社区健康管理方案精选(九篇)

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第1篇：社区健康管理方案范文

关键词：社区高血压管理规范方案；退休人员体检抽样；卡方检验

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0335-02

1基本概况

高血压患病群体社区管理是国家基本公共卫生管理工作中的一项重要内容。如何管好高血压是社区卫生服务机构所需要解决的问题。南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心通过全科团队有效社区巡诊工作，总结并制定中心高血压规范管理方案（下简称“方案”），并在有效实施中获得相关抽样数据。

1.1社区高血压病的流行病学和控制现状：根据2002年全国居民营养与健康状况调查（即第四次全国高血压抽样抽查）的结果显示，我国18岁以上高血压患者人数 1.6亿人，其中：

1.1.1高血压的知晓率，治疗率和控制率水平极低 ：中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较：美国（NHANES II 1988-91）的人群知晓率、治疗率、控制率分别为73%、55%、29%，远高于中国（中国 NHANES 2002）人群知晓率、治疗率、控制率的30%、24%和6%。

1.1.2高血压所带来的危险：心血管损害：冠心病发病和死亡增加；脑血管损害：脑卒中发病和死亡增加；肾脏损害：肾脏疾病发生危险增加；其他：大动脉及周围动脉病变危险增加 高血压严重危害人群健康。另外，62%的卒中事件由高血压直接导致， 49%的心肌梗死由高血压直接导致。而全球约有30%的人死于脑卒中、心脏意外。

1.2社区治疗和管理高血压的目的：国内外多项大规模研究表明，收缩压每下降510mmHg或舒张压每下降2-5mmHg，脑卒中发生危险减 少30-40%。心力衰竭减少50%，心肌梗塞减少20-25%。 对于已经发生脑卒中的患者，降压治疗对脑卒中的二级预防也有好处，适当降低血压水平，脑卒中再发危险就可以下降。奠定了降压治疗在临床中的地位！从中足以证明，高血压病社区管理属于低投入、高产出，既经济又有效。

1.3社区慢性病病例管理的出发点

1.3.1强调在慢性病管理中，社区医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。

1.3.2不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的。

1.3.3对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。

1.3.4对社区现患病人，强调防治结合，提高疾病管理效力，降低管理成本。

1.3.5强调科学性、有效性和可行性并重。

2方案标准

2.1规范自我管理与测量：通过有效健康宣教工作，使得患病群体开展日常自我测量、自我记录、自我管理和自我纠正的良性循环，确定定时自测血压、定时服药、合理膳食、戒烟忌酒、适量运动的正确生活方式。

2.2每月咨询社区责任医师

2.2.1确认并适当处理现患问题（含调整用药品种、剂量等）；

2.2.2对慢性问题进行规范化管理；

2.2.3根据时机提供适宜的预防性照顾；

2.2.4改善病人的就医遵医行为。

2.3每季度完善相关检查：包括每季度查1次肝肾功能、血脂、空腹及餐后2小时血糖（静脉血）、每半年查1次糖化血红蛋白、每年查1次心电图；年度应完成体重、身高、BMI 血压、视力、眼底、血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声/X线检查等项目（即体检项目）。

2.4每季度参加健康宣教活动一次：

2.4.1健康知识宣教讲座：内容包括高血压基本知识、日常保健以及最新进展等知识；

2.4.2健康知识材料的发放；

2.4.3高血压病患者自我管理小组经验交流。

2.5年度形成血压监测记录：根据社区健康管理软件记录，形成年度血压波动情况，出具报告后供患者咨询和上级医院就诊使用。

3相关数据分析

抽样人群：2009年来我中心参加南京市城镇职工医疗保险退休职工体检的辖区社区居民中，确诊为原发性高血压病患者共500人（后均有医师详细介绍方案），至2011年再次体检时，回访493人，失访7人（详见表1）：

4卡方检验结果

见表2。

表2组别χ2P总体246.73

第2篇：社区健康管理方案范文

【关键词】 2型糖尿病；社区管理；治疗

糖尿病是环境和遗传共同作用于机体而导致的代谢性、慢性和全身性疾病， 是一种胰岛素不足， 胰升糖素分泌过多而导致的双激素异常疾病， 患者常存在血脂、血糖和蛋白质以及水电解质的代谢紊乱， 临床上表现为“三多一少”的症状， 如血糖控制不佳可能威胁患者的生命[1]。当前， 2型糖尿病患者不断增多， 日益威胁着人们的健康。2011年1月～2013年3月， 在本社区卫生服务中心随访的2型糖尿病患者244例， 现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年1月～2013年3月， 在本社区卫生服务中心随访的2型糖尿病患者244例， 其中男128例， 女116例， 年龄38～74岁， 平均年龄44.28岁。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。空腹血糖（9.24±2.14）mmol/L， 餐后2 h血糖（14.08±1.78）mmol/L。

1. 2 监测指标 治疗1年后检测患者的空腹血糖和餐后2 h血糖情况。

1. 3 管理方法

1. 3. 1 健康教育 要叮嘱患者改善不良生活习惯， 合理饮食、戒烟、限制饮酒、加强身体锻炼。指导患者要定期到医院监测血糖、血脂、血压、眼底和体重等情况。教予其正确的血糖测量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相关知识， 预防不良反应的发生， 从而提高生活质量， 改善预后。

1. 3. 2 药物治疗 指导患者正确、合理的用药， 勿机械用药。注射胰岛素控制血糖的患者要告知患者一个部位不能多次重复注射， 应交替使用， 防止脂肪萎缩和硬结的发生；对于行口服降糖药的患者， 要嘱其用药时间和进餐时间的配合， 要注意剂量的准确应用， 如发生低血糖可口服糖水。

1. 3. 3 血糖的监测 加强患者血糖的监测。对于有条件的患者嘱其每周行1次血糖和尿糖监测， 病情稳定后可每月检测1次， 掌握好患者的血糖变化情况， 以期能够及时调整治疗方案， 维持患者正常的血糖水平， 这样才能延缓病情的发展， 防止并发症的发生。

