循证医学的利弊精选(九篇)

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第1篇：循证医学的利弊范文

【关键词】循证医学；科学观；人文观

1科学观和人文观

1.1科学和科学观

科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。

1.2人文和人文观

相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。

2医学与循证医学

2.1医学的科学与人文属性

作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。

2.2循证医学的内涵与特点

EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。

3循证医学的科学观和人文观

3.1循证医学的科学观

3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论

1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。

3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义

传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。

3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据

归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。

3.2循证医学的人文观

3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系

医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。

3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式

患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者价值的实践

EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。

第2篇：循证医学的利弊范文

2009年10月13日，卫生部了关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知，为医保支付套上了规范治疗的“紧箍咒”。卫生部首批制定22个专业112个病种的临床路径，确定23省市110家医院试点。截至2011年底，全国已有3467家医院25503个科室开展临床路径管理，目前开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数的46.9%。2012年开始的“三甲医院复评”工作在全国范围内展开，本轮评审的一大突出特点是：涉及质量管理中的临床路径、单病种管理等关键指标，纳入“等级评审一票否决条款”。

“临床路径”指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。

这将让处方药推广面临巨大挑战。国内仿制药和中成药如何应对临床路径的实施，创新学术推广策略呢？仿制药推广的重点是提供或解释诊疗方案，包括为患者提供简单的说明书、适应症及用法用量等，为医生提供详细的产品推介、禁忌症、适应症、同类药品比较、用法用量、保存方法、不良事件等，以及诊疗方案、相关疾病诊治指南、用药选择、药品信息、药品搭配与相互作用、相关不良事件的处理、药物经济学知识等。

改变认识拓市场

具体而言，代表可通过分析产品的适应症和参与的临床试验，进一步分析临床试验所涉及的诊疗方案，结合诊疗方案所涉及指南和共识来阐述产品。比如对大环内酯类药物地红霉素的推广，要结合医生对治疗的认识现状和目前国内外指南、共识内容的差距进行分析。

美国传染病学会／美国胸科学会2007年成人社区获得性肺炎（CAP）诊疗指南指出：对于严重CAP患者，至少应该进行血样细胞培养、检测嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿液抗原试验以及痰样本细菌培养。对于气管插管患者，应进行气管内抽吸物检测。对于先前身体健康且无耐药肺炎链球菌感染风险因素患者的治疗方案为：1.一种大环内酯类药物（强力推荐，1级证据），2.多西环素（一般推荐，3级证据）。这一证据充分强调了地红霉素的单药治疗。

当CAP患者有慢性心、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制或使用免疫抑制剂，或者先前3个月内使用抗生素或具有其他肺炎链球菌感染风险，推荐治疗方案：1.一种用于呼吸道感染的氟喹诺酮类（强力推荐，l级证据），2.一种β-内酰胺类+一种大环内酯类（强力推荐，1级证据）。这一证据强调地红霉素的参与治疗。

重点通过如下五个方面与指南结合推广：

1.结合流行病学调查，指出医生目前使用地红霉素不广是因为他们不了解肺炎的致病菌中有非典型微生物。

2.结合指南指出，这些非典型微生物要常规检查。

3.结合指南指出，使用地红霉素为代表的大环内酯类药物可覆盖非典型微生物。

4.结合指南指出，地红霉素为代表的大环内酯类药物可单用，也可和其他药物联合使用，是治疗的基石（联合治疗）。

5.结合指南指出，重症感染的患者在使用超广谱抗生素满疗程后应换用地红霉素、阿洛西林等诱导耐药率少的药物（贯续治疗）。

寻找意外点造市场

通过寻找医生对诊疗指南的盲点，阐述产品对该盲点的覆盖，创造产品新市场。比如对于N-乙酰半胱氨酸产品的推广，结合国外现有指南的思考，我们可以提出如下的推广创新：有呼吸道感染，即有痰，有痰须祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的药物含有对乙酰氨基酚，苯成分过量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纤维化，N-乙酰半胱氨酸可抗纤维化；血管造影、肿瘤增强扫描时使用造影剂易损肾，N-乙酰半胱氨酸可保肾。

新产品先讲效果出众，再讲安全可靠。老产品先讲安全可靠，再讲效果依旧。同样安全、有效，可比比效益多少；效益一样多，比比方便与否。

中成药推广的重点是将产品融入诊疗方案：通过分析产品的药理特性及法定适应症，分析诊疗方案所涉及的共识、指南精神要点，结合诊疗方案阐述产品特点，将产品和指南共识对号入座。

