实施循证医学的基本步骤精选(九篇)

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第1篇：实施循证医学的基本步骤范文

1临床实践中应用循证医学的必要性

目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。

2循证医学在普通外科临床实践中的应用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。

例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。

第2篇：实施循证医学的基本步骤范文

一、对象与方法

1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。

2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。

3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。

4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。

第3篇：实施循证医学的基本步骤范文

当代医学发展日新月异,医师需要终身教育,医学生需要自主学习能力的培养。李静等[1]认为,在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法,有助于培养医学生主动学习和解决问题的能力,有助于树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础,是2l世纪医学教育的方向。我校地处经济欠发达,医疗卫生、教育、文化水平低,缺医少药现象比较严重的老少边山穷地区,培养临床医学生的探索精神和自主学习、终生学习的能力,成为一名终身的自我教育者,对他们今后能不断更新知识,提高临床技能,实现我校培养“下得去,用得上,留得住”高级临床应用型人才的办学定位,更好地为少数民族地区、为老区服务具有极其重要的意义。

1循证医学引入临床教学的意义

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪,随着医学模式由单纯生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,临床医学行为也由传统经验医学模式(以理论知识、前辈的经验和实践为依据)向循证医学模式(以临床证据为基础)转变。循证医学是遵循证据的医学,2000年加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将其定义修订为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值观和意愿,完美地将三者结合,制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式,但不是对传统医学模式的全盘否定,而是对传统经验医学模式的补充和发展,其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合,以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案,同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考,以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心,一切为了患者,尊重患者的价值和愿望,体现了良好医德的基本要求。循证医学实践的方法,可归纳为以下五步:①确定临床实践中存在的问题:强调临床医生在准确掌握第一手临床资料后,运用传统理论知识和经验进行仔细的分析讨论,准确提出确实存在并亟待解决的临床问题。②进行相关文献检索:即针对所提出的临床问题,采用上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等多种手段进行文献检索,收集关系密切的资料,作分析评价用。③评价证据:要求应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献,从证据的的正确性、有用性以及作用的大小和临床实用性等方面作出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。④应用最佳的证据,指导临床决策:将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤评价所做的工作:强调要对以上1~4步的实施效力和效果进行评价,总结成功与不成功的经验教训,以便在下一次实施中加以改进。

循证医学临床实践以解决临床问题为出发点,通过以上五个步骤,在为病患提供最佳照顾的同时,也使临床医生的临床实践能力、创新精神和创造力不断提高、完善和发展。基于循证医学在医学教育中的认识,1982年McMaster大学首先将循证医学引入医学教育,引起了全世界的广泛关注。顺应医学教育的发展,国内许多教学医院已经将循证医学引入临床教学并取得了较好的教学效果,郑宏庭等[2]归纳认为将循证医学引入临床教学能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,这主要体现在以下几个面:①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养,将教会学生主动学习的方法与途径,使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据,将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据,使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动,将在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。吴泰相等[3]研究表明,让医学本科生参加循证医学不但促进他们下大功夫去深入学习和掌握所感兴趣的临床专业基础、临床知识和临床科研知识,还培养了他们以科学的态度和方法去解决实际问题的能力。循证医学引入临床医学教学,对培养与时俱进、开拓进取的合格医学人才有极为重要的意义,2008年我国教育部、卫生部联合制订的《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》[4]中明确提出临床医学专业本科生应具有运用循证医学的原理,针对临床问题进行查证、用证的初步能力。将循证医学引入高等医学教育已是临床医学发展的必然趋势。

2我校在临床教学中开展循证医学教学存在的问题

我校于2008年开设了“循证医学”选修课,临床学院内科学、外科学、妇产科学和儿科学等教研室相继在临床实践教学中开展基于循证思维的教学研究工作,但这项工作一直未能全面推行,其原因主要有以下几方面:

2.1对循证医学在医学教育中的重要作用认识不足我校虽然在2008年开设了“循证医学”课程,但只是作为选修课而不是必修课,临床教师在理论教学中引入循证思维者少,而在临床实践教学中引导学生进行循证医学实践活动者更少。这一方面与我国医学教育长期采用“以学科为中心”的课程课堂教学模式,教师长期以来一直采用传统的教学方法(即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法),忽视对学生创新能力和自主学习能力培养有关;另一方面是学校对循证医学基本知识的宣传教育太少,许多学生对循证医学基本知识不了解,以致于参加“循证医学”课程选修的学生较少,而在选修这一课程的学生中还有相当一部分只是为了学分而选修的。教师和学生认识的不足,是导致我校循证医学相关教学活动严重滞后的主要原因。

2.2对如何在本科院校进行循证医学教学理解不到位随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多,学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富,部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重,没时间去收集和选择循证医学信息资源外,相当一部分教师则“高、大、全”思想较重,一味追求高质量、全面的临床证据,一味机械地照搬硬套,片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少,很难获取高质量的文献,而且本地区病人经济条件较差,遵医行为差,即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱,在教学中开展循证医学活动困难;基于这样的认识,我校循证医学用于临床实践者少,而用于教学者更少。#p#分页标题#e#

2.3开展循证医学的教学资源相对缺乏主要体现在师资缺乏,进行“循证医学”课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训,并且人数少,能在工作中全面开展循证医学实践的更少;此外教师外语水平整体较低,语种单一,学校医学信息库较少,获得高质量全文医学文献(尤其是外文文献)的能力有限,这也是客观事实。

2.4对学生引导不够就医院而言,医疗工作的核心地位是无疑的,由于临床医疗压力大,临床教学基地的医生(即临床教师)重医疗、轻教学,教学意识薄弱的现象普遍存在;而受扩招、考研、社会不良风气等的影响,学生学习主动性较差,对教师布置任务或提出的问题敷衍了事,就是在临床实习的临床医疗专业实习生也不愿深入探索研究,不愿深入临床一线,老师说什么就是什么,甚至对临床出现的问题熟视无睹,甘愿接受填鸭式的教学,这些对教师的教学积极性也造成了严重的影响。再者现在的学生虽然都比较重视英语的学习,但临床专业英语太乏味,学生多不愿接触,加上缺乏教师的引导,阅读医学英文文献的能力低。

