医保和医疗的区别精选(九篇)

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第1篇：医保和医疗的区别范文

概念不同： 社保卡就是社会保障卡，是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路卡。 医保卡是医疗保险个人账户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况等详细资料信息。

功能不同： 社保卡不仅具有医保卡功能，还是办理各项社保业务的重要凭证，例如领取失业金等等。但医保卡仅限于医保功能，只能用来享受医保待遇。

安全性能不同： 社保卡有较为严格的密钥管理体系和审批，安全系数较高；而医保卡则没有这种管理体系，安全系数较低。

其他区别在于： 1、医保卡是参保人员日常看病购买的重要凭证。是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基本信息，包括个人缴纳的基本医疗保险费、按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费、其他资金、利息。它是参保人员进行基本医疗消费的非金融专用卡。2、社会保障卡是由劳动和社会保障部统一规划，由各地劳动保障部门面向社会发行，应用于劳动和社会保障各项业务领域的集成电路卡（IC卡）。其中，面向城镇从业人员、失业人员和离退休人员发放的称为社会保障（个人）卡，面向用人单位发放的称为社会保障（用人单位）卡。由于社会保障（个人）卡是目前劳动保障部有关卡规划和规范的重点，各地实际发放的也多集中于这一种卡，所以通常我们所说的社会保障卡，就是指社会保障（个人）卡。

（来源：文章屋网 ）

第2篇：医保和医疗的区别范文

关键词：非医保患者；医保患者；住院费用；影响因素

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）028-0000-01

在我院中，急性肠胃炎儿童常见的外科病，也是我院在治疗儿童内科疾病中最为常见的，其中儿童患者的住院费用是每个家长所关心的问题，这个问题目前也是社会比较热议的话题。本文就通过对比非医保患者与医保患者的住院费用的情况特点，从而分析儿童急性肠胃炎住院费用的影响因素，为控制医院病种和实现管理医药费用科学化提供一个有效的参考数据。

一、对比资料与方法

1.对比资料来源

本文主要是依照HIS系统中病案管理案例，调取了2015年1月到12月全年在本院被确诊为急性肠胃炎的儿童患者数量为1526例，并对其进行数据分析。

2.对比统计方法

此对比根据从病例中调取的数据，用建立数据库的形式并对其进行统计分析，从而计算出治疗急性肠胃炎各项费用，并且全方位的分析了患者住院费用的特点。对于非医保和医保比较采用Mann-Whitney U进行检验，对于住院天数及年龄比较采用Kruskal-Wallis H 检验。[1]

二、对比结果于分析

1.急性肠胃炎儿童患者住院费用分组比较分析

对于儿童患者的付费方式及性别采用Mann-Whitney U 方法进行检验。非医保组有500人，平均每人的住院费用是5300.72元。医保组患者1026人，平均每人的住院费用是5532.79元。经过对比检验，非医保患者与医保患者住院费用有着明显的差别，Z=-6.572，P=0.000；男性儿童患者723例，平均每人的住院费用是5200.88元，女性儿童患者803例，品骏每人的住院费用是5126.75元。经过检验发现Z=-0.105，P=0.910，说明在性别方面并没有明显的差别。急性肠胃炎儿童患者住院天数及年龄采用Kruskal-Wallis H 方式检验其住院费用，将年龄分为四组，得出X2=345.206，P=0.000表示有所差异，住院费用随着年龄的增长而提高。将住院天数分为三组，得出X2=1685.001，P=0.000表示有所差异，住院费用随着住院天数的增多而增加，详细见表1。

2.急性肠胃炎儿童患者各项住院费用的构成分析

采用Mann-Whitney U 对非医保组和医保组的各项住院费用进行分析，表示药费、检验费、治疗费及床位费都有一定的差别。并且药品在住院费用占得比例最高，非医保患者占了54%以上，医保患者占63%以上，Z=-7.859，P=0.000，详细见表2。

三、讨论

1.费用讨论

通过以上研究表明，医保患者的住院费用明显高于非医保患者住院费用，不同付费方式的儿童患者最大的住院开支就是药费，这也是构成人均住院总费用高低的因素之一。然后就是检验费、治疗费、床位费及其他费用，说明医护人员对两类患者有所区别。另外医保患者家长要对费用有自我控制意识，家长要明白医保的内涵，并且进行因病治疗，而不是盲目的要求医生多开药，这对于自己和医保都有一定的浪费。所以医院医护人员和保险易购都要按照临床路径支付医疗费用，使其进行正常消费，避免由于付费方式、医疗消费及住院费用不合理的情况发生。

2.影响因素分析

儿童急性肠胃炎的住院费用是受多种因素的印象，在本次研究中了解到，住院天数对其影响也较大，住院天数的医疗费用也较高。所以缩短住院天数是降低住院费用有效途径。一方面可以提高医院卫生资源的使用效率，减少儿童患者的负担，并且还能降低医疗成本，提高医院的经济效益，合理用药，避免发生医疗感染。[2]

四、结束语

综上所述，住院天数时间较长是导致住院费用高的原因，所以医院要针对住院时间较长的患者进行分析其中原因，加强治疗。对于病情较轻的儿童患者可安排门诊检查，将这部分费用作为门诊费用使病人自付。这样不仅有效的减少了病人的住院时间，还能使医患双方克制过度检查的欲望，从而降低住院费用。

参考文献：

第3篇：医保和医疗的区别范文

中国没有真正的全民医保

先看病后付费在中国为何实现困难？有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行？其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办？不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。

更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。

中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。

日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。

日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。

我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗？回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构（法人）付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。

只有自付和联合体结算，没有“报销”环节

在日本，医保和医院（病院）、药局的结算，有一套非常复杂的结算方式和系统，主要是以点数来计算，再换算成金额。

患者的付费方式比较简单，因为所有医疗和用药（约4万品种规格的处方药）都纳入医保。只需自付部分费用即可。根据年龄不同规定也有不同，最小的孩子与最老的老人，自付比例最低。日本《健康保险法》规定了保险给付的范围：医疗费、看护费、住院伙食费、住院期间生活费、转送费的支付；伤病津贴的支付；丧葬费的支付；一次性育儿津贴的支付；生育津贴的支付；家庭疗养费、家庭上门护理疗养费及家庭转送费的支付等等。同时对超高额自负医药费用也规定了二次减免的办法，患者住院时还可获得相关补助津贴。看病治疗发生的费用除个人需按比例支付外，其余不必个人去“报销”，由医院、药局与各个医保组织和联合体结算。经审查后，一个月内资金可以划拨到医院或药局。一般审核是统一由第三方进行，支付则由各医保基金或联合体。

医保承担了绝大部分费用，而且不像中国有最高报销限额，而是“无限责任”。问题的关键在于控制医疗和药品支出的费用。医生通过处方获该得“处方费”，与药价和药品的数量无关。社会药局（药店）药师指导病人如何用药，并监督医生的处方，也可以把医生开的高价药换成价格低的仿制药。药局不靠卖药获利，而是通过药师指导病人的服务获得药品的“调剂费”等。这样的“处方费”、“诊疗费”和“调剂费”都由医院或药局向医保申报获得补偿。