1. 3. 4 个性化的治疗方案 在本社区随访的患者中老年患者占有较大比重， 针对这一特点， 合理应用治疗糖尿病和其他基础疾病的药物， 尽量避免药物不良反应， 制定个性化的药物、饮食和运动方案， 使其与患者个体特征相符。要使患者有正确的疾病治疗观， 使其能够接受规范化的治疗方案， 约束其不健康的生活方式， 从而达到治疗疾病的目的。

1. 3. 5 运动疗法 2型糖尿病与肥胖、缺少运动相关。运动可加速脂肪的分解， 加强脂肪细胞中酶的活性， 使得血脂降低， 体重减轻。对于2型糖尿病， 运动还可改善患者的胰岛素抵抗， 加强血糖的消耗， 使得血糖降低。要使患者知晓运动疗法的重要性和长期性， 应循序渐进、长此以往、持之以恒。要根据不同的患者和不同的病情制定不同的运动方案， 嘱其勿空腹运动， 以免发生低血糖。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0进行统计分析。计量资料采用t检验。P

2 结果

经1年的积极管理， 患者的空腹血糖和餐后2 h血糖（7.22±1.18）mmol/L、（9.27±1.32）mmol/L， 与在社区管理前相比， 差异有统计学意义（P

3 讨论

糖尿病是常见和慢性终身性疾病， 发病几率高， 患者因此生活质量严重下降， 若诊治不及时会导致病情恶化， 甚至有生命危险。社区随访患者缺乏专业医务人员的指导和监督， 往往对疾病以及预后认识不足， 对治疗有较大的随意性， 容易受到生活方式、个人习惯和生活环境的影响， 此时社区医师应发挥该有的作用， 强化患者的角色， 使其正确认识疾病， 严格按照个性化的治疗方案进行血糖的控制， 使患者通过不断的学习、正确的治疗以及健康的生活习惯， 达到良好的治疗效果[2]。要告知患者保证社区随访， 进而保证正确的用药， 这样才能保持血糖的长期稳定， 另外， 勿要因为并发症迟迟不出现而忧心忡忡， 告知其疾病的终身性， 并发症的发生一般会较长时间出现， 勿要被疾病所束缚， 经常参加社区老年娱乐性活动， 培养健康、愉悦的心情， 以期能够提高生活质量， 改善患者预后。

参考文献

[1] 李金生. 2型糖尿病血糖控制不良原因及对策探讨.中国医刊， 2004， 31（15）：8-10.

第3篇：社区健康管理方案范文

一、新型农村合作医疗工作

1、严格规范新农合统筹补偿方案，扩大门诊统筹试点，建立科学合理的门诊统筹补偿办法，适当扩大特殊病种大额门诊补偿范围，扩大参合农民的受益面，提高新农合基金使用效率，提高参合农民受益水平，统筹基金使用率达到85%以上。

2、切实加强对定点医疗机构的监管，特别是加强对县级以上医疗机构和乡镇卫生院的管理，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长；落实定点医疗机构准入、退出制度，建立和完善考核评价制度，制定《*省新型农村合作医疗定点医疗机构考核评价办法》，实行医疗信息公示、通报和警示制度；积极探索单病种定额付费、总额预付等付费方式，降低参合农民的医药费用负担；逐步推行参合农民在县以上定点医疗机构实行出院即时结报的办法，方便农民报销。

3、强化和规范基金监管，不断完善新农合基金监管措施，指导各地严格执行新农合基金财务管理办法和基金会计制度。建立健全合作医疗基金监督制度、审计制度，加强对新农合基金管理和使用的专项审计，落实县、乡、村补偿报销定期公示制度，从体制上、机制上建立有效的监管机制，确保基金安全。

4、加强管理经办能力建设。加强经办机构的规范化管理和人员考核工作，继续加强人员培训，加快推进新农合信息化建设，尽快实现省级平台与各县（市、区）的联网运行，不断提高新农合管理经办机构的管理服务能力和工作效率。

5、认真落实《*省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》和新农合投诉、举报查处登记制度规定，加大责任追究力度，严厉查处各类违规违纪行为。

二、农村卫生工作

1、加强乡（镇）卫生院“基础设施、基本装备、基层队伍”和“标准化、规范化”为重点的“三基两化”建设，开展创建标准化、规范化乡（镇）卫生院示范县（市）活动，年底45%的县（市）达到标准化、规范化乡（镇）卫生院示范县（市）要求，组织完成对申报县（市）的考核评估和复核抽查评估工作。

2、继续组织实施农村卫生人员培训项目工作。根据国家*年农村卫生人员培训项目要求，制定*省农村卫生人员培训项目实施方案和培训计划，组织完成县卫生局局长培训工作，指导各地完成乡（镇）卫生院内儿科医师进修培训、乡（镇）卫生院院长培训及乡村医生培训工作，健全培训人员登记、考核制度，开展对培训工作的督导检查和效果评价，保证培训质量。

3、加强村卫生室建设，积极推行乡村卫生服务一体化管理和县乡卫生机构纵向合作，切实发挥农村卫生机构整体功能。贯彻落实《乡村医生从业管理条例》，指导各地做好乡村医生考核、换证等工作。

三、社区卫生服务工作

1、认真落实《*省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》和《*省城市社区卫生服务机构发展设置规划》，合理调整机构布局，加快建立以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务体系建设。认真组织实施中央支持社区卫生服务中心新建、改扩建项目，加强社区卫生服务中心规范化建设，2009年城市社区卫生服务街道覆盖率达到95%以上。

2、加强社区卫生服务监督管理。根据国家《社区卫生服务中心（站）基本标准》，严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目准入，完善城市社区卫生服务机构考核评价制度和机制。根据《*省社区卫生服务机构考核评价标准》和《*省城市社区公共卫生服务项目考核评价办法》及《考核评价标准》，指导各地做好社区卫生服务机构和城市社区公共卫生项目的考核评价工作。

