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摘要:为了进一步提升临床药学教育改革质量,采用“合理分配教师,理论与实际相结合”的方法,加大师资力量,拓展学生在医院的实习领域,进而提升临床药学教学质量,保证临床药学教育水平不断提升。通过临床药师的不断自我学习、后期继续教育与培训,不断提升临床药师专业修养。初步形成高水平、特色鲜明的药学人才教育模式。
关键词:临床药学;教育改革;毕业资格;临床实践
中图分类号:G642.0 文献标志码:A 文章编号:1674-9324(2017)18-0108-02
R床药学是药学和临床相结合的桥梁,作为一门新兴学科,临床药学在医院中存在的意义越来越重大[1]。随着人类疾病的复杂多样性,不合理用药、药物伤害事件不断发生,迫切需要药师深入临床,及时发现不合理医嘱并与医生互动探讨,提前干预,参与患者治疗方案的调整。在当前新形势下,随着医院药剂科在医院中的作用,临床药学系教育需要进行深化改革。
一、合理分配教师,采用双导师制度
临床药学系本科生教育培养过程中,药学生培养不仅要保证专业技能的精益求精,还需培养仁爱精神、树立职业使命感。在教师分配上实行双导师制度,保证每一个本科生分配药学导师和临床药学导师一位。专业课教师和临床药学导师要通过潜移默化的熏陶,真正使严谨求实的科学态度和乐于奉献的敬业精神渗透到学生学习生活中,培养出符合新医改要求的高素质药学服务人才。
医药工作者水平的提高依赖于工作中知识和经验的积累,而双导师制度可以让学生接受更广方面的知识获得途径,文献和资料的查阅方法、临床工作经验的积累为有效地进行知识获取提供了捷径。
二、理论与实际相结合,增加实践性课程比例
医学院校和综合性大学一般会有三甲医院作为临床药学实践基地,为临床药学专业的本科生教育和研究生培养提供了优越条件[2]。每一位学生都有指定的带教老师,通过参与医院的临床药学工作和一些相关的课题,丰富学生临床药学专业知识并获得临床药学工作能力。药学院校没有医院临床实践基地,导致临床药学的实践教学先天不足。学生培养只能偏向于研究药物的临床应用,并且缺乏医院药师的直接指导。因此,对于临床药学本科生教育应当从实际出发,理论与实际结合,根据本校的专长、师资力量和优势,发挥最优教学质量。另一方面,强化临床药学实践能力需要从细节着手。可以在临床药学实习过程中,学生在各科轮转实习的同时,还要学习临床药学课程和临床医学课程,与临床医生和临床药师共同查房,积极参与讨论。可以让学生在实习期间从事药学监护和药物调配工作,开展临床合理用药、药物不良反应检测、药学监护、临床处方点评等临床药学工作,还要学习填写部分表格,如药物管理政策、药物检测报告、地区健康监护评价、文献阅读等[3]。
我国设置临床药学专业的高等院校学制大多为4―5年,毕业后授予理学学士或医学学士学位[4]。在我国,本科临床药学教育的课程设置倾向于传统的药学专业,基础学科、化学以及基础药学占主要地位。由于学制的局限,国内院校在本科阶段很难安排足够的实践教学学时。此外,教学课程受到教学资源限制,导致临床药学本科理论教学课程安排也不太合理,特别欠缺临床知识的学习,而其他类基础课程占用了过多的学时,影响临床药学的教学质量。可适当调整课程分配情况,本科前三年在校内学习理论知识,扎实基本功,后两年进医院进行临床实习,可像临床医学专业学生一样在各个科室进行轮转培训,丰富临床用药经验。
临床药师水平的提高依赖于知识和经验的积累,而实战医院实习为有效地进行知识和经验的积累提供了便捷的方法。医学知识是人类的宝贵财富,作为医务工作者都有义务与他人共享自己的经验和成果。由此看来,学习和掌握临床药师的工作方法,对每一个医务工作者来说,都显得十分重要。本科生可以跟着临床药学导师学习和掌握临床科研方法,这对于每一个临床药学工作者来说,无疑是一个非常好的学习机会。虽然说实习药师的主要任务是药师助理,但是如果能在实习期间,初步了解临床药师的主要工作内容,对将来的工作有很大的帮助,有利于树立正确的观念,有利于实现药师向临床药师对转变。这对于今后能更好地进行临床工作,更严谨地进行临床研究,有着重要的意义。
三、毕业资格审核分配
为了使医院药学更临床化、专业化,纠正医生处方用药错误,广大本科生都有一种很不积极的想法,认为所有学生在完成本科课程教育后都可以顺利毕业。为保证毕业生专业素质,临床药学专业毕业资格必需通过毕业考核和论文答辩。学院和实习单位负责审核临床药学毕业生申请毕业考核和毕业论文答辩基本条件,组织学生毕业考核,对学生政治思想、学业课程、临床培养过程等毕业考核和答辩基本条件的进行审核。学生需在规定时间内完成毕业论文撰写,且由学校按照相关要求对论文相似性进行检测和评议。对于毕业考核不通过、未按时提交论文、论文评阅不合格者不得进行答辩,并延期毕业,以激励学生按时达成毕业各项要求,培养优秀临床药学人才。
四、临床实习是课堂教学和临床研究的桥梁
临床实习对于培养本科生对将来解决实际问题是至关重要的。主要体现为两个方面:一是在完成实习任务过程中锻炼解决实际问题的能力,二是提高在研究过程中的创新思维。目前在读本科生大多缺乏创新能力和实践经验。实践是培养本科生创新能力的唯一途径。近年来以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL)PBL教学模式为本科生的培养提供了一条新途径,为提高本科生的积极动脑和创新能力创造了机会[5]。这种方法使老师和学生共同参加协作性的活动,共同寻找方法和思路解决问题,帮助学生在学习过程中提升主动解决问题能力。在课堂上,老师可采用讨论式和启发式,让学生从“你讲我听,你做我看”转变为“我讲你听,我做你看”,在主动性上从“要我学”变为“我要学”。充分发挥学生的积极主动性,引导他们从预习―听课―复习―考试的模式中,找到自主探究学习的方式,提高课堂教学的效果。大家共同参与讨论,得到的成果是可以与同学们一起分享的。将课堂上学到的理论用于实践,在实践中检验理论,让本科生通过医院实践得到更好的思想和方法,所以说医院实践是一座桥梁。
五、结语
我国临床药学起步晚,尽管我们在理论研究和具体实践方面已取得一定成绩,但仍不能满足蓬勃发展的医药卫生事业的发展[6]。我们需积极改革现行临床药学教育制度,使培养出的药学工作者更贴近临床需求,使临床药学人才更加专业化,使得临床药学工作顺利开展,逐渐进步。总而言之,临床药学教改意义不言而喻,想要提高临床药学教育水平、学好临床药学,就必须根据时代所需,不断地对临床药学教育进行优化调整。只有对其进行全面的分析,才能及时发现问题,并提出相应的改革措施,然后落实到教学上,以提升教学质量。
参考文献:
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[3]王i,张文静,钱皎.中国临床药学研究生教育的现状分析与展望[J].药学实践杂志,2015,33(6):544-576.
