麻醉对外科手术的重要性精选(九篇)

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第1篇：麻醉对外科手术的重要性范文

随着医学护理模式的转变，护理健康教育已成为整体护理的重要组成部分。我们知道：外科手术会给病人心理、生理带来一定程度的影响。因此，对外科手术病人进行术前健康教育非常有意义，向病人及其家属告知手术的必要性、术中的大概情况、术后的恢复情况，使病人及家属充分的了解病情并配合医生的手术，减轻手术中的痛苦，减少手术后的并发症，树立战胜疾病的信心。我院从2007年以来，常规对外科手术病人进行术前健康教育，取得较好的效果。现报告如下：

1入院后护理健康教育

入院后责任护士积极热情接待病人及其家属，向其介绍病房的环境，谁是主管医生和护士，详细询问病情，语言亲切，态度和蔼可亲，给病人留下良好的第一印象，使病人对医护人员产生充分的信任和亲切感，积极配合治疗和护理。

2术前护理健康教育

2.1一般手术病人:（1）术前责任护士了解病人一般情况后，结合病人的实际情况，有针对性的进行术前健康教育，使病人对自己的病情及疾病的相关知识、饮食、注意事项、功能锻炼、预防措施有所了解，帮助病人解除术中各种疑虑，争取以最佳的心身状态接受手术。

（2）鼓励病人向医务人员提出自己的问题，针对有些病人缺乏医学知识，理解能力较差，对手术的顾虑大，术前准备不理解，常不能配合，术前护士更应耐心细致地讲解术前的准备程序，各项辅助检查的目的及注意事项，皮肤准备、清洁灌肠、手术前禁食与用药，麻醉方法，手术方式等。（3）术前除对病人讲解术后的早期活动的重要性外，还需介绍如何早期活动，开始时间，活动程序与活动量。一般采取循序渐进，开始小活动，逐渐增大运动量。

2.2年老体弱手术病人与有基础疾病的手术病人: 对于年老体弱或伴有基础疾病的手术病人进行术前健康教育时，更要有充分的同情心和细致的耐心，要了解基础疾病对手术的影响和手术对基础疾病的影响。老年人一般多伴有慢性支气管炎、高血压病、冠心病等，这些对手术的影响都是互为因果的，要根据手术的轻重缓急对基础疾病做好相应的治疗。如慢性支气管炎，要鼓励病人做深呼吸，咳嗽、排痰。高血压病人，术前一般血压都有不同程度的升高，责任护士要及时掌握病人的心理状态，给病人予以安慰、理解和支持，分散病人的注意力，并适当调整降压药物的使用。冠心病人，术前要稳定患者的情绪，保持良好的心理状态，保证充足的睡眠，指导患者低盐低脂饮食，告知患者术后早活动，防治急性心肌梗塞。

3讨论

外科手术病人的术前健康教育是整体护理的重要内容，随着社会的进步，人们对医疗和护理的要求越来越高，对自己的疾病高度关注，对疾病的相关知识的求知欲望明显增高。因此，健康教育的意义和作用也越来越重要，医护人员认真做好这项工作，根据病人的需求，实施有效的教育内容，不仅使病人获得疾病的相关知识，而且能更好地使病人积极地配合医生的治疗，有利于疾病的恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用。每个医护人员要不断提高自身素质，在认真治疗、护理的同时，也应注重病人的健康教育。参考文献

第2篇：麻醉对外科手术的重要性范文

玉林市卫生学校临床教研室，广西玉林 537000

[摘要] 外科手术学作为医学教学中重要的实训环节，具有较强的实践性和操作型。通过提高外科手术操作的基本技能，使学生在掌握手术基础操作的同时，培养学生的相互协作精神，为临床工作打下基础。

[

关键词 ] 外科手术；基本技能；教学经验

[中图分类号] R614　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0029-02

外科学是以手术为主要治疗方法的学科，外科手术操作作为外科学教学的重要组成部分，注重的是手术基本操作技术的培养，从而提高医学生的临床实践能力，它具有较强的操作性和实践性。为了培养更好地适应新形势的高素质医学人才，对外科教学方法和教学手段都提出了更高的要求，近几年的教学探索，该校将外科手术与临床需要相结合，将经验进行分析总结。