“因病循证医学”应用于中成药的学术推广意义重大。

目前，中药的循证医学多数是在西医框架内进行，缺乏相应的中药循证医学的方法学研究。同时，对疾病缺乏适应症的理解与支持。多数中药使用治则、治法或者中医的证来表述适应症，虽然能给推广带来更多的弹性，但在与化学药物发生药物临床用药竞争时证据级别较低。中成药所进行的临床试验大多属于动物实验或观察性试验，目的集中在验证药物疗效的有效性。

随着循证医学的发展，临床治疗证据以严谨、科学的方法被记录下来，对应最新的循证医学证据级别，我们可以发现，多数中成药的证据级别可能集中在论点、评论与观点，病例报告以及队列研究级别，存在相当数量的医家用药经验、验方、病例集，亦有相当数量的面向药物疗效的临床研究。由于药物的化学特征和药理作用不能轻易更改，只关注药物特征，如适应症、给药方式、疗效、安全性和作用机制等，就无法找出更多说服客户处方的理由，更好地关注竞争，并确定自己的治疗优势。同时，关注临床试验中药物体现出来的特点，还可以增加推广概念，获得更宽敞的视野。

结合指南、共识推广

当然，中成药推广的终极解决之道是组织大规模的临床试验，但是该方法时间长、组织难、花费大，现实的解决之道是结合现有指南、共识精神进行推广，从而改变专家观念，进而改变临床路径。

比如康妇凝胶的推广，结合美国CDC2010年指南和美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP2006年指南，将康妇凝胶各中药成分的药理作用对号入座，符合CDC阴道炎治疗指南和宫颈病变管理指南中以下治疗要求：抗真菌，用于真菌性阴道炎；抗细菌，用于细菌性阴道炎；抗病毒，用于宫颈病毒感染；冰片镇痛作用，可用于宫颈活检镇痛，如医生根据宫颈细胞学管理指南进行宫颈活检，使用康妇凝胶可减少疼痛，促进伤口愈合，有利于指南执行。

第3篇：循证医学的利弊范文

文章编号：1003-1383(2010)02-0248-01

中图分类号：R 542.2+2 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.076

2009年11月我科收治1例80岁发病后3小时的急性心肌梗死患者，成功进行静脉溶栓，疗效满意，现报道如下。

病例介绍

患者女，80岁，农民，因持续胸骨后压榨样疼痛3小时于2009年11月1日17：40入院。患者入院前3小时在无明显诱因下突然感到胸骨后压榨样疼痛，呈持续性，有窒息感及呼吸困难，伴大汗淋漓，稍作休息症状无明显缓解，无恶心、呕吐，无抽搐、昏迷。既往无特殊病史。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压130/89 mmHg。神志清晰，急性病容，表情痛苦，口唇无紫绀，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，心界不大，节律整齐，心率74次/分，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：外周血白细胞 9.68×109/L， LDH、CK、XCKM、AST、肌钙蛋白I及血钾、血钠、血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均正常。全导联心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.3~0.5 mV，诊断为：急性下壁心肌梗死。送入病房后当即给予哌替啶100 mg肌注，征得家属同意后于17：50给予尿激酶150万单位加入生理氯化钠100 ml中30分钟内静脉滴注。口服阿司匹林300 mg、美托洛尔25 mg，硝酸甘油20 mg加入生理氯化钠50 ml微量泵静脉注射2 ml/h，18：50急查全导联心电图新出现V3R~V5R ST段抬高0.2 mV，诊断：急性下壁、右心室心肌梗死，立即给予低分子右旋糖酐注射液500 ml双管快速输液，19：00心率突然减慢至30～40次/分，最慢为28次/分，故停用美托洛尔片，20：40患者血压降至90/60 mmHg，予停用硝酸甘油后血压逐渐回升，同时心率也逐渐增快至70次/分左右，患者胸痛症状明显好转，之后分次复查全导联心电图提示原抬高ST段逐渐回落，说明溶栓有效，多次急查血清心肌酶及肌钙蛋白I，入院后4小时发现血清心肌酶中CK(735 u/L)，XCKM(102 u/L)明显升高及肌钙蛋白I阳性，患者入院后一直未解小便，说明血容量仍不足，继续给予双管输液。之后患者胸痛消失，心电图ST段回落，出现再灌注心律失常，血清心肌酶峰值提前，尿量增多，说明灌注回复，继续治疗14日后康复出院。

讨论

治疗急性心肌梗死的首要目标是尽快给予再灌注治疗，开通梗死的相关血管。静脉溶栓治疗简便易行，而溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血，导致颅内出血的危险因素包括：年龄＞75岁、女性、入院时血压高等。2001年我国AMI诊断与治疗指南［1］提出了溶栓治疗的适应证，要求年龄＜75岁，起病＜12 h。ST段抬高、年龄≥75岁者溶栓治疗降低死亡率等相关益处降低，但权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。由于循证医学的发展，溶栓的年龄、时间有了变化，适应证扩大，使更多的患者因溶栓而获益［2，3］。静脉溶栓治疗AMI在临床上应用较广泛,但溶栓治疗80岁以上的高龄老人AMI的临床报道较少，而且本地区80岁左右AMI患者溶栓成功报道较少，该病例的溶栓治疗成功对临床医生有一定的参考价值。

参考文献

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，12：710-725.

