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为贯彻落实《XX市XX区危险化学品安全综合治理方案》(X安办发〔2020〕X号)文件要求,结合XX区教育系统实际,制定本实施方案。
一、总体目标
危险化学品安全监管体制机制进一步完善、规章制度进一步健全,主体责任得到有效落实。涉及危险化学品的安全风险和重大危险源得到管控。危险化学品安全基础进一步夯实,应急救援能力进一步加强,安全保障水平进一步提升,有效防范遏制较大以上和有重大影响的危险化学品生产安全事故。
二、治理任务
进一步明晰局、校、教研组危险化学品安全监管职责部门的监管责任,消除监管漏洞和盲区。管控危险化学品采购、储存、使用、和废弃处置等各环节的安全风险。排查整治涉及危险化学品的安全隐患,全面提升危险化学品安全管理水平。
三、组织领导
XX区教育局成立由局长XX任组长,区教育局综合科、教育科、后保科、体卫艺与社会教育科、教发中心等相关处室组成的XX区教育系统危险化学品安全综合治理领导小组。领导小组办公室设在综合科。局属各学校成立相应的领导小组,负责本校危险化学品安全综合治理工作。
四、时间进度和工作安排
全区中小学校危险化学品安全综合治理工作从2020年9月开始,至2020年12月结束,分三个阶段进行。
(一)部署阶段(2020年9月)。
各中小学校制定具体实施方案,明确职责,细化措施,部署危险化学品安全综合治理工作,广泛宣传报道,营造工作氛围。组织全体小学科学实验老师和中学化学老师进行安全集中培训
(二)整治阶段(2020年10月集中整治,2020年11月深化提升)。
教育局制定实验室安全管理卡片,各中小学校对照实验室安全管理卡片,认真组织实施排查,定期开展督查,及时解决问题,确保按期完成。
(三)总结阶段(2020年12月)。
各中小学校总结整治经验成果。
五、开展2020年危险化学品安全专项检查
工作目标:
按照区政府通知要求,重点对XX区中小学校危险化学品管理使用及其安全隐患开展专项检查和整治,全面深入开展安全教育,排查安全隐患,堵塞安全漏洞,落实安全措施,完善安全事故应急预案。进一步健全高校危险化学品安全监管责任体系和长效工作机制,提升安全工作的规范性和有效性,强化安全风险防控意识和能力,有效预防和坚决遏制重特大事故发生,确保师生安全和校园稳定。
(二)检查范围和重点
检查范围包括但不限于危险化学品仓库,科研教学实验室,危险化学品采购、保管、使用,固体、液体、气体化学废弃物处理。检点包括但不限于危险化学品和易燃易爆有毒有害品,检查内容包括责任机制落实情况、资质和基本设施运行情况、管理制度建立和运行情况、安全知识和操作规范培训情况、废弃科研实验室和危险品处理情况、应急预案设立情况等。XX区教育局将对各学校危化品整治工作情况进行检查。
(三)工作要求
1.加强组织领导,统一思想,提高认识,加强协调配合,明确责任,切实做到人员落实、任务落实、责任落实,确保安全检查工作顺利开展。
2.高度重视危险化学品安全检查工作,做好自查自纠,被抽查学校要积极配合现场检查,对现场检查发现的问题隐患积极有效整改,确保检查工作取得实效。
3.加强宣传引导和安全教育,牢固树立安全理念,全面提升师生安全意识和防范能力。
及时总结工作经验和成功做法,建立健全安全监管责任体系和常态化自查机制。
(四)具体安排
本次中小学校危险化学品安全检查工作,由区教育局负责组织。
1.学校自查自纠阶段(2020年10月底前)
(1)各中小学校按照要求进行部署动员,结合自身实际,制定危险化学品专项整治实施方案。可参照《实验室安全管理卡片》(附件1),组织力量对本校危险化学品仓库和相关科研教学实验室及相关场所危险化学品安全进行全面检查和自查,深入排查安全隐患,堵塞安全漏洞,强化安全措施,制定完善安全事故应急预案。
(2)各中小学应对自查中发现的安全隐患建立安全隐患台账,及时进行整改,做好整改记录,对短期确实无法整改的要制定切实可行的整改方案,明确整改计划和整改期限。
(3)各中小学校应制定本校《危险化学品专项整治实施方案》和危险化学品安全隐患自查台账。
2.现场检查阶段(2020年11月)
区教育局组织检查组分片区现场检查,着重对中小学危险化学品管理进行现场检查。具体包括:
(1)听取情况汇报。听取学校校内危险化学品安全管理工作总体情况介绍和学校管理部门自查和整改工作报告。
(2)查阅相关资料。查看学校自查报告、安全管理组织体系、规章制度、人员培训、安全检查台账、整改报告等。
(3)选定检查对象。选定若干危险品仓库和科研实验室、废弃物中转站等相关场所作为现场重点检查对象。
(4)实施现场检查。参照《实验室安全管理卡片》,对重点检查对象逐项进行现场核查。
(5)意见反馈。检查组向学校反馈现场检查情况。
3.整改提高阶段(2020年12月)
(1)检查组整理各中小学校安全问题隐患并反馈到学校。
发电企业危化品的存储试论分析
厦门华夏国际电力发展有限公司(以下简称“我公司”)是一家燃煤发电企业,其正常生产所用的部分物资从属性上说,属于危险化学品(简称危化品)范畴。为加强危化品的安全运输及储存管理,我公司先后制定了《易燃易爆品管理规定》、《油品及化学品管理程序》、《移动式气瓶安全管理规定》、《公司燃油罐区火灾事故处置方案》、《氨站氨气泄漏事故应急预案》、《公司环境污染事故应急预案》、《化学危险品仓库火灾事故处置方案》等,通过这些安全管理条例和规定要求从制度上确保了危化品在运输、存储和使用等环节过程中的安全、健康、环保,建厂十几年来没有发生一例危化品事故。
笔者结合日常物资供应工作实践,谈谈对在用危化品的认识及储存环节如何加强危化品的管理工作。
一、燃煤发电企业的危化品
凡是具有爆炸、易燃、毒害、腐蚀、放射性等性质,在运输、装卸、储存保管过程中容易造成人身伤亡和财产损失而需要特别防护的货物均属危化品。我公司目前使用的危化品主要有:毒害物品(如液氨、丙酮等)、腐蚀性物品(如硫酸、盐酸、烧碱等)、压缩气体和液化气体(如易燃气体乙炔、氢气、助燃气体氧气等)、易燃液体(如己醇、丙酮、煤油等)。公司对危化品的危险源进行了评估,其中主要有:酸、碱、氨车的接卸,有可能发生酸碱氨的泄漏,造成伤人、水体污染、土地污染;化学试剂有害气体挥发,造成人员中毒;易燃易爆品未隔离遇火种,发生爆炸;油泄漏,造成地面污染、人员滑倒伤人、对皮肤造成伤害;氧气、乙炔使用未按规定摆放、固定、漏气,发生爆炸伤人。针对这些危险源采取相应的控制措施:制订电业安全工作规程(化学工作)、化学危险品管理规定、化学实验室管理办法、化学药品库管理规定、化学主要危险品事故处理预案、公司危险化学品概述与防范及处理措施、化验人员和仓管人员取危化品证上岗等。
二、危化品仓储管理的一般性要求
1.设计及施工
危险品仓库的建筑、设计须严格按照《建筑设计防火规范》的规定。储存室或仓库的构造必须符合有关安全防火规定,并根据物资的种类、性质设置相应的通风、防爆、防火、防雷、灭火、防护拦坝等安全设施。任何易燃和爆炸性物资的储存都必须与相关法规相适应,不得随便存放。具体实施:对于储存的易燃液体,应建立适当的拦坝,以容纳任何溢出或泄漏;评估仓储物资在正常和异常情况下的兼容性;对于小型仓库的危险物资储存应分间、分类、分堆储存;性质相抵触能引起燃烧爆炸的物资要单独储存;所有装有易燃液体的窗口都必须贴上相应的标签或标记;所有易燃、易爆压缩气体必须使用统一的标准气瓶装载,并贴有相应的标签或标记,使用中的压力气体必须做好记录(如压力、数量、存放地点等),用后的空瓶必须送回到专门地点存放,并做好标记;安装在仓库或储存室的通风、照明设备至少每月一次进行定期检查;存放易燃、易爆性物品的所有仓库都应适当加锁,以防止未经许可者进入;危险品仓库的建立必须呈报有关主管部门审批,并获得许可证;对不用的、过期或老化的危险化学品按有关规定妥善封存及处理。
2.仓库的整洁
存放危险化学品的仓库必须保持整洁,仓库内必须有统一的划线保持人行走道的畅通。所有易燃品、化学品、爆炸品必须分类,分间存放,贴有标签并在货架上排列整齐。所有装载危险物质的容器(无论是气态、液态或固态)都应处于完好的密封状态。对于有可能倾倒的气瓶、液罐等物资应采取措施妥善地安放在支架内或搁板上防止意外。如有溢出的物体应立即清除。储存危险品的仓库不得用于其他用途。装卸危险物品必须轻拿、轻放、严防震动、撞击、摩擦和重压。应在大门入口及储存室内显眼处张贴“严禁明火”和“禁止吸烟”等必要的图形标志。及时消除仓库内使用过的旧布和其他可燃物料。在适当的位置标明最大库容量。
3.使用接地
