慢性病康复管理精选(九篇)

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第1篇：慢性病康复管理范文

探讨康复护理应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者稳定期的疗效。

方法：选择COPD稳定期患者124例，平均分为研究组与对照组。对照组患者采取常规护理，研究组在此基础上给予康复护理干预。

结果：研究组通过康复护理干预后，肺功能情况明显优于对照组与干预前（P

结论：针对COPD患者给予康复护理可以有效改善肺功能情况，提升活动耐力及运动量，保障患者的健康质量。

关键词：康复护理慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.315

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0223-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于临床常见的慢性呼吸系统病变，以不完全可逆性气流受限为主要的症状，且肺功能具有进行性衰退表现。该病发病率及致死率较高，是全球重要的公共卫生问题[1]。COPD分为急性发作期及稳定期，稳定期时给予合理的康复训练及护理干预可以有效降低COPD急性发作的机率。

1资料与方法

1.1临床资料。选择2011年3月～2013年3月期间我院收治的COPD稳定期患者124例，男70例，女54例；年龄45～84岁，平均年龄62.4±7.9岁。124例患者均根据中华医学会呼吸病学会对COPD制定的相关诊断标准进行确诊，且所有患者COPD症状经治疗后有显著好转，处于稳定期COPD范畴。根据随机性原则将124例患者平均分为研究组与对照组。在一般情况对比中，两组差异无统计学意义（P

1.2方法。

1.2.1肺功能检测。肺功能情况：①肺功能：包括用力肺活量（FVC）、1秒钟用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC比值。②耐力：在不使患者出现气短的情况下，对6min内尽量步行距离进行评估，即6min步行距离（6MWD）。

1.2.2护理方法。两组患者均遵医嘱应用抗炎药、解痉平喘药治疗。对照组患者采取常规护理，研究组在此基础上给予康复护理干预，方法包括：①按照患者自身情况制定针对性的肺功能康复方案，并建立个人COPD肺康复资料。护理人员于患者出院时向其发放COPD康复手册，并逐个给予讲解，制定合理的运动方案，如上下肢锻炼、呼吸肌训练等。通过亲自示范的方法指导患者练习，直至完全掌握为止。②指导患者如何在家进行吸入治疗、氧疗，并说明治疗时的注意事项。③加强营养支持并给予健康宣教等。④每周以电话方式对患者进行1次随访，由专业的护理人员认真解答患者锻炼过程中遇到的疑问。⑤定期进行COPD知识讲座，为COPD患者提供一个交流治疗经验的平台。由专业护理人员总结本组患者肺康复方案的实施及完成情况。

1.3观察方法。对比两组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC（%）及连续6min步行距离情况。

1.4数据统计学。通过Spss13.0软件分析统计，计量资料以均数±标准差X±S来表示，组间对比采用X2检验，P

2结果

研究组通过康复护理干预后，肺功能情况明显优于对照组与干预前，对比具有差异统计学意义（P

3讨论

COPD属于呼吸系统的多发病，易反复复发，并以呼吸困难为主要症状，严重影响了患者的生活及健康质量，所以稳定期时采取积极的康复护理干预是十分必要的[2]。

3.1呼吸功能训练。呼吸功能训练包括腹式呼吸及缩唇呼吸。腹式呼吸：患者取半卧位、卧位、立位或坐位，放松肌肉，将双手分别放于前胸及腹部，采取慢而深的呼吸方法，通过鼻子缓慢吸气，缩唇缓慢呼气，呼气时腹肌推动膈肌，吸气时上腹隆起，以便于膈肌休息及排气。缩唇呼吸：患者双手插腰，取站位或坐位，闭嘴通过鼻子吸气，缩唇后缓慢呼气。

3.2运动训练。根据患者的具体情况，制定针对性的运动训练计划。上肢训练包括提重物、打太极、双上肢慢快交替摆动等，通过训练可以改善患者的呼吸肌群；下肢训练包括慢跑、快走及爬楼梯等；呼吸肌训练包括吹气球、抗阻力训练等，以便加强呼吸肌耐力。需要注意的是训练时应以循序渐进为原则，注意控制运动强度。

