慢性病干预方案精选(九篇)

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第1篇：慢性病干预方案范文

【关键词】 新型农村合作医疗；慢性病；疾病监测；探讨

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取病例对照研究方法将2012年1月之前确诊为“新农合”慢性疾病医保纳入范围内的1000名农村慢性病患者分为两组，经二级以上医院确诊。其中干预组500例，年龄36～78岁，平均（564±1.2）岁，病程1.1～12.5年，平均（4.6±2.4）年；对照组500例，年龄37～74岁，平均（53.8±1.7）岁，病程1.3～11.9年，平均（4.7±2.1）年。组间一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2 处理方法 干预组由村委会开具身份证明，再至村所属乡镇卫生院进行基本健康信息确认，同时填写相关疾病纳入申请表格，提交自己照片和患病证据（二级以上医院因慢性病住院的记录或检查证明）。之后在我市“新农合”指定医院就诊，按照相关报销比例予以报销。其中符合慢病认定标准者核发慢性病证，按照我市相应标准进行定期门诊随访和药物治疗。处理组未加入“新农合”医保，自行就医。

1.3 效果评价标准 2012年12月底针对两组患者一年之中的疾病监测情况和就医行为进行评价，其中对于疾病监测情况，每2个月前往指定医院或卫生院进行检查的患者为监测良好；对于就医行为，前往县级及以上医院、乡镇卫生院或村卫生室就医者为正规就医。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 15.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P>005，差异无统计学意义，P

2 结果

2.1 疾病监测情况比较 两组患者疾病监测情况比较，见表1。

2.2 就医行为比较 两组患者就医行为比较，见表2。

3 讨论

3.1 农村慢性病患者的“新农合”覆盖范围 “新农合”覆盖范围主要集中在常见、多发、需要长期门诊随访与服药的疾病中。包括冠心病、慢性心力衰竭、高血压、有并发症的糖尿病、急性脑血管后遗症，肝硬化失代偿期、结核病、重型精神病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等[2]。

3.2 “新农合”慢性病证对于农村慢性病患者的日常监测作用 我们为以上新农合慢性病患者核发慢病证，实施慢病管理。针对农村慢性病患者的门诊随访情况调查中发现，建证的慢性病患者会利用建证带来的优惠条件，定期、长期监测自己的健康状况，同时在医师的指导下长期服药。而未建证患者则因为担忧检查和服药的费用，减少自己的就医和检查次数，不少人甚至从不检查，导致原本可以早期发现与控制的疾病恶化，最终产生各种并发症。

3.3 “新农合”对于农村患者就医行为的改变情况 2003年调查显示：农村患者53.3%就诊于卫生室或私人诊所，258%在乡镇卫生院，458%的患者应就诊而未就诊。而在目前新农合制度之下，慢性病患者基本上在各级农合定点机构内就诊，药店、私人诊所不在报销范围内，就诊比例几乎为零。这从根本上杜绝了农村患者出于经济原因的考虑，前往药店自行购药或不正规的诊所里治疗，有效保证了慢性疾病的正确诊断与治疗，为广大农村慢性病患者提供了有效的健康保障。

3.4 “新农合”对于慢性病患者经济负担的改善情况 对于参合慢性病患者，新农合政策规定了部分病种的临床路径，用药种类和定点就诊医院，补偿比要求60%以上。与此同时，近年来开始实施的门诊统筹补偿方案有效地提高了参合农村慢性病患者的受益率，提高了县级医疗机构、乡村两级医疗机构的门诊利用率，对于市区医院门诊压力起到了有效的分流作用。

本研究显示：组间疾病监测情况相对比，干预组优于对照组，P

参 考 文 献

[1] 苏春红，田坤忠我国新型农村合作医疗对农村居民健康的影响.制度经济学研究，2012，2：160170.