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[5]周忠信,陈庆,林艺雄,等.PBL教学模式的研究进展和现实意义[J].医学与哲学,2007,28(15):72-74.
[6]孟强,刘克辛.对临床药学发展的几点思考?[J].医学与哲学,2010,31(4):64-66.
〃临床医学在本质上属于“经验学科”,学习和掌握有关疾病的病因、病机、病理、检查方法以及诊断和治疗原则等知识,是临床医学教学要求的重要内容。多年以来,临床医学教育始终面临着学习内容繁多而教学学时极少的矛盾。而且,随着现代医学科学的发展,学习内容多与教学学时少的矛盾进一步突出。此外,大课教学课程设置与临床诊疗实践脱节的现象常导致学生不能学以致用而降低了学习的热情和教学效果。
"耳鼻咽喉科学作为一个临床二级学科,在教学方面更存在诸多特点①课程内容多而教学时数少②耳、鼻、咽、喉、气管食管各部都是狭窄的腔洞结构,解剖精细,功能复杂、其解剖形态多数难于窥清,教学难度大③基础医学教学阶段多未涉及,与内科、外科、妇产科、儿科等其它二级学科的最大区别是耳鼻咽喉科学内容在基础医学前期学习中几乎皆未涉及④学生对考查课程重视不足⑤实践时间少,感性认识不足。因此,耳鼻咽喉科学的教学一直是临床医学教学中具有代表性的教学难点学科。近年来我国高等教育系统启动了广泛的教学改革工程。针对耳鼻咽喉科学教学现状,我们在建立了耳鼻咽喉科学本科生教学体系改革方案的基础上[1],针对五年制临床医学学制与七年制临床医学学制的异同点,对原七年制临床医学专业耳鼻咽喉科学教学方案进行了系统改革,建立了新的七年制临床医学专业耳鼻咽喉科学教学体系。分别在二届七年制临床医学专业(97级,99级)耳鼻咽喉科学的教学中进行了实施,取得明显成效。
七年制临床医学专业耳鼻咽喉科学教学体系改革方案七年制临床医学专业耳鼻咽喉科学教学体系改革包括①课程体系改革②教学方法改革③教学手段改革④实习方案改革⑤考核方法改革等五个方面。
1.1大课教学打破原来的章节体系,大课教学选择有代表性的疾病,以疾病群和重点病症为单元进行重点讲授。
改革前后七年制临床医学专业耳鼻咽喉科学大课教学目录及学时数"1.2增加系统小讲课,小讲课安排在临床实习中完成,内容为教学大纲中规定而大课中未讲授的部分,以及对大课内容进行巩固。方法主要是结合临床实习中的具体病例进行系统讲授,或以“问题为基础”进行实践教学。并以自制多媒体教学课件进行补充和扩展。
"1.3改变以往在门诊实习的单一模式,开展以病房为主,专家门诊、检查室及治疗室相结合的综合实习方法,扩大实习范围,进一步提高临床实习效果。
"1.4门诊实习中参加教授专家门诊,开展“以问题为基础(PBL)”的现场教学,培养学生在临床中发现问题、研究问题及解决问题的能力。
"1.5病房实习中结合疾病开展讨论式教学方法(Seminar教学)及PBL教学方法,培养临床思维能力。
"1.6确定主题(Topic),要求学生进行文献综述,提高学生追踪学科动态的能力,培养学生探索疾病本质的科学发展观。
1.7制作高质量的教学课件,提高教学效果。
"1.8参加本学科举办的耳鼻咽喉科全国继续医学教育学习班,拓宽对本专业领域发展前沿的认识及对专业知识的掌握。
"1.9改革考试方案改变了以往单纯以理论考试来衡量成绩的办法,改为综合考核,方式包括①大课理论考试;②实习技能考核;③中-英文病历书写;④seminar专题讨论⑤实习表现评估。将部分理论考试融合于实习中,主要考查运用所学知识分析问题和解决问题的能力以及基本操作能力,综合考查学生对本学科知识掌握的情况及实习效果。
1临床路径的概念
临床路径(clinicalpathway,CP)指医院共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一项有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划,是医院为服务对象(患者及家属)减少费用和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法,是一种具有可计量性、标准化的单病种质量管理的临床诊疗规范。在美国、欧洲以及日本等发达国家医疗体系中,CP已经得到普遍的应用。其实施范围也逐步由单纯、简单病种向危重、复杂、疑难病种过渡,并且有了较成熟的效果评价方法。自1999年临床路径被引入我国以来,很多医院开展了试点和研究,这为临床路径在我国的广泛推广奠定了很好的基础。我国卫生部已于2009年12月启动临床路径管理试点工作,在2010年1月至2011年10月期间组织各试点医院实施临床路径工作。
2临床路径引入针灸临床教学中的意义
据1995年美国《内科医学年刊》报道,哈佛医学院等将CP与其他教学方法结合起来形成临床路径教学方法。此法显着提高实习医师临床动手能力、强化其在实施临床诊疗活动的同时注重成本效益的意识。他们将CP纳入教学计划,在讲课时将CP作为教学工具,探讨CP中有争议的临床环节,将CP与临床教学有机地结合起来。随着CP在国内医院中的应用日趋广泛和成熟,以CP为平台对实习学生组织教学方法引入国内医学临床教学过程势在必行。可以预见,将临床路径理念引入针灸临床教学将能取得满意效果,并可能进一步提高教学质量。针灸学是临床实践性、操作性很强的学科。不断强化学生临床动手能力和建立临床诊疗规范是针灸临床教*通讯作者学的重点所在。我们像引进其他先进管理和教育创新方法一样,把临床路径和临床教学相结合,在临床带教中应用临床路径。通过引入标准化、规范化和程序化的CP,有助于学生构建针灸治疗相应适应症整体诊疗思维能力,明确针灸临床诊疗步骤,提高学生的动手能力。同时也规范了带教老师的临床操作,减少由于每位临床医生的资历、水平、经验、针灸手法的偏好不同所造成的临床带教质量差异,进而改善针灸临床教学质量。标准化、规范化的临床路径教学模式使针灸临床带教更加有章可循,使教学目标和计划变得清晰明确。