［2］Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，et al.Update:ACC/AHA guidelines for the management of patients with actue myocardial infarction:executive summary and recommendations:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on Management of Acute Myocardial Infarction［J］.Circulation，1999，100:1016-1030.

第4篇：循证医学的利弊范文

【关键词】 社会因素；剖宫产；干预对策

剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的重要指标。随着现代医学的发展，剖宫产成为解决异常分娩及妊娠合并症、并发症的常用方法[1]，对确保母婴健康有着积极的意义。但近年来，社会因素导致的剖宫产率逐年升高，为准确了解萍乡市孕产妇分娩情况相关信息，于2011年7月至9月份，在全市范围内开展了孕产妇分娩情况调查，分析我市因社会因素致剖宫产率升高相关因素，并制订相应干预对策。

1 资料与方法 

1.1 调查对象

全市所有医疗保健院内，在2011年7月1日至9月30日剖宫产分娩的所有产妇（孕周≥28周）。

1.2 具体方法

1.2.1 人员专题培训，统一表格填写。

1.2.2 2011年7月至9月份全市分娩数6031人，其中剖宫产2478例，剖宫产率41.09%。共收到有效调查表2478份。

2 结果 

2.1 社会因素导致剖宫产的相关因素构成比及顺位 社会因素导致剖宫产在全市位居第二，共有455例，其中产妇怕痛352例，居首位，占77.4%；其次选择良辰吉时98例，占21.5%；保持身材5例占1.1%。

2.2 社会因素导致剖宫产妇女相关因素 ①文化程度分布情况：高中及以下文化程度的剖宫产数375例，占82.42%；而大专及以上文化程度有80例，占17.58%，文化程度低的剖宫产率越高。②户口所在地分布情况 ：农村孕产妇76.9%（350/455），城镇105例，占23.01%，农村明显高于城镇。③计划内外妊娠状况分布情况：计划内妊娠311人，占68.35%，计划外妊娠144例，占31.65%，提示：加大对计划外妊娠的监管力度，可明显减少剖宫产数。④分娩次数情况 ： 初产妇占56.92%；为此，应加强孕产妇的宣传教育工作，特别是对初产妇分娩方式选择的教育更需加强。

3 讨论

剖宫产上升也有诸多原因，其原因有科学技术进步的一方面，也有社会因素的影响。

3.1 在剖宫产率增加的原因中，产妇的意愿起到了一定的作用，无指征剖宫产逐渐成为一种“流行”趋势。本文因社会因素导致剖宫产，其中产妇怕痛占社会因素中的绝大多数，恐惧疼痛对自己没信心也是影响自然分娩的重要心理因素，有资料显示几乎100%的产妇对分娩存在恐惧心理[2]。而选择良辰吉时占社会因素中的五分之一。社会因素而行剖宫产固然可以满足部分孕妇和家长的愿望，但这样可使产妇承受手术带来的痛苦，还增加了经济负担，还有可能给孕妇带来各种手术并发症和后遗症，因此孕期对产妇选择分娩方式的健康教育十分重要，也可以在分娩前缓解产妇及家属对分娩的心理压力，增加其对自然分娩的信心[3]，应积极推广无痛阴道分娩技术，鼓励产妇选择无痛阴道分娩方式，提供自然分娩的心理、生理和医疗的支持；把心理咨询、测试和干预纳入妇幼保健工作中也是十分必要的，产前积极开展个体化的健康教育，同时应加强破除封建迷信思想的教育。初产妇因社会因素行剖宫产占绝大多数，因此对初产妇分娩方式选择的教育更需加强。

3.2 加大健康教育和保健宣传力度，提高群体保健认知。利用一切机会，采取多种形式，深入开展健康教育和保健宣传活动，如利用孕妇学校集中培训、发放宣教手册和健教处方；宣传阴道分娩及剖宫产手术的利弊等各种保健知识；宣传科学的生育观、健康观，破除危害群众健康的传统生育观念和陈规陋习，提高群众保健意识和健康知识水平，改变不健康的行为。农村孕妇相对孕期保健知识缺乏，对孕期保健未引起高度重视， 特别是偏远山区的孕妇，文化水平相对偏低，自我保健意识淡漠，迷信思想严重，这也提示我市近期妇幼卫生工作的重点仍然在农村。