医院卖药，控费就难以实行。据调查，1992年是日本医药分业的关键时间节点。日本对全部处方药的出厂价实行政府定价，并规定商业和医院、社会药局加价总共不能超过药价的15%。日本药品生产企业基本退出了药品的流通和销售业。日本每两年一次调整药品的出厂价，经过10多次调价，药价不断降低。由于规定患者处方购药，社会药局的医保支付“点数”高于病院药房，处方外流，医院、医药商业从商品中营利的空间被大大压缩。多数病院除住院患者外，不再保留药房。药品流通业也实现了重组，集中度大大提高。现在社会药局的药品销量占60%左右，如加上30%的住院用药，医药不分业的仅为10%。据介绍，主要因为日本岛屿多，居住分散，有些偏远地区没有社会药局所致。

第4篇：医保和医疗的区别范文

一、我省城镇居民医疗保障制度试点正稳步推进

2006年8月，省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发[2006]45号文件)下发后，各地把此项工作作为改善民生的一大实事来抓，精心设计方案，认真组织实施。据初步统计，目前全省已有37个设区市本级和县(市)开展了试点工作。其中，杭州、温州、嘉兴、绍兴、台州、丽水市各4个。宁波、金华、衢州市各3个，湖州、舟山市各2个。绍兴、嘉兴市还从市区到所辖县(市)同步开展试点。从工作进度看，大多数试点地区都在进行调查研究、数据测算和方案拟定。进展较快的是湖州、杭州和绍兴市，已进入实质性运作阶段。湖州市参保人数已达2万多人，有230多人已报销医药费：杭州市区的老年居民参保工作从3月下旬开始。参保人数已达6万人；绍兴市区从4月初开始实施，参保人数已达3000多人。综合各地试点情况，主要有四大特点：

一是参保对象，着眼于保障制度全覆盖。各地建立的城镇居民医疗保障(简称“城医保”)制度，其参保目标人群是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的所有城镇居民。主要是三方面人群：城镇老年居民、未成年人和城镇其他非从业人员。但杭州市区将城镇劳动年龄段的人员都纳入基本医疗保险的覆盖范围，因此仅包含前两个群体。当然，不同试点地区的具体政策表述不同。比如，衢州市区将拟参保对象确定为老年人、未成年人和劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

二是保障模式，选择有分有合的实现形式。各地基本上采取单独建立城医保制度的方式。其中，多数地区将城镇几类人群予以合并建制，同一基金运作；而一些参保目标人群数量较大的城市。如杭州、绍兴市区，则采取老年居民和未成年人分别建制的办法。值得关注的是，像嘉兴市区、义乌市等，在建立新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度时，就将未参加基本医疗保险的城镇居民一并纳入该制度，嘉兴市区建立了城乡居民合作医疗保险制度。义乌市建立了城乡居民大病医疗保险制度。

三是筹资标准，兼顾居民与财政承受能力。各地都在测算近年来不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用等数据的基础上。按照区域经济发展和地方财力状况，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以此确定不同人群的筹资水平，并采取个人出资为主、政府补助为辅的办法。比如。杭州市区老年居民的筹资标准是每人每年450元，其中个人缴费300元、政府补贴150元：少年儿童的筹资标准是每人每年100元，其中个人缴费65元、政府补贴35元。湖州市区成年居民的筹资标准是每人每年300元，其中个人缴费200元；未成年人和18周岁以上的全日制在校学生的筹资标准是每人每年200元，其中个人缴费100元、政府补贴100元。

四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鉴于城镇参保人群构成的实际。各地按照以收定支、收支平衡的原则，设定的保障待遇水平都是低于城镇职工基本医疗保险，高于新农合。(1)起付标准：杭州市区为三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及其他医疗机构300元：绍兴市区分别为1000元、700元和500元；诸暨市分别为1200元、1000元和800元；湖州市区为市内医院1500元、市外医院200元：常山县统一规定为500元。(2)报销比例：绍兴市规定城镇成年居民起付线至1万元为50％，1万～5万元为45％，5万～8万元为55％，最高支付限额8万元；湖州市区规定起付线至1万元为40％，1万。3万元为50％，3万元以上为60％。最高支付限额3万元：诸暨市规定起付线至3万元为45％，3万～5万元为50％，5万～7万元为55％，最高支付限额7万元。

从总体来看。我省城镇居民医疗保障制度建设处于试点探路阶段，并在稳步推进中取得积极的成效，得到了广大人民群众的欢迎。经过上下共同努力，年初省人代会确定的目标也是能够顺利实现的。

二、当前值得关注的若干问题

通过调研座谈，我们感到这项试点工作在实践中也遇到一些困难和问题。特别是从制度设计的角度，面临四大问题：

1　从参保目标人群的规模看，与保险“大数法则”的要求尚有距离。由于城镇居民中的就业人群已参加基本医疗保险，特别到县市一级，城医保的覆盖人数并不大。像江山市、常山县，符合参保条件的城镇居民分别只有6万和2.3万人，云和县更少，城镇居民仅1.9万人，无医疗保障的城镇居民仅8300多人，而且通过就业扶持和基本医保扩面，今后参加该保障的老年居民数也在萎缩。另一方面，老年人和学龄前儿童都是易患病的人群。因此，作为一个独立保险体系的目标人群，城医保相对于基本医疗保险和新农合制度，都存在着明显的先天不足。

2　从居民参保意愿的差异性看，起步阶段基金的赤字风险较大。虽然各地都按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇，但要实现基金收支平衡，前提是有预期的参保面。城镇居民医疗保障强调自愿参保，可以想见，最有积极性、最先参加保险的，往往是最易患病、医疗开支较多的人员；而那些身体状况较好的人员，其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。特别是政策实施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。

3　从与新农合比较看，城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城医保的待遇定位要高于新农合，但由于该参保人群总量、结构的特点，待遇提高1个百分点。缴费相应要提高更多。比如，绍兴市区新农合的个人缴费标准为35元，总体报销比例为45％，最高支付限额为4.4万元：而城医保的老年人和其他成年人的个人缴费标准分别为200元和300元。总体报销比例为50％，最高支付限额为8万元。常山县新农合的个人缴费标准为20元，分段报销比例为30％～55％，最高支付限额为3万元：而城医保的成年人个人缴费标准为150元。分段报销比例为35％～60％，最高支付限额为8万元。同时，新农合还能享受一定比例的门诊报销以及两年一次免

费体检。由于老百姓参保一般有“赚回”心理，光从直觉看，缴钱比农民多了好几倍，待遇仅仅提高5个百分点，似乎参加新农合更合算。

4　从中小学生的参保现状看，商业保险对城医保制度的制约不可低估。中小学生是城镇居民中一个较大的群体，这部分人发病率低。对于改善城医保的参保人员结构具有积极作用。但是，由于前些年各地中小学普遍已参加商业医疗保险，而且运作情况较好。比如，衢州市区已有80％的中小学生参加了平安保险。中小学生每人每年缴费70元，最高赔付金额达9.6万元，其中意外医疗保险金额6000元，住院医疗保险金额8万元，意外疾病死亡、意外残疾保险金额1万元：意外医疗报销起付线50元，住院医疗报销起付线100元，报销比例85％左右。而各地在设计未成年人参加城医保的政策时。考虑到基金总体平衡的需要(老年人发病率高、平均诊疗费用高)。缴费标准不可能降得太低。目前衢州市区初步设定的未成年人筹资标准为160元，其中个人80元、政府补贴80元，但待遇水平却不如商业保险。

