城乡居民医疗保障体系精选(九篇)
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第1篇：城乡居民医疗保障体系范文
首先可以确认一点，神木模式并非免费医疗。门诊有上限，住院报销有起付线。与中央政府前不久公布的医疗体制改革新方案相比，其吸引人之处是，提高了重大疾病治疗的封顶线，财政补贴的标准也高很多。
不过，神木模式还有一个重大突破，这就是城乡一体化。神木的制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。而前不久公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。如果眼下由于条件所限只能如此，那么，将来应该是全民平等实现医保，而且越快越好。
因此，神木模式相比现有体系迈出了一大步，它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中。这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等地覆盖全体民众。
当然，按照这个标准，神木模式也存在缺陷。这个体系也不是全民的，因为，未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不能享有该福利。当然，神木已相当接近了，全国的制度又当如何？
另一方面，神木模式中的“免费”机制，似乎有一些问题。从经济学角度看，全民免费模式难以长期维持下去。神木县得资源之利，政府的财政收入规模较大，因而有了这次免费试验。但是，起付线以上的住院费用由县财政在较高的封顶线之下全部买单，将会诱导人们盲目住院。医院也会与患者合谋，尽可能地让患者住院。
这样，政府财政支出将会急剧膨胀，医疗服务供应将会严重不足，因为人们对医疗服务的需求没有止境。在医疗服务资源紧张的情况下，医疗服务机构也不可避免地会出现腐败。
因此，在起付线以上、封顶线以下的医疗支出全部免费，可能不是可取的医疗保障制度。神木县可以考虑引入一些机制，约束患者和医院。这种机制大体上可有两种：一种是让患者承担一部分费用，以此向患者提供一种激励约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为；另一种则是引入中介组织，比如强制个人购买医疗保险，而医疗保险市场是竞争性的，由它们来约束医院。
那么，如何让城乡居民付得起自费部分或购买保险？一方面，政府可以减税，将更多财富留给民众。另一方面，可以考虑实行米尔顿・弗里德曼曾建议的“负所有税”，即对达不到个人所得税起征点的所得税补贴，让收入较低群体得到一笔收入。
第2篇：城乡居民医疗保障体系范文
【关键词】城乡统筹 医药卫生 医疗保障 【中图分类号】R-012 【文献标识码】A
城乡统筹医疗保障问题，是当前我国社会广泛关注的热点问题之一，涉及到我国未来医疗保障体系的发展与完善。北京大学课题组（以下简称课题组）立足于我国国情和城乡医疗保障的实际，坚持科学的方法论，从多学科、多层次、多角度、多领域进行整体性调查与研究。课题组调研采用多阶段分层随机科学抽样，抽取了北京、天津、重庆3个直辖市和黑龙江、山东、河北、辽宁、陕西、山西、贵州7个省30个县（区）、60个乡村和城市社区，查阅相关统计资料、开展实地考察，力求调研具有广泛的代表性。
调研发现，整体上看，3个直辖市、7个省都建立了较为完整的医疗保障体系和医疗服务体系，医疗费用报销比例逐年提高，民众医疗费用负担有所减轻。近几年，各地又建立了大病保险制度，将医疗费用超过规定额度的患者纳入大病保障范围。有些省市的大病统筹政策内报销比例达到75%，有效缓解了因病致贫、因病返贫。受访民众对医疗保障的总体评价比较满意。但调研也发现一些地方的医疗保障仍存在一些不容忽视的问题，主要是医疗保障与医疗服务发展不平衡，医疗服务体系建设滞后于医疗保障体系的发展。
城乡基层优质医疗资源不足，民众对医疗保障的获得感不够高
城乡基层优质医疗资源不足，农村尤为突出。其中主要不是医疗基础设施差或医疗配备少，而是缺乏高素质的医疗卫生技术人才。尽管各级政府每年对于卫生经费的投入有大幅度增长，但大多用于保需方，即增加医疗保障资金，直接投入县（区）医院的经费不仅数额少，而且大多用于基础设施建设和医疗设备购置，医务人员薪酬等日常运行经费仍要靠医疗服务收入解决，导致医院采用过度检查和多用自费药品等手段以增加收入。尽管医保基金最终都要补偿到医院，但由于大医院能力强、水平高、治疗疑难病症多，获得的医保基金补偿就多，医务人员薪酬标准也就高；而县（区）医院由于能力弱、水平低，治疗疑难病症少，获得的医保基金补偿也就少，医务人员薪酬标准也就低。特别是乡镇卫生院和村卫生室，由于能够开设的诊疗项目少、能力差，获得的医保基金补偿较少，医务人员薪酬只能靠财政支付，标准更低。利益导向使乡村卫生技术人才流失较为严重，有些乡镇卫生院空有新建的服务楼，而病人却寥寥无几，主要是缺少优质人才。
民众对医疗保障的获得感不够高。在调研中，很多受访群众反映医疗费用的实际报销比例与政策公布的报销比例差距较大。医保规定政策内的费用报销比例达到70%以上，而实际报销比例只有50%左右。究其原因，是医保制度规定了报销范围和目录，纳入目录的药品和医疗服务项目，医疗费用报销比例可以达到70%，另外还有大量的药品、检查费、床位费等，未列入报销目录，全部由患者自费。由此造成政策报销比例与实际报销比例的差距。应当看到，由于目前我国医保筹资水平比较低，财政拨款以及企事业和居民缴费也难以快速增加医保基金，医保费用的报销比例不可能很高。问题在于，很多未列入报销目录的自费药品和医疗项目，也是治疗疑难杂症不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自费比例越高，负担越重。政府主管部门对于公立医院使用自费药品和自费医疗项目，缺乏规范的限制，致使一些重病患者意见较大。
基层医疗机构的基本药物不适应患者就t需求。不少民众反映，目前城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院的药物品种很少，常备药物数量很小，给社区民众特别是常见病、老年病、慢性病患者带来很多不便，影响了基层医疗机构“守门人”作用的发挥。北京市大型医院平均常备药约1200个品规，而社区卫生服务机构只有220个，差距较大。适应社区民众日常用药需求，适当增加基层医疗卫生机构常备药品种和数量，是应当尽快解决的问题。此外，政府主管部门对于社会药店的经营行为缺乏严格监管，有些定点药店不仅直接刷医保卡销售药品，也刷医保卡销售化妆品、食品、清洁用品等非药商品。这些行为虽然使未患病的民众得到了实惠，却违反了国家医保政策，侵蚀了医保基金，实际上损害了民众健康利益，应当引起政府医保部门和经办机构的高度重视。
居民重复参保与异地报销难问题并存，有些医保政策不适应民众的实际需求
居民重复参保与异地报销难问题并存。调研发现，有些外出农民工既在老家参加了新农合，又在打工地参加了城镇职工基本医疗保险。出现这个问题的原因，主要是目前城乡居民医保属于两种制度、两套经办机构，信息相互分割，存在一些漏洞。尽快统一城乡居民基本医保制度和医保经办机构，是一个不能回避的问题。此外，城乡居民异地就医报销难的问题比较突出。有些外出农民工及随迁老人、子女，在原籍参加新农合，到打工地就医不能报销，得自己先垫付费用，年终再回家报销；导致有的不能及时就医，耽误病情。出现这个问题，主要是城乡居民基本医保统筹层级比较低，有的是市级统筹，有的是县级统筹，各省没有建立结算中心，省与省之间没有互联互通的医保信息网络。随着我国城镇化建设不断加快，人口流动量日益增加，跨县（区）、跨省市的异地就医数量越来越大，应尽快提高医保统筹层次，实现城乡居民基本医保省级统筹，并研究建立各省、自治区、直辖市之间的医保费用报销结算制度。
有些医保政策不适应民众的实际需求。目前的医保制度是，根据居民的户籍和身份分别参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，不符合变化了的新情况。2015年调查结果显示，有超过三成的受访民众希望参加其他类型的基本医疗保险。有的农民工及其子女进城后希望参加城镇居民基本医疗保险，有些城镇下岗职工因原有企业难以缴纳医保费用，希望参加城镇居民医保，也有些收入水平较高又患病的自由职业者希望加入城镇职工医保。这些都是随着居民的就业、居住、收入等客观条件变化而出现的新情况。如何适应这些居民的合理需求，建立起权利公平、机会公平、规则公平的城乡统筹基本医疗保障制度，维护公众健康权益，是摆在各级政府及全社会面前的一项繁重而艰巨的任务。
完善我国城乡统筹基本医疗保障体系的对策和建议
建立创新、协调、开放、共享的公立医疗服务体系。政府主管部门应当秉承创新、协调、开放、共享的发展理念，在公立医院与基层医疗机构之间搭建一座平台，组建不同形式的医疗机构联合体――由一家三级医院联合若干二级医院，一家二级医院联合若干社区卫生服务机构，一家县级医院联合若干乡镇卫生院。在医疗联合体内，实行资源共享、人才共享、利益共享和责任共担。医院的优质医疗人才在隶属关系不变、原待遇标准和渠道不变的情况下，应当定员、定岗、定期轮流到联合体内的下级医疗机构从事医疗服务。基层的医务人员也需要定期轮流到医院培训、进修。政府主管部门应当对基层医疗机构医务人员进行业务技能考核，考核不合格的给予一年的补习机会，仍不合格的应予辞退。今后，三级医院原则上不应从医学院校直接招聘医务人员，而应从联合体的二级医院中选调，二级医院应当从基层医疗机构中选调。在联合体内，上级医院的科室领导应当与下级医院实行转岗任职。
扩大报销目录，规范药品招标采购。建议政府医保管理部门加强对医保报销政策的研究，逐步调整和扩大报销目录，凡是与人民生命和健康密切相关的药品和医疗项目，原则上都应列入报销目录，并对医生的用药行为实行严格监管。扩大报销范围可能会降低一些报销比例，但从公平角度看，更容易得到广大民众的拥护。药品是关系人民生命健康的特殊商品，国家应当实行特殊的监管政策，建立全国统一、规范、严格的药品招标采购制度和药品价格审核制度，以药品出厂价为基础，加上合理的商品流通费用，确定中标价格，遏制药品流通暴利。对于一些用量小、价格低的特殊药品，政府采购应当给予必要的扶持，保证其生产和供应。同时，对于定点药店应当加强监管，严肃查处用医保卡销售非药商品的违规行为。对于居民的医保卡，应当建立保值制度，明确当年用不完的可以结转到下年继续使用。医保卡积累的费用额度，归参保者个人所有，可用于日后的医疗个人花费，但不得挪作他用。
建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。从城乡一体化建设的角度考虑，应当尽快实现城镇居民医保和新农合制度的整合，建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。目前，基本医保实现城乡统筹面临的最大难题，一是需要提高农民个人的缴费标准，增加农民负担；二是城乡医疗服务有着较大差距，如果城乡居民统一缴费而不能享受同等的医疗服务，则不够公平。解决的办法是，在一定的过渡期内，对务农的农村居民与城镇居民采取差别化缴费政策，允许农民个人缴费标准低于城镇居民；对于进城务工的农村居民，因有较稳定收入且享受城镇的医疗服务，应当与城镇居民同标准缴费。对于城镇下岗职工缴费困难者，应当允许其参加城镇居民医疗保险。
