医疗保障制度的概念精选(九篇)

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第1篇：医疗保障制度的概念范文

[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议

一、统筹城乡医疗保障基本概念界定

（一）统筹城乡

统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。

（二）医疗保障制度

医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。

（三）统筹城乡医疗保障

统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。

二、统筹城乡医疗保障相关理论

（一）福利经济学理论

福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。

（二）公共产品理论

公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。

（三）公平公正理论

社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。

（四）城乡发展观理论

美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。

三、统筹城乡医疗保障制度的建议

（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异

第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。

（二）整合相关管理机构，实现统一管理

统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。

（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源

政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。

（四）增加财政补贴，稳定筹资机制

我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。

（五）完善工作机制，实现信息衔接

完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。

（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本

首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。

（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动

2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快国家级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。

（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设

加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。

参考文献

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第2篇：医疗保障制度的概念范文

关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特b提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有a、b两种选择。其中，a类与职工相同，其缴费自然也相同。b类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费 企业单位缴费 政府专项和定额补助 基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分nu全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国cdp增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

第3篇：医疗保障制度的概念范文

一、大病救助和大病保险实施衔接的必要性

《全面救助意见》和《全面保险意见》的，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。

二、大病救助与大病保险衔接中的困难

1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。

2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。

3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。

4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。

5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。

综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。

三、大病救助与大病保险衔接上的建议

1.尽快实施对“大病”概念的统一界定。从目前各地医疗工作和不同医疗保障环节工作的试点经验来看，关于“大病”的概念界定存在显著差异，影响了医疗保障工作的进展，从而使大病救助资金的量化分析难度加大，不利于政府的预算工作，也不利于对患者实施跨地区救助。从各地工作积累的经验来看，采取费用为主、病种为辅的方法最为科学，能够实现医疗保障工作的公平和效率原则。

第4篇：医疗保障制度的概念范文

一、我国社会医疗保险概述

自从1998年开始我国就建立了社会医疗保险制度，逐步建立了医疗保险体系的框架，改善了我国医疗保险体制，但至今为止仍存在医疗保险过度上涨和资源分配不均等问题，制定有效的保险制度和保险措施，导致我国医疗保险事业发展缺乏机动性，备受外界因素的制约。现代化社会民生工程中逐步推广了医疗费用的使用人群，对于医疗费用增长过快的问题，也正在积极深入研究，目前导致社会医疗保险费用增加的原因一共有两个，一是道德风险，二是实际医疗费用增加，因为社会保障制度从本质上还是一种社会经济制度，具有社会性、非竞争性以及非排他性，道德风险引起的不良现象，进一步明确实际发展情况制定相应的改进措施，才有利于解决各种道德风险行为引起导致的不合理价格增长，将医疗价格维持在稳定范围内。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，承担着稳定社会秩序的作用，我国在社会主义建设中，理想状况下医疗保险不应该随着发生概率和医疗费用变化而改变，保险人的行为不影响事件发生概率以及增加医疗费用，但实际生活中医疗费用不完全由个体决定，还取决于对医生的选择、就医习惯和所提供的保险服务，依据临床实验证实医疗保险中的道德风险也是医疗机构所面临的重要风险，医疗保险一方面为患者医疗服务提供医保动机和激励机制，另一方面也为医疗机构过度供给提供条件，因而引发出“道德风险”问题。医疗保险中道德风险需要得到有效抑制，才能提高对医疗卫生资源的利用效率，阻滞医疗卫生资源的过渡消耗，达到资源的合理利用。