三、深化城镇医疗保障制度建设的几点建议

在调研中，各地对如何完善试点工作提出了意见和建议。经过综合分析，我们感到有四方面问题亟需探讨。

(一)关于制度模式。基于目前城乡二元结构的客观实际，要实行无差别化的城乡居民医疗保障制度还缺乏基本条件。因此，就城医保进行独立的制度设计，仍然是比较现实的选择。由于在医疗消费心理、就医习惯、生活状况等方面。城镇居民与农村居民存在较大的不同，城医保应有别于新农保。但我们必须充分考虑这一参保目标人群的具体情况。从各地实际出发。允许采取分层次、分类型的制度模式。

一是对人口规模较大的区域中心城市，城医保应独立建制，并根据成年人和未成年人的结构特点，可分设两个基金运作。比如，杭州市区符合参保条件的老年居民约lO万人，未成年人约34万人。有条件分别建立各自的医疗保障制度。尤其是为未成年人“量身定做”医保政策，有利于降低缴费标准，设计至少与中小学生商业保险待遇持平或略高于的制度。

二是对于中小城市和一般县，城医保可以独立建制，成年人和未成年人缴费合并在同一基金运作。我省的中小城市和多数县，未参加基本医疗保险的城镇居民都有一定数量，但不具备将成年人和未成年人分别进行基金运作的人口基数。但对这两个人群，应根据其发病率和平均诊疗费用的实际，设定不同的缴费和待遇政策。在分别设计政策的情况下合并基金运作。能相对符合“大数法则”的运作机理。有利于基金的收支平衡。

三是允许各地特别是欠发达县，在新农合的制度平台上设计城医保体系，但城镇居民缴费标准和待遇水平可适当有所区别，并允许在同一基金运行。目前。嘉兴、义乌两地采取的是这种模式。我们认为是具有探索价值的，主要基于以下考虑：(1)随着城市化的不断推进，城乡发展相互融合，城镇与农村的区域边界、市民与农民的身份界线将越来越模糊；(2)欠发达地区城镇居民数量相对较少，单纯的城医保目标人群规模有限；(3)在同一制度平台上运作，有利于参保群体年龄结构的均衡性，促进基金稳健运行。

(二)关于覆盖人群。各地设计的城医保制度，都将基本医疗保险覆盖范围外的所有城镇居民纳入。但具体到一些特定群体，在操作中政策差异较大，需要进一步研究和明确。

一是被征地农民。此前大多已参加新农合，但考虑其实际具有的城镇居民身份，而且也没有承包地作依托，从政策设计看应纳入城医保。但由于新农合和城医保在缴费与待遇的对应关系上互有所长，是否给予被征地农民制度选择权。各地做法不一。比如绍兴市规定，市区非农户籍的被征地农民可自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保，但不能同时参加。

二是县城中小学农村户籍学生以及外地学生。目前，农村户籍学生都已参加新农合，是否允许其参加城医保。这不是一个简单的制度设计问题。而必须考虑有利于少年儿童成长的因素。同在一个班级念书，有的享受机关单位公费报销。有的参加城医保，有的参加新农合，这种多层次的医保待遇对中小学生心理难免会造成影响。有的地方已注意到这一问题。因此，应允许县城中小学农村户籍学生参加城医保：而对城市中小学中的外地学生，假如未参加户籍所在地医保制度的，也应允许其参加城医保。

三是城镇非正规就业人员。鉴于这部分人员就业岗位不稳定、收入普遍不高，而且无缴费单位作依托，参加职工基本医疗保险的缴费压力较大，应允许其自愿参加城医保。对已经参加职工基本医疗保险的，要鼓励其续保。但不一定硬性限制其转投保。事实上，非正规就业人员只有在缴费难以承受的情况下，才会由基本医疗保险转向城医保的。而城医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线，不应排斥无缴费单位的非正规就业人员。

四是本地户籍的农婚知青。允许这部分人参保，既有利于社会和谐稳定，又不会在面上引发不平衡。比如诸暨市的试行办法提出，允许本地户籍的农婚知青自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保。但不能同时参加。

五是居住一定年限以上的迁入居民。这里有两种做法：一是不予纳入，毕竟开这样一道政策口子。有可能诱致外地人口的过度迁移，给基金平衡造成压力；二是先设门槛，即必须居住满若干年以上，因为这些人即使不再就业(就业即可参加基本医疗保险)，在客观上已不能否认其本地居民的身份。杭州市规定，自2007年1月1日起户籍关系从外地迁入的非农户籍人员，在杭州居住满10年后，可参加老年居民医疗保险。绍兴市规定满5年后。即可参加城医保等。

此外。对大中专学生参加城医保问题。还需要有关部门作专题研究。

(三)关于制度衔接。城镇居民已参加的医疗保障种类较多，正规就业人员参加了职工基本医疗保险，部分未就业人员参加了新型农村合作医疗，中小学生参加了商业医疗保险。有的单位职工家属还有相应的医保福利。因此，做好有关制度衔接是当务之急。

一是与新农合的制度衔接。目前，城医保与新农合的政策平衡，既体现在缴费与待遇的比例关系上。又体现在具体的报销项目上。前者各地已尽可能考虑，但在参保人群结构固化的情况下调整余地较小：后者集中反映在免费体检和门诊报销两方面。鉴于参加新农合的人员和基本医疗保险的企业退休人员，都已享受两年一次的免费体检。建议适时开展参加城医保人员两年一次的免费体检工作。有关经费问题另行

研究。对城医保的门诊报销问题，在应在基金运行进入平稳期后，十分慎重地予以研究。

二是与学生商业保险的制度衔接。有部门的同志在座谈中提出，既然中小学生已普遍参加平安等商业医疗保险，并且待遇水平不比拟出台的城医保制度低，不一定非得将中小学生纳入。综合进行分析，商业医疗保险尚不允许未就学的学龄儿童参保，而且一旦某一学生患大病。据反映往往在下一轮投保时予以拒收。从政策性保险和政府履行职责的角度，各地也必须将中小学生纳入城医保的覆盖范围。但在制订政策时。应当充分考虑与商业保险制度在缴费和待遇上的平衡。人们从政策性保险中得到的实惠，原则上应高于商业保险，否则就可能引发对制度合理性的怀疑。另一方面，商业保险作为补充性的医疗保障项目，与城医保也完全可以共存。但对双重参保的人员，在诊疗费用的报销顺序上，应事先有明确的制度安排。

三是人员调整参保的制度衔接。随着工业化、城市化的发展，也随着未成年人年龄增长后走上工作岗位，部分参加城医保的人员通过就业转而参加职工基本医疗保险。这涉及到缴费年限的计算问题。绍兴市的做法是。这部分人员在补足城医保与基本医疗保险的缴费差额后，其参加城医保的年限可视作基本医疗保险缴费年限。事实上，此类情况也发生在新农合参保人员转而参加职工基本医疗保险，以及新农合与城医保之间的调整参保上，对此有关部门在制度设计时应予以细化。

四是延迟或中断参保的制度衔接。在推进城医保试点过程中，各地都明确了几个月的参保时段。但由于认识不一致等多种因素，部分城镇居民可能在特定的时段内并未缴费参保。而事后又出于现实考虑要求参保。从政策设计来看，这种情况应予以许可，但在待遇享受的时间上可以作适当限制。比如，杭州市在试行办法中明确，未在规定时间内缴费的老年居民。从再次缴费次月起的6个月后享受医疗保险待遇：对未在规定时间内办理参保缴费手续的少年儿童，应当参加下一结算年度的少儿医疗保险，并从下一结算年度首月起的6个月后享受保险待遇。