3.3家庭氧疗。长期合理的氧疗措施可以增加COPD患者的生活质量及生存率，有效控制并发症的发生机率。通常情况下，通过面罩或鼻导管低流量吸氧，每天在15h以上，睡眠及休息时维持SaO2高于90%。

3.4健康宣教。健康宣教的对象主要以患者及其家属为主要人群。指导患者在肺康复时期禁止吸烟，因吸烟是诱发COPD的重要因素，康复治疗时有效戒烟可以明显提升治疗效果[3]。COPD属于慢性疾病，且具有反复发作的特点，易使患者出现焦虑、抑郁等不良心理状态，所以医护人员应在治疗患者疾病的基础上给予心理上的帮助与关怀。通过耐心的沟通，使患者学会放松情绪、保持心态平和，帮助其树立起对治疗的信心，从而提升康复护理依从性。

总之，针对COPD患者给予康复护理可以有效改善肺功能情况，提升活动耐力及运动量，保障患者的健康质量。

参考文献

[1]陈建明，金爱玲，苏燕玉.康复护理对COPD患者稳定期肺功能及生活质量的干预作用[J].国际护理学杂志，2010，29（4）：265

第2篇：慢性病康复管理范文

重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，探索社区慢性病健康管理服务模式.

【关键词】社区；慢性病管理；卫生服务

随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

三平路街道社区卫生服务中心是白碱滩区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。

1.三平社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，三平中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。

同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。

2.三平社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。

例如：2011年8月18日下午，在白碱滩区三平社区卫生服务中心副主任倪文峰的带领下，与六位工作人员一同前来白碱滩区为老服务中心慰问老人。

在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。

慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。

参考文献

[1] 冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669

第3篇：慢性病康复管理范文

关键词：慢性病 劳动力 对策分析

数据显示我国一半以上的人口都患有各种不同类型的慢性病，加强对慢性病对我国劳动力上的研究可以有效的解决慢性病所给患者带来的心理和身体上的影响，以及疾病经济负担的影响。

一、慢性病致病因素分析

“慢性病”指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的一种疾病的总称。慢性病在症状和渐变性上的特点不是十分明显，一旦防治不当会给患者带来巨大的经济和生命危害。

1.环境因素

环境主要分社会环境和自然环境两方面。自然环境包含的自然界中的空气、水分等物质系统以及影响人类健康的物理因素、化学因素，生物因素等 。社会环境包括人口、经济水平和生活工作环境等。人口的过快增长和过多的人口数量加重环境污染和破坏，从而影响人类的健康。职业压力过大或者承受的压力时间过长会造成慢性职业病。

2.生活方式

人们生活方式的改变导致着人体的机能，吸烟、不运动、饮食不健康、有害饮酒、精神压力增大等不良生活方式导致睡眠质量下降，导致慢性病的发生。

3.生物遗传因素

生物遗传因素对很多疾病的分布、发生和发展都起着决定性的作用和影响，这样就导致者它对人类的健康危害也是直接的。

4.卫生服务

卫生服务主要包括社会卫生服务和医疗、预防、康复、保健等机构的分配及利用，还包含医疗卫生的制度和政策等方面的内容。在预防和减少慢性病的有效措施中完善卫生服务的是非常重要的。

二、慢性病对中国劳动力的影响分析

1.心理社会影响

慢性病对人的心理影响主要体现在主观感觉异常、心境不佳、多疑神经过敏等方面，患病后会感到紧张和焦虑，久而久之就会削弱病人的主观能动性，导致机体免疫力的降低，进而影响病人的康复。病人及其周围的人们对疾病的不同理解也影响病人的行为和功能。

2.身体影响

慢性病造成身体的损害及病人行为和情感方面的异常。在人体消化系统、免疫系统、呼吸系统、神经系统、骨骼系统等方面均有体现。身体各系统一旦因为慢性病的出现而遭到侵袭，就会导致各种不同程度的损害。

3.经济影响

经济影响包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。直接经济负担指为了获得卫生服务机会上所产生的费用以及在购买卫生服务上所产生的费用。间接经济负担是因发病或者失能等原因导致缺勤，减少了工作时间而造成的损失。无形经济负担包括精神上的忧虑与悲哀、由于社会隔离所带来的生活不便，以及因疾病而引起的经济层面的生活质量的下降。