第2篇：慢性病干预方案范文

[关键词] 健康管理；循证公共卫生；慢性病管理；应用价值

[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点[1]。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法[3]。

1 循证公共卫生与循证医学的区别

1.1 背景

任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法[4]，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究[5]认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。

1.2 定义

循证医学又被Q为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿[6]。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施[7]。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖“应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”[8]，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。

1.3 循证方法

循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于“循证”在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力[9]。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等[10]。

总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源[11]。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题[12]。

2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求

卡尔・萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理[14]。

3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径

3.1 应用价值

慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。

在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等[15]。

3.2 应用途径

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有P该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策[17]。

通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一[18]。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为我们的临床诊疗方案和个体行为干预提供相应的科学依据。增加循证公共卫生的应用，一方面注重在慢性病管理中保存医学记录，为长期动态观察，评价慢性病管理都有积极作用。另一方面，如果不重视应用循证公共卫生，就不能科学、规范、有序地开展对慢性病的管理，不能很好地用科学的证据支持慢性病管理工作，开展慢性病管理研究的成果也将束之高阁，公共卫生在其中体现的益处就不能反过来转化运用到需要的社区中去。

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第3篇：慢性病干预方案范文

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

第4篇：慢性病干预方案范文

[关键词] 慢性病；防控；问题；对策

[中图分类号] R181.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）11（a）-156-02

Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China

LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei

The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China

[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.

[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures

慢性非传染性疾病患病率的快速增长是全球面临的重大公共卫生问题。据报道，2005年，全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而我国慢性病死亡人数占了750万。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%[1]。近年来，我国政府十分重视慢性病防治工作，在《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》和《中国慢性病防治规划（2006-2015）》中对慢性病防治有了纲领性的要求，并开展了各种形式的慢性病防治活动。为了解我国慢性病防控工作情况，笔者查阅并分析了2008～2010年国内十一个省、自治区有关城镇慢性病预防控制工作的相关资料。总体而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成绩。但是，仍然存在着一些问题。

1 慢性病防控工作中存在的问题

1.1 慢性病防控意识不强

总体上看，基层卫生机构规模在逐步扩大，但设施、人才、环境差距较大。而慢性病防治工作总体不容乐观，有的卫生院没有慢性病防治的措施；有的社区卫生服务中心只顾营业盈利，忽视了慢性病防治工作；有的单位对慢性病防控有宣教图片和展板，但没有记录具体防控内容，防控意识普遍不强。

1.2 政策落实不够到位

对于慢性病防治，国家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我国的慢性病防控政策、法规还不完善，有些单位对慢性病防控的相关政策法规执行不到位，具体政策没有认真落实；有的单位在政策上只是宏观指导，具体方法没有细化。

1.3 基层人员学历偏低

从学历上看，社区要高于乡镇。由于农村条件落后，高等院校毕业的医学生选择乡镇卫生院的凤毛麟角。目前，大多数乡镇卫生院卫生人员由大中专毕业或没有专业学历人员组成。据资料报道，乡镇卫生机构无卫生专业学历者比例高达18.5%，约15万人，占全国医疗卫生机构无卫生专业学历人员总数的1/3[2]，这就导致其慢性病防病相关知识的匮乏。

1.4 经费筹集难度较大

慢性病是一个长期的过程，患者需要长期监测和服用药物，靠患者自己解决是不够的。特别是在西部经济欠发达和农村地区，经费筹集机制不完善，经费短缺已成为制约当地慢性病防控的重要原因[3]。此外，慢性病不需要住院治疗，对“新农合”患者而言，也就无法报销以得到补偿。

1.5 防治监测职能缺乏

目前，国内在慢性病防控的监测方式、频率、指标上没有统一的标准，各地执行存在差异。有以人群为基础的监测，有以抽样人群为基础的监测，有以单病种的专项调查等。监测职能的定位不明确，得出的数据不可靠。

1.6 健康教育宣传不够

不少乡镇卫生院、社区服务中心把力量放在医疗创收上，对防治慢性病没有系统的计划，零散的宣传栏不足以引起百姓的关注。调查中，大多数居民不了解什么是慢性病，有的甚至认为慢性病就是老年病，有的认为慢性病不会危及生命，不以为然。