实现省际医保互联互通，解决异地报销困难。目前各地的基本医疗保险，大多以县、市统筹为主，统筹层次低，不仅抵御风险能力差，而且给异地报销带来了诸多困难。我们建议，国家应当积极推动各地提高医保统筹层次，到“十三五”期末，全国实现基本医保省级统筹。同时，各省之间应当建立医保信息网络，包括医保报销政策信息、医疗服务费用信息等，并实现互联互通。对于外出务工人员的看病费用，可以去就医地即时报销，并通过省际结算平台定期结算。这项措施适应我国人口流动的新形势，有利于城乡一体化建设，有利于各地协调发展，也有利于方便民众就医、维护人民健康，是一件利国利民的好事，政府主管部门应当积极协调、大力推进。
进一步深化公立医院体制机制改革。公立医院是我国医疗保障体系的中心环节，对于治疗疑难重症、创新医疗技术、维护医保基金安全、保障人民健康权益，都具有不可替代的作用。中央对公立医院改革的基本要求是“破除逐利机制，维护公益性质”。公立医院改革的核心，是落实政府责任，加强对公立医院收入和支出的监督和管理，为医院运行提供基本经费保障，建立符合我国国情和医疗行业特点的医务人员薪酬制度，并对医院医务人员的服务绩效进行规范审核，改变公立医院“自收自支”的状态。近几年，公立t院改革取得了一定成效，但实现中央提出的改革目标还有很大差距，还需要大力推进。建议国家有关部门研究建立《面向城乡医疗卫生的现代化标准体系》，使标准化、网格化的电子诊断结果和病历可在不同医院使用，减少重复检查，实现资源共享，并推动远程诊疗，提高医疗水平，降低诊治费用。
加强宣传教育，增强民众对医保体系建设的参与感和支持度。基本医疗保障体系涉及千家万户的幸福和亿万民众的安康，参保民众既享有保障的权利，也承担共济的义务。政府部门应加强医保政策的宣传教育，使广大参保民众认识到，医保体系关系民众整体健康，不仅要关注自身的利益，也要关注基金的安全，保证医保基金真正发挥互助共济的作用。政府医保经办机构应当成为参保民众之家，对于部分民众的意见，凡是能够解决的，要尽力研究改进；对于暂时做不到的，应做好政策解释工作，争取民众的理解和支持，使广大民众成为参与医保、关心医保、支持医保、维护医保的骨干力量。
（作者为北京大学医学人文研究院教授、博导）
【注：本文系国家哲学社会科学规划重点项目“城乡统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”的主要成果之一】
【参考文献】
第3篇：城乡居民医疗保障体系范文
（一）开展和推进“两大保险”，是落实科学发展观、推进经济社会更好更快发展的必然要求。科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。社会保障问题既是一个社会保障制度问题，又是一个社会管理问题，也是一个民生问题，更是一个体现中国特色社会主义制度优越性的问题，同时又是关系到经济社会可持续发展的经济问题。“投资、出口、消费”三驾马车中，现在投资和出口增长都很快，但内需一直拉不起来。这与我们的社会保障体系还不健全有关，预期消费非常高，老百姓有后顾之忧，要通过储蓄来防老、防病，这是客观存在的问题。通过建立覆盖城乡居民的社会养老和医疗保险制度，解决群众的后顾之忧，增强群众的消费预期，释放群众的购买能力，对落实扩大内需的方针，调整经济增长模式，促进经济健康运行具有重要而现实的意义。因此，社会保障是深入贯彻落实科学发展观、推进*经济社会更好更快发展的一项极其重要的制度安排。社会保障体系中，养老和医疗是广大人民群众最为关注的两大保险。我市目前的养老、医疗保险制度受益面还不够广。
从养老保险看：全市共有16-60周岁的城乡居民33.68万人（户籍人口），其中参加城镇职工基本养老保险缴费的12.8万人、参加事业养老保险缴费的0.87万人、参加被征地人员生活保障或生活补助的1.32万人，再扣除公务员、在校学生和参加城镇职工基本养老保险缴费的外来人员，还有约18万人未参加社会养老保险（保障）或原一次性低缴费参加农保；60周岁以上老人近8万人、占户籍总人口的16.8%，约4万人无社会养老保险（保障），其中70周岁以上无社会养老保险（保障）的有26850多人，而且人口老龄化趋势仍在进一步加剧。从医疗保险看：近几年我们在不断扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面的同时，积极开展城乡居民合作医疗保险，今年共有30万城乡居民参加了这一保险，其中农村居民29万、占农村居民总数的93.51%，但还有约5%的农村居民和城镇大部分中小学生尚未参加合作医疗保险，需要继续深入推进这项保险制度。这次出台的《*市城乡居民社会养老保险实施办法》和《*市城乡居民合作医疗保险实施办法》，明确将本市行政区域内，符合规定条件的城乡居民全部纳入“两大保险”制度覆盖范围，通过制度和机制安排，进一步完善现行的城乡居民社会养老保险和医疗保险制度，能够使城乡居民应保尽保地参加到社会保障体系中来。
（二）开展和推进“两大保险”，是构建和谐社会、维护社会稳定的有效保证。养老、医疗并称两大世界性难题，良好的养老、医疗保障有利于改善居民生活预期，解决后顾之忧，是社会的稳定器、安全网。当前，我市人均gdp已超过5000美元，综合实力跃居全国百强县（市）第28位，正处于工业化、城镇化、信息化、市场化和国际化加速提升阶段，社会活力显著增强，同时社会结构、社会组织形式、社会利益格局正发生深刻变化，人们思想活动的独立性、选择性、多变性和差异性明显增强，收入分配差距拉大的趋势还未根本扭转，外来人口又急剧增多，改善民生和维护社会稳定的任务较为繁重。20*年，我市的城镇居民人均可支配收入达到17966元，农村居民人均纯收入达到8852元，但是在平均收入较高的背后还有不少生活困难的人群，而且目前的保障制度往往是收入越高的保障得越好。因此，尽快建立起独立于企事业单位以外的、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会保障体系，实现城乡居民老有所养、病有所医、弱有所助，是构建和谐社会、维护社会稳定的坚实基础。这次根据嘉兴统一部署开展和推进的城乡居民社会养老保险和合作医疗保险，是覆盖城乡居民的、最基本的，也是惠及社会各阶层中相对最困难、最弱势群体的养老和医疗保险制度，弥补了全市现有社会保障体系的空缺，标志着全市保基本、广覆盖、多层次、可衔接的社会保障体系已经确立，并朝着“人人享有”的目标迈出了重要一步，在全省、全国都是先人一步、走在前列的，尤其是城乡居民社会养老保险制度的实施，整个嘉兴地区将在全国率先实现城乡居民社会养老保险全覆盖。
（三）开展和推进“两大保险”，是统筹城乡发展、加快城乡一体化的重要举措。近年来，我市坚持以工哺农、以城带乡，加快城乡统筹发展，基本实现了城乡公交一体化、供水一体化、就业一体化、教育一体化、垃圾收集一体化，农村居民的生活质量得到一定程度的提高。但是，农民“老无所养”、“因病致贫”的现象还一定程度存在，农村里有一部分家庭或人群的生活还比较困难。现行的农村社会养老保险开始于上世纪90年代，起步虽然比较早，但由于各种原因，制度的设计还有缺陷，目前参保人员仅有6.6万人，人均缴费偏低且大部分中断缴费，积累额少，在现有全市已享受养老金待遇的1566人中，月领养老金最高1687元、最低0.8元，平均只有41.6元，保障水平过低，实际上无保障可言，失去了实际意义与价值，不能真正发挥养老保障制度的作用；前几年我市开始实施的城乡居民合作医疗保险制度，已经能够使医疗保险在制度安排上实现城乡居民的全覆盖，也在一定程度上缓解了农村居民“因病致贫”、“因病返贫”的问题，近三年全市累计共有3.69万人次农村大病患者获得住院报销，有近40万人次得到门诊报销，但是这一制度也存在着筹资水平偏低、保障水平不高的问题。随着农村经济社会结构的变化，农村家庭结构与城市家庭一样，小型化趋势日益明显，普遍转变为“4-2-1”模式，使“养儿防老”的传统观念面临挑战，而且城乡居民的医疗需求随着经济发展和生活改善在不断提高，人们普遍期待政府建立新型的社会养老、医疗保障模式。因此，完善制度，建立维护公平、富有效率、可持续发展的保障机制已成为当务之急。我市这次出台的“两大保险”办法，既着力扩大“两大保险”覆盖面，又着力提高保障水平，尤其是在制度安排上真正做到更多地向农村倾斜、向农民倾斜，能够有效地解决农村居民的后顾之忧。
（四）开展和推进“两大保险”，是加快政府职能转变、强化公共服务的具体实践。社会主义市场经济的深入发展，要求政府加快职能转变步伐，把工作的着力点更多地转到加强社会管理和公共服务上，发展成果更多地体现到改善民生上，真正实现吃饭财政、建设财政向公共财政转变，让老百姓更多、更好地享受公共财政的“阳光”，做到发展为了人民，发展依靠人民，发展成果由人民共享。这次开展和推进“两大保险”，市、镇（街道）两级财政都感到压力很大，据测算，“两大保险”合计起来，市、镇（街道）两级财政的投入每年将超过1个亿。但财政永远是紧张的，通过构建覆盖全体城乡居民的养老、医疗保障体系，提高广大人民群众的健康水平和生活保障水平，是政府义不容辞的责任和义务，是政府职能的回归和到位。财政再困难，另外可以省一下，也要把这“两大保险”建立起来，充分体现人民政府执政为民、为民执政的本质要求。各级各有关部门一定要高度统一思想，确保财政补贴经费及时足额到位。现在开展和推进“两大保险”，有利条件也很多：一是从上到下各级党委、政府高度重视社会保障，尤其是对加强城乡居民的养老、医疗保障已经形成广泛共识。二是城乡居民的生活水平和养老、医疗需求不断提高，对建立覆盖城乡居民的社会养老和医疗保险制度要求十分迫切，已经有了广泛的社会基础。三是通过前几年开展城镇职工基本养老保险和城乡居民合作医疗保险，积累了很多好的经验和做法，有了良好的工作基础。因此，我市开展和推进“两大保险”的条件已经具备，时机已经成熟。
二、准确把握开展和推进“两大保险”的目标要求
《*市城乡居民社会养老保险实施办法》和《*市城乡居民合作医疗保险实施办法》，是根据嘉兴统一部署，结合*实际研究出台的，总体制度设计是参照嘉兴有关办法的，关键是怎样操作好，把握好目标要求，积极稳妥、规范有序、扎实有效地去开展和推进。
（一）关于城乡居民社会养老保险。这次出台和实施的城乡居民社会养老保险办法，嘉兴市政府早在20*年就开始着手调研和政策制订，并于20*年底开始委托专家进行测算，后又经各级领导和多方专家作过多次方案评审，也得到了省政府的充分肯定。具体到《*市城乡居民社会养老保险实施办法》的操作，有关部门已经制订了实施细则，这里就重点要把握好的几个方面作一强调。
1．工作目标。通过三年努力，到2010年基本建立起与我市城乡一体化水平相适应的城乡居民社会养老保险制度，全市城乡居民社会养老保险参保实现全覆盖，参保率达到100%。20*年，是实施《*市城乡居民社会养老保险实施办法》的第一年，也是关键之年，全市城乡居民社会养老保险参保率要确保达到60%以上。参保率的高低，也是对各镇、（街道）、村（社区）和有关部门落实执政为民、以人为本理念及工作能力水平的检验。
2．参保范围。具有本市户籍，年满16周岁至60周岁，职工基本养老保险或各类社会养老保障对象之外的城乡居民（不含在校学生），都可以参加城乡居民社会养老保险。对年满70周岁以上符合有关条件的高龄老人，实行养老基本生活补助，其中70-89周岁的城镇居民每人每月补助80元、农村居民每人每月补助50元，90周岁（含）以上的城镇居民每人每月补助150元、农村居民每人每月补助90元。
3．财政补贴。改变了原来农保完全采用自愿缴费、自我积累、政府不承担直接财力支持的“个人储蓄式养老保险”模式，通过政策推动和利益引导，以参保人员个人缴费为主、地方财政给予补贴、集体经济适当补助，实行大帐户小统筹，参保人员个人按8%缴费并建立养老保险个人缴费帐户，财政按5%补贴并建立相应的补贴帐户和统筹基金，其中3%的财政补贴建立补贴帐户，2%的财政补贴建立统筹基金，同时设立了农村部分计划生育户夫妇参保的特殊补贴。上述财政补贴，市、镇（街道）两级财政各按50%比例承担。对于20*年度参加城乡居民社会养老保险的个人缴费部分，我们提出要在20*年3月30日前缴纳完成，各镇、街道也要按照有关要求确保应该承担的财政补贴足额及时到位。
