经验医学和循证医学的区别精选(九篇)

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第1篇：经验医学和循证医学的区别范文

1临床实践中应用循证医学的必要性

目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。

2循证医学在普通外科临床实践中的应用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。

例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。

第2篇：经验医学和循证医学的区别范文

循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。

一、循证医学的含义

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家David L. Sackett 定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。

二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展

循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。

将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。

在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。

张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。

胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。

闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。

由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。

三、循证医学引入临床教学的意义

循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：

（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。

李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。

四、循证医学在教学中存在的不足

尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：

1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。

2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。

五、小结

第3篇：经验医学和循证医学的区别范文

医生开具处方,制定治疗方案或医疗指南,政府机构作出医疗卫生决策等等,都应根据现有的、最好的研究结果来进行。EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。

这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用;一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据。一位优秀的临床医生应该既具备丰富的临床经验,又能依据现有的最好科学依据来指导临床实践,两者缺一不可。

这种现有的最好科研依据主要是指临床研究依据、基础理论或动物试验等依据,是在没有临床研究依据的情况下作为参考,因为人体较动物复杂得多、影响因素也很多。一种治疗方法在动物身上或理论上的效果并不等于在病人身上的实际效果。这种实际效果需要临床试验予以证明。

EBM对临床医学工作者提出了更高的标准。①临床医生应通过多年的临床实践熟悉掌握临床业务技能,提高对疾病的判断能力和积累治疗经验。②现代临床医生应具备文献检索的能力,从更大范围的别人的临床研究结论中获取最新的、可靠的信息以指导自己的治疗决策。因个人的经验是有限的且不全面。③临床医生应从患者的实际需求出发,考虑患者的利益,采取利大于害的治疗措施,而不是仅从理论上或医生自己的角度出发来处理病人。

第4篇：经验医学和循证医学的区别范文

论文摘要：通过对口腔修复科进修医师教育特点进行分析，探讨基本训练、综合提高、飞跃提高的“三段式”教学管理方法的应用，以进一步完善口腔修复科进修医师培养方法，促进进修医师提高专业水平。

口腔修复学是研究用符合生理的方法，通过人工修复体来修复口腔及颌面部各种缺损的一门学科，它是口腔医学的重要组成部分，是医学与现代科学技术相结合而产生的，属于生物医学工程范畴。口腔修复学是以医学、口腔医学、口腔临床医学及应用材料、工艺、材料力学、生物力学、工程技术学以及美学等为基础的专门学科。

近年来，随着经济的发展、人民生活水平的提高，人们对口腔健康越来越重视，对口腔医疗单位以及口腔医疗工作者的诊疗水平也提出了更高的要求。为此，各基层医院纷纷派送各层次人员来我院进修学习。这一方面是基层医院医师进一步深造、提高自己的重要途径，另一方面也是医学继续教育的重要组成部分。进修医师的培养不仅是医院教学的重要组成部分，而且进修医师业务能力的提高也能反映医院的综合水平。本文将近年来我院口腔修复科进修医师培养中实行的教学管理方法进行总结。

在进修医师教育中我们实行“三段式”教学方法，即将进修医师学习时间不均匀地分为3个阶段。

(1)第一阶段：基本训练阶段。这一阶段的教学重点是通过讲解、示教及手把手示范，使进修医师掌握修复基本理论及一些基本操作。

作为教学医院的口腔修复科，我科每年都承担来自部队和地方大量进修医师的教育工作。为了保证科室进修医师的整体水平和保护患者的利益，我们对申请进修的医师的学历、职称、所在医院、专业、工作经历以及是否取得口腔医师资格证进行严格审查，杜绝一些非口腔医学专业、未从事过口腔修复临床工作、未取得口腔医师资格证的医师进入临床，接诊患者。但由于进修医师大部分来自基层，其原有的教育程度、工作时间不同，原单位所担负的医疗任务也有所区别，因此，进修医师在知识背景、工作能力、年龄层次等方面差异很大。

根据这种情况，在进修医师进入科室后，我们帮助他们尽快适应新的工作、学习环境，针对个人制订进修计划。口腔修复科临床操作多而精细，同样的牙体、牙列缺损，可以进行不同修复设计，需要应用多种修复材料。在临床操作中大多需要医师对患者口腔内的牙齿进行磨改，这属于创伤性治疗，存在潜在的医疗风险，一旦发生医疗差错，很难更正和弥补。因此，这一阶段教学要求带教教师不放眼也不放手，更多地采用多媒体教学、椅旁示教教学、手把手示范、仿真树脂牙操作训练等教学方法，重点在于基本技能的培训和基础知识的巩固。治疗典型修复病例时带教教师要系统讲解理论知识，组织并鼓励进修医师进行病例讨论，在强化其基础知识的同时培养临床思维能力闭。在疾病的诊断和治疗过程中将临床专业知识与临床科学研究证据结合起来综合考虑，为每个患者制订最佳口腔修复方案。重视进修医师的发展与创新，通过指导模拟病例书写，使他们的临床经验得到进一步积累，为下一步的学习、工作打下基础。

(2)第二阶段：综合提高阶段。这一阶段的教学重点在于培养进修医师的分析、判断、综合处理能力，要求带教教师放手不放眼，使进修医师在理论上得到提高、临床工作能力上过关，实现“匠一师”的转变。

