医疗保障的概念精选(九篇)

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第1篇：医疗保障的概念范文

关键词：

一、相关概念

（一）商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

（二）社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（一）两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

（二）保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

（三）两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了"加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系"和"积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式"等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种"公共理财"方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

1、魏华林、林宝清。保险学。高等教育出版社，2005年

2、李政伦，李军。医疗保险。中国劳动社会保障出版社，2000年

3、卢祖洵。社会医疗保险学。人民卫生出版社，2003年。

第2篇：医疗保障的概念范文

关键词:农民工;医疗保障;困境;对策

中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0049-02

引言

农民工是改革开放以来一支新生的劳动大军,也是推动中国经济和社会结构变革的巨大力量。这一群体主要从事建筑业和制造业等高危险性行业,各地积极探索农民工医疗保障制度,但是效果并不明显,大部分农民工的医疗保障仍处于一个缺失的状态,农民工的医疗保障成为一个亟待解决的社会问题。

在参阅了大量文献基础上,课题组在河北省秦皇岛、唐山、保定、石家庄进行了实地调研,与农民工进行了接触访谈,了解情况。自行研究设计了“农民工医疗保障调查问卷”,在全国范围内发放问卷427份,其中有效405份,有效率为94.8%,运用Excel软件进行了系统的分析。大量前期工作的基础上,完成此文。

一、农民工医疗保障现状

随着近年中国对于农民工问题的重视,农民工的医疗保障水平有了一定的改善,但是还存在问题。调查显示:参加人数最多的为新型农村合作医疗制度,达到64.6%,参加城镇职工医疗保险和针对农民工医疗保险的都为6.8%,8%的农民工参加了城镇居民医疗保险,13.8%的人口没有参加任何医疗保险。

首先,参加人数最多的是新型农村合作医疗制度,达到64.6%。这与新农合自身的特点与中国政府的大力推行是分不开的。新农合是一项以政府资助为主,针对农村居民的基本医疗保障制度,农民投入少,受益大。截至2008年,全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2 729个,已经覆盖全部有农业人口的县(市、区),参加新农合人口8.15亿,参合率为91.53%,当年基金支出662.3亿元,补偿支出受益人次5.85亿 [1]。新农合很大程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题。在这种形势下,农民工参加人数多。然而,新农合以县为统筹区域,农民工医疗保险报销地与工作所在地距离远,新农合对于农民工最大的困难就是不能解决异地就医问题。

其次,8%参加了城镇居民基本医疗保险,6.8%参加了城镇职工基本医疗保险。而中国现有的城镇职工医疗保障只适用于与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,由用人单位代替农民工申报,并要提供劳动合同或形成劳动关系的证明材料,而调查显示:50.7%的农民工未与劳动单位签订劳动合同。另外,城镇职工医疗保险费用由用人单位和农民工共同缴纳,但是保险关系不能转移,退保只能退个人账户的部分,社会统筹部分则留在当地。

最后,各地虽然纷纷出台了针对农民工的医疗保障制度,然而在城市级别较低的地区,这项制度还不够完善。调研数据显示,各地的参保率普遍不高,而且随着城市级别的降低而降低。资料显示,农民工就业地分布在直辖市的务工人员仅占9.6%,省会城市占18.5%,而地级市以下的农民工占绝大部分,为71.9% [2]。通过以上数字,不难看出农民工参保率较低,各地针对农民工的医疗保障制度并没有切实解决问题,尤其是地级市以下地区的农民工。

通过以上对于农民工医疗保障的现状分析,我们将其总结为以下几方面:第一,大多数农民工参加了新型农村女合作医疗制度,这部分群体目前面临的主要问题是异地报销;第二,参加城镇医疗保障的农民工主要是与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,而这部分群体面临的是保险关系的转移接续问题;第三,参加针对农民工医疗保障制度的比例低,尤其是地级市以下的农民工。

二、农民工医疗保障困境的原因分析

农民工医保困境的原因主要包括农民工自身特点以及政府和体制方面的原因。

1.农民工的低收入与医保高消费之间的矛盾。调查显示:农民工的教育程度在初中以下的比例达到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的劳动技能,他们很难迈入高收入、高层次工作的门槛。农民工进城所从事的大多是一些非正式职业或边缘职业,如建筑业、服务业等,调查显示,年均收入15 000元左右,而这部分收入通常要维持家庭的正常开支,如子女教育、住房等,他们难以拿出多余的钱参加医保。

2.农民工的流动性决定其参保困难。农民工外出寻求工作具有较大的盲目性,一般从事技术含量低容易进入的行业,工作稳定性差。我们对农民工务工计划的调查中, 30%固定在原城市长期打工,70%几乎处在流动状态。这种状态一方面使得社会保障政策的调查、宣传、制定、管理等异常困难;另一方面,医疗保险是具有一定延续性的制度,由于不同流入地在经济发展水平和政策制定方面的巨大差异,使得农民工的高流动与社会保障地区的小统筹产生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及体制方面的原因主要包括以下几个方面:第一,中国城乡二元经济结构和户籍制度是产生农民工医疗保障问题的根源。城乡二元经济结构将城乡严重分离,户籍制度将人民分为“城市人”和“农村人”,造成城乡严重不平等,农民工受到歧视,享受不到应与城镇职工相同待遇的医疗保障。第二,政府对于农民工的信息掌握不够,导致监管力度不够,造成用人单位不与农民工签订劳动合同,更拒绝为其缴纳医疗保险,以降低生产成本。第三,宣传力度不够。在对农民工关于各种医疗保障制度了解程度的调查中,71.2%的人表示不了解,在没有参加任何医疗保障的农民工中,有41.9%的人表示缺乏这方面的信息,不知道怎么办理。

三、农民工医疗保障的对策

根据农民工医疗保障现状和困境分析,我们提出了以下六点建议:

1.深化户籍制度改革。根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同,可将农民工主要分为两类:第一类为职业稳定,有固定收入的农民工,也就是30%在原城市长期打工的农民工,这部分与城市居民差别不大;第二类为职业不稳定,也无固定收入的农民工,此类一般流动性较强。针对第一类,应该尽量降低户籍壁垒,将其纳入城镇医疗保障体系。

2.以新农合为基础构建中国农民工医疗保障体系。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,可以说新型农村合作医疗是一项筹资高,政府补助多,农民受益面大,为患大病的农民建立了保障,已深得民心,我们进一步的工作是建立在这个基础上的,可行性更高。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011)》规定,“允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。”目前新农合以县为统筹区域,由定点医疗机构组成医疗网络,在此基础上建立全国范围内的网络链接,以户籍所在地的账户作为报销账户。运行的过程中加强部门合作,做好监督工作,逐步形成以新农合为基础,全面覆盖农民工的医疗保障网络。