若有需要,仓库应按标准使用接地装置(避雷针),接地电缆和接地状况良好,并经检测符合标准要求。对接地装置应定期检查和试验,确保其安全性,并做好记录。当将易燃液体从一个容器倒换到另一个容器时,为了防止静电荷的积累,应进行适当的接地连接。接地连接用的导线或电缆、线夹应状态良好,且正确使用。连接用的设备应放在固定的位置,并妥善保管。强调倒换过程中易燃性,安全工作程序的警告标志应张贴在工作现场。
4.容器及包装
进库的所有物资都必须在包装容器或箱上清楚标注。标注必须正确无误,对于特殊的物资除注明常规参数外,还应显示其基本特征和安全注意事项。物资应存放在适合的容器内或包装箱中。入库时应详细核对品名、规格重量、容器包装等,如发现品名、包装不合规格,容器渗漏必须立即采取措施转移到安全地点处理,不得进库。除留足必需的空容器备用或换装的需要外,尽量减少容器的库存量,以降低风险。员工应有适当的培训,以便学习、了解物资标注的含义。
5.HCS大容量储罐
HCS大容量储罐必须有足够的机械强度以防爆裂。设计时应考虑在周边增设拦堵坝,以防止泄漏时污染周围环境或河流。正常运行或使用时应有一定的措施确保排放阀全关闭。应有合适的监控手段和设备并制订应急措施(预案)以满足意外危急时的需要。大容器储罐必须按要求加标签。
三、危化品仓储管理的一般工作程序
1.物资需用计划制订
选择有资质的供应商,制订危品厂区运输路线图:其中对大宗用槽车罐车装运的酸(碱、氨)的进厂应专人专车按指定路线带路监督过磅,且设有液氨(酸、碱)车辆交接记录表,包含日期、车牌号码、带车进出厂人员签字及接卸车人员签字、交接时间、车辆的毛重、净重。装卸过程中注意使用PPE防护用品,按照安全操作规程进行装卸。仓库严格按照公司《油品及化学品管理程序》进行收发料,危险品库应安装通风设施及温湿度计,仓管员应每天对通风设施进行巡查,保证通风设施的正常运行。在高温季节应每天检查危险品库室内温度,如危险品库室内温度高于30℃,应立即采取降温措施,并向部门领导汇报。每月至少进行一次危化品仓库全面检查,主要是检查库房的照明、通风、堆放、整洁状况。库内显眼处悬挂有储存危化品的MSDS(物料安全技术说明书),便于仓储人员或使用人员及时了解物资的属性及采取相对应的防范措施。
2.确定公司区域范围内危化品的存放点
每月对各工作区域的化学品使用情况进行统计,制订公司所有危化品现有的库存清单。清单内容包括:储存或使用的化学品的名称、化学品类别及危险性分类、化学品数量、存放场所。同时检查各点个人防护用品的配备情况。
3.建立仓储管理系统
将储存场所要求、储存标志、储存安排与储存量、收发储存化学品、储运条件、禁配关系、信息化管理、人员培训与管理、废弃等按要求进行有机整合,同时利用仓储管理系统制订标准的工作程序。
四、加强危化品仓储管理应采取的措施
1.基础性安全规定是保证危化品安全存储和公司员工人身安全的重要保障措施
防护用品:个人防护用品包括防护帽、防护服、防护眼镜和面罩、呼吸防护器、橡胶手套等防护用品;相关的岗位及人员必须配备、配齐个人防护用品。
安全标志:放置或使用化学危险品的部位或岗位必须有相应的安全标志或警告牌;标明危险品的名称,注明其危险性质,如“易燃气体、有毒气体、易燃液体、氧化剂、剧、有、腐蚀品”,“防止腐蚀、防止中毒、严禁烟火”等。
排气设施:由于化验或水处理工作中常常产生有毒或易燃的气体,因此凡是有药品存放或使用的地方均要有良好的通风条件。我公司的通风设施一般采用通风柜及排气扇。
冲洗设施:应在大量使用或储放酸、碱、氨等部分或岗位设置喷淋器,以便人体不慎接触药品后的冲洗;应在上述部分设置冲洗水装置(冲洗水阀、水管等),以便在发生药品泄漏或扩散的情况下有足够的冲洗用水。
消防器材:应根据储放或使用药品的化学性质及其危险性放置相应数量的灭火器材。
安全保卫:化验班或仓储班应将腐蚀品及易燃易爆危险化学品锁在专门的药品柜中,按《化学药品库管理规定》进行领用及双钥匙保管;建立完整的化学危险品台账。
应急药品:在储放或使用危险化学品的部位或岗位,应配设急救箱,内含急救包、云南白药、红汞、紫药水、碘酊、胶布、美宝烫伤膏、绷带、创口贴、纱布、棉花等药品或用品。
化学药品:在储放或使用危险化学品的部位或岗位,应配备洗眼装置及洗眼液;同时应根据危险化学品的类别与性质配置低溶度的碳酸氢钠或硼酸及硫代硫酸钠溶液,作为酸碱烧伤时的应急涂洗之用。
2.不断加强对企业员工进行《安全生产法》和其他相关法律、法规的宣贯讲座
增强企业员工的安全生产意识。对企业安全管理人员和从事危化品工作的员工要重点进行安全专业培训,这是提高企业安全管理人员及危化品从业人员安全技术素质、确保安全生产的有效途径和重要措施之一。
3.模拟现场突发事故的紧急救援
以此检验相应人员执行《危化品事故应急预案》的水平,提高员工的应变能力。
4.加强企业内部的检查、监督力度
一、全面提高全体师生安全意识和安全防范能力
1.强化师生常规安全教育和法制教育。各学校要以组织开展好全省中小学生安全知识教育活动为契机,开设公共安全教育课程,积极拓展校园安全宣传阵地,以校刊、文化宣传栏、黑板报、校园广播、校园网络、假期安全致家长的一封信等为依托,以“开学第一课”、“国旗下的讲话”、“全国中小学生安全教育日”(3月30日)、“防灾减灾日”(5月12日)、“禁毒日”(6月26日)、“消防日”(11月9日)、“交通安全日”(12月2日)、“安全生产月”(6月份)等重要宣传教育活动为载体,开展多种形式的安全和法制教育,逐渐培养和提高广大师生的安全意识和法制意识。
2.加强师生心理健康教育。一是积极为学生创设情感宣泄平台,通过班会课、活动课等不同形式,增进学生之间感情,使学生合理宣泄、释放过剩精力和不良情感,严防校园故意伤害事件发生;二是强化法制教育和思想品德教育,通过开展各种法制和思想品德教育活动,让学生知法守法,增强学生预防违法犯罪的免疫力;三是要密切关注问题学生、贫困学生、孤残学生、单亲家庭学生、留守家庭学生及特殊家庭学生的生活、学习、生理、心理健康状况,减轻学生心理负担,防止学生因心理因素导致出现过激行为;四是建立和谐融洽的校内外人际关系。高度关注各种矛盾纠纷排查化解,要在保护和尊重师生隐私权的同时,注重排查化解学生之间、师生之间、教师之间、校内外人员之间的矛盾纠纷,做到跟踪问效、发现在早、防范在先、处置在小,将各种矛盾纠纷消灭在萌芽状态。
3.加强交通安全教育管理。一是加强交通安全教育,重点要教育师生遵守交通法规,自觉避让机动车辆,不非法驾驶机动车辆,特别要教育学生拒乘非法营运车辆、超载车辆、无牌无照车辆;二是公路沿线学校要在学校门口设置明显的警示标志;三是联系当地党委政府和有关部门,加强对使用非法车辆接送学生行为的打击力度,因地制宜妥善研究解决接送学生问题。
4.抓好防恐防暴安全教育。严格落实实验室管理规定,坚决杜绝高危实验药品流出实验室。教育广大师生员工不要经常性到人员密集场所逗留,要善于发现身边、周围不安全因素,要善于识别不安全信息,做到知危险、会避险。
二、强化各项安全制度建设与落实
安全制度的建设和落实是学校安全工作的根本保障。各学校要参照《2015年县中小学(幼儿园)安全稳定及综治工作责任书》和教育部《中小学校岗位安全工作指南》的相关内容,进一步建立健全和落实“一岗双责,全员参与”制度、门卫值班出入登记查问制度、校园安全检查(巡查)制度、学生缺旷缺勤缺宿过问落实制度、校园管制刀具和危险器械排查清缴制度、师生员工矛盾纠纷排查化解制度、开学第一课安全教育制度、学校安全隐患排查月报制度、学生心理健康教育制度、校园反恐防暴危险物品管理制度、学校大型集体活动审批制度、寄宿生宿舍管理制度、学校消防安全管理制度、学生交通安全管理教育制度、节假日值班带班制度、节假日安全教育制度、学生请销假制度、家校沟通联系制度、应急疏散演练制度、信息报告制度。各学校应结合学校实际,不断创新和完善各项预案、制度的内容,落实各项预案、制度,不断完善学校安全工作体系。
三、加强学校内部管理,落实安全防范措施
1.加强危险物品的管理和使用。要加强各类实验室的管理,加强实验室防盗设施建设,严格各类高危实验药品的使用和管理,杜绝各类高危实验药品流出校园;严格执行危险物品的采购、存放、保管制度;严格执行高危物品的检查、检测、库存、销毁登记制度;根据各种危险物品的性质、类别制作分类标签,分类摆放,严禁各类危险物品混装、混用;危险物品必须实行铁门、铁柜双锁保管,严禁将危险物品保管室兼作它用。
2.加强学生缺勤管理。要健全和完善信息沟通制度,建立健全学生缺勤、寄宿生缺宿情况过问落实制度等。高度重视寄宿学生缺旷、缺宿或擅自离校、请假离校等情况,严格落实学生请假、销假制度。密切关注学生身体、心理方面的异常情况,发现问题及时告知其家长(监护人),同时建立健全有关档案,做好相关痕迹记录。形成宿舍管理员(科任教师)——班主任(学校领导)——学生家长(监护人)之间的信息沟通联动机制。
