基本医疗和住院医疗精选(九篇)

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第1篇：基本医疗和住院医疗范文

参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工《基本医疗保险证》、《基本医疗保险病历处方手册》和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按《市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》执行。

门诊住院

一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在《基本医疗保险

病历处方手册》中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按《市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法》结算。

在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。

二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。

三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。

(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。

(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计

算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院

(三)一次住院医疗费用在2000元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40％，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。

(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。

四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。

五、囡急诊在非定点医疗机构救治的．三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4"A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。

特检特治

六、患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。

七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持《基本医疗保险证卡》、《家庭病床审批表》，到市社会保险经办机构办理审批手续。

八、门诊医治《特殊病种目录》范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》．科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20％再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20％再按规定报销。

九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写《特检、特治审批表》，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。

异地治疗

十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20％后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。

十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、

病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80％，待复核后在三个月内付清剩余20％。

十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保险证卡、发票、病历处方等相关资料报送市社会保险经办机构。

第2篇：基本医疗和住院医疗范文

参保与缴费

第一条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。

（二）具有我市城镇户籍，在我市辖区内中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生。下同）、定居的少年儿童。

（三）不属我市城镇户籍，父母在我市辖区内就业，且有一方参加了我市城镇基本医疗保险，随父母在我市辖区内生活、上学18周岁（含18周岁）以下的农民工子女。

（四）转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民，按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。

（五）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。

第二条城镇居民基本医疗保险统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县市为统筹单位，全市执行统一政策和标准。2007年**区、渭城区和市高新区先随市本级实行市级统筹。待条件成熟后，在全市范围内实行市级统筹。

第三条2007年10月1日至12月31日为2007年办理参保登记及缴费手续时间，此段时间参保的城镇居民一次缴纳2007年1/4年度及2008年全年度应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。

2008年后新办理参保手续的城镇居民一次全额缴纳自暂行办法施行之日起至参保时应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。2008年3月、9月每月1日至15日为2008年度城镇居民的参保登记及缴费时间，2009年及以后每年参保时间根据城镇居民参保情况另行确定。

已参保城镇居民每年10月8日至11月30日为下年度缴费期，由城镇居民到所属社区复核并确定缴费标准后到指定银行缴纳新年度应由个人缴纳的医疗保险费用；未按时缴纳新年度医疗保险费的可于次年2月1日至2月底补缴，但须按中断缴费的规定设置医疗保险待遇等待期（从缴费的次月算起）。

第四条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。

第五条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第六条咸阳市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为缴费单位（家庭成员中除参加我市城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险外的其他成员需整体参保）。属参保范围的参保对象首次参保时须提供以下资料：

（一）2007年9月30日前的户口簿、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外），家庭成员的医疗保险证或医疗保险卡。

（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证、户口簿。

（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外）、户口簿。

（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门出具的证明。

（五）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的证明。

（七）属本市城镇集体户籍的中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。

（八）新生儿由其父母提供户口簿。

（九）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前由所在社区公示一周，无异议后参保时由社区提供公示证明。

第七条续保缴费时须提供以下材料

（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户口发生变动的相关资料。

（二）低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

第八条新参保城镇居民首先在户籍所在社区劳动保障服务站（所）填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》，社区劳动保障服务站（所）审核参保人员资格。

第九条参保登记结束后，城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行以家庭为单位缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后，将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站（所），参保居民领取医疗保险卡。

中专、技校、学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。

第十条咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象、重度残疾人（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元，财政补助100元（中央财政50元，省级财政30元，市级财政8元，县市区财政12元）；对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支（市城市医疗救助承担40元，县市区城市医疗救助承担60元）。

（二）城镇中小学阶段的学生、少年儿童（0－18周岁）按每人每年70元标准筹集。个人缴纳30元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象的或重度残疾（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳20元，财政补助50元（中央财政25元，省级财政15元，市级财政4元，县市区财政6元）。

第十一条财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市财政部门按补助标准按年度拨入各县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。**区、渭城区和高新区应承担的财政补助资金由区财政按年度直接汇入市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十二条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。

第十三条城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。

基本医疗保险待遇

第十四条城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五条参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。

（一）城镇居民住院起付标准金为：社区定点卫生服务中心150元、一级定点医疗机构或挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构300元、二级定点医疗机构450元、三级定点医疗机构（含转院）600元（参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金）

（二）一个参保年度内18周岁以下城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3万元，对患白血病及其他恶性肿瘤的，最高支付限额再提高1万元；18周岁以上城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2.4万元。

第十六条参保城镇居民在本市定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度，患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的，由参保城镇居民在本市定点医疗机构自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构（含二级）住院治疗的患者，原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。

经二级以上（含二级）定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民，二级以上（含二级）定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。

确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合城镇职工基本医疗保险病种目录（18周岁以下城镇居民住院病种目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）的，出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金支付，用医疗保险卡直接结算。

第十七条参保城镇居民在本市定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院个人负担65%；参保城镇居民在二级定点医疗机构住院个人负担55%；参保城镇居民在一级定点医疗机构住院，个人负担45%；参保城镇居民在社区定点卫生服务机构住院，个人负担35%。其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。

第十八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）（以下简称《药品目录》）（18周岁以下参保城镇居民住院用药目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）。《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付；乙类药品费用的自付比例为：乙类药品总费用在5000（含5000）元以下，个人先自付10%；乙类药品总费用在5000-7500（含7500）元，个人先自付12%；乙类药品总费用在7500-10000（含10000）元，个人先自付15%；乙类药品总费用在10000元以上，个人先自付20%。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

中药饮片及药材费用，除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第十九条抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十条材料费用（冠脉支架、髋关节、永久起搏器除外）按下表规定比例自付（非分段计算），按自付比例自付后余下的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。

材料费用自付比例表

总费用参保患者自付比例

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一条600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保城镇居民先自付总费用的20%，剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十二条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担：

医疗机构

级别患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金

支付（%）

三级452035

二级371845

一级291655

参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定三方分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二个支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三个支架）51000500006059873234

永久单腔

起搏器植入21000200006059873234

永久双腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髋

关节置换19000180006059873234

人工全髋

关节置换26000250006059873234

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十三条参保患者转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销，可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。