3.探索基本医疗关系跨制度、跨地区转移模式。基本医疗关系跨制度、跨地区转移是解决流动人口医疗保障问题的长远措施,也是中国未来基本医疗保障发展的必然趋势。

跨制度主要是指城乡医疗保障制度的衔接,而第一大障碍就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差距,政府应加大卫生资源在投入中向边远山区倾斜的力度,只有城乡差距缩小,医保的衔接才具有可行性。在此基础上,探索城乡医保衔接的有效模式。

跨地区则主要指医疗保险关系的转移接续。建立农民工可转移、可折算的永久性个人账户,当农民工流动时,个人账户随之转移到新的城市,按流入地的标准将缴费额和缴费年限折算后转入当地农民工医疗保险个人账户。

4.加强对于农民工基本信息的掌握。中国流动人口的“弱势”既来自于户籍制度,又源于流动人口的频率迁移。国外没有“户籍”的概念,流动人口问题大多源于跨国迁移,而跨国迁移人群存在“国籍”问题,与移民国本地居民的福利待遇可能存在差别,比如说,是否给外国人提供医疗保险,本国人可以获得免费服务的公立医院是否也对外开放等等。而解决这些问题的前提都是对流动人口的基本信息有一个很好的掌握。

与中国目前的状况相比,农民工输入地政府并没有掌握足够信息,不能对其进行有效管理,对农民工参加医疗保险也不能进行有效管制,导致企业未能履行为农民工缴纳医疗保险的义务,这不利于农民工医疗保障的长期发展。因此,应该尽量掌握农民工的基本信息,尤其是在地级市以下的地区,掌握这些信息的部门应该与卫生部门、社会保障部门通力合作,推动农民工医疗保障制度的良好运行。

5.加大宣传力度 增强农民工参与医疗保障的积极性。农民工的观念相对滞后,医疗保障意识薄弱。农民工是医疗保障的责任主体,他们的认识关系到医疗保障的实施效果,必须让他们深刻认识到参加的重要性。但由于农民固有的传统观念,当务之急是政府应加大宣传力度,提高农民工参与医疗保障的积极性。

6.同步推进医药卫生体制改革,降低医疗费用。在农民工支付能力有限的情况下,必须探索降低门诊费用的有效方式。除了要通过大力发展公共卫生服务体系并以合理的价格将门诊疾病解决在基层社区医院,降低农民工医疗的支付费用,还要对定点医疗机构实行科学管理,推进医药分离,管办分离,逐步取消以药补医机制。通过医药卫生体制改革,降低医疗费用,使农民工能够获得高质量的医疗服务。这是一切医疗保障能够顺利推行的前提,只有医疗费用下来了,医保才能更好地发挥作用。

参考文献:

[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[K].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[2]国务院研究室课题组.中国农民工调研报告[M].北京:中国言实出版社,2006:3.

[3]房莉杰.农村流动人口医疗保障研究综述[J].甘肃理论学刊,2006,(5).

[4]刘苓玲.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M].北京:经济科学出版社,2008.

[5]简伟研.国外流动人口卫生服务管理[J].海外传真,2008,(2)

第3篇：医疗保障的概念范文

关键词：异地保障 对新生患儿和绝症患者的保障 医院服务体系 政府职责

中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O9-0086-01

一、我国医疗保障制度存在的问题及改革措施

（一）异地就医保障困难

第一，异地就医人员在就医过程中需先垫付全额费用，医保制度并不能解决他们的燃眉之急，巨额的医药费用仍然是他们的沉重负担，甚至在花光费用，无力继续支付的情况下，不得不四处举债。

第二，回到本地进行审核报销时，程序复杂且报销周期长。从决定报销的金额，到金额的正式发放，报销人员都要经历很漫长的等待时间。

第三，报销比例低且报销范围具有很大的伸缩性。由于在异地就医的报销部分及报销比例方面没有明确具体的规定，为了获得更大程度的报销，就会产生不少找人托关系以提高报销费用的情况，这为受理人员利用自身权限谋取私利创造了不少便利。

改革措施：

提高医疗保障的统筹层次，扩大具有医疗保障职能的医院范围。统筹层次主要是按照县级、市级、省级的方式予以逐级式统筹。横向上扩大范围，一方面可以防止垄断，引入竞争机制，提高医院的服务效率和质量。另一方面可以赋予人们更大的就医选择权。此外，在报销范围及报销比例方面要进行明确细致的规定，铲除腐败的温床，防止公职人员利用制度缺陷谋取私人利益。

（二）医疗保障制度的实际运作情况参差不齐，不同地区的保障程度和保障范围存在着很大的差距。

改革措施：

加快经济发展的步伐，加强地区间的转移支付力度，加大对贫困地区的财政支持等措施来提高地区间医疗保障的公平性。另外要加强对地方政府政策执行的监督，促使医疗保障制度落到实处。

（三）虽然医疗保障在制度上几乎把所有人都编排进去了，但是在保障体系中农民仍然处于相对弱势的地位。

第一，农民对新农合的了解还只是处于相对概念化的阶段，真正能很好地运用新农合来保障自己应得利益的农民并不多。

改革措施：

制定千条制度，一个都不执行，或在执行中大打折扣，还不如制定一条，落实一条。除了完善现有制度外，最根本最重要的是充分有效地发挥已有制度的作用。主要需要两方面的努力：一方面，加强新农合的宣传。宣传要层层下达，层层落实，要具体到村，具体到户。使农民明白新农合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通过具体的以村小组或者村等集体为单位，明确具体的宣传责任人，并建立相应的宣传责任追究制度，促使其将宣传落到实处。另一方面，将新农合的具体落实情况列入政绩考核的范围，使各级政府人员从思想上重视起来，从而加强制度执行的效力。

第二，各级地方政府具体配套措施不完善，对于保障的具体细节缺乏明晰化的规定，对一些重大疾病存在突击保障，之后便杳无音讯的情况。从长远来看，突击保障并不能从根本上解决问题。因为这种方式只是对部分地区部分人的保障，并不能全面覆盖，况且疾病是一个发展的过程，每时每刻都有受害者。

建立规范化、制度化的保障程序，使人们明白得了白内障等疾病后，应该怎么办，而不是苦苦地等待政府的突击。在具体的保障细节，如找哪家机构进行报销及如何报销等实际问题上都必须要具体化。

（四）对新生患儿及绝症患者的保障是保障制度的一大漏洞

儿童是家庭的希望，是民族国家的未来。当发现自己的孩子有先天疾病时，鉴于现实中的各种困难与考虑，有些父母就会产生丢弃孩子的念头。造成丢弃新生患儿的根本原因在于国家缺乏相关的制度性保障或者保障力度远远不够，使人们在困难中看不到希望，找不到解决问题的方法。因此，国家急需出台相关政策制度，切实保护新生儿的生命权。