3.强化自然灾害隐患的安全监测工作。特别是存在危房和地质灾害隐患的学校,要经常性、持久性进行排查监测,重点做好夏秋雨水季节的监测工作,做到有专人负责、有检查、有记录,及时上报,妥善解决。
4.加强消防安全管理。要在消防部门的指导下,加强兼职消防人员培训,强化全校师生的防火安全意识,加强消防安全硬件设施建设,及时更换老化的消防设施设备,定期对学生宿舍、食堂、锅炉房等场所及供用电设施设备进行消防安全检查,及时消除隐患。
5.抓好学校食品安全工作。要加强与县工商、食药监、卫生等部门的沟通与联系,强化学校食品安全工作。严格落实学校食堂各项安全管理制度,创新安全防范措施,按规定配足配齐各类设施设备,坚决杜绝“三无”食品、过期变质食品进入学校,严格执行食品48小时留样制度,严防食品安全事件发生。
6.扎实开展应急疏散演练。要进一步健全学校应急管理工作体系,完善应急疏散场所和标识,健全和完善应急预案。要根据不同的演练主题,加强与公安、地震、消防等部门的沟通联系,邀请专业人员到场指导,帮助完善方案。要通过开展常态化、制度化的应急疏散演练,进一步增强师生的安全意识,提高逃生自救能力,在发生紧急情况时能有序、迅速安全疏散。要重视对演练效果及组织过程的评估分析和总结,及时整改存在的不足和问题,务求实效。从2015年3月起,中小学每月至少开展1次应急疏散演练,幼儿园每季度至少开展1次应急疏散演练。
7.经常性开展学校安全工作大检查。继续实行安全工作日志制度和隐患排查月报制度,每月28日前将《县校园安全隐患矛盾纠纷排查整改月报表》交教育局安稳办。对存在的安全隐患实施动态管理,做到尽早发现,及时整改,不留隐患。定期对门卫室、师生宿舍、教室、实验室、食堂、小卖部、锅炉房等重点部位,以及各类电器、电路、监控设备和体育教学设施进行拉网式排查,定时不定时对校园内可能存在安全隐患的地方进行巡查。定期不定期开展管制刀具、危险玩具等的清缴工作,严防管制刀具及危险玩具进入校园。完善学校安全隐患排查台账,建立相应的电子档案。注重季节性传染性疾病的防控。
8.加强安全管理工作队伍建设。根据《中小学校岗位安全工作指南》要求,进一步增强学校安全管理人员的责任意识,提高安全管理人员综合素质,强力提升安全工作管理水平、效率及执行力度;着力加强安全管理干部业务培训,完善学校安全工作机构,配齐专(兼)职安全管理干部,逐步建立应急救援、消防志愿者、交通安全志愿者等队伍。建立各司其职、各负其责的学校安全工作机制。要高度重视学校门卫管理,学校门卫要真正履行职责,严格执行出入校园登记查问制度,严防非法人员或无关人员进入校园。对学生在校期间外出要严格过问落实,坚决杜绝校外无关人员以任何借口将学生带出校园的事件发生。
9.注重教学安全管理。要加强体育课、活动课的安全教育和监管。体育课、活动课教师要全程参与,做好活动安全指导。要注重教育教学方法的探索,根据不同学生的性格特征采取不同的教育方法。坚决杜绝体罚和变相体罚事件发生。
10.加强人防、物防、技防建设。要将“三防”建设作为改善农村义务教育薄弱学校基本办学条件的重要举措,纳入学校标准化建设范畴。要加大专兼职安保人员的配备力度,并通过组建校卫队,参与学校安全管理和校园周边执勤,不断加强和充实人防力量,并为安保人员配备自身防护和紧急处置突发事件的物防设施,加大校园视频监控系统的建设力度,加强日常管理和维护,真正形成人防、物防、技防结合的安全防范体系,逐步夯实学校安全工作基础。村完小以上学校要有警务室、报警点,住宿制学校必须安装警闪灯。
11.以评促建,以建促改。要以创建申报省、市级“平安校园”和县级“平安校园创建”单项考评为载体,按照相关细则认真工作,全面提升学校安全管理水平。已获得“平安校园”示范校称号的学校和幼儿园,要在巩固成果的基础上,进一步提升质量,拓展创建领域,充分发挥示范引领作用。
四、加强部门联动,构建平安和谐校园
流感大流行与两次大流行之间因病毒亚型内的变异所引起的局部地区流行相比,危害后果明显不同。20世纪人类曾发生过4次流感大流行,即1918-1919年的“西班牙流感”、1957-1958年的“亚洲流感”、1968-1969年的“香港流感”和1977年的“俄罗斯流感”。每次大流行都给人类生命财产和经济发展带来灾难性打击。
中国是发展中国家,幅源辽阔,人口众多、流动性大,历史上曾是流感大流行首先袭击的地区。加之,我国医疗服务和公共卫生基础仍较为薄弱,疾病监测系统尚不完善,疫苗、药品研制生产能力落后。如果在流感大流行前不做好充分准备,一旦发生流感大流行,必然会造成社会和群众的恐慌,使经济活动和社会生活遭受沉重打击,甚至引发社会动荡。为了有效应对流感大流行,充分做好大流行前的准备工作和大流行发生之后的应急反应,在参考世界卫生组织(WHO)的《国家流感大流行计划指南》基础上,卫生部组织制定了《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案》。
一、总则
(一)目的
为认真做好应对流感大流行监测、疫苗、药物和公共卫生干预等准备工作,有序高效地落实流感大流行发生时的应急处理工作,最大程度地减少流感大流行对公众健康和社会造成的危害,保障公众身心健康和生命安全,维护社会稳定和经济发展,特制定本预案。
(二)工作原则
预防为主立足准备坚持“预防为主”的工作方针,积极组织落实应对流感大流行的各项准备工作。
指挥有力协调有序坚持政府的统一领导和指挥,积极协调各级、各部门落实应对流感大流行的准备工作和应急处理工作。
加强能力立足自身加强人员、技术和物资准备,主要依靠本国力量做好应对流感大流行的准备工作和应急处理工作。
及时预警有效应对加强流感大流行的监测预警能力,依靠科学技术,及时做好应对流感大流行的各项工作。
(三)编制依据
《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国国境卫生检疫法》
《中华人民共和国药品管理法》
《突发公共卫生事件应急条例》
《中华人民共和国药品管理法实施条例》
《疫苗流通和预防接种管理条例》
《国内交通卫生检疫条例》
《国家突发公共卫生事件应急预案》
《世界卫生组织国家流感大流行计划指南》
(四)适用范围
本预案适用于应对流感大流行的准备工作及流感大流行发生后的应急处理工作。
其他流感疫情的应急处理工作按照《国家突发公共卫生事件应急预案》和有关防治方案执行。
(五)应对流感大流行阶段划分和应急反应分级
根据应对流感大流行工作的特点,将应对流感大流行工作划分为三个阶段,即准备阶段、大流行阶段和结束阶段。
依据《国家突发公共卫生事件应急预案》中突发公共卫生事件分级规定,按照新亚型流感病毒疫情发生和流行的性质、危害程度和波及范围,将新亚型流感病毒疫情划分为一般(Ⅳ级)、较大(Ⅲ级)、重大(Ⅱ级)和特别重大(Ⅰ级),依次用蓝色、黄色、橙色和红色进行预警,分别实行Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级和Ⅰ级应急反应。
流感大流行各阶段由卫生部组织有关专家判定。新亚型流感病毒疫情的分级、预警和相应的应急反应认定、宣布和终止,按照《国家突发公共卫生事件应急预案》执行。
卫生部就疫区的划定和宣布向国务院提出建议,县以上卫生行政部门就当地疫区的划定和宣布向本级政府提出建议。
1、准备阶段
准备阶段是指流感大流行发生前的阶段。人类新亚型流感病毒并不一定最终导致流感大流行的发生,但由于其潜在的大流行威胁,必需做出相应的应急反应。因此,应对大流行的准备阶段包括下列几种情况及应急反应级别。
(1)无应急反应阶段:
无新亚型流感病毒报告。
(2)蓝色预警,Ⅳ级应急反应阶段:
人类标本中分离出新亚型流感病毒,但未产生特异性抗体应答,或虽产生特异性抗体应答却未出现临床症状。
(3)黄色预警,Ⅲ级应急反应阶段:
人类感染新亚型流感病毒并发病,但未发生人传人。
(4)橙色预警,Ⅱ级应急反应阶段:
新亚型流感病毒在人与人之间传播,但传播范围相对局限。
2、大流行阶段,红色预警,Ⅰ级应急反应阶段:
出现下列两种情况之一,即为大流行阶段。
(1)新亚型流感病毒在人群中持续快速地传播;
(2)世界卫生组织宣布发生流感大流行。
3、结束阶段
全国流感大流行得到有效控制,由卫生部组织专家,并结合世界卫生组织的有关意见判定大流行结束。
二、组织指挥体系及职责
(一)流感大流行准备工作领导小组
卫生部成立全国流感大流行准备工作领导小组,卫生部分管领导任组长,成员包括办公厅、应急办、医政司、疾控司、科技司、国际司、中国疾病预防控制中心、中国医学科学院、中华医学会、中华预防医学会等部门和单位主要负责人。领导小组下设办公室,负责大流行准备工作的日常事务。
(二)准备工作领导小组职责