参保患者转市外指定医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

冠心病支架植入

（一个支架）270007030

冠心病支架植入

（二个支架）390007030

冠心病支架植入

（三个支架）510007030

永久单腔起搏器植入210007030

永久双腔起搏器植入380007030

人工半髋关节置换190007030

人工全髋关节置换260007030

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十四条参保城镇居民患精神疾病在定点医疗机构住院符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民医疗保险基金支付40%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十五条结核病在专科定点医疗机构住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000（含4000）元以下的，参保职工自付55%，基本医疗保险统筹基金支付45%；费用总额在4000-8000（含8000）元的，参保职工自付60%，基本医疗保险统筹基金支付40%；费用总额在8000元以上的，参保职工自付65%，基本医疗保险统筹基金支付35%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十六条应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，参保患者先自付总费用的70%，基本医疗保险统筹基金按规定支付30%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十七条部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，按下列规定支付：

符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，基本医疗保险统筹基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本医疗保险统筹基金支付20%；10000元以上的，基本医疗保险统筹基金支付15%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十八条参保城镇居民（不含异地就医人员）患下列疾病需要门诊治疗，符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险基金支付40%。

大额慢性病门诊的治疗范围：

(一)、慢性肾功能衰竭血液透析；

(二)、恶性肿瘤直线加速器放疗；

(三)、慢性肾功能衰竭腹膜透析；

(四)、恶性肿瘤化疗；

(五)、器官移植术后抗排异反应用药；

(六)、白血病治疗用药；

上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。

第二十九条参保城镇居民外出期间发生急诊在当地定点医疗机构住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。起付标准金按我市同级定点医疗机构标准执行，每次可纳入基本医疗保险统筹基金支付（含起付标准金及参保职工个人负担比例）的最高限额为：三级定点医疗机构住院3060元，二级定点医疗机构住院2360元，一级定点医疗机构住院1410元。除去起付标准金后三级、二级、一级定点医疗机构的自付比例分别为70%、60%、50%。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，扣除我市同级定点医疗机构的起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%。

参保患者急诊行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二个支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三个支架）510005000072702830

永久单腔

起搏器植入210002000072702830

永久双腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髋

关节置换190001800072702830

人工全髋

关节置换260002500072702830

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第三十条对参保居民连续参保，且五年内未享受医疗保险待遇的，首次发生应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用个人自付比例降低2个百分点。

第三十一条跨参保年度住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度（以参保城镇居民实际应年检的时间为准）一个季度内未报销的医疗费，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。

参保城镇居民在当年12月31日（含12月31日）前死亡的，所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销，逾期视为自动放弃，报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。

第三十二条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十三条参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条暂行办法施行后，6个月内按规定办理参保登记和缴费手续的，从参保次月开始享受基本医疗保险待遇；6个月以后办理参保登记和缴费手续的，设3个月医疗保险待遇等待期。

第三十五条参保后中断缴费在6个月以内的，办理续接手续后设3个月医疗保险待遇等待期；参保后中断缴费在6个月以上的，办理续接手续后设6个月医疗保险待遇等待期

第三十六条参保城镇居民在市内未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十八条出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗管理

第三十九条医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院医疗费用，实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%，其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。

第四十一条参保城镇居民在市内住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审核同意后进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十二条因市内定点医疗机构条件所限，参保城镇居民患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十三条市内参保城镇居民发生基本医疗保险待遇细则中第二十六、二十七条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请，经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗。否则，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十四条参保城镇居民在市内因患大额慢性病需门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

第四十五条定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理，劳动和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。

（一）参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗保险费用，损害参保城镇居民权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）将非单病种疾病按单病种收治的；

（九）其它违反基本医疗保险政策规定的。

第四十六条参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者，退回所发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡一年。

第四十七条医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设为投诉奖励基金（该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算），用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。

第四十八条参保城镇居民及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

第四十九条定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第五十条基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五十一条劳动和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。

第3篇：基本医疗和住院医疗范文

调整城镇居民基本医疗保险个人年度缴费标准。驻马店市调整城镇居民基本医疗保险个人年度缴费标准是，

18周岁以上(含18周岁)的居民每人每年缴费130元。低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人每人每年缴费30元。

学生儿童(包括全日制在校学生及18周岁以下未成年人)每人每年缴费90元。低保对象、重度残疾的学生和儿童以及低收入家庭的未成年人每人每年缴费10元。

以上参保对象中困难群体按前述标准缴费后达不到筹资标准的，由当地政府补齐；对于经济特别困难或符合相关文件要求的参保对象，个人不再缴费，所需参保费用全部由当地政府负担。

调整计划内分娩婴儿城镇居民基本医疗保险参保、医疗保险待遇以及城镇居民生育医疗保险待遇。

当年出生未能参保的计划内分娩婴儿，其父亲或母亲参加当地城镇基本医疗保险或婴儿户籍在当地，自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的，自出生之日起享受城镇居民医疗保险待遇。超过3个月办理的，按照其他城镇居民参保缴费的规定执行。城镇居民生育保险医疗待遇。对参保居民的计划内孕产妇住院分娩医疗费用实行定额报销：平产为600元，剖腹产为1200元，每多1胎增加300元。住院分娩医疗费用低于定额标准的，据实际结算。

调整城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。从2016年1月1日起，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额由原来的8万元提高到10万元。

调整城镇参保职工、参保居民住院起付线，具体标准为：一级定点医疗机构起付线500元，年度内第二次及以后住院300元；二级定点医疗机构起付线700元，年度内第二次及以后住院400元；三级定点医疗机构起付线1000元，年度内第二次及以后住院500元；转市外定点医疗机构起付线1500元，年度内第二次及以后住院800元。 10zk.coM

恶性肿瘤参保患者在一个医保年度内住院放化疗只支付一次起付标准；重症尿毒症透析参保患者在一个医保年度内住院透析治疗，不再支付起付标准。

参保人员因意外伤害住院，其住院支付比例在正常待遇基础上降低10%。

第4篇：基本医疗和住院医疗范文

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《*省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》精神，结合我市实际，制定本方案。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条本方案适用于全市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及这些单位的在职职工及其退休人员。

以上用人单位中非城镇户口职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，暂不纳入基本医疗保险覆盖范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。