在教学中，建立“提问—讨论一实践”学习模式，充分调动进修医师的主观能动性。鼓励进修医师提出问题，在处理典型口腔修复病例时对进修医师多提问，对重点问题多示教、多讲解。然后组织进修医师对问题进行讨论，将讨论的结果与临床相结合，运用于实践中，既提高了进修医师的临床技能，又充实了他们的理论知识。我们除将有关基础理论知识、临床技能、经验传授给进修医师外，还教授他们如何获得知识、总结经验，使进修医师实现“牙匠一牙科医师”的转变。引导进修医师学会如何实践循证医学、查询和应用他人从事循证医学的结果、采用他人指定的循证医学的方法，使进修医师的临床知识和技能及时得到提高和更新翻。针对进修医师多数具有一定的临床经验、技能，临床操作敢于动手，但操作流程多不规范、临床思维比较单一的特点，将学习目标定为对缺牙设计的宏观掌握和临床实际操作的标准化。为了学进度、集中示教、把关，我们采用由高年资本院医师脱产带教进修医师的方法。前期，带教教师选择典型病例进行标准化示教、讲解，进修医师将接诊患者的检查情况、诊断以及初步治疗方案报告给带教教师，经确认后由进修医师进行临床操作，在这一过程中强调临床操作步骤的规范性，避免进修医师盲目追求治疗患者的数量，忽略临床操作的标准化。后期，安排进修医师观摩科室中有业务特长的专家、教授的诊治操作，细心揣摩，对照提高。

(3)第三阶段：飞跃提高阶段。这一阶段的教学重点在于提高进修医师的综合理论水平和临床疑难问题处理能力。要求带教教师根据进修医师前2个阶段存在的问题，有针对性地进行训练，做到放眼、放手，不放心。

第5篇：经验医学和循证医学的区别范文

1实践的观点

辩证唯物主义认为：实践是认识的来源，人们只有通过实践，才能接触到事物的现象，只有更深入的实践才能暴露事物的本质。人们的认识是一步又一步由低级向高级发展。实践的需要推动了认识的发展，而认识是否正确也不是某个人，某一次的实践所能完成的。认识的目的还在于实践，通过实践完成理性认识的飞跃，认识再从理性返回实践，服务于实践，完成实践认识的辩证发展过程。这就是辩证唯物论的认识论。其对我们心内科临床教学有重要的指导意义。我们在临床教学中必须使学生树立起实践的观点：医学科学在发展过程中经历了一个由感性到理性，由认识到实践不断认识、不断提高的逐步深化的过程。自20世纪80年代以后，循证医学的问世，为医学家进行临床科研提供了新的思维和新的方法。世界各地尤其是欧美国家开展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大规模随机对照研究，取得了一系列重大的成果，这些成果也同样闪烁着辩证唯物论认识论的光芒。所谓循证医学，即以证据为基础的医学，其核心思想是，医疗决策尽量以客观的研究结果为依据。循证医学与传统医学有着重要的区别。

以下列举几个著名的心血管领域的循证研究成果，说明人们认识运动的辩证过程。对心律失常的治疗是人们极为关心的问题之一，心力衰竭及心肌梗死并发室性心律失常极为常见，但药物对心肌细胞的作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，干涉性治疗所致的致命性心律失常与疾病本身所具有的心律失常有时难以区分。对一种药物的评价，不仅是观察其对心律失常的控制效果，更为重要的是降低总死亡率。目前，最有说服力的大规模临床试验的结果是心律失常抑制试验（CAST）[1]所得出的。CAST试验以急性心肌梗死后患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照、国际性各中心临床试验，其本意目的是验证如下假说：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，结果CAST-Ⅰ药物治疗组（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CASR-Ⅱ显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。

由于这一试验设计的严密性及严格地随机执行情况，对随机人群而言，这一结果的有效性是勿庸置疑的，因此该结果惊动了心血管学界。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可减少猝死，改善存活率的假说是错误的。对心梗存活患者的无症状或轻微症状性室早、Ⅰ类抗心律失常药物治疗不仅未证明有益，ⅠC类药物实际上增加了猝死率。因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏的态度和措施，“是心律失常治疗的分水岭”。而CAST试验结果发表后，ⅠC类药物几乎不再用于心梗后患者的早搏治疗，其他Ⅰ类抗心律失常药物也有逐渐少用的趋势。对这类患者证明有效的是β-阻滞剂，大规模临床研究充分证实，β-阻滞剂能在一定程度上抑制室早，并明显降低死亡率[1]。CAST试验证明了大规模随机临床试验的重要性，其意义远超过了试验本身。

以往心力衰竭的治疗多着重于缓解血流动力学的变化，缓解症状。而在循证医学理论指导下的一大批国际多中心、大规模随机双盲对照试验以死亡率及心血管事件为重要观察终点。这些临床研究提供了大量新的令人信服的有力证据，给予心力衰竭治疗以新的面貌。澄清了过去很多模糊的认识。洋地黄是传统的正性肌力药，在临床上应用已有200多年的历史，公认适用于心衰伴房颤，但对心衰伴窦律者是否有利一直存在争议，对于舒张功能衰竭是否适用缺乏有力的证据，在心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑。近年来完成的几次大规模的多中心前瞻性随机试验受到人们的广泛关注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究结果[2]表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰患者无论有无房颤均需给予地高辛，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂合用时，能增加效果，减少副作用。实验性研究结果曾令人鼓舞地显示CAMP依赖性正性肌力药（β-受体激动剂和磷酸二酶的抑制剂）具有良好的血流动力学作用，应用于临床并被寄予厚望，但PROMISE与PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率增高，临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学，但长期应用则增加了死亡率。目前已公认，除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰准备作心脏移植的患者，或短期应用于部分急性左心功能不全者。此外血管紧张素转移酶抑制剂及β-肾上腺能受体阻滞剂降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年来在循证医学指导下，由一系列大规模多中心临床试验提供了大量证据，而给予的新认识[2]。关于高血压的药物治疗，目前认为治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、死亡率及靶器官损害的影响。钙拮抗剂广泛地用于治疗高血压病，但单纯安全降压已经不再是用钙拮抗剂的唯一目的了，当前循证医学要求回答死亡率/发病率问题。虽然钙拮抗剂的引入已十多年，遗憾的是，尚无有关其对高血压患者重要疾病终点影响的随机临床试验资料。