改革措施：

第一，建立对新生患儿的疾病保障制度，明确制度运行的机制。在制度中要具体规定患儿的哪类疾病是由政府统筹解决及解决方法，哪些疾病可以由社会公益组织解决及由什么公益组织解决。同时，政府要充分发挥优势地位，利用自身影响力，积极引导各种社会公益组织加强对这一领域的投入。

如基于切身经历，其中由王菲、李亚鹏倡导建立的嫣然天使基金会就是对唇腭裂儿童进行救助的一个典型实例，这在唤醒人们对新生患儿重视的同时，也为政府如何为新生患儿家庭提供有效帮助提供了不少借鉴

第二，在实际运行中，可以建立政府或相关机构和医院的直接衔接机制，为患儿家庭减少一些不必要的麻烦。

对绝症患者的具体保障，是保障制度的另一真空地带。如今，癌症、白血病、艾滋病等绝症正在全世界肆虐，贪婪地吞噬着无数人的生命，且这些疾病的蔓延速度疾快，年轻化倾向也日益明显。由于这些疾病至今都没有有效的医治方法，如果花血本进行治疗，到头来只能是人财两空，丢给家人的只能是无尽的负担。因此，很多人会放弃治疗，默默地忍受着巨大的病痛折磨。对此，国家需要建立专项救助制度，设立专项资金，对他们进行专门保障。同时可以给他们安排适当的工作（附带可以减轻财政负担），充分发挥他们的余热，让其能快乐地有价值地度过余下的生命时光。

二、医院在提供医疗服务时存在的问题及解决措施

第一，医院的结构建设及就医的各种程序化流程都是以效益最大化为目标设置的，这给病人带来了诸多不便。因此，在流程安排上可以适当地进行窗口合并。能在一个窗口办成的手续或取得的服务，尽量不让病人跑好几个窗口，将以医院效益为目标的工作流程变为以病人利益为中心的服务流程。

第二，医院利用其主体优势地位，在可以用低价位的药替代时，为了获取更高的利益，仍然会给病人开高价位的药。对此，除了通过制度改革、政府补贴等途径改变医院的资金来源方式外，更重要的是要转变医院经营理念，促使其积极构建以病人需求为核心的医院价值文化。

第4篇：医疗保障的概念范文

关键词：市场失灵；医疗服务；政府；治理

一、市场失灵理论

市场失灵理论认为完全竞争的市场结构是资源配置的最佳方式。但在现实经济中，完全竞争的市场结构只是一种理论上的假设，理论上的假设前提条件过于苛刻，现实中不可能全部满足。对于非公共物品而言出现市场垄断和价格扭曲、对于公共物品而言由于信息不对称和外部负效应等因素，从而导致资源配置效率低下，仅仅依靠价格机制来配置资源无法实现效率―帕累托最优时，就出现了市场失灵。

二、医疗服务市场失灵

比照充分竞争的完备的市场所需满足的条件，医疗服务市场失灵是显而易见的。

三、克服市场失灵的基本观点

针对如何克服市场失灵，学术界存在两种基本观点：一种观点是将市场和政府作为可以相互替代的两种制度安排，认为在完备的市场上由市场来配置资源，在不完备的市场上由政府来配置资源，当出现市场失灵时必须由政府取代市场来实现资源配置。这种观点虽然没有完全地、明确地否认市场对配置资源的有效性，但实际上却容易造成走向否认市场而片面夸大政府的极端；另一种观点认为“市场失灵并不是把问题转交给政府去处理的充分条件”，主张通过市场的自我矫正力量和机制来调节市场失灵。公共物品、垄断、外部性、信息不对称等因素是产生市场失灵的主要原因，这些因素在阻碍市场理性化运行的同时，市场也会相应产生维护市场理想化运行的力量，即矫正市场失灵的市场力量。这种力量在一定程度上会提高市场效率，促进经济发展。

美国哥伦比亚大学社会学系教授玛丽・鲁吉在一部比较研究美国、英国和加拿大的医疗卫生体制的文章中，精辟地指出：诸如“国家对市场”、“强国家对弱市场”以及“监管与竞争”这样一些二元对立型概念，已经无法用来分析当代社会组织（包括医疗体制）的复杂性。“市场化”和“反市场化”诊断最大问题恰恰就是在于把市场和国家的关系简化成了这样一种二元对立关系。然而事实上，在正常的市场经济体系中，政府干预的存在是极其自然的，和计划经济体制下完全依靠行政手段干预不同，政府可以通过扮演诸如保险者、购买者、规划者等多种角色来参与市场活动，市场经济体制下政府干预市场的方式主要是参与市场而不是取代市场。

四、我国医疗服务市场失灵的治理

医疗服务市场存在严重失灵，但如果存在市场失灵就抛弃市场让政府接管，这是极不负责任的做法。过度依赖政府干预，往往会陷入“大政府”模式，造成政府管制的“越位”，不仅没有起到提高资源配置效率的作用，反而伤害了市场力量的自我矫正、修复的能力，既造成政府财政的巨大压力，又降低了效率，使政府陷入“出力不讨好”的尴尬境地。

医疗服务市场失灵的一个重要原因是医患双方掌握信息不对称，具体体现在医疗服务过程中就是买卖双方不对称。因此，我们假设如果存在一种制度安排，使得医疗服务市场上买卖双方能够达到或接近某种平衡，那么市场化的医疗服务体系完全可以保持其公益性。基于这样的诊断，我国医疗体制改革的方向不是放弃市场化，而应当是走向“有管理的市场化”。

因此，针对医疗服务市场失灵，在市场配置资源效率低下的情况下，政府干预是必需的，重要的是政府干预市场的具体内容和方式。

1.政府充当保险者，实现全民医疗保障

我国医疗卫生体制改革的核心内容之一就是要建立普遍覆盖的医疗保障体系。推动这一工作的重要性，在于它能够极大地促进并实现医疗卫生公平，实现全民医疗保障。同时，更为现实的是，他还有助于过度医疗问题的解决，更好地解决“看病贵”问题。建立普遍覆盖的医疗保障体系，实现全民医疗保障，使得医疗费用不仅可以在健康人群和患者之间分摊，而且针对每个个体可以在健康和生病不同时段分摊，起到避免患者在某一特定时段承担大部分医疗费用的局面，从而降低患者及家庭负担；同时，实现全民医疗保障，使得保障的组织者成为医疗服务的第三方购买者，这样在医疗服务过程中，医患谈判主体实质上也发生了转嫁，第三方购买者为了维护其自身利益，必然想减少赔付，必然会对医疗行为过程进行必要的监督和审查，对于提供过度医疗服务产生的医疗费用自然不会愿意赔付，第三方购买的介入，医疗服务买卖双方市场力量对比失衡的问题因此迎刃而解。建立普遍覆盖的医疗保障体系，既可以保障公平，使得低收入家庭成员都能看得起病，又能够有效控制过度医疗，抑制医疗费用过快上涨，节约医疗卫生资源，可谓一举两得。