1、领导、协调全国卫生行政部门、疾病预防控制机构和医疗机构做好流感大流行预防控制和医疗准备工作
(1)建立有效的工作机制、责任制和责任追究制;
(2)制定应对流感大流行年度准备工作计划;
(3)加强流感监测工作和监测系统建设;
(4)做好医疗救治和公共卫生干预准备工作;
(5)定期组织卫生部流感防治专家组分析、评估流感疫情,及时鉴定和评估新流感病毒。
(6)定期对准备工作落实情况进行督导检查。
2、配合国务院有关部门,建立流感监测信息交流机制和渠道;共同加强疫苗生产能力准备,加强疫苗研发和生产;做好流感大流行药品储备和生产能力准备,加强抗流感病毒药物研发和生产;积极开展流感预防控制技术科学研究;加强与国际组织的技术合作和交流。
3、及时公布有关流感监测信息,发出预警,提出相关措施建议。
(三)准备工作领导小组工作机制
全国流感大流行准备工作领导小组要定期召开会议,及时了解准备工作进展情况,协调解决大流行准备工作中存在的问题,根据科学技术进步和实践经验,及时更新预案,保持预案科学性、实用性和指导性;通过简报等形式,交流准备工作进展情况;通过组织监督检查,督促有关部门落实措施;领导小组各成员单位指定专门部门和人员负责,并确保信息和政令的畅通。
(四)应急指挥组织
按照《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定,卫生部负责组织、协调应急处理工作,并根据应急处理工作的需要,向国务院提出成立全国突发公共卫生事件应急指挥部的建议。
三、准备
在特定的时间内,不同国家和不同地区会处于应对流感大流行的不同阶段,因此,准备工作是个连续的过程,并贯穿于应对流感大流行工作的始终,其间无明显界限。
(一)监测
在卫生部和各级卫生行政部门的统一领导下,国家及各级疾病预防控制中心负责加强流感疫情监测预警系统的建设,提高监测系统质量。
1、监测系统建设
国家流感中心要建立符合生物安全要求的实验室(包括高致病性禽流感病毒的实验室);建立国家流感毒株分子生物学信息库;具备快速分离鉴定新、老毒株及变异株的技术;承担全国流感病毒鉴定、分析、评估和对省级、地市级流感监测的技术咨询和指导;提供足够的标准化检测试剂。
建立流感监测区域性中心,承担邻近省份流感监测技术指导工作,协助国家流感中心开展流感病毒株的抗原性和基因序列分析,协助国家流感中心做好全国流感监测技术培训、指导和研究工作。
各省疾病预防控制中心要建立符合生物安全要求的、专用的流感实验室;配备足够的实验室和流行病学专业人员;提高病毒分离、鉴定及抗原变异的分析能力、现场快速检测能力;加强流感暴发流行病学调查和监测信息综合分析能力。
市、县疾病预防控制中心逐步建立符合生物安全要求的流感实验室,加强现场快速检测和病毒分离能力。
县级以上卫生行政部门指定的医疗机构要按照疾病预防控制机构流感监测工作要求,配备专门人员负责流感监测工作,做好流感样病例(体温≥38℃,伴有咽痛或咳嗽症状之一的病例)的采样、标本的登记和送检工作。
对需要审批认证的实验室(如高致病性禽流感病毒操作所需P3实验室),有关部门要加快审批进度。
2、监测工作内容
按照《全国流感、人禽流感监测实施方案》的规定和要求,各级疾病预防控制中心、医疗机构要认真做好流感病原学和流行病学监测、暴发疫情监测、人间禽流感应急监测工作。
医疗机构要按有关要求,采集流感样病人标本,及时送流感实验室进行病毒分离工作;疾病预防控制机构流感实验室接到标本后,及时组织实验室检测和病毒分离,并报告结果。
3、报告
按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规和《全国流感、人禽流感监测实施方案》等规范性文件的要求和规定进行报告。
4、信息交流
中国疾病预防控制中心负责利用全国传染病疫情网络直报技术平台建立“全国流感、人禽流感监测信息管理系统”,对流感病原学和流行病学监测信息进行综合管理。国家和省疾病预防控制中心要定期分析流感监测信息,建立周报制度,及时报告卫生部和省级卫生行政部门,及时反馈各地疾病预防控制中心和有关医疗机构。
卫生部负责协调与国务院有关部门建立流感监测信息交流和合作机制,及时互通流感监测相关信息。
与世界卫生组织保持信息沟通,及时收集分析全球流感监测信息。
5、新亚型流感病毒的确认
国内报告发现人类病例中分离出新亚型流感病毒,需国家流感中心和至少一个流感分中心或一个其它部门流感实验室共同确认。
(二)流感疫苗准备
1、疫苗生产能力和潜力评估
有关部门开展对国内流感疫苗生产能力和潜力的调查和评估工作,为提高国内流感疫苗生产能力提供信息。
2、疫苗生产能力准备
有关部门制定流感疫苗生产研制国家扶持的相关政策,以提高生产厂家研制和生产流感疫苗的积极性;向公众普及流感疫苗接种知识,扩大疫苗接种覆盖率;重点支持流感疫苗开发、研制工作,发展多种类型和多种接种途径(适合大面积使用)的疫苗;建立和健全疫苗质量管理体系,提高疫苗质量,降低疫苗生产成本,做好新亚型疫苗研发技术和生产能力的储备。
有关部门完善流感疫苗研发、生产政策,建立有效的工作机制,以保证新型流感病毒疫苗及早供应。
3、疫苗使用优先人群
大流行期间的疫苗使用,优先考虑保护为社会提供基本服务的人群和老人、儿童等高危人群,降低流感新亚型的发病率和死亡率。
(三)抗流感病毒药物准备
1、药物储备
卫生部负责拟定药物储备的品种和数量,报送国家有关部门负责储备。药物储备和调用按照国家发改委《国家医药储备应急预案》规定执行。
2、药物生产能力和潜力的评估
有关部门开展对国内生产厂家抗流感病毒药物生产能力和潜力调查和评估,为提高国内药物生产能力提供信息。
3、药物生产能力准备
有关部门组织制定抗流感病毒药物生产国家扶持的相关政策,以提高生产厂家药物研制和生产的积极性。开展预防和治疗抗病毒药物、中药的科研工作。
4、药物使用策略
抗流感病毒药物优先用于临床患者的治疗,预防用药优先使用人群包括老人、儿童、职业高危人群及患有慢性疾病免疫功能低下的人群等。
药品使用和预防性用药由疾病预防控制中心负责,治疗性用药由乡镇及以上医疗机构负责。药物使用严格按照药物使用说明书。
(四)医疗救治机构准备
各级卫生行政部门指定定点医疗救治机构,收治新亚型流感病毒感染病例和流感大流行发生后的危重病人,并制定启动临时医疗救治点的工作预案。
(五)人员准备
各级卫生行政部门负责组建由流行病学、临床医学、实验室检测等专家参加的技术指导组和以临床医学专家为主的医疗救治专家组,负责本辖区流感防治工作业务技术指导和人员培训,指导做好病人诊断、救治和疫情的调查处理工作。
定点医疗救治机构要成立医疗救治专家组负责危重病人的救治。
各级疾病预防控制机构应当组建由素质高、业务精的流行病学、消毒、实验室检测等专业人员参加的疫情应急调查处理小分队。
(六)技术准备
各级卫生行政部门负责组织对专业技术人员培训,专业人员应当熟悉并掌握诊断标准、鉴别诊断、治疗原则、消毒、隔离、防护措施和技术要求。
国家级每年对省级流行病人员和实验室人员至少组织一次技术培训,各级也应举办相应的培训班,培训对象包括各级各类卫生技术人员、卫生管理人员和乡村医生。
各级卫生行政部门应制定应急演练方案,定期组织开展医疗救治、公共卫生干预措施的应急演练,总结提高应急意识和实战能力。
(七)经费和物资准备
在各级政府的支持下,各级卫生行政部门安排落实防治专业人员培训、宣传教育、疫情监测、病人救治、应急疫情调查处理等工作所需经费,保障各项防治措施得以落实和疫情应急处理工作的顺利开展。
四、应急反应和结束
按照《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定,各有关部门要在各自职责范围内组织落实相应的应急反应措施。
(一)Ⅳ级应急反应
发现地将被分离出新亚型流感病毒株的人员送定点医疗机构,做好医学观察、消毒和院内感染控制工作。
省级卫生行政部门负责组织进行流行病学调查,根据调查情况,采集必要的动物和密切接触人员标本进行病毒分离,调查结果及时报卫生部和国家疾病预防控制中心。
必要时,卫生部派国家级专家赴现场指导调查处理和开展危险性评估工作。
(二)Ⅲ级应急反应
1、病人救治和接触者处理
病例收治到定点医院,医务人员做好个人防护和医院感染控制。密切接触者进行预防性服药。国家级、省级医疗救治专家组对病人救治进行技术指导。医疗机构内流感样病例及候诊室其它呼吸道疾病患者均需佩戴口罩。对于其他密切接触者可建议佩戴口罩。
2、流行病学调查
开展对病例的流行病学和临床特征调查,对病例的可能感染来源、潜伏期、传染期和临床表现进行认真调查,对病例的所有密切接触者进行追踪和调查,对出现症状者要及时进行隔离和医学观察。流调人员应做好个人防护工作。
卫生部应派国家级专家赴现场指导调查处理和开展危险性评估工作。