3解决问题的对策

3.1提高认识,加强建设常言道:“授人以鱼,三餐之需;授人以渔,终生之用”。教学管理部门和临床教师应重新审视自己的教育观念,改革教学方法,重视循证医学对学生创新能力和自主学习、终身学习能力培养的重要作用,多渠道宣传循证医学理念和基本知识,引导学生学习循证医学并进行临床实践。开展循证医学的各种资源应逐步得到完善,具有获取高质量医学信息数据库是开展开展循证医学重要环节。任何一项工作,人力才是最重要的资源,教学工作的关键是教师,只有不断加强教师循证医学培训(尤其是师资培训)和引入相关人才,在临床教学中开展循证医学教学才能落到实处,师资建设是我院临床教学中开展循证医学教学的当务之急。

第4篇：实施循证医学的基本步骤范文

【关键词】循证医学；科学观；人文观

1科学观和人文观

1.1科学和科学观

科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。

1.2人文和人文观

相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。

2医学与循证医学

2.1医学的科学与人文属性

作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。

2.2循证医学的内涵与特点

EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。

3循证医学的科学观和人文观

3.1循证医学的科学观

3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论

1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。

3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义

传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。

3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据

归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。

3.2循证医学的人文观

3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系

医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。

3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式

患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者价值的实践

EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。

第5篇：实施循证医学的基本步骤范文

关键词：循证医学；合理用药；临床药学

在临床上不合理用药不仅造成药品资源浪费，而且也是造成药品不良反应的重要原因，所以如何合理用药一直是人们关注的热点。随着医学的快速发展，大量的新药不断开发和问世，制剂不断翻新和改进，给临床医师提供有力帮助的同时也使医师用药的选择范围不断扩大和更加复杂，使医师在面对大量的药物信息时往往难以对用药方案及时做出正确的选择和判断，因此如何更好的解决合理用药的问题已迫在眉睫。近年来，循证医学的发展为解决这一问题提供了新的思路：循证医学强调临床医师在进行临床诊治决策时，将经验和最新的科研成果及证据有机地结合起来，同时要求患者积极参与决策，以期达到最佳的临床效果?。因此，循证医学的理论体系对指导临床合理用药很有意义。

1循证医学的定义

循证医学意为遵循和追求证据的医学。国际著名临床流行病学家DavidSacker教授在2000年再次定义循证医学为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合以制定出对患者的治疗措施。从这个定义中可以看出：在临床实践中，应尽量以客观的科学依据为证据制定患者的诊治决策，但并不摒弃医生的个人经验，而主张证据和个人经验有机结合，同时更加强调尊重患者的选择和意愿。不仅要关心近期疗效，更要关注远期效果；不仅要考虑治疗作用，更要考虑副作用以及经济和社会价值等多种因素，选择最佳方案，使治疗效果满意。

2合理用药的现状和原则

药物是诊断、预防和治疗人类疾患，促进身体健康必不可少的卫生资源，药物无疑是临床医师治疗疾病的最主要的武器。但是，药物也是一把双刃剑，若不合理使用，也可以引起严重的不良后果：不仅会降低药物治疗效果，贻误病情．而且会增加药品不良反应的发生，还会增加患者的经济负担，浪费有限的医药卫生资源]。当今社会，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手，据世界卫生组织报告显示：全球患者中1／3的死因为不合理用药，而不是疾病本身；据美国1994年统计，在住院患者中后果严重的不良反应发生率为6．7％，估计每年有221．6万例，并致10．6万例死亡，致死率O．32％，列为心脏病、癌症、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我国，不合理用药的现象亦相当突出，不合理用药占用药者的11％～26％，全国每年5000多万住院患者中至少250万患者是与药物不良反应有关，死亡19万例。现有180万聋哑儿童中，有60％以上是由于不合理用药所致_6j。国家食品药品监督管理局药品评价中心曾在北京、武汉、重庆、广州等地26家医院对儿童水样腹泻的药物治疗情况进行了调查，结果发现用药合理的仅占5．4％；对肺炎的药物治疗，处理适当的仅占12．3％J。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素，我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素应用合理的不到50％。由此可见，如何减少不合理用药及相应不良反应的发生，使用安全有效的药品，避免药品资源的浪费，是目前临床用药亟待解决的问题。当前，合理用药的原则为遵循安全性最小风险，最大效益；有效性达到药理效应；经济性尽可能降低治疗成本，取得较高的治疗效果；适当性用适当的药品，以适当剂量，在适当时间，经适当途径，给适当患者用适当疗程达到最好的治疗目标。简而言之，临床合理用药要达到利大于弊，价有所值。

3循证医学与合理用药的关系

在当前医药快速发展的条件下，面对严重的不合理用药现状，将循证医学的思想应用于临床实践中，运用高质量的循证药物评价结果制作临床合理用药指南，对有效提高临床合理用药水平具有积极的指导意义。循证医学对临床用药的指导作用有J：①临床医师及药师应注重基础研究的成果；②临床药师应深入临床参与治疗；③临床药师应为临床设计合理的个体化给药方案；④临床药师应重视药物经济学的应用；⑤应注意收集医药理论的新证据。

3．1注重基础研究成果，运用高质量证据确定最佳治疗方案循证医学要求医学实践立足于高质量的证据，高质量的证据离不开基础研究。没有基础医学的探索性研究，就不会有临床医学的发展，临床试验是基础研究走向临床应用的必然阶段，基础研究的成果不应用于临床就失去了它的意义。遵循证据是循证医学的本质所在，因而临床医师和药师必需注重医学和药物的基础研究成果，在充分尊重证据的同时客观地评价药物的疗效、相互作用和不良反应，又考虑到患者的个体性和实用性以确定最佳的药物治疗方案_9]。循证合理用药就是要求临床药师必须清楚各种药疗方法是否有证据，以及证据的力度如何，从而运用高质量的循证药物评价结果指导临床合理用药，这是循证合理用药的精髓所在|8。当前，Cochr''''ate系统评价(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界广泛收集临床证据，综合评价药物的有效性、安全性，并不断更新，其结果被公认为药物临床评价的最佳证据。采用CSRs结果对提高合理用药水平很有效，例如自19941997年间，加拿大英属哥伦比亚省为保证合理用药．通过收集药品的随机对照试验制作系统评价，给该省的医师和药师提供临床用药的最佳方案，迄今，通过实施以上计划，已有效控制了不合理用药，提高了用药水平6J。