1 制定合理的教学计划

外科手术技能操作是在教师指导下，有计划的开展，通过对教学实际的探索，结合学生掌握外科手术要领情况，根据反馈回来的信息，本文认为手术教学目的是让学生熟练掌握手术的基本操作技能、培养严格的无菌观念，而不是掌握复杂的手术方式，但无论什么类型的手术，无论简单与复杂、手术大小、首先要掌握手术最基本的操作，如切开、结扎、缝合、止血和分离以及手术区域消毒、无菌操作技术等[1]。结合教学大纲和该校情况将外科技能训练分为几个阶段：①手术器械的认识和使用；②手术操作的术前准备；③基本操作技能如缝合、结扎的掌握；④动物实验。用理论知识指导技能训练。

2 做好示范教学

刚接触外科手术学时，学生对其充满好奇心，但手术学的学习和临床手术既紧密相关但不能同等看待，将兴趣转化为学习动力是教学成功的关键，因此，在进行示教之前，可进行多媒体教学，直观性的再现临床手术场景，通过合理的教学安排，统一的授课内容和规范的示范动作让学生从中了解和熟悉基本技能操作及相关技巧，可由两名带教老师通过集体备课，与同行交流，定期开展教学研讨会等形式不断总结教学经验，组织讨论教学中出现的问题并寻求最合适的解决方法，如术前讨论与术后处理、教学内容与顺序。

3 手术基本技能的培养

3.1加强无菌观念培养

规范的外科手术应严格规范无菌操作技术。教学中，有很多细节方面易被忽略从而违反无菌原则，比如，①在手术区域消毒中，消毒留有空隙或消毒液蘸取过多；②在刷手过程中，会忽略修建指甲环节，冲手时未按照指尖、前臂、肘上10 cm最后流至肘关节的冲洗顺序进行。③在进行动物实验时，手术人员位置交换不正确，被污染的手术器械和未被污染的未严格区分，手术中出现用手扶眼睛、挠痒等小动作。针对此现象，首先教师要在思想上有足够重视，教师的言行对学生产生潜移默化的作用，学生未意识到无菌操作的重要性，是因为思想停留在课堂上，没有将动物手术当成是临床手术完成，习惯成自然。

3.2 分项练习阶段

将手术过程分解为无菌术、器械辨认、打结等多个独立教学环节，教师将每个环节的具体操作进行细分，首先将本节内容先充分讲解和演示，让每一位学生熟知每个分解动作的操作方法和要领以及教学环节的要求，同时指导学生以及时规范动作、纠正不正确的操作。比如打结，作为手术学操作重点，临床手术过程中，打结质量比打结速度更重要，教学中教学生作打结演示时，可采用不同颜色的粗布带进行打结训练，以便于学生观察，这样可以帮助学生正确区别滑结、假结和方结，最后强调在保证质量的前提下提高打结速度。

3.3 加强连贯性训练

连贯性训练主要在动物身上或者离体组织如猪小肠等设计小手术进行练习。例如脾切除术、锁骨下静脉穿刺、静脉切开、气管切开等。这项训练可按照手术操作先后顺序进行。首先由教师进行演示，从动物麻醉、固定、人员配合到无菌操作直到手术结束，其次，可将学生分组训练，4人一组练习切开、分离、止血、结扎、缝合和拆线等操作，手术前按照临床要求严格消毒、穿无菌衣、戴一次性口罩和手套，保证操作的真实性，提高学生对手术过程的重视程度。在操作训练的时候，教师要进行指导，发现不规范处及时纠正和指导，此种训练不仅激发学习热情，也加深了责任感，树立团队意识与整体观念，同时，每个学生都能动手操作，几堂课下来，重复的操作和新内容的加入，不仅能温习基本操作又能带来新鲜感，提高手术能力的同时也培养了学习兴趣。

