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11一般资料选择50例重症急性胰腺炎并发ALI的患者为研究对象。其中男40例,女10例,年龄20~50岁。
12方法50例重症急性胰腺炎患者并发ALI后入重症监护病房常规机械通气辅助呼吸。该50例患者均在并发ALI后24~72 h内出现严重低氧血症(PaO2/FiO2=200~300 mm Hg),X线胸片均有肺纹理增多、模糊或片状阴影等改变,双肺弥漫性浸润,确诊为急性肺损伤。通气方式:定压通气(吸入气压20~30 cm H2O)小潮气量(潮气量4~7 ml/kg)反比通气(吸呼比11∶1~2∶1)应用呼气末正压(PEEP5~10 cm H2O)吸氧浓度(FiO2)为50%~60%。机械通气治疗时间为72~168 h。2结果5例患者因严重低氧血症不能纠正致多系统器官衰竭(MSOF),于并发ALI后进展为ARDS 6~14 d死亡,死亡率为10%。其余45例患者均顺利脱离呼吸机,治愈出院。3讨论自50年代首次报道了辅助呼吸抢救呼吸衰竭成功以来,呼吸机技术迅速发展。目前,呼吸机已广泛应用于危重病医学、急诊医学等领域,成为生命支持的重要手段。但使用呼吸机本身也能引起肺损伤,即呼吸机相关性肺损伤(VLA),主要包括容量创伤(Volutrauma)、气压伤(barotrauma)、肺水肿、系统性气体栓塞等。发生率为5%~15%,以容量创伤、气压伤最为常见。VLA在ALI/ARDS等高危患者的发生率很高,且对预后有明显影响[1]。因此,对急性肺损伤患者施行机械通气时,预防VLA发生具有重要的临床意义。笔者所施行的肺保护性机械通气治疗包括:(1)定压通气(pressure-preset ventilation,PV)。传统的机械通气常为定容模式,预设潮气量与呼吸频率,用以保障每分钟通气量。当不同肺泡的时间常数(相应顺应性与阻力的乘积)不一致时,定容通气常可致低阻肺泡的过度充气与跨肺泡压力的升高。而在患者肺顺应性下降时,容量通气亦可造成气道峰压的明显升高。与定容通气不同,定压通气预设气道压力,并在整个吸气相维持该预设压力。吸气初期气体流速较高,随着肺泡内压的上升,吸气流速呈指数下降,至肺泡内压与气道内压达到平衡,气流停止。因此,压力预设通气可有效地控制气道峰压。当肺泡内压达到预设气道压时,肺泡充气即停止。故PV能够防止局部肺泡的过度充气与过高的肺泡压,从而减少VLA的发生[2]。压力预设通气气流形式为减速气流,较恒速气流更易为患者耐受,有利于人机配合。(2)允许性高CO2通气(permissive hypercapnic ventilation,PHV)。由于有效通气单位的显著减少,仍用传统的机械通气模式根据患者体重设定正常或较大的潮气量(10~15 ml/kg),势必造成部分肺泡的过度充气与过高的肺泡内压,肺损伤的危险性明显增加,甚至导致通气/血流比的进一步恶化[3]。因此,为避免肺泡的过度充气与肺损伤的发生,宜采取较小的潮气量(4~7 ml/kg)。压力容积曲线上高位拐点的出现,常常提示潮气量过大,在选择潮气量水平时应尽量避免。潮气量减少后,可通过适度增加呼吸频率来代偿每分钟通气量的下降,但过快的呼吸频率(>30次/min)常常有害无益。通气量下降引起的动脉血二氧化碳水平升高,称为“允许性高碳酸血症”。这种通气方式称为允许性高CO2通气(PHV)。PHV可防止肺泡容积及跨肺泡压过高,从而降低VLA的发生[4]。(3)反比通气(inverse ratio ventilation,IRV)。