3．2应用循证医学思想，科学评价药物疗效20世纪8O年代以前，评价药物的治疗效果多以经验和推论为基础．即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标)，如症状、血压、血流动力学、血液生化指标等来推论药物对疾病的治疗作用。进行这种有关药物的临床研究仅需一个或少数几个中心，入选十至几百名患者，在数周、数月内即可完成。此类临床观察的研究往往缺乏严格的科研设计，其结论多带有一些偏倚，临床药师也是以散在的药物临床研究资料和理论知识为依据，结合经验参与临床药物治疗，这是建立在非系统观察的临床经验基础上的。而在循证医学模式下，对药物进行科学评价时，多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照实验，且尽可能广泛收集有效临床研究资料进行系统评价，更加强调高质量的临床证据，从而使结论更加全面可靠。大量试验结果表明，选用临床指标评价药物并不能平行反映它们对患者预后的影响，有时对临床指标有显著治疗作用的药物反而增加了患者的病死率。例如心血管药物的人体随机对照试验证实，用利多卡因治疗伴有严重的室性心律失常的心肌梗死患者，虽可减少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受体阻断剂在理论上纠正室性心律失常的作用不及利多卡因，实际上却能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用。再如硝苯地平，经临床观察能有效降低血压，又无明显的肝肾毒性，大多数患者也能耐受，曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药，从而被广泛应用于临床。但是经循证医学的多中心、大规模的随机对照试验表明，尽管硝苯地平能有效地降压，但有可能促使心肌缺血事件的发生，增加心肌梗死和死亡的危险，而且随着用药剂量的增大，此危险就越大，因而一种广泛应用了的药物最终被发现有安全问题。由于人力、财力等诸多条件的限制，临床试验不可能使样本量足够大，也不可能都是多中心的，因此结论可能出现偏倚甚至得出相反的结论。借助于循证医学的系统评价可解决这一问题，例如：单个小样本临床试验结果显示，阿司匹林可预防男性脑血管疾病，对女性无效；而1994年发表的系统评价包括了145个随机对照试验共70000例患者，证实了阿司匹林对男女脑血管疾病都有预防作用。循证医学评价一种药物的疗效是以满意的终点为评价目标，即评价药物对患者的远期影响及对患者病死率的影响。采用循证医学模式进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本用药目录，完善新增和淘汰药品制度，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理安全有效。

3．3应用循证医学思想，科学评价药物经济性随着医疗卫生保健体制的发展和完善，药物经济学已把用药的经济性、有效性、安全性列为同等重要的地位，这不仅可以避免药品资源浪费，节约卫生资源，而且更有利于合理用药，减少药物不良反应和药源性疾病，以及减轻患者的经济负担等。当前世界各国均面临卫生资源绝对不足与卫生需求不断提高的巨大矛盾，而在我国卫生资源浪费和低效率使用惊人，国家卫生总费用超过社会经济的承受力，因此用较少的钱提供较好的医疔服务，使患者获得最佳治疗效果的问题13渐突出。我国进行药物经济学方面的研究较多，但多以回顾性研究为主，真正采用前瞻性的随机对照试验研究较少，所以药物经济学研究应遵循循证医学原则。循证医学要求临床治疗应考虑成本一效果关系，用药物经济学的方法制定出合理的成本。效果处方，为临床合理用药和治疗决策科学化提供依据，使每个患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担。例如，应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效肯定，但需支付较高的药费，事实上该法既可减少反复住院，又可减少总病死率，结果还是节省了经济开支且大大延长了患者的存活期和提高了生活质量u。华西医院在治疗急性脑卒中的过程中，根据Cochrane图书馆已有的系统评价资料，对患者采用了与新药效果一样且已经被证明质优价廉的老药(如阿司匹林)，在提高医疗效果的前提下大幅度节约了患者治疗花费。所以在循证医学原则下，合理用药方案的制定决不能依据表面的、简单的指标或近期疗效就作结论，应在药物经济学研究中广泛收集资料，建立合理的评价指南，进行方法学评价，筛选出最有效的证据以证明结论的准确性。在药物经济学研究中应该有正确的立场和角度全面评价所研究药物的成本和效益。

3．4循证医学指导合理用药实践的方法循证医学指导临床药学实践就是临床药师搜集、评价科研证据(文献)，评估其在治疗方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法。具体的步骤为：第一，提出与药物治疗方案有关的问题，一个理想的问题应包括4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局、对比。揶。第二，围绕提出的问题去寻找证据，这一步为循证医学实践获取最佳证据奠定了坚实的基础。第三，采用临床流行病学的质量评价标准对得到的证据的真实性、可靠性和实用性进行评价，随后得出结论，对肯定的最佳证据推荐临床应用，对有害的建议停止临床应用，对无证据的建议进一步研究。最后，是要不断更新证据，与时俱进l2J。在循证医学实践中应注意循证医学是遵循证据的医学，但也绝不是简单的文献检索和生硬的临床指导。针对临床上某一具体问题，应广泛地寻求相关证据，然后结合具体的问题以对临床实践作出正确的指导。