4．制度衔接。按照嘉兴要求，城乡居民社会养老保险以嘉兴市本级、县（市）为统筹范围，实行统一制度，分级管理。城乡居民社会养老保险办法，建立了与城镇职工基本养老保险及原农村社会养老保险相衔接的机制。
（二）关于城乡居民合作医疗保险。为加快推进城乡社会医疗保障一体化，市委、市政府在过去几年城乡居民合作医疗保险实践的基础上，制订了20*年《*市城乡居民合作医疗保险实施办法》，办法设计力求体现提高保障能力和保障水平，逐步向“普及型”医疗保障方向发展，并提出了建立动态增长机制，到2010年筹资水平达到人均300元的目标。20*年与20*年的办法相比，有以下几个方面的特点需要准确把握：
1．筹资标准提高。农村居民每人每年筹资额从125元提高到175元，其中中央财政补助2元、省财政补助6元、市财政补助51元、镇（街道）财政补助51元，农村居民以户为单位参加，每人出资65元；城镇居民每人每年筹资额从182元提高到232元，其中市财政补助51元、镇（街道）财政补助51元，城镇居民以个人为单位参加，每人出资130元；在我市就业或就学的外来人员参加城乡居民合作医疗保险，其费用由单位或个人承担，单位负责筹集，集体参保。
2．建立个人帐户。为与城镇职工基本医疗保险制度接轨，我市参照城镇职工基本医疗保险的做法，首次建立个人帐户。在筹资额中提取每人每年30元用于建立个人帐户，其余资金作为城乡居民合作医疗统筹基金。建立个人帐户是一种新的尝试和探索，旨在增加城乡居民合作医疗保险对广大群众的吸引力，进一步推动城乡居民合作医疗保险的巩固和发展。
3．保障水平提高。主要体现在两个方面：一是普通门诊不设起报线。首先由个人帐户按可报医药费50%的比例支付，个人帐户用完后，在镇、街道卫生院和社区卫生服务站的普通门诊医疗费用由统筹基金按可报部分的25%给予报销；在*市级医院的普通门诊医疗费用由统筹基金按可报部分的10%给予报销。统筹基金支付普通门诊费用年度个人累计封顶800元（不包括个人帐户基金）。当年度个人帐户有结余的，可结转下年度使用。二是住院报销减少了分段数，提高了分段报销的比例。可报医药费在起报线至1万元段的报50%，在1-4万元段的报60%，在4万元以上的报70%。
4．住院医药费报销封顶线再度提高。城乡居民合作医疗住院医药费年累计最高报销享受额由20*年的6万元封顶调高至7万元封顶，中小学生及学龄前儿童合作医疗住院医药费年累计最高报销享受额封顶金额由10万元调高至12万元。
三、切实加强开展和推进“两大保险”的组织领导
开展城乡居民社会养老保险，推进城乡居民合作医疗保险，是一项重大的民生工程，事关群众切身利益，各级各有关部门务必高度重视，切实加强组织领导，周密安排，精心操作。
（一）要强化责任落实。等一下，市政府将与各镇、街道和有关部门签订城乡居民社会养老保险和合作医疗保险两个工作目标责任书。责任书是一种形式，关键是要把责任落到实处。各镇、街道和有关部门要切实把“两大保险”的开展和推进工作摆上重要议事日程，层层落实责任制，确保各项工作抓到实处。市委、市政府将加强对“两大保险”开展和推进情况的考核，并把考核结果作为20*年度各镇、街道和有关部门工作目标绩效考评的重要内容，作为相关领导干部年度考核的重要依据。各镇、街道和有关部门要抓紧建立开展和推进“两大保险”的领导小组，成立相应的工作机构，配备专门人员，整合相关力量，形成与管理服务对象、内容相匹配的城乡居民社会养老保险、合作医疗保险经办机构体系，同时要加快建立上下联网、动态管理的信息化管理系统，确保“两大保险”工作有序进行。
第4篇：城乡居民医疗保障体系范文
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度(以下简称城镇职工医保)，2003年开始实行新型农村合作医疗保险制度(以下简称新农合)试点，并于2007年启动城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)试点，由此我国建立起覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。
近年来，国内学者对城乡医保制度统筹衔接问题进行了广泛研究。综合来看，现有研究集中在以下几个方面:(1)城乡医保制度对比分析。姚蕾(2006)、仇雨临等(2009)从医疗保险资金供给机制、医疗卫生服务的公平性、可及性以及费用负担、管理体制和保障水平等方面对城乡医保制度进行对比分析，认为居民医保体系呈现出明显的城乡二元分立态势;(2)统筹城乡医保制度发展思路研究。仇雨临等(2009)基于城乡医保体系的二元三维态势，认为城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同，实现以城乡居民健康受益为导向的国民健康保险制度。米红等(2008)从全国医保体系发展的宏观局势出发，提出了我国社会保障体系从覆盖城乡的社会保障体系、东中西部大区域城乡衔接的社会保障体系到全国范围内衔接的社会保障体系的“三步走”战略思想;(3)国内各地统筹城乡医保体系实践经验总结。葛红林(2009)、梁平(2010)、仇雨临等(2010、2011)对昆山、镇江、成都和重庆等典型地区的城乡医保制度衔接进行了实证分析，顾海等(2009)、李春根(2010)则分别对江苏省和江西省城乡医保制度统筹状况进行了分析，吴君槐(2011)以长江三角地区城乡医保制度衔接必要性以及现状进行了分析;(4)国外统筹城乡医保制度经验借鉴。党敏恺等(2009)以瑞典、英国、芬兰、日本和法国为例分析了发达国家3种典型的城乡医保衔接模式，即形式和内容完全一致的城乡“统一模式”、城乡制度分立但内容有统有分的“有差别的统一模式”和制度形式各异但实质无差别的“专门模式”，并结合我国的现实情况，建议我国采取“有差别的统一模式”。张再生和赵丽华(2009)则对英国、德国、日本等国家统筹城乡医保制度的经验进行总结，得出以下结论:城乡统筹的时间与各国的经济发展水平密切相关，政府在统筹城乡中承担的责任与其制度理念相融合，城乡统筹中的经费来源和支付范围取决于各国的经济发展水平，城乡统筹医保制度建设与法律制度建设密切相关。
以上研究指出不同城市应该根据该地特点和经济水平，选择不同的统筹模式，最终实现城乡医疗保障一体化。根据各地经济发展情况，实行分步走战略是实现城乡医保制度衔接的现实选择。由于目前城镇职工医保、城镇居民医保和新农合在覆盖对象、筹资来源、保障水平、医疗服务的需求与供给以及管理体制上有许多不一致的地方，因此在建立城乡一体化的医保体系过程中，需要坚持循序渐进，逐步推进的原则。具体来看:第一步实现城镇居民医保和新农合的衔接，所有城乡“农业”与“非农业”人口中的非从业人员全部纳入城乡居民医保制度，实现二险合一，将3项制度整合成城乡居民医保与城镇职工医保两项制度并存;第二步则是在逐步缩小城乡居民医保和城镇职工医保缴费水平和待遇水平差距的基础上，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度。分两步走实现城乡3大基本医疗保险制度的衔接是在我国基本医疗保险城乡二元化、我国城乡和地区经济发展水平差距较大等背景下的现实选择。
从统筹城乡医保体系的改革实践来看，经济发达的沿海地区较早进行了城乡医疗保险制度衔接试点，以东莞、佛山、上海、镇江、太仓等城市为典型，此外西部城市重庆和成都在统筹城乡改革和发展的背景下启动了城乡居民医保制度一体化改革试点。武汉市作为中部经济发展水平较高的大城市，在1998年建立城镇职工医保、2003年建立新农合的基础上，2007年又启动了城镇居民医保试点，标志着武汉市社会基本医疗保险实现了对城乡居民的制度全覆盖。但是随着经济水平的提高和城市化进程的加快，城乡分割的基本医疗保险制度一方面制约了城乡居民流动;另一方面，由于城乡医疗资源分配不均，缴费负担、待遇水平等方面的较大差异，极大地降低了全民医保制度的公平性。
基于以上现实考虑，近年来武汉市不断探索城乡社会基本医疗保险体系的衔接方案。笔者有幸于2011年6月参加武汉市城乡医保制度衔接方案的论证工作。通过与武汉市城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构工作人员进行深度访谈，并在武汉市远城区蔡甸区开展实地调研，笔者对武汉市3大医保制度有了详尽的了解。本文正是在方案论证、深度访谈和实地调研基础上形成的。随着城镇化进程的加快，统筹城乡医保体系将是城镇化进程中迫切需要解决的问题，本文着重分析武汉市城镇居民医保和新农合制度，进而探讨两项制度的统筹发展路径，以期对全国其他地区统筹城乡医保体系的改革实践提供思路。
二、中国城乡基本医疗保障二元化现状
我国基本医疗卫生服务仍然存在着明显的城乡二元性，其二元性体现在城乡医疗资源分配、城乡医疗资源使用效率以及城乡居民医疗保健支出等方面。
(一)城乡医疗资源分配不均
医疗资源的分配状况直接影响到医保参加者获得医疗服务的难易程度，反映了参保者的机会公平和条件公平。如表1所示，市、县和农村每千人口卫生技术人员数基本处于不断上升的趋势，但是市、县和村每千人口卫生技术人员数存在着较大的差距:县每千人口卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员数的比值自2004年起不断降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千农业人口乡村卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员的比值更低，2010比值仅为19．16%;每千农业人口卫生技术人员数占县卫生技术人员数的比值也较低，不足50%。这表明，随着经济的发展和城乡居民医疗服务需求的增加，我国每千人城乡卫生技术人员的供给也在增加，但增长并不平衡，每千农业人口卫生技术人员数远远低于市、县每千人口卫生技术人员数。
(二)医疗资源使用效率差距较大
从医疗资源实际利用率来看，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率一直低于医院病床使用率，且在2007年以前乡镇卫生院病床使用率远远低于社区卫生服务中心和医院病床使用率，城市和农村居民在医疗卫生服务的利用方面仍然存在着明显的差距(表2)。
(三)城乡居民医疗保健支出差距大
从医疗保健支出数据来看(表3)，城镇居民医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出比值与农村居民医疗保健支出占农村居民人均年消费支出比值较为相近，约为7%，由此可见城乡居民医疗保健支出相对水平较为接近。但是城乡居民医疗保健支出绝对水平差距较大，从农村居民人均医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出的比值来看，1990年该比值为73．93%，1995－2010年期间，该值一直保持在30%左右，表明农村居民人均医疗保健支出约为城镇居民人均医疗保健支出的1/3。这充分表明城乡居民由于收入水平的约束，在医疗保健支出方面也存在着明显的差距。覆盖城乡居民的全民基本医疗保险制度的建立是我国医疗保障发展过程中的一大历史性突破，但是城乡二元化的基本医疗保险制度极大地制约了全民基本医疗保险制度在促进基本医疗保障公平方面的作用。随着城市化进程加快，人口结构以及职业身份变化加快，社会基本医疗保险制度在城乡、职业和地区之间的制度整合和政策衔接显得尤为迫切。
三、武汉市新农合和城镇居民医保比较分析
武汉市新农合和城镇居民医保制度在制度模式、覆盖对象和统筹层次、资金来源和待遇水平等方面都存在着差异，两套制度分立运行。由于武汉市新农合实行区级统筹，各区的新农合实施方案略有差异，因此以武汉市蔡甸区新农合方案为分析案例。