3.4 注重学生应变能力的提高

教师还可以为学生多设计一些临床工作中会遇到的具体问题，首先让学生自己处理，教师在旁边观察, 针对出现的问题再给予学生具体指导。并分析问题产生的可能原因。此外，成立兴趣小组，组织和督促在课堂上没掌握要领的学生进行技能训练，通过多渠道创造性的获取知识，主动完成教学任务。比如可鼓励学生设计手术方案，提出创意，学生会兴趣盎然的准备实验，最后在教师指导下圆满地完成手术。通过这样的训练，可以让学生增加无菌观念，提高创新能力和应用能力[2]。

3.5 制定完善的考核标准

考核主要分为过程化考核和期末集中考核，制定得统一考核标准，过程化考核可根据课堂表现、病程书写、实验报告等几个方面评定，期末考核针对学生无菌操作、换药与手术技能技能打分，不达标学生进行补考。除此之外，临床实习前也要进行基本手术技能操作考核，对不合格学生可延缓实习待补考合格后才能进入实习，以此达到考核的目的[3]。

培养具有较强临床能力的高素质医学人才的重要手段是将临床医学教学与实践紧密结合，临床医学教学实验的改革也必须根据临床实践的要求来进行。如何更科学合理的组织和实施手术实验教学，提高学生技能素质，提高授课效果，以全面提高外科手术学的教学质量[4]，培养合格的高素质医学人才，是我们今后实验教学改革的目标和方向。

[

参考文献]

[1]文灿,杨爱军,雷艳,等.以赛促练提高医学生外科手术基本技能的体会[J].中国高等医学教育,2013(3):62-63.

[2]雷艳,周小林,兰阳军,等.外科手术基本操作教学的几点体会[J].局解手术学杂志,2012,21(2):219.

[3]周连生,窦贺荣,曲爱娜,等.提高手术学徒手练习效果的研究[J].局解手术学杂志,2012,21(3):331-332.

[4]张瑞霞,薛丽,王继华．临床实习教学存在的问题及应对措施[J].青岛医药卫生,2013，42(2):151-154.

第3篇：麻醉对外科手术的重要性范文

【关键词】术后镇痛 满意度 调查分析 护理

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-379-02

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2010年5月外科手术术后24~72h内患者90例，其中骨科手术 32例，手外手术 40 例，普外手术18例，男性62例，女性38例，年龄20至65岁,文化程度有小学、初中、高中、大专等。职业有农民、工人、学生、司机等。

1.2 调查方法 采用自制问卷对外科术后72h内患者镇痛情况进行调查。疼痛评估采用数字评分法(NRS)和主诉疼痛的程度分级法（VRS）相结合的办法：用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。0：无痛；1~3：轻度疼痛；4~6：中度疼痛；7~10：重度疼痛。采取止痛措施后评估镇痛效果，进行评分，＜3或达到0为满意；3~5为基本满意；＞5为不满意。调查由一名专门受过训练并熟悉各项评估技术的护士承担。在详细做好解释工作后，护士用统一指导语指导患者填写问卷，问卷填完后现场及时收回。共发放术后病人镇痛满意度调查表90份，收回90份。有效问卷 90份，有效率100%。

2 结果

疼痛影响睡眠者73 例，占81%；疼痛影响活动者77例，占86%；疼痛带来心里困扰者69例，占77%；留置镇痛泵者33例，占36%；需要使用止痛药者53例，占59%；医护人员耐心讲解止痛重要性者仅有25例，只占27%；对止痛效果满意者20例，占22%。

3 讨论

3.1 术后疼痛的不良影响[2] ①胸部和腹部手术后，病人疼痛影响咳嗽和排痰，导致潮气量和功能残气量减低，发生肺不张、肺炎等并发症。②术后疼痛可导致心脏做功增加和全身阻力增加，进而导致心脏缺血的发生。③术后疼痛还可能激发胃肠功能障碍，如出现恶心、呕吐等。④病人术后疼痛惧怕活动，发生下肢静脉血栓的危险加大。⑤术后剧痛甚至可导致病人发生精神障碍，是反应性精神障碍的重要因素。总之，不完善控制病人术后疼痛会严重影响病人的恢复。