第6篇：实施循证医学的基本步骤范文

［关键词］循证护理;神经内科;压疮;满意率

循证护理是20世纪90年代兴起的一种新的护理观念，要求医护人员在实践中不能单凭自身临床经验或者不完善的理论处理问题，而应该以现有最新、最可靠的科学为证据，制定更加合适的卫生保健计划。压疮又被称为褥疮、压力性溃疡，是指因局部组织长时间受压，出现持续缺氧、缺血、营养不良状态所致的组织溃烂坏死。压疮不仅对患者的健康及生活质量影响极人，同时还浪费了不必要的医疗资源。因此，一直以来其防治工作是临床护理中的重点及难点，而压疮的发生率也成为了评价护理质量的重要指标之一。为有效降低压疮对患者的危害，我院神经内科自2013年2月至2015年6月期间对45例患者给予循证护理干预，临床效果较佳，现将方法和结果报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选择2013年2月至2015年6月期间我院神经内科收治的患者90例。将90例患者按照0～90进行编号，并根据随机数表法平均分为两组，即研究组45例、对照组45例。研究组男23例，女22例，年龄30～82岁，平均年龄(61．4±4．3)岁。对照组男26例，女19例，年龄31～79岁，平均年龄(60．5±3．9)岁。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般情况对比中，均无差异(P＜0．05)，具有可比性。

1．2方法

对照组患者采取常规护理措施，包括皮肤护理与饮食护理。研究组在对照组的基础上应用循证护理干预，具体方法如下。

1．2．1提出问题

目前认为，压力、剪切力、身体与接触表而的摩擦力及局部潮湿是引起压疮的四大因素。神经内科患者对压力的承受力降低，其反应力、活动能力下降，感觉、营养、组织新陈代谢差，有些并发尿失禁和糖尿病，这些因素都是压疮的危险因素，因此对如何保持皮肤完整性需要循证医学的验证。

1．2．2查询证据

根据上述所提出的护理问题，确定文献查找关键词为压疮预防、循证护理、老年患者进行查询，结合我国循证医学中心网址等其他相关的专业网站数据库进行相关资料查询，全面地收集相关护理依据通过对文献中的护理方法进行总结分析，总结出适用于我科应用的护理方法，通过组织科室护士学习保证每人都能掌握然后再结合我科的实际情况和患者病情找出有效、科学的护理方法并实施。

1．2．3循证护理

(1)护理方案制定:根据患者的精神状况、活动情况、循环、体温、是否使用类固醇或镇静剂等方面进行综合评估，实施有针对性的个性化护理。

(2)护理:通过有规律的改变患者，进行局部减压，护理人员应帮助患者2小时左右翻身一次，在翻身过程中尽量保持水平，减少摩擦力和剪切力导致的皮肤受损。

(3)营养护理:患者的营养状况与压疮发生密切相关，合理的膳食对压疮的预防有重要作用。根据患者病情给予高营养、高蛋自和高维生素食物。对不能进食的患者可通过静脉补充营养。

(4)健康指导:向患者及其家属讲解压疮的危害，以及预防压疮的重要性，以取得患者及家属以及相关照顾着的积极配合，并指导患者及其家属以及照顾者了解及掌握预防压疮的有效方法，如正确摆放、有效翻身等。

1．3观察方法

观察对比两组患者在院期间的压疮发生率。自拟护理满意度调查表，对比两组患者对护理服务的满意程度。该表满分为100分，80～100分为满意，60～79分为基本满意，低于60分为不满意。总满意率=满意率+基本满意。

1．4统计学方法

通过SPSS18．0软件进行分析与统计，计数资料以率(%)来表示，组间对比采用卡方检验，P＜0．05为差异统计学意义。

2结果

2．1两组患者在院期间的压疮发生率对比

研究组压疮发生率为11．11%，显著低于对照组的46．67%，两组对比差异具有统计学意义(P＜0．05)。

2．2两组患者护理满意度对比

研究组护理的总满意率为97．78%，显著高于对照组的84．44%，两组对比差异具有统计学意义(P＜0．05)。3讨论压疮是神经内科患者的常见问题，但由于引起压疮的因素各不相同，临床尚未有统一的护理措施。我科医护人员先通过循证，全面检索关于神经内科压疮预防和循证护理方而的文献，了解压疮发生的危险因素、高危人群并对皮肤危险性进行评估，根据国内外压疮预防措施等方而的最新进展，然后对文献进行综合评价，将循证证据与临床预防压疮的护理经验及患者的意愿相结合，制定出最佳护理方案并评价实施效果。实践证明，循证护理有效预防了压疮的发生，更好的满足了患者的护理需求，提高了医护人员素质。

循证护理是一种以科学为依据、以事实为准则的现代护理模式循证护理模式主要由针对患者提出问题，寻找循证支持、循证护理步骤的实施这三大模块组成，同时再根据我院我科的实际情况、患者的病情由具有丰富护理经验的护理人员来实施。我院神经内科对45例患者应用循证护理预防压疮，临床效果较佳。结果显示，研究组压疮发生率为11．11%，显著低于对照组的46．67%((P＜0．05)。可见，实施循证护理可以有效降低神经内科患者压疮的发生率。另外，研究结果显示，研究组护理的总满意率为97．78%，显著高于对照组的84．44(P＜0．05)。结果说明，循证护理可以有效提高患者对护理服务的满意率。随着循证医学的发展，循证护理是护理发展的必然趋势。

［参考文献］

第7篇：实施循证医学的基本步骤范文

【关键词】PBL教学法 医学硕士研究生 系统评价/Meta分析制作教学

【中图分类号】G【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2013）04C-0034-02

一、PBL教学法与循证医学的理念和实践模式相符合

循证医学要求在临床实践中，将当前最佳的研究证据、临床医师的临床经验和专业技能以及患者的价值取向三者完美结合。循证医学被誉为医学实践领域里的人类基因组计划，是一种基于证据进行决策的医学实践模式。PBL教学法是以问题为中心的开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一。PBL教学法倡导以学生自学为主，教师引导性地提出问题，学生围绕问题进行文献查阅、综合分析和小组集中讨论，教师进行引导启发、交流互动、评估和总结。PBL教学法比传统教学模式更能激发研究生学习的兴趣和热情，增加了获取大量应用知识的机会，培养了研究生运用知识以及分析、解决问题的能力。不少教育工作者认为，PBL教学法“提出问题、自主探索、寻找证据、协作解决真实问题”的教学理念和方法，与循证医学“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”的理念以及“提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价”的实践模式不谋而合。因此，不少教育工作者将PBL教学法引入研究生循证医学的教学中，并取得良好效果。