第四条我市城镇职工基本医疗保险在目前起步阶段，暂由各县（市、区）、*市经济技术开发区和市本级（含市直及中省直驻廊市区单位）十一个统筹地区（以下简称统筹地区）实行分级管理，分块运作，自求平衡。待条件成熟后，适时过渡到全市统筹。

第五条各级劳动保障行政部门负责本统筹地区职工基本医疗保险的组织实施工作，医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险金的征缴、管理和支付。*市劳动和社会保障局负责统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。各级卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按照各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率为上年度职工工资总额的7%；职工缴费率为本人工资收入的2％，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局的规定计算。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条职工个人年工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。

新建单位、私营企业、民办非企业单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工年平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。

第八条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由企业再就业服务中心以统筹地区上年度职工年平均工资60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

国有、集体企业下岗职工到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，可以继续参加基本医疗保险，以统筹地区上年度职工年平均工资作为基数，由本人按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第九条从国有、集体企业中脱离出来的流动人员可继续参加基本医疗保险，由政府行政部门所属的劳动力（人才）交流机构统一组织办理。缴费以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和，由本人缴纳基本医疗保险费。

城镇登记失业人员的医疗待遇按国务院《失业保险条例》办理。

第十条企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工缴足一年和退休人员缴足以后（计算至70周岁）所需的基本医疗保险费。在职职工以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，退休人员基本医疗保险费以统筹地区上年度同类人员平均医疗费为标准计缴。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入统筹地区基本医疗保险统一管理，在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。

第十一条用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的基本医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。

用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐户等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。

第十二条用人单位在本方案实施后30日内，或者取得营业执照及获准设立之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内，必须为其办理医疗保险参保手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十三条用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月10日前申报上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年元月起执行。

第十四条用人单位和在职职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费,不得拒付和拖欠。首次缴费时须一次缴清三个月的基本医疗保险费，以后可根据实际情况采取按月、按季或每半年以及全年一次性缴纳的办法缴纳基本医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，劳动保障行政部门应责令限期缴纳；逾期不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定进行处罚。

用人单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院强制征缴。

第十六条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员（包括在职职工和退休人员，下同）享受社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户

第十八条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户。

第十九条统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分。统筹基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用。

第二十条个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。

(一)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

(二)用人单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。具体办法是，以本人上年度工资总额为基数：

30周岁（含30周岁）以下的划入1.2%(加上个人缴费的2%共为3.2%)；

31至45周岁（含45周岁）划入1.4%（加上个人缴费的2%共为3.4%）；

46周岁以上的划入1.6%（加上个人缴费的2%共为3.6%）。

退休人员以本人上年度退休费用为计算基数，按3.8％的比例划入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费按第二十条规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入社会统筹基金。

按本方案收取的滞纳金以及社会统筹基金利息纳入社会统筹基金。

第二十二条参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号码。个人帐户使用医疗保险IC卡，通过计算机网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。

第二十三条个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十四条参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人帐户资金。

第二十五条参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险IC卡注销，个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。

第二十六条基本医疗保险基金的计息办法是：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，利息并入医疗保险基金。

第四章职工基本医疗保险待遇

第二十七条城镇职工依法享有参加基本医疗保险的权利。依据本方案参加基本医疗保险的人员，享受本方案规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定比例支付，具体病种和支付办法另行制定。

第二十九条统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的9％。最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍。

参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按规定的比例支付。

（一）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。在职职工三级医疗机构600元、二级医疗机构500元、一级和未定级医疗机构400元；退休人员分别降低100元。参保人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准，在上述规定基础上依次降低100元。

（二）用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金最高支付限额为25000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（三）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。具体支付比例见下表：

第三十条建立职工大病统筹基金。凡参加城镇职工基本医疗保险的，必须参加职工大病医疗费统筹。大病医疗统筹基金按每人每年80元缴纳，由用人单位和参保人员各负担一半，用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%,个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。职工大病统筹基金由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办法另行制定。

第三十一条因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用报销办法同市内参保人员。

第三十二条严格转诊转院审批制度。参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15％后，余下部分再按第二十九条（三）执行。具体办法另行制定。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。

第三十三条参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人先自付10%后，余下部分再按第二十九条（三）执行。

单位短期（不足一年）赴统筹地区外施工的作业人员，适用本条规定。

第三十四条参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗，且符合*省劳动和社会保障厅《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的，年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30％，统筹基金支付70%；年内以后每次自付40%，统筹基金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。

第三十五条定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《*省基本医疗保险诊疗项目范围》、《*省基本医疗保险药品目录》、《*市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十六条违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条因公出国或者赴*、*、*地区期间发生的医疗费用，超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。

第三十八条本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

第五章医疗保险服务管理

第三十九条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门根据有关规定及本统筹地区医疗机构和药店的申请，对其承办基本医疗保险服务业务的资格进行审定，对符合条件的医疗机构和零售药店，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店。

第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店须签定基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十一条定点医疗机构和定点药店必须成立医疗保险专门机构或明确专人负责，积极主动地协助搞好基本医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，严格执行物价部门规定的收费标准，严格执行卫生行政部门制定的诊疗技术规范，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医人员。

第四十二条定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的规章制度，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及有关部门的检查和监督。

第四十三条定点医疗机构和定点药店实行定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门组织有关人员对定点医疗机构和定点药店进行考评审定，合格的医疗机构、药店可与医疗保险经办机构继续签订合同，不合格的取消定点资格。

第四十四条参保人员可依照有关规定自主选择3—5家取得定点资格的医疗机构作为自己的定点医疗机构，也可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。在非定点医疗单位就医购药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十五条参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《*市城镇职工基本医疗保险证》，向定点医疗机构预交住院医疗费用押金，即可住院治疗。住院治疗终结，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结清应由个人自付的费用后办理出院手续。

参保人员自住院之日起一切费用由定点医疗机构填写清单，并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。

参保人员对定点医疗机构和定点零售药店存在的服务质量等方面的问题有权向劳动和社会保障部门投诉或举报。

第四十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构按照总量控制、定额管理、按月结算的办法对参保人员住院发生的医疗费用进行结算。门诊医疗费用采用参保人员IC卡自动结算或个人现金支付的方式。具体办法另行制定。

第四十七条医疗保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月10日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交医疗保险经办机构审核结算。