吸气时间的适度延长,一方面有利于气道与肺泡内气体的充分混合,延长气体交换时间,另一方面,由于平均肺泡压的上升,可使更多的萎陷肺泡复张,延长有效通气时间,从而改善气体分布与通气/血流比,提高氧合。(4)选择最适呼气末正压(PEEP)。PEEP可以增加肺的功能残气量,减少肺内分流,预防和治疗肺泡塌陷及小气道闭塞,改善通气/血流比例,减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡中的渗出,明显提高PaO2。当PEEP水平不足时,部分肺泡在呼气期间塌陷,吸气期再开放而产生的剪切力是导致VLA的重要原因[5]。因此,PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的,应以最大程度的减少肺泡塌陷、最多量的肺泡保持膨胀状态为目标。当PEEP过高时,可引起肺泡过度膨胀,顺应性降低,亦增加VLA的发生机会。因此,选择合适的PEEP水平至关重要。最适PEEP时,肺顺应性可达到最佳水平。选择高于患者压力容积曲线上低位拐点2~3 cm H2O作为其最适PEEP水平。(5)限制吸氧浓度。长期机械通气的患者,吸入氧浓度过高,可发生氧中毒。主要病变为肺部损害,包括Ⅱ型肺泡细胞增生、变形、线粒体氧化酶活性减退,肺泡表面活性物质减少,肺间质水肿等,从而加重肺损害[6]。因此对需要长期使用呼吸机的患者,控制吸氧浓度非常重要。一般认为FiO2在60%以下比较安全。4结论通过应用预设气道压力通气、小潮气量、反比通气、PEEP及限制吸氧浓度等肺保护性机械通气方法,将VLA减到最小,使急性肺损伤患者的机械通气更为合理化、最优化,为患者的进一步治疗赢得了宝贵的时间,从而能提高成活率。参 考 文 献
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[4] Marcy T,Marini JJ.Inverse ratio ventilation in ARDS: rationale and implementation.Chest,1991,100 (2):494.
间质性肺病(Interstitial Lung Disease,简称ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变,以活动性呼吸困难、X线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能(DLCO)降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。
间质性肺炎中医属于“肺痹”范畴。肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻。并存在着由“肺痹”到“肺痿”的临床演变过程;肺纤维化病程日久,肺叶萎弱不用,气血不充,络虚不荣,而发展成“肺痿”。“肺痹”与“肺痿”,二者反映了病程发生、发展的不同阶段的病机特点,故临症应正确处理二者之间的辩证关系,分别虚实主次,轻重缓急。
间质性肺炎是呼吸系统疾病中较难治的病种之一,但在临床上并不少见。由于痰瘀肺络,气道不畅,导致干咳或咳嗽少痰,甚则气喘,动则尤甚。由于病变部位在肺泡与肺泡之间的间质中,药效较差。近年来,采用中西医结合的方法,辩证论治,取得了令人满意的疗效。根据临床症状,间质性肺炎大致可分为肺气虚损型;气阴两虚,痰瘀阻肺型;脾肾阴虚,瘀血内阻型以上三型,分别如下:
(1)肺气虚损型:咳嗽声低、易疲乏,自汗畏风,易感冒,舌淡苔白,脉细弱。
治法:补益肺气,止咳定喘
方药:生黄芪30克,生白术、杏仁、紫苑、款冬花、地龙各10克,防风6克,太子参15克,炙麻黄6克,生甘草6克