3建立针灸临床路径教学模式
建立针灸临床路径教学模式是在针灸常见病症临床路径的平台基础上,结合临床疾病特点,设计详细的教学内容,并制订相应的教学步骤要求。
3.1设计详细的针灸CP教学内容针灸临床路径教学必须根据临床路径的日程进度来设定详细的教学内容和教学重点,每位带教老师都应该清楚何时该做哪些内容的讲解、示范和指导,学生对需要学习的内容也能做到心中有数,并能参与到针灸临床路径的诊断治疗的每一个阶段。这样针灸临床教学达到了可预见性、标准化、全面性和系统性。以针灸门诊治疗面瘫教学为例,第一阶段要求临床教学在帮助学生复习诊断学、神经内科学等相关知识的基础之上,结合对病史、症状、体征、辅助检查结果明确诊断,进而决定是否即时予以针灸治疗。这个过程一般为发病后第1周。第二阶段是在明确诊断的基础上,带教针灸治疗,注重针刺取穴、手法操作、方药选用等相关中医针灸基础知识掌握,并能够增强临床操作实践能力。这个过程一般为发病后1~3个月。第三阶段是预后判断和后期调养,时间为>3个月。根据诊疗计划,我们在安排教学内容时特别注重了前后衔接的顺序性,增加了单位时间内信息传授量,有效规范了教学流程,加强了对临床教学内容和重要知识点的教授。
3.2制定针灸CP教学步骤要求CP教学目标在于最大限度的发挥学生临床学习的主观能动性,启发学生学习的兴趣,主动提出问题,并加以引导和对问题进行分析,着重提出问题的解决方法,而不是替代学生回答问题,由学生自身根据所提出的方法进行解答和评价。对于针灸临床带教来说,制定出每个疾病相应的CP教学要求是达到教学目标的保障。以脑血管意外(中风)的病房CP教学为例,教学步骤要求:①由带教教师预先向学生提供1份脑血管意外(中风)的CP文本(医师版),可根据CP中某些诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的提问,如:某床位病人发病时的临床表现是什么?现在处于哪阶段?主要与哪些疾病鉴别?他的头颅CT显示病变部位在哪?影像资料是否符合患者表现出来神经缺损症状?目前经典针灸疗法有哪些?应该如何选择针刺穴位和针刺手法?②实习生首先应尽快熟悉该病种的CP文本,然后查视病人,进行医患沟通。通过亲自询问病史、查体及辅助检查,掌握资料,增加感性认识;查阅教科书和参考书,将前期已学的基础和临床知识结合本病例融会贯通,围绕提出的问题准备发言提纲,并在此过程中养成独立思考的习惯。③按照临床路径,参与该患者的治疗过程。尽快完善的相关准备(头颅CT、MRI、TCD、颈动脉超声、三大常规、凝血时间、肝肾功能等),了解相关检查临床意义,然后将患者的临床特征及检查结果与事先准备的资料相结合。④病例讨论,由带教教师随机选1名学生对准备好的学习内容针对之前所提出的问题进行发言,小组的其他成员进行补充和纠正,不同的观点可以展开讨论。讨论过程中学员也可提出问题,允许学员再次深入病房向患者询问病史、查体。带教教师按照临床路径引导讨论的方向,紧紧围绕主题进行,并给予必要的帮助,引导学生如何应用所学的理论知识去分析所遇到的问题,将讨论引向深入。⑤最后由带教教师根据实习教学要求和实际讨论情况,对每一项设置问题进行总结发言,不仅要向实习生阐明问题的原因和结果,并且需要介绍一些新进展知识,避免填鸭式的长篇大论。⑥实习生随带教老师一起为患者进行治疗。
关键词:临床兼职教师 现状 分析
医学是一门实践性很强的科学,医学的实践环节要依托临床教学来完成。临床教学质量的提高与临床兼职教师素质和水平息息相关,教师队伍对医学人才的培养质量至关重要。
1 临床兼职教师队伍现状
1.1受现行机制的影响,教学意识不强。
临床兼职教师首先是临床一线的工作者,又是教学一线的工作者,也是科研一线的工作者,有的同时是管理一线的工作者。临床医师不仅要完成繁重的临床工作,而且受现行晋升机制的影响,注意力集中于出论文、出成果,而对临床教学目前还没有一个完善的制约和激励措施,使临床医师没有精力也无心于教学,从而出现当前临床兼职教师质量滑坡的现象。
1.2整体带教水平不高。
临床兼职教师临床经验丰富,但对现行的教育理论、教学实践以及如何把理论与实践相结合,如何把自己的知识传授给学生,缺乏系统的学习和培训。对教学的基本概念理解不够透彻,不能准确把握和理解教学大纲、教学计划、教学安排等实质性内容。
1.3对临床兼职教师的指导和培训力度不够。
临床兼职教师主要精力是放在临床医疗工作。医院对教学这个“额外”的工作重视不够,虽然分配了教学任务,但如何组织实施教学,医院很少过问,也很少为兼职教师提供学习和培训的机会,大多数兼职教师都是摸索着教学,凭经验,凭感觉,随意性比较大。
2 提高兼职教师队伍整体素质的对策
2.1加强制度建设,建立一支稳定的高素质兼职教师队伍。
师资是教学工作中的核心资源,是优化的重点。临床教学工作成为了医学教育的“瓶颈”,附属医院和教学医院建立一支稳定的高素质兼职教师队伍是新形势下医学教育的要求,各附属医院和教学医院应结合教学任务定编定岗,核定带教人员岗位,实行兼职教师聘任制。对年轻教师制定短期培养计划和五年培养计划,努力营造争做教学名师、模范教师、优秀教师的良好氛围。
2.2建立激励措施,提高兼职教师教学积极性。
2.2.1医院应制定相应的激励机制。兼职教师是医院的医疗和教学骨干,对教学的投入有益于提高医院人员的整体素质和水平。医院应对兼职教师有一定的政策倾斜,以调动兼职教师的教学积极性。
2.2.2学校应制定有关兼职教师制度。为提高兼职教师队伍整体水平,保证临床教学质量,学校应逐步实行兼职教师聘任制,定期对兼职教师进行考核,挑选理论水平高、业务素质好、教学意识强的老师承担学生的临床教学任务,对合格的兼职教师发放兼职教师证书。每年学生结束实习后在兼职教师中评选优秀兼职教师,并给予奖励。
2.3采取多种途径,加强临床兼职教师培训。
2.3.1开设形式多样的临床兼职教师培训班和学习班。