1994～1997年高血压最佳治疗（HOT）国际性研究说明，以长效钙拮抗剂（波依定）为基础的单一或其他类药物联合应用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为循证医学的典型范例，其结果对科学合理有效治疗高血压具有重大意义[3]。随着临床流行病学在我国的深入开展，临床科研方法已有了重大发展，不只是应用病历报告、分析来总结临床经验，采用病例对照研究、队列研究、随机对照等方法的研究已有不少。各中心设计的研究也逐渐增多，循证医学原则的逐渐深入，有力地促进了临床实践。循证医学的成果雄辩地证明了辩证唯物主义认识论的正确性，正如同志指出的那样：“由感性到理性之辩证唯物论的认识活动，对于一个小的认识过程是如此，对于一个大的认识过程也是如此。”

2矛盾特殊性原理

矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质，不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决[10]。在临床教学中使学生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教学意义，这一原理在心内科尤其是充血性心衰（CHF）的治疗中具有重要的方法论意义。从不同病因引起CHF的长期临床实践中，人们总结出了CHF治疗的普遍原则——强心、利尿、扩张血管、β-受体阻滞剂等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其发展的不同阶段也表现出各自矛盾的特殊性。因此CHF治疗的普遍原则和不同病因引起的CHF的特殊治疗是矛盾的共性和个性的关系。如单纯舒张功能不全性CHF禁用洋地黄制剂和动脉扩张剂[11]；右室梗死所致的单纯性右心CHF不能用利尿剂和血管扩张剂；高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段治疗上各有其特殊性。早期治疗针对舒张功能不全，晚期治疗针对收缩功能不全。人们在观察和处理任何事物或过程中的诸矛盾时，必须要善于以主要精力从多种矛盾中找出和抓住主要矛盾。当矛盾的主次地位发生变化时，事物的发展进入新阶段，要善于找出新的主要矛盾。高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段，治疗上各有其特殊性，这是由二者在其发展的不同阶段具有不同的主要矛盾所决定。

3系统论的观点

所谓系统，就是由相互制约、相互依存、相互作用的若干部分和要素，以一定的结构组成的具有某种整体状态和功能的有机联系的统一体[4]。人体就是一个开放的大系统，按照不同的层次可以划分为许多子系统，其中任何子系统发生变化，都将对其他子系统发生影响，子系统间就会出现不协调、不适应和不和谐的关系，作为整体的大系统的平衡和稳定就会遭到破坏。在心内科临床教学中使学生树立系统论的观点有重要的临床、教学及科研意义。

第6篇：经验医学和循证医学的区别范文

(videnc)是指以患者为研究对象的各种临床研究(包括防治措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价等)所得到的结果和结论通常，这类研究不包括体外细胞实验、离体器官的研究和动物实验不同的研究问题要求不同的研究证据循证医学强igJ“证据体(。vidoneeb()dy)”的概念，即初I一据体是由多种研究方法、多种来源的证据构成，而非仅仅由某一种研究所获得的证据构成(二证据体的结构类似于一座金字塔二以干顶措施的证据为例，这类证据是由随机对照试验(工级)、队列研究(11级)、病例对照研究(}n级)、系列病例研究(I\级)、病例报告、传统综述、专家观点或经验(V级)构成、证据的基础是临床实践者在长期的医疗实践中，通过对单个患者的治疗观察，逐渐积累获得治疗的经验，撰写病例总结，形成一种假说在此基础上观察更多的病例，形成病例系列，然后进行有对照的比较研究，初期最容易实施的是回顾性的病例对照研究，而后是前瞻性的队列观察或非随机的对照研究，最终采用随机对照试验进行验证针对某一于预措施的证据体的形成需要一个较为长期的积累过程我国目前在中医药领域所出现的一种倾向，就在于从经验一下跨越其他研究类型而直接采用随机对照试验的方法来评价，因此，对于干预的构成、性质、最佳起效方案、疗程、适应对象及中医证型等缺乏1卜随机的研究，导致了在随机试验设计、实施过程中的诸多漏洞和问题，造成了研究结果(疗效评价)的不确定性。

所以，我们需要对证据体的概念有一个清楚的认识有关证据的第二个概念是ilE据等级(h1er。，rehy、)f二idence)为什么需要划分证据等级、‘几?这是因为不同的证据从科研意义上看其证据强度(、trengthofc\’i-detlc。)不同所谓证据强度，也称为论证强度，是指研究结果的真实性和可推广应用性就干预类证据而言，构成证据的要素包括设计、方法、对象、干预和结局因此，在对证据的评价中，需要对研究设计的严谨性、方法学的可靠性、研究特征以及结果的可应用性方面来加以判断临床医生在使用证据时，以及研究人员在科研和制定临床实践指南的过程中，都需要对证据进行分级和评价，以便能够正确、合理地使用证据涉及循证医学证据的第三个概念为证据的推荐强度(、trength。freeommendatson)〔2::它是指通过对证据的分级和评价，研究者对应用其结果的可行性提出的推荐性意见。通常在临床指南的编写中，指南制定者会结合证据强度，对防治措施的临床运用可信性(即该证据可以被使用的推荐强度)做出建议。比如有高质量的研究证据表明干预措施有良性效果，比如高质量、大样本的随机对照试验，则研究者会提出“推荐使用”的建议;如果有一些证据，如小样本、质量较低的随机对照试验或非随机的研究证据，但强度不够高，则研究者会推荐选择性地使用;如果高质量的研究证据表明干预措施是无效的，甚至是有害的，则研究者会建议不使用或禁止使用该干预措施。