三、预防与减少慢性病及其负面影响的对策

1.疾病的三级预防

第一级预防主要是针对的是会引发病因的危险因素并对其采取相关的措施。作为初级预防，对疾病的预防和治疗具有非常重要的作用。其主要包括健康教育和自我保健两个方面。第二级预防主要是采取相应的措施在疾病发生的前期对其进行防空或者延缓其发病的时间。医院可以特别设立相关的门诊部门对患者进行定期的检查，对正在恢复当中的患者进行及时地跟踪，观察和了解其病情的发展状况。第三级预防侧重的是对病情的治疗，预防病情进一步严重，并且同时防止疾病的复发。对于严重的患者要及时地与其进行心理沟通，在康复治疗的过程中缓解患者的心理压力，让患者尽快地恢复健康状态。

2.改善生活方式

健康的生活方式和行为，可以预防慢性病的发生，同时还可以增强自身的身体健康。在生活中想要减少慢性病发生，就要从“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”这四个角度出发。饮食是第一大关，在生活中要想保证自己有一个健康的身体，营养搭配的均衡度是非常重要的。其次就是运动，一个良好的运动计划可以有效的发挥其对身体产生的契合度。再次就是做好戒烟和戒酒的工作，给自己一个良好的生活习惯，这样才是对自己身体负责的表现。最后就是要做到心理平衡，保持一个良好的生活状态。

3.加强健康教育

健康教育最重视健康知识的传授，对人们日常行为的改变起到了积极的作用，是全球实现卫生保健的重要手段，许多国家通过健康教育来降低国家在医药费用上的开支，且达到了明显的效果。此外，健康教育在降低吸烟率、控制高血压以及减少恶性肿瘤方面取得了非常显著的效果。

4.完善城乡三级医疗预防保健网

目前我国的医疗预防保健网在城乡中已经遍布，其在防治疾病和保障人民身体健康上所发挥的价值与意义十分显著。慢性病在防治的过程中，无论是哪一级预防都与三级网存在密切的联系，充分的发挥其在干预措施、基线调查和健康教育中的实施力度，将三级网在信息管理、康复治疗等多方面的作用得到发挥。

可见，慢性病对中国劳动力的影响有心理的，身体的和疾病经济负担三方面的影响，这些影响不同程度上阻碍人们的身心健康和国家经济的发展。健康知识普及、生活方式指导等措施能够进一步促进中国劳动力的身心健康，全面提高个人的身体素质，进而促进国家经济稳定发展，保障与改善民生。

参考文献：

[1]丁冬等.吉林省居民体力活动与慢性病的关系[J].中国卫生工程学，2008，（4）：238-239

[2]严俊.中国慢性病流行现状与经济负担[J].中国慢性病预防与控制，1998，（2）：49-50

第4篇：慢性病康复管理范文

慢性非传染性疾病(简称慢性病)是对一类起病隐匿，病程长而且病程迁延不愈，缺乏明确的生物病因证据，病因复杂或者是病因尚未完全确认的疾病总称。

由于慢性病患者的增加，导致患者家庭经济负担不断增长，许多家庭因此返贫致至贫，慢性病已成为社区一个重要的医疗卫生问题。

多年的社区慢性病防治经验告诉我们，社区慢性病防治主要应从以下几方面着手。

领导重视、健全组织、多部门协作是开展慢性病综合防治的关键

1998年我们刚开展慢性病综合防治工作现场调查时，由于经验缺乏、人员少、场所不固定等原因，再加上社区居民对慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我们拒之门外，使慢性病防治工作进展非常缓慢。

1999年，我们积极开发领导层，向领导班子宣传慢性病防治知识和有关政策，社区慢性病发病现状、发展趋势，以及对社会和家庭造成的危害和经济损失，使领导认识到开展慢性病综合防治工作的重要性和紧迫性，得到了领导的充分理解和支持。成立了社区慢性病综合防治领导小组，使社区慢性病综合防治工作在人、财、物、技术等方面得到了保障。确保了社区慢性病综合防治工作得以顺利开展[1]。

掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础

社区人群慢性病疾病调查表明，慢性病发病率为32.1%[2]，患者常因疾病的困扰，出现情绪低落、兴趣减退、烦躁、自卑、丧失生活信心等情感障碍的疾病，抑郁、焦虑状态直接影响患者自然转归、药物治疗及康复训练。

慢性病的发生、发展与危险因素的存在以及危险因素占有程度和持续时间长短有关，常见的危险因素有遗传、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、个人生活习惯、居住和工作环境、心理因素等。上述危险因素在社区人群中有上升趋势。

因此，在相当长时间内社区面临众多慢性病患者求助于医疗卫生服务，掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础。

社区慢性病的防治措施

（1）加强健康教育：社区健康教育对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通过健康教育和健康促进，使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感，改变错误的因果观和不良的健康信念模式，正确地认识、评价和关心自己的健康问题，了解自身疾病的性质及发生、发展规律，熟悉其主要危险因素及后果。

学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活，纠正不良习惯，发现和去除威胁健康的因素，保持良好的稳定情绪，逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

合理的营养膳食健康、科学、合理的膳食方式对预防慢性病的发生和发展具有重要作用，也是疾病治疗中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危险增加，预期寿命显著缩短[3]。

维生素的缺乏或摄入不足，尽管不会出现明显的缺乏症状，却是一些慢性病如心血管疾病、癌症和骨质疏松的高危因素。设计合理的营养膳食，平衡膳食营养素，减少食盐的摄入量，粗细谷物搭配，酌补维生素和微量元素，少吃动物脂肪，多吃水果及绿色蔬菜，戒烟限酒，维持正常的体重指数等，均有利于慢性病的控制。

（2）适量运动：对于慢性病患者来说适量运动是非常重要的，运动可增进血液循环，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促进机体新陈代谢，增强心肌活力，维持各种器官的健康，运动可加速脂肪代谢速度，降低体内胆固醇的含量，维持正常体重，但慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式应注意循序渐进，如大强度运动对某些疾病或老年人有危险，低强度运动对心肺功能的提高效果不明显。

（3）加强慢性病危险因素的监测：慢性病目前尚无特异性预防措施和特效的治愈方法，根据世界卫生组织(WHO)最近在慢性病预防和控制中进行主要危险因素检测的建议，只有通过有效的危险因素控制对疾病进行预防[4]，运用社区诊断技术、评估技术为社区人群建立健康档案，是社区卫生服务的重要基础资料，充分发挥健康档案的作用，掌握慢性疾病的状况，及时跟踪监测病情，监测行为危险因素，才能获得科学可靠的信息资源，连续的病情和危险因素监测以及及时的评估是社区慢性病的防制策略的重要环节。

（4） 加强慢性病的自我管理：慢性病患者约80%的时间是在家庭和社区，充分发挥患者的潜能，做好疾病的自我管理非常重要。

首先在卫生保健专业人员的协助和指导下，学习自我管理所需的基本知识、技能，让病人有能力、有信心自己照顾自己。同时，社区资源与政策，卫生机构及卫生专业人员，患者家庭等要提供帮助和支持，使慢性病患者能进行有效地自我管理。

参考文献

1 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成．安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果．中国慢性病预防与控制，2003，11（2）：75~76

第5篇：慢性病康复管理范文

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

第6篇：慢性病康复管理范文

浙江省柯城区柯城区石梁镇社区卫生服务中心于2006年开始为全体参加新型农村合作医疗的农民（简称参合农民）进行每两年一轮的免费健康体检，并建立健康档案。据文献记载，近几年糖尿病、高血压等慢性病的发病有年轻化的趋势，这些疾病也是社区卫生服务工作中的重点防治疾病。笔者对2012年参合农民体检中重点慢性病的检出情况做一简要分析，为指导责任医生的慢性病防治工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象调查对象为2012年石梁镇34个行政村参合农民体检人数7224人。