二、社会医疗保险中的道德风险和费用控制问题

社会医疗保险中的道德风险概念被应用到各个经济领域中，道德风险指的是一方为实现利益最大化下所导致的风险，在社会医疗保险领域中道德风险普遍存在，医疗卫生体制存在较多的影响，医疗保险中道德风险具有较大影响力，做好道德风险的防范和约束，是控制好医疗费用的关键。费用控制既要顺从价格的合理增长，又要规避不合理医疗费用消耗，防范好道德风险是控制费用的主要途径，对于保险体系而言，道德风险和费用控制是两大研究主题。市场经济存在则道德风险不可避免，市场经济效应和作用中必定会出现不作为行为，保险本身也是经济制度之一，也会顺应市场经济发展规律，投保后人们对健康和医疗费用支出控制明显减少，所以道德风险是不可避免的，产生道德风险的原因，有以下三点:一是疾病的不确定。疾病不确定则治疗也会不确定，诊断界限模糊，为医疗服务者的道德风险提供了依据，为增加治疗的确定性，减少医疗技术事故，医生会采用“高、精、尖”医疗设备，患者出于安全考虑也会同意，也因此从就诊开始增加了费用支出。二是医疗保险基金筹集不合理。目前医疗保险基金的筹集标准越来越高，加之目前的医疗保险覆盖问题频繁出现，人们为减少费用支出，就会用身边人的处方，导致参保人在满足自身利益需求的同时，还会出现不必要的资源浪费，导致医疗卫生资源配置不均衡，导致社会整体利益受损。三是医疗服务需求不受重视。目前医疗资源以及医疗费用都是直接由医疗服务供给方确定，服务需求方则不受重视，健康问题参保后，参保人认为自己拥有保险，则会放松对自身健康安全的要求，对于一些自己可以防范的问题不采取预防，慢性病的诊断也比较滞后，缺乏疾病的风险意识，需求方不珍惜国家的医疗保健事业优惠，也会导致医疗资源浪费，难以将资源运用到真正有需要的人身上，使用别人那份保险利益且浪费了自身的保险利益，进而制约了整个社会保险事业的发展。

三、社会医疗保险中的道德风险与费用控制策略

道德风险的防范要从医疗保险中的道德风险存在形式和实际情况入手，基于社会道德和法律法规，采取与医疗保障相关的措施，尽快促进社会医疗保险改革，积极提升医疗保险资源和医疗资源的利用效率，从而更好地发挥医疗保障制度，建立起健全的市场监督机制和提高医疗保险队伍综合素质和费用审核机制，保障医疗费用支出处于合理范围之内，更好地发挥医疗保障制度的作用。第一，健全市场监督机制，将合理的竞争机制应用到医疗机构中，进一步完善依靠保障制度，构建符合医疗保险事业发展的医疗服务开放系统，卫生和社会保障部门要定期对医疗机构的服务进行审核，并对医疗结构服务效率和服务质量的审核报告，并对价值信息质量和药品使用规范性进行公布，保证医疗服务能让更多地了解和使用，患者在就诊和医疗服务选择中，也具有更多的知情权和医疗常规知识。第二，要依据患者需求建立医疗机构评价机制，基于患者对医疗机构服务、价格及行为的评价，对医疗机构进行审核和考评，提高群众对医疗机构的监督作用，发挥医疗服务对象的监督作用，降低医疗机构对患者消费蒙骗，进一步实现医疗机构服务和价格的规范化。第三，要从基本药物目录入手，针对以药养医的行为进行全方位的审批，对各种医疗处方药以及费用建立完善的文件审批机制，保证医疗机构派药都是在监督下进行。医疗保险队伍综合素质和治理能力的提升，需要加强对人员的监管和培训，保证医疗人员处于完善的监管和监督体系之下，能得到有效的培训和锻炼，达到优良治理和全面监管的目的。医疗机构要依据自身实际情况开展多层次和多形式的学习活动，组织专业能力和职业素养培训，以提高医疗保险队伍的专业水平，并借助风险教育活动提高其风险意识和敬业精神。保证医疗保险队伍人员能够在实际工作中将全民医疗保险监管事情办好，激励保险人员提高自身的职业能力，积极应对时代带来的风险问题和保险事业挑战，承担起医疗保险资源合理配置的职责，全身心地投入到全民医疗保险治理中，推动社会医疗保险事业可持续发展。树立大卫生概念，依托社区实现医疗保险和卫生服务的宣传。为提高群众的卫生保健意识，需要加强教育和宣传力度，营造诚信文明的文化环境，做好医疗服务的规划布局，深入结合医疗改革逐步推广健康教育，做好健康预防工作。基于群众的逐利动机和医疗消费趋高心理，需要针对参保人员的健康意识展开教育，从参保人员不合理就医行为导致的医疗费用增长案例和动机展开教育，对群众做好合理就业的指引与宣传，抑制参保患者逐利动机，减少参保人员的消费趋高心理，宣传教育中需格外强调健康和经济两方面的内容，从健康角度端正患者就医态度，从经济不合理消费提高群众对自身利益的关注，医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能，激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。