2 对策

2.1 强化政府为民行为

慢性病防控是社会行为，是一项造福于民的系统工程，需要政府的支持和干预，需要多部门配合，全社会参与[4]。政府对该项工作应“理解、重视、投入”，要确实从全民的健康利益出发，采取系列措施，诸如建立好公共营养政策体系，鼓励全民健身运动，进一步改善居住环境，制定烟草控制政策和政府政策综合干预等，为全面进行慢性病防制提供可靠保障。

2.2 解决基层实际问题

目前，二级以上医院住院患者“人满为患”，各家医院都在加床，其实有的患者完全可以在基层的乡镇、社区就诊，为什么患者“舍近求远”不选择基层？技术、人才、设施滞后的问题就凸现出来。因此，政府一定要加强和扶持基层卫生机构，尤其是人才建设不可忽视，在经费、待遇上给予政策，着力培养全科医师[5]，为基层防控慢性病发挥职能作用。

2.3 完善各级防控组织

我国城市慢性病防控组织较健全，能够指导和监控慢性病的发生、发展。而乡镇、社区的慢性病防控组织较为欠缺，因此，要进一步建立和完善乡镇、社区慢性病防控组织，从制度、体制上加以保证，将慢性病防控工作纳入乡、村、社区卫生机构的绩效考核范围[6]，包括常见慢性病的基本知识、服务人次、健康教育次数等，由此提高基层人员慢性病防控水平。

2.4 加强健康普及教育

注重慢性病防控的长远效应，从娃娃抓起，将慢性病健康防治列为中小学生以至大学卫生教程中，让孩子们从小接受健康教育，养成良好的卫生习惯，对各种慢性病有着较强的防御意识，从而促进预防医学与成长教育相结合，提高全民自我保护意识。

2.5 提倡个性化防控

当今医学已进入一个崭新的时代，即以预警、预防和个性化为核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）医学时代，它代表着医学发展的终极目标和最高阶段[6]。在基层，要大力提倡对个人进行慢性病的规范化管理，针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的不同分型，针对不同的个体差异采取不同的防控方案，并进行建档、防治、随访和转诊等一系列服务。这样有的放矢，对症下药，有利于慢性病的防控。

2.6 建立慢性病电子档案

政府应组织研发统一的慢性病防控管理系统，配备计算机，使基层卫生防控机构能为居民建立慢性病防治电子档案，根据档案记录，及时掌握和了解区域居民慢性病防控的效果，并及时进行防控方案的调整。同时，定期对居民进行健康普查，通过健康普查来增强居民的自我保健意识，做到早发现、早诊断、早治疗，从而有效地预防与控制慢性病的发生。

2.7 提高监测职能质量

慢性病监测需要长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素，从而形成有效信息并及时上报和反馈，为政府制定、实施、评价和调整预防疾病的相关政策、采取干预措施提供基础资料。因此，各级卫生机构要认识监测的重要性，明确慢性病的界定标准，注重监测数据的准确性、完整性和可靠性，使慢性病监控工作得以持续发展。

2.8 加大防控资金投入

建立国家统一的慢性病防控体系，加大对慢性病防控工作的资金投入，保证慢性病防控的经费供给，并随着经济的增长不断提高其在财政支出中所占的比例，要合理配置有限的资源，缩小城乡差距，并将慢性病纳入“新农合”补偿之中，以分担农民的经济负担。

2.9 养成良好生活习惯

慢性病作为多因素复杂性疾病，与环境、个人习性有着密切关系。如通过控制饮食、加强运动和戒除吸烟等干预措施，可预防70%的脑卒中和超过80%的冠心病以及超过90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡开展爱国卫生运动，保证清洁整齐的居民生活环境。全民要加强锻炼身体，工作中劳逸结合，饮食中注意营养搭配，远离烟酒，保持健康的生活心态[8]。

3 结语

面对基层卫生机构慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及时采取有效措施，将蒙受严重的灾难和巨大的经济负担。因此，面对急待解决的慢性病防控工作，政府行动刻不容缓。

[参考文献]

[1] 李桂雪,鞠彩红,刘媛媛,等.我国慢性病现状与自我管理[J].黑龙江医学,2010,34(4):299-230.