(四)关于组织实施。城医保制度的起步虽然遇到一些困难和问题，但这项工作的基本方向是明确而坚定的。我们调研感受到的问题。总体上都是实践中可调控、可规避的，关键在于工作质量和水平。围绕组织实施的层面，各地需要关注和落实以下问题：

一是经办机构。目前。城镇职工基本医疗保险和城医保的经办机构隶属于劳动保障部门，新农合的经办机构隶属于卫生部门。这有利于调动多个部门的积极性，充分发挥各地社会保障工作平台、乡镇社区医疗卫生网络的作用。但不容回避，管理的条条分割，也不利于医疗保障制度的统筹平衡。考虑到宏观体制和现实基础。主管部门、经办机构的总体格局可维持不变，但劳动保障、卫生、财政等部门必须切实加强沟通，特别是在制度设计时进一步注重衔接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面叠加。而从更长远来看。有条件的地方还可探索由商业保险机构承担经办事务的途径。

二是工作载体。从各地试点情况看，城镇成年居民和未入学入托的少年儿童，以社区劳动保障服务机构作为登记和缴费的工作载体较为合适，也无争议。矛盾较突出的是中小学生，从工作效果看，应以所在学校组织为宜；但有关部门前阶段明确规定中小学校一律取消代办项目，所以地方在部署上遇到一些障碍。考虑到城医保的性质，与一般代办项目应有所区别，为此建议明确允许各类学校(含幼儿园)代办城医保登记和缴费事宜。

第5篇：医保和医疗的区别范文

“超医保不赔”条款是机动车商业第三者责任保险合同纠纷中保险人与被保险人争议较大的问题之一。“超医保不赔”条款是机动车商业第三者责任保险合同中保险人制定的限制责任性质的格式条款，应依《保险法》第17条的规定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明确说明义务。如果保险人对“超医保不赔”条款履行了提示及明确说明义务，则该条款对保险人和被保险人具有约束力，保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔。如果保险人没有履行提示及明确说明义务，则保险人不能依据“超医保不赔”条款拒绝赔偿被保险人对第三人伤害产生的非医保医疗费用，但并不因此可直接得出保险人对被保险人赔付给伤者的所有医疗费用全部理赔的结论，还需要审查是否涉及不计免赔等其他有效免责条款所约定的责任免除情况。

一、观点之争：“超医保不赔”条款法律效力认定的困惑

(一)问题的提出

对“超医保不赔”条款的争议，是一个在机动车商业第三者责任保险(以下简称“三者险”)理赔纠纷案件中多发并讼争较为激烈的问题，也是保险消费者投诉的热点。所谓的“超医保不赔”条款，是指在三者险中的一条理赔条款，该条款内容为：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。值得注意的是，该条款常设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中。

当被保险人因交通事故向受害人支付医疗费用后要求保险公司理赔时，保险公司则以三者险赔付条款中的“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，认为在被保险人赔付给伤者医药费用中，医保部分可以得到理赔，分类自负和自费部分不能得到理赔，进口用药和器材当然不能理赔。而投保人和被保险人往往不能接受保险公司的上述观点和理由，认为保险公司存在合同欺诈、未尽提示说明义务，则该条款无效。

保险公司拒绝对超过“国家基本医疗保险标准”的医疗费用进行赔偿是否具有法律、合同的依据？这就涉及到对“超医保不赔”条款如何进行法律效力的认定。

(二)观点争鸣

由于法律界对该类条款的性质和效力尚未形成共识，造成在审理该类型案件中存在执法思路和裁判尺度的不确定和不统一等问题。对于该类条款如何认定，审判实践中至少存在三种观点：一种观点认为，三者险中关于国家基本医疗保险理赔范围的约定仅是对理赔范围进行了界定，未免除保险人的责任，该类条款有效。保险人若已在保单上提醒投保人阅读，已尽提示、告知义务，因此有权对超出基本医保范围的医疗费用不予理赔。另一种观点认为，该类条款效力的认定应按照《保险法》第17条的规定进行审查，若保险合同双方当事人无争议则该类条款有效，有争议须审查保险人是否履行了提示及明确说明的法定义务,无提示或说明则该类条款不生效，法律后果是保险人应在保险金额范围内赔付全部医疗费用。第三种观点认为，需要考虑个案实际情况酌定，即便该条款认定为无效，从公平合理角度考虑，也不宜全部赔付，而是对分类自负和自费部分医疗费用在适当打折的基础上进行赔付。

上述观点可以归纳为两类：绝对有效论和附条件生效论。绝对有效论将“超医保不赔”条款定性为一般、普通条款，保险人无须履行明确说明义务。附条件生效论以“超医保不赔”条款定性为免责、限责条款作为立论基础，须审查保险人是否尽到提示及明确说明义务，在此基础上若认定为条款无效，在理赔金额上又有全部赔付和部分赔付两种观点。

从司法实践的各种观点来看，“超医保不赔”条款的裁断关键在于三个方面：一是如何定性，即该类条款的法律性质是一般普通条款抑或免责、限责条款？二是是否生效，即该类条款是否以保险人履行提示及明确说明义务为生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能对保险人与被保险人的利益分配进行最优化配置？

二、属性辨析：“超医保不赔”条款的法律定性

(一)免责(限责)条款的界定

所谓免责(限责)条款，源于合同法第39条以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》中关于提供格式条款一方“免除或限制其责任”的表述。在保险法的语境下，《保险法》第17条将免责(限责)条款概括地表述为“保险合同中免除保险人责任的条款。理论和实务界对免责(限责)条款大致有三种理解：一种理解认为凡是保险人限制自身承保风险与赔偿责任范围、赔偿限额的都属于免责条款；另一种理解认为免责条款通常仅指在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款；第三种理解认为，免责条款是指保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款。该类条款不仅指保险合同中“责任免除”中的条款，还包括散落于各章节的限制责任或免除责任的条款。1

笔者认为，第一种理解过于宽泛，依其观点，保险金额、保险期限、免赔额(率)等都将纳入免责条款，明显扩大了免责条款的适用范围，与《合同法》及《保险法》规制格式免责条款的立法旨意不符。第二种理解又过于机械地限缩了免责条款的适用范围，对未列入“责任免除”、“除外责任”章节但确有免除或限制保险人责任的格式条款缺乏应有的关切。第三种观点较为折中，在保守与激进之间有所平衡，也客观反映了在保险纠纷中免责条款争议的多发、易形，可以代表目前司法实践中的多数观点。

对于何谓“免责条款”，难以下一个周全而准确的定义。我们可以从法律对免责条款效力规制的立法旨意以及保险实务中免责条款的设定原因来识别和界定免责条款的“踪迹”，以此作为区分一般条款与免责条款的标准：一是法定免责条款，该类条款源于《保险法》及其他相关法律法规的明文规定，例如《保险法》第16条、第21条、第 27条等规定；二是约定免责条款，主要包括与承保风险相违背可免责、基于被保险人故意或重大过失行为而免责、与其他险种相区分而免责、保险人限制自身风险考虑而限免责等。