(一)制度模式
武汉市新农合制度实施之初，要求以户为单位参保，且建立了家庭账户，以大病住院补偿为主。家庭账户的设立有助于提高农村居民参保积极性，并且降低逆向选择性。但是由于家庭账户资金不具有互助共济性，造成资金结余沉淀。武汉市决定自2012年起新农合不再设立家庭账户，家庭账户有余额的可冲抵门诊或住院部分的个人自付部分，但必须在2011年12月31日前全部用完。自此逐渐建立起门诊统筹和住院统筹相结合的新农合制度模式。武汉市蔡甸区在此基础上，将新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和住院风险基金3部分。武汉市城镇居民医保实行门诊统筹和住院统筹相结合的模式，其中门诊统筹包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用，对门诊和住院医疗设置起付标准以及分级报销比例。武汉市新农合由“家庭账户+大病住院统筹”模式向“门诊统筹+住院统筹”模式转变，与城镇居民医保“门诊统筹+住院统筹”的模式基本一致，为两项制度的衔接准备了基础。
(二)制度覆盖对象及统筹层次
武汉市新农合覆盖对象为农村居民，农村居民以户为单位参保。武汉市城镇居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，具体对象包括:各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民、18周岁及以上的非从业居民、未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。由此可见，两项制度按照户籍制度划分覆盖对象，分别覆盖农村居民和城市居民中未纳入城镇职工医疗保险覆盖对象的部分群体。目前武汉市的城镇居民医保由社会保障行政管理部门主管，新农合则由卫生部门主管。在统筹层次方面，武汉市新农合仍然停留在区级统筹，城镇居民医保实行市级统筹，但是远城区则仍然实行区级统筹。新农合和城镇居民医保分散化的管理体制以及较低的统筹层次，制约了医保关系的转移接续以及制度的衔接。
(三)筹资来源
新农合和城镇居民医保在资金筹集方面具有较大的相似性，新农合实行个人缴费、集体扶持和政府补助的多方筹资模式，城镇居民医保则实行家庭(个人)缴费和政府补助，个人缴费和政府财政补助是新农合和城镇居民医保的两大主要资金来源。但是在财政补助总额、补助标准以及各级财政投入分担状况方面仍然存在着区别，表现在:对于新农合参保群体，按照统一的标准对参保个体进行补助，主要由中央财政和省级财政承担财政支付责任;而对城镇居民医保参保群体则按照人群的不同进行分类补助，如对中小学生、非从业居民、未领取退休金的60周岁及以上老人采取不同的财政补助标准，主要由市级财政和区级财政承担支付责任。从表4数据可知，武汉市蔡甸区新农合参保个人缴费标准为30元/人•年，中央财政、省级财政、市级财政和区级财政的补助标准分别为60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各级财政补助总额为155元/人•年，其中67．7%的财政补助资金来源于中央财政和省级财政，市区两级财政补助相对较少。武汉市城镇居民医保缴费标准为420元/人•年，各级财政补助总额和缴费标准之间的差额由参保的城镇居民自己承担，各级财政对城镇居民医保参保对象实行普惠补助和重点补助相结合:对18周岁以上低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人实行全额补助，各级财政补助总额为420元/人•年;对低收入家庭60周岁以上的老年人的财政补助总额为370元/人•年;对18岁以下低保对象或重度残疾学生和儿童的财政补助总额为165元/人•年;对其他参保城镇居民的财政补助总额为80元/人•年。由此，新农合和城镇职工医保的财政补助资金都来源于中央财政、省级财政、市级财政和区级财政，但是各级财政负担差别较大，如何协调各级财政对城乡居民医保制度的财政补助是两大制度衔接过程中需要解决的重要问题。
(四)待遇水平
目前，武汉市新农合和城镇居民医保都实行门诊统筹和住院统筹相结合，在门诊统筹报销方面较为接近，但是，在住院统筹报销起付线和报销比例方面仍然存在着较大差异。在门诊统筹方面:新农合门诊报销比例约为20%～30%，年封顶线约100元～300元;城镇居民医保居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病，一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的300元及以下的普通门诊医疗费用，居民医保基金支付30%，300元以上的费用，由个人自理。在住院统筹方面，新农合和城镇居民医保规定的各级定点医疗机构起付线和报销比例都存在着较大差异。由表5可知，目前武汉市新农合参保者在区级医院就医，起付线和城镇居民医保参保者一致，但是报销比例要低5%;在市属二级定点医院就医报销的比例比城镇居民医保的报销比例低10%～15%左右，且起付线要高;转诊至市属三级定点医院时，起付线高于城镇居民医保，但是报销比例基本一致。目前对新农合参保者转诊至市属医院就医，进行起付线和报销比例的限制，主要在于引导新农合参保者充分利用基层医疗资源。但是对城镇居民和农村居民实行差别化的起付线和报销比例的规定不利于农村居民同等地利用城市的医疗资源和卫生服务。
四、新农合和城镇居民医保统筹发展方案设计
随着新农合和城镇居民医保制度的逐步发展和完善，建立城乡居民医疗保险体系具有现实意义。具体来看，可以通过以下方面的改革，实现城乡居民医保制度的衔接。
(一)取消“农业户口”和“非农业户口”的界限，建立统一的城乡居民医疗保险制度
随着武汉市新农合家庭账户的取消，城镇居民医保和新农合都实行“门诊统筹+住院统筹”的模式，这为建立城乡居民医保制度奠定了基础。将城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度，并在管理机构、统筹层次、信息网络建设等方面实行配套改革。首先，合并城镇居民医保和新农合经办机构为城乡居民医保经办机构，作为社会保障管理部门的下属二级机构。其次，在城乡居民医保制度衔接过程中，应逐步提高城乡医疗保险基金的统筹层次，实行市级统筹，将财政拨付资金以及居民缴费形成的医疗保险基金在全市范围内调剂使用，提高对城乡居民的医疗保障水平。此外，对新农合网络系统与城镇居民医疗保险网络系统进行整合，使家庭持有“新农合证”向每人持有居民医保IC卡过渡，这样便于份信息识别和医疗费用实时结算。在城乡居民全部实现个人医保IC卡管理后，借鉴职工医疗保险全省联网经验，实现凭卡异地就医，异地监管，异地结算，异地代缴，建立起统一的社会医疗保险信息化管理平台。
(二)统一管理各级财政补助资金，建立多档次的个人缴费标准
城镇居民医保和新农合财政补助来源和标准的差异直接制约着城乡居民医保制度的有效运转。在统一城镇居民医保和新农合为城乡居民医保制度时，保持现有财政补助来源不变，即根据目前城镇居民医保和新农合财政补助标准和城镇居民医保和新农合参保人数计算各级财政补助总额，将两部分资金汇总，作为城乡居民医保财政补助资金收入来源，由城乡医疗保险管理机构在城乡居民医保制度参保群体中统一调配使用。而在财政补助支出方面，目前城镇居民医保人均缴费标准为420元/人•年，其中根据参保群体不同进行分类补助，最低补助档次为80元/人•年，则该部分群体需由个人缴费的部分为340元/人•年;新农合则实行统一补助标准，财政补助额为155元/人•年，个人缴费为30元/人•年。在建立统一的城乡居民医保制度时，需逐渐提高对除低保群体、60岁以上人群以及残疾人等对象之外的一般城镇居民的财政补助标准，实现一般城镇居民财政补助标准与新农合人均财政补助标准的统一。此外，逐步提高新农合人均缴费标准，建立统一的、分档次的城乡居民医疗保险缴费档次，实现与一般城镇居民个人缴费档次的对接。通过保持现有财政补助口径不变，将城镇居民医保和新农合各级财政补助资金归总，由城乡居民医保管理机构统一管理，该方式既能保证各级财政补助不减少，同时为进一步统一城镇居民和农村居民财政补助标准准备了条件，是破解目前城镇居民医保和新农合各级财政补助标准不同难题的较好方式。此外，建立分档次的个人缴费标准，逐步实现城乡居民财政补助标准和个人缴费标准的统一。据2011年武汉市深化医药卫生体制改革工作会议上公布的消息，武汉市居民参加城镇居民医保获得的补助将提高到200元/人•年，参加新农合获得的补助将增长到235元/人•年。①由此可见，武汉市城镇居民和农村居民参加基本医疗保险获得的财政补助标准差距将进一步缩小。
(三)提高医疗资源使用效率和医疗保险待遇水平
1．整合城乡医疗服务机构
农村卫生资源的匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在。在实现医疗资源共享的过程中，不再按照新农合划分区级、市属以及省属医院的分类，而按照国家《医院分级管理办法》评定的一级、二级以及三级进行分类，统一城乡各级定点医疗机构为街乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构四类，其中社区卫生服务中心纳入一级医疗机构。通过城市大医院和农村基层医疗机构之间的协同合作，职责分工，充分发挥城乡医疗机构的优势，调动各级医疗机构的积极性，实现城市和农村医疗资源的共享。
第5篇：城乡居民医疗保障体系范文
调查数据表明：虽然较2003年有所提升，2004年城乡居民医疗保障总体覆盖率依然很低，高达65.7%者没有任何医疗保障；在医疗保障总体覆盖率低的背景下，卫生资源分配的不公平性不仅在城乡居民之间突出体现，在城市地区不同群体之间也有明显表现。
此项调查结果来自零点调查和指标数据受哈佛大学肯尼迪学院亚洲部的指导于2004年12月合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》。该调查使用多阶段随机抽样方式（城镇地区）和整群抽样方式（农村地区）针对全国京沪穗等7个大中城市、河北与浙江等7省的小城镇和农村地区的3859名16岁－60岁的当地居民进行的入户访问，其中城市居民为1876人，县内的小城镇及农村居民为2102人。数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理，在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±1.78%。
医疗保险覆盖率低，无任何医疗保险者达65.7%
在当前中国，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的最主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在此次调查中，有高达65.7%的居民没有任何医疗保险，虽然较2003年同期同题调查中的75.4%下降了10个百分点，但是，医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平，特别是在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。
卫生部最新公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；过去5年中，我国城镇和农村居民年医疗卫生费用的增幅分别为13.5%和11.8%，大大高于人均收入的增长幅度（8.9%和2.4%）。
