慢性病综合防治精选(九篇)

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第1篇：慢性病综合防治范文

为探索适合我镇农村公共卫生服务的综合防治模式，科学制定慢性病综合防治策略，有针对性地开展干预工作，赤岸镇2010年通过农民健康体检、基线调查及有关资料的收集整理和综合分析，对我镇主要慢性病的患病率及主要危险因素的分布进行了评估，现将社区诊断情况报告如下：

1 材料与方法

1.1 文献查阅:查阅当地政府统计年鉴及各分类年鉴、卫生部门疾病和死亡登记系统，收集社区人口、疾病和死亡资料。

1.2 现况调查:于2011年5月1日―6月30日，通过责任医生对辖区内年龄在35周岁及以上、有正式户籍的3000名居民进行慢性病问卷调查、一般体格检查和实验室检查等，其中男性1419名，女性1581名，占社区同质人口的13.16％。

1.3 数据处理与分析:所有数据采用统一编码，应用EXCEL进行录入，经计算机和手工逻辑查错，再进行统计分析。数据处理采用χ2检验。

1.4 质量控制:选择卫生系统专业人员担任调查员，对问卷的填写进行统一培训，所有调查问卷经过现场审核和纠错；由专业人员进行一般体格检查和实验室检查，所有仪器经过校准，体格检查、样本采集和实验室检测采用统一的标准，并进行现场监督和指导。

2 一般资料

2010年全镇常住人口38662人，其中农业人口37027人，占总人口的95.77％；男性19826人，女性18836人，男女性别比为1.05；65岁以上老年人口比例12.28％。

3 流行病学诊断

3.1 社区居民死亡情况:2010年全镇共死亡232人，居民总死亡率为6.0‰，男性死亡率6.65‰，女性死亡率5.47‰。社区居民前五位死因依次为恶性肿瘤、脑血管病、损伤中毒、心脏病、呼吸系统疾病，合计占总死亡数的81.03％。男女前五位死因中均有4位为慢性病，4类慢性病死亡人数分别占男女总死亡人数的69.78.11％和50.05％。赤岸镇社区居民前五位死因顺位和死因构成见表1。

表1 2010年赤岸镇社区居民前五位死因顺位和死因构成

顺位 男性 女性 合计

死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%)

1 恶性肿瘤 2.67 41.09 脑血管病 1.48 27.18 恶性肿瘤 3.43 29.31

2 脑血管病 0.96 14.73 损伤中毒 0.90 16.50 脑血管病2.37 20.26

3 呼吸系统 0.71 10.85 恶性肿瘤 0.98 14.56 损伤中毒 1.41 12.07

4 损伤中毒 0.55 8.52 心脏疾病 0.80 11.93 心脏疾病 1.16 9.91

5 心脏疾病 0.50 7.75 呼吸系统 0.42 7.34 呼吸系统 1.11 9.48

3.2 主要慢性病流行情况:调查35岁以上居民高血压患病率为37.13％，糖尿病患病率为2.91%，35岁以上居民冠心病和痛风的自报患病率均为0.6％和0.1%，脑卒中的自报发病率为0.8％。随着年龄的增长，35岁以上居民高血压和糖尿病的患病率呈上升趋势。

4 行为与环境诊断

4.1 慢性病主要危险因素的流行情况:社区内35岁以上居民目前吸烟率为24.77％，男性吸烟率50.74％，女性吸烟率1.45％，男性远高于女性；男性吸烟者平均每天吸烟量为14.63支，女性平均为6.91支；调查居民被动吸烟率为37.80％，女性高于男性。35岁以上居民目前饮酒率为42.35％，其中男性饮酒率68.56％，远高于女性饮酒率18.85%；饮酒者最常喝的酒是啤酒，其次为黄酒、白酒和葡萄酒。

绝大多数（占94.20％）居民从事轻、中度职业性体力活动，从事重度体力活动的占5.63％，极重度体力活动的占0.17％；调查居民日常出行方式主要为乘车（占34.93％），其次为步行（占21.47％）和骑摩托车（占19.33％），有12.60％的居民平时基本呆在家里；居民有参加体育锻炼的积极性，35岁以上居民主动性体育锻炼率为50.43％，其中每周锻炼5次以上者占7.34％，3～5次者占0.60％，大部分在2次以下（占92.06%），参加锻炼者平均每次锻炼时间为9.38分钟。