(二)“超医保不赔”条款法律性质的解析

在司法实践中，对“超医保不赔”条款的认定有迹可寻。在黄向东与中国平安财产保险股份有限公司责任保险合同纠纷案中2，一审法院认为：“凡在内容上具有免除保险公司责任或排除投保人合法权利的含义及作用的条款或约定，都属于责任免除条款范畴。系争“超医保不赔”条款虽未明确列于责任免除章节，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款范畴，……”该案二审法院对此问题进一步认为：“系争合同条款为保险公司拟定的涉及医疗费用赔付标准的格式条款。该格式条款免除了上诉人作为保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应认定为部分免除保险公司责任的条款。” 尤其值得注意的是，在极具权威性的最高人民法院公报刊载的一起保险合同纠纷案中，审理法院将“医保外用药不予理赔条款”即本文所讨论的“超医保不赔”条款同样认定为部分免除保险人责任的条款。3可见，认定“超医保不赔”条款系免责条款已成司法趋势。

保险人认为“超医保不赔”条款的含义为“医保部分赔、分类自负和自费部分不赔”，这是对保险人在三者险中保险责任范围的实质性限定，应当属于免责条款。该条款形式上以“国家基本医疗保险标准”作为向被保险人理赔因道交事故赔偿伤者救治费用的标准，实则以划定医疗赔付标准的方式再次限定了被保险人对伤者在三者险范围内的赔付金额。之所以说是“再次”，因为三者险已经根据保险金额的约定限定了承担赔偿责任的上限，其又通过“国家基本医疗保险标准”限定伤者用药范围、规格和价格水平，意在防范过度用药的道德风险以及减轻理赔成本。因此，该“超医保不赔”条款属于保险人在格式合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除或限制自身赔偿责任的条款，即可定性为《保险法》意义上的免责条款。

三、效力之源：“超医保不赔”条款的提示及明确说明

(一)提示及明确说明义务的法律意义

《保险法》第17条第2款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该法条就免责条款赋予保险人两个层面的义务要求：第一个层面是“提示注意”，即“醒示义务”，其立法旨意在于保障投保人、被保险人的信息知情权，对免责条款能够引起应有的注意和感知；第二个层面是“明确说明”，即“醒意义务”，盖因保险契约中之免责条款大都专业性极强，具有特定的内涵和外延，非经明确解说，或致投保人或被保险人忽略免责条款，或虽有注意亦因知识之短缺而难以准确领会其意。4

免责条款的提示及明确说明义务作为保险人的法定义务，主要源于保险法理论上的两个基本原则：一是最大诚信原则。在这一原则的引领下，保险人与投保人在提供缔约信息方面需分别承担能够体现出保险合同性质要求的、出自内在最大善意特征的说明和告知义务。明确说明义务就是这一理论在保险人免责领域延展适用的必然逻辑。5二是保护投保人和被保险人利益原则。保险合同的格式化和附和性特点，体现了保险人为追求自身利益最大化并尽可能的降低风险的经营原则，这就容易造成交易双方的契约地位失衡，保险人相对而言处于优势缔约地位。此外，由于保险产品种类繁多、设计复杂、专业性强，保险条款中包含大量的保险专业术语，从保险业的实际情况看，对产品进行失实宣传和介绍、片面夸大新型产品收益、回避说明免责条款、引诱客户购买不适合的产品等“销售误导”现象已成为保险业痼疾之一。6因此，课以保险人提示及明确说明义务为手段，目的是矫正保险合同缔约过程中双方当事人之间的信息不对称，实现保险缔约公平。

(二)“超医保不赔”条款的提示及明确说明标准

超医保范围不赔的保险条款，实际上部分免除了保险人的赔付责任，属于保险人制定的限制责任性质的格式条款，应依《保险法》第17条的规定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明确说明义务。笔者认为，保险合同是最大诚信合同，保险公司在保险合同的缔约地位中处于优势，明确保险公司对免责条款的提示和说明义务的认定标准，有利于在保护投保人合法权益的同时规范保险公司的保险营销行为，但过于苛刻的认定标准则无疑会人为地破坏保险合同的交易惯例和规则，增大保险合同的缔约成本，不仅不利于保护投保人的合法权益，规范保险公司的保险行为，反而会导致不可预知的道德风险以及对保险行业的健康稳定发展造成负面影响。

关于“提示”的标准。应当以醒目的方式提示投保人进行阅读，形式包括两步，缺一不可：一是应在投保单、保险单的“注意事项”或“投保须知”部分，以加大、加黑字体或彩色字体提醒投保人仔细阅读保险条款及其中的免责条款；二是将保险条款中的“超医保不赔”条款以加大、加黑的字体印刷或采用不同的颜色与一般条款相区别。此外，笔者还认为，针对某些特殊的投保人、被保险人适用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、残或文盲、半文盲的投保人或被保险人，保险人必须明确向这些特殊的群体采取特别提示注意义务，与对于通常人采用的提示注意义务程度相区别，以利他们完全理解该条款。

关于明确说明的标准。《保险法》第17条并未对保险人履行提示及明确说明义务的标准作出规定。最高人民法院研究室《关于对〈保险法〉第17条规定的“明确说明”应如何理解的答复》中称：“这里规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”而在最高人民法院民四庭编写的《涉外商事海事审判实务问题解答(一)》中就海上保险合同所持的观点则是，“保险人在其向被保险人提供的保险单中声明的保险条款和免除责任条款，一经投保人签字确认，视为保险人履行特别告知义务。7由此来看，明确说明的履行标准尚未形成一致性意见，这在一定程度上也造成各地法院在这一问题上的适法不统一现象。尽管如此，北京、江苏、浙江、广东、重庆等地高院相继出台了涉及保险条款明确说明义务履行标准的执法意见。例如某地高院认为，投保人对保险人已履行了明确说明义务签字或者盖章认可的，应当认定保险人履行了明确说明义务；另有高院认为，投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。8

笔者结合各地法院在该问题上的审判实践以及执法统一上的有益探索，对明确说明义务的履行现实状况、改善的可操作性以及平衡保险缔约双方合法利益进行综合考量，认为明确说明的标准应当从形式和实质两个层面予以界定。在形式标准层面，投保人或被保险人在相关保险合同文书上 对保险人以口头或书面形式履行了免责条款明确说明义务或已知悉免责条款的含义、内容以及法律后果予以签字或盖章认可的，即应当认定保险人履行了明确说明义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。在实质标准层面，应确立“一般普通人标准”，即保险人对免责条款的说明程度应以通俗易懂的方式让一般普通人能够理解说明的内容，对国家基本医疗保险标准的性质、医保自负部分、非医保用药、自费部分是否纳入理赔范围进行明确解释说明。对于“国家基本医疗保险标准”，建议将其列为专业术语范畴，在条款附则部分应清晰解释界定“国家基本医疗保险标准”的性质、内容，医保和非医保用药在理赔上的区别。从举证责任角度讲，保险人对是否履行了明确说明义务应负举证责任。

