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关键词:国际经济与贸易专业;实践教学;人才培养模式;改革
随着我国2001年加入世界贸易组织(WTO)以及经济全球化的不断推动,类似于国际经济与贸易专业和国际商务专业等与国贸有关的各类别、各层次专业都应运而生。然而,这些专业的毕业生在毕业后真正从事与其本科所学专业对口的工作的,却少之又少,市场上出现了外贸行业迫切需要大批的专业国贸人才,而国贸专业的毕业生却无法就业或者不选择外贸岗位就业的情况,并且这种情况日益严重。因此,改革国际经济与贸易专业的人才培养模式,培养国贸领域需要的合格应用型人才,逐渐受到各普通高等院校的重视,成为近年来各高等院校的国际经济与贸易专业教学改革的主要内容,而作为人才培养方式改革的重要内容之一,教学实践体系的改革也不断深入,并且已经取得了一定的成果。实践教学体系包含从低年级到高年级的所有实践教学环节和过程,和理论教学互为双翼,相互独立却又联系紧密,两者共同构成了一套比较完整而且全面的高等院校专业人才培养体系。目前,我国各高等院校国际经济与贸易专业的实践教学体系,可以主要从以下这几个方面入手,进行一系列较为完整的改革。
一、发现国际经济与贸易专业现有人才培养模式的不足
要想对国际经济与贸易专业的专业人才培养模式进行改革,势必要先对现有的人才培养模式进行反思,发现其中的不足,然后再对症下药。我们可以从两方面来看这个问题:(1)国际经济与贸易专业在国内外的人才培养模式以及培养方法之间存在的差异的对比;(2)随着社会经济的不断发展,探究市场对本专业毕业生的实际需求及基本要求。
通过我国与美国对于国际经济与贸易专业的专业人才培养模式的比较,笔者认为我国现在对该专业的人才培养模式还是存在许多比较严重的问题的,比如,过分重视理论教学而忽视了实践教学,实践教学的目标较模糊,教学形式相对而言比较单一,教学方法较之于美国的教学方法很落后,教师的教学积极性以及学生的学习积极性都不高,一些教学环节得不到最终落实,实习基地也不太稳定等等。这些原因都直接或者间接地导致了我国国际经济与贸易专业的教学效果不理想,从另一角度而言,也就是国际经济与贸易专业在人才培养方面的失败。通过这些对比和分析研究,笔者认为,可以从人才培养观念的改革入手,进而对培养方法进行相应改革,最终使培养模式得到改进、完善。
放眼社会经济发展的需求,结合对经济管理类专业的实践教学所进行的分析,笔者发现,类似于国际经济与贸易专业等经济管理类专业普遍存在以下不足:实践教学目标比较单一,与教育部门提出的教育对象层次化、差异化的要求相悖;实践和理论在教学的时候不能很好地结合;实验内容比较呆板,缺乏吸引力;实践教学在整个教学体系中还不够独立,实践教学体系还不够完善。
除此之外,学生的创新能力主要是通过学生在校时的实践教学环节以及学生课后的学习与训练来培养的,但鉴于学校实践教学的培养形式不够丰富,比较呆板,是不利于学生创新能力和创造性思维的培养和开发的,一定程度上还影响到了学生创新潜力的发挥。国际经济与贸易专业的传统实践教学主要是实习,但学生实习的机会不多,实习的时间也比较短,再加上实习内容片面、单调,学生实际参与企业活动的范围受到很大限制和阻碍。
二、明确国际经济与贸易专业实践教学的最终目标
1.实践教学应该以学生素质教育为目标
实践教学,其实就是培养以动手能力、科研能力、创新能力和适应能力为主要代表的学生个人综合素质,与素质教育是具有紧密的内在关联的。实践教学为学生提供了较为开放的空间,创造动态的场景以及不断变化、不断发展的复杂社会背景,它除了是学生对课堂知识掌握的重要手段,能加深学生对某一门课程理论知识的理解以外,还能培养学生的实际操作能力、分析问题能力、解决问题能力等综合能力,有效引导学生进行自主创新。实践教学是综合性的教学,在推进学生素质教育,培养学生综合素质以及实际操作能力,锻炼学生创造性思维以及创新能力等方面有着举足轻重的地位以及不容小觑的作用,而这些,都是课堂理论教学所无法替代的。
2.实践教学应该以职业技能培养为目标
由于实践教学具有种种特殊性质,因此,较之理论教学而言,实践教学更加贴合职业技能培养,因此,实践教学更应该将学生的职业技能培养作为目标,为国际经济与贸易活动和市场输送更多的合格专业型人才。实践教学的研究者以满足社会对专业人才的实际需求为基本出发点,将为国家及地方经济建设做贡献作为最终目标,提出实践教学和理论教学两者要相辅相成,共同培养专业型人才,通过对实践教学内容、模式的一系列改革,提升学生综合素质及其个人能力,使国际经济与贸易专业的毕业生能适应现代国际贸易活动的情况,满足国贸活动的基本要求,更好地服务于国际贸易活动过程。设定这样的目标,也就意味着对国际经济与贸易专业的实践教学改革提出了更高的要求:专业实践教学的改革必须从参加国际贸易活动所必备的技能出发,结合现今国际贸易活动的情况以及在活动过程中所出现的各式各样大大小小的问题,建立一套能充分体现国际贸易专业人才技能要求的教育模式和实践教学体系,将国际经济与贸易专业的实践教学模式由理论的应用转向技能的培训。
三、探究国际经济与贸易专业实践教学的教学方式改革
根据以上的论述可见,国际经济与贸易专业实践教学的教学方式改革迫在眉睫。那么,我们又该如何对国际经济与贸易专业实践教学的教学方式进行改革呢?在教学课程设置上,我们应该将关注点放在教学结构的建设上,从宏观上对实践教学的教学方式进行设计,从“教学体系”这一层面实现教学方式的优化,通过对专业教育目的、教学内容、教学方法以及教学结构的重新规定以及这些项目之间关系的调整,来实现培养专业国际经济与贸易人才的最终目标。从结构优化的角度来看,这种实践教学体系的结构模式主要为网状结构模式,纵向和横向相结合,纵向以教学内容,也就是理论教学、构建知识框架为维度,横向则以教学方式,也就是实践教学、培养技能为维度,将实践教学体系中的教学目标、教学内容以及教学形式融入网状结构中,根据实际的目标进行相应的调整,构建成新的模块,最终建立起有效、科学、合理的教学组织结构,培养国际经济与贸易专业的专业人才。笔者认为,国际经济与贸易专业的学生实践能力教学培养结构,应该以分析问题的能力和解决问题的能力为重中之重,将复合性作为核心标准,受托于实际应用能力,建立丰富的多元化课程,通过实例分析研究、企业实地调查、企业名流现场座谈、校内模拟、国际交流与合作、高校企业合作、社会实践以及企业实习等多种方式,组成可为国际经济与贸易活动培养合格的专业型人才的实践教学课程体系。
参考文献:
[1]郑亚娟,杨伦琪.国贸人才培养的现状与对策解析:以面向港口经济为基点[J].黑龙江高教研究,2008(11).