[2] 卫生部人事司,卫生部统计信息中心.中国卫生人力报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.

[3] 庄立辉,刘明亮,郭继志,等.慢性病防治现状分析[J].卫生软科学,2009,23(1):64-67.

[4] 陶利平,谢莉,刘晓平,等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理,2006,23(7):427-429.

[5] 冯镇湘.全科医师参与慢性病防治的做法和优势[J].中国全科医学,2001,4(9):710-713.

[6] 纪艳,张冬梅,汪长如.农村地区慢性病流行现状及防治对策研究[J].中国全科医学,2010,13(7):2147-2149.

[7] 李振光,蒋东晓,周丽,等.“3P”医学新概念[J].中国卒中杂志,2008,3(8):608-611.

第5篇：慢性病干预方案范文

【关键词】慢性疾病管理；健康教育模式；社区

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多种因素长期作用引起的各类疾病，也是社区的常见病、多发病，包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、高血脂、慢性气管炎等等，具有很高的发病率、致残率和死亡率[1]。诱发的危险因素主要是与患者不健康的生活方式和不良的行为习惯有关，给患者的生活质量造成了一定的影响，并增加了患者和社会的医疗费用开支[2]。本次研究对我社区内存在的慢性病管理工作问题进行了总结和分析，并结合公共卫生的管理考核要求采取了相应的解决对策，获得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料。选取本辖区各社区于2012年4月～2013年5月就诊的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年龄60～86岁，平均年龄68.6岁。所有病例均通过医院确诊，其中高血压患者676例，糖尿病患者211例，脑卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性气管炎47例。实施健康教育前的一般资料均无显著性差异，可进行比较分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由经验丰富、专业技术全面和医学知识熟悉的社区责任医师（包括临床医师和护理人员）建立慢性病管理档案，同时进行统一管理。针对存在的危险因素给予实施针对性的健康教育，定期对患者的情况进行评估，主要包括年龄。收入情况、医疗开支等，为健康管理提供主要的参考依据；根据患者对保健知识的了解程度和疾病类型，给予制定针对性的健康教育方案，可以在社区内举办专题宣传栏、开展慢性病知识讲座、发放健康教育材料和不定期更新健康教育栏内容等方式改善慢性疾病中的存在的危险意识，针对患者提出的慢性病相关问题给予耐心详细的解答，并加强宣传疾病保健知识，进行一对一的个性化辅导[3]。根据患者的体质状况、饮食爱好制定数字化、个性化的饮食和运动方案，使患者逐渐形成量良好的运动习惯和固定的饮食结构，增强患者的机体免疫力，提高生活质量。同时医护人员需加强与患者之间的沟通交流，提高患者对慢性疾病的防治积极性，针对出现心理问题患者进行有效的心理调节和放松训练，让患者了解综合治疗和长期治疗慢性病的有效性，提升患者对治疗的信心[4]。

针对糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病。慢性气管炎、高血脂等患者在实施健康教育前后进行问卷调查，相关人员负责进行发放、回收，并指导患者填写调查内容。本次研究共发生1300份问卷，实际回收1300份，回收率100.00%。

1.3 统计学处理。

2 结果

通过调查后，社区慢性病管理中主要存在的危险包括使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，在实施健康教育后，各项危险行为与实施前均显著降低，差异有统计学意义（P

表1：实施健康教育前后的危险行为改善情况对比（n/%）

3 讨论

社区医疗机构应根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，积极开展慢性非传染性级别的监测和干预。尤其重点要掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，筛选重点人群实现专册管理。建立规范化的档案，为健康促进和干预提供良好基础。社区医师开展针对性健康教育，提高患者自我保护能力。坚持预防为主、防治结合的方针，以循证医学为依据，从如何控制危险因素、早诊早治和病人的规范化管理入手，强化社区的健康教育及慢性病的非药物干预措施，以真正保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量。

近些年来，随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的改变，慢性疾病的发生率呈逐年上升趋势。根据相关研究证实，针对慢性病患者需在长期内要得到相应帮助，并提供相关咨询服务、教育服务和心理支持。若在社区卫生服务体系中给予提供相应的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社区慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究结果显示，针对社区慢性疾病管理中存在的使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，给予实施健康教育，且实施后的效果明显优于实施前，差异比较有统计学意义（P

参考文献：

[1]谢巍.2012年无锡市崇安区慢性病监测情况分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.