四、裁量之度：“超医保不赔”条款的司法矫正

(一)“超医保不赔”条款有效的司法处理

如果保险人对“超医保不赔”条款履行了提示及明确说明义务，该条款不生效力的法律障碍得以排除，则该条款对保险人和被保险人具有约束力。在这种情况下，保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔。值得注意的是，对于国家基本医疗保险标准的范围，一些保险公司认识上有偏差。例如，有保险公司认为“属于基本医疗保险范围的治疗项目所发生的费用中，若基本医疗保险设定了支付最高限额，则超过该限额的费用不属于医疗保险范围，有权不予理赔”；还有保险公司认为“医药费分类自负部分不属于国家基本医疗保险范围，对分类自负医疗费用不予理赔。”结合我国基本医疗保险制度的运行实际，司法实践对上述问题都已有了较为明确的态度，即对基本医疗保险标准范围，系针对特定的治疗项目而言，包括药物、医疗材料或医疗项目等，不应理解为该特定治疗项目所发生费用中，部分金额属于医保范围可予理赔，而其余部分被排除在医保范围之外。9至于医药费的分类自负部分，所谓分类自负，是指基本医疗保险支付部分费用(简称分类自付)项目中，先有参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用。该费用系国家基本医疗保险制度在实施过程中对医药费负担比例的具体规定，不属于自费性质，并未超出国家基本医疗保险范围。

(二)“超医保不赔”条款不生效力的司法处理

“超医保不赔”条款不生效的法律后果是保险人不能据此拒绝赔偿被保险人对第三人伤害产生的非医保医疗费用。但并不因此可直接得出保险人对被保险人赔付给伤者的所有医疗费用全部理赔的结论，还需要审查是否涉及不计免赔等其他有效免责条款所约定的责任免除情况。除此之外，笔者认为，需要从防范保险道德风险和保险消费者权益保护这两个角度行使自由裁量权，综合考虑和认定医疗费用的理赔范围。

第6篇：医保和医疗的区别范文

Abstract: Fine management is a modern management idea, is also the objective requirements of the synthetic management of the hospital. Through elaborating the connotation of refined management, the article pointed out the necessity of implementing refined management of medical insurance, and put forward the suggestion on refined management of medical insurance, and the significance of implementing refined management of medical insurance.

关键词： 医院；医疗保险；精细化管理

Key words: hospital；medical insurance；fine management

中图分类号：F272 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）24-0172-02

0 引言

医院医疗保险的管理水平直接影响到医院技术、科研、服务水平，甚至关系到医院的生存与发展。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，运用精细化管理方法实现医院医疗保险管理体制的改革，是医学科技迅速发展的必然趋势。

1 精细化管理的内涵

精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益的管理理念。精细化管理是一种理念，一种文化，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。①

2 医院医疗保险精细化管理的必要性

2.1 精细化管理是提高医院医疗保险管理水平的必由之路 随着社会的发展，我国的医疗保险制度在不断完善，更符合广大人民群众的需要。医院是医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，医院的医保管理模式也应该由传统管理向科学管理、由粗放式到精细化、由人治向法治化过渡。加快精细化管理步伐，提高管理水平，不但完善了医院医疗保险管理制度，更是提高了医院的综合竞争能力，是医院保持持续稳定发展的重要途径。

2.2 精细化管理是获得群众认可的重要措施 医疗保险制度的改革最重要的目的是使病人受惠。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度。

2.3 精细化管理是医院医保科学发展的重要保证 推动精细化管理的过程是提高核心竞争力、向管理要效益的过程。医院医保的精细化管理能有效地避免过度服务，更好的取信于病人，取得良好的经济效益与社会效益。同时它可以规范医院医疗保险制度的运作、明确管理目标、细化管理单元、改进管理方式，确保医保管理高效准确到位，提升医院整体运营的效率和效益。

3 医院医疗保险实施精细化管理中存在的问题

3.1 对精细化管理的认识不到位 把精细化管理看成是“吹毛求疵”，认为精细化管理与过去的日常管理没什么区别，只不过是给“管理”冠个好听的名字罢了，对精细化管理真正的含义理解不透，认识比较肤浅，没有真正从思想上高度重视起来，认识上的不到位，必然会带来行动上的迟缓和管理行为的弱化。

3.2 精细化管理难以落到实处 精细化管理要落到实处，重在执行。但很多时候，一些设计非常精良的精细化管理细则，却难以得到良好的实施，出现“执行陷阱”现象。究其原因：

一方面精细化管理其操作性设计得不尽合理，难以得到良好的实施；

另一方面执行人怕得罪人，怕麻烦，不愿意认真执行，最后导致精细化管理只能流于形式。

3.3 精细化管理的“度”难以把握 为了追求精细化，往往把一些可以省略的步骤变成不可缺省的。有时候这是好事，但凡事都有两面，有时也会不可避免地出现精细化导致效率低下的极端现象，即“效率陷阱”现象，其问题的关键在于管理者对精细化“度”的把握，这取决于决策者和执行者的卓识和能力。

4 医院医保精细化管理的实施建议

第7篇：医保和医疗的区别范文

关键词：医疗保险；城乡统筹；社会公平

一、现行医疗保险制度概况

（一）城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是一种社会统筹与个人账户相结合的制度。其参保对象是城镇所有用人单位及职工，由单位和个人共同缴费。当参保者因病治疗发生医疗费用时，相关办理机构会报销一定比例的费用，从而减轻参保人因疾病所造成的经济负担。该医保于1994年开始试点，1998年在全国范围推开。表1显示，全国职工医保参保人数逐年增加，2009年为21937万，到2013年上升至32212万。

（二）城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保对象是城镇居民，不建立个人账户，以居民个人或家庭筹资为主，政府适当地进行补助。基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。该医保于2007年开始试点，2009年在全国范围推开，随着制度涉及面不断拓展和延伸，参保率也不断提高。据中国统计年鉴，2012年已有31个省市区覆盖城镇居民医保，2013年参保人数已增加到49750万，参保率超过90%。

（三）新型农村合作医疗保险

新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），参保对象是农村居民，通过政府组织和引导，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式共同筹资，具有自愿性。设立目的是将大病进行统筹。该医保2003年开始试行，到了2008年新农合的覆盖已较为全面，截至2012年，参保人数超过8亿，参保率超过98%（见表3）。

（四）三大制度之间的区别与联系

1.居民医保与新农合的比较

居民医保和新农合设立的目的都是解决百姓看病又难又贵的问题，都是通过政府和个人共同筹资建立医疗基金，防范大病风险，并享受政府补贴。这两种制度之间的区别有：一是覆盖人群不同。新农合针对的是农村户籍居民；居民医保针对的是具有城镇户籍的非从业人员，但在校学生不受户籍限制，也能参加城镇居民医保。二是缴费标准和保障水平不同。新农合的缴费标准和保障水平均低于居民医保。三是管理部门不一样。新农合与居民医保分属卫生行政管理部门和人力资源与社会保障部门进行管理。

2.职工医保与居民医保的比较

表5显示，两者之间的差异包括：一是覆盖人群不同。职工医保和居民医保的保障对象虽然均为城镇居民，但居民医保针对的是城镇无业人员和城镇低收入家庭，而城镇职工医保针对的是城镇参加工作并与工作单位确定了劳动关系的劳动者。二是缴费方式不同。居民医保一年缴一次，一般一年一百多元，居民个人缴费，政府补助；而职工医保是每月扣款，由单位和个人共同缴费。三是保障水平不同。职工医保个人帐户中的钱可作为门诊费，医疗费用达到一定额度以上可以再从统筹费用中报销一定比例；而居民医保报销限制性较多，报销点只能是市二级以上医院，且只报销50%～70%的住院费，门诊费用自费。四是保障时效不同，城镇职工医保只用缴费25年，期满后终身享受医保待遇，而居民医保保险期限是一年，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。综上，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等三项制度构成我国目前基本医疗保障体系的主体部分。但由于各项制度按不同人群分设，缴费标准及保障水平上存在差异，各项制度分开运行、分开管理、难以衔接，造成了参保人员区域性流动后医保账户无法完善衔接，参保人身份发生变动时不能使用同一帐户参加相应的医保，违背了制度设计的初衷。随着工业化和城市化进程的加快，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，容易引起群体矛盾，诱发道德风险，既难以发挥制度优势，又影响社会公平。因此，对城乡医疗保险制度进行统筹发展极为必要。