关键词:医科研究生;神经生物学;神经生物学课程;必要性
中图分类号:G642.0 文献标志码:A 文章编号:1674-9324(2015)44-0191-02
神经生物学是研究神经系统结构、特点及功能的一门学科,是生物学中研究神经系统组织解剖、生理病理等内容的一个分支,被公认为21世纪的明星学科。自上世纪90年代以来,世界科研强国加快了对神经生物学研究的投入。美国于1990年推出“脑的十年计划”,欧洲于1991年开始实施“EC脑十年计划”,随后日本于1996年也正式推出了名为“脑科学时代计划”的跨世纪大型研究计划,计划在未来20年内投入大量的研究经费[1],旨在揭示大脑的工作机制、绘制脑功能图谱,并最终开发出针对神经系统疾病的临床疗法。在我国,脑科学研究已被列为“事关我国未来发展的重大科技项目”之一,将从认识脑、保护脑和模拟脑三个方向全面启动。由复旦大学牵头,并联合浙江大学、华中科技大学、同济大学、上海交通大学等十几所高校及中科院研究所,成立了“脑科学协同创新中心”,积极推进脑科学研究和转化应用,极力促进“上海脑计划”的实施。因此,作为医科专业的研究生,有必要学习神经生物学这门课程,了解“脑科学”这一当前热点研究项目。
一、神经生物学是一门重要而又特殊的学科
脑的结构异常复杂,因而脑科学是自然科学研究中最具挑战性的课题。21世纪自然科学发展的重点为生命科学,而生命科学研究中最重要的领域之一又是神经生物学,所以神经生物学的发展前景非常可观。在医学界,神经生物学是一门从多层次、多水平研究人体神经系统的结构、功能、分化、发育、衰老等规律及神经系统疾病的发生和机制的科学。它是一门交叉学科,涉及神经解剖学、发育神经生物学、神经生理学、分子细胞神经生物学、神经药理学、精神病学、神经系统疾病等。神经生物学涉及内容相当丰富,同时科学研究成果又是日益更新,这就要求作为医科的研究生,不仅要全面系统地掌握并巩固所学基础知识,更要与时俱进,及时了解相关最新研究成果,更新自己的观念。
神经生物学是一支普通又特殊的生命科学学科。其普通性主要体现在,它和其他学科的基本研究材料一样都是动物,从低等的果蝇、斑马鱼,到高等的小鼠、大鼠、猴子、人。而其特殊性体现在,神经生物学的研究器官――脑,是高等生物最复杂的,而且神经元几乎是最难培养的细胞,所以神经生物学研究需要一些特殊而复杂的研究方法,如神经电生理方法、光遗传学方法、转基因方法、系统生物学方法等。神经生物学的最终目的是认识脑、保护脑、开发脑,即认识人类大脑的结构与功能,阐明产生感觉、认知、意识和情感的脑区结构和功能,阐明神经元之间的网络连接和通讯功能;调控脑的发育和衰老过程,促进大脑健康发育,控制衰老及神经疾病的预防和康复,提高神经系统疾病的预防与诊疗水平;还要开发脑,即揭示学习和记忆的机制,进一步开发智力。尽管人类关注脑、试图了解脑的结构与功能已经有了相当长的历史,并在脑的结构和认知功能方面取得了显著进展,但人类对脑的认知及脑的高级功能的认识仍然处于初级阶段,尚有一些重大科学命题亟待进行研究,比如意识的物质定义、智能的产生等,因此培养一批优秀的神经科学工作者,成为高校的一项重要而艰巨的任务。
二、宁夏医科大学开设研究生神经生物学课程的必要性
(一)本校开设神经生物学课程的必要性
国际上神经科学作为一门新的专业和课程正式走进高等院校,是在1966年美国哈佛大学成立神经科学系之后。而后欧美很多高等医学院校在上世纪70年代也相继成立神经生物学专业或开设神经生物学课程。而在我国,一些大学陆续开设神经生物学课程则是在20世纪80年代。1983年首都医科大学吕国蔚教授率先面向研究生开设了《医学神经生物学》课程,之后上海医科大学为五年制本科生开设了神经生物学的必修课。广州医学院也从1996年始开设此门课程,新乡医学院于1996年开始为精神卫生专业方向本科生开设神经生物学必修课,同时为临床医学专业开设神经生物学选修课,1998年以后又为硕士研究生开设神经生物学课程[2]。这几年众多高等院校陆续开始给医科研究生开设神经生物学课程,于此同时给本科生开设神经生物学必修课的学校也日渐增多。
神经生物系是宁夏医科大学2010年刚刚成立的一个新系,神经生物学课程也刚开始在生物技术和临床心理学本科专业试行,目前尚未在研究生中开设。鉴于神经生物学学科以上所述的特点及医科研究生培养的需要,强烈建议立即为本校基础医学和临床医学研究生开设此门课程。
(二)神经生物学的授课内容及方式
神经病学一向被认为是难懂难学的学科,既抽象又复杂。我们针对神经病学的特点,在教学中注重启发性原则,培养学生的实践能力,收到了良好的教学效果,见习质量显著提高。
1 充分做好课前准备
不能认为学生们都上过神经病学大课,有了理论知识,故每次见习前不需要准备,只要让学生看一下神经科典型病例,对病情进行讲解即可。学生对每次见习的目的及内容如不能掌握,就会影响对神经科学习的兴趣。我院神经内科见习一共3次,每次3学时。充分安排3个小时见习时间,同时每次见习课前认真阅读实纲,了解本科病例,掌握全科有神经系统阳性体征的患者,耐心做好说服工作,使其配合教学。神经系统查体很重要,每次见习都要重点演示神经系统查体,让每位同学有动手的机会,并及时指出不正确的地方。