[2]陈红东.浅谈社区慢性病管理中存在的问题及对策[J].求医问药（下半月刊），2013，11（7）：341-342.

[3]梁春琦，石光.我国慢性病挑战与防控对策[J].中华医院管理杂志，2013，29（7）：534-537.

第6篇：慢性病干预方案范文

【关键词】社区 慢性病 健康管理

中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02

为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

1 慢性病健康管理的定义

是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。

2 社区慢性病的健康管理范围

就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。

3 社区慢性病健康管理实施步骤

本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。

3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。

3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。

3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。

4 社区慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:

4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。

4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。

4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。

5 管理体会

5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。

5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。

第7篇：慢性病干预方案范文

关键词 社区居民 慢性病 分析 控制

随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。

资料与方法

对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。

方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。

疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（BMI）标准，BMI>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。

统计学处理：采用SPSS13.0软件及Excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（P＜0.05）为有统计学意义。

结 果

基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。

各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。

表1 罗城社区居民主要慢性病患病情况

不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。

不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（P＜0.01），见表3。

讨 论

本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。

本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。

参考文献

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5 刘晓春,章梅云,彭莲梅.高血压脑卒中患者既往史干预因素的作用分析［J］.全科医学临床与教育,2006,4（4）:311-313.

6 孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.

第8篇：慢性病干预方案范文

关键词 用药依从性；影响因素；药学服务；调查；社区

中图分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0007-03

Investigation on the medication compliance and relevant influence factors among the chronic elderly patients with multi-diseases in community

LI Xuqin1， LUO Xiang1， LI Yao1， HUANG Wenting1， MA Xiuqiang2（1.Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Department of Statistics of Second Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the medication compliance and relevant influence factors among the elderly patients with multi-chronic diseases in Zhenxin Community of Jiading District， Shanghai. Methods： A total of 398 cases of chronic diseases aged from 60 to 75 years in 15 neighborhood committees in Zhenxin Community were selected with cluster sampling method and the drug compliance was investigated among them. Results： The medication compliance rate was only 37.19% in 398 elderly patients. Factors of gender， age， education， the knowledge of disease， understanding of the importance of medication and the hazard caused by poor compliance， drug categories， the number of dosage forms， medication way and adverse event had a certain impact on medication compliance of the patients. Conclusion： There are many factors that affect the medication compliance of the elderly patients with chronic diseases. It is necessary to construct the corresponding mode of pharmaceutical intervention to carry out rational drug use education for the patients in community， guide patient medication and establish the drug calendar and other measures so as to improve patient medication compliance， promote rational drug use and improve drug treatment effect so that the patients get satisfactory treatment.

KEY WORDS medication compliance； influence factor； pharmaceutical service； investigation； community

目前我已逐渐进入老龄化社会，老年人在生理、心理和社会适应性方面的功能和状态逐渐减弱，甚至出现障碍[1]。社区老人的慢性病主要以高血压和糖尿病为主，且很多老人同时罹患这两种疾病。慢性病的防治主要从生活方式干预及药物治疗上着手，降压药和降血糖药物可使绝大多数患者的血压、血糖降至正常。但在医疗实践过程中发现，社区老年患者的血压、血糖控制率和达标率都较低，除与医师诊治方案有关外，还与患者用药依从性有较大关系。因此，对社区慢性病老年患者用药依从性及影响因素进行深入研究有重要意义。本研