第四十八条卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区服务的有关政策，实行医、药分开核算、分别管理，理顺医疗服务价格。医药管理部门要认真做好药品流通体制改革工作，严格药品价格管理，使之与基本医疗保险制度密切配合，相互促进。劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗档案，实行跟踪服务管理。

第六章基本医疗保险基金的管理与监督

第四十九条基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，并纳入同级财政专户管理，专款专用，实行收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

在起步阶段，原实行公费医疗和劳保医疗的人群所发生的医疗费要分别单独列帐管理。

第五十条各级医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的经费列入财政预算，由同级财政拨款解决。

第五十一条建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障行政部门与财政部门，要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由政府代表、医疗机构代表、工会代表、用人单位代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

第五十二条建立统筹基金超支预警制度。当统筹基金即将超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障行政部门，劳动保障行政部门要立即向统筹地区人民政府报告，统筹地区人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十三条用人单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴纳及个人帐户资金收支情况。

第五十四条劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十五条用人单位应主动配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布本单位年度工资总额和医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。

第七章罚则

第五十六条劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的下列行为进行处罚。处罚所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的由本人承担，用人单位代追代扣。属于本单位责任的由单位承担。

第五十七条用人单位有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除追回已支付的统筹基金外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款等。

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，支取医疗保险统筹基金的；

（二）不如实填报参保人员基本情况，少报、漏报职工工资的；

（三）将患有疾病且不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险，造成基本医疗保险基金损失的；

（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他弄虚作假行为。

第五十八条参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已支付的统筹金外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3-5倍罚款等。

（一）将本人《医疗保险证》转借给他人或冒用他人的《医疗保险证》就诊的；

（二）开虚假医疗费收据、处方、虚报冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）伪造、涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药，违规检查，先诊治，后补复式处方，授意医护售药人员作假的；

（四）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第五十九条定点医疗机构、定点药店及工作人员有下列行为之一者，除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，还将视情节轻重给予通报批评，限期整改，处以不合理费用3-5倍罚款，扣减定点医疗机构和定点药店当月偿付费用的5-10%等。对拒不整改或整改无效的单位，终止定点医疗机构、定点药店基本医疗保险服务合同，直至取消其定点资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职。

（一）将非基本医疗保险支付的医疗费用列入基本医疗保险基金支付或不按规定结算医疗费用的；

（二）将非参保对象的医疗费用或应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用的；

（四）不按处方剂量配药或将处方用药换成职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品的；

（五）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准的，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；

（六）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，做假病历，或不按规定将病人收入超标准病房的；

（七）特殊检查、特殊治疗和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目，未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用；

（八）利用各种手段非法获得统筹基金和违反有关规定的其他情形。

第六十条医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，除由劳动保障行政部门责令其改正，还将视情节轻重对直接责任人和直接主管人员分别给予行政处分，处以不合理费用3-5倍的罚款等。

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；

（四）擅自减免或者增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的；

（五）擅自更改医疗保险待遇的；

（六）、索贿受贿的；

（七）其它违反基本医疗保险管理规定行为的。

第5篇：基本医疗和住院医疗范文

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。

第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：

（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；

（二）家庭（个人）自愿参保；

（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；

（四）建立统筹基金，不建个人账户；

（五）保住院和门诊特定项目治疗；

（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。

第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。

市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。

县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。

第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。

第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。

第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。

第二章参保登记和缴费申报

第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：

（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；

（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。

（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。

第十条参保登记

（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。

（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。

（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。

（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。

（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。

第十一条基本医疗保险费缴纳

（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。

（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。

（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。

（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。

第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。

第三章基金筹集

第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：

（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费

（二）各级政府补助资金

（三）医保基金利息收入

（四）法律、法规规定的其他收入

第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。

第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：

（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。

（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。

（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。

第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。

第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。

（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。

第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。

第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。

（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。

（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。

第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。

第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。

中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。

第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；

（三）交通事故、医疗事故等就医的；

（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；

（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。

第五章基本医疗费用的结算

第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。

第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。

上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第六章基本医疗保险的管理与监督

第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。

第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。

第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。

第6篇：基本医疗和住院医疗范文

第一条符合参保条件的乡镇以上在校学生、托幼机构幼儿（以下简称学生），到所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续；其他参保人员到户籍所在地乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保登记、缴费手续。

第二条城镇居民办理参保登记手续时需提供以下资料：

（一）户口薄及复印件（学生除外）1份；

（二）身份证及复印件（学生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2张（学生、幼儿1张）；

属于城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人、“三无人员”，还需提供证明其身份的《*市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》（一、二级残疾人）及复印件或其他证明。

第三条参保居民（含在校学生和18周岁以下未在校的少年儿童、婴幼儿）中享受政府特殊补助的低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，各组织机构、单位应在所在地公示一周无异议后，方可向医保经办机构申报基础资料，医保经办机构审核后，按规定享受政府补助待遇。

第二章基金筹集

第四条2008年度学生和未满18周岁的非在校少年儿童按110元筹集，其中个人缴纳20元，属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳10元。18周岁以上城镇非从业居民，按每人300元的标准筹集，其中个人缴纳210元。特殊人群中属于城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人个人缴纳130元，低保中的重度残疾人员个人缴纳110元，三无人员个人不缴纳医疗保险费。个人缴纳后的差额部分由政府补助资金予以补助。以后每个年度缴费标准及政府补助标准由市劳动保障局会同市财政局予以确定和公布。

第五条新参保的居民，办理参保手续当月处于最低生活保障金领取期的，该统筹年度享受政府特殊补助；上年12个月处于最低生活保障金领取期的已参保居民,续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。新参保的60周岁以上老年人，办理参保手续前6个月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，该统筹年度享受政府特殊补助；已参保的低收入家庭60周岁以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。

第六条同时具备享受政府特殊补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

第七条城镇居民实行按统筹年度一次性缴纳下一年度基本医疗保险费用的缴费办法。学生缴纳医疗保险费用的时间为每年9月1日至10月31日，其他人员缴纳下一统筹年度医疗保险费的时间为每年的10月1日至12月31日。参保后未在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。

第八条参加城镇居民基本医疗保险的人员应连续足额缴纳医疗保险费，中断缴费的居民，续保时应一次性缴纳欠缴的统筹年度的全额医疗保险费。欠缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