2 培养学生对神经病学的兴趣
首先告诉学生,神经病学具有与内、外、儿、妇科学相同的二级学科地位,与神经生物学、神经解剖学、神经遗传学等十几门神经科派生学科的发展互相渗透、互相推进,因此未来的研究领域非常广泛,正如许多科学家预言,未来社会是脑科学社会。应提高学生对神经病学的兴趣,激发在本科见习中求知的欲望[1],同时对行为、语言、情绪、注意等脑的高级功能的临床表现进行分析,并进行有关量表测定,如MMSE(智能量表)、ADL(日常生活量表),从而激发学生们对脑的高级功能产生浓厚的兴趣。
3 用理论指导实践
神经科学习的第一步就是神经系统查体,它是神经科入门的关键。见习第一次课时我们即系统讲解神经系统的检查方法、步骤和需要特别注意的地方,随后选择两位病情较轻、能配合的患者,让同学分组当场练习,要让每位同学有当场练习的机会,以便及时纠正错误,使人人过关。如:查眼球的运动时,检查者手指应距离患者60 cm,并通过Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经的检查讲解如何判断周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹;查角膜反射时,让患者向一侧注视,检查者用捻成细束的棉絮轻触其角膜,由外向内,注意不让见之;腱反射检查时,患者必须两侧肢体姿势一样,叩诊锤力量一样,检查结果才准确。反过来让同学们对照书本进行比较,实行“学习―实践―再学习”的模式,让每位同学熟练准确的掌握基本功,为以后的临床实习打下基础。
4 初步掌握临床逆向思维,在理解的基础上记忆
学生在理论学习时,首先是学习病因、病理,由此引出临床表现、治疗及预后。而临床中是从临床表现、体征,反过来对疾病进行诊断。神经系统疾病的诊断包括定位诊断和定性诊断。定位诊断主要靠神经系统查体。定性诊断则是根据神经系统定位,在结合年龄、起病形式,与基础学科,如解剖学、病理生理学等广泛联系,由此得出疾病的诊断。在见习中应有意识地把临床表现和诊疗与有关解剖、病理生理、药理学等基础知识联系在一起讲解,使学生们融会贯通,由最初的死记硬背转化为理解式记忆。例如肝豆状核变性基本病因是铜代谢障碍,由此产生大量的铜沉积于全身各组织器官,而沉积于神经系统最常见于基底节,故震颤为神经系统最初表现。治疗包括减少铜的吸收及促进铜的排泄。
5 重视病例讨论,充分利用其它途径的教学素材
近年来通过临床教学发现,病例导入式教学较之传统教学在提高医学生临床能力方面具有明显优势,值得在医学院校推广[2]。通过病例讨论可培养学生通过学习神经系统的有些重要体征来掌握神经病学专业知识。但有时带教时会没有典型病例。可以通过其它途径来了解临床症状和体征:(1)病例讨论:课堂上所讲理论知识与临床实践有一定的距离,为了更好掌握,应进行病例讨论,养成学生主动思考的习惯,这样学生可将学过的知识进行广泛联系,提高综合分析的能力。(2)以其他病种的体征来代替。如无“脊髓灰质炎损害”的病例,可用“肌萎缩侧束硬化”代替,同样表现为脊髓前角损害。(3)多媒体教学具有复合性、控制性、交互性、非线性的优势,通过多媒体教学可形象生动、直观地演示某些典型病例。
参考文献:
[1] 周昌菊,宋美玉.科学教学与创新思维[J].实用预防医学,2003,6:34.
[2] 鲁 明,肖卫忠.病例导入式教学在提高医学生临床分析能力方面
的探讨[J].医学教育,2004,3:36.
学科服务是高等院校图书馆近年来在服务创新方面的重点。高校图书馆通过引进或者培养复合型的情报人才、建立学科馆员制度、增加信息资源建设、加强与科研团队沟通等途径,以信息情报收集、信息挖掘、知识发现等技术为基础创新信息服务模式,将图书馆的服务延伸到高校的教学科研之中。而高校的科研工作要实现可持续的创新和发展,不仅需要优秀的人才,而且还需要由优秀人才组成的优秀科研团队。科研团队有着合理的组织分工、共同明确的目标、任务等,这均有利于团队成员的相互学习、沟通、交流、合作等,便于相关科学知识的集中和共享,便于设备、资金和其他相关资源的合理配置[1]。神经精神科研团队是多学科相互融合、相互协作的多学科科研形式,在这种研究团队模式下,高校图书馆的情报服务机构为这种科研团队提供情报服务,就必须适应科研团队里各科研方向情报需求的特点,所需的情报资源必须经过多学科人员协同式的信息挖掘、信息整合,才能为转化医学用户提供有价值的信息服务。
2面向科研团队的嵌入式科研情报服务的发展
1998年清华大学图书馆建立学科馆员制度,向用户提供开展学科服务,开启了图书馆情报服务的新模式。2006年中国科学院国家科学图书馆开始向用户提供“融入一线、嵌入过程”的新型学科服务。嵌入式学科服务以嵌入研究过程、支撑科研创新为主要目标,探索学科服务支持科研的方式和内容,如拜访教授、信息专员、学术成果RSS订阅、学科指南、学科专题培训、走入实验室等,以提高高校科研创新的效率,深化学科服务对科研过程的支撑程度[2]。在这种服务模式下,学科馆员的职责不仅只是联络教学科研用户和进行图书馆资源推广,他们要以用户为中心,把文献情报信息服务融入到服务对象的整个教学科研活动中去,让图书馆的学科服务成为用户活动的一部分,将学科服务的阵地推进到科研的前沿。