四、结语

第5篇：医疗保障制度的概念范文

【关键词】卫生服务 经济可及性 探析

卫生服务可及性用于评价和衡量卫生服务系统质量、效率和公平的指标。而卫生服务经济可及性指的是卫生服务价格、患者支付能力、购买意愿的关系，以医疗保障、供方、需方着手，考察患者的经济收入、医疗服务利用和医疗保障情况。而这三方面也和患者的切身利益相关。经济可及性包含间接和直接成本，间接成本的病人陪护、住院食宿和直接成本的治疗费用、非正规付款都会阻碍低收入者的医疗问诊。这两方面均会让患者陷入长期负债和更贫困的境地。

一、卫生服务经济可及性影响要素

随着社会的快速进步，卫生服务经济可及性影响要素也有了一定的变化。卫生服务经济可及性的影响要素大致有三大主要方面和十个小方面。这三大主要方面是居民医疗利用、医疗保障补偿、居民卫生服务支付。而十大小方面是人均卫生支出水平、政府卫生支出费用比例、医疗卫生费占家庭比例、医疗保障筹资水平、医疗保障参保率、卫生服务价格、医疗保险报销情况、求医间接成本、影响居民卫生服务因素和住院门诊服务费用负担。

二、卫生服务经济可及性和改善进程

（一）卫生服务经济可及性和公平性。

卫生服务的公平具有两大原则，即支付能力和效益。支付能力认为，个人需以自我经济能力去缴纳服务费用。而效益原则认为，谁得到了利益就由谁去支付费用。卫生服务公平中更强调卫生筹资垂直公平和服务利用水平。卫生系统需在某个经济水平下，以个人支付能力开展卫生筹资，获得最佳的满意度。因为卫生服务公平性需要卫生服务可及性公平，就证明不同经济群体都应当得到卫生服务需要。但是，收入水平低的人群常常会陷入不利地位，而筹资公平就是为了减少因病返贫情况的发生率。

（二）卫生服务经济可及性和贫困。

事实上，卫生服务经济可及性与贫困的关系是种恶性循环。居民收入会有一部分变为医疗卫生费用，低收入群的收入水平低，难以维系日益高昂的卫生保健费，这样便造成了不平等资源利用，减少低收入群卫生服务经济可及性。低收入群致贫一是因为丧失劳动力而致贫，二是病伤花费过多致贫。疾病让人致贫，由此减弱了贫困居民卫生服务经济可行性。

（三）卫生服务经济可及性和医疗保障

我国目前的医疗保障筹资水平低，卫生服务的筹资公平度不高。许多居民自付医药费有很大的经济负担。相比较而言，我国城镇职工医疗覆盖经济可及性比较高，而居民基础医疗覆盖经济可及性略低，新农合的农村居民卫生服务经济可及性更低。尽管医疗保障能减少居民的医疗费用支出，但不合理、低标准的筹资也制约了居民的卫生服务。现行医疗保障并不能全面实现卫生服务经济可及性。

（四）卫生服务经济可及性和社会经济分层。

国家卫生服务调查发现，我国贫困地区、弱势群体的公共卫生服务水平较低。低收入者患慢性病的机率比全体人群要高，并存在许多未治疗者和未住院者。医疗保障制度有限，卫生资源处在各收入阶层分配较不公平。公平性的卫生系统需以人们支付能力开展卫生筹资，政策制定上，国家应当改善贫困群体经济可及性，以相关政策保障他们获得基本的卫生保健和医疗服务。

（五）卫生服务经济可及性和卫生筹资政策。

卫生筹资问题体现于过度依赖个人现金支付、公共筹资不足、卫生资源配置不合理。卫生政策和筹资政策彼此相连，卫生筹资政策能够合理的改善低收入群卫生服务经济可及性。现阶段，对改善低收入群的医疗保障已经出现了许多的方法和政策。政府执行卫生服务监督需重视低收入群体的利益。

三、提高卫生服务经济可及性的相关策略

（一）构建全民医疗保障制度。

全民医疗保障能够提高全民的健康水平，让人人都享有医疗卫生服务保障。卫生服务属于重要公共产品，国家和政府都要担负责任。政府要解决低收入群体卫生服务可及性，以不同适用条件和范围，去结合购买卫生服务和举办卫生服务的形式，努力扩大医疗卫生服务覆盖面。大量且无差别供给医疗服务，做到免费和低廉，才能达到卫生服务经济可及性。