学校应加大对教学培训的投入,有组织地开展师资培训工作,经常举办不同层次,不同形式的培训班,对临床兼职教师特别是年轻教师进行定期培训和学习,形成一个培训体系。聘请校内外知名专家;有丰富教学经验的专家开展系列专题讲座。采用规范的教学方法、现代化多媒体教学手段增强年轻教师的教学能力;采取教学实践、攻读学位、计算机培训、外语培训、短期学习班及研讨班、高级研讨班、出国进修等多种形式。每学年结合教学检查开展优秀教师的“示范临床教学”。
2.3.2加强兼职教师运用现代化教学手段能力的培养。
现代化教学手段的广泛运用,可以很大程度地弥补医学生临床实践机会的不足,为他们提供了更广阔的实践空间。
参考文献
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[关键词]心律失常;教学
心律失常是临床教学难点,不仅是医学本科生诊断学教学的重要内容,也是医学继续教学和临床医生自我提高的基本要素。由于心律失常的理论深奥,内容抽象,教和学的过程均有一定的难度。笔者在从事医学本科生和七年制学生诊断学教学、低年资住院医生和硕士研究生培训中,经常地涉及到有关心律失常的内容,在授课过程中积累了一些的体会,总结了“以临床实践为基础的教学方法”,在教学应用取得了满意临床教学效果。现总结如下。
一、以临床实践为基础的教学方法
传统的教学方法是先在课堂学习书本上的理论性知识,然后去病房实践。这种教学模式往往造成学生们对前面理论尚未完全理解的情况下,又需要学习下一个相关连的新内容,进入理论的死胡同。我们改变这种传统的模式,改为先看图,在返回头来看书,即先实践,再到理论,然后再实践,符合实践――理论――实践的原则。具体方法是:每天下午由同学和进修医师对所管的病例心电图进行初步讨论,选出疑难或值得进步讨论的病例,有不懂的心电图晚上查阅相关文献进行分析。第二天查房,由主治医师对前一天的典型和疑难的病例进行重点讨论,首先由同学分析心电图特点,结合临床做出诊断,并回答老师提出的问题,然后由老师归纳诊断要点和需要鉴别的问题,对疑难问题加以重点讲释,并将典型病例心电图图片设计为多媒体,加入动画、音频、视频,使学生容易理解和记忆。
二、以心脏解剖为基础,以波形特点为线索
在诊断学教材或其他相关的专著中,心律失常学的介绍基本遵循了一套传统的方法。从细胞电生理的基础知识介绍心电图的产生原理,到心电向量的合成,再到向量的二次投影产生心电图;从临床心电图检查中导联的连接方法,到额面六轴系统,再到正常心电图的波形特点以及正常值;以不同心血管疾病为线索,分门别类地介绍疾病状态下心电图的异常表现与诊断条件。笔者在讲课过程中,针对学生已经有一定的解剖学与生理学知识,对心脏电活动有初步认识的特点,直接引入几个基本的概念:1、心脏是一个有电活动的器官;2、心脏的生物电与普通的电活动一样,具有方向性;3、在不同的身体部位,因与心脏的距离和角度不同,所记录到的心脏电活动的大小与方向均有差异。在这三个基本概念的基础上,暂时不对心电图具体的形成原理和心电图导联的具体连接方法进行介绍,直接将心电图额面六轴系统和胸导联系统与心脏解剖结构联系起来,建立相应的示意图。在此基础上,按下述思路讲授:①以心电图的波形特点为线索,同步介绍正常心电图的概念与相应的异常心电图表现;②以心电图的导联分组为基础,进行心脏病变的定位。同步介绍相互关联的正常心电图特点和异常表现,让学生在比较中学习,起到了融会贯通的作用。而利用心电图导联体系与心脏解剖相结合,使导联方向与心脏解剖结构之间的关系更为直观。
三、以传导系统为基础,以梯形图解为工具
质量保证理论认为质量由三个方面构成,即①组织方面的质量,如教师人数、教师资历、管理机构、客观环境、可利用资金等;②执行方面的质量,如教学方法、学生的反馈、视听教具、教师个人的授课技巧等;③结果方面的质量,如学生满意度、学生掌握的护理知识及技能、学生的自我管理能力、病人的康复、病人满意度等。
1·1组织因素
1·1·1组织管理机构:管理机构是组织方面的质量内容之一。提到对教学质量的管理,首先应回答“谁来做”、“何时做”、“怎样做”这一基本问题[3]。管理是指把人员组织起来朝着一项目标共同完成工作的过程。临床教学质量管理是以提高护理临床教学质量为目标的工作程序,以临床环境中的护理教学为特点的质量管理;主要包括计划、组织、人员配备、领导和控制。管理的作用是通过管理职能加以实现的。护理管理中的质量管理是一项控制工作。这种控制有两个基本前提,既要有计划,又要有组织机构[1~5]。目前,对各教学医院的临床教学质量缺乏一个较权威的质量管理组织机构。有的教学医院虽具备管理组织,但未发挥其职能作用,教学管理力量薄弱,个别教学管理人员素质低,疏于管理[4]。这就难以保证对学生从学校到临床学习这一教学过程进行质量监控。没有统一的领导与管理,就难以评估学生乃至学生成为护士后是否完成了教学计划、达到了教学目标;难以统筹安排人力、物力以提高社会效益;造成学校与教学医院之间问题的协调困难,发生的问题难以解决。因此,有必要由国家护理及教学机构组织一个由学校、教学医院等方面组成的质量管理组织,根据质量标准,在一定的评估范围内,对一定的对象有计划地定期组织实施教学质量的测量与评估[5]。
1·1·2质量管理规章制度:规章制度是使管理能够有效进行的重要保障,是对长期实践的经验总结,是客观规律的反映[6]。目前在临床教学质量管理方面缺乏由校方与院方共同制定的临床教学质量管理规章制度,如缺乏定期进行临床教学质量的讨论、汇报制度,对各级质量评估人员的隶属关系及职、权、责、利的规定,有关人员的培训、考核、业务学习制度、评比、晋升、奖励、任免制度、教师及学生档案管理制度、岗位职责标准,以及计划、组织、分配、领导、实施教学质量的测量与评估、科研和总结制度等[6]。笔者认为,教学质量的保证和促进都有赖于科学的管理制度,应该制定一个符合国家有关法律、法规的、可行的临床教学质量评估制度,包括一般质量管理制度和专业工作制度。这样,不仅可以使教学质量的评估持续、有序地进行,而且有利于防止发生质量问题,有利于整体临床教学质量的提高。