(2)气阴两虚,痰瘀阻肺:干咳无痰或少痰,喘息气短,动则加重,神疲乏力,口干咽燥,五心烦热,腰酸膝软,舌淡红,苔薄白或少苔,脉细滑或细弱
治法:补肺滋肾,化痰活血
方药:太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克,麦冬30克,五味子10克,丹皮10克,泽泻10克,生黄芪30克,百合30克,胡桃肉15克,丹参30克,紫苑10克,川贝粉6克(冲)
(3) 脾肾阴虚,瘀血内阻:咳喘无力,动则加重,呼多吸少,下肢浮肿,形寒肢冷,面灰唇紫,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细无力
治法:健脾温肾,化瘀活血
关键词:小柴胡颗粒;盐酸氨溴索;慢性支气管炎;临床疗效
慢性支气管炎是指持续2年以上的咳嗽、咳痰或气喘,每次症状发作时连续发作不低于3个月,是临床上一类较为常见的疾病。常见致病因素为环境污染、过敏等因素所造成的呼吸道反复感染,病理特征表现为支气管腺体增生及粘液分泌增多,具有病程长、病情反复,冬季较易发作的特点,治疗不及时可能会造成慢性阻塞性肺病,严重时可能会发展为肺源性心脏病,甚者导致死亡,对患者生活质量造成严重影响。因此慢性支气管炎的早期治疗可有效地缓解患者预后,改善其生活质量。小柴胡颗粒是柴胡,姜半夏等组成的中药,具有解表散热,疏肝和胃的功效,本文将小柴胡颗粒与黏痰溶解药盐酸氨溴索联合应用于慢性支气管炎的治疗,取得临床效果显著,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2015年2月~2016年5月于我院就诊的慢性支气管炎患者143例为研究对象,随机分为研究组与对照组,其中研究组男44例,女27例,年龄53~79岁,平均年龄(59.2±3.1)岁,病程6个月~8年,平均病程(4.5±1.2)年。对照组男43例,女29例,年龄53~80岁,平均年龄(60.1±2.6)岁,病程6个月~8年,平均病程(4.8±1.1)年。纳入标准:所有患者均经胸部X片检查确诊,临床诊断符合慢性支气管炎诊断标准[1]。排除合并肺部其他疾病者、药物过敏者、妊娠或哺乳期妇女及器质性病变者。所有患者签署知情同意书。研究组与对照组患者在年龄、性别及病程等方面无统计学差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2方法 依据患者临床表现的不同给相应的治疗,包括止咳、消炎、平喘及解痉等。对照组患者给予盐酸氨溴索分散片(山西仟源制药股份有限公司,国药准字H20060254,151201),30 mg/次,3次/d;研究组患者给予盐酸氨溴索分散片及小柴胡颗粒(北京汉典制药有限公司,国药准字Z20043472,160201),小柴胡颗粒开水冲服,5 g/次,3次/d,其中盐酸氨溴索分散片用法同对照组。两组患者治疗周期为14 d。
1.3观察指标及疗效判定 观察所有患者治疗前后用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气容积(FEV)及1秒用力呼吸率(FEV1/ FVC%)等肺功能指标。并判断其临床疗效[4]:显效:临床表现完全消失,肺功能恢复正常,肺音消失,治疗后3个月无复发;有效:临床表现部分缓解,肺音消失有所改善,肺功能有所缓解;无效:临床症状、肺功能无改善或恶化。总有效率=[(显效+有效)/n]×100%。
1.4统计学方法 数据用 SPSS 21.0统计软件对数据进行处理,计量资料用 表示,采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P