第九条学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。其他参保人员以家庭为单位，凭乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”到当地城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保手续并开据医疗保险收费票据。

第十条乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，于每月的20日前到当地医疗保险经办机构报送上月21日至当月20日期间内参（续）保人员的基础资料及缴费信息，并核销票据；医疗保险经办机构应定期与各组织机构或单位对账。各当地医疗保险经办机构应在当月30日前完成已缴费人员参（续）保生效的确认工作，并在规定时间内核发*市城镇居民基本医疗保险证、卡。

第十一条参保居民户口外迁、中断缴费、死亡等，无论参保期间是否享受过医保待遇，其已缴纳的医保费均不予退还。

第十二条医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户，财政设立城镇居民基本医疗保险基金专户。各组织机构、单位收取的个人参保费用须及时划缴到收入户。医疗保险经办机构于每月月末从其收入户统一转入财政基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。

第十三条有条件的单位，对所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助可在单位福利费中列支。供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。

第十四条城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第三章待遇支付

第十五条参保人员住院（含符合特殊疾病门诊治疗）执行《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（自劳发〔2000〕249号），超出《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的医疗费用医保基金不予支付，由患者个人负担。

第十六条城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算，起付标准以上支付限额以下符合报销范围的部分按比例支付，年度基金支付实行最高支付限额。

（一）起付线标准：三级医疗机构600元，二级医疗机构500元，一级及以下的医疗机构300元，政府举办的社区卫生服务机构为200元。

（二）起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例：三级医疗机构50%，二级医疗机构55%，一级医疗机构60%，政府举办的社区卫生服务机构65%，学生和18周岁以下的非在校少年儿童的报销比例在此基础上提高5%。

（三）最高支付限额：每人每年20000元（含特殊疾病门诊费用）。

第十七条参保人员经批准转上级医院住院、探亲、旅游等在外因患急症住当地定点医院发生的医疗费用符合城镇居民基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，首先自付10%后，起付标准为600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用统筹基金支付的比例按第十六条规定报销。异地安置人员按本市住院标准、比例报销。

第十八条经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗，不再承担转入医疗机构当次起付线，经下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差。

第十九条城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限：

（一）从城镇居民基本医疗保险实施之日起至2008年12月31日内参保缴费的，从参保缴费次月起，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

（二）2009年1月1日以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

（三）参保中断一年后缴费续保的，在补缴以前年度全额医疗保险费后，自续保缴费之日起满一年后，享受城镇居民基本医疗保险办法规定的医疗保险待遇。

第二十条新生儿在办理户口登记后一个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的，从办理之日的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十一条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用；

（二）市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用；

（三）未按规定办理转院或备案手续住院发生的医疗费用；

（四）中断缴费期间发生的住院医疗费用；

（五）出院超量带药和与病情不符药品的药品费用；

（六）在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；

（七）弄虚作假的医疗费用；

（八）其他不属于报销范围的费用。

第四章定点服务管理

第二十二条市、区（县）城镇职工基本医疗保险定点医疗机构原则上为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条市内住院及医疗费用结算

（1）参保居民持本人医保证、卡可到市内定点医疗机构住院。

（2）病员入院时，应按医院要求预交个人负担部分医疗费。出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费后即可离院。属于居民医疗保险基金支付的住院费，由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。

第二十四条外地住院及医疗费报销

（1）参保居民经批准转往上级医院住院，探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院以及异地安置人员住院（入院3日内向所属医保经办机构报告备案）发生的医疗费用，由个人垫付医疗费用出院后，2个月内到所属医疗保险经办机构按《暂行办法》规定报销住院费。

（2）报销住院费需提供的资料：出院证明、住院费明细清单（应标明收费项目的名称、单价、数量、总价）、住院病案首页复印件、住院病历复印件、有效收费发票、医保证、卡。

第二十五条特殊疾病的办理及费用报销

（1）恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病及尿毒症透析治疗患者，在备案的市内固定就医医院门诊治疗该种疾病的诊疗费，每半年视同单次住院费报销一次。

（2）肾、肝、骨髓移植患者，按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购买的抗排异药物，视同住院医疗费，每季度到所属医保经办机构报销一次。

（3）患有上述门诊大病的参保居民，在所属医疗保险经办机构办理备案手续时，需提供本人书面申请、有效疾病诊断证明（有住院史的提供住院病历复印件）、1寸近期免冠彩照2张、最新治疗方案或最新服药医嘱。

（4）居民医保特殊疾病的认定办理按城镇职工基本医疗保险特殊病种办理规定执行。

第二十六条转诊、转院

（一）转诊、转院条件。（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的。（2）诊断明确的多发病、常见病或手术后可到社区卫生服务机构住院进行后续治疗的。

（二）转诊、转院程序。（1）主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写《*市城镇居民基本医疗保险转院审批表》，报所属医保经办机构审批。（2）转市外上级医院住院治疗的，原则上转我省华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。由我市定点三级综合医院出具“转院建议”，报所属医保经办机构审批。紧急情况，凭“转院建议”先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。（3）转省外上级医院住院治疗的，原则上凭华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议”，经所在地医疗保险经办机构批准登记后，方可转院。紧急情况，凭以上医院的“转院建议”先期转院，转院后7个工作日内补办审批登记手续。

（三）二、三级定点医院应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

（四）未履行转诊、转院手续擅自到外地医院就医或擅自改变医院住院的，其医疗费医保基金不予支付。

第二十七条定点医院和定点社区卫生服务中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网结算，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

第二十八条参保城镇居民住院，凭城镇居民基本医疗保险证、卡办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住院。

定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续，及时向当地医疗保险经办机构申报。

第二十九条凡使用单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等特殊材料，应经当地医疗保险经办机构审批同意，急救病员应先抢救而后履行补办手续。

第三十条使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得病员或其家属同意，并履行签字手续。未经病员或其家属同意的，病员或其家属应予拒付。

第三十一条出院带药实行限量管理，急性病为3—5日，慢性病为7一14日。

第五章基金管理

第三十二条居民医保基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算。

第三十三条居民医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。区（县）经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营；要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。