3、监测和报告
疫情发生地所有医疗机构要设立流感样病例预检分诊点或指定专人加强预检分诊工作,详细询问流行病学史,对具有流行病史的流感样病例或肺炎病例要立即进行隔离和报告,并采集标本,送当地流感网络实验室进行病毒分离鉴定。
其他地区的医疗机构对来自疫情发生地的流感样病例要详细询问流行病学史,发现可疑病人,要立即采集标本,送流感网络实验室进行流感病毒分离鉴定,做好实验室安全防护措施。
国家及省级卫生、农业、检验检疫机构应及时相互通报流感、禽流感监测信息。
4、卫生部及时向社会公布疫情、监测和防治工作情况。
5、疫苗和药物
国家流感中心负责尽快选育制备新亚型疫苗所需的毒种,指导疫苗生产厂家开展新疫苗的研制和试验工作,以争取时间和机会。
卫生部组织开展新亚型病毒的药物敏感性研究,根据疫情形势评估并提出调整抗病毒药物储备的意见。
6、其它公共卫生措施
(1)消毒
疾病预防控制机构协助和指导做好对可能污染的物品、用具的消毒工作。不需要进行空气和外环境消毒。
(2)健康教育与咨询
疫情发生地卫生部门要及时组织开展健康教育工作,教育群众出现流感样症状要及时就医,减少外出,外出时佩戴口罩。
各级疾病预防控制中心对外公布咨询电话,接受群众有关流感防治知识的咨询。
(三)Ⅱ级应急反应
在Ⅲ级应急反应的基础上,增加以下措施:
1、流行病学调查
疾病预防控制机构要及时组织开展对所有新亚型病毒感染者的流行病学调查,进一步明确疾病的流行病学特征,为疾病监测和预防控制措施提供依据。开展传播链调查,追踪所有密切接触者,进行家庭隔离和医学观察。
2、监测
疫情发生地卫生机构设立并公布疫情报告专用电话,鼓励群众报病,及时进行排查。
未发生疫情地区各级各类医疗机构要加强发热呼吸道病例预检分诊工作,配备专业人员,对发热病人进行甄别和鉴别诊断,对可疑病人要及时进行隔离,并采样分离病毒。
3、疫苗、药物
有关部门加快新亚型流感疫苗的研制和评审。出现疫情的省份及周边省份各级卫生主管部门组织预防接种工作,根据需要,单位医务室可作为应急接种点,但医务人员应先经规范培训,接种点要符合预防接种的基本要求。
根据治疗和预防工作需要,卫生行政部门及时拟定抗流感病毒药物使用计划。
4、其它公共卫生措施
(1)检疫
疫情发生地对外出人员实行交通检疫措施,测量体温,对体温≥38℃者进行医学观察。
未发生疫情地对来自疫情发生地的人员实行交通检疫措施,进行详细登记,测量体温,询问有关症状,对体温≥38℃者进行医学观察。对可疑病人,立即送当地医疗机构作进一步医学检查,并及时报告当地疾病预防控制机构。
未发生疫情地对来自疫情发生地人员实行健康随访制度,要求每日向当地疾病预防控制机构报告健康状况,出现症状者,立即送当地医疗机构进一步医学检查。
(2)健康教育
卫生部门要大力开展健康教育和咨询,教育群众做好个人防护,勤洗手,病人就诊时或与他人接触时要戴口罩。
(3)疫情发生地卫生行政部门根据疫情流行情况,就实施疫区封锁、停产、停业、停课等措施向当地政府提出建议。
5、医疗救治
病例收治到定点医院,转运工作由接诊医疗机构或急救中心承担,转运过程中司机和医护人员要采取预防措施。
(四)Ⅰ级应急反应
大流行期间,对卫生资源实施统一管理和调度。
1、医疗救治
县级以上卫生行政部门根据流感流行情况,调动一切医疗资源,加强危重病人的救治,在必要时,建立和启用临时医疗救治点。
医疗机构就诊的所有呼吸道疾病患者均须佩戴口罩。
2、监测策略调整
流感监测重点为收集和报告流感样病例就诊数、住院病例数和严重病例、死亡病例情况,病人药品使用和耐药情况、疫苗和其他物品的使用情况,为掌握疫情进展、疾病严重程度以及医疗救治、疫苗和药物合理使用提供决策信息和依据。
3、疫苗、药物
应急指挥机构及时组织评估、预测疫苗和药物需求量,组织生产厂家扩大生产规模,最大程度地满足药物、疫苗的需求。
4、卫生部每日向社会公布疫情、监测和防治工作情况。
5、其它公共卫生措施
各级人民政府要组织制定宣传方案,运用广播、电视和报纸等媒体及宣传画、传单等多种形式开展健康教育,向群众普及防治知识,劝阻群众取消或推迟赴疫区国家非必要的旅行,劝助疫区群众取消或推迟赴非疫区的旅行。
各地卫生行政部门根据疫情流行情况,就实施疫区封锁、交通检疫、停产、停业、停课等措施向当地政府提出建议。
各级卫生行政部门设立统一的咨询热线电话,24小时解答群众有关流感防治的咨询、举报和投诉。
(五)流感大流行结束
1、评估
流感大流结束后,各级卫生行政部门组织对流感大流行处理情况进行评估。评估内容包括流感大流行的危害、现场调查处理情况、疫苗和药物使用情况、病人救治情况、措施效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告上报本级人民政府和上一级人民政府卫生行政部门。
2、善后处理
根据有关法律、法规和国家有关规定,认真做好对流感大流行应急处理做出贡献的集体和人员的表彰和奖励,对因参与应急处理工作致病、致残、死亡人员给予相应的补助和抚恤,对应急处理期间紧急调集、征用有关单位、企业的物资和劳务进行合理补偿。
五、督导
(一)准备工作的督导
卫生部全国流感大流行准备工作领导小组负责组织对应对流感大流行准备工作情况的督查。各级流感大流行准备领导小组均要定期或不定期的组织督查。各级督查工作原则上每年不少于一次。督查内容包括实施方案的制定,组织的建立和行动机制,监测系统建立和运行,疫苗、药物准备,医疗救治准备,培训及演练,健康教育等。督查组成员包括卫生行政领导、疾病控制、卫生监督和医疗专业技术人员,采用明查暗访的形式,调查真实的准备工作情况,并做到调查与指导相结合。督查评估结果应及时反馈和通报,对需要整改的,进行动态跟踪督办。
(二)应急工作的督导
在各级政府的领导下,各级卫生行政部门要及时组织对辖区各部门流感大流行应急工作的全面督查,按照相关行政和技术规范要求,逐项进行督查、督办。督查内容包括监测系统,药物、疫苗管理和接种工作,医疗救治,健康教育和咨询等。督查中发现的问题要在现场解决。督查结果要及时向社会公布。
六、附则
20世纪70年代,我国药师的工作内容以药房内业务为主,包括调剂、制剂配制和药品管理等。进入80年代中期,除了调剂、制剂配制和药品管理外,又引入了“临床药学”的概念,要求药师既要了解患者信息,进行处方审核,为患者用药提供指导,又要开展治疗药物监测工作。此外,还要求药师开始提供药品信息管理与服务,创立医院药讯、药学学术期刊,向医疗从业者提供药物相关信息。进入21世纪初,药师的工作内涵又有了进一步扩大,增加了高危药品管理、静脉药物配置、临床药师走向病房、个体化药学服务、专科临床药师和住院药师培训、循证药学研究和药物临床试验等内容。至今,药师的工作除了上述内容外,还包括门诊、住院部与急诊的全方位药学服务和自带药品管理、超说明书用药管理、输液管材管理;参与临床路径、规范和指南制订;开展个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、医嘱重整;药物经济学研究、循证药学、药品上市后评价研究等多项药学相关内容。
2药师在促进合理用药中的作用
药品是一把双刃剑,既可以防治疾病,又可能带来不良反应和不良事件。据世界卫生组织提供的数据资料显示,各国住院患者的药品不良反应发生率为10%~20%,5%因用药不当死亡。在美国,因用药不当导致的死亡人数居心脏病、癌症、中风之后,排在第4位。在我国,不合理用药人数占总用药人数的11%~26%;我国每年有5000多万人次住院,其中因发生药品不良反应而住院的有250多万人次,因此而死亡的患者近20万人次[2]。数量惊人的药品不良事件的发生,迫切要求临床必须合理用药。合理用药由“安全、有效、经济、适当”四个元素组成:安全是指风险-获益比最小,是合理用药的首要条件;有效即达到预定的治疗目标;经济并不是指使用廉价药物,而是单位获益-成本比尽可能低;适当是指药品、剂量、时间、途径、患者、疗程和治疗目标适当。出现不合理用药的原因,既可能是由于政策法规不合理、药品虚假广告宣传等社会因素所致,又可能是由于医师诊断错误、用药不对症、药物知识掌握不全面、信息更新不及时、与患者沟通不充分等医师因素造成,还可能是由于患者不遵医嘱所致。在诊疗过程中,医师和药师的关注点并不相同。医师主要考虑的是疾病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断、治疗、预后、预防等,为患者提供临床诊疗服务。而药师则需要重点考虑发病机制、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物相互作用、治疗药物监测、不良反应与防治等,以合理用药为中心为患者提供临床药学服务。药师作为保障药品安全、促进合理用药的主体,是医疗团队中不可缺少的重要部分。诊疗过程中一旦出现不合理用药,会直接影响医疗质量、降低药物治疗效果,导致发病率和死亡率上升;浪费医疗资源,导致一些重要药物短缺;使非预期用药风险增加,如药品不良反应和耐药率增加;造成药物费用显著增长,增加患者和医保负担;导致信任危机,降低医务工作者的威信。药师是各种有关药事管理法律法规的执行者、合理用药的指导者、不良反应的监测者、用药信息的反馈者、医师处方和医嘱的审核者,已经成为医疗团队中的重要一员,其作用是不可替代的。