1.2 检测项目体检项目为血常规、尿常规、肝功能、随机血糖、肝胆B超、心电图以及血压等。

1.3 诊断标准按照医学临床常规诊断标准诊断。

1.4 资料统计所有观察对象体检结果输了Excer软件进行统一分析。

2. 结果

2.1 研究对象的人口学特征：本次调查了石梁镇34个行政村参合农民体检人数7224人，其中男性2955人，女性4269人，男女之比为0.7：1，年龄最小者15岁，最大者95岁，研究人群年龄主要在30～70岁之间为78%，其中60岁以上老年人3893人53.9 %。

2.2 体检结果

2.2.1 2012年参合农民体检7224 人，该年检出患有各类疾病者3319 例（45.9%），高血压患病率（13.9 %）最高，共1001例，脂肪肝646 例（8.9 %），高血脂人数也达到了325例（4.5%），其中糖尿病90例（1.2%），肝功能异常79 例（1.1%），胆囊疾病390例（5.4 %）。体检同时我们对高血压、糖尿病等重点疾病的病史进行了询问，知晓率为29.3%、 20.1 %。

2.2.2 重点慢性病年龄分布情况。从几种重点慢性病年龄分布来看，患病人数最多的年龄段都在50-69岁；高血压500例49.9%，糖尿病46例51.1%，脂肪肝376例58.2 %，其中高血压、糖尿病和脂肪肝的主要年龄集中在40-69岁，占50%左右。四种重点疾病中

3. 讨论

众所周知，健康体检是为了早期发现疾病，以便及时治疗。从本次体检的结果来看，体检7224人，检出患有各类疾病者3319例（45.9%），农民的健康状况不容乐观。而对自己患病的知晓率只有10%-30%左右，更是令人担忧。从表二的年龄分布看，中青年的慢性病患病率已接近甚至超过了老年人群，可见慢性病的干预不能只局限于老年人，应该开展全民的慢性病健康干预措施。

石梁镇社区卫生服务中心从2006年开始把该中心具有一定资质的的医生作为乡村责任医生管理，每名责任医生负责若干个行政村的慢性病管理工作，社区卫生服务中心定期把健康体检信息反馈至各村，责任医生利用体检信息分类管理，从慢性病的三级预防入手[1]，预防和控制慢性病的发生发展，提高农民的健康水平和保健意识。如存在吸烟、酗酒及缺乏锻炼等不良行为方式的高危人群定期开展健康教育活动，或进行部分的行为干预（一级预防）；对高血压、糖尿病和肿瘤等重点慢性病人登记入册，进行慢性病系统规范的随访管理（二级预防），对出院病人进行家访和康复训练指导服务（三级预防）。

由于农村卫生资源和医务人员的缺乏，在参合农民体检和防治工作中环存在着一些问题：（1）体检场地、人员资质和仪器设备等客观条件，对体检结果有一定的影响[2]；（2）部分村民对对基层体检队伍缺乏信任，导致体检率偏低；（3）部分村民在体检中查出疾病后由于没钱医治，反而增加了心理负担；（4）责任医生的业务素质参差不齐，由于慢性病的健康教育，行为干预、治疗和康复均缺乏系统规范的理解与掌握，在防治疾病中存在着一些不足。希望通过各级部门的共同努力，改善体检条件，提高责任医生的业务水平，保证慢性病防治的成效，真正使新型农村合作医疗为农村居民的健康服务。

参考文献

第7篇：慢性病康复管理范文

关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

第8篇：慢性病康复管理范文

【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.

第9篇：慢性病康复管理范文

【关键词】 社区；慢性病的管理；医疗保健服务

文章编号：1004-7484（2013）-12-7787-02

随着我国经济社会的发展，人口老龄化现象越来越严重，其中以高血压、糖尿病为首的慢性病占我国疾病谱和死因谱的首位，另外我国的慢性病有一个鲜明的特点，如高血压具有“三高三低”，即高发病率、高致残率和高死亡率，低知晓率、低服药率和低控制率；而糖尿病则是“四高”，即高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率[1]。而我国的城镇化的进展速度很快，大量的报道称控制慢性病的关键是社区防治[2]。而本次研究的主要内容也是关于社区慢性病的管理情况和医疗保健服务的研究。现在报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2011年6月――2012年11月本社区的慢性病230例作为调查对象，男104例，女127例；年龄（35-83）岁，平均（52.1±6.2）岁；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中调查的内容是高血压和糖尿病的情况。