二、医学硕士研究生制作系统评价/Meta分析也是循证医学实践

循证医学实践的类别有两种：一种是循证医学最佳证据的使用者，另一种是最佳证据的提供者。对于绝大部分人来说，都是证据的使用者，通过“提出问题—检索证据—评价证据—应用证据—后效评价”的模式来实践循证医学。作为高素质医学人才的医学硕士研究生，还可以成为最佳证据的提供者。循证医学的核心是“证据”，“证据”的核心是质量，故“证据”及其质量是循证医学实践的关键。高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施来保证其结果的真实性、并以病人为中心的临床研究。系统评价/Meta分析被认为是临床医学史上重要的里程碑，为循证医学提供了首选的高质量证据，为医学实践提供了全新、真实和可靠的医学信息。张静等调查显示：硕士研究生普遍对循证医学抱有很大兴趣，高达97.4%的被调查者认为有必要实践循证医学。张静等认为，除对硕士研究生进行循证医学理论知识教学外，还应进一步强化循证医学相关技能应用，即临床最佳证据的制作和证据的评价方法、原则等。制作系统评价/Meta分析的过程，也是一个进行科学研究的过程。医学硕士研究生通过制作系统评价/Meta分析，可以深入了解本学科领域的研究动态，培养严谨的科研思维，提高英语写作水平和创新能力，因此，系统评价/Meta分析制作教学在医学硕士研究生中广受欢迎。

三、PBL教学法在医学硕士研究生系统评价/Meta分析制作教学中的具体应用

在循证医学的教学中，系统评价/Meta分析制作的教学特别适于引入PBL教学法。首先，系统评价/Meta分析制作的操作性很强，学生必须积极发挥学习自主性，充分参与实践。系统评价/Meta分析制作常包括以下步骤：确定题目、制定研究计划—检索文献—筛选文献—文献质量评价—资料提取—资料分析—解释结果，撰写报告—论文投稿—修稿—。在上述每一个环节中，都会遇到不同的问题，笔者就以这些问题为中心，以学生为主体，引导学生自主学习，通过解决一个个具体问题而完成系统评价/Meta分析的撰写。系统评价/Meta分析制作的教学，宜采用小组教学的方式进行，这也是符合PBL小组教学的要求的。2011年7月份至2012年12月，笔者应用PBL教学法对8名硕士研究生进行系统评价/Meta分析撰写的教学。笔者成立了“系统评价/Meta分析学习小组”，每个学习小组包括导师组以及2～3名硕士研究生学员。导师组成员包括临床专业导师、流行病学方法学导师以及有（发表SCI论文）经验的硕士研究生三方面人员，分别负责从选题、方法学以及具体操作细节方面对硕士研究生学员进行教学指导。尤其在选题、文献检索、文献质量评价和资料提取分析这几个关键环节中，充分应用了PBL教学法。具体如下。

（一）以临床问题为中心进行系统评价/Meta分析选题。选题的优劣是决定系统评价/Meta分析制作成败以及能否成功发表的关键。由于硕士研究生的专业知识和临床经验还有限，对学科发展方向把握的敏锐性还不够，因此，系统评价/Meta分析的选题工作主要由导师（尤其是临床专业导师）主导。基于硕士研究生的专业领域和研究方向，导师组提出候选的系统评价/Meta分析题目，硕士研究生围绕候选题目查阅文献、自主学习。然后，召开选题评估讨论会，硕士研究生汇报自己对候选题目的初步评估意见，包括选题的临床或科研价值、可纳入的原始研究文献数量是否充足等。最后，导师组指导教师在学员们讨论的基础上进行深入分析、归纳总结，对候选系统评价题目作出最终评估判断。在此过程中，硕士研究生的科研选题能力得到了锻炼。

（二）围绕系统评价/Meta分析选题进行文献检索。系统、全面的文献检索是系统评价/Meta分析制作的基本要求。尽管很多硕士研究生在本科阶段也学习过文献检索课程，但是由于缺乏实践操作，对于文献检索仍是生疏的。围绕系统评价/Meta分析的选题进行检索，远比空泛的检索练习更能引发学生的学习兴趣。首先，笔者给学生讲授一些文献检索的基础知识，以打下一定的理论基础。接着，指导学生围绕选题进行文献检索实践，并围绕检索中遇到的具体问题进行自主学习、集体讨论，在解决问题的过程中掌握文献检索的方法和技巧。例如，对于检索策略的学习，导师组构建了“缺血性脑卒中的检索词有哪些”这个问题，围绕着这个问题，硕士研究生通过文献检索，全面搜集有关“缺血性脑卒中”的中文、英文检索词，并提交导师组，导师组评估后汇总正确的检索词，然后反馈给所有硕士研究生学员。通过以问题为中心的文献检索学习，硕士研究生熟悉了PubMed、Embase、Cochrane library等英文数据库以及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方数据库等中文数据库的文献检索。值得注意的是，进行系统评价/Meta分析制作，必须能获取文献全文。对于大多数人来说，外文文献获取还是有较大障碍的。有一部分英文文献可以直接从学校图书馆购买的外文全文数据库中获得。对于那些无法直接获得的英文文献，则指导学生在相关学术论坛求助，甚至通过电话或电子邮件联系原文作者求取文献等方式获得，以此培养学生获取外文文献的能力。

（三）以学生为主体，以教师为主导进行文献质量评价和资料提取分析。文献质量评价需要运用临床流行病学方法学知识，故在进行文献质量评价之前，需要先对硕士研究生进行临床流行病学的强化教学，讲授相应的研究方法学知识，以打下扎实的流行病学基础。然后，围绕在资料提取和文献评价中遇到的具体问题开展学习。例如，对于评判纳入的研究“随机分配序列的产生是否正确”这个问题，教师构建一系列的相关问题：什么是随机分配？能够真正产生随机分配序列的方法有哪些？如何判断文献中使用的分配方法是否真正的随机分配方法？必要时如何与原文作者联系以获得进一步的信息？学生围绕这些问题进行文献查阅等自主学习，并在小组讨论会上汇报分享，教师进行总结分析与评论，由此，学生通过解决问题而掌握“随机分配序列的产生是否正确”的评判标准，并在后续文献质量评价中活学活用。通过围绕一个个问题展开学习，以点带面，学生不但能加深对流行病学方法学知识的理解，也在实践中逐步掌握系统评价/Meta分析制作过程中的关键环节——文献质量评价和资料提取的方法和技巧。另外，随着系统评价/Meta分析类型的增多，相关统计学方法发展也很快，一些新的统计学方法甚至难以找到相应的指导教材，这就给系统评价/Meta分析制作提出了挑战。对此，应鼓励硕士研究生通过多渠道获得统计学方法学习资源。