3、进一步完善社区卫生服务机构“六位一体”服务功能，强化健康教育、免疫接种、妇幼保健、老年保健、慢病管理等预防保健服务功能。推动城市医院、预防保健机构与社区卫生服务机构的功能整合与衔接，建立大中型医院与社区卫生服务机构在技术指导、诊疗服务、人员培训等方面有效的合作机制和定点对口协作制度，提高社区卫生服务机构的服务能力和技术水平。

4、继续推进省级社区卫生服务示范区和标准化示范机构创建活动，对各市申报的省级候选示范区和示范机构，根据《*省创建省级社区卫生服务示范区考核标准》、《*省创建省级标准化社区卫生服务示范机构实施方案》及《创建标准》，组织完成对示范区和示范机构的考核评估工作。截止2009年底，完成100所省级标准化社区卫生服务示范机构的创建工作。

5、进一步抓好社区卫生服务改革试点。指导各市开展社区卫生服务机构药品集中采购、统一配送，药品零差率销售以及建立分级医疗、双向转诊、首诊负责制等方面的试点。

四、健康教育工作

第4篇：社区健康管理方案范文

[关键词] 中医体质；高血压；社区

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0124-03

中医体质学认为，体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，是由先天禀赋与后天因素共同形成的。在体质与发病的关系上，每种体质都有其不同的形体特征、常见表现、心理特性和对外界环境的适应能力，并有不同的发病倾向[1，2]。高血压病是心、脑血管疾病的重要危险因素，具有发病率高、致残率和致死率高的特点，是社区中老年人最常见的慢性疾病之一，对社区居民的健康造成极大的威胁。根据中医理论，高血压病的主要病机特点是阴阳失调，痰瘀互结。在现有的高血压管理方法基础上融入中医治未病的健康管理方法，探讨适宜可行的社区高血压中医治未病预防保健干预方案，可防止和减少高血压病给社区中老年人身心健康带来的巨大危害。

我们在2011年12月～2012年11月对300例在册管理的社区中老年高血压患者进行中医体质辨识，结合部分症状、体征的变化，了解中老年高血压患者这一特殊人群在中医体质类型上的分布特点，为中医健康管理工作的开展提供依据。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

300例原发性社区中老年高血压患者，其中男121例（占40.33%），女179例（占59.67%），年龄≥60岁者235例（占78.33%），45～60岁者65例（占21.67%）。样本来源于社区卫生服务中心的慢病管理系统，采取随机抽样。本研究的纳入标准与排除标准如下：①纳入标准：参照《中国高血压防治指南》[3]，确诊有原发性高血压病并纳入闸北区慢性非传染性疾病管理信息系统者。②排除标准：年龄45周岁以下；有严重的躯体疾病而不能活动者；存在认知障碍者；患精神分裂症或严重器质性精神疾病者；继发性高血压患者。

1.2方法

1.2.1调查工具 参照中华中医药学会2009年的《中医体质分类与判定》中的分型标准：分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、湿热质、气郁质、血瘀质、痰湿质、特禀质共九种体质[4]，结合现有样本社区自行编制的中医“治未病”电子操作系统对样本社区人群进行中医健康信息采集和中医体质辨识。①平和质-A型 阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征，性格随和开朗。平素患病较少，对自然环境和社会环境适应能力较强。②气虚质-B型 元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。③阳虚质-C型 阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。④阴虚质-D型 阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。⑤痰湿质-E型 痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。⑥湿热质-F型 湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。⑦血瘀质-G型 血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。⑧气郁质-H型 气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。⑨特禀质-I型 先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。以上分型标准的内容参照中华中医药学会的《中医体质分类与判定》[4]。

1.2.2调查方法 调查人员由本中心3名社区中医主治医师和3名课题干预组成员预约样本人群到就近社区卫生服务站，分别对300例中老年高血压患者采用中医望、闻、问、切四诊合参，并结合其临床资料，包括症状、体征、脉搏、舌象、现病史、既往史等，进行体质辨识和辩证分型，并将结果录入数据库。

1.3统计方法

采用Epidate3.02建立数据库，采用SPSS 13统计软件对相关数据进行分析。

2 结果

2.1社区中老年高血压患者的基本情况和年龄构成

见表l。

2.2社区中老年高血压患者各中医体质类型构成比

见表2。本次调查结果显示，接受调查的300例中老年高血压患者中阴虚质和痰湿质两种类型所占比例较高，痰湿质占31.67%、阴虚质占35.33%，明显超过其他体质，是主要体质类型。

3讨论

高血压病与中医学中的“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等病相近。《素问・至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”；汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的中药致病因素之一；《丹溪心法・头眩》中则强调“无痰不作眩”，提出了痰水致眩之说；张景岳在《景岳全书・眩运》中强调指出为“无虚不能作眩”，指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及症候，辨证治之。

阴虚质大多由于禀赋不足、素体阳虚、或年老肾亏、或久病伤肾、以及房劳伤精、偏食辛燥食物、精神情绪刺激等因素损伤机体致患者肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，而致气血上逆扰头目，在临床上大多将这种患者辨证为阴虚阳亢型。痰湿质通常由于先天禀赋不足，脾胃虚弱或饮食不节，过食肥甘厚味、嗜冷、饮酒过度，损伤脾胃，以致脾虚健运失职，痰湿内生，或情志失调忧思劳倦，久之则气血运行不畅，运化机能受阻，津液输布失常化生痰湿。社区中老年人退休后生活环境、节奏的改变、心情的失落等方面均可产生痰湿邪气。阳虚质占13.67%，大多是中老年人年高阳气亏虚，或久病阴损及阳，则可致阳气匮乏[5]。阳气一虚则阴寒内生，寒性凝滞、收引，由是则气血运行不畅，滞涩脉中，或血管挛缩，脉络绌急，亦即血管呈现一种高收缩状态，导致收缩压升高，应该早期预防，早期治疗，防止疾病严重化。血瘀质虽然在样本人群中不多，所占比例仅为7.33%，但是痰湿中阻、肾虚久病入络都可形成瘀血，临床上常形成虚实夹杂的症候，对于中老年人来说，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能，也不能忽视。