2当前证据分级的国际体系笔者通过:

(1)检索ME】)LINE(1995一2000年)获得了有关证据强度(strengthofevidenee)的相关文章704篇;(2)查询了北美循证实践中心(Evidenee一basedPraetieeCentreS，EPCS)制作的12份报告(w~.ahrq.gov);(3)参考了《美国医学会杂志》(JAMA)1990年初发表的一系列文章;(4)参考了《英国医学杂志》(BMJ)发表的严格评价(criticalaPPraisal)手册;(5)查询并获取了世界卫生组织(WHO)、英国循证医学中心和澳大利亚国家健康与医学研究委员会的相关文件。对目前国际上评估研究质量的证据分级体系进行了整理和比较。现将几种国际干预措施证据分级系统概括。

3现有证据分级体系中存在的问题

目前国际上有关干预措施证据的分级没有一个统一的标准，上述介绍的标准都在不同程度上有所使用，但仍然存在一些观点上的争论。比如说，循证医学专家DavidSaekett教授及少数学者认为，系统评价(系统综述)不应当纳人证据等级评价中，即使纳人也只能算m级证据「8〕。理由是系统评价乃回顾性研究;且不易鉴定到未被发表的临床研究，可能存在发表偏倚;与原始研究一样，系统综述的过程也可能存在各种偏倚。此外，纳入大量低质量的随机对照试验的系统评价有可能使结果产生误导。实践证明，在系统评价中向原作者索取所需补充资料是很困难的;且往往真实性评价指标与试验结果之间的相关关系证据不足，比如有无研究目的、纳人/排除标准、样本量计算等缺乏与疗效效应之间的相关性证据。第二个争论点是，方法学研究发现19二，系统综述结果与随后的大样本随机对照试验的结果出现明显的不一致时，人们不清楚到底该相信哪一个。第三，有关方法学专家对上述证据分级的等级模式提出了质疑。例如金字塔的证据等级由下而上表明研究结果的真实性增加了，但是，其研究结果的外推性却降低了。因为严谨的研究设计必然增加对研究对象的选择性(以达到研究人群的同质性)，所以这样的研究结果在临床实践中的推广应用性反而就降低了。因此，有专家提出应当采取一种环状模式来代替等级模式〔’川。该模式更加强调证据体的概念及证据的多样性。

4适用于中医药临床疗效评价的各种随机对照

试验经典的随机双盲对照试验存在局限性。主要体现在:严格的纳人与排除标准使试验结果的外推受到限制;忽略患者对治疗的偏好使伦理原则受到挑战;巨大的经费投人和较长的研究周期增加了实施的难度;双盲安慰剂对照方法不适合评价“复杂性干预”如中医个体化辨证论治;随机分组的患者与试验之外的患者干预的结局差异较大。为此，近年来在随机对照试验的方法学上有了进一步发展，以适应不同评价目的的需要。

5适用于中医药临床疗效评价的证据分级体系

即使在同种医疗体系当中，也还存在药物(比如西药)干预与非药物(比如外科手术)干预的差异，所以作为西医和中医两种医疗体系和实践模式，传统医学与现代医学方法存在明显差异乏”，”〕。因此我们在对两者临床干预研究证据进行分级和评价时应有所区别。对传统医学(包括补充替代医学)的评价，需要将人文背景纳人评价体系中。例如，中医药所特有的人文因素对于其疗效的评价必然会产生影响。而对这些要素的评价，采用经典的定量研究和关联分析是难以回答的，必须补充以社会学的定性研究方法等多种新的研究方法。而这些新的研究方法在传统的干预疗效证据分级和评价中并无应用。这显示了传统证据评价和分级体系的不足。

第7篇：经验医学和循证医学的区别范文

关键词：医学；教育；人文

中图分类号：G710 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）16-0001-02

近年来，出现在很多医院中的由于医务人员技术水平和责任事故引发的医疗事故的发生率率呈下降趋势，而医疗纠纷和投诉事件的发生率却逐年上升，其源头往往是医生不注重自身人文素质的提高，在医疗过程中对病人不够关心、耐心。医务人员与病人之间对疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后有着不同的理解，有效的告知义务和医患沟通交流不到位，因此，在医学教育中提高人文素质教育刻不容缓。因此，为了使生物医学和人文社会医学更好地交叉、融合，从而协调发展，达到医学真正的目的，完成医学所面临的任务。现代医学应该成为与自然科学和人文社会科学平行的、能独立发展又能相互渗透的科学领域。

一、人的多元化属性

“人的属性”又称为“人性”。认为，人性即人的属性，既包括自然属性，又包括社会属性，是自然属性和社会属性的结合与统一。人不仅是自然的产物同时也是社会关系的产物。人以社会的方式存在，人的生存不仅要与自然界交换物质，而且要与他人、社会发生各种联系。人的健康状况与否不仅与人的本身有着密切的联系，还同人的精神活动和人类赖以生存的社会环境有着直接或间接的关联。因此，作为医学对象的人在双重属性的作用下具有多元化属性。医学在对健康和疾病的认识与研究也必须建立在对人的精神活动的认识和社会环境的了解的基础上。

二、现代医学发展趋势

现代医学逐步向着整体化和综合化的方向发展。古代医学的模式主要是神明模式和自然哲学模式。而现代医学起源于生物医学模式。随着人类社会的发展和疾病的变化，人们逐渐认识到原有医学模式存在的不足，因此，提出了生物—心理—社会医学模式。这种模式强调疾病的发生、发展和转归不仅与生物本身有关，也与心理、行为和社会等方面有关。在一定程度上与中国传统医学强调“天人合一”有相似之处，提示了现代医学的发展方向。随着科学技术和信息通讯的发展，对很多疾病的认识、诊断和治疗水平有了进一步的提高，大部分的疾病在诊疗上形成了一定的规范并制定了相应的指南。医学的发展和更新越来越快，医生只有不断地学习才能跟上时代的步伐。医生不但要承担临床和预防工作，还要承担起科研和教学的重任。医学发展趋势决定了要成为一名合格的医生必须具备广博的医学知识和良好的人文素质。