究通过问卷调查，了解社区多病种慢性病老年患者的用药依从性现状，并分析影响用药依从性的因素，为进一步提高多病种慢性病老年患者用药依从性及药物治疗效果提供参考。

1 对象与方法

1 . 1 对象

采用整群抽取方法，抽取上海市嘉定区真新地区15个社区内，同时罹患多种慢性病的老人为调查对象。入选标准为：年龄60～75岁、缴纳并享受居民城镇医保、至少须同时患有高血压和糖尿病、符合原发性高血压和2型糖尿病诊断标准并自愿加入本研究者。排除标准：排除肾性高血压、其他原因导致的血压异常及1型糖尿病；年龄过大、认知不清、管理状况差；无医保、用药不固定；重症和终末疾病者。

1 . 2 方法

1.2.1 调查工具

（1）患者一般情况

包括患者的性别、年龄、文化、体质指数、配偶、职业、居住、子女及家庭经济收入，用药类别、品种数、┬汀⒎绞胶推荡巍

（2）用药依从性判别

采用5个问题的量表[2-3]考察慢性病患者用药依从性。分别为：①能否按照医生要求的次数服药？②能否按照医生要求的量服药？③能否按照医生要求的时间服药？④自从诊断为该疾病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不间断？⑤自从诊断为该疾病以来，您能否按照医生的要求服药从不擅自增加或减少药品品种？

采取赋分制（根本做不到=1分；偶尔做到=2分；基本做到=3分；完全做到=4分）进行定量测评。总分≥15分判定为依从性佳，否则为依从性不佳。

（3）依从性可能影响因素

从患者人口社会学特征、健康信念、患者关怀指标、社会环境、药物治疗特征等方面考察慢性病患者用药依从性的影响因素。

1.2.2 资料收集方法

本次调查由经过培训的社区医生、药师与慢性病老年患者预约后上门，当场进行问卷调查。问卷填写通过自评和访谈形式完成，填写完毕当场对不合格的问卷进行修正。共发放问卷420份，有效问卷398份，有效率94.76%。

1.2.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库并录入数据，统计采用SAS 9.4软件，用药依从性影响因素分析采用Logistic回归分析，拟合的为用药依从率不佳的概率模型，变量筛选方法为逐步回归法，入选标准为0.10，剔除标准为0.15。

2 结果

2 . 1 一般资料分析及用药依从性评估

本次调查的398例研究对象中，男性176例，女性222例，平均年龄（67.0±4.5）岁，其中60～65岁130例，66～70岁137例，70～75岁131例；体重正常158例，超重176例，肥胖64例；无配偶63例，有配偶335例；文化程度小学以下64例，初中171例，高中/中专110例，大专及以上53例；职业工人212例，行政干部/教师40例，专业技术人员83例，其它63例；非独居365例，独居33例；无子女11例，有子女387例；月经济收入低于3 000元208例，3 000～4 000元132例，大于4 000元58例。用药依从性佳的患者148例，依从率为37.19%。

2 . 2 用药依从性影响因素

对398例被调查老年患者的用药依从性进行单因素分析，结果显示，患者性别、年龄、文化程度、对疾病重视程度、对用药的重要性及不按医嘱用药的危害性了解程度、药品类别数、用药剂型数、用药方式数和药品不良事件等因素对患者用药依从性有一定影响，见表1。

3 讨论

我国城市化和老龄化进程不断加快，慢性病已逐渐取代急性传染病成为导致人类伤残和死亡的首要疾病，其发病率持续上升[4]。社区老年人往往患有多种慢性疾病，联合用药现象普遍，而且需要长期、甚至终身服药以控制病情，因此用药依从性的质量直接影响治疗方案和治疗效果。用药依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度[5]，本次调查结果显示社区多病种慢性病老年患者用药依从性较低，仅为37.19%。

3 . 1 影响用药依从性的因素

3.1.1 患者人口学特征

女性用药依从性不佳的概率是男性的2.25倍，这可能与女性和男性的性格差异有关。随着年龄的增长，疾病困扰、生活压力大以及心理状态不佳等因素都会导致老年女性的记忆力下降，因此老年女性患者发生少服、漏服甚至误服的现象显著增加[6-7]。大专及以上组用药依从率最高，初中及以下组最低，受教育程度越高的患者越重视对医学知识和药物知识的学习，有助于提高其用