目前，很多社区医生在临床辨证治疗高血压病的过程中，大多注重对“症”的治疗，对“证”、“质”的治疗比较容易忽视。中医干预的特点在于能够针对不同的症候采用不同的干预方法，比如气虚质的患者和痰湿质证候的患者在饮食、生活起居、情志调摄等方面的干预措施就有所区别，前者侧重于补气养血食物，后者侧重于健脾利湿食物。若不进行体质辨识，而是采用统一的指导方案，会导致病情的加重及恶化。有研究表明[6]，合理的健康教育干预可以有效控制血压在正常范围及减少并发症的发生，可增强患者的防保意识，进一步提高高血压控制率，减轻高血压的严重程度，从而减轻患者本人及其家庭的社会压力，降低医疗费用。

本社区根据中医历来讲究朔本求源、治病求本、标本兼治原则，通过文献研究、专家咨询、需求调查等多种方式最终形成包括饮食调养、生活起居、体育锻炼、养生按摩、情志调摄及中医适宜技术干预等几方面内容的中医高血压“5+x”治未病预防保健方案，对社区高血压患者在原有的信息化闸北模式管理基础上融入中医体质辨识、中医药干预内容，实行动态健康管理，定期随访监测，通过改变患者的生活方式、饮食习惯以及采取一些简便的自我保健措施或是接受一些便捷的中医药防治服务等方法有效帮助高血压患者稳定、控制血压，减轻临床症状甚至降低高血压的发病率，对社区高血压的防治工作有着重要的意义。

“治未病”思想形成于2000多年前，历经长期的实践，逐步构成了完整的理论体系，并形成独具特色、丰富多样的技术方法，中医“治未病”的观念与社区健康管理的思想不谋而合，并有可操作的具体方法与手段，中医的体质辨识为“治未病”提供了方法、工具与评估体系，能够为中医“治未病”与健康管理的结合提供更为有效的手段[7]。将“治未病”的理念与闸北模式（即坚持政府主导，以健康管理理论为指导，以标准化居民健康档案为核心，以区域共享平台为依托）的动态健康管理理念相结合，能更好地发挥二者的优势，形成具有中医特色且简便、快捷、具有经济价值的动态健康管理模式。

基于闸北模式的社区“治未病”体质辨识应用研究，能够有效掌握社区居民中医体质分布状况，了解社区居民中医药预防保健需求，并提出行之有效的适合社区的“治未病”预防保健防治方案，为中医药服务融入社区提供更好的方式方法，为广大社区群众提供更好的中医药服务，同时可以减轻医疗卫生负担，满足人民群众日益增长的保健需求，维护和促进健康，提高人们的生活质量和生命质量，为社区居民的健康筑起坚实的屏障[8，9]。

将信息化健康管理的闸北模式与中医“治未病”有机的结合，运用闸北模式在社区开展中医体质辨识的应用研究，形成一种适宜社区推广的、有效的预防保健服务方案，是当今在卫生资源有限的情况下，实现“人人享有健康”目标最有效率的方法之一，而且中医“治未病”与社区卫生服务的结合，也是符合经济学成本效益原则的服务模式。

在信息化闸北模式的基础上，开展中医“治未病”体质辨识，使传统中医学从“养生避邪”的个体预防阶段进入群体预防阶段，符合国家中长期发展规划的“疾病防治重心前移，预防为主、防治结合”的精神，对中医预防医学方法的充实、具有中医特色的保健服务体系的构建起到了重要的促进作用；对提高人们的生活质量和健康水平具有重要意义。

[参考文献]

[1] 王琦. 中医治未病解读[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：64-76.

[2] 王琦. 中医治未病解读[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：65.

[3] 中国高血压防治指南起草委员会. 中国高血压防治指南（试行本）[J]. 高血压杂志，2000，8（1）：94-102.

[4] 中华中医药学会. 中医体质分类与判定[M]. 北京：中国中医药出版社，2009：1-5.

[5] 王琦. 中医体质学[M]. 北京：中国医药科技出版社，1995：198-200.

[6] 黄宝华，钱金霞. 社区高血压患者的健康管理[J]. 中国基层医药，2009，16（11）：2107.

[7] 黄志钢，李美婷. 社区高血压患者中医体质类型的分析[J]. 中国医药导报，2012，9（20）：89-90，93.

[8] 周倩倩，李应东. 从“治未病”理论看高血压的三级预防[J]. 甘肃中医，2011，24（3）： 19-20.

第5篇：社区健康管理方案范文

1、转变理念，加强领导。我镇城区社区卫生工作开展较早，自2000年以来就着手对城镇60岁以上老年人进行健康体检，建立健康档案。但近两年来，城区社区卫生工作取得快速发展，并取得良好成绩。通过这几年的社区卫生工作实践，我们感受最深的是从院领导班子到全院职工的思想认识、服务理念、工作方式都得到了深刻的转变，如思想认识从“医道尊严”转变为“病人第一、患者至上”；服务理论从“医疗防疫”转变为“六位一体”的全方位服务；工作方式从“坐等病人”转变为“走进社区、主动上门”。我中心非常重视城区社区卫生工作，始终将它作为近几年全院工作的中心任务。成立了以中心主任为组长、副主任为副组长、相关科室及各社区卫生服务站负责人为成员的社区卫生工作领导小组。领导小组下设办公室，配备专职人员专门负责专项工作。在开展城区社区卫生工作中，建立了一系列规章制度，如社区卫生服务工作制度、社区卫生服务站责任联系制度、社区责任医生团队组建方案、社区责任医生工作制度、社区卫生服务考核办法、公共卫生服务专项资金管理分配方案等，促进城区社区卫生服务工作的不断制度化、规范化。为增强责任，抓好落实，我中心班子6名成员还分工负责，建立社区卫生服务站联系责任机制，认真指导督促各联系点落实社区卫生工作各项任务。中心每季度不少于一次对社区卫生工作进行专题研究，探讨经验，制订措施，把城区社区卫生工作切实抓紧抓好。