第5篇：医疗保障的概念范文

文献标识码：B

文章编号：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度。其中，93个国家(72％)采取社会保险方式；30个国家(23％)由企业负担；仅6个国家(5％)采取社会救助或其它保障制度。我国实施的是被普遍认同的社会保险型医疗保障制度，保险费用采取多方缴费形式。

以来，江苏省确立了建设以大病医疗统筹为核心的医疗保障制度。2007年，江苏在全国率先建立了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。由于住院费用高，病情重，即使出院后仍需进行后续治疗，故将大病保障作为一项制度来建立是非常必要的。参保患者能够报销相当比例的医疗费用，由此有效缓解大病医疗所带来的沉重的经济负担。

江苏省的大病医疗保障制度实施的对象主要是城镇居民，有些地方还许可当地的农民参加，缴费主要以个人缴费和政府补贴为主。相对于城镇职工医疗保障制度，大病医疗保障制度中的政府补贴力度较大，反映了该项制度主要是解决城镇和农村弱势群体看大病的问题。低收入的弱势群体难以承受大病带来的经济风险，往往会因为经济问题而放弃治疗或者导致家庭生活条件的恶化。从该制度实践结果看，大病医保制度确能部分解决弱势群体看病难的问题。但在具体的实施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在药品报销目录中，没有将那些性价比好、但市场价较高的药品列入进去，使得弱势群体的患者无法得到更好药品的治疗；另有一些患者使用了价格昂贵、但又是必要的医用辅材如心脏支架等，却无法报销，从而使整个家庭承受沉重的经济负担。由此可见，大病保障制度还待完善，尤其在报销的比例、起付线标准、封顶线标准和医疗救助等方面。

在新医改制度环境下，完善大病保障具有很强的现实意义。加强对大病的统一认识和管理，深化和完善大病保障的各项政策，从而对那些真正需要帮助的弱势群体提供切实有效的医疗保障。

1　江苏省大病医疗保障的现状分析

目前对“大病”还没有一个统一的定义或衡量标准。一种是将住院医疗服务定义为“大病”，因为住院通常伴随着昂贵的住院费用支出；另一种是医疗机构根据医疗费用支出的金额来确定“大病”范围，这种定义考虑到了患者的实际支付水平和经济负担。本文根据疾病发生的医疗费用支出金额来界定大病范畴。

江苏省医疗保障制度改革十余年来，取得了长足的发展。作为“两江改革”试点之一的江苏镇江的医疗保险体制改革，为全国的医疗保险制度改革提供了较好的经验。目前，江苏省已初步建成以大病医疗保障为核心的医疗保障体系。

新型农村合作医疗制度中的大病保障以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销为原则。江苏省新型农村合作医疗的人口覆盖率已超过90％，各地“新农合”制度试图不断降低住院补偿的“起付线”，提高大病补偿的“封顶线”。2008年参加江苏省新型农村合作医疗的农民，大病补偿金额可达6万元。其中，苏南苏州市“新农合”制度在实施补偿时，没有设置起付线，个人年度累计补偿封顶线为8万元；南京市“参合”农民个人年度累计补偿封顶线为7万元；苏北淮安市“参合”农民赞用补偿不设起付线，个人年度累计补偿封顶线为6万元。大病住院补偿规定为，按可报费用1万元以内报销50％，1万元以上报销比例不低于60％。总之，无论是苏南地区还是苏北地区，新型农村合作医疗制度中大病报销的限额和比例都还应进一步提高。但是大病报销比例和封顶线有待提高与城镇职工医保和居民医保的低筹资标准是一个非常突出的矛盾，这使得“新农合”制度中的大病报销几乎不可能从根本上解决农民看病的经济负担问题。

城镇居民医保中的大病保障存在着“逆向选择”和“道德风险”等问题。以住院大病保障为例，2008年，苏州市大病住院报销三级医院起付标准为800元，报销限额为10万元；南京市大病住院报销起付标准为1000元，报销比例为55％，报销限额为8万元；淮安市大病报销起付标准为500元，报销限额为6万元。居民医保中的大病保障在定点医疗机构方面比“新农合”的层次高，报销的补偿力度更大，这与居民医保中的筹资标准高于“新农合”有关。虽然从补偿的标准和水平看，城镇居民参加大病保障享有一定的报销比例，但是总体水平较低。同时，受地区经济发展水平的影响，各地的报销限额和水平差距较大，患者得大病导致贫困的现象不容忽视。

城镇职工医疗保障缴费标准高，参保人员患大病相对有保障。由于江苏省目前城镇职工缴费标准一般是平均工资的10％左右，每年约在1000元以上，个人缴费部分进入个人账户，其余则进入统筹账户，所以在缴费基数较高的前提下，就能享受到较高的大病报销的比例和额度较高的大病医疗救助，职工患大病的经济负担相对较轻。由此可见，无论从医疗定点机构选择还是药品报销目录层次和范围、以及报销的补偿比例等方面来看，城镇职工大病医保在三大基本医保制度中是具有相对比较优势的，保障能力也相对较强。

2　完善江苏省大病医疗保障政策的建议

2.1　加大政府对大病保障的支持力度

政府作为大病保障实施的主体，在制定政策时应更多地向大病倾斜，不断降低大病患者个人承担的医疗费用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服务质量和效率。加强对大病保障的财政支持力度，建立多种形式的大病补偿方式，逐步扩大大病的保障范畴。

2.2　明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式

目前，大病保障中的“大病”概念还没有统一的定义，有必要明确大病的范畴，使得大病保障能进一步制度化。应该进一步扩大报销的范围，如将一些性价比好、但市场价格较高的更好药品列入大病保障药品目录，同时还应将一些特殊慢性病纳入大病保障对象，以维持这部分患病的基本生活。加强对大病的统一管理和确认，可以通过省级医保部门统一定期公布大病目录，不断深化和完善大病保障的各项政策。

此外，要不断完善报销方式，建立以技术标准为主的大病保障的评价体系，简化报销手续，最大程度地方便于民。应真正减轻大病患者的医疗负担，同时努力提高城乡居民参加大病保障的积极性。

2.3　加强资金统筹管理，降低大病医疗保障的起付线标准

不断加强大病保障统筹基金管理，实行专门的主管部门监管，做好资金的保值、增值工作，增强大病保障基金的安全性和有效性。保险基金可以纳入财政专户，专款专用。费用的征收、基本医疗保险基金的管理和支付，由医保部门负责。审计部门要对基金收支情况和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金的社会监督。同时，根据各地区经济发展水平，适当降低大病住院起付线标准，减轻城乡居民的大病经济负担。