2 结果
2.1治疗前后两组患者肺功能指标比较 治疗结束后,两组肺功能指标较治疗前均有显著改善(P
2.2治疗前后两组患者临床疗效比较 治疗结束后,研究组显效48例,有效20例,无效3例,总有效率95.77%(68/71),对照组显效39例,有效23例,无效10例,总有效率86.11%(62/72),研究组总有效率显著高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.701,P
3 讨论
目前临床上对于慢性支气管炎的治疗主要以缓解症状为主,如给予抗生素以缓解呼吸道感染,及给予解痉药、镇咳祛痰等,严重时给予利尿药物[2]。如骆韬[3]等联合应用了黏痰溶解药盐酸氨溴索及磷酸二酯酶抑制剂多索茶碱对慢性支气管炎急性发作的治疗,研究发现其可有效的缓解患者慢性支气管炎急性发作时的临床症状,可在较短的时间内改善咳嗽、咳痰等。其中盐酸氨溴索可使黏蛋白分子裂解,降低了唾液酸的含量及黏痰浓度而使其易于咳出。此外氨溴索还具有促进呼吸道粘膜的纤毛运动,改善患者通气状况的功能。
慢性支气管炎属于中医“肺胀”、“喘证”等范畴,中医理论认为其主要是由肺气虚所致的寒热内侵,特点邪气内伏,每次发病均为外邪引动[4]。因而中医治疗慢性支气管炎时应以开肺气为首,肺起升降调达,有利于疾病的痊愈。小柴胡颗粒是由柴胡,姜半夏,黄芩,甘草,生姜,大枣等组成的中药,其中柴胡苦平,入肝胆经,透邪少阳之邪,并能疏泄气机,炙甘草助参、枣扶正,且能调和诸药[5],最终达到善和解表里,扶正而驱邪,疏肝和胃的功效。本文将小柴胡颗粒与盐酸氨溴索联合应用,即从西医角度对慢性支气管炎进行了对症治疗,又从中医理论角度对其进行对因治疗,结果发现联合应用时不仅可有效的提高患者治愈率,还可改善患者肺功能,达到较为满意的临床效果。
参考文献:
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近年来,随着中医药事业的不断发展,冬病夏治穴位贴敷(以下简称三伏贴)日益推广普及,成为群众广为接受的中医药防治疾病的重要手段之一。那么,三伏贴是否“可治百病,药到病除”?三伏贴是否人人可用?三伏贴发疱越大效果越好吗?本文将就基层医生所关心的这些问题进行逐一解答。
冬病夏治的理论渊源及种类
冬病夏治疗法源于《素问·四气调神大论》,“夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”《素问·宝命全形论》日:“人以天地之气生,四时之法成。”人与自然界息息相关,依靠天地之气生存,随四时变化规律而成长,此“天人相应”也。疾病的发生随春夏秋冬的季节变化而不同,其治疗亦应随季节变化而各异。冬病之发生,主要因为素体虚寒,而又外受寒邪,其病因为“阳虚感寒”,故“寒”为病之本。从小暑至立秋(盛夏三伏天)是全年气温最高,人体阳气最旺盛的时候,借着天人之阳盛之时,趁疾病缓解之期,采用温热助阳的药物(包括内服和外用)对阳虚之体进行治疗,取同气相求之理。用两阳相加之法,使体内阳气充足,抗病御寒能力大增,祛除体内沉寒痼冷之宿疾,以达到不发病或少发病的目的。
冬病夏治的方法很多,有针灸、拔罐、刮痧、推拿、穴位贴敷、薰洗等多种外治法,尤以穴位贴敷、化脓灸和药浴运用最多。经历代中医学家的反复实践、反复研究,证明于炎热夏季用中药穴位贴敷治疗冬天发作或容易发作的疾病疗效显著。
辩病种、分阶段、验体质选用三伏贴
入伏之后,在网络和各类医院的宣传板上,三伏贴成了实实在在的宠儿,三伏贴治哮喘、治慢阻肺、治痔疮、治牛皮癣……,一时间,医生、患者眼花缭乱。甚至有人说,“三伏贴,包治百病,有病治病,无病防身”。那么,这些说法是否可靠呢?