3、充分动员，广泛宣传。城区社区卫生服务是项新事物，我中心借助媒体传闻、社区小报、入户上门、现场交流等形式向社会、居民开展广泛宣传，扩大影响，造成声势，争取全社会的重视和参与。今年5月，我中心特地邀请了城区部分县、镇两级人大代表20多人对我中心进行视察，听取汇报。代表们视察了我中心体检大厅、计划免疫接种大厅、社区卫生服务办公室、嘉和社区卫生服务站等，查阅了有关资料，从而实地了解了开展社区卫生服务的重大意义以及存在困难，共同呼吁加大对该项工作的支持力度，加大对群众的宣传力度，使广大群众理解政府的专项“民心工程”，积极配合医务人员搞好工作。6月中旬，我中心又召开城区公共卫生工作动员会，镇分管领导、各科室负责人、社区卫生服务站负责人和部分责任医生共30多人参加了会议。会议认真学习贯彻省卫生厅《关于印发省公共卫生服务项目考核实施方案的通知》，并组织与会人员到嘉和社区卫生服务站学习参观，推广他们的先进经验。通过广泛持久的宣传动员，社区卫生服务事业逐渐深入人心，引起广大干部群众的重视和支持。

5、强化激励，提高效率。制定好的分配机制，是促进服务功能、服务模式转变的重要前提，是调动责任医生（护士）工作积极性的有效手段，是开展社区卫生服务的有力保障。我中心出台了《公共卫生服务专项补助资金管理分配方案（试行）》、《各社区卫生服务站工资分配制度改革方案（试行）》，使职工的收入与社区卫生服务项目成绩直接挂钩，保障城乡公共卫生服务项目工作的扎实开展。这项分配制度，主要做法是对职工工资进行分解，确定职工工资由“基本保障工资”、“激励搞活工资”和“补助工资”三部分组成。

“基本保障工资”为在职职工的月职务岗位工资、工资性比例津贴、护龄津贴三项工资和中心设定的岗位、职称工资，每月相对固定。

“激励搞活工资”按基本医疗业务量和工作量核定。中心每月对各社区卫生服务站全体职工按《考核内容与办法》进行综合考核，考核得分75分及以上的为合格，核发“激励搞活”工资；75分以下、旷工、发生重大医疗事故时，取消当月“激励搞活”工资。

“补助工资”为落实于公共卫生服务专项工作补助。按我中心制定的《公共卫生服务工作考核办法及分配方案（试行）》，实行“按需聘人、竞聘上岗、岗位管理、绩效考核”的用人机制和“费随事走”的分配机制。我中心取得的经县卫生局考核下拨的公共卫生服务专项经费，50%用于社区专项工作经费，包括社区责任医生（团队）补助费、相关职能科室专项工作补助费等，50%用于有关项目工作的直接成本、适当的管理成本和专项奖励基金。责任医生（团队）补助费，暂定为公共卫生服务工作专项经费除以本中心总服务人口数除以5乘以管辖人口数乘以考绩率。中心每季度对各站的责任医生（团队）进行专项工作考核，记录考核成绩，年度总评。得分率在80%及以上的为达标，全额核发补助费；得分率在80%以下的，每下降1%减少10%补助费；低于75%的取消补助费；低于70%的取消社区卫生服务站每位职工的“激励搞活工资”。同时设立专项奖励基金，总额为公共卫生服务工作专项经费的3-4%，用于奖励先进集体和优秀个人。

第6篇：社区健康管理方案范文

【关键词】 支气管哮喘； 社区护理干预； 效果

中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0088-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.044

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症，为临床常见病及多发病，致死率较高。目前，医学临床并无特效疗法用于治疗哮喘，但是临床研究证实，长期规范化的治疗和健康管理可有效控制哮喘症状，降低疾病复发率[1]。据不完全统计，现阶段全球哮喘患者约有3亿左右，中国患者人数约占据1/10，已经成为严重危害普通民众身心健康的主要致残性病症[2]。而于国内，现阶段我国仅有5%的哮喘患者接受过规范化治疗，可见普及哮喘病症相关知识的重要性。基于此研究背景，本文旨在通过探讨分析于社区应用综合护理干预对于哮喘病患者的影响，以为哮喘病症的临床控制和管理提供参考依据。现回顾性分析62例社区哮喘患者的社区护理资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本社区2012年12月-2014年6月的62例哮喘患者为研究对象，所有患者均行常规诊断，检查结果同《支气管防治指南》（2008版）中的诊断标准相符。排除生活难以自理患者或家长不愿配合的儿童患者，有精神病史者，合并心、肾、肝等重要器官疾病患者不予纳入。62例哮喘中患者男30例，女32例；年龄2～75岁，平均（50.4±2.8）岁；病程0.2～34年，平均（17.9±5.8）年；间歇性发作8例，持续性发作54例（轻度24例，中度27例，重度3例）。上述患者（或家长）均于干预措施实施前签署知情同意书。

1.2 方法

在常规健康指导的基础上，根据GINA社区管理方案制订社区综合干预措施，具体如下，（1）基础知识教育：定时安排哮喘相关知识讲座以普及哮喘病症知识，指导患者及家属加深对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，促使患者了解疾病控制的重要性和方法，另可根据患者休息时间开展随访教育和评价。（2）病情监测指导：指导患者及家属识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，并学会简单的紧急自我处理方法。（3）用药指导：指导患者了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项，掌握正确的药物吸入技术。（4）心理指导：指导患者认识精神心理因素在哮喘发生发展过程中的重要作用，树立战胜疾病的信心。（5）交流平台的设立：患者间相互了解后，辅助建立网上论坛或微信平台，以便于患者互相监督学习和日常交流。

1.3 观察指标及疗效评价标准

（1）患者或患儿家长知信行情况：自拟知信行调查问卷，分为知识、态度及行为三部分，每部分12分，≥8分为较佳，4分为尚可，≤4分为较差。（2）哮喘病情改善情况：结合随访及复诊结果，以不复发增加人数、急诊率、住院率和非预约就诊为观察对象。（3）生存质量改善情况：以SGRQ评分量表为测评工作对患者健康教育前后的生存质量进行评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 患者或患儿家长知信行情况