1·1·3质量管理信息沟通:质量信息是质量管理和作出决策的依据,是医院生存、竞争、发展的资源[7]。在我国与其他国家之间、国家与地方之间、学校与教学医院之间、各教学医院之间均缺乏教学质量管理信息沟通。医学院校以完成教学任务为主,医院以完成医疗任务为主,学校与病房之间的各种问题谁来协调?各家即使有一定的管理人员,也多为阶段性、临时性或兼职性的,缺乏国家整体的系统的质量沟通与协调管理,其结果也不具可比性。这种自成一体的分割状况严重妨碍了护理教学质量。应该广泛建立管理信息渠道,开展多种形式的信息交流,护理教学质量管理也要博采众长,补己之短。信息交流对推广先进经验,开展对教学质量进行更广泛、更深入的科学研究都非常有利。
1·1·4人员配备与师资力量:目前提高临床教学质量,教师是关键。带教老师都是专业护士,因护士缺编,护理任务繁重,不能专心带教[1]。此外,临床教学缺乏“教育型”人才。以往护理临床教学对象以中专学生为主,现在已经逐渐成为以大专及以上学历学生为主。但临床带教人员以往接受的教育是如何成为好护士而不是如何成为好教师。有的教师对学习的理论知之甚少,认为学生的行为与思维方式不对;学生则认为临床教师的方法、行为不正确;学生关心的是学习任务,临床教师关心的是日常工作的完成而不是充分理解学生面临的两种截然不同的环境与理念[8]。有的带教老师因受教育层次较低,在书写教案时有困难,教学方法单一,影响了教学质量。有资料显示,某医院带教老师中大专学历者占37·14%,中专学历者占62·86%;学生对大专学历带教老师满意率为69·64%,对中专学历带教老师的满意率为30·35%[9]。值得注意的是,大专以上学历带教老师一般接受过《护理教育学》、《心理学》等课程的学习,由此可以看出,带教老师的知识水平直接影响到学生满意度乃至教学质量。
1·1·5质量意识:质量管理是由人来实施的,人是关键因素。各级临床教学质量管理人员应经过临床、教学、质量管理的培训,掌握护理管理程序并将这一程序应用于临床教学。加强教学质量意识,提高认识和重视程度,是影响教学质量的关键因素[4]。应当形成一个质量文化氛围,质量管理不仅是管理者的事,还是大家都要关心的事。
1·2执行因素
1·2·1临床教学环境:教学医院规模、场地、仪器设备、病种、可投入资金、教学政策等都是影响临床教学实施的重要因素。由于医院现在多已开展成本核算,教学资金控制,部分影响了教学质量[4]。我们必须加强临床教学的环境建设,提供教学活动所需要的各种资源,创造良好的教学条件,以满足临床教学需要。
1·2·2教学计划:教学计划是根据教学目标和需要解决的问题,经过科学地预测而制定的,用以学人员的教学执行活动。实际上,临床教学情况常因各种原因存在着与计划不符、未按计划执行或出现计划外教学[4]的现象。计划跟不上变化,修改不及时较普遍。
1·2·3教学方法:高等护理教育改革巨大。护理专业教学从课程设置、教材编写到教学方法的改革,强烈冲击着传统的护理临床教学的管理。现临床护理教学的改革相对学校改革的深度和速度较为滞后,一些临床带教老师不了解或不太了解学校里发生的变化,加之缺乏信息交流,仍采用传统带教方法,缺乏授课技巧及对学生的个体针对性教学。这些都影响护理临床教学质量。
1·3结果因素
1·3·1教学质量评价:有组织、有计划地进行教学质量评价是临床教学质量管理的重要步骤。通过评价可以了解和掌握教学质量、效率、人员情况,为质量管理提供信息和依据,目的是提高教学质量[6]。对学生的评价应是综合性的,不能单看考试成绩,临床实习情况应占一定比重。
1·3·2评价标准及内容:标准是衡量事物的客观准则,也是衡量各项工作的标尺。质量标准是科学管理的基础和依据。教学质量管理标准应根据质量目标,对质量的概念、内容、方法、程序作出准确规定和说明。对临床教学进行质量管理,一般是由质量管理人员依照质量标准,对临床教学实施过程及结果的监测与评估。管理标准的范畴应包括带教老师、学生,教学环境、教学设施、教材内容,基层教学管理人员等,教学中要注意防止出现以下误区①带教老师讲课结束,就是完成了教学;②学生考试结束,就是进行了评估;③学生轮转至其他科室,这段学习就算结束。为了达到教学目标,我们不仅要制定教学质量管理标准,而且还要随着教学、医疗、社会的发展不断地对标准进行修改和补充,使之更臻完善。
2建议
2·1逐渐完善质量管理组织机构,明确各级质量管理人员职能
临床教学的质量管理应以国家教育行政部门的教学法规为主要理论依据,建立、健全质量管理组织机构,其组成中应包括学校、医院专门人员,以满足质量管理需求。根据不同层次学生需求建立教学管理制度,以适应社会和世界医学发展,是当前护理界关注的热点[10]。应逐步建立信息反馈系统,不断提高质量。
2·2注重人才的开发与培养
人才是关键。参与临床教学质量管理的人员应是既有学历又有护理经验及教育学、管理学等方面知识的专门人才。另外,应加强护理师资的人力资源的开发和临床护理教师队伍建设[11]。临床教师不仅要有良好的教育背景和实践经验,还要有较强的质量意识和责任感;各级管理机构要重视素质培养,做好临床教师的培训及考核。
1循证医学概念及其在肾内科临床教学中的必要性和重要性
循证医学(Evidence-basedMedicine,EBM)是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出,意为“遵循证据的医学”,是一种全新的医学观和医学方法学,是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提,用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平,还可以提高医生的临床实践水平,提高医生患者的诊治能力水平,改进患者的治疗及预后,提高患者的满意度,对于构建和谐的医患关系具有重要意义。