3.3 加强与社会多部门配合，加大对计划外妊娠的监管力度，可明显减少剖宫产数。

3.4 倡导人性化服务理念，使大众自觉自愿接受阴道自然分娩，有效控制剖宫产率。由于剖宫产手术方式的不断改进，技术更加娴熟，大大提高了剖宫产的安全性，剖宫产率也随之提高[4]，因此进一步改变医护人员对产科干预的认识，产时服务中避免医疗化的同时，应提倡人性化的服务，作为产科工作者，要认真做好阴道分娩知识的宣传教育和引导，创造分娩的舒适环境，建立以人为本，以循证医学为指导的人性化服务理念[5]，使阴道自然分娩方式被社会和孕产妇自觉自愿接受，从而有效的降低剖宫产率，确保母婴安全。

参考文献

[1] 林瑞贞，周小萍.影响剖宫产的社会因素分析及预防对策，中国医药指南，2009，7（9）：105.

[2] 夏海鸥.妇产科护理学.北京人民卫生出版社，2001：147.

[3] 李一美，方晓红，等.产前开展个体化健康教育对分娩方式的影响.中国妇幼保健，2008，24（23）：3378.

第5篇：循证医学的利弊范文

【关键词】胃食管反流病；食管外症状；循证治疗

【中图分类号】R57 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0547-02

胃食管反流病是指胃内容物反流入食道引起的症状或并发症.其典型的症状为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸，严重时可引起反流性食管炎甚至Barrett食管。GERD也常伴有食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性症状[1]。胃食管反流病发病率高，且GERD的食管外表现临床多样，容易延误诊治，本文结合1例以食管外症状为主要表现胃食管反流病患者，运用循证医学的方法进行探讨。

1 临床资料

患者，男性，40岁。反复咳嗽5+年， 多为干咳，伴咽部发痒，多发生于每年8-9月，以夜间发作剧烈，偶有烧心、反酸、胸痛。烧心和反酸，多在餐后出现，平卧及弯腰时明显。出现胸痛时不伴有胸闷、晕厥。无吞咽困难、腹痛、腹泻及黑便。否认食物及药物过敏史。既往无吸烟史，饮酒10年，每日约25克白酒。未戒。平时少锻炼、高脂饮食为主。查体：身高172cm，体重85公斤。体重指数（BMI）28.7kg/m2，血压115/80mmHg，心肺腹无阳性发现。实验室及器械检查：血常规、肝功能、肾功能及血糖、血脂生化检查无明显异常。反复查胸部X线片未见异常。过敏原检查未发现过敏，肺功能检查示通气功能和弥散功能均正常。后行胃镜检查示：反流性食管炎 A级。上级医院24小时食管pH值监测示：共记录24小时，发现总反流次数约215次，长于5分钟的反流次数约8次，最长反流时间约28分钟。总反流时间158分钟。食管测压结果：LESP静息压为5.5mmHg（正常为10mmHg～30mmHg），松弛压力为-12mmHg。松弛率为55% （正常为80% ）。诊断：胃食管反流病合并食管外表现 反流性食管炎 A级。

2 临床问题

GERD患者常常伴有食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性症状，而且这些症状对患者的影响超过食管本身症状，使得患者常常到呼吸科、心内科、耳鼻喉科等就诊，因得不到病因治疗而导致治疗效果不佳，目前对GERD合并食管外表现的治疗与传统GERD治疗无明显差异，那么这些治疗是否都有临床研究证据？证据的可靠性如何？有无更好的干预措施？为此，我们需要对这方面的证据进行全面收集和评价，针对患者制定循证治疗方案。

针对该病例的具体临床特点，我们采用PICO原则，将临床问题转化为以下可进行电子检索的临床问题：（1）对胃食管反流病患者，有哪些导致反流加重的危险因素？（2） 如何指导患者改善生活方式和调整饮食及减肥治疗？（3）基于目前的临床证据，制定一个经济合理的药物治疗方案；（4）病情控制后是否需要维持治疗，如何维持治疗？

3 证据质量及评价

对所获证据的真实性、重要性和实用性按照牛津大学推荐的5级证据分级标准进行分级和评价，其中Cochrane系统评价、高质量Meta分析及设计严格的多中心大样本的RCT属于1级证据；低质量的Meta分析、单个小样本的RCT为2级证据；非随机对照试验、病例观察、专家意见、评论等为3～5级证据。本文纳入研究质量均较高，为1、2级证据。因临床指南数量较多，版本新旧不一，纳入的病人标准和治疗措施适用范围不同，故作者根据此患者情况，以最新的美国胃肠病学会推荐的胃食管反流病治疗指南及我国胃食管反流病指南为准。