知信行问卷结果显示，经综合护理干预后，患者或患儿家长于疾病知识水平及行为干预方面均明显优于综合护理干预方案实施前，差异均有统计学意义（P0.05），详见表1。

2.2 哮喘病情改善情况

结果显示，经综合护理干预后，患者不复发人数增多，且急诊人数、住院人数及非预约就诊人数显著减少，各项指标干预前后比较，差异均有统计学意义（P

2.3 生活质量改善情况

结果显示，经综合护理干预后，患者生活质量量表各指标评分及总分均显著下降，前后比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

哮喘为呼吸科临床诊疗过程中常见的一种慢性呼吸道疾病，致残率和致死率较高，仅次于癌症。该病症与气道高反应性相关，多于清晨及夜间发作。现有研究表明，哮喘发病因素主要包含两个方面，其一为宿主因素，如患者存吸烟饮酒等不良生活习惯；其二为环境因素，如空气污染[3]。现阶段针对该病症临床并无特效疗法，但是多数患者均可自行缓解或者通过病症管理以达到降低疾病复发的目的。

全球哮喘防治创议针对哮喘病症明确表示，其治疗的主要目的便是保证患者病情处于可控状态，以不干扰和影响患者正常生活和工作为努力方向。既往研究证实，针对儿童哮喘患者，应用健康教育方案可有效控制患儿哮喘发作频率，提升其治疗依从性[4]。目前，我国哮喘患者中儿童比例正逐年上升，全国儿童哮喘协作组调查结果显示[5]，上世纪90年代我国儿童哮喘患病率为0.91%，而至本世纪初，儿童哮喘患病率却已经增至1.50%，可见其增幅。而最新相关研究资料数据显示，我国哮喘患者病死率一直位居世界前列，分析其原因，还在于我国哮喘患者接受规范化治疗比率过低，同时与健康教育未能普及也存在一定联系[6]。本次研究过程中，以社区62例哮喘患者为研究对象，针对该类患者应用支气管哮喘社区综合护理干预进行健康管理。主要措施包含加强患者及家属对支气管哮喘的基础知识教育并对干预目标达成共识，增加依从性和自我管理能力；指导患者及家属进行有效的自我病情监测，学会使用呼吸峰流速仪并认识其重要性；规范用药，加强对控制类药物和缓解类药物的认识，指导MDI及干粉吸入器的使用方法；以及心理疏导，使患者保持有规律的生活和乐观积极的情绪等。结果证实：针对社区哮喘患者应用支气管哮喘社区综合护理干预健康管理方案，可有效提升患者或患儿家属对于哮喘疾病相关知识的了解，强化其对于疾病诱发因素的行动干预力度，由此达到良好的疾病控制效果，改善患者生存质量。

既往研究表明，患者或患儿家长的文化程度是影响患者疾病控制效果的重要因素[7-8]。本次研究因为样本过小故而未能对其进行分组探讨，为本次研究的不足之处。结合本次研究结果及多年临床经验，笔者认为，诱发哮喘患者发病的高危因素较多，如：过敏原浓度的增加及呼吸道病毒感染等，故而，提升哮喘患者疾病控制效果的主要方式之一便是提高患者的遵医行为。其主要措施为：（1）建立良好的护患关系，增强患者对医护人员的信任度和顺从性；（2）为患者提供形式丰富的健康教育活动，加强对支气管哮喘疾病的认识，包括其发病原理、诱因、治疗方案、药物作用及副作用等，使患者认知水平提高而增强自控能力及依从性；（3）改变不良的生活和饮食习惯，加强健康意识，针对有吸烟饮酒生活习惯的患者针对性进行心理督导和健康教育，督促其戒酒戒烟；（4）指导患者改善家居环境，减少与过敏原接触。

参考文献

[1]杨义琼，马利维，黄英，等.规范化管理治疗对儿童哮喘肺功能的影响[J].重庆医学，2012，41（16）：1579-1581.

[2]王晓芬.健康管理理念在儿童哮喘防治中的应用研究[J].中外医学研究，2013，11（25）：134-135.

[3]王磊，杜永成，许建英.支气管哮喘患者生命质量评估及影响因素的分析[J].中华哮喘杂志，2011，5（4）：32-34.

[4]阐玉英，张莉.“以家庭为中心”慢性病儿童的健康管理[J].江苏卫生事业管理，2013，24（6）：277-278.

[5]刘秋云，廖春丽，孙继红，等.支气管哮喘患者接受健康教育后自我管理水平与生活质量关系研究[J].中国护理管理，2011，11（7）：33-36.

[6]刘玲玲，任严，茹巧冬，等.社区管理模式对儿童哮喘控制水平影响的初步探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（11）：55-56.

[7]胡群玲，翁玉英，何晓英，等.院外强化教育模式在支气管哮喘患者中应用的效果[J].护理杂志，2013，30（13）：64-66.

第7篇：社区健康管理方案范文

2020年我社区文化工作以“弘扬抗疫精神,赞美家乡变化”为总基调,以xx社区居民支援抗疫救灾的精神为热点,按照贴近实际、贴近生活、贴近居民的工作要求,发挥社区文化“基地”作用鼓励开展不同层次、形式多样的文化活动项目,将社区的文化触角深入到每一个家庭,每一个人。营造和谐发展氛围,充分发挥小区人力和资源优势,倡导科学生活方式,广泛开展居民自编自演、 自娱自乐的健康有意的文化体育活动。拟定于2020年9月中旬至10月底举办xxx社区首届社区文化节,具体方案如下

一、活动主题

“我以我心爱xxx,我以我行创文明”

活动时间:

2020年9月12日至10月26日,每星期举办一次活动

二、活动内容

第一阶段:宣传发动阶段

1.制定出本次文化节的总体活动方案,本着隆重、热烈、健康、节约的原则,大力宣传文化节各项活动,为首届社区文化节的系列活动的顺利开展和进行做好充分的准备。

2.各支部从自身实际出发,结合总体活动方案做好活动宣传和组织工作。

3.组织居民代表、社区队伍针对文化节活动方案开讨论会。

4.联系共建单位,拉取赞助。

5.宣传、发动居民参加社区文化。

6.制作选票，发给每次活动中参加的居民,用于闭幕式投票时使用。

第二阶段:组织实施阶段:

(9月中旬-10月中旬)启动仪式

时间:2020年9月12日

地点:社区健身广场

参加人员:居委会工作人员、社区居民、街道领导、xx 大学、xx学院、xx幼儿园及社区共建单位。

2. 前期准备阶段：

(1)与共建单位联系,拉取赞助。筹备布景

(2)与社区队伍、xx大学、xx学院联系准备节目、排练。

(3)活动时间预计1—5小时。共10个节目

4.活动内容

(1)由xx讲话,介绍社区文化节活动事项

(2) 街领导讲话

(3)请共建单位讲话

(4)由居民代表发言

(5)请街领导、共建单位代表、xx宣布社区文化节开始

(6)节目表演

星月合唱团、太极队 、幼儿园、XX大学、XX学院表演队伍出1-2个自编的与社区有关的特色节目。

开展大型广场便民服务活动,服务内容:免费理发、免费修理小家电、免费量血压和健康咨免费发放宣传材料,免费提供法律咨询、就业指导等各类咨询。

现场义卖手工制作,所得收入将全部捐与红十字会用于抗疫。

(二)主体活动

本次文化节主体活动分为：

科学生活—安心行;家庭温馨月;和谐之韵;健康之道—文化展

(1)科学生活一—安心行:以关爱绿色家园倡导低碳生活;吸烟危害健康知识讲座主题活动,促使居民以健康的生活习惯,从生活的点滴做起,塑造自我。

(2)家庭温馨月

“童心童乐亲子”活动;《垃圾分类管理条例》知识竞赛;“我画我家、我拍我家、我写我家”自创作品征集

(3)和谐之韵:“庆十一国在我心中”系列活动;邻里相约纳凉晚会;革命传统教育系列活动;播放露天电影;家庭教育知识讲座。

(4)健康之道一文化展:炫出别样夕阳红—社区队伍展示演出;乒乓球比赛;xxx合唱团展演;舞林大会;老少同乐”社区书画作品展;手工编织制品展览。

三、闭幕式

时间:2020年10月31日上午9:00

地点：社区健身广场

2参加人员:居委会工作人员、社区居民、街道领导、社区共建单位

3活动内容：

(1)由xx主任总结首届社区文化节各项主体活动成果。

(2)请街领导讲话

(3)将之前发给居民的选票,请居民投入投票箱中。由居民代表监督,居委会工作人员甄选出居民最喜爱的节目、表演队伍。交给主持人,现场宣布票数,颁发证书。

(4)中间穿插社区队伍表演

(5)每个活动中的第一名获得者颁发证书

(6)给在活动中突出表现的居民、家庭发证书

(7)活动结束后,张贴红榜

四、组织领导

xxx第一届社区文化节暨“我以我心爱xxx,我以我行创文明”活动领导小组,负责活动的筹备和指导工作。

筹办组组长:xx

副组长:xxx、xxx

成员:xxx、xxxxx、xxxxx、xxxxx、xxx、xx、xxx

监督组组长:居民代表成员:居民代表

第8篇：社区健康管理方案范文

一、指导思想与基本原则

以科学发展观为指导，贯彻落实预防为主的社区卫生工作方针，关爱老年人身体健康，预防和控制慢性非传染性疾病，及时发现和消除危害老年人身体健康的疾病，保障居民群众身体健康，不断提高老年人群的生活质量，建立起有效的服务机制，推动全区社区卫生事业健康发展。

二、查体对象

社区卫生服务范围之内的65岁以上社区居民（含65岁）。

三、查体时间及周期

自年开始实施，每年为一个查体周期，于每年10月底前完成。具体时间由各社区卫生服务机构在规定时间段内自行确定。

四、查体项目

一般检查：视力、听力和活动能力；

体格检查：血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等；

化验检查：血糖、血脂（血糖中空腹血糖1项，血脂中甘油三酯、胆固醇2项）；

辅助检查：心电图；胸透；B超（肝、胆）；

认知功能和情感状态的初筛检查。

五、查体方式

老年人查体按基本公共卫生服务划片范围,由社区卫生服务机构组织实施。对社区卫生服务中心直接管理的居民，由该中心负责查体；对社区卫生服务站管理的居民，原则上，由其所属社区卫生服务中心负责查体，站负责组织、并留存查体档案。具体方式由各中心、站相互沟通协调确定。为方便居民，查体实行“一站式”服务，查体机构须将老年人健康查体表存入居民纸质健康档案，各种化验检查、辅助检查报告单需粘贴在查体表背面入档。查体现场记录表报区卫生局。

六、经费保障

老年人健康查体向社区居民免费提供，所需资金由市、区两级财政按5：5负担。市区两级财政年终根据实际查体人数，单独结算。对社区卫生服务中心直接管理居民的查体补助全部拨付该中心，对社区卫生服务站管理居民的查体补助，由实施查体的社区卫生服务中心和该站按4：1比例分配。各机构具体补助数额由区卫生局、财政局核算、确认，并将老年人查体补助汇总表报市卫生局、财政局。

七、有关要求

1.各社区卫生服务机构要高度重视老年人查体工作，迅速将其摆上重要议事日程。各中心、站要建立相互沟通协调机制，确保查体工作顺利进行。

2.各中心、站要精心组织，制定工作计划，安排专人负责，包括为查体人员提供必要的交通工具等便利服务，确保查体成效。

第9篇：社区健康管理方案范文

1 农村服务模式干预前的现状

“小病不医，大病难医”、“因病致贫、因病返贫”现象一直是困扰农村医疗卫生工作的难题之一。如今，农村社区卫生工作存在的一些问题和困难有：① 农村地区地域广、人口密度低；② 农村居民健康保健知识贫乏，疾病知晓率低；③ 对自身疾病听之任之，不当回事，不重视治疗；④ 农村居民服药极不规范；⑤ 农村居民作息时间不规律；⑥ 乡村医生业务技术相对滞后。而城市社区卫生服务的工作模式不完全符合农村地区的实际需求，所以需要根据农村的实际情况探索一种适合农村社区卫生保健工作的新团队模式。