3.2 普遍缺乏疼痛相关知识 由于受职业、文化程度等的影响，患者普遍缺乏疼痛的相关知识，认为手术后疼痛意料之中的，是正常的，应尽量忍耐，不该抱怨，只有剧烈疼痛才需使用止痛药。甚至许多医护人员受传统观念的制约，认为术后疼痛是不可避免的，使用麻醉镇痛药容易成瘾，术后镇痛影响伤口愈合，因此不会主动给病人止痛。

4 护理

4.1 改变观念

4.1.1 改变对疼痛的观念 1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。在2001年亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。

4.1.2 改变对麻醉镇痛药的观念 害怕成瘾是有效止痛的主要障碍。用止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药，但只有成瘾对机体有害，且住院病人极少发生，美国在一次调查中，有12000例用过的住院病人中，仅有4例成瘾[3]。以杜冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为50Kg以上的病人肠道外给药剂量为100mg，每3h1次[4]。

4.1.3 改变对疼痛治疗的观念 保守的治疗方法是根据患者的需要给予肌注或静注镇痛药物，往往是患者已经不能忍受疼痛才给药。积极主动的治疗则意味着最佳的疼痛控制方案。事实证明，积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果，改善了患者的生活质量，更符合人道主义的要求。

4.2 提高对术后疼痛评估技能 护士是病人疼痛状态的主要评估者，作为与病人接触最多的人，护士除严格执行医嘱外，还应对术后病人疼痛程度进行正确的评估，只有护士掌握正确的疼痛评估技能，才能准确地评估病人的疼痛并及时给病人止痛。各医院应将正确的疼痛评估技能作为护士日常培训的一部分，使培训正规化、制度化、经常化。

4.3 重视各种疼痛治疗的应用 外科病人术后疼痛的治疗除了使用镇痛泵、肌注度冷丁和肛塞止痛栓等常规的治疗方法外，也应注重其他疼痛辅助治疗方法的应用。可根据患者的不同情况采取一些非传统护理措施。如保持安静、整洁的环境，尽可能降低一切噪声；选择适宜的音乐；与患者交谈，指导患者轻松自如的呼吸；用松弛法消除或减轻身体或精神上的紧张，促进睡眠。给病人按摩，帮助病人保持正确的卧位。

4.4 重视对患者的教育和心理指导 患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合，达到更为理想的疼痛治疗效果。术前告知患者手术的大致过程和术后疼痛的情况，使其了解医生和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。情绪对病人的疼痛影响很大，可通过心理护理，及时了解病人的心理状况，减轻病人的心理负担，给病人以适当的同情和安慰。建立良好的护患关系：关心、体贴病人，待其热情、和蔼，尊重其人格，耐心听取病人主诉，理解病人对疼痛的反应，如哭泣、等。

随着整体护理的逐步实施和完善，护士在外科病人术后疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和护理有着重要的意义。应将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进护理项目工作来抓，护士长要重视这一工作，把术后病人的止痛当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性。

参考文献

[1] 谢桂春.疼痛的护理评估及控制进展.护士进修杂志，2002，17（3）：182.

[2] 马巧霞，张霞等.外科手术后疼痛的护理.中华腹部疾病杂志，2006，6（2）：132.

第4篇：麻醉对外科手术的重要性范文

【关键词】 热敏灸； 烫熨法； 排尿困难； 效果观察

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.33.033 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）33-0066-03

【Abstract】 Objective：To observe the effect of heat sensitive moxibustion with Semen Raphani ironing method in promoting urination of patients after anorectal surgery.Method：100 patients in accordance with the date of order in hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing care after anorectal surgery，the treatment group used thermal moxibustion combined with Semen Raphani ironing method on the basis of the control group.The urination of the two groups were observed.Result：The effective rate of the treatment group was 98%，the control group was 80%，the effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Heat sensitive moxibustion； Ironing method； Dysuria； Effect observation