三、医学中人文的体现

1.在当代医学教育中，主要是生物医学造成了新一代医生对宗教、文学、经济和社会等方面的相对忽视和无知。临床训练过分专业技艺化以及临床路径及单病种管理使得病人在医生的眼目中变成待修理的机器。过分强调疾病本身和循证医学的发展使得医生在诊断上一味地依赖化验和机器检查，治疗上过分依赖各类疾病的诊治指南，治病不治人。病人生活在一定的社会环境中，有活的思想和情绪。现代医学不能医治所有的疾病，况且很多病变是无法医治的，换句话说，生者必死，盛者必衰，这是自然规律。医学无论如何发展都改变不了这种规律。医生诊治病人的过程也是一个心理交流和社会交往的过程。医学研究者是人，研究的对象也是人，服务的对象还是人。疾病让人痛苦，任何医患的交往、相处都是人与人之间身心救助的过程。因此在医学中，人文尤其显得重要。

2.那么，什么是人文素质呢？人文素质简单来说就是指人类区别于动物，作为一个独立的个体所具备的个人修养和精神品质。人文素质是由多种要素综合构成的。主要包括一个人所具备的能力，面对人、事、物所产生的想法、个人情感和个人意志的体现等。从人文学的角度来看，人文素质又包括了个人所具备的文化知识、人文精神和所谓一个文明人所表现出来的行为等方面。它主要反映了一个人的人格、气质、人生观、价值观等，体现了人对生命意义的追寻和终极价值的关怀，其核心是人文精神[1]。教育部和卫生部于2008年9月联合颁布了《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》（简称《标准》）。这项《标准》是在借鉴了国际医学本科教育标准的基础之上，结合本土化研究而拟定的，其中关于“本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求”的三大目标都含有人文素质教育规定：①“思想道德与职业素质目标”中的12条内容均属于人文素养和人文形态范围，如：珍视生命，重视伦理问题，理解文化价值，实事求是，团队协作，考虑病人利益，具有科学态度以及创新和分析批判精神，维护医德等。②“知识目标”其中有十多条内容涉及了“人文知识”的范围，例如第一条“掌握了与医学有关的……行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践”、第七条“掌握全科医学基本知识……以及临终关怀的有关知识”等内容。③“技能目标”13条中至少有7条涉及“人文素质”要求，如规范书写病例，临床思维和表达，与病人及其家属进行有效交流，与其他医生、护士及相关医疗卫生从业人员进行交流，处理信息，获取自主学习和终身学习等能力[2]。

一般来说，“己所不欲，勿施于人”。医生只有拥有丰富的临床经验和对病人深厚的同情心，想象自己就是等待希望的病人，他才能“投入”到医治对象中去，才能设身处地去理解病人的感受。也只有这样，医生才能取得病人的信任，让病人在感到温暖和安慰的心理作用下愿意与医生合作。因此，本人认为，医生应具备换位思考的素质，只有这样才能客观而冷静地思考和分析。所以，人文素质教育在医学教育中应当占有重要地位。

3.医学作为一门应用科学还依赖于人文科学。医学发展的基础是由包括哲学、社会学、心理学在内的许多学科共同奠定的。这些学科为医学研究、医学人才培养、医疗事业发展提供了重要的方法和途径。医学的人文素养还体现在，医学研究和医疗活动是以对人的尊重，对人的生命关爱为前提的，没有对人的尊重和对生命的关爱就失去了治病救人的真正意义[3]。

四、如何提高人文素质

现代医学主要侧重于对临床医学的病例、病情的研究，而忽略了医生本身作为一名义务工作者的人文素质修养。医院更看重的是医生本人的业务能力。为促进医患和谐，减少甚至避免医疗纠纷，培养高素质的医学人才队伍，在教育中提高从医人员人文素质教育刻不容缓。要想提高人文素养，首先应加强对医学相关人员的教育，树立其科学的价值观，培养其高尚的道德情操，从而由己及人，净化社会风气。这一点，人类优秀的文化遗产为我们提供了很多值得学习的地方。如儒学推崇修齐治平，道家崇尚道法自然，返朴归真，基督教提倡平等博爱，这些人类智慧的结晶在医治现代文明社会的身心疾患和社会顽疾等方面仍然有积极的作用。我们应该重新审视这部分人类文化遗产，“取其精华，去其糟粕”，提高我们的文化素养。

其次，应加强监管监督和考核力度。应当在医院管理和医学教育的制度中制定有关人文素质的内容，并加大监管力度。另外，还应按照知识、能力、素质协调发展的要求，在医生和医学生考核评估中提高人文素质考核所占的比例。尽管考试成绩是教学过程中评价一个教师是否合格、一个学生是否优秀的重要标准，但现代医学需要的不仅仅是医务能力较高的医生，更需要一个高素质的医务工作者。然而，一个医生或者医学生自身人文素质是否合格是无法通过硬性考试测试出来的，只有从他们平时的行为方式和与病人的相处过程中才能体现出来。因此，自身知识的累积和人文类图书的大量阅读就成为了培养医生人文素质的重要手段之一。

总之，在医学教育中应从我做起，树立正确的人生观、价值观，培养耐心、虚心、诚心、热心，不急不躁，博学多才，不断提高个人人文素养。只有将个人的人文精神与医学知识技能结合起来，才能提高医学水平，也才能打造一支真正高素质的医学人才队伍。

参考文献：

[1]张新华，张天成.医学人文素质教育导论[M].北京：人民卫生出版社，2009：2.