2.4　提高大病补偿的报销比例和封顶线标准

大病保障虽然报销了一定比例的费用，但是对于城乡弱势群体的患者来说，他们仍然难于承担余下费用。三项基本保障制度中除职工医保外，“新农合”和居民医保的大病报销比例是较低的，尤其是较高的起付线和较低的封顶线，以及并不合理的报销比例使得大病中的很多患者仍然会因病致贫或因病返贫，甚至不得不放弃治疗，这与我国将来建立真正意义上的全民医保有很大的差距。所以，各级医保部门应在现阶段报销比例和封顶线的基础上，根据当地经济发展的实际情况，不断地、有计划地提高政府的医疗保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解决城乡大病患者看病难的问题。

第6篇：医疗保障的概念范文

1对社会医疗保险需不需要营销的讨论

社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念

社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

2社会医疗保险的营销设计和实施

和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销

覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境

党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。

2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化

有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。

2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案

整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。

2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。

2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。

3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。

3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向

参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破

内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

注释：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

第7篇：医疗保障的概念范文

关键词：基本医疗保险；风险；准备金

1研究背景

2012年6月26日，国务院医改办《深化医药卫生体制改革3年总结报告》（以下简称《报告》），全面总结3年（2009年～2011年）以来的医药卫生体制改革。《报告》指出："新一轮医改统筹推进包括基本医疗保障制度等五项重点改革。如期全面完成了3年医改各项任务。"基本医疗保障制度的改革，位列五大改革问题之首。经过3年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民"病有所医"提供了制度保障。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。《报告》还指出："3年以来，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政4506亿元，与2008年同口径支出基数相比，3年新增投入12409亿元，比2009年既定的8500亿元增加了3909亿元。在"十二五"期间，医改财政投入力度、强度还要高于2009～2011年投入水平。这一增长实现了3年医改目标中"政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本医疗保障制度的资金不断增长的同时，会面临资金流失风险也在增加的问题[1]。如何能够将政府投入的资金有效地使用在普通社会公众身上，真正做到让百姓受益，已经成为社会普遍关注的问题。诸多学者也对医保资金监督和管理问题提出了很多建议。但笔者认为，在该问题上是否可以转变一下思维方式：即无论多么"完美"的监管制度，在某种程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分严格的监管制度，在实践中也一定会有资金流失的现象。医保基金一旦出现流失或者大规模的亏空，势必会影响基金的支出，造成资金中断，甚至动摇社会基本医疗保障制度的根基。所以，在"亡羊补牢"的同时，我是否可以"亡羊补羊"。所谓"亡羊补羊"是指，借鉴银行准备金制度的经验，在医保基金中提取一定比例的资金作为准备金，在发生医保资金流失等风险，出现医保资金支付困难时，用以基本医疗保障的支出，即以备不时之需。

2基本医疗保险准备金概念的提出

基本医疗保险准备金是指，基本医疗保险管理机构为保障医保资金需求，使公民基本医疗保障不因资金短缺而中断，而在医保基金中预先提取的用以保障基本医疗保险支出的资金。

基本医疗保险准备金制度是一种着眼于中长期发展的医保资金筹措模式，目的在于保障医保资金运行的安全性。如前所述，在医保资金支出的过程中，由于监管漏洞等各种原因导致的资金流失和亏空，都会影响社会公众的利益。准备金制度可以在一定程度上"填补"缺口，实现医保资金的安全运行，保障公众的健康利益需求。需要进一步指出的是，准备金的提取和支出必须由医疗保险管理机构专门负责，做到专门机构管理，专款专用。

3建立"准备金制度"的必要性--基于现实问题的分析

3.1医疗保险基金面临的现实问题

3.1.1"人口老龄化"给医保基金安全运行带来压力 国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据国家统计局2011年4月28日的《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》显示："我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点。"

第8篇：医疗保障的概念范文

关键词：企业补充医疗保险 补充医疗保险 增补型补充医疗保险 风险控制

企业补充医疗保险是补充医疗保险制度的重要组成部分，是依据国家相关政策规定，根据本企业的经营效益和行业特点，并在社会保障行政部门的政策指导和业务监督下，并由企业自行建立，并对本企业职工的基本医疗保险不予报销的医疗费用给予补偿，以满足企业职工越来越高的医疗保障需求，是属于增补型补充医疗保险。

建立和发展企业补充医疗保险制度，不仅仅是满足参保人员多层次、多水平的医疗保障需求的实施条件，也是发展完善多层次的补充医疗保险制度的现实需要。因为，医药卫生事业的不断发展，医药卫生服务种类繁多，服务价格也越来越高，而基本医疗保险是以“低水平、广覆盖” 为基本原则运行的，这就意味着基本医疗保险职能提供最基本的医疗保障，不能满足人们日益增高的医疗需求，势必会造成高新医药科技应用的可及性与医疗费用偿付者的有限性之间的矛盾，同时亦不能满足社会“人口老龄化”趋势加剧所带来的医疗保障需求。这就在客观上，需要建立多层次的补充医疗保险制度，来弥补基本医疗保险保障水平的不足。建立和完善企业补充医疗保险制度，能够对我国补充医疗保险的发展起到促进作用。

一、企业补充医疗保险的现状分析

第一、政策规定

国务院就颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），文件明确提出了：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本”。第一次提出了建立企业补充医疗保险制度的概念，同时规定的保险基金的征缴比例。2002年财政部、劳动和社会保障部联合颁布了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，细化了企业补充医疗保险运行过程中的细则问题，也给予了政策上的支持。文件规定，企业可以自主决定是否建立企业补充医疗保险，对于职工工资总额4%以内的企业补财政财政部门审批。2009年财政部和国家税务总局联合颁布了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，规定：“自2008年1月1日起，企业根据国家政策规定，为本企业任职或受雇的员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%以内的部分，在计算应纳税所得额时予以扣除，超过的部分不予扣除”。明确了企业办理补充医疗保险的税收政策优惠，大大提高了企业的积极性。国家颁布的三个相关文件，从国家政策的层面上对企业补充医疗保险进行指导和干预，为企业补充医疗保险的发展提供了政策依据，促进了我国企业补充医疗保险制度的完善。

第二、运行方式

目前，我国企业补充医疗保险的运行方式主要有以下三种：其一，企业自办自管型。例如，大连市建立的企业内部补充医疗保险制度就属于企业自办自管的补充医疗保险。其二，由企业主办并出资，委托商业保险公司管理的企业补充医疗保险制度。例如北京某大型企业，就是采取这种模式，由企业出资为职工投保商业医疗保险，委托商业保险公司管理企业补充医疗保险的各项事宜。其三，由企业主办，社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险制度。例如成都市的企业补充医疗保险制度。