四、教学效果

自应用PBL教学法对硕士研究生进行系统评价/Meta制作小组教学以来，8名硕士研究生的科研能力、论文写作水平、英语应用水平都得到了明显提高，具体如下：（1）论文写作能力：参加学习以来的一年半中，8名硕士研究生共在SCI收录期刊上发表循证医学英文论文12篇，在中文核心期刊上发表中文学术论文8篇，硕士研究生的论文写作能力得到了提高。（2）科研水平：通过系统评价/Meta分析的撰写，加深了对临床流行病学方法学的理解和掌握，并且通过大量的文献阅读，开拓了眼界，培养了严谨的科研思维，提高了科研素养。8名硕士研究生积极参加导师的多项科研课题研究，并分别协助导师成功申报国家自然科学基金课题1项、省级自然科学基金课题2项、厅级科研课题2项；还有1名硕士研究生协助导师成功注册软件专利1项。（3）英语应用能力：由于硕士研究生在制作系统评价/Meta分析的过程中必须检索和阅读大量的英文文献，也使用英语语言撰写系统评价/Meta分析，而且在SCI期刊投稿的过程中必须使用英文与编辑沟通，因此，8名硕士研究生的英语阅读和写作能力得到了很大的锻炼。

【参考文献】

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第8篇：实施循证医学的基本步骤范文

古代医师的中医临床实践，主要构建在辨证论治、整体观等经典哲学思维之中；其疗效评价主要围绕个体患者的治疗效果进行测评，从而为医师的后续诊疗决策提供依据,这是中医辨证论治核心理念之一。针对个体患者的治疗效果主要采取两种优化策略：其一，患者对用药后自身的感受及体验进行报告；其二，医者对患者“神”的状态及各种临床表现进行评估，并对疾患病机转归进行推断。基于此，中医历代医案、医话等典籍文献，对不少疾患的疗效评价均有相应记载[1-3]。然而，先前中医临床实践评价，多数侧重于个体患者诊疗的传统临床研究，这过程尚未从群体层次对相关临床疗效进行综合评价。临床疗效是中医临床实践的导向，也是其进一步发展的前提。近十年随着临床流行病方法学的广泛推广,中医临床实践从群体层次进行相关探索，陆续开展了不少临床试验研究。从设计方法层面，强调病证结合，不乏系列研究报道[4-5]；从评价指标层面，对现代医学公认标准进行辨证吸纳，兼合患者报告结局（PRO）、生活质量（QoL）等多参数分析[6-7]，并辅以临床研究涉及的过程管理、质量控制、数据统计与监管等专业技术人员[8-9]。这过程进一步促进了中药新药研发和新型诊疗技术的探索，特别针对慢性重大疾患诊疗采用中医介入的诊治调理，及在SARS等传染病防治的积极效果[10-11]，均为社会大众所推崇。因此，从某种程度而言，近些年临床研究实践为传统中医药的深化发展奠定了基础，有利于其从经验医学进一步导向循证医学的转化发展。临床流行病学，作为现代临床研究最重要的方法学之一，其多从群体层面、采用量化科学方法对临床疾患进行系统探索研究，有助于临床相应研究成果的提炼优化。20世纪90年代初，临床流行病学作为一门新兴学科为我国中医学与西医学所同步引进。1983年，原华西医科大学、原上海医科大学及广州中医药大学（原广州中医学院）建立了3个国家级的临床研究设计、测量与评价（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培训中心，并在1984年4月于原华西医科大学召开第一届国家级DME学术研讨会，为我国DME工作的开展揭开崭新的一幕。于此，广州中医药大学成为我国中医系统临床流行病学最早构建的平台之一；以赖世隆教授、梁伟雄教授等为代表的方法学团队，首倡在中医药领域开展临床疗效评价研究[12-13]，并著书《中西医结合科研方法学》等教材，成为当时国内相关人才培养、学术推广及科研咨询服务的培训中心。随后，中国中西医结合学会、世界中医药学会联合会、中华中医药学会等陆续成立了中医临床评价、循证医学等相关专业委员会，通过系列学术推广交流，人才传承培养，进一步在发展中促进优化。基于临床流行病学方法的推广，我国中医药领域陆续围绕各学科重点病种进行大量的临床试验研究，促使传统经验医学提升至循证医学研究，有效的综合推广当前的临床研究成果，促进了中医临床实践的现代化发展进程。近年的普遍共识认为，中医临床实践或绝大多数卫生保健行为，均应基于当前最优证据（循证）而使决策科学化[14-15]。然而，这准则通常受累于卫生决策过程的复杂性及差异性，因后者涉及到临床医师对证据的解读及证据如何为诊疗决策提供依据等。基于此，把循证医学方法应用于卫生保健决策，这过程在很多情况下往往忽略或淡化了中医临床实践证据与医学伦理这两者之间的关联性。在中医临床医疗实践过程中运用循证医学方法，在一定程度上可避免决策的盲目或偏倚；然而，鉴于中医临床实践本身内在的、既存的不确定性，在证据量化分析环节有必要对其伦理合理性进行充分评估，从证据、伦理、社会效应等多层维进行整合优化，统筹兼顾，为中医临床实践提供参考。