（二）加大卫生服务投入和改革卫生投入方向。

不管是农村还是城市，其收入和经济原因都会影响到卫生服务利用情况。部分居民因为经济困难而无法及时就诊和住院。为了让国民享有基本卫生服务，更好的解决低收入群体卫生服务可及性的问题，政府应当加大卫生服务投入和改革卫生投入方向。只有减轻低收入群体的医疗经济负担，才能逐步实现全民覆盖。社会医疗和其他医疗救助投入对居民的卫生服务可及性有着很大的促进作用，能够提供低成本和高效果的卫生服务。城镇职工、居民医疗保险、新农合，需要政府的支持和援助。

（三）达到基本卫生服务的均等化。

城乡经济统筹协调发展，要保证基本卫生服务的均等化。均等化现实意义是，以制度安排去解决卫生服务不均等问题，合理解决卫生服务可及。城市社区卫生服务站和农村卫生院作为城乡居民医疗卫生服务的突破口，社区卫生服务可及性有明显优势，可采用社区家庭病床去改善低收入群卫生服务可及性。依照规范化和标准化要求，积极改善社区卫生服务能力和工作环境，合理分流一些就诊病人，并鼓励医保融入社区卫生服务，提升卫生服务可利用性和地理可及性。城镇和农村需构建起救助和补偿机制，解决弱势群体就医难问题。

（四）提高卫生服务系统的服务效率和质量。

若要增强卫生行政部门执行政策的动力，城市公立医院需带头解决民众医疗服务可及性问题。相关医院可实施药补政策，减轻民众负担和保障制药企业利益。我国新医改明确指出，和企业存在稳定劳动关系的工作人员，可参照国家规定的缴费责任，归入城镇职工医疗保险中。农民工可依据实际情况，参与到户籍的务工所在地的基本医疗保险和新农合保险。同时，根据医保衔接问题，该方案还明确提出，把城乡流动农民工当做重点对象，改善农民工的基本医疗保险，实现定点医疗和医保经办的直接结算，实现城镇医保、城乡医疗救助和新农合的衔接。现阶段，我国特色基本医疗保障框架已经形成，但费用负担、可及性和公平性上存在城乡失衡情况。城乡医疗保障要统筹发展、整合衔接，从而提高居民医疗服务的合理性、可及性和公平性。

四、结束语

可及性是卫生保健服务筹资、提供和组织的重要概念，也是重要的政策目标。卫生服务经济可及性特指服务获取方便、地域接近、诊疗快捷、医患关系融洽和价格公平。对低收入群体的卫生服务可及性进行改善，能够提高卫生服务利用程度，实现医疗保障的普及性。解决低收入群体看病贵和看病难的问题，需减少卫生服务可及性的阻碍。政府不仅要提高低收入群体卫生服务经济可及性，还要制定政策措施，完善好低收入人群卫生服务可及性的问题。

参考文献：

[1]黄晓光，荣超，张晋萍，尹枫，管晓虹.社区卫生服务经济补偿的问题与政策建议[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009，01.

第6篇：医疗保障制度的概念范文

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，相继启动了大病保险的试点工作。

国务院医改办负责人介绍说，大病保险主要是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”，以一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，即“因病致贫、因病返贫”。

我国大病保险的保障水平有多高？国务院医改办负责人指出，截至今年4月底，全国31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合大病保险工作，覆盖人口约7亿。大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

不过，应当承认，我国大病医保制度还处于起步阶段，在运行中显现的问题亟须得到解决。尤其是大病医保要包含更多可能致贫的重大疾病，并提高报销比例。也就是说，大病保险既要“扩面”更要“提质”。

就病种而言，现行的大病保险制度，保险病种有着严格限制，如果不在目录之列，就不会报销，而且报销也有限额即绝对数字限制，比如有些地方规定封顶线为30万元。虽然说现行的大病医疗的范围已经扩大了，但还是有一些病，由于没有列入名录，被排斥在报销之外。一些疾病由于医治难度大、治疗费用高，同样急需大病保险的保障。