药依从性。

3.1.2 患者健康信念

患者对疾病越重视、对用药重要性了解程度越高、对不按医嘱用药危害性越了解，用药依从性就越高。当患者对自己的健康足够重视时，就会主动了解和掌握相关疾病的用药知识，同时根据治疗方案遵医嘱正确服用药物。

3.1.3 药物治疗特征

老年患者常常罹患多种慢性病，联合用药现象普遍，药物类别、剂型、用药方式越多，他们的用药依从性就越低。同时，老年人可能因担心药物不良反应，当病情减轻或好转时会擅自减量或停药；尤其是曾经历过药品不良事件的患者，依从性比未发生过药品不良事件的患者差。

3 . 2 构建相应药学干预模式，提高用药依从性

3.2.1 成立自我管理小组，加强与患者及家属的沟通

依靠社区志愿者成立自我管理小组，每月至少集中活动1次，活动对象包括患者及其家属。每次活动时，设置一个用药主题，药师需同时到场，针对患者及其家属提出的用药问题现场作答。

3.2.2 建立微信群，利用信息化平台开展合理用药宣教

社区都配备有志愿者，应充分发动志愿者建立社区―药师微信群，患者可以在群内咨询问题，也可以把合理用药知识、不良事件的处理方式等发到群里供其他患者一起学习。

3.2.3 成立以药师为主体的社区药学服务团队，提供连续药学服务

社区卫生服务中心需成立以药师为主体的社区药学服务团队，为慢性病患者建立药历。药历是药师客观记录患者用药历史、为患者提供具体个体化服务的重要依据和必备资料[8]，药历能如实报告药物疗效，尤其能将每位患者使用各N药物后的疗效、副作用等情况及时准确的反映，便于药师更好地指导临床用药，防止用药事故的发生，使患者在药物治疗前、中、后都可享受到连续的、优质的药学服务。

社区多病种慢性病老年患者用药依从性差的影响因素较多，构建相应的药学干预模式，以提高老年患者用药依从性，促进合理用药，改善药物治疗效果，以期进一步改善老年患者的身体健康。

参考文献

[1] 刘恒， 巢健茜. 我国老年人口健康评价指标体系框架模型设计[J]. 中国老年学杂志， 2011， 31（1）： 153-155.

[2] Morisky DE， Green LW， Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care， 1986， 24（1）： 67-74.

[3] 王锦秋， 刘艳飞， 唐翎， 等. 高血压患者用药依从性研究文献综述[J]. 药物流行病学杂志， 2004， 13（4）： 206-208.

[4] de Freitas MC， Mendes MM. Chronic health conditions in adults： concept analysis[J]. Rev Lat Am Enfermagem， 2007， 15（4）： 590-597.

[5] 苏丽芳， 李进升， 陈恩泰. 强化护理干预对老年肺结核合并糖尿病患者依从性的影响[J]. 当代护士， 2011， （4）： 20-21.

[6] 李秀川. 社区老年高血压患者药学服务干预对疗效及用药依从性的影响[J]. 中国老年学杂志， 2014， （11）： 3119-3121.

第9篇：慢性病干预方案范文

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

市疾控中心的具体任务为：

1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；

3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；

4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；

5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。

县（市）疾控中心具体任务：

1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；

2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；

3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；

4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；

5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；

6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。

医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：

1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；

2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；

3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；

4、定期汇总慢性病病例资料；

5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。

县级以上医疗机构具体任务：

1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；

2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；

3、有计划地对院内相关人员进行培训；

4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；

5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。

三、工作内容

对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。

四、责任报告人

监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。

五、报告对象

新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。

以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。

漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。

六、报告程序

各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。

死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死、脑卒中

发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。

2、恶性肿瘤

填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。

八、报告时限

月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。

年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。

九、制度保障

（一）加强人员培训

从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。

（二）建立例会制度

市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；

乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

（三）加强管理与核查

各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。

（四）开展考核督导

市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。

十、数据整理分析和信息

各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。