相当一部分社区居民存在膳食结构不尽合理，动物性食品所占比例较高，蔬菜奶制品摄入不足，盐分含量高。调查居民高盐饮食比例为13.82％，主要烹调用油为动物油的占11.80%，经常吃肉类食品的占34.93％，常吃肥肉的占7.00％，经常吃腌制食品的占11.20％；平均每天蔬菜摄入量在500g以上者占39.70％，仅14.70％的居民经常食用奶类食品。

大多数被调查居民觉得日常生活和工作较为轻松或一般（分别占31.60%％和63.60％），觉得生活和工作紧张的占4.80％；49.6％的居民生活中大部分时间情绪状态良好，48.4％状态一般，认为状态不好的占2％。

35岁以上居民肥胖和超重率分别为3.37％和15.53％，中心性肥胖率（男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm）为27.6％，均为女性高于男性。随着年龄的增加，男性肥胖、超重和中心性肥胖率总体呈下降趋势，而女性则出现先升高后降低的变化；35～44岁男性肥胖率高于女性，45～54岁女性肥胖率高于男性、各年龄组中心性肥胖率均为女性高于男性（见表2）。

表2 社区居民肥胖、超重和中心性肥胖分年龄别、性别流行情况

年龄分组 肥胖率（％） 超重率（％） 中心性肥胖率（％） 男性 女性 合计 男性 女性 合计 男性 女性 合计

35～44岁 6.38 3.23 4.29 15.96 18.82 17.86 23.40 30.65 28.21

45～54岁 1.79 4.17 2.88 11.60 21.88 16.35 19.64 36.46 27.40

55～64岁 2.96 3.81 3.33 9.63 24.76 16.25 19.26 48.57 32.08

65岁以上 2.27 3.57 2.94 7.58 15.71 11.76 17.42 28.57 23.16

合计 3.17 3.6133.70 10.78 19.73 15.53 19.66 34.72 27.60

4.2 居民健康相关行为: 调查居民中有90.60%每年至少测量一次血压，日常饮食比较清淡的居民占43.50％。35岁以上高血压患者的知晓率为48.30％，药物治疗率40.70％，非药物治疗率为7.92％，控制率12.51％，其中低年龄组人群的知晓率和服药率明显低于高年龄组，是干预的重点人群；糖尿病患者的知晓率为29.00％，非药物治疗率6.03％，药物治疗率21.76％，使用胰岛素率0.20％，控制率18.53％，年龄组间各指标的差异无显著性

5 教育学和组织诊断

5.1 社区居民慢性病防治相关知识知晓情况: 社区居民高血压防治相关知识较为匮乏， 42.43％被调查者不知道高血压的诊断标准，不能正确说出健康成人每日食盐适宜摄入量的占70.27％，社区居民对高血压并发症和危险因素有一定的认识，回答正确率在50％以上。

社区居民对糖尿病及其危险因素的认识程度较高，此次调查居民只有2.70％未听说过糖尿病，对糖尿病防治相关知识的正确回答率相对较低。

6 社区诊断小结

6.1 慢性病已成为赤岸社区主要的公共卫生问题: 分析表明，赤岸镇社区居民前五位死因中包括了恶性肿瘤、呼吸系统疾病、脑血管病和心脏疾病四种慢性病，将近70％的居民死亡是由慢性病造成的。由此可见，高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病等慢性病已成为危害赤岸镇社区居民健康的主要公共卫生问题，特别是高血压患病率高，又是其它一些慢性病的危险因素，是该社区首要的健康问题。

6.2 慢性病防治相关知识匮乏、行为和生活方式不良是主要危险因素: 赤岸镇社区居民的文化程度普遍不高，被调查居民受教育水平99.57％都在初中及以下，可能在一定程度上影响了居民慢性病防治的知识水平。本次调查发现，社区居民高血压、糖尿病防治相关知识的知晓率还比较低，对疾病的健康危害和危险因素缺乏清醒的认识，再加上居民生活和经济条件的改善，吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、膳食结构不合理、超重、肥胖等不良行为和生活方式在社区中流行，是赤岸镇社区慢性病的主要危险因素，也提示了今后开展慢性病社区综合防治的工作重点。