快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，使看病就医成为绝大多数城乡居民心头挥不去的痛和忧。“小病扛、大病拖”、“因病致贫、因病反贫”现象在城市、小城镇和乡村均时有发生。本次调查中，25.1%受访者明确表示过去两年中自己或家人就曾出现过因为费用问题而有病不去医院就医的情况；9.3%受访者明确表示自己或家人在过去两年中出现过因为费用问题而在需要住院治疗时放弃治疗。
城乡居民卫生资源占有程度间差距巨大
我国的医疗保险制度改革，随着1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，在全国拉开了正式实施的帷幕。根据该项规定，在全国实行社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，保险资金来源主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费。但是，该项规定将占中国人口60%以上并且相对贫困的农村居民排除在外。而由于客观经济条件和主观认识上的差距，当前中国农村居民通过商业医疗保险途径来化解潜在医疗费用风险的意识和能力都相对不足，因此，社会医疗保险覆盖不到、商业医疗保险严重不足是当前中国农村居民医疗保障中不容忽视的问题。
在本次调查中，分别有40.1%和13%的城市、小城镇居民享有社会统筹大病医疗保险，而在农村居民中，享有社会统筹大病医疗保险者仅占4%。分别有36.5%、23.5%的城市和小城镇居民享有商业医疗保险，这一比例在农村居民中下降至9.4%。购买有商业性重大疾病保险者比例在城市和小城镇地区分别为29.7%、25.7%，在农村地区仅有15.4%。而没有任何医疗保障者比例在城市、小城镇居民中分别为32.3%和59.9%，在农村居民中则高达79.4%。
卫生资源分配中的城乡差距不仅仅体现在医疗保险覆盖率上。如果按照出资购买者来划分，商业医疗保险可以区分成“单位购买的”、“个人购买的”和“单位和个人共同购买的”三种类型。城市、小城镇和农村三地居民相比较，在商业医疗保险的实际消费上，城市居民可以更多地依赖工作单位，而农村居民更多地只能靠自己，在城市和小城镇地区的商业医疗保险消费者中，分别有72.3%和72.7%者享有完全或部分由单位出资购买的商业医疗健康保险，在农村地区，这一比例下降至57%。
城镇地区不同群体间卫生资源占有程度也显著不同
第6篇：城乡居民医疗保障体系范文
【关键词】开展；城乡居民；大病保险；模式探讨
2012年8月以来，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）以来，大病保险成为社会关注的焦点问题。大病保险的开展，不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善，还是对于社会公共管理中政府职能的转变，都具有重要的理论和实践意义。
城乡居民大病保险具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资。其次，保障范围是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三，承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式。第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。这些特点决定了大病保险属于基本医疗保障范畴，是一个准公共产品。结合工作实践，笔者认为应从以下几个方面对城乡居民大病保险发展进行积极探讨。
1 承办方式的选择
城乡居民大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办。地方政府卫生、人社、财政、发改委等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于此种承办方式，有两种不同的意见。一种意见认为，商业保险存在利润动机，不应允许其参与基本医保；另一种意见认为，采取向商业保险机构购买的方式承办大病保险，是医改领域的一大重要突破。
政府要实现公共目标，不管是自己提供公共服务，还是购买商业机构的服务，都是需要成本的。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本，获取法定的利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明，政府购买服务的确是做到了医保项目的运行成本降低，服务质量得到提高，医保基金安全运行，人民群众得到实惠，政府公共目标得以实现。
《意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。大病保险采取政府职能部门监管，由商业保险机构承办，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，引入商业保险机制参与社保公共服务提供，是贯彻落实医改精神的具体体现，也是医改“建机制”的重大创新和突破。
2 多方共赢的发展模式
政府要实现其公共政策目标，可以自己直接提供公共服务，也可以通过向市场购买服务来实现。从一般意义上来讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作。这样，可以使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续，从而保证公共目标的长期稳定实现。大病保险是如此，社会公共管理的很多领域也是如此。
从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的多方共赢。其一，通过商业健康保险，可以提高参保人的保障制度，可放大保障效应。其二，通过商业健康保险，可以降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平。政府可通过购买服务的方式，将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障领域，提高对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。其三，通过商业健康保险，可以规范医疗行为，合理利用医疗资源。其四，通过商业健康保险，可以促进保险公司发展。一是可积累大量基础数据资料，为今后的长期科学经营奠定基础。二是可培养健康保险和健康管理的专业队伍，打造企业的核心竞争力。三是可发挥商业保险机构在专业管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。
3 准入机制及市场监督
大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看，准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感，立足于长期经营，从战略发展角度审慎考虑，要有严格的进入和退出机制限制。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有雄厚资本实力、专业管理能力强、业绩优良的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争，不断提高服务质量和水平，确保大病保险的健康可持续发展。
4 部门利益协调机制构建
对于大病保险，进而对整个医疗保障改革，需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。其一，对于发展大病保险的目的，应有一个正确的认识。大病保险不是一个行业或部门（保险业或保险监管机构）的事，发展大病保险的目的是为了构建更加完善的国家医疗保障体系，减少“因病致贫、因病返贫”，更好的实现“人人享有健康”这一医改战略目标，是为了使整个经济社会更好地发展。其二，大病保险有其功能边界，应当与其他制度配合才能更好地发挥作用。大病保险是国家医疗保障体系的重要组成部分；大病保险在发展过程中，需要强调与其他相关制度特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）的配合。其三，对于大病保险和医疗保障制度改革中的部门利益冲突，应有完善的协调机制。大病保险在业务上归保险监管部门管理，但在发展中不可避免地需要与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源部社会保障、民政等部门发生联系，从经济社会发展大局出发，在医改领导小组的框架下，建立更加有效地超越部门利益的协调机制。
5 完善正确的大病定义和制定相适宜的保险政策
社会保障资源和环境承载能力是极其有限的，因此、对大病的定义也应该逐步从传统的意识中解脱出来，要用新的理念更新原有的定义概念。目前医学医疗技术无法治愈和缓解的病症、以及治疗费巨额的再不能算是大病了，大病应根据不同地区、不同民族、不同性别、不同年龄、不同的工作生活环境、不同的社会贡献、不同的生命价值选择观念来区分和定义；能够以有价值的消耗社会医疗资源和不扩大平均主义、不因为疾病而产生新的贫困为衡量区分标准，最终要以能推进社会资源有效持续利用、逐步形成有司法解释和法律约束的大病界定标准。不提倡也不保障仅靠大量或过度消耗社会医疗资源维持生命特征、也要防止有限的社会保障和医疗资源过度滥用和为特权阶层无偿享用，提倡通过市场调节机制全民有偿分级选择使用的大病保险机制，在大病保险的政策设计中首先要杜绝制度中的盲目和漏洞。
6 实践中的若干具体问题
6.1 可持续性与筹资机制
大病保险资金来源主要是基本医保基金结余。目前，城镇居民、新农合基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制，可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决，形成多渠道筹资机制。
6.2 保本微利原则的实现
大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，兼顾各方的需求，既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率，也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力，实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。与纯粹商业保险不同，大病保险是一个准公共产品，体现着社会责任，商业保险机构不应从中获取过高利润，只能是微利。
6.3 大病保险与基本医疗保险的一体化
大病保险和基本医疗保险在保障程度和服务管理上相互衔接，适合采取一体化管理的方式。二者采取一体化管理的方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理，节约运行成本，有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。
6.4 业务核算
为保证大病保险的公益性，商业保险机构经营大病保险业务，应当与其经营的其他商业保险业务分开管理，单独核算，真实、准确地反映大病经营成果和损益情况，确保政府公共目标低成本、高效率实现。
综合所述，我们应当充分认识大病保险和商业健康保险的角色和作用，正确处理政府和市场的关系，平衡把握大病保险和商业健康保险的发展与监管的关系，并且妥善协调相关部门的利益冲突，使大病保险这一民生工程健康发展，造福于民。
参考文献：
[1]《我国城乡居民大病保险发展模式研究》陈文辉等著，中国经济出版社.