第8篇：经验医学和循证医学的区别范文

【关键词】 循证护理； 重症急性胰腺炎； 影响

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是临床常见的急症之一。重症急性胰腺炎易于并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、休克（Shock）和多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率高达25%～40%[1]。重症急性胰腺炎的护理工作对于并发症预防至关重要。循证护理将研究与临床实践完美的结合，更能发挥临床护理的科学性与有效性[2]。现将循证护理用于重症急性胰腺炎救治的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月-2014年2月收治的60例重症急性胰腺炎患者，其中男36例，女24例；平均年龄（49.3±1.7）岁；平均APACHEⅡ评分（9.8±1.2）分；暴饮暴食16例、胆道疾病20例、高脂血症18例、其他6例。按照随机数字法分为常规护理组（n=30）和循证护理组（n=30），两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 一般治疗 入院后完善血常规、生化、肝肾功能、血淀粉酶和脂肪酶、尿淀粉酶和脂肪酶、上腹部CT检查；给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、静脉营养治疗。

1.3 护理方法 常规护理组运用基础护理的方法，在进行对症治疗的同时，讲解重症急性胰腺炎的常见并发症及处理方法，消除患者疑虑[3]。循证护理组运用循证护理的方法，步骤如下：（1）确定循证研究的问题，如“重症急性胰腺炎是否需要留置空肠营养管”；（2）选择收索工具进行检索，本研究选用万方数据库；（3）阅读相关文献，制订循证护理方案。

1.3.1 心理护理 重症急性胰腺炎患者多存在心理障碍，表现在如下几个方面：（1）SAP起病急、死亡率高、医疗费用大，给患者带来很大的心理压力，易产生焦虑情绪[4]；（2）SAP患者生活自理能力减弱，心理落差较大，情绪低落，缺乏治疗信心，甚至不配合治疗和护理；（3）部分患者不能理解SAP治疗过程中需要禁食禁水的措施；（4）各种管道如胃管、输液管等给患者带来不适和恐惧感。大量成功护理的经验表明，良好的心理情绪是治疗成功的关键。护理实施过程中，应注意如下几个方面：（1）应了解SAP发生和发展的规律，充分告知患者SAP的治疗过程、注意事项；（2）讲解舒畅的心理情绪对病情的恢复具有的重要意义；（3）为患者创建舒适的住院环境，保证患者具备安静优质的睡眠，使后续治疗得到保障。

1.3.2 呼吸系统护理 影响SAP患者结局的主要是疾病过程中的各种并发症，尤其是呼吸系统并发症[5-6]。SAP患者呼吸系统并发症主要包括：（1）腹腔压力增高和低蛋白血症导致的胸腔积液，呼吸受限；（2）大量炎症因子释放后导致急性呼吸窘迫综合征；（3）长期卧床导致坠积性肺炎。护理实施过程中，应注意如下几个方面：（1）密切监测呼吸频率和脉搏血氧饱和度，如果出现呼吸频率显著增快或脉搏血氧饱和度下降，表明病情危重；（2）患者膈肌上抬，分钟通气量下降，应注意吸氧；（3）腹腔压力增高提高病死率，应监测膀胱内压；（4）适当的液体负平衡有利于改善肺部渗出和患者预后，应监测24 h出入量；（5）合理安排补液量和速度，避免单位时间内快速补液而加速ARDS的形成[7]；（6）指导患者进行有效咯痰，并机械辅助排痰，预防肺部感染。

1.3.3 胃肠道护理 SAP患者常规应留置胃管胃肠减压行胃肠减压，减少腹胀症状和消化液对胰腺的刺激，并使用抑制胰酶分泌的药物，但存在如下几方面问题：（1）留置胃管容易引起不适；（2）焦虑情绪和长时间禁食容易并发消化道出血；（3）腹胀导致腹腔压力增高；（4）目前临床常用的抑制胰酶分泌药物包括思他宁和善宁，半衰期不同，思他宁是短效制剂，而善宁是长效制剂。护理实施过程中，应注意如下几个方面：（1）禁食和胃肠减压是SAP传统的治疗方法，有一定的局限性，可根据病情决定留置空肠营养管[8]；（2）SAP并发消化道出血发生率较高，应常规给予抑制胃酸分泌药物[9]；（3）可采用大黄灌肠的方法导泻；（4）由于半衰期不同，思他宁需24 h不间断滴注或泵注，善宁可选择皮下注射或静脉滴注[10]。

1.3.4 休克护理 重症急性胰腺炎最严重的并发症是休克。SAP并发休克的原因因病程不同有区别：SAP早期，因低蛋白血症导致多浆膜腔渗出，大量体液丢失，有研究显示液体丢失20%～30%，休克大多为低血容量性休克[11]；SAP晚期，因腹腔脓肿形成或肺部感染、休克大多为感染性休克。护理实施过程中，应注意如下几个方面：（1）密切注意患者神志、心率、血压变化，是否有烦渴、尿少等情况；（2）针对休克和患者基础心脏功能，给予液体复苏，可选择胶体或晶体；（3）关注引流管的颜色和量的变化，避免引导管打折或引流不畅。

1.3.5 器官功能监测 多器官功能障碍综合征是由于胰腺广泛渗出、坏死、继发感染而引起的内外毒素大量吸收，直接损伤多脏器功能，造成以心、脑、肾、肺等重要脏器的功能衰竭，故对SAP患者应严密监测各器官功能，当发现有第1个器官功能衰竭时应及时处理[12]。护理实施过程中，应注意如下几个方面：（1）肾功能方面，重点监测尿量、尿色，如果出现尿量减少、尿色深，提示容量不足；（2）肝功能方面，重点监测皮肤和巩膜是否黄染；（3）中枢方面，重点监测定向力、语言及认知能力。