第三十四条各区（县）医疗保险经办机构每月将收入户基金转入本级财政专户；各区（县）财政每年按城镇居民基本医疗保险筹资总额的5%提取统筹调剂基金一次性上缴市财政专户管理。统筹调剂基金的使用按相关部门规定执行。

第三十五条市劳动保障部门对区（县）医保经办机构的基金财务管理进行审计监督。每月5日前，区(县)劳动保障局、区（县）医疗保险经办机构分别向市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构报送上月的基金收支报表。

各级劳动保障部门和财政部门要加强对居民医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金的收支情况和管理情况进行审计。各区（县）应设立由政府有关部门代表，参保居民代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强基金的社会监督。

第六章医疗保险责任

第三十六条参保人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门，视情节轻重，给予通报批评，暂停其医疗保险统筹支付待遇一年并追回流失的医保金；构成犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

（一）将本人《医保卡》、《医保证》转借他人使用的；

（二）用他人《医保卡》、《医保证》冒名就诊的；

（三）私自涂改处方、费用单据发票，虚报冒领医疗保险基金的；

（四）利用《医保卡》、《医保证》在定点医疗机构、定点药店开购药品进行非法倒卖的；

（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，追回已发生的违规费用，由劳动保障行政部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格、暂停医师医保处方资格及依法进行处罚；构成犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗、药物和服务的；

（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的；

（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；

（四）对参保患者限定住院费用的；

（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；

（七）将非参保对象的医疗费用或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围，骗取医疗保险基金的；

（八）采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取医疗保险基金的；

（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的；

（十）不按要求给予参保人员就诊优惠的；

（十一）其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第三十八条医疗保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗保险基金的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

（四）违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）利用职权和工作之便索贿受贿、、损公肥私的。

第三十九条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

第7篇：基本医疗和住院医疗范文

第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发［2005］21号）和《*市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险办法（试行）的通知》（舒政发［2001］57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。

第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇居民医疗保障。

第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导、居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第五条本办法适用范围：具有*市城镇非农业户口并居住在本市的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在*市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

第六条参加城镇居民住院医疗保险的居民，必须同时参加大额补充医疗保险。

第七条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。

第八条市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

第九条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第十条城镇居民住院医疗保险基金的来源

（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第十一条城镇居民住院医疗保险费缴费标准

（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元，大额补充保险每人每年60元。

（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学前班儿童）缴费标准为每人每年50元；

第十二条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行，街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更手续等项工作，并按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。

第十三条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。

第十四条学生、儿童参保工作由所在学校负责，直接到医疗保险经办中心办理参保手续。

第十五条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。

第十六条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收千分之二的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。

第十七条市医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。

第十八条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。

第十九条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第二十条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十一条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的，缴费3个月后即可享受统筹基金补偿待遇；6个月后参保的，缴费6个月后才可享受补偿待遇。

第二十二条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。

第二十三条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城市居民基本医疗保险缴费年限期间的与基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限，可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。未补缴差额费的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险待遇

第二十四条城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，市医疗保险经办中心为其制发城镇居民住院医疗保险卡和门诊病历本，由参保企业、学校或参保者本人领取。

第二十五条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明，门诊病历本用以记载诊断、用药和检查治疗项目的明细。

第二十六条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定1—2家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。

第二十七条参保居民门诊医疗费自费，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

第二十八条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、*市本级医疗、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为500元、400元、300元、200元，年度内第二次、第三次住院起付线标准依据医院级别依次降低50元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。

第二十九条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付12000元，超过12000元以上部分由大额补充保险支付，年度内支付最高额为80000元。学生在年度内累计最高支付为24000元。

第三十条在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。

第三十一条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第三十二条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病志复印件、复写处方（住院结算单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十三条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十四条转诊去外地，符合城镇居民住院保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，保险基金补偿50%，住院床位费自付。

第三十五条学生自参保之日起，享受住院医疗保险待遇，待遇标准按城镇居民住院标准审核。在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，住院医疗保险基金补偿50%。

第四章医疗服务及结算管理

第三十六条市劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上由市医疗保险经办中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。

第三十七条，城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。

第三十八条，城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

第8篇：基本医疗和住院医疗范文

【摘要】 目的 了解基本医疗保险费用变化趋势及费用项目构成，分析趋势变化原因，并提出合理化建议。方法 采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service软件，在构建多维数据集的基础上，对基本医疗保险费用进行趋势变化的描述性统计分析。结论 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道，在控制医疗费用不合理增长的同时，也要合理地使用医疗保险基金。

【关键词】 基本医疗保险； 费用构成； 趋势分析

Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital

LIU Wei， XIA Lei， CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital， Wuhan， 430061， China

【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing， to analyze the cause of the changing trend， and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital， when controlling the irrational increase of medical expenditure， we should make use of the medical insurance fund rationally.

【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis

自2002年7月启动了基本医疗保险工作，参保病人数逐年增加。本文通过对2002年7月~2004年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映该院的费用控制效果及医疗服务质量、规范程度、价格的合理性等，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的费用控制机制提供参考。

1 资料来源与方法

资料来源于湖北武警某医院医疗保险信息系统中2002年7月~2004年12月两年半的所有参保病人的医疗保险费用明细及部分分类核算数据，其中包括不同时间各门诊及住院科室的医疗总收入、普通门诊核算、重症门诊核算、住院费用明细、住院分户帐及医疗费用明细等定量数据。

研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service软件，在构建多维数据集的基础上，对该院基本医疗保险费用的情况、门诊和住院费用项目构成情况，以及基本医疗保险主要医疗指标等进行趋势变化的描述性统计分析。

2 结果

21 医疗保险基本情况

湖北武警某医院自2002年7月启动基本医疗保险工作后，参保病人数逐年增加。2002年7~12月普通门诊、重症门诊、住院人次数分别为1 330、141、189，2003年增加为10 363、1 514、1 307，到2004年则增加为29 091、4 187、2 974，每年的增长幅度>50％。2002~2004年普通门诊、重症门诊、住院的次均医疗费用分别由2002年的6402、26713、3 48335元增长为2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增长为9370、35780、5 36166元。