6.3 现有环境支持体系存在不足: 本次基线调查约40％的高血压患者服用了降压药物，非药物治疗率还不到8％，仅12.51%患者的血压得到有效控制，特别是35～44岁低年龄组患者的知晓率、治疗率和控制率仅相对于高年龄组的一半左右；糖尿病患者的血糖控制情况虽然好于高血压，但仍有80％以上患者的血糖未得到有效控制，服用降糖药物的仅21.76％，采用饮食和运动治疗的仅6.13％，近71％不知道自己是糖尿病患者，说明群众尚未认识到慢性病的危害，现有的慢性病综合防治体系还存在不足，病人的管理和随访需要规范和监督。

第2篇：慢性病综合防治范文

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

第3篇：慢性病综合防治范文

一、工作目标

建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。

（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）

1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。

（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）

1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.

4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）

1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。

区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。

区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

第4篇：慢性病综合防治范文

随着社会经济高速发展，人民生活水平日益提高，生活节奏加快，人均寿命延长，慢性病患者呈现年轻化趋势，慢性病已严重威胁到广大人民的身体健康。现将我区的慢病管理经验介绍如下：

1 政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。区政府区卫生局将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病防治工作落到实处。

2 责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生（全科医生）、社区护士和预防人员组成，将社会效益和防治效果放在首位，开展绩效考核。

3 完善家庭健康档案：我区全面开展个人健康档案和家庭健康档案建档工作，团队医生根据慢病情况提供健康资料，耐心地讲解该疾病病因病机及诊治预后情况，指导其饮食和日常生活起居，使其对该疾病有一定程度上的认识，其实质是让患者对社区卫生工作产生认同。

4 掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，同时，要有技术保证，我区各社区中心设立慢病管理团队，经常培训，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。

4.1沟通技巧：患者回家之后一定要保持跟踪联系。一是以电话联系为主，问清患者目前基本情况以及有无病情演变，同时提出指导性意见，如在电话中叙述不清则建议患者到社区中心来面谈：二是以家庭随访为辅，在适当时间且患者病情需要的前提下可到家里进行随访，始终保持与患者之间的连续性。

4.2诊治技巧：在与慢病患者进行诊治的过程中，一定要仔细观察病情变化，在其病情出现细微变化时，也要对患者病情做出综合分析，让其本人及其家属对治疗方案充分理解，如不能确定病情一定要建议患者到本院或者他院进行诊治，待其诊断明确后，治疗就会更具针对性及目的性同时与患者保持经常联系以期望得到恢复期和康复期的治疗。

4.3管理技巧：对慢性病人的稳定期和非稳定期均要加强管理，有一部分患者在眼药过程中存在一定的误区，还有一部分慢病患苔对自身的并发症认识不够，这样我们在管理的同时有必要连行药物的调整和并发症的指导，减少其不良反应及延缓并发症的发生，提高慢病的生存质量。

5 加强健康教育：每月定时对慢病患者播放录像、进行专题讲座、问题解答，让慢病患者掌握控制疾病的方法，知道药物的不良反应，熟悉慢性病的主要危险因素及其后果：帮助患者改变不良的生活方式和行为习惯，利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的建康观念和行为生活方式，可以降低多种慢病的危险因素，减少并发症的发生和致残。同时也改善了医患关系[1-3]。

6 重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。

总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。

参考文献

[1] 张欣，陈政，戴依群，等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索[J].中国全科医学，2004，7（7）：496-498.