3我国临床药学发展存在的问题及解决方案
目前,我国临床药学发展存在的问题主要可归纳为以下几点:(1)“重医轻药”,忽视药师作用;(2)药师数量不足,学历偏低,知识结构单一;(3)药师未能在医疗保险中发挥应有的作用;(4)激励机制不完善导致人才流失严重。为此,笔者提出如下解决方案。
3.1加快药师立法,规范药师管理制度
到目前为止,很多国家和地区已通过立法来保障药师的权利与义务。部分国家和地区的药师立法现状见表1。除表1中所列国家和地区外,立陶宛、新西兰、菲律宾、中国香港和澳门地区等早在20世纪60至90年代也设立了药师法。由此可见,许多国家和地区早已针对药师制定了专门的法律法规。而我国在此方面却很欠缺,在国家层面未能给予药师足够的重视,仅于2002年和2011年由原卫生部下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出了药师要参与临床药物治疗、提供药学服务等内容,并没有制定专门的药师法。为此,笔者建议我国应加快药师立法,通过立法确定药师的法律地位和法律责任,对其执业资格、职业准入和执业行为等依法实行严格、有效的管理;不妨将药师分为药师、药师助理(或药学技术员)两个级别与药学类、中药学类两个类别。
3.2增加药师数量、优化药师队伍结构、提高药师素质
建立药师的岗位培训制度,加大培养力度。从数量上看,发达国家的临床药师约占人口比例的千分之一,按此比例推算,我国至少应有药师130万,但目前仅有38万[3],远远不能满足实际需求,急需扩大药师队伍;从结构上看,我国现有的药师数量分布差异较大,基层医疗机构与零售企业配备较少,学历结构与职称结构均有待优化;从素质上看,我国现有药师并未真正提供“以患者为中心”的专业服务,迫切需提高药师的素质和服务能力,强化知识、态度和技能三个方面的培训。
3.3发挥药师在医疗保险体系中的作用
从世界各国的经验来看,药师通过审核处方和医嘱,可促进合理用药、控制医疗保险费用,从而发挥药师的重要作用。以美国为例,药师与医师合作对高风险患者实施监护,可减少处方药使用量,每位患者每年因此而节省的平均费用达586美元[4-5];1000家医院中的药师提供药学服务,可挽救400例患者的生命,每年节约费用约51亿美元[6]。医院由于提供药学服务的药师数量增多,使用药错误率降低了65%[6]。2001-2003年,美国的参众两院均提出修改《社会保障法》,以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见,美国药师与医师合作进行药物治疗是有法律保障的。我国药师应审核医师处方和医嘱,保证医疗机构用药行为符合医保支付制度的相关规定;加强药师医保相关政策的培训学习,建议医保部门建立加强药师监督管理的机制;建立审核处方和医嘱的技术标准和评价规范;处方原则上通过药师审核后方可由医保基金支付。
3.4完善激励机制,推动药师队伍的快速发展
为吸引更多的优秀人才从事医院药学、临床药学工作,行政部门必须在药师待遇方面进行一定的改善,如实行绩效考核、给予合理的奖励补助等。药师也是社会的一员,如果其努力和付出与个人生活水平的改善关联度不高,或者说付出与回报不成比例,那么其工作热情一定不会太高,由此极可能导致优秀人才流失,这对临床药学的发展是有百害而无一利的。无效医疗和过度医疗才是最昂贵的医疗:滥用各种无用的辅助药品,用药剂量不足、用药时间不够、用药不对症、滥做检查等均属于无效医疗;只开贵药、超剂量用药、不合理的药物联用、过长的用药时间等均属于过度医疗。由此可见,药品的不合理使用占无效医疗和过度医疗的绝大部分。通过规范药品的合理使用,可大幅减少医疗费用,节约医保开支。没有报酬就没有良好的服务,完善相关激励机制,强化激励措施,让药师参与医保制度,为合理用药把关,必能节约大量的医保费用;可从中提取一部分作为药师的奖励,从而提高药师待遇,改善其工作和生活环境。笔者建议尽早设立药事服务费,为药师的药学服务提供保障,规范和激励药师提高服务质量。同时,还应对药师服务实施制度化管理,制订药师基本服务规范,确定工作职责和服务标准。
4我国临床药学发展的机遇与挑战
临床药学专业最早成立于20世纪60年代中期的美国,经过50余年的发展,临床药学服务在美国已深入人心。美国的药师在提高患者用药的安全性、有效性和经济性方面起到了重要作用,并获得了世界各国同仁的认可。美国药师在工作成效、职业薪酬、社会认可等诸多方面都为我国的临床药学发展树立了一个标杆,起到了引领方向的作用。简言之,医院药学发展的目标就是:“以患者为中心的临床药学服务”,这也是我国医院药师努力的方向。如何实现上述目标?笔者认为应该以国际药学会和世界卫生组织提出的“八星药师”[7]为标准,即:健康服务的提供者(Care-giver)、决策者(Decisionmaker)、沟通者(Communica-tor)、引导者(Leader)、管理者(Manager)、教育者(Teacher)、终身学习者(Life-longlearner)和研究者(Researcher)。具体来说,健康服务的提供者是指药师应该成为药物治疗专家,为患者提供高质量的健康服务,还要对个人、群体提供与药物治疗和药物使用有关的教育、信息和建议,保证安全、有效、经济地为患者服务,提高患者的健康程度。决策者是指药师应具有与药学职业有关的知识和核心信息的理解力,能系统地分析、评价和应用信息,并在拥有扎实的专业知识的基础之上作出决策。沟通者是指药师应与患者对话,获得充分、翔实的患者药疗的历史资料。药师必须询问和准确记录患者的状况,并向患者传递相关信息。为满足患者需要,药师必须具有足够的知识储备,同时要能够使用、解释来自其他渠道的信息。要求药师在关注患者状况细节的同时,必须为患者保守秘密。引导者是指为了患者的福利,药师应处于一种“领导”位置;在关注公众健康的政策发展方面,药师应该在与其他机构的合作中起到引领作用。管理者是指为了药品和医疗服务的可获得性和有效性,药师应有效地、创造性地管理资源和信息,这样可实现对患者的最佳护理;药师还必须保证药品的质量和合适的储备量。教育者是指药师应该建议、教育大众及特定人群通过合理的生活方式或行为调整,以及正确使用药疗或器械等任何有助于获得最佳结果的方式,预防疾病和提高健康水平;同时,还要能够指导药学实习生进行药学实践活动。终身学习者是由于当代社会医药知识日新月异,医药学学生在校期间学到的知识并不能满足日后工作的全部需求;药师必须树立终身学习的习惯,同时真正做到终身学习,成为一名终身学习者。研究者是由于药师具有医学和药学等多方面的知识,处在医药结合的特殊位置上,无论在药物开发的临床研究阶段,还是在上市药品的再评价阶段,药师都应有相应的地位和作用,深入到药物的研究中去。“八星药师”是一个国际化的标准,就目前我国药师的状况而言,较好的药师多停留在“五星”或“六星”水平,即健康服务的提供者、沟通者、管理者、教育者、终身学习者、研究者,而要真正达到决策者和引导者的目标,还有很长的路要走。除了药师自身的努力外,还需要国家从政策和立法方面给予一定的支持,确立药师的地位与作用,引导他们一步步向“八星药师”迈进。我国临床药学教育模式也应进行一定的改进。首先,应统一培养学年和教材;其次,应加强实践与医药应用知识的培养,不应侧重纯粹的化学知识和实验室技能,而应当与“社会-心理-生物-医学”新模式相适应,与临床药学服务的实践需要相融合,与临床药物治疗的实际发展相匹配[3]。
5结语
1.1研究方法
根据研究目的,考虑到专业领域、工作年限、职称、学历等各方面因素,确定专家人选。护理管理专家:要求从事护理管理工作10年以上,主管护师及以上职称,大专及以上学历;人力资源管理专家:要求从事人力资源管理工作5年以上,中级及以上职称,本科及以上学历;信息技术专家:要求从事信息技术工作5年以上,中级及以上职称,本科及以上学历。应邀专家共23名,包含北京市三级甲等综合性医院的护理管理专家17名,人力资源管理专家3名,信息技术专家3名,均为中级以上职称,年龄34~53岁,平均(45.32±10.63)岁,从事相关工作13~30年,平均(21.71±6.38)年。