第三、作用与发展优势

其一，能够减轻国家和政府的财政负担。随着基本医疗保险覆盖人群的日益扩大，和医疗服务价格的不断增长，政府的基本医疗保险支出呈现刚性增长的态势，势必会加大国家的财政负担。建立企业补充医疗保险制度，让企业来承担一部分医疗保障责任，势必能减轻国家财政的负担。

其二，能够弥补基本医疗保险制度的不足。不同人群的医疗保障需求，和对医疗消费的承受力都不尽相同，而基本医疗保险制度只以保基金的承受能力下，满足绝大多数人最基本的、同等待遇的、有限责任的医疗保障需求。企业补充医疗保险制度具有自愿性、灵活性、多样性等特点，可以为职工提供不同层次的医疗保障水平。

其三，能够增强企业的竞争力。企业可以通过建立企业补充医疗保险制度的方式，吸引高精尖技术人才，增强企业的凝聚力和吸引力，在企业内部建立激励机制，将职工对企业的贡献同企业补充医疗保险补助标准挂钩，充分调动职工的工资积极性，最大限度地提高企业的市场竞争力。

其四，能够解决特殊人群的特殊医疗保障问题。建立企业补充医疗保险制度，可以对特殊工种、因病丧失劳动能力、因病致贫等情况的职工，提供特殊的医疗保障内容。这些职工要么遭遇疾病的概率比一般职工高，要么所患疾病严重以致影响了正常的生活，他们需要特殊的医疗保障待遇只能通过企业补充医疗保险来实现。

二、企业补充医疗保险存在的问题

第一、保障对象单一。根据《决定》规定，企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上存在和发展的，只有参加了基本医疗保险统筹的人群，才有资格参加企业补充医疗保险，不包括没有纳入到基本医疗保险保障范畴的人员。

第二、保障内容和水平受基本医疗保险的制约。目前，我国普遍存在的企业补充医疗保险制度，大多是依托在基本医疗保险报销水平之上的，只对符合基本医疗保险“三目”范围内，个人自付部分的医药费进行补助，或者是对基本医疗保险的起付标准给予一定的补偿，而对于超过基本医疗保险支付限额的医药费和基本医疗保险“三目”以外的医药费，没有相应的补偿措施。这与没有政策支持和企业的盈利情况有很大关系。

第三、干扰因素众多。是否建立企业补充医疗保险制度，企业补充医疗保险基金的征缴水平和医药费的补助标准，很大程度上取决于以下三个因素：首先，企业的经营状况。只有经济效益高、经营情况好的企业才会建立企业补充医疗保险制度。其次，企业职工的年龄结构。随着人们年龄的增长，医疗保障需求也逐渐增加，而只有存在了这种需求，企业才会考虑建立企业补充医疗保险。如果企业大部分职工都是25周岁以下的年轻人，基本医疗保险能够满足他们全部的医疗需求，几乎不需要任何形式补充医疗保险了，例如我国沿海城市外来务工人员较多的企业，就属于这种情况。最后，企业经营者的认识水平。有些企业经营者不重视职工的医疗保障，至今仍没有参加基本医疗保险，更谈不上建立企业补充医疗保险了。例如外资企业和部分私营企业。

第四、抗风险能力不足，风险控制难度大。首先，由于受企业经济实力的限制，只能为职工提供有限的补充医疗保障，再加上企业经营受市场经济的影响大，为了减轻自身的负担，在企业补充医疗保险基金的投入上必然会控制在一个相对低的水平，这样直接导致了企业抵御风险的能力降低。其次，企业往往没有专业的医疗保险管理者，专业化程度不高，经验少，相关数据缺乏，在医保的风险控制方面缺乏有力的技术支撑。最后，基本医疗保险政策调整。企业补充医疗保险与基本医疗保险是密不可分的，基本医疗保险定点医院的选择限制、“三目”的调整，都会在一定程度上影响着企业补充医疗保险的市场空间和定价基础，在一定程度上增加了交易成本和业务风险。

第五、缺乏政府干预。目前，针对企业补充医疗保险，政府只是在宏观上给予一定的指导，并没有切实的参与到企业补充医疗保险的运行中来。他们往往认为企业补充医疗保险是企业自身行为，与社会医疗保险经办机构没有关系，没有担负起企业补充医疗保险发展的政策供给职能，没有担负起对企业补充医疗保险的监管职能，没有对其发展起到促进和推动作用。

第六、欠缺公平。由于企业补充医疗保险是由企业建立的，因此，不同企业之间，其企业补充医疗保险补助标准和范围必然会存在差别，即便是统一系统的企业，由于所处的基本医疗保险统筹区域不同、机构调整改革等原因，也会存在差别。企业间的差异和地区差异，直接导致职工享受的企业补充医疗保险待遇上有失公平。

三、几点思考

第一、建立企业补充医疗保险费用制约机制。其一、建立考核制度；其二，适当调整政策；其三，成立由企业各部门代表参加的企业补充医疗保险基金监督机构，负责监管基金的运行安全，定期听取企业补充医疗保险经办人员的基金收支情况汇报。

第二、关于企业补充医疗保险经营管理主体的确定。其一，建立行业企业补充医疗保险管理委员会。对于规模较大、资金管理能力强、承担风险能力强、联系密切且企业内部差异小的大企业和大集团，可以成立统一的行业企业补充医疗保险管理委员会，统一征缴标准、统一报销比例，但要与企业经营管理分离开来。委员会根据各成员公司的企业补充医疗保险补助内容，和企业职工的健康水平，确定一个统一的征缴比例、报销比例和报销内容，在整个集团（行业）内，职工享受一致的企业补充医疗保险保障水平。这样，既符合了保险业的“大数法则”，降低了企业补充医疗保险基金的运营风险，增强了企业的抗风险能力，又在一定程度上体现了公平。其二，对于规模较小、承担风险能力较弱的企业，可以考虑联合起来建立跨企业的区域性企业补充医疗保险管理委员会。在基本医疗保险统筹区域内，可以通过工会组织，联合同类别的企业，建立企业补充医疗保险管理委员会，各成员企业执行统一的企业补充医疗保险政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商业保险的形式，为职工选择适合的商业医疗保险险种，向商业保险公司缴纳保险费，由商业保险公司运作基金，并承担对职工的医疗补偿。通过实践证明，这种方式对于规避运营风险，转移保障责任有很好的作用。其四，可以由社会医疗保险机构作为经营主体。在整个基本医疗保险统筹区域内，由企业出资，社会医疗保险机构根据本区域的医疗费用支出分析，和企业的承受能力，建立统一的企业补充一医疗保险制度，在整个区域内执行统一的征缴和报销比例。这样，可以有一支专业的医疗保险队伍，可以对医疗机构的违规情况进行处理，有效地控制了费用的上涨，同时将基本医疗保险和企业补充医疗保险联合管理，降低了管理成本，最主要的相对于投保商业保险公司而言，社会医疗保险机构不以盈利为目的，能够最大程度的保障职工的医疗保障水平，企业的信任度明显增强。