从高校科研团队角度看,情报信息服务团队的劣势是对所服务学科知识掌握不全面、不系统,专业外语水平不高,学科背景差异影响获取信息的数量和质量。信息服务团队通过与科研团队成员在信息需求方面互动交流,能够提供更有针对性、及时性和适用性的服务,否则,提供的文献就会无人问津。科研团队虽然具有自我服务的能力,但想要站在“巨人的肩上”开始自身的研究工作,时刻跟踪本领域的前沿动态,没有信息服务团队的协助也是很困难的。二者建立伙伴关系,信息服务团队能提高知识服务的能力,科研团队能迅速掌握课题的前沿动态,实现团队成员的双赢,所以,团队双方迫切需要建立伙伴关系[3]。因此,为科研团队提供信息服务就需要具有较高信息技术素养、交流沟通能力以及多学科纵深背景的复合型知识素养人才,但是学科馆员或者情报人员往往达不到多学科的要求,这就需要按照以下几个方面的需要组建嵌入式情报服务团队,从团队的学科建设、服务模式、服务途径等几个方面来创新现有的情报信息服务策略,为国内医学图书馆及信息服务机构组建嵌入式情报服务团队及创新信息服务的新模式提供参考。
3面向神经科学科研团队的嵌入式情报服务实践及组建相关数据库资源
3.1组建面向神经科学科研的嵌入式情报服务团队当前很多高校图书馆情报机构存在人才结构配备不合理、信息资源保障体系不完善、服务行为不规范、服务模式缺乏新意、信息服务内容不深入、服务范围狭窄等问题[4],这些误区容易导致图书馆的服务成为形象工程,影响高校图书馆的长远发展。因此,笔者结合自己在参与组建面向神经科学科研的嵌入式情报服务团队、完善相关数据库信息资源系统方面的实践经验,并根据工作中发现的问题及相应的解决对策,总结一些措施及建议,希望对建设面向科研团队的嵌入式情报服务模式有所帮助。
由于神经科学科研团队研究中涉及很多科研方向,因此,为其提供信息服务也需要具有多学科背景复合型人才。高校的情报服务机构要想适应其信息需求的变化,就需要从高素质的人才引进和现有人才的潜能开发两个方面进行改进。在高素质人才引进方面,要有针对性地引进高素质人才,首先,选择具有图书馆情报学专业知识,专业技能强、业务素质好人才;其次,根据高校的学科优势或者学科特色选择对口学科背景深,熟悉相关专业发展动态、发展前沿的人才;再者,选择既有一定的医学背景,又熟练图书馆情报专业知识和技能的、可塑性很强的复合型人才。对这些引进人才进行针对性培养和训练,形成好学上进的可持续发展的知识结构[5],使其达到组建面向神经科学科研的嵌入式情报服务团队的要求,为科研团队提供针对性的信息服务。在现有情报人员潜能开发方面,高校情报服务机构在人才、资金、技术等有限的条件下,必须不断加强现有人才的开发,提升其综合水平。首先,从现有的人员中选拔既有一定的医学背景又有图书情报专业知识和技能的情报人员进行开发和培养,强化信息服务职业素养教育,加强主动性、个性化、增值意识的培养,提升情报服务质量的业务培训,包括知识发现、知识挖掘、数掘融合、推送技术、智能搜索等能力的培训,为用户提供所需要的、个性化的、深层次的信息情报资源等。其次,情报服务机构为他们提供相关学科知识学习的机会,加深其对相关学科的了解,特别是医学、生物信息学、卫生统计学等,能熟练地运用计算机分析数据,并树立他们终生学习的理念,确保情报人员的知识和能力不落伍,能及时迅速把握科研发展动态。经过针对性培训合格的情报人员,就可以根据自身的特长和兴趣加入相关的科研团队,建立相应的交流平台,为科研人员提供相应的信息服务。
3.2相关数据库信息资源的建设围绕相关优势学科、重点学科、相关神经精神科研团队,调查统计科研团队的特色需求,以最大限度地满足各个科研团信息需求为前提,建设具有一定特色的数据库信息资源,建设专家用户群体的特色数字馆藏[6]。有特色的数据库资源是开展面向神经科学科研的嵌入式情报服务的基础。高校图书馆在建设本校特色数据库资源体系时不必追求“大而全”,而是从学校优势学科、重点学科、相关科研团队的信息需求等方面,以“协调匹配、彰显特色、成本节约、合理配置”为原则[7],构建有自己特色的文献信息资源体系。同时尽可能地加强对数据库、网络资源的整合,建立一个集所有或大部分数据资源的网络化平台和统一的检索界面,方便科研人员熟悉、利用数据库资源[8]。
4创新信息服务的新模式