随着医学研究的进展,医学知识更新很快,有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变,然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来,因为医学教科书编写有其时间限制的局限性,其内容往往相对滞后,因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候,发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符,这就要求实习医生要丰富医学知识的来源,学会独立思考问题方法,形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容,学生的学习一般是被动性,师生之间的互动性较差,学生的积极性不高,因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好,但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学,实践的过程中需要总结经验,归纳,系统评价,形成理论,然后再应用实践,然后再观察,再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力,有时候需要突破传统的理论体系,需要具有很强创新能力,然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少,因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要,在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法,利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据,从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足,其优势主要体现在以下方面:一方面从教师层面来说,从单纯的传授知识转变为如何教会学习,彻底改变了传统的填鸭式教学模式。
整个教学过程体现为学生为主体,老师起到主导作用,重在培养医生学习能力,将教会医生主动学习的方法与途径,使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习,从被动接受转变为主动求索。此外,对二者来说也是一个双赢的过程,通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展,提高自身的临床医疗水平,学生可以获取教科书以外的专业知识,弥补了理论和实践的脱节。
2在肾内科临床教学中实施循证医学
如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念,首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师,对学生进行循证医学知识专题培训,让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集,例如如何利用现有互联网,万方,中国知网,PubMed,medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析,评价医学文献,获取最佳证据,这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序:(1)针对患者临床诊治过程中遇到的问题,提出并分析问题解决的办法,是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。(2)查阅相关文献,利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南,用于分析评价。(3)对文献进行评价、分析、归纳,根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价,获取最佳证据,分析证据的可靠性,真实性及适用性等,确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。(4)应用最佳证据,指导临床实践,针对患者的问题制定最佳诊治方案。(5)通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效,对临床决策进行检验和再评估,分析患者是否从诊治方案中获益,以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践,如以IgA肾病的治疗为例,2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗,首先要评估IgA肾病的进展性危险因素,如患者的血压,血尿的严重程度,蛋白尿水平,肾脏病理的严重程度分级等;其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白>1g/d时,推荐使用ACEI或ARB治疗,目标血压<130/80mmHg;若尿蛋白在0.5~1g/d[儿童在0.5~1g/(d•1.73m2)],建议使用ACEI或ARB治疗,目标血压<125/75mmHg;当ACEI或ARB治疗3~6个月且蛋白尿仍持续>1.0g/d时,患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗,不