江西省于都县中医药研究学会会长黄先来告诉记者,“必须正确地看待三伏贴,贴敷的重点是在调理身体,辅助治疗。主要适用于养生保健和亚健康状态的调理,在应用时常选用补阴壮阳、益气活血、温经通络的药物,穴位多选用关元、膏肓、气海、足三里、背俞等具有强壮作用的穴位,起到增强人体正气,提高抗病能力,预防疾病的作用。使用过程中,可通过药物和穴位的选择,进行辨证论治,施体施养。”
国家中医中药管理局的《中医养生保健技术操作规范(Ⅱ)——穴位贴敷》明确指出,穴位贴敷主要适应证有体虚感冒、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、变应性鼻炎、小儿反复呼吸道感染、冠心病、脑血管病、偏头痛、便秘、失眠、耳鸣耳聋、高脂血症、慢性胃炎、慢性结肠炎、口腔溃疡、痛经、乳腺小叶增生、子宫肌瘤、慢性盆腔炎、股骨头坏死、颈椎病、退行性骨关节病变、小儿夜啼、厌食、遗尿、流涎等。
多数专家表示,在三伏贴治疗的这些疾病中效果最显著的当属慢性呼吸系统疾病,但是,还要分清疾病所处的分期。北京同仁医院针灸科陈禄泉指出,“并不是所有的哮喘患者都适合应用三伏贴,由于贴敷中主要含有白芥子、细辛、生姜汁等天然中药,药性偏于温性,故对于病程较长的伴有少气、白稀痰的慢性支气管哮喘效果更为显著,但对于哮喘急性期发作患者,以及支气管扩张伴发哮喘效果不佳,对于可黄脓痰、或咳血的哮喘患者不宜使用。”
安徽省中医院王金山指出,“冬病夏治”适宜处于疾病缓解期或稳定期而非急性发作期的人群,体质偏气虚或阳虚,阴虚体质者则不宜。阴虚体质为阴血不足,有虚热表现,经常口渴,且喉咙干、容易失眠、头晕眼花以及心烦气躁、皮肤枯燥无光泽、形体消瘦、盗汗、手足易冒汗发热、便秘等。此类患者如果采用三伏天穴位敷贴,不光效果不好,反而有可能导致阴虚症状加重。
许多基层医生来信说,他们给村里的居民三伏贴多年了,效果很显著,很多比较容易感冒的儿童经过夏天的贴敷,冬天感冒少了,体质也增强了。但是,在这里要提醒基层医生,给儿童贴敷之前,务必要问清楚儿童目前的身体状况、体质特点,包括有无胶布过敏史,2岁以下的儿童慎用三伏贴。
严密观察,及时处理发疱症状
三伏贴是贴在人体穴位上的贴敷药物,药物经皮吸收,刺激局部经络穴位,激发全身经气,以预防和治疗疾病。在采用含有刺激性的药物时,贴敷穴位可引起局部发疱,甚至化脓,中医称之为“灸疮”,这种特殊的穴位贴敷方法称为“天灸”、“自灸”或“发疱疗法”。
本刊记者:李教授您好!在长期接触糖尿病患者的过程中发现,很多患者夏天的血糖会比较低,这是什么原因造成的呢?
李强教授:很多2型糖尿病患者在夏天血糖偏低,可能与以下因素有关:首先是糖的摄入减少而消耗增加,因为夏天天气闷热,人们普遍的食欲不振,含糖量偏低的清淡食物很受欢迎,这样就减少了糖的摄入量;同时由于天气炎热,虽人们的活动量并未增加,但往往汗流淋漓,散发很多的热量,而热量的消耗主要来自于体内的血糖;夏天炎热也容易造成睡眠不足,造成体内热量消耗;而且夏天人体新陈代谢旺盛,相对消耗的血糖也增多。另外,有关研究发现,人体在夏季对胰岛素的敏感性增高,促使胰岛素的分泌量比其他季节多,这也是造成夏天血糖偏低的原因。
本刊记者:夏天血糖偏低,会使很多2型糖尿病患者放松警惕,认为血糖下降了,就可以减服降糖药,这样做对不对?
李强教授:夏天虽然血糖水平相对较低,但千万不可擅自减药或停药。血糖忽高忽低的波动最易引起各种并发症,而良好的血糖控制措施能有效地预防糖尿病并发症的发生。因此,患者应该充分利用好夏季进行强化治疗,促使轻症糖尿病患者的血糖保持持续平稳状态并降至正常水平,较难控制的血糖浓度也应尽最大可能使其达到控制良好的标准,同时确保血糖无论何时检测都应在正常范围内。坚持一段时间后,再考虑减药。对于注射胰岛素的糖尿病患者,在夏天停用胰岛素,改为口服降糖药,免受皮肉之苦,是再好不过的事情。但是,这一切都应由医生来决定,并且遵循循序渐进的原则,以免发生意外情况或使病情加重。
本刊记者:近年来中医“冬病夏治”备受广大患者欢迎,对于糖尿病有什么好的夏季治疗办法吗?