面向不同科研团队的情报信息需求,不仅给高校情报服务机构带来了新的挑战和困难,也带来新的机遇,高校情报服务机构应该把握时代的变化,及时调整和改进传统的信息服务理念、方略,树立知识服务的新观念,拓展服务领域,增强服务能力,实现隐性知识的共享,组建专家化、团队化的知识服务体系,构建一个以用户为主导的立体化、全方位的情报信息服务模式。首先,高校情报服务机构组建嵌入式情报服务团队,完善相关数据库信息资源建设以后,利用资源、技术和人才优势,积极开展情报信息服务,建立转化医学情报信息汇集与分析平台与机制,运用信息推送技术为科研提供定题服务,共建共享资源,及时全面地传递交流发展态势及主要动向,为科研团队和科研人员提供一个共同交流、学习、合作和制订计划的平台。其次,情报服务人员通过与科研人员深入的沟通交流,全面客观地分析用户的信息情报需要,通过相关信息情报收集、挖掘、知识发现等技术,对所收集情报信息资源进行筛选、统计分析和汇总,为相关科研团队提供所需要的、个性化的情报信息。并且利用信息平台共享给科研团队,通过交流反馈,持续跟踪用户需求,定期向用户提供最新动态的新闻和信息、定题动态通报、循证医学实践信息服务、医学信息分析评价等,辅助疏通科研团队中多学科间信息与知识的交流与转换等中存在的转化障碍,为科研的发展提供多方位的学科化服务支撑。最后,情报服务人员利用信息资源和信息技术优势,快速、准确地为团队科研工作的各阶段提供必要的知识服务,从科研项目的选题、申报、实施、结题到科研成果的转化,按每个阶段情报信息需求的特点,主动、动态地为科研团队提供持续的、有针对性的情报信息服务。
[关键词] 神经内科;教学
临床见习是衔接理论学习与实践操作及培养学生临床思维的一个重要阶段,对未来医学人才的培养起着承前启后的作用。由于临床医学集中见习时间仅2~3月,神经内科又是内科系统最抽象和复杂的学科,如何能在有限的时间内让学生简明、透彻的理解神经内科疾病,现就此谈谈体会。
1 明确专科教学特点和教学目标
神经内科是一门复杂、抽象、科学性强的学科,是内科学的难点。所谓“难”主要难在复杂抽象的神经解剖和逻辑性极强的“定位定性”临床诊断思维方式。见习教学的任务在于训练学生掌握临床知识的技能技巧,培养他们正确的临床思维方法。神经内科具有专科独特性的定性诊断、定位诊断要求更对学生搜集整合临床资料、综合判断的能力提出了严格要求。
2 端正临床见习动机,培养严谨工作态度和工作作风
神经内科属于专业性极强的学科,某些临床医学本科同学错误认为自己不做神经内科医生就对神经内科见习马虎、敷衍,作为带教老师有责任对这部分同学进行帮助与教育,教育他们认识医学是一个整体,无论今后在那个医学领域从事工作,神经内科都是必不可少的基本内容,要成为一个素质医学人才,必须知识全面,基础厚实。
3 多种方式提高学生兴趣,循序渐进培养学生临床思维能力
3.1 先进教学工具,使教学内容形象化
神经解剖是学习神经系统疾病的基础[1] ,然而许多神经系统的解剖结构不能直视。现有的解剖图谱缺乏立体感,不便于理解邻近结构的相关性。怎样才能帮助学生形象的理解和记忆呢?我们的经验是在平时的临床工作中就注意对典型的症状和体征用数码相机和摄像机记录保存,对有意义的病例的CT、MRI片用扫描仪扫描后保存。在见习教学中充分利用这些宝贵资料,再结合简化的图象、实体解剖模型,网上下载专业资料上的彩图和手术中的照片、三维立体动画,通过幻灯片、多媒体的形式放映,具有简明、扼要、形象的特点,帮助学生对神经系统解剖的理解和记忆[2] 。
3.2 开展病例讨论,培养学生临床诊断思维
指导学生建立正确的临床诊断思维,是见习带教的核心教学目的。病例讨论是最行之有效,也是临床见习教学中应用最广泛的方法之一。病例讨论前师生双方的充分准备是病例讨论中尤为关键的环节。讨论病例的选择十分重要。针对刚学完神经疾病理论知识但毫无临床经验的学生,选择较为典型和常见的周围性面瘫、基底节区梗塞、急性脊髓炎等较为适宜,尤其在刚开始的一、二个病例。象多发性硬化、遗传性疾病等较复杂的病例,往往会使初学的学生感到思维纷乱,不知从何处着手,而对病例讨论产生畏难情绪、失去兴趣。在讨论前一两天,应将选择好的病案发给学生,明确要求学生对相关解剖、病理生理知识进行复习。讨论前的准备越充分,讨论就越深入,学生积极性越高,讨论的效果就明显。
3.3 观摩新技术新进展,加速知识更新
医学知识的更新是日新月异的,尤其是神经科,有很多新技术、新观念是本科教材所没有提及的或仅是简单描述。作为教师应随着医学模式的转变,及时把新的知识,新的观念传递给学生,尤其是结合本科室的科研临床特色,可以帮助学生了解学科进展和发展方向。血管内介入治疗是全国乃至全世界神经科都瞩目的新技术,是脑血管病治疗的焦点。我科在血管内介入治疗的临床和科研方面作了大量深入的工作,如股动脉封闭器、大脑中动脉支架等均属西部首例。在见习过程中,作为专题介绍给同学们,提高了学习的兴趣,丰富了医学知识。心理障碍以前鲜为国人接受,综合医院的医生对这一类疾病也认识不足。近几年,综合医院的情绪障碍的识别、治疗有了很大发展,也是我科的一大医疗特色,并成立了临床心理咨询中心。在见习过程中,通过讲座的形式,让同学们对心理疾病尤其是躯体疾病伴发的情感障碍有了进一步的认识,改变了以往“心理疾病不是病”,忽视患者情绪情感的错误观念。
总之,神经内科学是内科学中比较难以入门的临床课程,神经内科见习是衔接基础理论与临床实践的桥梁,要提高教学质量,只有端正我们的教学态度,坚持教学改革,不断总结经验才能达到目的。
[参考文献]
[1]杨华,郭峰,武成斌.提高神经病学教学质量模式初探[J].西北医学教育,2003,11(3):244-245.