4 证据适用性评价

4.1对胃食管反流病患者，有哪些导致反流加重的危险因素？

Maastricht III共识中指出[2]，幽门螺杆菌感染率与胃食管反流病之间存在负相关，但这种关系的性质是尚不确定。在西方人群中幽门螺杆菌根除并不影响胃食管反流病患者PPI治疗结果，对胃食管反流病不推荐常规检验幽门螺杆菌；需要使用PPI长期维持治疗的患者应当考虑幽门螺杆菌检测；过度抑酸可影响胃炎形式和分布，尤其是胃体为主的胃炎。这可能加速特定腺体消失从而导致萎缩性胃炎。幽门螺杆菌根除停止萎缩性胃炎的进展，并可能引起萎缩逆转，但对肠化生的效果尚不确定。Yaghoobi M等纳入7个RCT及5个队列研究的Meta分析结果显示[3]，在6个使用糜烂性食管炎作为结果的RCT中，Hp根除组与持续性Hp组GERD频率的OR为1.1（0.81-1.53，P=0.52）。在队列研究中，Hp根除组与持续性Hp组GERD频率的OR为1.37（0.89-2.12；P=0.15）。亚群和敏感性分析中的结果相一致。该研究认为，在消化不良的患者人群中，Hp的根除与新型GERD病例的出现之间没有相关性。然而，在队列研究中，患有PUD的患者发生糜烂性食管炎的风险可能提高2倍。

Hampel等关于流行病学调查的系统评价结果显示[4]，肥胖与GERD发病相关，肥胖会增加GERD症状以及糜烂性食管炎和食管腺癌的风险，并且这种风险会随着体重的增加会越加严重。维持正常的体重指数（BMI）会减少罹患GERD和相关并发症的风险。Corley D A等的系统评价结果显示[5]，，体重指数增加和GERD发病呈正相关，并且这种相关于体重指数水平和程度一样呈现阶梯状，结果支持体重减少是作为潜在治疗GERD 的一个评估标准，但还是需要进一步评估。Cook M B 等的系统评价认为[6]，日益增加的肥胖是一个GERD 引起Barrett食管的间接因素之一，但体重指数在GERD患者和他们渐进性的Barrett食管病变上没有预测价值。

4.2如何指导患者改善生活方式和调整饮食及减肥治疗？

美国胃肠病学会的指南认为[7]，尽管单纯依靠生活方式及调整饮食这些改变未必能够控制多数患者的症状，但生活习惯的改变对许多GERD患者是有益的。Kaltenbach T等的系统评价结果显示[8]，通过减肥能够显著改善GERD患者内镜下情况。减肥能改善胃食管的pH值的总体状况和相关症状，减肥和床头抬高是一个干预GERD 的良好生活方式。目前无证据支持戒烟，禁酒及其他饮食干预是改善GERD的措施。Festi D的系统评价认为，肥胖、平卧、进食速度快、烟草、酒精和大量运动加重反流，中度的日常体育活动加上饮食调整比如高纤维质、低脂肪的食物，会明显防止反流症状，但高强度的运动对易感个体可能加重反流。Bujanda L等的研究同样认为，肥胖，平卧，进食过快，烟草，酒精及锻炼可以引起反流症状包括烧心和反酸， 巧克力、酸味果汁、碳酸饮料和洋葱同样可能会增加反流症状，而压力及均衡脂肪饮食与反流无关，但尚缺乏前瞻性研究的证据，饭后咀嚼口香糖、保持站立和睡前4小时禁食可以改善GERD患者的反流症状。2008年美国胃肠病学会的指南指出，生活方式改善对某些GERD患者在改善反流症状上可能是有效的，但目前尚无证据支持或反对对所有的GERD患者均推荐生活方式改善。生活方式改善包括避免延迟进餐，抬高床头，超重和肥胖患者进行减肥，戒烟，避免特殊食物（咖啡、巧克力、酒精、高脂和/或辛辣食物、柑橘），避免餐后2-3小时平卧。