李强教授:中医有“冬病夏治”的理论,其中敷贴和穴位注射是两种最主要的方法,通过透皮吸收,药物可以迅速进入体内,起到治疗作用。对于治疗慢支、哮喘等慢性呼吸系统疾病效果很好。但是糖尿病患者由于容易引起皮肤溃疡、感染,所以作敷贴、穴位注射时要谨慎。中医治疗糖尿病还特别注意“益气养阴”。因为糖尿病患者夏天大都乏力怕动、易出汗等,这是一种典型的气阴两虚的表现,可以在正规中医指导下服用西洋参、黄芪、生地、玉竹、地骨皮、丹皮等补气养阴药,起到健运脾气,固汗养阴,增强体力的作用。另外,服用补气药还可提高机体对激素的敏感性,有助于维持正常血糖水平。
本刊记者:有一种说法是夏季糖尿病患者应补钙,其道理何在?患者应该如何正确补钙?
李强教授:因为夏季饮水增多,尿量增多而引起大量的钙从尿中排出进而血钙降低。当肾脏失钙过多,肠钙吸收减少时,可抑制钙离子对胰细胞的刺激作用,使胰岛素分泌进一步减少,进而加重糖尿病病情。因此,糖尿病患者一旦出现腰酸腿痛、手指抽搐、腓肠肌痉挛等症状时,就要想到可能出现了低血钙。食物中钙的来源以乳制品最好,不但钙含量丰富而且吸收率高,豆类及海产品含钙也很丰富。其次要注意食品加工,如肉和骨头一起煨汤,若滴入少许醋,肉汤的含钙量会明显增加。另外可以在医生指导下选择药物补钙,并注意适当到室外晒晒太阳,不要长期躲在空调房间内。
本刊记者:糖尿病患者夏季在日常生活中的注意事项有哪些?
李强教授:糖尿病患者夏季日常生活的注意事项很多,我为大家提示几点:
一是夏天早饭最好别喝粥,夏天食欲下降,很多人选择了更容易消化的稀饭。但糖尿病患者最好别选择在早餐期间吃粥,连杂粮稀饭、南瓜稀饭也最好别吃。道理很简单,稀饭消化吸收太快,吃下去很快产生血糖高峰,对控制血糖十分不利。目前较科学的观点是:饼干不如馒头、馒头不如窝头、窝头不如全麦面条。总之,早餐尽量吃一些吸收慢的食物,既耐饿又可延缓糖分吸收。
二是被蚊子叮了别乱挠,夏季最恼人的不仅是高温,还有蚊虫。糖尿病患者在外出时,应提前在皮肤上喷涂花露水等防蚊剂。如果不小心被蚊虫叮咬,局部瘙痒明显,可以涂抹清凉油、花露水等,千万别胡乱抓挠,以免引发感染。
三是夏天出汗较多,糖尿病患者应该尽量选择吸汗、透气、清凉的衣服,如纯棉衬衫等,同时还应该注意皮肤清洁。另外,夏季糖尿病患者选择凉鞋时,应该尽量选择脚趾不外露且宽松合脚的凉鞋,女性患者尽量不要选择凉拖鞋。
四是瓜果蔬菜要有选择,糖尿病患者的夏季饮食,原则上与其他季节一样,仍需控制每天主食量和总热量的摄入,还要兼顾营养平衡。夏季是蔬菜瓜果的旺季,但吃水果一定要科学,虽然水果中所含的葡萄糖较少,但也同样会影响血糖值的高低。因此水果要少吃,且不要一次吃得过多。糖尿病患者如果血糖控制得不错,可在两餐之间适当进食一些水果。
专家简介:
李强,哈尔滨医科大学附属二院内分泌代谢病科主任、主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师。