神经内科是一门复杂、抽象、科学性强的学科,为提高见习教学质量,我们对传统的教学方法进行了总结和改进,收到了良好的效果。
1 优选带教老师
课前制定系统的教学方案,选定一名业务熟练、基础知识扎实,从事临床工作多年的医师带教。专业的带教老师能使学生掌握系统理论知识,容易发现见习学生在哪些方面存在不足,并重点辅导,以弥补课堂教学中存在的缺陷。从事临床工作多年的高年资医师,在病人面前易得到信任,病人配合较好,一些阳性体征能准确掌握。对见习学生可以详细讲解,增强见习效果。
2 抓好三基训练
神经内科学习的第一步就是神经系统的体现,这是神经内科的“金钥匙”,也是神经内科入门的关键。我们首先组织学生复习基础知识,观看体格检查的录像,并要求学生预习见习内容。见习时,找一个典型病历进行重点讲解。并给予每一个学员一定的机会亲自查体。其余的学生给予补充纠正。实行“学习-实践-再学习”的模式,使每个学生都能熟练的掌握基本功。为将来的临床工作打下坚实的基础。
3 由机械式记忆转为理解式记忆
神经系统疾病的诊断与其他学科有所不同,它包括两个方面:定位和定性诊断。它与许多基础学科如解剖学、病理生理学有广泛的联系。学生在最初的基础学习中将这些学科生硬的分开,一块一块的机械地记忆。我们在见习教学中有意地把各种疾病的临床表现和诊疗与有关的解剖、病理生理及药理知识等有机的结合在一起进行讲解,使学生能够融会贯通,由最初的生硬的机械记忆转为逻辑性强的理解记忆。如重症肌无力,其最基本的病变在神经肌肉接头处,由于自身的乙酰胆碱(Ach)受体致敏机体,产生抗Ach受体抗体,使受体变性、破坏所致。新斯的明是抗胆碱酯酶药物,抑制胆碱酯酶活性,能增加机体内神经肌肉接头处乙酰胆碱的有效浓度,而缓解症状;而激素类药物能够抑制受体抗体的产生等,这样就能使学生将基础知识与临床有机的结合在一起。
4 利用科学教学法变被动为主动
见习的另一项内容,就是鼓励学生到神经科病房来亲自动手体检及察看病人,发现那些阳性体征,做出初步诊断,然后再对照教科书,看是否符合诊断,有哪些方面符合,哪些方面不符合,哪些体征不一致,然后再次察看病人,看是否有遗漏之处。对于不懂或想不通的问题,可以请教带教老师,并与老师所查出的体征及做出的诊断进行对照,变被动学习为主动实践,从而加深对神经内科疾病的理解和认识。
5 观摩新技术新进展加速知识更新
医学知识的更新是日新月异的,尤其是神经科,有很多新技术、新观念是教材所没有提及的或仅作简单描述。作为教师应随着医学模式的转变,及时把新的知识和观念传递给学生,尤其是结合本科室的科研成果,可以帮助学生了解学科进展和发展方向。血管内介入治疗是全国乃至全世界神经科都瞩目的新技术。睡眠障碍是现代社会困扰人们的常见病和多发病,对不同类型睡眠障碍的区别和处置,能极大的改善人们的生活质量。多导睡眠图检查的应用为疾病的诊断和治疗提供了依据。在见习过程中,将上述两个专题介绍给同学们,提高了他们学习的兴趣,丰富了医学知识。
通过以上几项改革,使学生在神经内科的见习中,既掌握了基础知识,又锻炼了基本技能,了解了学科的前沿知识,圆满地完成了教学大纲的见习任务,为今后的临床工作打下了坚实的基础。
1课程的学科背景
肌电图检查属神经电生理诊断学范畴,电诊断学检查就像病理学的活组织检查一样,只有通过详细临床体格检查确定病变的大体部位,对电诊断学检查部位进行导航,它才能够提供对病变进一步定位和定性诊断的有效信息,这也是之所以称之为是临床体格检查的延伸,而有别于CT、MRI等影像学检查的原因。
它要求临床医师应需要具备神经解剖学以及生理学的知识,涉及的理论知识较为广泛。肌电图检查的全部目标就是帮助推测神经系统是否有问题,假如有问题,问题出现在哪里。临床神经电生理检测的目的不是定性,而是在定位诊断过程中起辅助作用,因此有的放矢地选择检查项目非常重要,这样才能避免资源的浪费、减轻经济负担和有创检查给患者带来的痛苦。目前肌电图在临床上的应用很大程度上都是靠后期临床进修学习获得,但进修时间短,有的进修人员甚至无临床经验,尽管每年也有在肌电图领域的研究生毕业,但许多人此后并没有从事该专业。国家目前在对从事神经电生理专业的人员培养,还没有形成一个制度化、专业化的完善体制等,这些因素限制了肌电图的发展。而国外早已将这项检查列入神经科医生的必须掌握的技能之一,和腰穿、胸穿、腹穿、骨穿及各项辅助检查一样,需要医学生及临床医生在不同程度上掌握。如果临床医生不了解肌电图检查的实质内容、方法、目的,那么,如果患者出现肢体麻木、疼痛等症状时,若无相关体征支持,做中枢神经系统疾病检查后不支持,只能盲目提出肌电图检查,而无诊断思路,更不能作为常规检查手段,提前发现某些疾病。如糖尿病周围神经病的诊断,很多情况下,都是患者已经出现相关症状才检查,不能早期发现临床的症状及疾病。患者不了解肌电图的作用、收费情况,而临床医生也同样不了解,而临床中因为疾病不同,或表现的症状、体征不同,检查后肌电图的收费是不一样的,不像头部CT、MRI、彩超等检查都是统一标准,故很多患者为此不能理解及接受,造成不必要的医疗纠纷。
欧美的肌电图检查者均为神经科医生,需经过培训方能获得临床神经电生理的资格认证,且不脱离临床工作,而我国目前专门的肌电图检查医生数量少,且很多以实验室的技师为主,技师出临床报告,而他们多数都脱离临床,难以通过病情、体征进行综合判断,无法对临床疾病诊断提供有效的辅助依据。相对于消化、呼吸、心血管疾病等专科的相关检查,腹部彩超、心脏彩超等临床常规检查项目在《诊断学》中学习过理论知识,甚至在课间实习时见过、接触过,有一定程度上的感性认知,在内科学习中涉及到具体的某种疾病的检查手段或诊断依据的描述时较易接受。相反,肌电图这一名称仅仅在具体某些神经系统疾病中才被提及。由于其内容复杂,很难用一两句话解释清楚,故学生在学习感觉阈值测定、神经传导速度、神经电图、纤颤等词语极为抽象,不知为何物,更不知其临床意义,只能死记硬背,学科考试结束后,基本在脑海中已不知所终。而实际上,确有很多临床医师对肌电图检查内容、目的、操作流程、诊断分析等一无所知,究其原因,目前国内多数医学院的教学内容中多无肌电图学的专业设置与安排,临床医学系的医学生在校期间根本不知道肌电图检查为何物。因此,普及肌电图基本知识,对于提高医学生及临床医师的技能素质,推动神经电生理学的发展具有重要意义。期望肌电图检查能在临床实际工作中普及,成为神经内科医生必备技能及检查的常规手段。如果要建立完善的临床医疗专业肌电图学教学体系,就要从临床医疗专业本科教育阶段抓起,采用权威教材,多方认证。