4.3基于目前的临床证据，制定一个经济合理的药物治疗方案。

目前对GERD的药物治疗包括； 质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）、促胃动力药物等。美国胃肠病学会指南指出，抑酸药物治疗食管反流症状方面，PPI优于组胺受体拮抗剂（H2RA），H2RA优于安慰剂。如果PPI治疗食管炎有效，可长期治疗，建议采用可控制症状的最低有效剂量.对于食管反流症状，如果判断抗反流手术和PPI治疗同样有效，为了安全起见，建议采用PPI作为初始治疗。不能耐受抑酸治疗的食管反流患者，应考虑抗反流手术治疗。对可疑反流性胸痛症状患者，在排除心血管原因后，可采用2次/日PPI作为经验性治疗（A级建议）。美国胸科医师协会（ACCP）指南中指出，对无GERD症状但考虑慢性咳嗽与GERD相关或慢性咳嗽且有GERD明显症状的患者，推荐抗反流治疗；GERD相关慢性咳嗽的治疗推荐：①饮食和生活方式改善；②抑酸治疗；③在初始治疗或对前两项治疗疗效差时应加用促动力药。并1-3月对治疗反应作评估。亚太地区胃食管反流病的处理共识意见指出，对于有典型症状而无报警症状的初级医疗机构患者。对PPI试验有症状应答足以拟诊GERD；PPI是GERD和NERD患者最有效的治疗方法；H2RA和抑酸药对治疗发作性烧心有效；促动力药作为单一治疗或PPI的辅助治疗。在亚洲GERD的治疗中可能起一定作用；NERD患者需接受至少连续4周的初始PPI治疗；ERD患者需接受至少连续4―8周的初始PPl治疗；在排除非GERD病因后，具有慢性咳嗽和喉炎以及典型GERD症状的患者应予每天两次PPI治疗。Khan M等纳入134个RCT的系统评价结果显示，PPI标准剂量与安慰剂治疗效果相比，标准剂量的PPI治疗显著提高食管炎愈合度（RR 0.22，95% CI 0.15～0.31）；H2RA与安慰剂相比，食管炎愈合度（RR 0.74 95 %CI 0.66～0.84）；促胃动力治疗与安慰剂治疗相比，食管愈合度（RR 0.71 95 %CI 0.46～1.10）；PPI与H 受体阻滞剂或H2RA加促胃动力药物治疗结果相比，服用PPI治疗效果优于H2RA或H2RA和促胃动力药物联合使用。AB Chang等纳入11个RCT（其中5个RCR为成人研究）的系统评价结果显示，PPI治疗GERD相关慢性咳嗽在所有症状改善上优于安慰剂，NNT=5，在咳嗽积分改善上，PPI也优于安慰剂，该研究认为，PPI在治疗GERD相关性慢性咳嗽上是有效的。Caro JJ等纳入53个RCT的系统评价结果显示，兰索拉唑30mg/d、雷贝拉唑20 mg/d以及泮托拉唑40mg/d在烧心缓解、食管炎愈合和复发率方面与奥美拉唑20mg/d有相同的效果。所有PPI在糜烂性食管炎愈合率和减少复发率上优于雷尼替丁和安慰剂。

Ruth等纳入41例患者的的随机双盲安慰剂交叉对照试验结果显示，莫沙必利组与安慰剂组比较，能显著减少反流总次数、反流持续时间>5 min的次数和总反流时间。Madan K等纳入68例患者的前瞻性随机对照试验结果显示，泮托拉唑联合莫利治疗在症状缓解率上优于泮托拉唑单药治疗。Thomas Szucs等的多中心随机对照试验结果显示，按需治疗埃索美拉唑 20mg的治疗策略在校正的直接医疗成本上要低于埃索美拉唑 20mg/d持续给药的治疗策略，具有较好的成本效益比。

4.4病情控制后是否需要维持治疗，如何维持治疗？

GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。我国胃食管反流病治疗共识意见指出，维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化，目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎（I.A C―D级）需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。H2RA 长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。.Donnellan C等纳入51个RCT的系统评价结果显示，在反流性食管炎的维持治疗中，对于PPI的治疗剂量与安慰剂的食管炎复发的RR 为0.26（95 CI：0.19～0.36），PPI治疗剂量与H2RAs的RR为0.36（95 CI为0.28至0.46）和PPI治疗剂量与维持剂量PPI的RR为0.63（95 CI：0.55～0.73）。对于PPI的维持剂量与安慰剂相比，食管炎复发的RR 为0.46（95 CI：0.38～0.57），PPI维持剂量与H2RA 的RR为0.57（95 CI：0.47～0.69）。长期的治疗会防止GERD的症状发生和胃镜下病变。在长期治疗中，尽管奥美拉唑与安慰剂相比有一定的副作用（有头痛的发生），但它是最有效的。H2RA也有一定的作用，可用于奥美拉唑不耐受患者。在维持治疗中，促胃动力药物和硫糖铝也优于安慰剂，但促胃动力药物并不适合长期服用。PPI抑制剂维持治疗在有效减少糜烂性食管炎复发率上优于H2RA制剂。

5 应用证据

根据以上证据，该患者为中青年男性，肥胖，生活习惯少锻炼、高脂饮食为主，诊断胃食管反流病合并食管外表现 反流性食管炎 A级，患者的治疗目标为：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。综合的效益成本和治疗效果，同时结合临床医生的经验和病人的愿望，制定出针对该患者最适宜的治疗方案。