实际上，2013年大病保险政策后，国务院医改办就特别强调，大病保险制度所指的大病，并不是医学上的病种概念，以“家庭灾难性医疗支出”为标准。以此而论，大病保险，其实应该对应的是费用高，而非疾病大。只有让大病医保的范围扩大化、科学化，最大程度地保障民生，才更加契合大病医保的政策初衷，这应该是大病保险向纵深发展所需解决的难题。令人欣慰的是，这次国务院已明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制；二是鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正有迫切需要的人群身上。

公众十分关注参加大病保险是否还需要缴纳费用？负责人表示，大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保所需要的资金从城镇居民基本医疗保险、新农合基金中划出，不再额外增加群众缴费负担。也就是说，个人不再额外缴费，并且原则上，医疗费用越高报销越多。关于大病保险的资金来源，《意见》提到，“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”

在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构同样扮演了重要的角色。《意见》规定，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。为什么由商业保险机构承办大病保险？

“大病保险在前几年的试点中，逐渐暴露出一些亟须解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用的负担仍然较重。”国务院医改办负责人说，为解决试点中存在的突出问题，国家还要求，按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

第7篇：医疗保障制度的概念范文

关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

第8篇：医疗保障制度的概念范文

(一)促进医院决策科学化会计与统计工作都是对医院经济活动的体现，对经济活动产生的数据进行分析监督，有利于医院管理者做出正确，科学的决策，促进医院发展，更好地管理医院经济活动。只有做好会计与统计工作的相互协调，才能促进医院对经济信息获取的正确性与及时性，才能促进医院管理决策的科学化发展。

(二)完善我国医保制度在我国实行医疗保障制度后，各类医保病人在医院所产生的经济活动都要被记录在会计财务管理工作中，而会计工作在面对庞大的医保用户数据时，其职能有限，只有运用统计部门进行相关统计分析工作，才能将医保用户的经济信息及时的反映到医院管理当中，两者在工作中相辅相成，互相影响，是促进我国医疗保障制度完善的必然要求。

(三)保证医院经济活动平稳进行为了能够让医院日常的经济活动平稳进行，会计和统计必须结合两者相关的数据资料，根据结合的资料，来对数据进行统一的分析，不仅能有效解决医院里病患与床位间的矛盾问题，而且使医院日常活动得以顺利进行。

二、会计与统计相结合的措施

(一)完善医院管理体系运用计算机信息技术帮助医院进行管理活动，大大减少了工作人员的工作量，而且方便快捷，提高了医院各个部门工作效率，促进了会计与统计的协调性。

(二)会计与统计统一核算指标口径会计和统计是两个不同领域的两个工作，他们本身的工作就存在着许多差异性，而医院的经济活动大都有着不一样的计算方法，统一计算口径是加深两者联系的重要途径。

(三)提高人员协作能力，加强部门设置会计工作人员应该学习相关的统计学知识，而统计工作人员也要熟知会计的核算方法，两者在彼此了解中更加促进了协调工作的开展，两个部门的工作人员应该加深对会计或者统计的了解，提高自身素质，做到互相借鉴的同时在各自的领域各司其职，全面协调会计与统计的工作。

三、结束语

第9篇：医疗保障制度的概念范文

国务院新闻办公室2015 年2 月6 日举行国务院政策例行吹风会，请国家卫生计生委副主任马晓伟等介绍2014 年新型农村合作医疗进展情况，并答记者问。

卫计委副主任马晓伟称，新农合制度是世界上覆盖人口最多的基本医疗保障制度，为占全国人口总数近2/3 的农民提供了基本的医疗保障。多年来新农合筹资水平和保障水平在不断提高。2014 年，新农合参合率继续维持稳定在95% 以上，各级财政对新农合人均补助达到320 元。参合农民的报销比例政策范围内门诊达到了50%，住院达到75%。在基本医保的基础上又开始推进了大病保险，对参加新农合农民22 种大病进行保险，在报销基本医疗比例的基础上，进一步进行保障。这项工作在全国迅速推开，总共有97 亿元报销数额，115 万人次受益。实际报销比，应该比基本的新农合补偿提高了12 个百分点。

马晓伟介绍称，全国绝大部分地区已经建立了省级新农合异地即时结报的信息平台。国家新农合信息平台已经与9 个省的医疗机构建立了互联互通。同时新农合正在同商业保险公司进行合作，相当一部分新农合经办机构已经委托商业保险公司进行经办，目的一是提高效率，二是加强管理，三是提高专业化水平。