中医临床医学循证及其证据解读

中医临床行为实践，从理想情况下均应基于证据而力趋决策科学化；否则，这过程将会沦为决策层面的任意、臆想或权威武断等。然而，循证医学最初仅在20世纪后期才作为临床研究方法引进应用于临床医学，并在随后迅速占据中医临床各专科领域，被不少研究者视为当前临床医学与实践标准化最伟大的革命之一。当前冠以“循证”标识的文献报道几乎无处不在，尽管他们声称采用了循证方法进行研究，然而其结果提示存有相当大的潜在异质性。循证医学实践一般可简化为以下5个步骤，见图1，其核心内涵在于：临床实践过程的医疗决策，必须最大化的基于客观的临床科学研究依据[16-18]；而中医临床诊治决策过程，应充分考虑当前最佳的研究证据、具体的医疗环境和患者的价值偏好取向，见图2。在中医临床实践层面，上述循证思维模式特别侧重于当前最佳证据、临床专业知识与经验、患者需求这三者之间的平衡。中医临床实践循证化的过程，亟需中医临床医师从多层维对疾患进行有针对性的把控，兼统筹协调当前的医患关系；旨在致力于构建临床医师和患者之间和谐的联盟诊治关系，尽可能的让患者获取最优化的生命质量及诊疗结局。图1循证医学实践五步骤分析1.提出拟弄清楚的临床问题2.全面检索证据相关的医学文献3.对文献进行有针对性的严格评价4.把最佳成果应用于临床决策5.对决策效应及评价能力进行总结•关键词•期刊检索系统•电子检索•手工检索•其他补充来源•肯定最佳证据：个体化的临床应用•无效或有害：停止/废弃•不确定的证据：提供进一步研究计划•疑难•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•适用性•重要性•临床正/负效果•提高临床水平•继续教育前后比较、评价自身的临床能力和水平图2临床实践与医学循证决策模式ABCDD具体的医疗环境最佳证据循证医疗决策患者价值取向假想上述这过程依次对证据层次进行分级，且与中医临床实践证据推荐强度相衔接，那么，此类治疗决策优化多数偏向于系统评价、Meta分析及随机对照（RCT）试验。可什么是中医实践医学循证所涉及的“证据”？对此类证据的确切定义，当前却很少有研究者提及。加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes早前曾较详细地阐述循证医学证据结构“5S模型”[19]，其中，涉及对“某些研究类型的系统观察”的概述，即针对某一具体临床问题，全面检索搜集相关文献（一次研究证据），并从中筛选出与纳排标准相匹配的合格文献，借助统计学原理及方法，对此类纳入文献作进一步综合研究而产生的新文献（二次研究证据）。然而，此类证据怎么对诊疗决策提供依据，这流程仍有待理清。当前多数中医临床研究倾向于对研究效应值进行估算，并把此类估算值相关的“不确定性”范围以统计术语（如置信区间等）表示。此类中医临床实践声称结果“真实”，然而不一定是确切的“事实”，也无法适用推广至每一个独立的个体。彼时的证据表明推论，或许随后便被新发现的证据，替换或取代。上述这些效应量以概率的形式出现，并未能转化或确保在任何特定情况下均恒定的效应值。从本质而言，上述的中医临床实践涉及的“证据”通常为狭义的定义，对某一特定中医药干预行为是否可应用于某临床语境下等问题进行临时阶段性的判断。然而，这过程仍存有其他证据成分需要纳入作全面综合评估。对当前系列证据的获取，并不意味着其适用于医疗卫生保健涉及的所有专业人员的临床实践。从伦理合理性层面分析，某些证据类型并不具备科学适用性，如某些研究者提出构想：针对抽烟给人体带来危害进行RCT试验以作后效评价，可此类研究被禁止开展，因不符合相关伦理学原则。为此，在当前的临床实践仍存有亟需进一步探讨的不确定性或研究层面的“灰色区域”。

中医临床循证研究与医学伦理合理性分析

循证医学方法应用于中医临床实践，从某种程度而言，其本身蕴含着一个道德层面的考虑，即推广或废止其应用的伦理合理性。当前既存的观点多数想当然的认为，应该大力推进中医临床实践循证研究的进程，因医学循证其证据最优化的基本价值理论是正确的。然而，中医临床医学循证化的过程，在当前陆续出现了不少的质疑；倘若中医临床实践涉及的决策证据其本身既存着固有的问题，是否会在伦理层面对循证决策科学化造成影响？中医临床循证研究的过程存有质疑，多数在于其理论片面的认为，中医临床实践只有通过医学证据循证化的过程，才能让结论趋向“事实”的潜在可能最大化。然而，在循证医学证据校正与偏倚/社会因素的影响下，证据循证化过程并非必然导向医疗结局科学决策本身（如有利/不利结局等），见图3；而此类不确定性的存在，在很大程度上对既往医疗决策最优化的理念带来系列争议。鉴于中医临床循证化过程其初衷在于追求决策科学化，保障患者接受当前最佳治疗及健康获益；可上述此类治疗效能（不）确定性的存在，让中医临床实践循证决策过程是否与相关伦理原则相符备受质疑。在对医学研究相关证据进行提炼合成过程中，存有不少潜在影响的偏倚因素，通常包括实施测量等技术层面的偏倚、文献发表偏倚、经费资助来源等所致偏倚，特别涉及开发性试验、商业利润导向为主的治疗研究。如，针对轻中度抑郁病研究评价，对接受抗抑郁方药提取物治疗与心理治疗干预研究文献进行比较分析；其一，从技术偏倚层面分析，这过程更偏向于药物干预，因试验药品本身容易模拟操作、更易接受双盲等循证医学的研究方法；而心理治疗等相对复杂的过程，则几乎无法符合双盲等研究条件。其二，从发表偏倚层面分析，这在两种干预方法研究中均有存在，可其效应更偏向于药物治疗。因药物的介入与心理干预法相比较，前者治疗疗程相对较短；而较短的治疗疗程可让患者更容易的完成这一项研究，从而增加试验的统计效能。其三，从经费资助来源所致偏倚层面分析，与心理疗法相比，将有更多的试验研究偏向于新药的研发；特别涉及到商业利润获取、专利权保护等，这将进一步促进着新药试验的开展；而对从事心理治疗的相关研究者，并未有此类效益导向的心理与激励机制。在此背景下，药物研究进度继续扩大，而心理治疗法研究的进度则相对偏缓。随着时间推进，很可能产生更多的药物治疗相关的研究文献，且此类研究数据多存有显性的统计意义；而心理治疗法相关的文献则越趋偏少。上述两类证据量化的综合推断，很可能会导致错误的结论，即与抗抑郁方药提取物治疗相比，心理干预法相对无效或效果不显著。其次，即使对心理治疗法的效应量偏低，可通过证据解读（如当前既存证据不足或其他因素影响）使之合理化。然而，基于循证医学方法进行科学决策，药物治疗则更偏好地被研究人员推荐应用于各种临床语境下，因为这抉择过程更贴近趋向于当前最好的证据（即循证决策）。可药物治疗“真实”作用，或许并未如循证推导出的这般显性有效，而心理疗法干预则可能比当前已获取的证据效能更优。基于此，上述这类推荐建议或许是患者接受治疗的最佳选项，也可能并未能改善患者疾患症状、或对患者幸福安康产生获益效应。因此，循证医学决策所依据的证据推荐，在临床实践过程亟需作进一步严格的权衡评价。上述语境下的伦理分析，仅从个体层面阐述中医循证医学实践对患者医疗行为产生的潜在效应。然而，在社会层面，循证医学同样对中医临床实践不乏影响。如，当前为众多临床研究者所关注的是中医药系统卫生决策者或政策制定者，参照或冠以所谓的最佳循证证据推荐建议，间接的剥夺社会公众某些基本健康保健服务。此外，其他社会效应还包括：中医实践循证研究可能会导致某些临床医师出于巩固或维护权威而牺牲特定组群的健康利益；或循证化过程加剧着经费资助所致的偏倚、及其对中医医学研究证据的影响等；上述问题尚有待进行广泛的社会探讨。