嘱该患者改变生活方式：抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌（LES）压力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等），并进行体育锻炼、减重。给予奥美拉唑 20mg bid 莫利5mg tid 8周，8周后，患者的慢性咳嗽、烧心、反酸、胸痛症状消失，经过适当的体育锻炼和改善生活方式，患者的体重较治疗前下降3.5公斤，药物治疗未见不良反应发生。复查胃镜示：无糜烂性食管炎改变；继续生活方式改善，药物治疗改为奥美拉唑维持治疗20毫克，按需给药。随访至今2年，GERD未复发。

患者对整个诊治过程治疗表示满意。而在整个循证实践过程中，医生通过详细的阅读文献，查找了当前最佳证据，并结合医生自己的临床经验，与患者积极沟通，尊重其知情权和决定权，使其了解治疗利弊，最终作出了自己的选择，并对医生建议及治疗满意。故我们通过这一循证实践，达到了提高医疗水平，积累临床经验的目的。并为以后治疗类似患者提供了有力证据。

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第6篇：循证医学的利弊范文

卵巢癌是致死率最高的妇科恶性肿瘤。目前在最大限度的肿瘤细胞减灭术的基础上辅以紫杉醇加铂类联合化疗，70%～80%的卵巢癌患者能获得临床缓解，然而80%～85%的患者终将复发，且大多数发生在初次治疗后的2年内[1～3]。复发是目前卵巢癌治疗的难点之一。近年，二次肿瘤细胞减灭术(secondary cytoreductive surgery，SCRS)逐渐应用于复发性卵巢癌治疗中，然而，SCRS对难治性与复发性卵巢癌是否有治疗价值尚有争议。本文对难治性与复发性卵巢癌的概念和SCRS的类型、适应证、临床意义及其影响因素做一综述。

1 难治性与复发性卵巢癌的分类

目前，国际上广义的复发性卵巢癌分为复发和未控。美国妇科肿瘤学组(GOG)建议分为四型：(1)化疗敏感型：对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解，在停止化疗后6个月以上复发;(2)化疗耐药型：对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解，但停止化疗后6个月内复发;(3)持续性卵巢癌：对初期以铂类药物为基础的化疗有反应或明显反应，但进一步检查有残余病灶，如二次探查术阳性;(4)难治性卵巢癌：以铂类药物为基础的化疗无效，包括治疗中病情稳定或进展。在众多研究和临床实践中，常把后三型的患者归为一组，与铂类敏感的患者分开，称为耐药性或难治性卵巢癌。明确难治性与复发性卵巢癌的分类对制订治疗方案以及客观地评价不同单位的治疗疗效非常重要。

2 二次肿瘤细胞减灭术

2.1 目的 复发性卵巢癌的手术治疗原则是姑息而不是根治，改善症状、延长生存期、提高生活质量、提高残余病灶对术后放化疗的敏感性是再次手术治疗的主要目的，因此复发性卵巢癌的手术主要用于以下几个方面：(1)解除肠梗阻;(2)缓解复发性卵巢癌腹水征;(3)切除孤立的复发灶;(4)切除病灶解除肿瘤局部压迫症状[4]。

2.2 类型 SCRS的类型有[5]：(1)由于病情发展而再手术。在首次肿瘤细胞减灭术后一线化疗期间，肿瘤进展。(2)二次探查时发现阳性病灶再切除。临床上无复发迹象，但在二次探查术发现有可以切除的病灶。(3)复发者再手术。在首次肿瘤细胞减灭术和完成化疗后临床出现明显的复发。(4)经过诱导化疗者再手术或分次手术，即初次手术时肿瘤固定或广泛浸润未能切除，术后经3～4周期化疗肿瘤缩小，与周围器官黏连松解，可再次手术切除。

2.3 适应证 并非所有的复发性卵巢癌均适合再次手术，对复发性卵巢癌实施SCRS有一定指征，只有掌握指征经过筛选后施行才可能给患者带来益处。综合近几年的文献认为以下情况可适合行SCRS：(1)铂类化疗敏感型患者，即初次化疗后的无疾病间期至少>6个月。(2)单一复发病灶或多发病灶估计可切净者。(3)无不可切除的腹腔外或肝转移病灶。(4)全身状况良好，可耐受手术。(5)患者及家属充分知情并同意[6]。对难治性卵巢癌，应根据患者的具体情况，权衡手术和化疗的利弊。复发卵巢癌的SCRS应该使肿瘤残余灶≤0.5 cm。对于无瘤间期≥6个月的单个复发癌灶，无瘤间期≥12个月的多个复发癌灶，以及无瘤间期≥30个月的弥漫癌灶应该进行二次肿瘤细胞减灭术;对于无瘤间期为6～12个月的弥漫性复发卵巢癌不建议行二次肿瘤细胞减灭术;对于无瘤间期为6～12个月的多个复发癌灶，以及无瘤间期为13～30个月的弥漫性复发卵巢癌可以根据具体情况考虑行SCRS[7]。