[2]《重大疾病保险》刘经纶著，中国金融出版社.
[3]肖青，项莉.我国重大疾病医疗救助对象界定研究[J].中国卫生经济，2012（07）.
第7篇：城乡居民医疗保障体系范文
〔关键词〕 全民公费医疗；基本医疗保障体系；医保碎片化；社会医疗保险；再福利化
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2017）01-0102-08
在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系已经建立起来，但这一体系与运转良好的目标还有很长的距离。基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）三大社会医疗保险组成。近一两年来，在中央政府的部署下，很多地方开始强力推进城乡一体化，后两个保险已经合并为城乡居民医保。基本医疗保障体系运转不良的根源在于三个（或两个）医疗保险的诸多制度细节，如统筹层次、筹资模式、缴费年限、给付结构和行政管理等，呈现高度地方化，而地方差异的复杂性导致了整个医保体系的碎片化。医保碎片化不仅有损于医保体系的公平，而且也有损于效率。
直面碎片化，既有文献提出的以及各级政府普遍实施的各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医疗保障体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。建立一个个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、给付结构统一的准全民公费医疗制度，以取代现行的社会医疗保险制度，是一个合意且可行的社会政策选择。
一、准全民公费医疗的制度框架：从碎片化到一体化
以全民公费医疗为制度基础重建中国医保，并非将既有的基本医疗保障体系推倒重来，实际上是另一种新的渐进主义改革思路。新思路的要领，是将城镇职工医保并入城乡居民医保，以推进基本医疗保障体系的一体化，而零碎性、微调式的旧思路，则是立足于维持城镇职工医保的制度框架不变。
基本医疗保障体系需要巩固与发展，这是医保界的共识，但对于如何巩固、如何发展，却没有共识。比较主流的意见，是在维持既定制度框架不变的前提下，对三大社会医疗保险所面临的问题进行小幅渐进式调整，以克服制度不调的现象。具体而言，在很多研究者以及主管医保的政府官员看来，基本医疗保障体系目前最大的问题在于社会医疗保险的“泛福利化”，即城镇居民医保和新农合，无论是否经历着城乡一体化的过程，都出现了民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，从而导致城乡居民医保演变成了准全民公费医疗。〔1〕对这一主流人群来说，医保改革与发展的方向是基本医疗保障体系的“去福利化”，具体措施不仅要提高城乡居民医保中百姓的缴费水平，降低政府财政补贴的相对水平〔2〕，而且也要在城镇职工医保中废止退休者免于缴费的政策。然而，在福利国家水平依然不高的大环境中，推动基本医疗保障“去福利化”，无论是其政策原则，还是其具体措施（如大幅提高参保者缴费水平和让退休者重新缴费），都会因遭遇强烈民意反弹而步履维艰，甚至不具有操作性。〔3〕城乡居民医保多年来民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势本身，就证明了这一点。
医疗保障的改革与发展应该另辟蹊径了。笔者曾经在2012年提出过建立全民健康保险的构想，但没有任何回响。〔4〕从国际经验来看，全民健康保险就是“准全民公费医疗”。延续并拓展笔者既有的思路，本文进一步提出，主管医保改革的方向，应该是从“去福利化”转向“再福利化”，将基本医疗保障体系改造为一个以普惠型福利模式为主轴的社会保障制度。新转型路径既清晰也简单，即中止城镇职工医保的运作，以既有的城乡居民医保为制度基础，建立一体化的准全民公费医疗。简言之，中国医保的改革与发展之道，可以概括为五个字，即“职工变居民”。
具体而言，准全民公费医疗的新制度架构如下：
1.目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和工作，均以居民身份参加医保。
2.参保登记：所有国民（无民事行为能力者由其监护人）在每年年初的法定期限内到居住地所在社区的社会保障事务所（或其他行使类似职能的机构如村委会）办理参保登记手续，而搬迁之后也必须在一定时间内在新居住地社区重新登记。对逾期缴费者设立“待遇等待期”。
3.筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可确定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费均随人均GDP指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。城乡医疗救助受益人以及既有享受免缴费待遇的城镇职工医保退休参保者，只登记免缴费。
4.给付结构：现行城镇职工医保的给付结构适用于所有参保者（国民），而给付结构调整（如医保目录的更新等）常规化、制度化。
5.行政管理：国家设立全民健康保险总局或全民公费医疗总局，并在各省设立公立独立法人“健保中心”，负责筹资和支付的组织，中短期内的工作重心是大力推进医保支付制度改革。
对于上述制度架构，一个最容易产生的疑问是，既然采用全民公费医疗制度，为何要设立百姓参保登记缴费的行政环节？为何不干脆在筹资环节实行全免费，使医保筹资全部来源于一般税收？为何一定要在全民公费医疗前面加一个“准”字？
准全民公费医疗（或全民健康保险）与全民公费医疗模式的主要差别在于筹资机制，前者的部分筹资来源于参保者缴费，而后者的筹资来源于一般税收，因此民众无需再为医保缴费。在实施全民公费医疗的发达国家，民众无需缴费，但必须在初级卫生保健提供者那里登记，方能享受公M医疗。初级卫生保健提供者一般是全科医生，他们面向社区，要么单独执业，要么联合执业，又称“家庭医生”。
笔者针对中国情况所建议的准全民公费医疗，其筹资来源既包括个人缴费也包括一般税收。新医保体系设定了民众年定额参保缴费的游戏规则，并非出于筹资本身的需要（因为民众缴费水平远低于政府补贴水平，其在筹资上发挥的作用有限），而是旨在建立参保者登记制度，而这一点对于新医保体系的行政运作，是至关重要的。
首先，参加全民公费医疗或全民健康保险，既是国民应该享有的权利，也是国民必须履行的义务，设立民众缴费的制度有助于强化民众的健康和医保意识，而等待期制度的设立是为了防范民众的逆向选择（即自我感觉身体好的民众平时选择不缴费，而在生病之后再缴费）；其次，缴费实施地点的明晰化可为医保支付管理者统筹医保基金的地区配置，即所谓“钱随着人走”，带来扎实的数据基础；最后，如下文将会详述，参保者缴费登记制度，也能为医保关系的跨地区转移接续带来便利。
二、医保再福利化：合乎民意的制度选择
医保再福利化意味着原本在中国只有少数人才能享受的公费医疗转型为一项普惠型福利项目，这一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高欢迎度。多年来，就中国的医改而言，对广大民众和大众媒体最具有撩拨效应的辞藻，非“全民免费医疗”所属。2009-2010年间，陕西省神木县曾因推行“全民免费医疗”制度而名动天下，一时间，“神木模式”蜚声神州，引发各路媒体一阵喧嚣。〔5〕2013年10月，民众曾为一则俄罗斯坚持全民免费医疗原则不动摇的新闻所撩拨。当月8日，由中央人民广播电台主办的中国广播网刊出中国之声《新闻晚高峰》报道，称“俄罗斯卫生部长近日在一个医疗媒体论坛上宣布，保证俄罗斯公民将永远在俄罗斯联邦内能够免费享受医疗服务，而且保证医疗服务项目每年都会增加。这意味着，俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件”。〔6〕其实，在相关报道中，“全民免费医疗”这个表述具有误导性，正确的表述应该是“全民公费医疗”。
众所周知，新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议点较多，但争论者毕竟达成了一项共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有基本的医疗保障，即“全民医疗保障”，简称“全民医保”。然而，这一共识缺乏实质性内容。关键在于，无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择。那么，中国新医改所确定的“全民医保”，究竟应该选择何种制度，或者说哪些制度的组合呢？具体而言，中国全民医保的主干性制度安排，究竟是全民公费医疗，还是社会医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这一关键性问题，并没有达成共识。国家“新医改方案”最终选择了以社会医疗保险为主轴推进全民医保的战略方向，但这一选择似乎并未让争论尘埃落定。
我们知道，在世界上，凡是实现全民医保的国家，除了一两个孤例（如瑞士和新加坡）之外，其医保制度主干要么是全民公费医疗，要么是社会医疗保险。相当一部分国家，从社会医疗保险起步，逐步走向了全民公费医疗或全民健康保险。在经济合作与发展组织成员国中，一半实行全民公费医疗或准全民公费医疗，而另一半实行社会医疗保险。值得一提的是，很多国家和地区的全民医保体系并非由单一的制度来支撑，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。〔7〕
对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名不佳。众所周知，中国公费医疗只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，并入城镇职工医保，成为公费医疗制度改革的大方向。这样一来，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而全民公费医疗通常被称为“全民免费医疗”。神木的经验也体现了这一点。无论是神木模式的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，也不愿使用“全民医疗保险”这种中性字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个容易引起轰动效应的字眼。〔8〕