22 医疗保险费用基本情况

湖北武警某医院2002~2004年的门诊和住院各项次均医疗费用普遍呈增长趋势，特别是普通门诊和住院的次均医疗费用涨幅较大，普通门诊次均医疗费用2003年较2002年增长了2572％，2004年较2002年增长了4636％，住院次均基本医疗费用2003年较2002年增长了1876％，2004年较2002年增长了5392％。其中普通门诊的次均个人支付费用呈下降趋势，由2002年的次均2071元下降为2003年的1518元和2004年的1366元 。

23 门诊基本医疗保险费用构成

2002~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成比中，无论是普通门诊还是重症门诊，药品费所占的比重始终居第1位，且均大于50％，重症门诊的药品费比例明显高于普通门诊，在60％以上，这可能与该院重症门诊的收治病种及病人的基本病况有关，并且药品费所占的百分比重有明显的逐年增加趋势。普通门诊费用构成中居第2、3、4、5位的分别是处置费、特检费、化验费和放射费；重症门诊费用构成比重中透析费居第2，处置费和化验费分居第3、4位，详见表1。

24 住院基本医疗保险费用构成

2002~2004年住院基本医疗保险各项费用构成比中，与门诊费用构成相似，药品费所占比重居第1位，且比重有明显的逐年上升趋势，分别为2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明显低于门诊药品费所占比重。处置费居第2位，所占比重大于25％，其次是床位费和化验费，且这3项费用的构成百分比重呈下降趋势。而手术费所占比重纵观3年略呈上升趋势，见图1 。

图1 2002下半年~2004年住院基本医疗保险费用项目构成

25 基本医疗保险主要医疗指标对比

通过对2002下半年~2004年门诊及住院医保病人的费用明细进行统计分析，归纳了4项主要医疗指标的情况。这3年药品费用占医疗总收入均大于32％，乙类药品费用占总药品费用均大于39％，自费费用占总医疗费用均大于9％，个人负担占医疗费用均大于30％，而且这4项指标3年内均有明显的上升趋势，详见表2。

3 分析与讨论

31 控制医疗费用的不合理增长

从湖北武警某医院2002年7月~2004年12月的医保费用分析数据中可以看出，无论普通门诊、重症门诊还是住院的次均医疗费用都呈明显的上升趋势。在各项费用构成百分比中，药品费所占表1 2002下半年~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成情况的比重仍然很高，医保主要医疗指标3年内呈明显上升趋势。医疗保险费用的增长有医疗服务供方、医疗保险需方和保险管理3方面的原因。由于医疗技术的进步、医疗成本的提高、不规范医疗行为的发生，再加上参保人数的增加和参保人员的结构变化（退休人员的比例显著增高导致疾病谱的变化），以及目前医疗保险费用控制措施的漏洞和医疗保险监督机制的不完善等因素，都导致了费用的上升和药品费比重的增加。因此，控制医疗费用的不合理增长主要要从以上3方面着手。

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32 合理使用医疗保险基金

湖北武警某医院2002年7月启动基本医疗保险工作，参保人员的就诊数量呈逐年显著增加趋势，在该院就诊的参保病人存在着“四多”现象，即：老年病人多、退休人员多、低收入人员多、危重病人多，从而带动了内科经济的发展；同时，也使该院的医保病人次均费用远远高于地方收费病人，但医保的定额使用不足，存在定额节余，原因在于医保病人的自费比例和个人自付比例偏高，其中自费比例超过4%，个人自付比例超过12%，使统筹支付和个人支付的比例失调。由于该院收治的门诊重症病种主要是高血压、糖尿病、癌症、尿毒症、肝硬化等慢性顽症，因此门诊重症治疗中出现了超范围用药和超量的情况。同时，医院要对统筹为零的病人逐一进行分析，是门诊将不够住院标准的进行收治，还是住院医生未能合理使用定额，要严把医保病人住院收治关。

33 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道

湖北武警某医院的医保支付费用从2002下半年的79万元增长到2003年的702万元，到2004年增长到2 150万元，比上年增加了203％。3年内医院总医疗收入分别为2 575万元，3 757万元、5 581万元，医保收入占医院总医疗收入的百分比例分别为614％，1869％，3852％，呈显著的逐年上升趋势，到2004年所占比例接近40％。由此可见，医院对医疗保险补偿的依赖增加。由于医疗保险补偿稳定可靠，对完善医院补偿机制起重要作用，随着改革的深入，医疗保险对医院的补偿越来越重要，也是医院实现可持续发展的机遇。

4 政策与建议

41 加强医疗质量管理，规范医疗行为

认真执行医疗保险规定，自觉界定基本医疗与特需医疗。在医疗质量和特色上下功夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝提供过度服务的行为。提供诚信服务，打造医院品牌，赢得病人和医保管理机构的信任，是医院繁荣发展的保证。

42 加强特殊病种及人群医保费用的管理和审核

按不同病种、不同诊治手段等对慢性病、特殊病种进行管理，确立不同的费用支付参考项目，支付标准和结算规范；加强对特殊人群医疗费用的管理和审核，从而有效控制医疗保险基金的不合理支出。

43 建立科学的医疗费用控制体系

探讨合理的“总量控制、均值管理”及按病种支付的方式，建立严格的考核办法，根据医疗的规范化程度确定不同的费用支付扣除系数。医院通过对检查、诊断、治疗、用药等医疗环节的监控，缩短平均住院日，努力降低自理与自负费用，是减轻患者经济负担、降低个人支付比例的重要途径。对医疗行为实行全过程监控，防止医生诱导医疗消费，杜绝小病大治等资源浪费行为，从而有效遏制医疗费用的不合理增长。

44 建立三级医院分层次医疗保险服务模式

结合城市社区卫生服务的发展，将社区医院纳入基本医疗保险范畴，建立三级医院分层次服务模式，不同层次的医院制定不同的需方自付标准，对大医院和基层医院患者自付比例实行反向增减，抑制病人盲目追求高医疗消费的欲望，逐步做到社区医院提供简单门诊治疗，二级医院提供综合医疗服务和专科门诊医疗服务，三级医院进行疑难病的治疗和医疗科技的研究，从而满足医疗保健的不同需求，使医疗资源的配置更加合理，从根本上解决医保费用的控制问题。

参考文献

［1］吴传俭.医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究［J］.中国卫生经济，2005，5(5):3537.