2 农村服务模式的干预方案

针对新场地区的实际情况和农村居民的需求，团队干预经费由镇政府及村委会共同承担，村民除药费外免费接受治疗及健康教育等服务，社区卫生服务中心实行统一管理和统筹，与村民签订家庭保健服务合同，以乡村医生为“六位一体”工作的第1责任人，进行上门医疗服务与疾病干预等工作；中心派出临床医生作为联村医生为第2负责人。

村民签订家庭保健服务合同免费享受：① 慢性病管理条例规定的分组管理及联村医生制定服务方案的上门医疗与疾病干预等服务；② 每年1次健康体检；③ 健康教育讲座。

第1责任人职责：① 根据自己的包管区域，逐个盘摸，协助联村医生建立健康档案；② 按照慢性病管理条例的分组管理及联村医生制定服务方案，逐个上门医疗与疾病干预等服务；③接受联村医生的指导及监督。

第2责任人职责：① 掌握联村居民人口的结构，进行统计和归类并输入计算机；② 通过对签约居民进行体检来筛查疾病，根据疾病的等级制定服务方案；③ 对辖区内常见病、多发病进行上门巡诊、出诊，设立家庭病床，提供医疗干预、健康咨询；④ 每周3 d下村“家访式”上门服务并指导、监督乡村医生的工作；⑤ 开设联村医生全科门诊，满足下村服务中预约患者的诊疗需求；⑥ 定期组织健康教育讲座，宣传和推广健康预防及计划生育等相关知识。

3 实施方法

采取农村服务模式，从2005年7月起，对金建、王桥、新卫3个村进行试点工作，与2 083人签定保健服务合同。2006年4月扩大为8个村，与5 485人签定保健服务合同，扩大保健服务的覆盖面。2007年4月扩大为全镇13个村，与11 025人签定保健服务合同，同时，我们从以下几方面入手，提高团队的技术质量和服务水平。

3.1 提高乡村医生的医疗素质

对35名乡村医生进行慢性病分组管理、上门服务规范、慢性病治疗和控制、慢性病规范用药等培训，调整其医疗知识结构。

3.2 增强村民防病保健意识

举办一般健康知识讲座36次，针对高血压患者进行高血压防治讲座13次，针对糖尿病患者及高危人群进行糖尿病专题讲座13次, 举办肿瘤预防知识讲座13次，参加人次数达4 300人。

3.3 提升联村医生队伍整体水平

从临床选派优秀医生充实到联村医生队伍中，对控制不良及疑难病患者进行再次上门服务，制定或调整治疗方案，开设约定门诊，进行质控考核（包括上门服务率、疾病控制率、疾病知晓率、正规服药率和村民满意度等）。

4 工作成效

2年多来，在当地镇政府、各村委会、中心领导的关心支持下，通过全体联村医生和乡村医生的努力，新团队模式工作进展顺利。到2007年4月，全镇60岁以上慢性病患者的管理率达100％，医生上门率达100％，高血压控制率达69.10%，糖尿病控制率达61.60%，疾病知晓率达80%以上，正规服药率达60%，村民满意度等有了明显的提高。

以3个试点村2 083位60岁以上签约村民血压监控为样本，分别进行农村模式服务，服务前和服务后的数据对照：服务前血压140～160/90～100mmHg 665人，服务后为343人，下降48.4%；服务前血压160～180/100～110mmHg 130人，服务后为74人，下降43.1%；服务前血压≥180/110mmHg 71人，服务后为45人，下降36.6%。

2007年底我们对全镇13个村进行摸底统计，发现2004年脑卒中新发病为45例；2005年新发病为43例；2006年新发病为28例；2007年新发病减少至18例。

5 讨论

目前，上海市周边区县相继开展“六位一体团队式服务”，各地模式不一，市区等模式是：由中心抽出临床全科医生、防保医生、护士等组成团队，定期到各居委进行上门服务。由于市区人口比较集中、居民大多数有医保、60岁以上居民都退休在家等有利因素，比较容易操作，所以，取得很好的成效。而农村地区，若照搬市区的模式，操作难度很大，成效甚微。以我区某镇为例，他们从临床上抽出12名医生，6名护士，若干名防保医生及后勤人员，组成几个团队，派出专用车辆，对60岁以上人员签定保健合同；每年1次健康体检,进行上门服务；用药指导,健康教育等，操作了近2年，结果以失败告终。失败的原因是：① 由于农村村民的作息时间很不正常，一般早晨5：00～7：00；中午11：00～12：00；晚上6：00以后在家，与中心工作时间正好错开。② 农村的人口密度低，分散度高。因此操作难度很大，成效甚微。

鉴于以上原因，本中心利用镇村医疗机构管理一体化，把乡村医生作为“六位一体”工作的第1责任人，进行上门医疗服务与疾病干预等工作，中心抽出少量临床医生作为联村医生为第2负责人。通过2年的实践，我们认为这种新模式比较适合农村社区卫生保健工作。

目前碰到的困难是：① 乡村医生没有正常的工资收入，目前仍然依靠医疗一块的收入，即使投入少量资金用于防病、上门服务等工作，但也不能更好地调动他们的积极性。② 目前乡村医生队伍年龄和知识结构老化，业务素质较差。③ 目前本中心临床医生短缺，特别是内科医生。即使大量培训全科医生，但要使原来的骨科、外科、妇科等医生在短时间内熟悉慢性病的治疗及管理，难度较大。④ 由于中心财力有限，无法建立和完善各村与中心的电脑网络化，造成大量的资料只能用手工完成。