第5篇：慢性病综合防治范文

【关键词】 社区； 慢性病； 患病率

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.053

为了解沧州市居民慢性病患病现状及其影响因素，切实制定防治保康一体化的社区卫生服务，笔者于2010年重新对运河区西环社区居民进行了拉网式入户调查，掌握了该社区最新的年龄结构、居民健康状况和慢性病患病率。现将该社区慢性疾病调查结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查对象为运河区西环社区4个辖区的所有愿意接受调查的居民。

1.2 方法 于2010年10～11月，由沧州市运河区西环社区卫生服务中心负责对该社区的西环中街、菜市口、解放路、钟楼街4个辖区居民及外地常住人口进行了拉网式入户调查，调查了6023户，建档5866户，对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、精神病、肿瘤等慢性病进行了问卷调查，调查总人数为19 078人。高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南》收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。其他疾病诊断均以二级及以上医院诊断证明为准。调查结果由专人进行数据整理，输入社区卫生计算机内校对无误后进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 本次调查共19 078人，其中男9312人（48.81%），女9766人（51.19%），男女比例为1∶1.02。文化程度：文盲半文盲899人（4.71%），小学6670人（34.96%），初中及以上大专以下7236人（37.93%），大专及以上4273人（22.40%）。

2.2 本调查所涉及社区的人口结构见表1。

作者单位：061001 河北省沧州中西医结合医院（李润杰，王玉霞，高树芬，刘瑜，任翠梅）；河北省沧州市中心医院（史炳霞）

通讯作者：李润杰

2.3 慢性病患病情况 本次调查共19 078人，其中患慢性病者3521人，患病率为18.46%，在社区常见的六大慢性病中，位于前三位的是高血压、糖尿病、冠心病，占总患病人数的79.00%。调查发现，居民中患单一疾病者共2439人，2种疾病者853人，3种疾病者198人，患4种疾病者31人。见表2。

2.4 不同年龄组主要慢性病患病情况 前3种主要慢性病患病率随着年龄增长逐渐增高。高血压和恶性肿瘤在各年龄段均有发病，冠心病集中在40岁以上人群，脑卒中患者集中在50岁以上人群，慢阻肺则集中在60岁以上人群。见表3。

3 讨论

随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变（城市化、膳食结构的变化、体力活动的减少、吸烟酗酒等），慢性病患病率迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题，慢性病的防治是我国经济建设和社会发展的要求［1］。

分析结果表明，本社区慢性病患病率较高的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中。高血压是严重危害人类健康的疾病之一，是心脑血管病的主要危险因素，据统计，国内心脑血管病的死亡人数约占全部死亡人数的40%［2］。糖尿病是一种终身疾病，并发症发生率高，主要死因为心血管、脑血管并发症。因此，一种慢性病可能引发其他并发症，高血压、心血管疾病以及糖尿病往往互为因果而存在，已成为危害人类健康的主要慢性病。

由于慢性病具有长期性及社会性的显著特点，故积极进行社区干预、建立健全慢病管理制度是防治慢性病的最为关键和行之有效的措施。社区卫生服务机构要努力提高社区居民健康水平，进一步加强慢性病的防治和管理工作，制定有效的干预措施防治慢性病的复发，降低慢性病的患病率［3］。慢性病的防治工作任重而道远，积极探索个性化、人性化、防治保康一体化的社区卫生服务是摆在社区卫生工作者面前的重要任务。

参 考 文 献

［1］ 黄莺子.浅谈慢性非传染性疾病的社区综合防治［J］.医学与社会,2005,18(5):17.

［2］ 彭明益.广州市某社区居民高血压调查及管理对策［J］.当代医学,2011,5(13):1-2.

第6篇：慢性病综合防治范文

【关键词】高血压；健康教育；社区护理

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0407-01

高血压病是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。目前，高血压患者散在于家庭中，缺乏统一管理和有效指导，造成患者反复住院，对社区居民健康和生命造成严重威胁。高血压病仅仅依靠医院门诊诊疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群诊疗和对病人有效管理，采取综合防治的策略才能有效。发展社区护理实验的方向之一就是引导社区居民积极参与[2]。我院于2005年成立了社区门诊，开展了慢性病综合干预，以高血压为例，在社区进行高血压病的护理综合防治措施，收到了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 进行社区健康需求评估，确定社区居民的主要健康问题:社区健康调查1535户，调查人数近8000人，其中60岁以上老年人占总人数的11.8%。调查出患有各种慢性病的占调查人数的25.9%，其中高血压患者400多名。在此基础上建立居民健康档案，包括基本情况，疾病史，健康状况，有无不良习惯，参加健康教育培训和活动情况记录等。定期举行社区服务人员高血压病专科讲座，组织社区居民心血管专科体检， 与社区家庭制定健康教育工作制度，使其向规范化发展。