1.4 观察指标 统计两组28 d护理有效率、护理满意率和28 d生存率。护理有效定义为未出现护理相关的病情恶化。护理满意度评价于患者出院时收集，采用5分评价法，依次为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，4分及4分以上定义为满意。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 14.0进行统计学检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验 ，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

循证护理组28 d护理有效率高于常规护理组（93.4% vs 70.0%，P<0.05）。循证护理组护理满意度评价中“满意”2例，“非常满意”28例；常规护理组护理满意度评价中“一般”6例，“满意”4例，“非常满意”20例。循证护理组护理满意率显著高于常规护理组（100% vs 80.0%，P<0.05）。两组28 d生存率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

对于重症急性胰腺炎的治疗，经历了经验医学到循证医学的发展历程[13]。上世纪70年代主要以早期手术为主，但术后并发症多、病死率高[14]。上世纪90年代中后期提出SAP早期以内科综合治疗，使患者渡过急性反应期，后根据胰腺坏死组织是否合并感染决定是否手术治疗[15]。循证护理和循证医学一样，是基于循证依据，将研究与临床实践完美结合的护理方法。循证护理通过翻阅大量成功资料，结合临床实际情况，制定有效的护理方案，使临床护理有较高的依据可循，增加护理人员护理知识的掌握。

重症急性胰腺炎临床护理主要包括心理辅导、呼吸系统护理、胃肠道护理、休克护理和器官功能监测，涵盖重症急性胰腺炎病理生理、并发症预防、器官功能监测和人文关怀。重症急性胰腺炎护理的复杂性在于不光针对胰腺炎本身的护理，还在于并发症的预防、器官功能监测和人文关怀。本研究中，通过检索文献，总结出重症急性胰腺炎循证护理方案。通过对比两组28 d护理有效率和护理满意度，循证护理可以提高28 d护理有效率和护理满意度，表现在减少护理相关的病情恶化和提升护理满意度评价。

重症急性胰腺炎患者由于病情危重、病程长、治疗费用高、治疗手段复杂等原因，普遍存在心理障碍，突出表现为焦虑、失眠、恐惧。人文关怀是重症护理不可或缺的重要内容。给予重症急性胰腺炎患者人文关怀，适当进行心理疏导，结合环境、病情告知，可以减轻患者的焦虑情绪。

无论应用哪一种护理模式，其最终目的都是为了满足患者的治疗需求。对于重症急性胰腺炎患者来说，循证护理能够为其提供有效治疗支持，促进患者病情的改善。综上所述，循证护理提高重症急性胰腺炎患者28 d护理有效率和护理满意度，值得临床推广。

参考文献

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第9篇：经验医学和循证医学的区别范文

[关键词] PBL；诊断学；见习；教学模式；医学教育

[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）20-27-04

Research on the application of PBL teaching method in the teaching of diagnostic noviciate

TIAN He1 WANG Yaguang1 LI Fuzhi2 MU Changzheng1 WANG Xiaomei3

1.School of Basic Medical Sciences， Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000，China；2. The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China； 3. The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To explore the application of PBL teaching method in the teaching of diagnostic probation course. Methods A total of 120 students at fourth grade of clinical medical science in Jinzhou Medical University were selected as the research object. They were randomly divided into experimental group and control group， each group had 60 people. The control group adopted the traditional LBL teaching method， the experimental group used PBL teaching method. At the end of the course， the results of the tests were evaluated by skill tests and questionnaires. Results The scores（89.8±8.6）of students' skill tests in the experimental group were significantly higher than those（80.7±7.8）in the control group. The difference was statistically significant（P

[Key words] PBL； Diagnostic； Noviciate； Teaching mode； Medical education

\断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁，是打开临床医学大门的一把钥匙，是各个临床学科的基础，在医学教育体系中占有重要地位[1]。实践教学是诊断学教学的重要环节，见习课的教学效果直接影响医学生今后的临床思维和实践能力[2]。随着医学的飞速发展，现代社会对医疗工作者的要求越来越高，诊断学作为医学生

进入临床课程教育的第一步有着重要的意义，原有的诊断学见习课教学模式已不能适应新形势的需要，怎样将这门课程教授好，为医学生进一步的临床学习打好基础，成为摆在授课教师面前的重要课题。

基于问题为基础的学习（problem based learning，PBL）是一种以讨论问题为核心进行研究性学习的新型教学模式。与传统教学方式比较，PBL更重视学生学习的主动性和自主性，将PBL教学方法融入诊断学见习课的教学将会是一种科学高效的教学模式[3]。本研究以120名学生为研究对象，通过成绩考核和调查问卷形式评估PBL教学改革的效果，为PBL教学方式在诊断学见习课中的广泛应用提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2014年9月～2015年12月锦州医科大学临床医学专业四年级四个班学生共计120名为研究对象，随机选择其中两个班级作为实验组，该组男生21名，女生39名，共计60名，学生年龄在21～22岁之间，平均年龄21.5岁。另两个班级设置为对照组，该组男生23名，女生37名，共计60名，学生年龄在21～22岁之间，平均年龄21.7岁。两组学生的其他科目考试成绩、性别和年龄无统计学差异（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学实施过程 两组学生的教材、教学大纲及授课教师完全相同。对照班采用传统的教学方法授课，实验班以PBL教学方式授课。

对照组教W方法：采用传统的LBL（lecture based learning，LBL）教学模式授课，以教师讲解为主，教师通过多媒体设备和模型等讲解理论知识，技能操作由教师示范后学生再进行操作。