第三、加强政府机构对企业补充医疗保险的指导与干预。其一，加快医疗保险人才培养，针对企业补充医疗保险经办人员进行专项培训，提高其业务素质和水平，以便更好的为职工服务；其二，借鉴国外的成功经验，加强对企业补充医疗保的规范与监管，制定相应的律法和措施，明确监督管理部门，对于企业补充医疗保险，应由社会保障部门负责，确定监督管和内容，包含保险补偿内容、保险基金的管理和纠纷的处理等；其三，对企业补充医疗保险实施税收优惠政策。近几年，国家在就业与再就业、缴纳社会保险费方面实施了税收优惠政策，但是在企业补充医疗保险方面，一直没有出台相应的政策。建立多层次的社会保障体系，是社会发展的根本保障，是人们越来越迫切的需求，国家应该加大投入，在企业补充医疗保险上予以税收优惠，以鼓励更多的企业建立企业补充医疗保险，提高职工的医疗保障水平。其四，增加交流。例如建立与企业之间的政策直通车，确保企业能够第一时间了解到基本医疗保险的政策变动，来调整企业补充医疗保险的补偿标准；由政府机构牵头，组织举办企业补充医疗保险经验交流会，取长补短，使其更加完善。

第四、建立多层次、多样化的企业补充医疗保险制度。其一，建立大额医疗费补助与基本医疗费补助相结合的制度，在对基本医疗保险报销范围内个人自负部分进行补助的基础上，对于基本医疗保险起付标准以下的费用和超过基本医疗保险支付限额的医疗费用进行补助，尤其是针对由于疾病而部分或全部丧失劳动能力者，或者患有重大疾病的职工，所发生的医药费进行特别补助，可以适当提高补助标准，以满足职工高、中、低的医疗保障需求；其二，建立多元化的职工家属医疗费补助制度。虽然，我国的基本医疗保险制度越来越完善，城镇居民医疗保险制度和“新农和”医保制度的建立，使得越来越多的人加入到基本医疗保险保障范围，但是仍会有一部分的职工家属没有享受到基本医疗保险保障，可以针对这部分人群，适当提高补助比例，而对于已经纳入基本医疗保险保障范围的职工家属，可以参照企业职工，对其基本医疗保险报销范围内个人自付部分进行适当的补助。其三，建立基本医疗保险“三目”外的医疗费用的补助制度。可以根据企业的运营情况，有条件的企业，可以对不符合基本医疗保险报销范围，即基本医疗保险“三目”（药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准）以外且金额巨大的医疗费用进行补助，弥补了基本医疗保险“低水平”的不足。其四，根据企业的经营状况，可以建立集预防、治疗、保健服务于一体的综合性的医疗保障体系。建立企业职工健康档案，定期向职工宣传疾病预防和卫生保健的知识，防患于未然，即能在一定程度上减少了企业补充医疗费用的支出，又体现的企业对职工的人文关怀。其五，可以针对不同人群，建立不同的补偿标准。例如，可以分别对在职职工和退休职工实行不同的补助比例。随着社会的发展，医疗服务价格也呈现不断上涨的趋势，较低的养老金水平已经远远不能满足医药费的上涨，且老年人患慢性病、重大疾病的概率远远大于年轻人，因此，为了确保老年人的医疗保障水平不降低，可以制定明显高于年轻人的补助比例；还可以以年龄段来划分，45周岁以下，年满45周岁，70周岁以下，和年满70周岁，分别制定补助比例，随着年龄的增长，企业补充医疗保险的补助比例逐渐提高。

第五、完善企业补充医疗保险基金的管理制度。对于企业补充医疗保险基金，要建立专门帐户，专人负责，专款专用，在确保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，将部分基金投入到资本市场进行运作，以确保企业补充医疗保险基金能平稳增值。

第六、完善基本医疗保险制度。企业补充医疗保险制度是在基本医疗保险制度的基础上建立的，是对基本医疗保险制度的有力补充。

总之，为了满足人民群众多层次的医疗保障需求，在建立基本医疗保险制度的同时，应由政府统一筹划，建立符合各地经济发展水平的企业补充医疗保险制度。

参考文献：

[ 1] 沈华亮.孙玲. 补充医疗保险若干问题的探讨 . 中国医院管理.2000.7

[ 2] 陈新中.余云燕. 补充医疗保险体系建设及其路径选择 .卫生经济研究.2010.1

第9篇：医疗保障的概念范文

关键词：辽宁省；新型农村合作医疗；公平性；效率性

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1671-1580（2017）02-0153-03

新型农村合作医疗制度（简称新农合）是我国新时期社会最基本的医疗保障体系，可以有效解决大部分农民基本的有病就医问题，和城镇居民、职工基本医疗保险一样，是我国社会基本医疗保险重要组成部分。2003年我国新农合实行以来，发展势头良好，目前参合率达96%左右，基本上覆盖了我国整个农村地区。人均筹资额也比最初增加了近两倍，补偿受益人次递年增长率达60%以上。我国农村人口众多，新农合制度在我国推行十几年来，效果显著，取得的成就举世瞩目。可是，我国的新型农村合作医疗制度还需要进一步完善，存在许多待解决的问题，如经办体系不完善、筹资难、补偿低、地区差异大、广大农民看病难和看病贵、基层医疗门诊少、管理效率低等，国家各级政府部门和相关学者也高度关注这些问题。

辽宁省新型农村合作医疗目前的发展现状可以看作为全国新农合的局部缩影，因为它取得的成绩和目前待解决的问题，在全国范围内具有非常强的代表性。新型农村合作医疗是我国目前社会医疗保障体系中最重要的组成部分，是保障广大农民看病就医的重要举措。辽宁省新型农村合作医疗目前待解决的问题综合来看，主要是缺乏公平性和效率性。本文运用计量分析方法从辽宁省各市近年的数据人手，逐层分析辽宁省新型农村合作医疗的公平性和效率性，深层次地挖掘缺乏的主要原因，为最终有效改善辽宁省新型农村合作医疗提供理论指导依据。

一、相关的概念

（一）泰尔指数法

泰尔指数法主要是从信息量和熵两个方面的概念来综合考虑样本的差异性，它最主要的特征就是可分解性。首先，把样本分解成若干个小组，通过研究各小组之间差异性以及各小组内部之间的差异性，具体分析总样本的差异性，最后得出样本的公平性和效率性。数据包络分析法是以数学规划模型来评价单位的相对有效性；技术效率则可分为纯技术效率和规模效率，纯技术效率对于新型农村合作医疗来说，就是要发挥基金的最大社会经济效益，规模效率则是指通过优化配置并对产出单元发生一定程度的作用。全面提高新型农村合作医疗的管理和运营水平可以使产出效率获得大幅度的提高，全要素生产率的提高幅度也很客观地反映了当地政府为提高新型农村合作医疗筹资与补偿所作出的贡献。