1.1.2 问卷调查

（1）采取多阶段抽样方法，随机抽取社区居民230例为健康教育效果调查对象。调查表回收后对所有调查内容进行核查，问卷回答率100%。（2）分别从社区高血压病人中随机抽取45人为实验组，从普通高血压病人中抽取42人为对照组，通过高血压药物治疗3个月后，采用问卷方式调查服药的依从性。

1.2 药物治疗依从性评价

1.2.1 方法:高血压病人服药依从性（CPAT）评价问卷调查：（1）是否有忘记服药的经历？（2）是否有时不注意服药？（3）当症状改善时，是否增停药？（4）当服药症状更坏时，是否停药？若4个问题回答皆为“否”，则依从性为“佳”。只要有1个及以上为“是”依从性为“差”。

1.2.1.1 两组高血压病人服药依从性比较:见表1。

表1 两组高血压病人服药依从性比较例（%）

注：X24.986 P

1.2.1.2 社区居民对高血压病相关知识掌握情况,见表2。

1.2.2 结果：由表2可见，通过与社区人员进行面对面咨询可提高他们的健康知识和高血压病防治技能，社区居民经过系统地学习和指导对高血压一般知识、自身疾病了解和自我保健知识掌握程度达95%以上。表2第3项社区居民对高血压治疗：服药、饮食、情绪活动和控制盐的摄入，高血压转归：脑卒中、惯心病、肿瘤的掌握率为90%。由表1看出社区高血压患者的服药依从性远高于普通门诊病人。

2 讨论

2.1 提高高血压病社区护理的效果：高血压病病人能够自动按时服药，发挥主观能动性，对于高血压病的治疗是非常重要的。对高血压病人而言，良好的血压控制依赖于长期规律的服药及危险因素的改变。但是经常由于种种原因病人无法遵遗嘱规律服药，血压出现反复，病人的自我管理不容忽视。高血压病病人的治疗率、服药率是社区诊疗计划评估所需住处和评估指标之一[3]。通过社区门诊形式多样的活动方式，具民对高血压的药物治疗有了系统的了解。而在社区高血压病的防治中运用社区护理综合防治工作模式，能够通过居民的权利、义务等形式引导提高对遗嘱的依从性而使高血压病人的管理易于成功，并且可使高血压患者逐渐实行慢性病自我管理项目[4]。

表2 社区居民对高血压病相关知识掌握情况（n230）

2.2 高血压病的社区护理工作模式：高血压病是慢性疾病，对其的治疗是对症治疗，尚无根治方法，控制血压在较好的范围，能够明显降低心脑肾等脏器的并发症发生率[5]。成立社区门诊工作模式的高血压诊治计划的根本目的就是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为指导，以高血压病防治为重点的干预措施，并且在健康教育后实施持续的效果评价和个性化指导计划，关键是社区居民积极参与，并能不断提高高血压知识知晓率。通过社区门诊的综合干预，能够在积极治疗高血压病病人的同时大力开展一级预防，居民的保健意识能力得到进一步提高，矫正不良行为习惯，建立健康的生活方式，社区群众生活质量明显提高。

3 小结

随着社会经济的发展，任何一种社区护理服务理念不可能永远有效，只有不断创新、进步才能满足居民的健康要求[6]。这种社区护理模式有效的吸引了广大居民，并能够以居民喜闻乐见的形式对高血压病人检查、治疗和随诊，补充和完善了医疗卫生服务体系的不足。