在护理质量评价指标框架的基础上,初步设计第1轮专家咨询问卷。经研究小组成员的阅读、修改、完善,对指标体系结构层次的合理性、完备性,指标条目的归类、独立性、表述等做出评定[10],根据其意见对问卷进行修改,最终形成第1轮专家咨询问卷。主要涉及组织运行效率、人力资源效率和服务质量效率3个维度,每个维度设有二级和三级指标。问卷内容包括:前言、主体、专家一般情况调查表3个部分。其中将主体部分评价指标雏形认同性,按照李克特量表法(Lik-ert量表法)进行赋值(5非常同意;4同意;3不一定;2不同意;1非常不同意)。请专家采用主观赋值法,对每个指标相对该层总指标的重要程度按照百分制确定权重,每个指标的后方及咨询问卷底部附有专家意见栏,以备专家填写修改意见和添加其他内容。
本研究进行了2轮咨询,各选择23名专家,均采用电子邮件方式发放问卷,在发放前通过电话或面谈,向专家简要介绍本课题的研究背景,说明研究目的、任务及医院信息技术发展现状,并请专家在规定时间内,将问卷通过电子邮件的方式收回。回收第1轮问卷后进行汇总与统计分析,根据结果修改、增加或删除相应内容。第2轮咨询问卷是根据第1轮咨询专家的意见修改形成的,最终确立护理质量评价指标集框架。
1.2护理质量评价体系的组织与实施
在护理质量评价指标集框架的基础上,医院确定了护理质量评价指标、评价标准和评价方法,形成了《护理质量与管理评价》实施指南。运用医院数据中心决策支持平台,提取护理质量评价指标数据,结合护理部的日常现场评价和医院医务社会工作部提供的患者满意度结果,与质量评价指标阈值进行比较分析。每月、半年和年度对各护理单元开展质量评价,护理部每季度召开质量分析报告会,对临床护理单元的质量与医院护理管理做出综合评价。对于质量存在较大差距的护理单元,护理部进行护士长反馈面谈,分析存在的质量问题并进行持续质量追踪。同时,质量评价结果用于护理绩效薪酬分配、优秀团队评选、护士长考评等。
2结果
2.1专家积极系数和权威程度
本研究2轮咨询各发放问卷23份,各回收有效问卷23份,回收率和有效率均为100%。专家积极系数用问卷回收率来表示,计算方法为参与咨询的专家数占全部专家人数之比[11],得出本研究2轮专家咨询的积极系数均为1,提示本研究专家积极性较高。专家权威程度多用专家判断依据和熟悉程度的算术平均值表示[11],本研究2轮专家权威系数分别为0.843、0.857,说明本研究所邀请的专家整体来说具有较高的权威性,对本研究问题的把握性较大,预测结果可靠性好。
2.2协调系数
协调系数反映所有专家对所有条目意见的一致性程度[11]。本研究2轮咨询后,数据录入SPSS16.0进行统计分析,专家协调系数分别为0.637、0.642,P值均<0.01,说明本次研究专家基本形成共识,结果可取。
2.3护理质量评价体系包括的关键指标
经过2轮咨询,最终形成涵盖三级结构的评价指标,其中一级指标3项,二级指标8项,三级指标33项(表1)。
2.4护理质量评价体系的应用效果
基于医院数据中心决策支持平台的护理质量评价体系,以护理单元为基本单位,每月完成信息数据调取和现场质量评价1次,评价结果以持续质量改进为核心,以改善患者结局为主要内容,并非简单计算平均值,而是以岗位系数、病重程度、护理难度等作为调节变量。2年来患者满意度提升11%,护士离职率下降2.14%,给药准确率上升14.5%,抗生素滴注速度准确率上升53.5%,血气标本按时送检率上升26.7%,痰培养标本按时送检率上升34.3%,不良事件发生例数下降28.5%,平均住院日下降0.99d,说明该指标体系对提高医院服务质量和保证患者安全起到了推动作用。由于信息技术的助力提取了多个客观指标数据,如呼吸机相关性肺炎预防措施落实率、抗生素给药时间正确执行率、手术准时开台率等,使得护理质量评价体系更加客观、实际、可行。
3讨论
3.1信息数据平台为护理质量评价提供技术支撑
本研究确定的33项三级评价指标中,19项均可采取客观评价指标方法。如针对手消毒液领取与使用数量差额、每日护患比、一级患者比例、生命体征监测观察时间、抗生素给药时间点与输注速度、痰培养标本60min内送达例次、血气标本15min内送达例次、不良事件上报例数、呼吸机相关性肺炎预防措施执行例数等指标,其数据由移动护理、电子病历、实验室信息、医嘱处理、输血管理、医院感染管理、手术麻醉、病案管理、护理管理等系统集成的中心数据平台提供,数据贯穿患者的整个诊疗过程,实现临床护理过程管理中某一特定主题从不同维度对数据进行对比分析。如从工作量、人力配备、时间、患者视角、医嘱执行等维度,满足了护理核心业务的快速、客观评价需求,确保护理质量评价结果真实、可靠、及时、规范。信息数据平台是联系医疗护理业务之间的纽带,在护理质量评价过程中全方位地提供技术支持。
3.2信息数据平台为护理质量提供全程监控闭环管理
传统的质量评价方法受到现场评价方式的制约,无法实现大数据采集和多点布控。信息数据中心决策支持平台既可根据不同的时间或区域范围进行统计计算,也可采集同一时间点不同区域或同一区域不同时间点的数据信息,实现了护理质量全过程管理,尤其是关键事件的闭环管理。如输血过程质量评价,通过医院输血系统、移动护理系统、电子病历系统的对接,实现输血申请、取血、输血前核对、输血中观察和输血过程记录等关键环节的信息采集;标本采集过程质量评价,通过医生工作站、护士工作站、实验室信息系统、移动护理系统的对接,实现标本医嘱执行、留取、送检(呼叫外送中心、外送收取标本、检验科签收、上机检验)、报告、危机值处理等关键环节信息采集。
3.3信息数据平台为护理质量管理提高效率
持续质量改进的有效方法是将传统的终末质量控制转化为实时跟踪质量控制[12]。强大的信息数据中心决策支持平台将护理行为全过程实时进行后台记录,质控人员可随时对科室质量进行数据调取和查阅。利用护理管理系统中的人力资源管理模块,护理管理者可随时查阅各病区患者动态和护士在岗、调配情况,实时生成预警信息报告,对护患比和护士管理患者分配情况进行统计分析。不良事件管理系统和移动护理系统实现了对压疮高风险患者医嘱及护理预防措施落实情况、护理文书书写、健康指导落实情况的质量控制,护理管理者通过电子病历系统和移动护理系统跟踪高危患者,使护理过程实时处于受控状态,减少护理不良事件的发生。护士满意度数据来源于办公自动化系统,护士匿名参与调查,系统直接生成满意度数据,用于质量评价。
3.4信息数据平台为护理质量精细化管理提供数据基础
护理质量是医院质量的重要组成部分,是护理管理的核心和关键。科学的质量评价不仅有利于维护患者的利益,还有利于护理质量改进目标和方案的制订[13]。本质量评价体系的应用,使得护理管理者可以直观掌握各病区护理质量的现状,通过数据分布与趋势分析结果,进行自身历史性、阶段性质量纵向变化趋势的比较;也可根据病房在质量排序位点,与标杆质量水平进行横向比较,找出自身存在的质量缺陷。解决问题才是质量管理的根本。护理部将信息化质量评价体系与全面质量管理工具的应用同步实施,如每季度运用查检表进行数据整理和粗略分析,运用柏拉图确定关键项目,运用鱼骨图寻找根本原因等,同时43名基层护理管理者分别运用品管圈,结合指标评价数据自发开展质量改善项目,使护理质量管理达到了用数据说话的目的[14]。信息化质量评价体系使管理者对质量的动态观察和分析控制成为可能,实现了质量管理信息传递和记录的可追溯性。
3.5信息数据平台为护理质量评价与绩效管理搭建桥梁
护理质量的行为主体是护理人员,护理人力资源合理配置和科学管理,结合绩效杠杆,可明显提高护理工作综合管理质量和水平,激发护理人员的积极性,提高护理质量[15]。我院自2011年开展护士岗位管理,实施院科两级绩效评价,并将以信息数据平台为支撑的护理质量评价结果作为绩效管理的重要组成部分,护理部应用评价结果来判断护理单元资源利用的合理性和人力资源的有效性,用于护理岗位和护理团队绩效评价,每月、每半年、每年根据绩效评价结果发放绩效奖励,并将绩效结果用于对护理人员的选拔、培训、职业生涯规划,因此,信息数据平台为护理质量评价与绩效管理搭建桥梁提供了可能。
关键词 出口蔬菜;质量安全建设;对策;江苏连云港
中图分类号 TS201.6 文献标识码 A 文章编号 1007-5739(2012)14-0286-02随着人们生活水平的提高和观念的转变,对农产品质量安全也提出了更高的要求。加强农产品质量安全建设,与人们的利益密切相关,目前已成为社会各界和世界各国普遍关注的热点问题[1]。当前,一些发达国家和地区陆续出台有关农产品建设的法规或标准,对出口农产品质量安全生产带来了新的挑战。连云港市作为江苏省出口蔬菜创汇大市,加强出口蔬菜质量安全建设,对于促进外向型农业可持续发展、增强国际市场竞争力具有重要的现实意义。