简言之，无论是从国际比较所获得的启示，还是中国民意观察所传递的讯息，全民公费医疗其实未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是，究竟是否应该选择全民公费医疗，不应该仅仅基于国际经验，也不应该仅仅基于中国民意，而应该基于对制度选择收益与成本权衡的理性分析。收益主要体现在职工现金收入增加、企业社保负担减轻、基本医疗保障体系诸多老大难问题可望迎刃而解，成本主要体现在政府财政支出的增加以及制度转型过程中的一些技术性难题。
三、医保再福利化的社会经济收益
就收益而言，本文所提议的医保制度转型，对于当今中国经济领域正在开展的供给侧改革，有短期推动效应。由于新制度中止了城镇职工医保，那么所有企业将免除基本工资6%-8%的医保缴费，这对正在全国范围内推进的企业社保减负来说，是一项实质性的推进措施。①同时，新医保制度可以有效增加职工的收入。截止到2014年底，城镇职工医保共有2.1亿职工参保者，7255万退休参保者，职工参保者的人均缴费水平大约在850元，退休参保者免予缴费。〔9〕在新体制下，原城镇职工医保的职工参保者的医保缴费将降为200元，2亿多职工的现金收入必然有所增加，而这部分新增现金收入有可能转化为消费。
①正在实施中的企业社保减负措施，集中在失业保险、工伤保险和生育保险单位缴费率的降低，但减负空间最多不过3%，其效果显然是杯水车薪。
当然，医保制度选择的依据不应仅仅基于其短期效应，而应该考察其中长期影响。实际上，医保再福利化之利恰在于能够一劳永逸地解决基本医疗保障体系中长期难以克服的诸多老大难问题，从而为医保奠定一个可持续性发展的制度基础。诸多医保碎片化问题，将随着准全民公费医疗制度的建立一一自动化解。而与之相对，基于F行社会医疗保险制度所试图推进的医保去福利化，既不可能解决医保碎片化问题，也不可能实现医保的可持续性发展。
首先，新制度的建立意味着三险合一的达成，城乡分割的问题自然就迎刃而解了；而在既有体制下，即便政府自上而下推进城镇居民医保和新农合的二险合一，都困难重重，进展缓慢，直到2106年底才大功告成。但是，从二险合一到三险合一，还是遥遥无期。
第二，新制度并不会百分之百地消除逆向选择问题，但会减轻政府推动医保全民覆盖的行政压力，这其中社区服务机构以及寄宿学生所在的学校（包括高等院校）可以发挥积极有效的作用。
第三，流动人口、灵活就业人员以及农民工的医疗保障，在新体制中不再成为特殊的问题；而在既有体制下，无论是政府还是学者，都不得不为包括农民工在内的流动人口以及灵活就业人员单设医保制度而殚精竭虑，而各种方案的实施效果无论从公平还是效率的角度来看都不理想。
第四，在新制度下，医保统筹层次过低的问题得到解决。省级统筹可以实现，这样在每一个省级行政区，都可建立单一付费者医保体系。而在既有体制下，政府自2009年以来努力多年，至今也尚未实现地级市统筹的目标。
第五，新医保体系消除了人均医保筹资的地方差异性，也自然消除了医保给付结构的地方差异性。缴费水平划一、给付结构划一，这符合医保公平性的一般原则。如世界银行的一份报告所说，医保“筹资的一般原则是：国民依照其财富多寡（或支付能力高低）来缴费，而病人则根据其需要接受医疗服务”。〔10〕在新体系中民众缴费水平划一是否公平，乍看起来或许是一个值得商榷的议题。一般认为，公平的缴费水平应具有累进性，可是这种做法就中国医保改革的现状而言是不经济的，也是没有必要的：一来，由于新制度拟议的缴费水平并不高，再设定累进性费率，将极大地增加行政成本；二来，新制度的主要筹资来源是一般税收，其累进性与否取决于税收体制的累进性。在医保缴费水平上推进累进性，远不如在一般税收的税制中推进累进性重要，而推进税收体系的累进性本来就是税制改革与发展的题中应有之义。如果一般税收具有累进性，那么新医保体系的筹资也就具有了累进性。参保缴费水平即便划一不会对新医保体系筹资的累进性有实质性的负面影响，但却能极大地减少行政成本，有利于体系的良好运转。个人缴费和财政补贴均随经济发展水平而指数化，也能确保医保体系财务的可持续性，而旧体系中时常因个人缴费水平提高而引发的争议自然也就消弭殆尽了。
第六，退休者免缴费规则，为城镇职工医保埋下了老龄化危机的引信，是基本医疗保障体系不具有可持续性发展的制度性根源之一。2016年初，“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”这一政策导向甫一露头，不仅社会反对之声绵延不绝，而且也在体制内引致不同意见，尤其是在当年的两会上激起争议，致使这一政策宣示未能载入《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。〔11〕事实上，在既有体制下，即便退休者缴费政策推出，由于缴费水平不可能较高，因此对于城镇职工医保老龄化危机的缓解，到头来还是杯水车薪，无济于事。问题的解决，归根结底，还是需要政府财政增加投入。既然如此，研究并制定退休者缴费政策，即便达成最佳境况也只能是事倍功半，正常情况下极有可能是劳而无功。与其如此，不如推进“职工变居民”，便可轻易摆脱退休者缴费这一棘手的政策议题。
至于既有享受免予缴费的退休职工医保参保者（俗称“老人”），可以在新的准全民公费医疗中继续享受免缴费政策。对于既有未退休职工医保参保者（俗称“中人”）来说，可以设定参加新制度的两个选项，即要么依照老办法继续缴费至医保缴费年限后在新制度下享受免缴费政策，要么直接进入新制度。对于所有尚未入职或从未参加过城镇职工医保的国民来说，自然是“新人新办法”。对于城镇职工医保的退休参保者以及临近退休的参保者顺利过渡到新体系之中，政府需要支付一定的转型成本。
第七，医保再福利化转型可以让令人困扰多年的医保个人账户问题和基金累计结余问题彻底终结，而在既有体制下这两个问题无论是理论上还是在实践中都没有哪怕是较为理想的解决方案。在新制度下，准全民公费医疗是一个现收现付制度，当年筹资基本上全部用于当年支付，而筹资标准的指数化确保了医疗保障给付水平与经济发展水平相适应。
截止到2014年，城镇职工医保共有2.8亿参保者，共累计结余9449.8亿元，其中统筹基金5537.2亿元，个人账户3912.6亿元。〔12〕这样，城镇职工医保统筹基金人均累计结余达1977.6元，个人账户人均累计结余达1397.4亿元。对于这些沉淀资金在新体系中的使用，可以有多种方式，对于这一技术性问题，本文限于篇幅，暂不详述。
第八，在既有体制下，城镇职工医保和城乡居民医保在给付结构上极为复杂的地方差异性，不仅本身有损于社会公平，而且还对医保体系的运作，尤其是对医保异地结算和医保关系跨地区转移接续（即医保可携带性），造成了极大的障碍。随着医保再福利化转型，这些问题均可迎刃而解。
给付结构地方差异性的消失以及省级统筹的实现，为医保异地结算提供了极大的行政便利。由于实行省级统筹，全民医保制度下的省内异地就医根本没有问题。如果参保者跨省就医，而且患者通过本省医疗机构进行跨省转诊转院，那么本省医疗机构实际上可扮演跨省就医的“守门人”职能。即便不设立转诊转院制度，任何一个省的健保局可以同跨省医疗机构直接建立契约化支付关系，例如，天津、河北、内蒙古、山西、山东、辽宁等地的全民健保局都可以同协和医院建立医保支付关系。而且，跨省医保支付服务也可以外包给第三方管理公司，让后者与医疗机构打交道，@就是国际上通行的医疗保险第三方管理（third-party administration， TPA）模式。〔13〕第三方管理模式的开拓，不仅将极大地促进健康保险的专业化，而且还能催生一个全新的服务行业。
在既有体制中，医保可携带性是一个长期以来难以解决的棘手问题。除了参保者“累计缴费年限”接续的问题之外，所谓“转移接续问题”中还涉及到不同地方城镇职工医保经费如何转移接续的问题。目前，当参保者工作地点发生跨统筹地区变动之后，只有个人账户可以移转，而统筹基金的移转则比登天还难。在新体系中，这个问题解决起来要轻松许多。任何国民如果在省内迁居，什么事情都没有；如果跨省迁居，那么参保者原所在的省健保局可将其个人缴费和中央财政补贴的资金化为12份，根据参保者在本省实际居住的月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局。因此，准全民公费医疗或全民健康保险是一个具有高度“可携带性”特征的制度，即医保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游。这就要求，所有参保者在跨省迁居之后，在一个月内及时在新常住地的社区服务中心重新注册医保关系。毫无疑问，医保关系注册与居住证签发这两项公共服务通过社区服务中心的平台整合在一起，有利于公共服务整体性的改善。
此外，医保再福利化转型也能为医保经办的公共管理改革带来新的契机。新全民健保经办机构完全可以从行政化向法人化转型。为了推进这一转型，全民健保总局从设立之初，就可模仿全国社会保障基金，建立理事会制度。全民健保总局在各省设立的分局，可以经由现城镇医保和新农合经办机构整合而成。设置在北京的总局负责所有与医保支付相关的政策性事务，并对各地健保局进行业务指导，而各省的全民健保局则扮演支付者的角色。这意味着，一个以省为单位的单一付费者体系建立起来了。实际上，从全民医保的全球经验来看，只要是在地域辽阔的大国（例如加拿大和澳大利亚），以省（州）为单位的单一付费者体系是最为常见的制度安排。〔14〕
四、医保再福利化的转型成本
任何选择都既有益处也有成本，医保再福利化这一制度选择也不例外。从既有社会医疗保险制度转型为准全民公费医疗，必将面临一些挑战，政府与民众也必须共同面对这些挑战，而直面这些挑战并不是无成本的。挑战主要集中在三点：其一是新制度的财务可负担性；其二，各地医疗服务费用和品质差别较大，因此均等化的筹资水平必然带来不均等的医疗服务水平和医疗保障水平；其三，目前有些地区的医疗保障筹资水平和保障水平超越了我们拟议中的全民医保水平，那么如何将这些地区的医疗保障制度与未来的全民医保制度衔接。
第一项挑战可以简称为“财务问题”，其包括两个方面。一是现城乡居民医保参保者在既有体系中的缴费水平，从每人年50元到1000元不等，而新体系中初始参保缴费水平定为每人年200元。这意味着，相当一部分民众的医保缴费水平将有所提高。但考虑到每人年200元的参保登记费对绝大多数国民来说是完全可负担的，且新医保体系的给付水平将比既有城乡居民医保的待遇提高很多，加之全民公费医疗的民众欢迎度，城乡居民个人缴费水平的提高并不是不可行的。