参考文献

[1] 张莉娜，陈健东，张涛等.高血压治疗特征与相关因素调查[J].中国公共卫生.2006.22（1）:93-95

[2] 李春玉，金胜姬.国内外护理的现状及其发展方向[J]. 中华护理杂志：2004.39（6）:475-477

[3] 顾学琪.关于社区高血压控制的模式研究[J].中国慢性病预防与控制.1999.7（4）:175-177

[4] 付东波，付华. 慢性病自我管理. 中国慢性病预防控制[J].2002. 10:93-95

第7篇：慢性病综合防治范文

【关键词】社区；老年人；健康体检；慢性病

【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0564-01

随着经济的发展，以及生活方式的改变，高血压病、冠心病、血脂异常症及糖尿病等慢性病患病率呈上升趋势。为了老年人的健康状况及慢性病的患病情况，做好老年人及慢性病的健康管理工作，我社区于2012年03-07月对部分老年居民进行健康体检，现将结果报告如下：

1.对象与方法

1.1 对象 2012年04-07月到西董社区服务中心进行健康体检的老年居民共471例，其中男162例，女309例。60～69岁274例，70～79岁168例，≥80岁39例，年龄60-92岁，平均年龄（72.43±9.62）岁。

1.2 方法 对查体居民询问一般情况、生活方式及病史，进行一般体格检查和辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图）。建立健康档案，并将查体结果录入数据库，对资料进行统计分析。

1.3 诊断标准

1.3.1 高血压病、糖尿病和血脂异常症诊断标准 按普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》【1】。

1.3.2 心电图异常 按《临床诊断学》【2】。

1.4 统统计学处理 采用spss17.0软件对资料进行统计学处理，计数资料采用X2检验，P

2 结果

3.讨论

目前，我国慢性病现患病率已超过25%【3】，慢性病的防治形势也日趋严峻。本文对471例老年社区居民的健康体检结果显示，患病率前四位的依次是高血压病（32.3%）、血脂异常症（28.7%）、心电图异常（28.7%）及糖尿病（16.1%）。从以上结果可以看出，高血压病患病率32.3%，明显高于2002年全国居民营养与健康状况调查的18.8%，心电图异常及血脂异常症患病率同为28.7%，均高于陈少萍等报道的21.0%、14.2%【3】，1996年全国11省市4.2万人抽样调查结果显示，糖尿病患病率3.21%【1】，而本社区老年人糖尿病患病率（16.1%）明显高于该结果。从表2、表3可以看出，不同性别及年龄组老年居民慢性病患病率差异无统计学差异（P>0.05）。体检结果表明，老年人是各种慢性病的高威人群，应重视老年人的身体健康。

2011年国家基本公共卫生服务规范将老年人的健康管理及高血压、糖尿病等慢性病的健康管理纳入基本公共卫生服务项目，社区卫生服务中心应严格按照规范要求对老年人及慢性病患者进行健康管理。大力宣传高血压、冠心病、血脂异常症及糖尿病等慢性病的防治知识，提高居民对慢性病相关知识及危害的认识。定期对社区老年居民查体，了解老年人的身体状况及慢性病的患病情况，早发现、早诊断、早治疗，减少慢性病对老年人身体健康的危害程度，采取有针对性的综合干预措施，促进老年人的身心健康。

参考文献：

[1] 王吉耀.内科学，北京：人民卫生出版社，2005，7：246-1022.

[2] 欧阳钦.临床诊断学，北京：人民卫生出版社，2005，8：358-4-7.

[3] 陈少萍，黄萍芳.1746例社区人群健康体检结果分析[J].社区医学杂志，2010，12（8）：62-63.

作者简介：

袁春霞（1974-），本科学历，主治医师，主要从事内科临床工作。

第8篇：慢性病综合防治范文

[关键词] 社区;中老年人;健康;慢性病;规范化管理

[中图分类号] R193[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-169-01

健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性,有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果[1]。为了更好地开展社区卫生服务工作,了解辖区居民的健康情况和生活习惯,本院社区卫生服务中心于2009年2月20日～3月20日对弹子石社区200名40岁以上的中老年人进行了健康状况的普查,进行规范化管理,取得良好效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市弹子石社区40岁以上中老年人100名作为研究组, 100名作为对照组,两组人群在性别、年龄、生活习惯、文化程度、经济收入、体重指数以及血压、血糖、血脂等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组中糖尿病患者各25例,高血压患者各29例。