First-author’s address：Yong’an Municiple Hospital，Yong’an 366000，China

肛c外科手术后最常见并发症之一为排尿困难，严重者导致尿潴留，发生率比较高，约15%～52%，尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状，如手术后8 h内患者不能排尿而膀胱尿量>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量100 ml，即可诊断为尿潴留[1]。一般发生于手术当天，亦有持续数天者，尿潴留的病因是肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同一个脊神经段，当神经受牵拉刺激或手术后疼痛会引起括约肌痉挛，从而产生排尿困难，麻醉抑制排尿反射、再加上患者术后局部疼痛及术后肛管内填塞纱布过多过紧，局部压迫所致，有一部分患者需要卧床排尿改变的不习惯、精神紧张等心理因素更容易导致排尿困难的发生[2]。当发生排尿困难时，患者下腹部胀痛，急于排尿又不能够自行排出，给患者带来身心两方面的痛苦，也不利于患者术后创口的愈合[3]。因此促进手术后患者顺利排尿，是肛肠外科术后护理的重要内容之一。选择2015年6月-2016年6月笔者所在医院肛肠外科手术的患者，根据入院的先后顺序进行随机分组观察，分析及探讨运用传统中医护理技术对肛肠外科术后患者进行有效护理的改进方法，治疗组应用热敏灸配合莱菔子烫熨法，能够有效治疗排尿困难，预防、减少尿潴留的发生，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科2015年6月-2016年6月肛肠疾病手术患者100例，根据住院先后顺序编号，按随机单盲方法将患者分为两组，单号为治疗组，双号为对照组[1]，两组患者均为手术完返回病房后自觉排尿困难尚未自行排尿者。其中对照组男36例，女14例，年龄最小15岁，最大76岁，平均52.5岁，混合痔20例，肛裂5例，肛周脓肿10例，肛瘘15例；行硬膜外麻醉6例，骶丛麻醉12例，局麻32例。治疗组男30例，女20例，年龄最小17岁，最大70岁，平均55.0岁，混合痔30例，肛裂6例，肛周脓肿4例，肛瘘10例。行硬膜外麻醉5例，骶丛麻醉10例，局麻35例。两组患者性别、年龄、疾病类型、麻醉方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规的肛肠外科手术前后给予相关知识指导及心理护理，当患者返回病房自觉排尿困难未自行排尿时，立即给予热毛巾敷膀胱区，听流水声等物理治疗，以促进患者尽快排尿。

1.2.2 治疗组 在对照组的常规护理上给予应用中医技术护理：即使用莱菔子烫熨及配合热敏灸敏感穴位治疗术后排尿困难，防治尿潴留[4]。手术前就做好中医护理技术操作相关知识的宣教，通过宣教图片及健康宣教处方，深入浅出的讲解，使患者认识到保证手术后排尿通畅的重要性，理解中医技术操作的目的及意义，取得患者对传统中医技术操作的认可和配合；手术后返回病房患者未排尿即给予以上两项传统中医护理技术操作。

1.2.3 莱菔子烫熨运用 药熨法是根据传统中医理论指导，利用热力和药力的联合作用，这是烫熨法的主要治疗原理。莱菔子烫熨法选择中药莱菔子，通过加热，在患者的身体局部来回移动烫熨，自体表毛孔透入经络等的药物外治法[5]。利用药物的温热性能和外加热力，刺激局部经络穴位，可达到温通经络，行气活血，祛湿散寒的功效。通过对经络的调整，达到补虚泻实，促进阴阳平衡，起到治疗疾病的作用。中药选用莱菔子，因其具有长于利气，降气除胀的药物作用，还具有气味辛香的特点，加热后较易透入皮肤而发挥温热和药物的双重作用。对于经络不通致气机不畅所引起的各种病症有除胀降气通经活络的功效[6]。

莱菔子烫熨法：（1）准备好莱菔子1 kg，将药物装入长30 cm、宽50 cm的白色棉质布袋内，放置微波炉内中火加热，冬天5 min，夏天3 min，操作前测量药熨袋温度不超过70 ℃，年老体弱者保持在50 ℃左右最适当。（2）操作方法：操作前做好患者沟通工作，保持适当的室温，以26 ℃～28 ℃为宜，注意保o患者隐私；患者取仰卧位，先用干燥清洁毛巾包裹药熨袋放置于下腹部膀胱区用力来回推熨进行熨烫，开始力轻、速快，随着药袋温度的降低，力大、速慢。时间一般15～30 min，同时对神阙、关元、中极穴位处重点推熨；操作时注意防止烫伤，冬天注意保暖，夏天避免吹风。操作完毕，指导患者卧床休息，避风寒，防止受凉[7]。