［2］陈家应.医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨［J］.中国卫生经济，2004，12(12):4649.

［3］薛明.全国卫生部门综合医院门诊病人和住院病人医疗费用情况分析［J］.中国卫生济，2002，21(8):1315.

［4］孟伟.我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策［J］.中国卫生经济，2002，1(1):4749.

第9篇：基本医疗和住院医疗范文

未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员（参加农村合作医疗的人员除外）以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

二、缴费标准和办法

城镇居民基本医疗保险的缴费标准定为每人每年缴费150元，在校城镇中小学生每人每年缴费50元。

城镇居民年度参保、缴费时间定为每年第四季度开始至当年的12月末结束，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费时间内必须以家庭或团体为单位到指定的社区参保、缴费。

三、主要模式

实行重点保障住院医疗、兼顾门诊的统筹结合模式。

（一）住院统筹：包括在定点医疗机构的住院医疗费和个人负担补助费用支出。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。参保城镇居民的个人负担费用超过6万元时,可享受二次补助,超过6万元的部分二次补助给予30%的补助,二次补助上限为1万元。

个人账户。用于参保居民在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。

城镇居民住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%,即120元;个人账户提取比例为20%,即30元。城镇在校中小学生住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%,即40元;个人账户提取比例为20%,即10元。城镇居民的个人帐户如有结余,可结转下年使用。

四、住院医疗保险待遇

（一）门诊医疗保险待遇。参保患者在定点社区卫生服务机构享受30元的门诊医疗待遇;学生享受10元门诊待遇。

（二）住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县（市）及社区级、市州级、市州以上级三个医疗机构划分，档次分别设为300元、600元、900元。

（三）住院统筹基金支付比例。根据吉政发[20*]（44）号文件规定，全省实行统一确定费用分段和支付比例。具体支付比例为：

住院统筹基金支付比例（%）

（四）最高支付限额。年度最高支付限额为4万元，超出部分由个人承担。

（五）学生儿童医疗保险待遇。与市内其他参保居民的待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其它恶性肿瘤的，医疗保险待遇在年度最高支付限额基础上可提高1.5万元。

（六）医疗待遇支付期。参保人员在年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。参保人员在待遇支付期内享受相应的医疗保险待遇。对于新参加居民基本医疗保险的人群设置享受医疗待遇等待期，等待期为2个月。

（七）参保人员如需转往外地治疗，经转出定点医疗机构的专家组会诊后，持转诊单到市医保中心审批后方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保人员凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核,经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。

五、对部分居民的政府补助

（一）未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持贫困证的残疾人参保，财政给予缴费标准80%的缴费补贴，标准为每人每年120元。

（二）对有城镇户口且年满60岁（含60岁）的人员给予缴费补贴。财政每人每年给予100元缴费补贴。

（三）对在校城镇中小学生给予缴费补贴。每人每年按10元标准给予缴费补贴。

（四）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，每人每年给予80元的缴费补贴；其它灵活就业人员，每人每年给予50元缴费补贴。

以上享受补贴人员，只交自己应承担的费用，同时各项补贴不能重复享受。

六、城镇居民基本医疗保险管理

（一）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，市医保中心统一管理核算、银行统一、财政直接支付资金的管理。实行专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

建立风险储备基金。从20*年开始，我市将提取城镇居民基本医疗保险基金收入的2%作为风险储备基金，从当年统筹基金结余中提取，风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。

统筹基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况不得动用风险储备金，如确需使用，由市医保中心提出申请，经市劳动和社会保障局、财政局审核后，方可使用。

（二）医疗服务管理

1.“三个目录”管理。根据城镇居民医疗需求和医疗保险基金承受能力等因素，城镇居民基本医疗保险服务范围和标准按省里统一编制确定的药品目录（包括儿童用药）、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准执行。

2.定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。门诊医疗，限定在定点社区卫生服务机构；住院医疗，患者可在市区内自主选择卫生服务中心级定点医疗机构，如社区卫生定点医疗机构医疗水平不能满足患者需求，需经社区卫生定点医疗机构开转诊单，并由主治医生和主管院长签字后，参保人持转诊单及相关诊断资料到市医保中心审批、备案后方可转院到市级定点医疗机构就医。

合理控制转外就医。市内定点医疗机构不能诊治的，参保职工如需转往外地治疗，需经转出定点医疗机构的专家组会诊，认为确定有必要的，经医保中心审批方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保职工凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核,经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。

3.医疗费用支出管理。在统筹地区内定点医疗机构就医，实行“在哪看病、在哪报销”，即在市内定点医疗机构就医，出院结算时，只须缴纳个人承担部分和自费部分，统筹基金承担部分由定点医疗机构先行垫付，后由医保中心与定点医疗机构结算。

4.参保人员发生急诊、急救在非定点医疗机构就医的需3日内（节假日顺延）到医保中心办理审批、备案手续后，方可到定点医疗机构就医，逾期未办理，所发生的医疗费统筹基金不予支付。

七、城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用

（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）。

（二）、品成瘾症，酗酒中毒症，戒毒、戒烟等费用。

（三）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、故意杀人、自杀（自残）及燃放烟花爆竹伤残等非正常患病发生的一切医疗费用。

（四）因公出差或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医药费，以及跨年度超过时限未报销的医药费，居民医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

（五）出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

（六）参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

（七）住院治疗期间与病情无关的医疗费。

（八）计划生育的医疗费用。

（九）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

八、组织领导

为了加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，市政府决定成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组。

组长：*市政府副市长

副组长：*市劳动和社会保障局副局长

成员：*市财政局副局长

*市卫生局副局长

*市民政局副局长

*市教育局副局长

*市残疾人联合会副理事长

*市老龄办主任

*市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长

*市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任

领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，办公室主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长*兼)，办公室副主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任*(兼)。

为加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，更好地服务于广大城镇居民，市直各相关部门，各乡、镇（街）都要成立城镇居民基本医疗保险工作领导组织，将城镇居民基本医疗保险工作列入重要的工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。

加强部门协调配合。劳动保障部门要牵头负责制定政策，综合协调、业务管理等工作；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中心小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认，补贴政策的宣传和参保等工作；各乡镇街要组织好本辖区内符合条件的城镇居民以家庭和社区为单位积极参保，做到应保尽保。