1.2 方法

1.2.1 调查内容入组前根据中国社区卫生协会制定的《社区卫生服务技术规范丛书-社区中老年人健康管理》的内容调查两组人群年龄、性别、职业、身高、体重、受教育程度、运动习惯、既往病史、用药情况、吸烟及饮酒情况并测定空腹血糖、餐后血糖、血脂、糖化血红蛋白等并做记录,按相关疾病标准对原发性高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等进行诊断[2]。

1.2.2 管理方法对研究组进行高血压、糖尿病防治知识教育、咨询,指导各项干预措施的实施,特别是饮食、吸烟、饮酒、运动、服药等方面。高血压者每半月测血压1次;糖尿病人每月测空腹血糖和餐后血糖1次;每3个月组织1次被管理者座谈,讨论、交流治疗心得。每年作心电图1次、查血脂2次、查糖化血红蛋白2次。对未明确诊断高血压、糖尿病的人员,每3个月进行1次血压、血糖监测,了解其是否有新出现慢性疾病(特别是高血压、糖尿病),若有也给予上述规范化管理。对照组只做常规的血糖、血压及相关的指标监测1次,不进行干预措施。

1.3 相关标准

社区居民生活习惯改善、血压控制 、血糖满意率控制依据陈博文[3]等关于慢性病管理标准评价。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.5软件处理,计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05,以P

2 结果

慢性病规范化管理1年后,研究组人群生活习惯改善率、糖尿病控制满意率、原发性高血压控制满意率及体重指数达标率高于对照组,差异具有统计学意义。

3 讨论

本资料结果显示,通过规范化管理,中老年人居民的高盐饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动等不良生活习惯有明显改善,高血压、糖尿病的控制率提高,体重指数也大部分降至正常。本次入选的人员女性明显多于男性,可能与本地区中老年男性的自我保健意识差有关。应多加强宣传和指导以利于全民身体健康。对辖区居民进行规范化管理是社区卫生服务的重要内容。

卫生部1997年颁布的《社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用[4]:积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的综合防治,提高社区居民的健康水平和生活质量。笔者针对中老年人疾病特点和生活习惯,开展了行之有效的健康教育:①耐心细致地给他们讲授自我保健、预防疾病的知识和简单的自救互救方法,并做好心理护理,善于自我调控,保持开朗、愉快的精神状态,稳定情绪,养成良好的生活习惯。②开展戒烟、不饮烈性酒宣教,提倡低脂、低胆固醇、低盐、低糖、低热量饮食,控制肥胖,多吃鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果。③多参加体育锻炼和文娱活动,如跑步、骑车、游泳、练气功等,坚持每年到医院进行身体健康检查。中老年人只有持之以恒地做到合理的饮食、合乎卫生的生活起居、适当的劳动与锻炼,保持平衡的心理状态才能促进身体健康,预防疾病。

[参考文献]

[1]黄建始.什么是健康管理[J].中国健康教育,2007,23(4):299-300.

[2]中国高血压联盟.中国高血压防治指南[J].高血压杂志,2000,8(1,2):94-103.

[3]陈博文.社区高血压病例管理(试用)[M].北京:北京大学医学出版社,2008:36-44.

第9篇：慢性病综合防治范文

关键词：社区；65岁以上老人；慢性病诊断；干预措施

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0466-02

我国慢性病发病率高，对患者造成心理创伤，是危害人民健康的重要的公共卫生问题，是国家十项公共卫生服务中的一项重要内容，我社区卫生服务中心于2011年5月21日～10月11日对东关社区65岁以上老人进行健康管理服务，对有关资料进行收集、整理和分析。现将其结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及内容:调查对象为东关社区18个居民小组65岁以上的常住老人。调查内容为人口学资料、生活方式、疾病相关因素、健康状况等内容。

1.2 调查方法:采用查阅有关资料；对65岁以上居民进行健康管理服务（包括健康体检、生活方式和健康状况评估）等方法。

1.3 资料处理及分析方法:对查阅资料进行分析与整理，所得数据用人工处理。对健康管理服务结果进行整理、归纳、总结。

2 结果

2. 1 人口学状况:社区人口5848人，65岁以上老人386人，其中男性101人，女性285人。

2. 2 流行病学诊断

2.2.1 根据东关社区2011年纳入慢性病管理情况发现：男性慢性病患病率为70.19%,女性慢性病患病率53.18%，同时患两种病38.29%，同时患三种及三种以上疾病29.56%。65岁以上居民慢性病前五位依次：高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中。