（二）与新农合相关的经济学理论

自我国改革开放至今，我国经济发展经历了打破集体平均主义向提高经济效益为目标的发展过程，社会也向效率优先、兼顾公平发展。但如何更好地解决公平与效率之间的矛盾一直是众多专家教授重要关注点之一。国内研究的难题主要是怎样客观公正地评价公平与效率标准，调整公平与效率的组合方式，实现公平与效率双赢。新农合是我国社会保障体系中的重要一部分，我国的所有人民群众都有平等享受社会保障的权利，帮助社会弱势群体也能够保障其基本的生存需求，同时还能共享社会经济发展所带来的利益。公平分配就要以公民的需求为导向，健康和卫生服务要尽可能地做到公平公正和没有差距，不能因为有社会特权就可以差别对待，使社会的每个成员都能满足基本生存标准。而为社会个体提供相等量的卫生服务，很容易造成卫生服务利用过程中出现过量和不足现象。所以，从严格意义上来说，卫生服务的公平性就是每个社会成员能按照自己的需求合理地利用卫生服务，也保证了社会公共卫生服务资源的高效利用。新农合制度主要是通过政府、个人、集体多方共同筹资建立起来的农民医疗互助共济制度，公平性和效率性是社会关注新农合制度发展的热点话题之一。新农合制度为所有符合我国法律规定条件的个体（包括广大的农民）提供平等机会享受医疗卫生保障，其补偿功能和再分配政策可以较好保证制度实行过程中的公平性。新农合效率包括微观角度的自身效率和解决农民治病难的宏观社会效率，主要是为了保障社会经济的健康稳定发展。公平与效率都非常重要，两者不分先后、相辅相成、协调统一发展，共同服务于新农合制定的目标。仅从实行农村合作医疗制度的卫生筹资、卫生服务的公平角度分析公平与效率性就失之片面，公平性好的地区效率不一定高，深层次分析新农合的实施因素可以有效降低医疗机构效率变化、合理评价新农合制度，选择最有利于广大贫困农民健康的医疗保障模式。

新农合制度筹资的公平性应从平行公平原则和垂直公平原则来分析，要让各主体所承担的经济负担公平合理，使公众的经济承受力和实际支付额成正比，让高收入者均衡慢性病患者与低收入者所承担的费用。国家政府拥有大量的资源保障和非常强的支付能力，应该承担筹资的主要责任，广大的农民由于收入低且不稳定，很难持续地进行支付，在筹资过程中只能充当次要角色。所谓的公平原则要求各筹资主体的出资额与之能力大小对等，并非平均负担，这种能力的大小通常是以其所拥有的资源基础作为衡量标准，而不同受益者根据实际情况可以同等享受医疗卫生服务和医疗保险保障。新农合制度最大的目标就是要让农民减轻重病所带来的沉重经济负担，防止农民因病致贫，促进社会公平稳定和经济发展，充分体现了我国社会保障制度的社会效率。要实现我国的医疗保障目标就应该协调完善政府和市场的效用，使两者总和发挥最大的作用。我国医疗保障体系应包括：政府负责、政府主导、单位自主负责、个人自主保障四个层次，充分提高我国医疗保障制度的效率性，最终向城乡一体化的社会医疗保险模式发展。

二、辽宁省新型农村合作医疗现状

我国《中华人民共和国社会保险法》的通过，使得新农合在立法的支撑下占据了社会医疗保险中的重要份量，和城镇居民及职工基本医疗保险共同构建了我国社会基本医疗保险体系。新农合要充分发挥收入再分配和互助共济职能，为广大农村贫困人口分担巨额的医疗费，促进社会经济的健康稳定发展。改革开放以来，我国东部经济发展迅速，总体水平明显高于中西部地区，为新农合的快速推广和发展打下了坚实的基础。可是，由于各省的经济发展水平高低不同，也严重影响了各省新农合制度的公平性和效率性。辽宁是我国东部省份之一，省内各城市之间的新农合基金筹资与补偿的公平性不一，医疗服务资源状况和新农合基金运行效率也各不相同。2004至2015年期间，辽宁省内各城市新农合的参合人数快速增加，覆盖面越来越广，参合人数的增长逐渐饱和。最初，辽宁省内仅有沈、大连、本溪市内极少的几个新农合试点，参合总人数不过万人，这几年，随着试点地区慢慢增加，农民参合人数快速上升。目前，辽宁省新农合覆盖面急速扩张，各大城市的参合人数和参合率均保持着较为平稳的增长速度，参合率均超过六成，参合率最高的本溪市更是高达90%以上。

分析这几年辽宁省新农合基金筹资泰尔指数，可以发现，辽宁省新农合基金的农民个人缴纳额状况非常公平，筹资整体公平性较好；各市县乡的经济实力越来越强了，三级政府对新农合的财政补助每年递增，经济状况越好的城市其筹资能力就越高，经济发展缓慢的城市筹资就相对弱一些。这些年，辽宁省门诊补偿支出总额的持续上涨，新农合基金支出总额的差异性也在慢慢随年缩小，总体差异的泰尔指数也在小幅波动中慢慢下降。2015年辽宁省新农合住院补偿的泰尔指数为1.8%，各市县乡的医疗机构住院补偿额的泰尔指数相比往年明显有所下降，但波动幅度不大，各市县医疗机构住院补偿的组内、组间的差异也有明显的降低。2008年以后，辽宁省农民个人缴纳额有了大幅度的增加，各区域之间的人均水平差异性有所缓解。在中央政府“三r”政策出台以后，辽宁省新农合制度的实施更加注重效率性和公平性的兼顾发展，逐年增加经济发达区域市县乡政府财政补助，同时把中央和省级财政补助大部分用于贫困地区，尽可能地消除区域医疗卫生水平的差异性。自新农合制度实施至今，医疗费用高、看病难一直是农民就诊的主要问题，基层乡镇卫生院和一些私人诊所存在着医疗水平落后、药品种类少、服务水平差等诸多问题，住院患者也面临着住院环境差、收费不合理、手续过于繁琐等问题充分说明辽宁省的新农合基金资源配置不合理、管理和运行经验不足、技术创新能力差。辽宁省政府还应创新新农合基金管理技术和提高基金运行效率，协调好补偿人次和金额、住院和门诊补偿的关系，尽可能地提高补偿效率，深挖内部潜力，加强基金管理，调动农民参合的积极性，使辽宁省的新农合快速稳定地发展壮大。