①三类医疗救助对象的人口数据，参见中华人民共和国民政部编《2015中国民政统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2015年，59、62、70页。
二是政府财政支出的可负担性。依照前文给出的制度框架，新医保体系需要的财政支出基本上由三部分组成：（1）全体国民的医保补贴，简便起见，国民总人口按14亿计算，共计14000亿元（1000元×14亿）；（2）医疗救助受益者的参保费，依照2014年底的统计数据计算，城镇低保对象1877.0万人，农村5207.2万人，优抚对象917.3万人，因此医疗救助对象共计0.8亿①，需要财政支付其豁免的参保费160亿元（200元×0.8亿）；（3）既有城镇职工医保退休参保者的参保费，依照2014年底的统计数据计算，城镇职工医保退休参保者共计7254.8万人，考虑到新增退休者、老龄化以及计算简便化的因素，我们可按0.8亿来计算，这样供需财政支付160亿元。因此，新体系所需政府财政支出共计14320亿元。同样以2014年的数据来测算，这笔开支占当年中国政府财政预算总支出（计151785.6亿元）的比重为9.4%。鉴于随人均GDP的增长而指数化，加之第三项支出会随着转型进程的延续而逐步减少，再考虑到其他一些未加细算的支出，准全民公费医疗所需政府补贴在未来大体会稳定在政府财政总支出的9.5%上下。
值得注意的是，这部分支出并非全部是新增支出。2014年，政府财政预算内卫生支出中用于医疗保障的支出总额为4958.5亿元，占政府财政总支出的比重为3.3%。〔15〕这意味着，建立准全民公费医疗，需要政府财政新增的支出占财政总支出的比重为6.1%（9.4%-3.3%）。
用大约6%的新增财政总支出建立一个稳固的医疗保障体系，是否构成财政可负担性问题，完全取决于政府施政的理念。在中国推进供给侧改革以实现经济发展模式转型的大背景下，政府财政支出的流向是否应该从产业政策的实施转为社会基础设施的建设，是一项重大的经济政策选择，也是社会政策选择。事实上，只要有一个小角度的转向，中国基本医疗保障体系的大转型就可以实现。笔者曾经也基于财务可负担性对全民公费医疗在中国的可行性提出过质疑〔16〕，这一质疑的基础建立在既有公共财政体制以及经济发展模式没有出现重大转型的前提之上，现在看起来，这一基础非常脆弱，早已不合时宜。实际上，中国的公共财政极有必要也有可能从以促进经济发展为中心的模式转型为以促进公共服务为中心的模式，而随着公共财政大转型的推进，以全民公费医疗为主干建立基本医疗保障体系的制度选择，也就变得现实可行了。
第二项挑战可以简称为“均等化问题”。从技术上乍看，这一挑战似乎是比较严重的。譬如说，如果北京健保局和河北健保局所管辖居民的医保筹资水平都一样，那么北京居民所能享受的医疗保障水平可能不会高，因为北京医疗机构的平均费用水平与河北相比显然要高出很多。
但是，这一挑战是否严重，其实是一个认识的问题。其一，新体系初始阶段的非均等性际上有助于医疗资源的重新配置，即优质医疗资源向人口集中的大省流动，在一段时间之后医疗资源配置的均等化有望实现，因此表面看起来近期的“麻烦事”也许能在未来变成“大好事”。例如，随着河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名医疗机构完全有可能、也有必要到河北诸城市开设分院，形成连锁式的医联体。如此，长期困扰医疗供给侧的资源配置失衡的老大难问题，也有了新的契机得到缓解。
第8篇：城乡居民医疗保障体系范文
城乡居民；医疗保险；转移衔接
[中图分类号]F842.6[文献标识码]A[文章编号]1009-9646（2011）08-0040-02
在我国城乡二元矛盾对立的背景下，城镇居民医保与新农合之间的相互割裂，导致资源不能共享，运作成本增加。总结各国医疗保险一体化的经验，不难发现其路径呈现出：首先针对不同人群逐步建立多种类型的医疗保险制度，待经济、社会等条件逐步成熟后，再将多种制度归并为统一的医疗保险制度，最终实现全民覆盖的特点。由此，如何实现目前相对分离的医保制度转移衔接成为了当前统筹城乡医保制度的重要环节。
一、城乡统筹医疗保险制度转移衔接现状
目前，城镇居民医保与新农合之间因人设保，全国大部分地区存在城乡户籍界限，而且管理部门分割，各自设定医疗机构、药品目录，资源不能共享，运作成本过高。
1.实现转移衔接的一般路径
在城乡经济差别较小的地区，推进医疗保险城乡统筹的路径有两种：一是城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗先实行并轨，形成城乡合作医保或城乡医疗保险制度，然后与职工基本医疗保险制度合并覆盖全体居民。另外是将职工医疗保险、居民医疗保险与新农合同时实行并轨；而对城乡经济差别较大的地区，通常采取分步实施战略，渐进推进，最终实现各项制度的整合。下面本文以城乡统筹试验区成渝两地并轨实践来加以说明。
2.成渝实验改革衔接模式
重庆市在并轨过程中根据统筹需要，依托新农合的制度和管理平台，建立了城乡居民合作医疗保险制度。该制度实行城市和农村居民相同的缴费制度及保障水平，以实现城乡统一。而成都则采取了将新农合、城镇居民医疗保险及大学生基本医疗保险合并成城乡居民合作医疗保险与主要由职工基本医疗保险转化而来的新城镇居民基本医疗保险共同实现全覆盖的模式，并采用两档弹性选择的方式实现有效的制度衔接。
二、城乡统筹医疗保险制度转移衔接的主要障碍
1.医疗卫生资源分布不均，政府投入不足
改革开放后，由于城乡二元结构的影响，我国医疗卫生资源配置不均衡、城乡差异较大的状况进一步加剧。我国城市和农村的政府卫生支出差额从1995年的58.3亿元扩大到2007的1268.79亿元，人均政府卫生支出差额从1995年的51.91元扩大到2007的230.85元，城市与农村人均政府卫生支出比从1995年的3.55上升到2007的4.25。这表明我国公共卫生资源城乡配置不均衡且有进一步扩大趋势。
2.低效率的多部门的管理模式，制度转移衔接困难
当前新农合由卫生部管理，而居民医疗保险由劳动保障部负责。由于管理体制不统一,需要更多的时间和人力进行沟通，增加了管理成本，严重影响了效率。此外，由于体制的原因，卫生部门与劳动保障部门之间存在业务上的竞争。二者作为不同利益主体，有不同的利益诉求：劳保部门掌管医保基金的筹集和发放，而卫生部门掌管医疗服务供给，因此在管理中难免出现矛盾和冲突。这种分割管理格局不利于医疗保障体系的统筹推进，导致了制度间衔接的困难。
3.城乡统筹差异明显，层次较低，难以符合现实需求
当前，我国各地的医疗保险统筹层次存在明显差异，并且城镇居民医保和新农合制度基本上都是以市、县一级统筹为主,层次较低。随着城乡二元结构的不断突出，不管从筹资标准还是保障水平，现行的城乡医保制度都存在较大的差异。不能有效满足城乡居民的疾病治疗需求。
三、实现城乡统筹医疗保险制度转移衔接的措施建议
1.理顺管理关系，实现居民基本医疗保险统一管理体制，提高制度运行效率
要打破基本医疗保险的城乡二元格局，消除城乡居民在基本医疗保险待遇上的差异，遇到的首要问题就是分割医疗保险管理格局。同时由于地区差异，这种管理模式格局在短期内不能消除。因此不能在加快统筹的名义下强行接轨，医疗保障管理体制的建立完善应该服从于并服务于不断改善和提高人民的健康水平这个目标，应允许不同地区因地制宜，探索适应本地特点的医疗保障管理体制。
2.加大财政投入，尤其是中央财政和省级财政对经济较不发达地区的补助，实现基本公共服务均等化
应建立以中央财政和省级财政为主导、以基层财政为辅助的公共卫生财政支出体系。同时，中央政府必须通过有效手段保障全体城乡公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，在基层财政无力解决地方公共卫生支出时，应通过一般性转移支付弥补资金缺口。
3.根据各地经济发展水平，设定不同的多层次的筹资档次，给不同收入水平的城乡居民适合其经济能力的选择
由于城乡经济差距的客观存在，在努力消除城乡居民基本医疗差距的同时，要提高城乡居民积极参保的积极性，就要根据居民收入来确定不同的参保额。具体的参保标准，应该根据各地经济的实际情况而定。针对农村居民和城市低收入居民的实际情况，第一档次的参保标准可以按照农村居民人均可支配收入的一定比例缴费；针对城镇居民和农村收入较高的部分居民，第二档次的参保标准可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴费。
[1]仇雨临,翟绍果.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论,2010年第1期.
[2]侯明喜.统筹城乡医疗保险体制:重庆市的初步实践及发展路径[J].中经济体制改革,2008年第1期.
第9篇：城乡居民医疗保障体系范文
本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词：
社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐
疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。
一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状
在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。
（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。
（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。
二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择
国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。
（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。
（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。
三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施
从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。
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