1 连云港市出口蔬菜质量安全现状
连云港市地处中国沿海中部的黄海之滨,为具有季风特点的海洋性气候,温和湿润,四季分明。优越的气候条件、丰富的自然资源和独特的港口优势,使连云港市成为江苏省出口蔬菜重要生产基地和我国主要的农产品出口港。常年可生产和出口保鲜、冷冻、水煮、盐渍、脱水、浓缩液六大类逾60个蔬菜品种,蔬菜出口量多年稳居江苏省第一,保鲜牛蒡、洋葱等优势品种出口量在全国名列前茅。主要出口国有日本、韩国、欧盟、俄罗斯、澳大利亚、美国等,品种有洋葱、牛蒡、草莓、芦笋、鲜红辣椒、藕片、荷仁豆、芋仔、青刀豆、红椒丁、胡萝卜、香葱等。2011年连云港市共有出口植物源性食品原料种植备案基地99块,面积3 790.82 hm2,出口各类蔬菜4 183批、98 105.69 t,货值7 912.55万美元,合格率99.96%。已建成国家级出口蔬菜质量安全示范区2个,省级出口蔬菜质量安全示范区3个,省级出口蔬菜质量安全示范基地6个,市级出口蔬菜质量安全示范区8个。
2 出口蔬菜质量安全建设的主要做法
2.1 建立组织管理体系
连云港市委、市政府高度重视出口蔬菜基地建设,成立了由市分管副市长为组长,市农委、商务局、国检局和出口蔬菜协会等部门主要负责人为成员的出口蔬菜质量安全领导小组。总结推广了省内外农产品质量安全建设的经验和做法,出台了《连云港市出口蔬菜基地建设管理协作机制》《连云港市出口蔬菜质量安全区域化管理工作实施方案》。建立长效监管机制,创造以政府为主导、监管部门齐抓共管的良好氛围[2]。合理配置出口蔬菜质量安全监管权力,实现监管可持续化。各部门立足各自实际,发挥各自技术优势、信息优势和政策优势,按照各司其职、密切配合、齐抓共管、协调推进的原则,加强对出口蔬菜质量安全的监管和指导。
2.2 建立标准化生产体系
依托农业部门技术优势制定有关出口蔬菜的标准化生产技术规程,依据进口国(地区)技术标准,推行“公司+基地+标准化”、“公司+农场+标准化”式。根据当地蔬菜病虫害发生趋势和农药使用现状及防治实践,由出口蔬菜协会牵头组织筛选高效、低毒、低残留和容易满足最高残留限量(MRL)标准的农药品种,邀请行业专家认证并确认年度出口蔬菜使用农药清单。在出口蔬菜基地上实行“五统一”的管理模式,即统一作物布局、统一种苗供应、统一技术指导、统一化学投入品供应、统一质量检测、统一产品销售,组合开展农产品质量认证,促进生产基地标准化、规范化管理[3-5]。
2.3 建立可追溯性信息平台
建立“连云港市出口蔬菜原料追溯及种植过程管理系统”,采集和上传蔬菜生产过程中播种信息、施肥信息、施药信息、采收信息、农残检测信息、销售信息等数据,使监管部门实时、动态地掌握各种可能存在安全隐患和出现问题的环节、节点,实现出口蔬菜质量安全信息的及时发送和问题的快速反馈[6]。实施蔬菜二维码标识,对原料采收信息进行二维码翻译,建立与管理系统的链接,连接原料从收购到田间到产品的所有信息,实现产品信息与原料信息的互认,实现了田间管理系统中信息追溯与田间管理有效性验证。
2.4 建立农业投入品控制管理体系
农业部门会同有关部门根据出口蔬菜质量要求,制定《农业化学投入品生产企业登记备案管理办法》《出口蔬菜农业投入化学品使用规范》,对允许使用的农业化学投入品及其生产企业实行备案管理和市场准入制度,在源头上筑起“防火墙”,掐断违禁投入品供给线。为更好地服务于农业生产,成立监督小组,加强农产品生产的全程监管。
2.5 建立检验检测体系
2007年5月连云港市投资3 500万元建立1个市级农产品质量检验检测中心,监督抽查检验农产品质量、评价农产品产地检验和农产品安全建设水平等。全市出口蔬菜加工企业中有5家建立了农药残留检测室,初步形成市检测中心为龙头、出口企业检测实验室为骨干、原料基地和流通市场检测站为补充,上下相连、三位一体的质量安全检测网络[7-8]。通过定量检测和定性检测的有机结合,实现不同层面的农产品质量安全监管。同时,制定和实施“出口蔬菜质量安全、疫情疫病监控计划和实施方案”,确保质量安全。
3 存在的问题
3.1 投入品控制管理体系有待完善
农业化学投入品残留量是目前国际贸易绿色壁垒中的重要组成部分,很多国家和地区对化学投入品使用做出了明确的规定和限制。目前,连云港市农业投入品使用遴选机制还不够完善,农业投入品配送、使用、监管等方面体系建设还不成熟,投入品直供配送体系尚未建全,对投入品的使用监管力度有待进一步加强[9]。
3.2 标准化应用有待加强
虽然连云港市出口蔬菜品种相继建立相应的生产标准,但实际的应用效果仍有待提高。由于宣传不到位,导致生产者没有完全掌握关键的生产技术[10]。因此,相关部门应加强对标准化规程的应用,提高落实效果。
3.3 产品认证工作滞后
连云港市出口蔬菜基地认定无公害农产品产地24个,面积1 523.33 hm2;无公害农产品16个,A级绿色食品2个,有机食品1个。认证产品比例低,不利于产品档次的提高和销售渠道的拓宽。
3.4 品牌建设意识不强
近年来,连云港市狠抓“品牌兴农”、“品牌强企”等工程,但仍存在品牌意识淡薄、短期行为严重、对品牌价值认识浅显等问题。出口蔬菜名优品牌数量少,品牌影响力不高,品牌建设中存在注重数量,而忽视质量的现象[11]。在国内外市场上享有知名度和形成规模的蔬菜品牌更是寥寥无几,这与连云港市出口蔬菜生产大市的地位极不相符。
3.5 农业环境保护亟待加强
随着工业的不断发展,加上农民自身的非科学生产,农业生产的水环境、土壤环境、大气环境都不同程度地遭到了污染,在这种环境下难以实现农产品质量的安全建设[12]。连云港市农业面源污染在局部地区还比较突出,由此引发的食品安全事件也时有发生。
4 加强出口蔬菜质量安全建设的对策
4.1 做好宣传,营造良好监管氛围
出口蔬菜质量建设是一个全新的工作,要充分利用广播、电视、报刊、会议、互联网等多种有效形式,加大对出口蔬菜质量安全建设工作的宣传,让基层领导和生产者认识到加强出口蔬菜质量建设工作的重要性、必要性、艰巨性和紧迫性[13]。倡导科学消费和绿色消费,提高广大消费者的安全质量意识,在全社会营造一个“人人重视出口蔬菜质量安全”良好氛围。
4.2 健全农业化学投入品控制体系
建立完善的农药遴选机制,针对不同国别、不同地区、不同群体对食品质量安全的需求制定投入品使用标准,在严格进行考核认证和抽样检测的基础上,选取一些实力雄厚、遵纪守法和群众信誉度高的企业作为定点供应商。依托供销社和农村社区服务中心,建设直供专营店,采用连锁加盟和定点直供的经营模式,实行统一标识、统一配送、统一价格、统一技术指导和服务,确保购买方便、使用放心。构建合理的监管网络,落实责任追究,采取巡回检查和突击检查相结合的方式,对各类农业投入品管理始终保持高压态势,对有质量问题的限期整改,对假冒伪劣产品依法予以严厉处罚,并对相关责任人予以处理,形成农业化学投入品“产、供、销、用”全程链式管理机制。加强农业化学投入品使用环节指导,规范用药,科学用药,严格执行农药安全间隔期等规定,提高规范化种植技术水平,引导各基地自觉抵制高毒、高危农药,营造农业投入品使用的良好氛围[14]。
4.3 加大扶持,推进“三品”认证工作
加大政策和资金扶持力度,积极引导农业龙头企业开展无公害农产品、绿色食品、有机食品认证,做好出口蔬菜质量安全示范区创建工作,提升产品档次;建立“三品”生产基地,开展产地环境的调查、监测和改良,按出口标准要求进行生产,提高产品市场竞争力[15]。同时,加强对已获“三品”认证产品的监管,规范用标行为。
4.4 做强品牌,推进出口蔬菜标准化生产
加强品牌建设,按照市场、效益、自主、生态的原则,把产业集中度高、产品质量稳定、具有自主知识产权的农产品和绿色、有机农产品作为培育重点,在各生产环节上予以扶持。提高企业和产品在国际市场的知名度,增强出口示范的带动效应;指导农业企业、专业合作组织、农业生产者严格按照标准进行生产,建立完善统防统治的社会化服务,提升出口蔬菜质量安全建设的整体水平。
4.5 加强农业生态环境治理与保护
坚持以人为本,把环境保护和维护生态平衡放在重要位置,做到发展与污染治理并举,把治理农业环境污染、保护农业生产环境、提高出口蔬菜安全性和市场竞争力、构建绿色生态屏障作为农业发展的长期战略,重点抓好空气污染治理、水源污染治理和土壤污染治理。加强环境监测与管理,建立产地监控和评价机制,监控出口蔬菜产地安全变化动态[16]。推广农业清洁生产技术。引导生产者采用农业清洁生产技术,发展无公害农产品、绿色食品、有机食品。同时,组织各级农业部门广泛开展农业环境污染事故调查处理,防止农业环境污染的扩散和蔓延,减少蔬菜污染。
5 参考文献
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