1.2 方法 根据本社区的卫生服务系统平台显示的情况，以1名医生和1名护士负责的社区居民健康档案进行调查。调查的内容以居民的满意度调查为准，其中调查的项目主要有：①对你的疾病，他们是否关心过你，或者在门诊就诊时是否提出相关的建议；②社区提供服务的次数和频率（由表格和核对回答是否一致）；③你认为他们的态度如何；④你认为他们的服务对你的疾病的控制是否有帮助；⑤以后再提供类似的服务你是否接受；⑥对自我身体健康的评估以及对医疗保健的认识和建议；⑦医疗保健内容的获取途径和方式以及接受度。

1.3 评价标准 参考有关的文献[3]结合《社区高血压、糖尿病的防治工作指南》进行评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ±s检验，且以P

2 结 果

社区慢性病的管理状况：230例调查的档案中，累计建卡数223例，随访人次总共为13020次，管理的覆盖率为95.2%（219例），管理的规范性为80.9%（186例），血压（糖）的控制率为84.7%（195例）；每个专业的医护人员的随访次数为6510次，以每年260个工作日计算，每日需要随访人数为25人；在随访的方式中，以上门为主，占55.7%（128例），群组其次，为33.0%（76例），而门诊最低，为11.3%（26例）；在所有的调查慢性疾病社区居民中，对以上的各项内容均不满意的在3.9%（9例）以下，对慢性病的随访时间的知晓率在本次的研究中最低，为25.6%（59例），完全认可医生对高血压和糖尿病控制的例数分别为89例和95例，比率分别为38.7%和41.3%。

3 讨 论

从以上的研究分析中我们看出，社区慢性病的管理虽然建档率高，但是在管理上还有很多的问题，对慢性病的预防和控制以及医疗保健服务等方面均存在着缺陷，我们的分析如下：①慢性病的种类多，但是居民对慢性病的认识不足，因高血压、糖尿病等目前是以药物控制为主，而居民往往对药物的依从性并不是很高，对社区保健服务的信任度较低。②投入低，经济的发展造成了文化之间的差异性明显，特别是对于老年人，对于慢性病的认识不足，国家缺乏对社区医生的管理和规范化培训，造成社区医生的素质参差不齐，进一步降低了居民对社区服务的信任程度。

结合有关的报道[4-5]以及服务后的体会，我们认为对于慢性病的管理和医疗保健服务的提高可以从以下几个方面入手：①开展以个人为中心，以家庭为单位，小区和全科医生共同参与的全人群的社区卫生服务中心，建立高血压、糖尿病等慢性病管理网络中心机制，医护人员定期走访居民，督促定期服务和观察服药情况和加强监控措施，减少各种慢性病的并发症，提高生活质量。②完善全科医生的培养机制，加强社区保健服务人员的素质[6]。③定期对社区内的中老年人进行健康查体，建立个人档案，筛选重点人群进行监测，通过专家讲座、发放书本等形式加强慢性病的宣传，增强居民自我保健能力和意识。

总之，要重视慢性病的管理的规范性和持续性，因为随着我国进入老龄化和城市化，医疗保健服务是社会发展的需求，人民健康的需要，带来的将是在健康观念上、管理体制上以及卫生单位职能上的重大改革。要在新的医学模式下，由治疗服务扩大到预防服务，由技术服务扩大到社会服务，实施社会预防的预防―保健―治疗―康复型卫生保健体制的逐步建立完善[7]。

参考文献

[1] 葛彩英.北京市方庄社区慢性病管理情况调查[J].中国全科医学，2011，14（4）：194-196.

[2] 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（34）：67-69.

[3] 吕冬梅，张雪坤，张志文.机构养老人员慢性病管理调查[J].中国老年学杂志，2012，32（12）：109-111.

[4] 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：394-396.

[5] 李君，魏占英.社区慢性病管理人员培训补偿模式分析[J].中国卫生经济，2008，27（11）：7-9.