3 临床意义

复发性卵巢癌的治疗应采取综合治疗，在缺乏二线化疗药物的情况下行SCRS，对提高患者生存率意义不大。但随着一些有效的二线化疗药物的出现，使得越来越多的学者支持对复发性卵巢癌尽量行SCRS，术后加以二线化疗。成功的SCRS后结合积极有效的多个疗程二线化疗，有可能是延长卵巢癌铂类耐药以及复发患者二次治疗后生存期的有效途径。SCRS在提高患者的生存率及延长生存期方面有多大作用，文献报道差异较大[8～10]。Gronlund等[11]认为：(1)经顺铂(DDP)联合紫杉醇一线化疗后二次探查中发现仍有较大病灶(≥1 cm)者，死亡的危险较镜下微小肿瘤者高3倍;(2)若SCRS能将大块病灶减灭至很小，则死亡危险性明显下降;(3)镜下可见的微小瘤灶无论是SCRS后达到者还是二次探查发现者其生存率并无差异。Munkarah等[12]报道25例首次治疗后平均37.6个月临床复发行SCRS病例，其中28%残癌>2 cm，72%残癌≤2 cm，结果发现SCRS后的生存时间与术后残癌大小有关，残癌>2 cm者和1 cm，其中位生存期分别为18个月和13个月，两组比较差异有统计学意义。

Tebes等[14]回顾总结了85例进行SCRS的复发性卵巢癌患者，发现残留肿瘤0.5 cm)，术后用DDP及环磷酰胺(CTX)化疗3个疗程，然后行SCRS，患者的平均生存期，残余肿瘤≤0.5 cm者为56个月;>0.5 cm 者为27个月，二组比较差异有显著意义。上述研究结果表明SCRS特别是达到理想的SCRS，可延长生存期，提高生存率，具有积极的临床意义。

因此复发性卵巢癌一旦发现应尽早行理想的SCRS，尽最大努力切除肉眼可见的复发灶，术后残留肿瘤越小预后越好。但并非所有患者都适合手术治疗，由于复发性卵巢癌有过手术史，存在盆腹腔广泛的黏连，复发常累及肠道、盆底腹膜、肝脏、腹膜后淋巴结等，给手术操作带来困难，难以达到理想的细胞减灭术，且容易造成脏器损伤和出血较多，患者的一般状况能否耐受手术，也需慎重考虑。因此术前要综合评估患者，对患者情况不允许或估计难以达到理想的细胞减灭术者，可先进行几个疗程的化疗或放疗使肿瘤缩小或局限，易于切除。Helm等[16]应用顺铂或丝裂霉素行腹腔内热灌注化疗后再行SCRS，取得良好的反应和耐受性，但这种方法还需要大规模随机试验进一步证实。

4 疗效的影响因素

影响SCRS疗效的主要相关因素有：(1)初次化疗后的无疾病间期，此间期越长，术后的生存期亦越长。(2)初次肿瘤细胞减灭术的理想程度亦显著地影响了SCRS后的生存期。(3)SCRS的理想程度是最重要的与生存相关的因素，残余灶越小预后越好，当残余灶

影响二次手术的许多研究效果不一，文献报道差异亦较大。有学者指出肿瘤的生物学行为，如分期、病理分级等均与治疗效果有关，而不仅是SCRS的理想程度。综合文献[17，18]SCRS对复发性卵巢癌患者的利弊影响，可归纳如下几个方面：(1)术前先期化疗有效者对患者有利，无效者不能改善生存期;(2)能完全切除病灶或将病灶减灭至微小残存者对患者有利;(3)复发者间隔时间越长(≥1年)，手术后延长患者生存期的可能性越大，反之则效果甚微;(4)年轻及身体状况好的患者手术效果好;(5)手术达不到理想的标准对患者弊大于利，残余肿瘤较大(≥2 cm)者不能延长患者生存期;(6)重要器官转移者如肝实质、肾、肺大块转移灶、主动脉旁、下腔静脉及肾静脉周围大片固定病灶、膈下大片病灶、小肠系膜根部固定病灶及大面积弥漫性或粟粒样盆腹腔病灶者，术后不能延长患者的生存期。故建议后两种情况者应果断放弃二次肿瘤细胞减灭术。

综上所述，复发性卵巢癌的治疗应根据循证医学的原则对患者实施个体化、分层的综合治疗。二次肿瘤细胞减灭术能否使患者真正受益，主要取决于术前对患者的正确评估、术式的正确选择，可根据患者不同情况采取不同的手术方式与手术范围。对于铂敏感型复发性卵巢癌再次治疗有较好的效果，应积极采取化疗和(或)手术等治疗，以期延长患者的生存期;而对于铂耐药和难治性卵巢癌则应更多地考虑到患者的生存质量和各种治疗的不良反应。

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