中医临床实践、循证医学与医学伦理的整合思维

笔者认为，循证医学方法可作为一种有效的管理方式，对当前中医临床实践及证据不确定性进行优化。此类不确定性存在不同的维度，如源自于医学临床数据本身的问题，在知识随处可见之处，却缺乏知识的普及；而循证医学则致力于推崇终身学习与继续教育等策略来减少此类的不足与匮乏。基于此，不确定性其更重要的意义，在于知识层面的不完整；而相关研究旨在填补或减少此类不完善之处。然而，这是一个值得终身投入、止于至善的事业。当中医临床实践亟需为诊疗抉择提供参考时，或许当前相关证据尚未充分成熟，或对既存证据的解读尚未能达成一致；此类情况下则有待对循证医学方法与医学伦理合理性之间，进行整合评估以作进一步决策。在中医循证临床实践中，常存在某些结局指标其测量阴性或难以作出判断，此类本存在的证据其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相关结局测量评价从某种程度而言并不涵括其完整的、真实的依据。其次，在中医临床实践涉及证据产生及传播过程中通常会遇到某些价值或利益冲突，而循证医学针对此情况多数并不能进行有效的解释或协调。基于循证医学伦理层面的考虑，遵循文中阐述的循证研究五步法可作优化处理，最大化的确保为某一中医临床诊疗行为提供可靠的决策支撑。当然，这一过程主要设想构建在理想的、合乎伦理学的道德高度层面而展开；然而，此类伦理层面的解读，在当前尚需作进一步细化。循证医学在其本身价值“中性”层面，往往给人一种错觉的感性认识，即通过循证研究系列步骤的严格评价，中医临床实践证据数据量化的解读似乎得到了强化；然而，这过程并未充分考虑到多重因素效应，如所提出的中医临床问题价值本身及此类价值可能影响证据解读的方式等。反之，在循证医学价值“中性”理念中，那些纳入作中医循证研究的文献，通常被视为“事实”累积的一组数据集合。然而，这是非常理想的、概念化的构想；特别当前对发表文献，存有相当大的干扰影响因素（如中介论文等），可以很轻易地避开严谨的文献评价工具等关键技术把控。此外，在循证医学的讨论中，相关的价值理念通常仅存在于患者层面（如患者价值取向等），并试图结合于一个基于证据、可看似与价值无关的临床抉择依据。然而，事实本身包含着主观臆测（如此类中医临床诊疗决策是否充分顾及患者当前的最佳舒适与幸福受益）；特别置身于纷繁的外界事务，大多数公众对这过程并未引起足够的注意。相对而言，这过程与“价值”之间的甄别，在中医临床实践中往往被研究者所边缘化。因此，中医临床实践、循证医学与医学伦理之间的关系，绝不单纯的直接了当或不存疑惑。对于那些从事中医药循证医学本科及研究生教育、却很少谈及伦理效应的师资研究人员来说，亟需引起高度重视。笔者认为，这在当前有必要、且有义务采取确切的措施，对中医临床实践、循证医学与伦理合理性之间进行优化整合，双管齐下，统筹评估。这过程需要对中医临床实践的不确定性效应作进一步阐述；同时也需要时间、资源、政策等多方位整合，以对那些从事中医药循证医学研究的临床医师其价值理念进行针对性的培训深化，规范中医药循证研究及科学决策的实践行为。

第9篇：实施循证医学的基本步骤范文

循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据。

诊断有许多层次和类别，如门诊诊断、入院诊断、出院诊断，初步诊断、修正诊断、补充诊断，B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断，病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等。需要由临床医师进行评价，将他们综合到一起，成为一个统一的诊断，绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释，否则可能导致错误治疗。

EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程，一是对病案质量的管理，二是对病案记录的安全保管，三是对病案信息资源的利用。

EBM即遵循证据的医学，病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”。吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点，在病案信息产生的源头，及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息，并保证资料完整、准确、客观。当然，有些因素会导致采集不到某些信息，如绿色通道送来的昏迷病人。例如，2003年传染性非典型性肺炎突发性流行，是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现，应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价，制定诊治方案，使临床诊疗决策更加合理、科学化。

EBM在病案记录中的具体应用

首先，应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据。对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途。其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度，施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态，并辅以心理调节过程的结果等。

其次，该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。

应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快作出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案。因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用的是最佳方案之一。

上述工作，必须详尽地记录在案。假如不能如实及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关。所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验、临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高的职业道德、职业技术及有较强责任心。

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