2在综合医科院校开设的方法
2.1更新观念,提高认识建议将肌电图学纳入诊断学教程安排中,以期提高我国临床肌电图诊断水平,有利于形成完善的管理机制,促进神经电生理专业的发展,利于临床专业的归属。也可增强学院教学自主性。
2.2授课人员的选择肌电图检查是唯一一门将临床表现、分析诊断、有目的性检查结合在一起,包含诊断、分析,将解剖知识、电生理技术诠释完美的检查手段。授课人员绝不是只懂得操作的技师,而应选择真正从事肌电图工作的临床诊断医师,只有应用临床诊断依据结果才能进行肌电图检查方案的确定,而不是简单的头痛医头,脚痛医脚。
2.3教学内容及课程设置引入诊断学中辅助检查章节中,包括神经电生理学概述,肌电图原理,简单的技术操作介绍。根据专业性质的不同,可设为选修课或必修课。
2.4教学方式多样化随着科技的进步,在教学中应用计算机辅助教学已日益普遍,是教学的重要手段之一。由于肌电图检查目前多在一些三甲医院才能进行,许多学生甚至临床医生都不了解其作用,故在讲解肌电图检查操作过程中,应采用视频及重要步骤配发文字的方式,加上老师详细的讲解,则会起到事倍功半的效果。规范化的多媒体教学,可以充分体现教学内容及教师的教学经验,教学思想,免除教室上课时板书的劳累,使教学更加规范有序,教学效果好。另外,可结合PBL教学法进行教学:设置情景,提出问题;自主学习,收集资料;分组讨论,分析归纳;总结评价,检测矫正。增加课间实习,是理论联系实际的过程,是医学教学过程中重要的组成部分,有利于学习提高运用理论的实际能力。首先,观看肌电图技师的操作流程,选具有部分相似症状不同疾病病例,经肌电图检查后的结果判定,例如腕管综合征与神经根损害在临床症状中具有相似性,这样的经历,有利于学生建立感性知识,拓宽思路,提高鉴别诊断的能力。
伤口的护理:一般拔除引流管后,引流管口可能还没愈合,会有少量的渗液,这是正常现象,倘若湿透敷料,则需要再换药。一般1~2天后就会愈合。有时切口下会有积液,让医生用细针穿刺引流一下,一般1次就可以解决问题。
伤口起初如一条细细的红线,周围的组织会有些水肿,吞咽时会有颈部牵拉感,这些均是伤口愈合过程中正常的步骤。一般1周后,切口没有渗出的话就可以用清水冲洗。颈部牵拉感要等到组织疤痕软化后就会缓解,需要3~6个月,有特殊体质者会有1年以上。
药物的服用:根据手术的情况,通常出院时医生会嘱咐患者服用甲状腺素制剂。此药应该在早上空腹状态下服用当天的全部剂量,服药后半小时左右进食早餐,这样可使药物的副作用最小而疗效最好。初始者有时会忘掉,那就在记起的第一时间将药服上。该制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压等,但只需定期检查甲状腺功能,剂量恰当,长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。此外,如果手术后有手脚发麻的患者,应该认真地进行补钙治疗。
复查时间:出院后2周让医生了解一下切口愈合和服药情况。服药初期应4~6周检查一次甲状腺功能,如果稳定的话,以后时间拉长。术后3个月则需复查颈部超声。
饮食问题:甲状腺手术后,一般不会有太多的忌口。另外,含碘高的食物,如海带、紫菜、海苔等,在甲状腺手术后也不用刻意地 去专门吃这些。保持正常的饮食就行。如果有特殊的要求,医生会告知的。
此外,有学者调查发现,过度吸烟和饮酒可能是导致结节的原因。
医学院士之窗
赵继宗 现任天坛医院神经外科主任、副院长,国务院学位评审组成员、中华医学会神经外科专业委员会主任委员、中国神经科学会神经外科分会主任委员、中华神经外科杂志副主编、中国临床神经外科等杂志编委。主要从事神经外科疾病的临床和科研、教学工作,先后荣获卫生部、北京市多个奖项。在国内外专业杂志上共200余篇。1997年被批准享受国务院颁发的政府特殊津贴。1999年被评为国家有突出贡献专家,2012年荣获“中国名医百强榜”上榜名医,2013年当选为中国科学院生命科学和医学学部院士。
脑卒中是目前严重危害人类健康的主要疾病之一,具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、合并症多及治愈率低的特点,给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。在我国,卒中每个发病率为150/10万,死亡率为120/10万。尽管卒中的治疗在动物试验中取得了许多进展,但临床治疗仍不尽如人意,至今国际上仍没有一种药物被公认为对急性脑卒中具有确切疗效。目前按照循证医学研究结果,只有卒中单元(stroke unit,SU)、溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗这4种治疗方法是有效的,其中最有效的方法是卒中单元。卒中单元是指在医院的某一特定区域,由临床医师、专业护士、物理治疗师、语言康复师、心理医生及社会工作者共同组成的一个有机整体,对卒中病人进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育,以改善其预后,提高疗效的卒中管理模式,其目的是为卒中病人提供标准的诊断、治疗、康复和专业监护。
1 卒中单元的基本特征