2.2.2 东关社区2011年65岁以上老人健康体检情况：体检人数为270人：男74人、女196人。男性健康体检异常情况依次为心电图异常、血压高、血脂高、脂肪肝、血糖高。女性健康体检异常情况依次为血脂高、心电图异常、血压高、脂肪肝、血糖高。

2.3 健康危险因素诊断通过对65岁以上老人健康危险因素评估发现，危害健康的因素为不合理膳食、缺乏体育锻炼、饮酒、吸烟、不良心理社会等。

3 讨论

3.1 东关社区65岁以上老人人口学基本情况:社区65岁以上老人占总人口的6.6%，社区居民已接近老龄化程度；男女比例为1∶2.83。

3.2 东关社区老人慢性病基本情况高血压、心脏病、糖尿病是危害社区居民的首要因素。男性心脏病患病率高于女性，女性糖尿病明显高于男性。女性血脂血糖异常现象明显高于男性。

3.3 男性的健康危险因素从高到低依次为：不合理膳食、缺乏体育锻炼、饮酒、吸烟、不良心理社会因素；女性的健康危险因素从高到低依次为：不合理膳食、缺乏体育锻炼、肥胖、不良心理社会因素。

3.4东关社区65岁以上老人慢性病的干预措施慢性病与生活方式关系密切，所以社区卫生服务中心对慢性病的干预措施以健康促进为主，制订以下干预措施：

3.4.1 对社区65岁上老人，每年提供一次健康管理服务，做好筛查和建档工作。

3.4.2 对于已经诊断的慢性病规范管理；预见性防治措施在社区慢性病管理中的应用，如对社区糖尿病患者进行足底压力检测，可以早筛查足部疾患，提早干预［1］。对于未按照诊疗指南用药的慢性病患者，指导其规范用药。

3.4.3 健康危险因素的干预，针对吸烟、喝酒、不合理膳食等可控制的健康危险因素，社区要根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略。针对男性社会、家庭、心理压力；性格易冲动；吸烟、喝酒、起居不规律等特点，社区健康教育注重宣传缓解男性压力、改变男性生活方式等方面。 帮助女性居民合理膳食如低盐、低脂饮食，加强体育锻炼。注重民族文化差异，开展多种形式、内容丰富的社区健康教育[2]。

3.4.4 宣传中医知识，发扬中医在慢性病防治方面的作用在医疗卫生体制改革中，中医药医疗服务已纳入基本医疗。中医药服务除药物治疗外，其中医特色疗法如中医耳穴疗法不仅能抗焦虑，还有降低血压的功效[3]；中药泡足通畅气血，改善血液循环，预防和治疗糖尿病足[4]。中医药学重视预防保健，强调“治未病”， 在慢性病的防治上有独特的优势。

3.4.5 社区卫生服务中心转变思想观念，改变服务方式、内容和手段，满足社区居民各种卫生需求。加强对老年人集中居住的养老院、社区的管理，关注独居、空巢老人，加强社区家庭病床的管理[5]。

4 结论

东关社区老人男女比例失调；患病率增高；高血压、糖尿病仍是社区老人的主要疾病；不合理饮食和缺乏体育锻炼等是多种慢性病的共同危险因素。社区老年人健康服务；慢性病管理；健康教育；健康危险因素的干预等措施的实施，有效地预防和控制慢性病的发生，保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，有效推进社区卫生服务工作的开展。

参考文献

[1] 杨青，钱晓路，白娇娇，等.社区2型糖尿病患者足底压力及影响因素的调查分析[J].中华护理杂志，2010，45（4）:335

[2] 张素娟，曹艳红. 社区健康教育存在的问题及管理对策[J].当代护士，2010,11:30

[3] 徐晓春，郑求娇，高美娟，等.中医耳穴治疗对原发性高血压并发焦虑患者的影响[J].中华护理杂志，2011，46（10）:996