二、医疗保险制度城乡统筹发展的原因

（一）医疗保险制度城乡统筹发展的含义

所谓医疗保险制度城乡统筹发展，是指在建立与完善我国社会医疗保障体系的过程中，始终坚持城乡统筹的理念，把城市和农村作为一个整体加以统筹规划和统筹安排，彻底改变城乡二元经济结构所形成的二元医疗保障体制，使城乡居民能享受平等的医疗保障权益。但是，基于城乡经济发展与地区发展的差异，医疗保险制度的城乡统筹发展不能一蹴而就，只能分步实施，首先实现新农合与居民医保两项制度的统一，待条件成熟再实现与职工医保的统一。本文所指的医疗保险制度城乡统筹发展是指职工医保外的所有城乡居民实行统一的医保制度，不论是城镇户籍还是农村户籍，城乡居民实行统一的筹资、管理、结算方式的城乡一体化的居民医疗保险制度［1］。通过整合城乡医疗保险制度，打破城乡医保制度的差异化、管理的分割化、资源的不均化等格局，最终实现一体化，这是实现公平可持续的全民医保制度的重要步骤［2］，也是实施国家统筹城乡社会经济发展战略的重要内容。

（二）医疗保险制度城乡统筹的原因

1.重复参保现象突出

随着人员流动性不断扩大，有必要实现医保城乡统筹。如果一个农村户口的工作者已参加新农合，但在城市工作，同时也参加了职工医保，这样一来，他就重复参保；又如，在城市上学的农村户口学生既参加了居民医保，又参加了新农合。类似的流动性人员重复参保问题突出。2012年人社部就查出有7万人冒领社保补贴，冒领金额达11807万元。之所以会存在冒领社保补贴现象，主要就是因为重复参保。

2.医疗资源分配不合理

由于城乡间的差距，使得现行医疗体制下的医疗资源分配严重不均。最普遍的现象是城镇大医院分配较多的医术较高的医务人员，而农村一般是村卫生室或乡村医生［3］，关键是村里的卫生员很少接受常规训练，而且有很多村卫生所没有相关的消毒仪器和设备。医疗资源的不合理分配只会让城乡居民间的收入差距加大，农村人口的幸福健康指数下降，不公平待遇现象更为严重。这显然脱离了国家实现人人平等、公平公正对待每个公民的政治理念，不利于公平社会的建设。

3.管理成本高、效率低

现行的医疗体制下，社会保障部门负责统筹居民医保，而卫生部门负责统筹新农合，城乡居民医疗保险分开管理，由不同的经办机构进行办理。正是因为城乡居民医保分属不同部门管理，使得政府管理成本较高，部门之间相互交叉、分开经办，而在交叉重叠部分上，各部门间争抢参保资源，导致信息不对称，降低了效率［4］。

4.城乡居民可支配收入差距不断扩大

据2015年湖北省政府工作报告，2014年湖北城乡常住居民人均可支配收入分别达到24852元和10849元，分别增长9.6%和11.9%，湖北农民收入首次超过了全国平均水平，尽管取得可喜成绩，但是从全国排位来看，湖北城镇与农村常住居民人均可支配收入的增速分别居全国第四和第七位，后者落后于前者3个位次，城乡居民差距仍很大。加上我国对城市设立一系列福利政策，给予城镇居民大量隐性的补贴，包括住房、医疗和财政补贴等［5］，使得城乡居民的实际收入差距更加巨大。在医疗费用报销比例上，新农合是先自费后拿着医院开具的发票去所在区机关申请报销，报销程序复杂，报销比例低，并且必须达到一定的数额才能报销；而城镇居民可以直接报销，报销比例相对较高。这样一来，城乡居民实际可支配收入差距又进一步加大了。

三、医疗保险制度城乡统筹发展的必要性

（一）医疗保险城乡统筹发展是实现人力资源自由流动的需要

据2015年的政府工作报告，2014年全国医保覆盖率超过90%，基本实现全民医保。但是，医保制度的“碎片化”造成制度间的衔接转移不紧密不顺畅，仍有部分人没能享受到医保，尤其是外出务工的农民工这类流动性人口的医保需求和保障难以得到满足。首先，流动性人口参加医保经常受户籍或地域限制，如外出务工的农民，一般是参加新农合，而新农合缴费必须回户籍所在地，造成参保的不便。其次，由于新农合规定参加医保的农民必须到定点的乡镇及以上医院就医报销，当这些农民工外出务工时，就算生病了也难回到户籍地就医报销，这样一来，他们就没有享受到医保福利，新农合对他们而言就失去实际意义了。如果实现了医疗保险的城乡统筹发展，那么这些流动性人口就不用再为医保关系转移、医保办理和医保报销受限而烦恼了，从而确保有保可依、有保可用、有保可享，这样才能真正实现全民医保，并有利于实现人力资源的自由流动。

（二）医疗保险城乡统筹发展是实现医保制度长久发展的需要

医疗保险制度经过多年的改革与发展，虽已形成基本框架，但是制度的碎片化所导致的各种问题无法解决，结果也导致制度本身难以持续发展。无论是重复参保问题，多头管理、效率低下问题，还是待遇不公问题，无不与制度的碎片化相关，更是增加了经营管理成本，还浪费了大量的资源［6］。显然，实现城乡医保统筹发展是大势所趋，对实现医疗保险制度的可持续发展也具有重要意义。

（三）医疗保险城乡统筹发展是建设公平社会的需要

现代社会的发展越来越注重公平公正，实现城乡医保统筹就是实现公平社会的重要举措。现行医保制度，是以城乡居民的户籍身份来分别设置的，制度间在缴费标准、保障水平上的差异不能体现社会保险的公平性［7］。农村卫生基础设施相对落后，医务人员短缺，技术骨干流失严重，使得农村医疗卫生状况很难及时跟上农民日益增长的医疗需求。如果农民选择去省市大医院，医疗费用又会相应提高，加重其医疗负担。而城镇居民在省市医院即可享受医保待遇，即便医疗费用较高，也可以凭城镇居民医疗保险报销一定比例。因此，实现城乡医保统筹，可以让农村居民享受同等待遇，享受公平的医疗服务，有利于公平社会的建设与发展。

四、医疗保险制度城乡统筹发展的可行性

遵循城乡统筹发展的理念，结合各项医疗保险制度发展的实际，医疗保险城乡统筹发展的第一步是实现新农合与居民医保的并轨统一，基于两种制度的设计本身来看，是具有可行性的。

（一）两种制度的设计原理相同

新农合和居民医保的设计原理都是以大数法则为基础，参保的人越多越有利于建立起巨额保险基金，越有利于风险分散。新农合和居民医保承保的医疗风险也大致相同［8］，都是着重于大病统筹。