20世纪60年代以来,国际临床神经科经历了卒中监护病房、卒中康复病房阶段,到80年代中期,提出了卒中单元模式。经过多年发展,欧美许多国家已经建立十分完善的卒中单元,其治疗价值已被许多研究结果所证实。卒中单元是改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗室、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。这些人员共同组成一个多学科医疗队,每周会面l至数次,为脑卒中病人制定诊疗方案。所以其产生疗效的原因主要是多学科的密切合作和治疗的标准化。研究表明,相比普通病房,卒中单元能减少脑梗死住院病人的病死率,明显提高病人的早期日常生活能力,减少神经功能缺损,提高回归社会的能力,不增加病人的花费。近10年来,在美国、澳大利亚和欧洲许多国家已经建立了十分完善的卒中单元,经过临床实践和研究已经充分证实:卒中单元的模式与常规神经科病房的模式相比,在急性脑卒中的病死率、致残率、感染发生率、生活能力恢复、住院时间、降低医疗费用等方面都具有明显差异。因此,卒中单元在急性脑卒中治疗中的优越性是显而易见的,这些优越性远远超出了临床医学的范畴。
2 卒中单元在我国的发展背景
多年来,我国临床神经科医师一直都在努力探索治疗急性脑卒中的有效方法,积累了丰富的临床治疗经验,已形成一些治疗的基本原则,但主要停留在依赖于药物选择和应用层面。其基本治疗模式仍是以药物为主体,病人从住院到出院,始终处于被动接受药物治疗状态,由此产生了一些严峻的问题:①我国卒中病人多是散落在神经内科、神经外科、普通内科、老年科、中医科、康复科等各个科室,每个科室各有自己的诊断标准,缺乏统一规范标准,导致病人缺乏规范化治疗;②卒中病人长期卧床,营养障碍,继发各种感染等;③住院时间较长,增加医药费用;④卒中后期病人缺乏合理安置,导致治疗缺乏连续性。这些决定了我国现行脑卒中的治疗模式必将受到挑战。因此,应该清楚地意识到一味片面追求药物对脑卒中的治疗价值是个误区,了解发达国家对脑卒中诊疗的新观念和研究成果,结合我国国情,在充分利用现有卫生资源的基础上,采取相应措施刻不容缓。
3 卒中单元在我国的发展现状
2001年5月,北京天坛医院建立起国内第一个标准的综合卒中单元,并已开始在全国推广这一行之有效的管理模式。目前,北京已有10所医院开设了卒中单元病房,其他城市也相继设立,但数目不多,多处于起步阶段。我国许多大城市的医院已接受并运用脑卒中早期康复的概念,并且取得了一定的成果。如广东省中医院模式的承载体是脑血管病中心,强调中西医、内外科完美结合,形成从院前急救到住院治疗再到康复治疗全过程、全方位的“一站式”立体诊疗模式,及时地为脑卒中病人提供中西医结合药物治疗、手术治疗、神经介入治疗、康复治疗等各种先进的诊治手段,以获得脑卒中治疗的最佳效果。开展以中西医结合、内外科结合、外科手术与血管内介入治疗相结合以及早期康复与科学管理相结合为特点的全新脑卒中诊疗模式的研究和实践。
但由于医疗体制和社会保障体系的差别和制约,目前仍未形成真正意义上的、符合国情的卒中单元。我国卒中单元的病人在疾病急性期能够得到很好的救治,而有关康复治疗环节仍然很薄弱。
4 目前我国建立卒中单元存在的问题
我国已进入建立卒中单元模式的探索阶段,但尚有许多亟待研究并解决的问题:①各地经济发展水平不同,卫生状况迥异,卒中单元的管理模式在总体上亟须一定的标准来规范。病人的数量、严重程度及住院时间在1年内并不恒定,对卒中单元的需求有所波动,应进一步研究引进什么样的卒中单元,如何建立一个有弹性的卒中单元机制来适应这一变化,使人力物力资源得到高效率的利用。②卒中单元要求有标准化的脑血管病的诊断和治疗指南,目前许多国家已建立了此类治疗指南,但并不完全适合我国病人。在过去几年中,卫生部已开展相关课题研究,取得了一定成果,但目前国内所有版本的指南都缺乏可操作性,无法对临床起到指导作用。因此,制定以循证医学为基础的、科学的、切实可行的临床指南是首要任务。③卒中单元强调早期康复介入,目前我国医学教育中已加强了康复专业人才的培养,但多侧重于肢体康复,没有专门的语言训练师,加上方言的差别很大,使得语言训练困难重重。但由于语言障碍是脑血管病十分常见的临床表现,也是影响生存质量的重要因素,因而加强语言训练的研究和语言训练的标准化是建立中国式卒中单元的重要任务。④现阶段对于卒中单元的研究,中西医优势互补的问题未得到足够重视。建立中国式的卒中单元,如何使中医特色在卒中单元中得到充分体现,如何使早期针刺与急症监护及康复融合,如何将早期针刺与现代康复落到实处等,还需要广大医务工作者在实践巾摸索,需要开展前瞻性、大样本随机对照试验,并进行长期观察后才能得出真实可靠的高质量临床证据。⑤引入卒中单元是否会增加病人的总体费用,如何正确解决费用和疗效的矛盾等,也值得结合国情进一步研究。
5 建立中国卒中单元模式的思考
5.1 建立我国统一的、标准的国家级脑血管病诊断和治疗指南所谓指南是根据循证医学的研究结果制定的治疗原则、规范,以循证医学为依据,明确规定了治疗规范的特点。指南分3个级别:国家指南、区域性指南、医院指南。每个医院应根据自身条件建立合适的指南,并根据相关知识的进展不断进行修订。由于我国现在缺乏统一的、标准的国家级脑血管病诊断和治疗指南,从而制定地方指南和医院指南也就缺乏依据。
5.2 建立合理的病房结构和医疗条件 早期康复、小组工作、全体教育和康复过程中病人及亲属的参与是卒中单元的重要特
征。卒中单元的建立需要较大的医疗环境和条件,这些医疗条件是限定收治卒中病人的基本要求。欧洲卒中促进会的指南中的最低要求有10项,包括:①24 h内随时可能CT检查;②建立卒中治疗指南和操作程序;③在评价和治疗中神经内科、内科、神经外科和神经放射科的密切合作;④特殊培训的护理队伍;⑤早期康复包括语言训练、作业治疗和物理治疗;⑥建立康复网络;⑦24 h内完成超声检查(颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声);⑧24 h内完成ECG和超声心动图;⑨实验室检查(包括凝血参数);⑩监测血压、血气、血糖、体温。如果是大型中心还有其他额外要求,包括MRI/MRA,DWI/PWI,CTA,DSA、经食道超声心动图。病房面积应根据医院具体情况和卒中病人数量而定,重症监护病房应设(4~6)张病床,装备必要的生命体征监测和抢救设备(如心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和度和床旁监测仪、输液泵、视频监测系统,血凝系统检查仪器。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化正常比),对某些指标进行监控,提供全面的医疗护理。