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案,我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南,并进行分析学习文献和指南解读,然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情,然后再决定患者的最佳治疗方案,不同病情的患者其临床治疗方案差别较大,牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物,以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化,另外在治疗的过程中我们要积极观察随访,随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况,再根据指南来修正治疗方案,这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程,实习医生可以通过阅读大量文献,通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强,极大地调动学习的积极性和主动性,且教育学生通过自我学习,提高自身的医疗水平,即使其走上工作岗位,也能够通过不断的主动学习,进一步更新医学知识,成为一名终身的自我学习者。
3小结
1.1了解学生特点:我校留学生大都来自南亚、东南亚等以英语为官方语言的英联邦国家,尤以印度学生居多。他们英语水平很好,但是发音通常不标准,带有浓重的地方口音,中国教师一般很难听懂。因此,课前必须熟悉并了解留学生的英语发音与标准美式/英式口语的差别,才有助于上课时的交流。尊重学生的民族、文化、等是取得学生信任和接纳教师的重要途径。因此,我们要熟悉这些国家的国体、政体、民族、宗教和文化特点,并将这些融入日常教学过程中,并关心爱护他们,为教学过程创造一个亲切、和谐的氛围。鼓励授课教师与留学生交朋友,不断训练适应留学生的发音,训练听力。只有彼此理解,慢慢磨合,当交流遇到困难时,用笔写下来,便知其意,使交流和工作能继续进行。为临床教学的顺利交流打基础。
1.2精心准备课件:语言是教师与学生沟通的桥梁,留学生授课为全英模式,这对授课教师的英语水平提出了很高的要求。教师若要顺利地完成教学任务,认真充分地做好前期准备工作显得十分重要。除教科书外,还需阅读相关的英文版专业书籍,记忆大量的相关医学专业词汇。西医留学生的教科书是由美国医学专家编著的。因此介绍的是美国医学模式,与中国学生的教科书侧重点不同,某些观点、理念也有所差异。这就要求教师不仅讲解教科书上的内容,同时也有责任将具有中国特色的医学发展历史和医学理念在课堂上进行传授讲解。其次,以幻灯形式准备好相关课件和英语版医学视频,使用声像并茂的现代电教手段进行理论课的教授,重视边讲解边讨论,务必使学生听清、弄懂相关医学知识。
2提高素质教学兼容
2.1不断提高自身的思想素质、业务素质与文化素质是我们不断提高留学生的临床带教工作质量的重要一环。特别是在知识日益更新的今天,我们要不断加强自身修养,进行知识更新,树立良好的医德医风,指导实践,解决问题时起到言传身教的作用。留学生教育对我的影响很大,它迫使我仔细研读英文原版教科书,强记内科英文词汇和术语,用英文写教案和制作PPT,指导学生时,要讲英语,要听懂学生的话,要练听力,通过这样的教与学,我的阅读能力、听力和口语交流能力都得到了较大的提高。在备课时,由于要阅读英文原版教材,通过与国内教材的比较,使我对一些概念的理解更准确了,重点、难点的把握更到位了,在临床教学过程中,为了让学生明白,更注意细节,更注意准确性和可行性,因此我们的内科教学能力也得到了提高。
2.2注意带教用语的问题。笔者做过临床带教口译员经历,总感觉到由于译者与带教者的知识结构与专业水平不同,有时不能将带教老师的原意或讲课的内涵传达清楚,会影响带教质量,造成留学生对带教者的不满,从而影响整个带教过程的顺利进行。如果我们带教者自己能用英语或留学生的母语讲授,会减少口译中难免产生的偏差,提高教学质量和时间的利用率。比如,以前我在作口译员时,常有碰到搜索枯肠也找不到恰当的词语来表达原意的时候。因为有的带教者为了解释一种治法,一种药物,往往会引经据典,口若悬河,滔舀不绝;有的带教者诙谐幽默,变枯燥乏味的医学术语为妙趣横生。因此,译者不但要译字,也要译意;不但要译情,更要体现出带教者的用心之处,否则的话,很难将带教者的水平充分显示出来。如果带教者自己用外语教,可以用自己最熟悉的词汇,最能代表自己风格的句式,最能表达自己内心世界的言语来与学生们对话,这种面对面的交流,会减少不必要的中间环节,除去可能引起误会的支点,加深与学生们的感情沟通[3]。
3临床教学
3.1激发留学生临床学习兴趣:通常留学生毕业后大多数从事临床医学工作,因此,在临床教学过程中要注意临床思维能力的培养,同时教学上尽量采用理论联系实际的病案教学。这样可以增加课堂教学的兴趣,避免课堂讲授的枯燥无味,大大提高学生的课堂积极性,活跃课堂氛围。有利于学生临床技能和临床思维能力的培养,增强综合素质。
关键词:妇产科护理教学教学模式实施途径核心价值能力
一、妇产科护理教学困境
1.妇产科护理临床教学工作难以开展
在妇产科进行疾病治疗的患者,由于疾病发生部位比较特殊,因此在进行妇产科护理临床教学的过程中往往会出现被拒绝的现象。妇产科实习护理护士的护理水平的不成熟、患者对于治疗部位的敏感性、抗拒性以及性别的差异性,均导致妇产科护理教学工作受阻情况难以避免,致使临床教学面临极大困境。因此,妇产科护理教师仅能简单将患者的大体情况以口头叙述的方式告诉学生,学生的实践动手能力不足致使教学质量低下、学生成长速度缓慢。同时,由于患者的法律意识不断增强,对于自己的隐私性具有强烈意识,对于临床教学时的围观现象、隐私保护等相对反感,导致妇产科护理临床教学工作难以开展。