（二）两种制度的筹资主体相同

居民医保与新农合的筹资主体都是个人和政府相结合的形式，筹资主体完全一致。有了这个基础，实现城乡医保统筹就容易多了，只要在筹资比例上进行适当调整，统一或衔接城乡居民医保制度就大有希望了。

（三）两种制度的筹资额度差距不大

在三大基本医保制度中，职工医保的缴费标准较高，而居民医保和新农合筹资水平相当，差距不大。以湖北为例，2014年新农合的缴费水平已经达到人均500元/年，包括个人缴纳的120元和政府财政补贴的380元，农村和城镇居民个人每年平均缴费90元左右，这两部分人群的保障水平接近，两种制度的筹资额度相差不大，因此，居民医保与新农合两种制度的衔接在操作上难度不大。结语医疗保险制度实现城乡统筹发展不仅具有重要意义，也具备可行性。这是打破户籍制度后人力资源自由流动的需要，是实现社会公平的需要，是国家城乡统筹发展战略的重要内容。但是医疗保险制度实现城乡统筹发展不能一蹴而就，需要分步实施。

作者:王贞琼 宋小婷 邓丹玲 单位:江汉大学

参考文献：

［1］郑功成.城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［2］赵湘平.城乡统筹已成为完善全民医保的必然选择［J］.中国医疗保险，2012（3）.

［3］曾飞.关于乡镇卫生院改革的现状与思考［J］.中国证券期货，2013（7）.

［4］熊先军，孟伟，陈玮，高星星.纳计献策谋“统筹”——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之四［J］.中国社会保障，2011（9）.

［5］仇雨临，黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹［J］.中国卫生政策研究，2013（2）.

［6］张友军.荆州市统筹城乡医疗保险制度运行过程中存在的问题及发展方向［J］.法制与社会，2012（16）.

第8篇：医保和医疗的区别范文

一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

第9篇：医保和医疗的区别范文

医疗保险基金是患者的一个集合。它被赋予了两项基本功能：其一是分担患者经济负担；其二是抑制医患道德风险。

中国在医疗保险发展的十几年中，实现了基本医疗保险的全覆盖，医疗费用分担率也高达50%～80%，可以说基本完成了第一个功能。

但中国人均医疗费增长率高达20%，个人支出占医疗总费的34%，看病贵的问题尚未根治，这就亟待强化第二个功能。

因此，这就涉及医保付费方式中的DRGs。DRGs实际上是医疗机构、医保以及患者（下称“医保患”）三方的社会共识，同时也是建立医疗服务治理机制的一个突破口。

德国付费沿革

早在1883年，德国开始推行医疗保险制度，至今已130年之久。可以说，它是医疗保险制度甚至是社会保险制度的发起国。

事实上，德国医疗保险的支付方式也是从按人头、人次，到按项目、总额控制、总额预算，再到总额预算下弹性控制，最后发展到目前的复合式付费制度。

如今，德国所面临的医保付费制度问题也甚是复杂，原因是其老龄化程度非常严重，几乎达到两个劳动人口供养一个老人的程度。因此，传统的医保费用征收与结算方式，已经远远不能满足医保费用的支出。这就迫使德国进一步将总额预算下复合付费方式向医生行为的干预迈进。

最初，德国推行总额控制是趋于行政方法，并被医生看作是一种简单粗暴的付费方式。如此一来，医保经办机构与医生成了对立面，并用各种方法和指标限制医生行为，只要不达标准，一律拒绝付费。结果导致医生诊疗质量大幅度下滑，医患矛盾白热化。

要不要与医院和医生合作？要不要实行DRGs？成为德国医保经办机构的一个症结。

后来，他们发现，当两个劳动人口供养一个老人的老龄化社会到来时，必须尊重医生。因为只有医生最了解患者和疾病本身，也只有医生知道应该花多少钱治疗什么样的疾病。

最终，德国的医保经办机构妥协了。他们在2009年出台法律，到2011年正式实行DRGs，也就是说，强势了130多年的医保经办机构，开始放下身价与医生合作，而非当初将其作为对立面。

DRGs的中国困境

在中国，医保基金通过总额控制的方法进行项目结算，已被证实过于行政化；随后推行的总额预付制，其结算方式较前者更为科学和人性化。然而，值得注意的是，所有这些结算方式始终是将医生排斥在外的，将其看作是一个对立面。而这些终将导致医生被动及医保倒逼现象的发生。

由于医生是人力的最高资本，其职业风险大、信息垄断，因此没有人能管医生。只有医生自律、同行制约、最后让患者说话，这样的方式才能从真正意义上规范医生行为。

简单地以清华大学教师做个范例。在清华大学，校长、院长是管不了教师的，相反，学生可以。这是因为清华大学实施学生选课制，并且在开课一个月内学生可自行退课；当教师课堂达不到最低人数时，课程将被取消；倘若教师三年内均无课程，他将自动离开清华。

这与医院有着异曲同工之处，患者才是最终决定医生命运的群体。只有患者满意以及对医生充分的信任，才能真正使医生心理平和。因此，打造医生的心术比医术更重要。

医保将患者组成一个集体，并不等于让其与医生对立。如何用一种文化、一种机制将医生纳入其中，共同制定标准。最终让医保患三方均认可，才是医保支付制度的长久之计，也是近期亟待解决的问题。

DRGs和先前沿用的按项目付费的最大区别，就是引入了临床路径管理。2012年，北京6大医院108个病种，实施了DRGs。最初，会有个别医生出现将小病种向大病种推，而再大的病就推诿的现象。为此，我们增加了一个难度系数，并在运行后有一定的效果。但是，难度系数的计算非常复杂，若要达成共识，还需一个过程。

同时，在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前中国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本核算。而要实行DRGs，不能完全照搬西方国家的经验，也要考虑到中国情况。

例如，北京6家医院实施DRGs的实验阶段，其中耗材没有纳入指标。结果导致实施DRGs的医保付费水而略高于没有实行的医院。经分析得出，凡是执行DRGs的地方指标都降低了，超标均在耗材上。

这就表明，医生一旦了解了DRGs，他就大量使用耗材弥补费用的减少，使医保基金大量支付在耗材上。因此，让医生参与标准的制定，将谈判明朗化，使医保患三方达成真正的共识，才是避免类似问题发生的关键。

DRGs的中国路径

与其说支付方式是技术问题，倒不如说它是一个社会共识。为此，我们正在构建“五圈控制模型”，目的是实现一个抑制指标。其首先考虑医生和患者，然后才是医院的管理、药品以及医保基金第三方的约束，最后是整个社会的评价及信用等级，能够基本做到合理的医疗服务，才能真正科学地抑制人均费用增长率，最后让其与财政支出能力和社会的相关指标匹配起来。

庆幸的是，中国部分地区已经在总额预算下复合式付费方式上做出了一些经验。事实上，这些经验向前迈进一小步就是DRGs，而这一步往往是关键的一步，即让的医生参与进来，让其达成共识和自律。但这一步，是行政化还是单纯的治理，非常难界定。

中国近几年一直在积极推进临床路径和DRGs，但成效并不显著。这是因为我们粗放的发展方式对其有一定的影响。

因此，对于像中国这样的社会保险模式的国家，其医疗保险机构最大的挑战就是临床路径的支持。所以，我们需要克服体制上的障碍，去一点儿行政化管理，多一点儿协商；去一点儿法制障碍，多一点儿临床路径和诊断标准的支持；克服能力上的缺陷，培训专业人员，攻克技术难关。