实验组教学方法：采用PBL教学模式，根据学生的性格特点和男女生比例等将60名学生分为10个小组，每组6名，每组选定组长一人。教学过程分为三步：（1）课前准备：全体授课教师按照教学大纲的要求和教材内容，设计出合理的教学目标和教学方案，编写代表性的病例，集体备课统一授课方式。课前一周通过网络教师将准备好的与课堂内容相关的病例及问题发给学生，每组学生依据病例和教学大纲的要求进行组内分工，明确责任，查找资料、分析思考问题，为课堂教学做准备。（2）课堂教学：主讲教师阅读病例，强调教学目标。每组的组长组织组内成员对收集到的资料进行整理研究，开展组内讨论，讨论过程教师可以作为引导者给予指导，把握讨论方向，但不给出决定性的结论，不参与到讨论中。最终每个小组的全体成员形成一致性的意见。（3）总结评价：每组选派1名代表进行阐述，归纳总结讨论结果，解释病例并提出结论。最后，主讲教师进行总结归纳和点评，针对课堂讨论过程中学生出现的问题，病例的疑点和难点进行讲解，对学生的表现给出评价。

1.2.2 教学效果评估 （1）技能考核：课程结束后，对照组和实验组学生同时参加考核，考核试题相同，满分为100分。（2）问卷调查：自制调查问卷。问卷调查内容包括：诊断学见习课教学是否能提高临床技能、是否能提高学习兴趣、是否能提升学习效率、是否能激发学习的主动性和积极性、是否能加强分析解决问题的能力、是否能提高合作能力。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0数据处理软件进行统计分析，计量数据用（）形式表示，应用t检验，计数资料以百分比表示，应用χ2检验，P

2 结果

2.1 考试成绩

技能考试成绩结果显示PBL教学模式组成绩平均值明显高于对照组，表明新的教学方法有助于提升学生的学习成绩。结果见表1。

2.2 问卷调查结果

发放调查问卷120份，全部收回。结果显示新的PBL教学方法在提高临床技能、提高学习兴趣、提升学习效率、激发学习的主动性和积极性、加强分析解决问题的能力和提高合作能力方面明显优于传统的教学方法。结果见表2。

3 讨论

3.1 PBL教学方法的特点与优势

PBL教学法是1969年美国神经病学家Barrows教授创立的自主学习模式[4]，目前已经成为国际上较为流行的一种教学方式。PBL教学方法以问题为基础，以学生为主体，强调能力培养，多学科课程综合学习。教师把病例的信息提供给学生，学生学习过程中以小组为单位，通过对问题的验证、假设和讨论完成学习目标[5]。整个学习过程分为提出问题，建立假设，收集资料，验证假设和总结五个步骤[6]。根据教师的能力和设计方法的区别，PBL教学可以有多种教学方式。

诊断学是指运用医学上的基本理论知识和基本技能对患者所患疾病进行诊断的一门科学，是临床学科的基础，是基础医学和临床医学相互衔接的课程，以培养学生临床基本知识和基本技能为重点，将PBL教学模式应用于诊断学见习课的教学具有明显的优势，适应新形式下培养地方应用型人才的需求[7-8]。PBL教学过程中学生需要独立查阅资料，与同学交流和讨论，亲身参与知识的获得过程，对需要掌握的知识加深了理解和记忆，自主学习能力增强，学生对所学的理论知识掌握的更加扎实，应用的更加灵活[9]。

3.2 PBL教学模式存在的问题

第四军医大学等国内院校率先开展了PBL教学模式改革，取得了良好的效果，但是在PBL教学过程中也出现了多种问题。师资力量的缺乏是PBL教学改革遇到的最大难题，作为一种新的教学方法，PBL教学并不是脱离教师的，教师对学生指导的是否恰当、指导时间是否合理对教学都起至关重要的作用[10]。新的教学模式要求教师不仅要掌握本学科的专业知识，还要了解其他学科的知识，教师对PBL内涵了解不足，课堂驾驭能力不够等原因都导致适应PBL教学的师资严重缺乏[11]。

学生一直接受的是应试教育，习惯于灌输式的教学，课堂上听教师讲解，记笔记，课后背资料，自主学习能力和主动解决问题能力较弱，在PBL授课过程中，虽然老师提出了一些问题，但是很多学生并没有积极主动的动脑思考，只是跟着教师的思路走，被动的学习，再次遇到病例仍然不能给出科学合理的诊断，这种学习习惯的改变需要一定的时间，也需要多种方法的尝试[12]。

3.3 诊断学PBL教学改革的经验

通过在临床医学专业开展的诊断学见习课PBL教学改革，笔者获得了一些经验。主要包括：（1）PBL教学主要是以问题为中心的教学，学生分组讨论，动手的机会多，通过把学习融入到复杂的、有意义的情境中，学生通过自主思考和合作探讨，主动探究知识，成为学习的主体。在教学过程中要充分发挥学生的主体作用，调动学生的积极性[13]。（2）PBL教学对教师提出了更高的要求，学生在讨论一个病例时，可能会有一些疏忽，教师要及时的引导学生，帮助学生实现知识的获取和掌握。这就要求教师不仅要熟练掌握专业知识还要熟悉学生的个性和能力，不断提高教学技能和把控课堂的能力，只有教师的素质提高了，适应了PBL教学，新的教学模式才能广泛推广[14]。（3）PBL教学方法相对于传统的教学模式会出现学生知识掌握的不够系统等问题，PBL教学要结合其他教学方式，才能取得好的效果，比如可以利用网络资源帮助学生掌握基础知识，传统课程的实验课教学也应同步改革，提高学生的基本技能，适当时间也开设一些讲座，重点讲解相关学科的理论基础知识[15]。

总之，PBL这种教学模式提升教师的素质，激发学生学习的主动性，随着这种教学模式的不断探索和完善，我们一定能够从中获益，推动医学教育的发展。

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