2.妇产科护理存在安全隐患
法律意识淡薄、医院规章制度不完善、技术因素导致失误现象等多种因素为妇产科的护理教学工作带来部分安全隐患。主要表现为:部分医院的妇产科护理人员在对患者进行医治时不严谨,常常忽略护理过程中存在的安全隐患以及患者心理感情变化情况,再加上护理人员的日常工作比较繁忙,往往没有精力去扩充自己的法律知识,因此在妇产科护理过程中往往会忽视可能产生的法律责任,引发护理工作者与妇产科疾病患者之间的矛盾,对妇产科护理工作造成一定的影响;部分医院的管理规章制度不完善,没有充分保障患者、医务工作者的合法权益。但也存在另外一种现象,部分妇产科护理人员忽视医院制度的严格性,在对妇产科患者进行医治时治疗过程不严谨,治疗方式方法违背常规,致使患者错过最佳治疗时间,增加疾病的严重性,也是管理规章制度不严格造成的安全隐患。在妇产科护理人员进行护理过程中,或许存在技术因素导致的失误现象,导致治疗过程受阻,患者家属若不理解,便容易出现医患纠纷。
3.妇产科护理教学模式单一
随着大众健康观念不断转变,妇产科护理逐步由以疾病为中心向以患者为中心进行转变,护理教学模式也需要不断更新替代。但是部分妇产科医院的护理教学也应紧紧围绕妇科护理、产科护理等展开教学,教学模式单一,不能及时让妇产科护理学生主动探寻患者问题根源,在提高学生学习积极性等方面仍需创新方法。由于妇产科护理教学模式的限制,大多数学生的学习渠道仅仅为理论知识,动手实践能力、综合素质能力不强,使整个教学过程困难重重,亟须改善单一教学模式,提高学生发现问题能力、分析问题能力与解决问题的能力。同时,在改进教学模式时,要关注妇产科护理学生在踏入工作岗位以后的临床实践能力、管理能力等,从而提升妇产科护理教学工作的质量和水平。
二、扩展妇产科护理教学应用模式
1.PBL教学法
妇产科护理工作的PBL教学法,主要是在护理学习的过程中不断导入案例,根据妇产科护理的实际情况,对护理学生进行教授学习,从而让学生能够更加深入地了解妇产科护理工作的难点、痛点,促进学生进行针对性学习。PBL教学以实际案例的形式直观地让学生了解行业所需的妇产科护理技能水平以及认识自身能力,从而促进学生不断学习,在逐步拓展自身能力的基础上,更好地为妇产科患者服务。应用PBL教学方式,妇产科护理人员能够更好掌握患者需求,例如部分妇产科患者在进行护理治疗过程中需要接受化学药物的治疗,致使患者出现脱发现象,因此妇产科护理人员要注重对患者的自尊心保护,通过交流、护理持续稳定患者心态,促使患者以积极健康的心态面对治疗。
2.情景教学法
妇产科护理的情景教学模式,就是在教学过程中不断创设实际情景,让学生脱离仅有理论知识的单一思想,在不断引入情景教学的过程中让学生更好地感知妇产科的良好护理模式。在运用情景教学法的过程中,可以通过小组讨论病例、小组现场模拟、课堂设置创新的模式等多渠道多方式,让妇产科护理学生更加直观地认识护理知识。比如,在讨论病例的过程中创设情景教学,在研读病例、探究发病过程及治疗方式,不断总结探讨过程中、增添新知识,拓宽学生思维;小组现场模拟操作,针对妇产科疾病的隐私性及特殊性,可以利用假体模特的方式进行教学,让学生有具体确切的操作意识,从而避免“书本专家”现象的发生;对妇产科护理教学模式进行创新,要在教材内容选取、教学时间控制、教学课堂设置等方面着手,通过不断创新教学模式,提升学生的学习兴趣,最大限度地提升妇产科护理教学的质量与水平。
3.概念图教学法
妇产科护理教学的概念图教学模式,就是让学生在进行护理学习的过程中按照自己的思维模式,制作学习概念图,将所学知识进行整体整合,从而促进学生的护理技能的综合提升。通过设置概念图,学生的总体概括能力、理解能力会得到大步提升,形成相对完善的知识体系,便于延长记忆效果。同时,在整个学习阶段,妇产科护理学生的自学能力、临床实践能力也会有所提高,当自己的知识体系在不断的交叉连接过程中,学生会主动学习新知识,温习旧知识,促使整体知识稳固。妇产科护理在进行临床操作过程中,往往面临很多复杂信息,如果不能及时提取所需信息,则会延误最佳治愈时间,甚至也会出现误诊的现象。概念图教学法在不断促进学生提取患者的病因、分类、临床表现、治疗与护理之间的相关性过程中,提升妇产科护理人员的决策能力、治疗能力,依据患者的不同症状,制定专门的治疗方式。
三、提升妇产科护理核心价值能力
提升妇产科护理教学核心价值能力,需要从教师队伍建设、院系规章制度完善、实训基地建设等多种方面出发,共同探讨妇产科护理教学工作室的实施途径,有效提高妇产科工作室的教学效果。
1.教师队伍建设
由于妇产科医生的临床工作任务相对繁琐,工作压力也相对较大,专业医师很难再分出较多的精力进行教学,并且部分医师由于缺乏教授学习的能力水平,在教学过程中难免会影响教学效果。因此,在选拔教师时,要充分考虑医师的临床实践能力与理论教学能力,减少专业医师的教学压力,专任教师与临床医生互补,共同提升教学水平,促进妇产科护理教学工作稳步提升。
2.构建妇产科护理工作室
妇产科工作室的正常运行,需要有严格的院系规章制度。在制定规章制度时,要结合妇产科护理工作室的工作实际,从实际出发、集思广益,在不断与医护人员与患者沟通的过程中运用人性化的管理方式制定规章制度。但同时需要注意,规章制度一旦制定,便要严格执行,若有违反现象,便要进行严格处罚,保障妇产科护理工作室的稳定运行,也为其赢得一个好口碑。
3.提升妇产科护理学生的核心价值能力
核心价值能力提升,需要建设实训基地,促使学生对于妇产科护理有更加深刻的认识。首先是将专业技术能力原理进行实训,打牢学生的能力基础;其次进行专业仪器使用实训,在妇产科护理过程中需要接触的仪器相对较多,若使用不熟练,则可能会造成误操作的问题,造成不必要的困扰;最后要加强妇产科护理教学的系统实训,将理论与实践不断结合,在进入医院实习的过程中,促使学生形成敬畏意识,在面临临床繁琐问题时不至于慌乱,增强专业自信。