1.2.4 热敏灸运用 热敏灸是应用点燃的艾条产生的艾热悬灸热敏感穴位，激发透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而提高艾灸疗效的一种新疗法[4]；也就是首先用艾条熏灸检查拟用的穴位或需要治疗的部位，选择其殊灸感最强的点施灸；病情就会随特殊灸感的消散而好转或治愈。操作方法：采用腧穴热敏化艾灸治疗。热敏灸操作技术要点有探感定位、辨敏施灸、量因人异、敏消量足这十六字诀。

（1）首先进行热敏穴位探查：根据热敏灸的选穴原则，热敏化穴位多分布于：关元、中极、气海、三阴交这些腧穴，先找好穴位并做好标识。（2）艾灸操作：在热敏化穴位分别按下述步骤依次进行回旋灸、循经往返灸、雀啄灸、温和灸四步法。具体操作如下：点燃艾条，将燃烧中的艾条对准一个热敏穴位，在距离穴位皮肤2～3 cm进行温和灸以激发施灸部位的经气活动，开通经络。先行回旋灸手法1～3 min温通局部气血使局部皮肤温热，继以雀啄灸的艾灸技巧1～2 min加强施灸部位的热敏化效果，再用循经往返灸方法灸2～3 min疏通经络，激发经气，最后施以温和灸发动灸性感传、开通经络。只要出现以下1种以上（含1种）灸感反应表明该腧穴已发生热敏化：施灸部位或远离施灸部位也有可能产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热的各种感觉。（3）施灸剂量：最佳剂量以每穴完成灸感四相过程为标准，灸至感传完全消失为止，每个患者的情况不同，需要的时间及感应不一样。施灸前要和患者做好详细的沟通，解除患者对艾灸的恐惧紧张，注意保护患者的隐私，采取舒适并能充分暴露施灸部位的；施灸时，要预防艾火烫伤患者，注意用火安全。

1.3 观察指标

观察记录患者处理后排尿情况、尿量、症状及下腹部的体征以及第一次排尿时间。

1.4 疗效判定标准

治愈：治疗后1～2 h排尿通畅，腹胀消失，小便自解，无排尿异常感；显效：术后4～8 h患者可以自己排干净尿液为显效；有效：8～12 h能自行排尽尿液但患者自觉排尿有费力感；无效：手术后12 h后仍然无法自行排尿或者有排尿但膀胱鼓胀，排尿困难、尿潴留症状明显，膀胱区叩诊浊音，无法自行排尿[2]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组疗效比较

对照组总有效40例，总有效率为80%；治疗组总有效49例，总有效率98%，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组尿潴留发生情况比较

治疗组发生尿潴留1例，尿潴留发生率为2%；对照组发生尿潴留10例；尿潴留发生率为20%，治疗组尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

尿潴留是肛肠病术后的常见并发症之一，直肠的各种手术对直肠及其邻近组织的牵拉、挤压和切割损伤所引起的括约肌痉挛、疼痛和局部水肿，导致反射性尿道和膀胱颈括约肌痉挛是本病发生的主要原因，现代医学认为属于动力梗阻引起的尿潴留。中医多认为是气机失调，膀胱机能受损，膀胱气机不利，气化无权所致[3]。早在《素问・宣明五气篇》就载有“膀胱不利为癃”。陈日新等认为，人体腧穴存在敏化态与静息态两种功能态[4]，当人体发生疾病时能使体表腧穴发生敏化，处在敏化状态的腧穴对外界相关刺激呈现腧穴特异性的“小刺激大反应”，腧穴热敏化是腧穴敏化的一种新类型，热敏化腧穴的最佳刺激为艾热刺激，极易激发灸性感传（出现率约为95%），乃致气至病所。其机理是，通过激发或诱导体内固有的调节系统功能，使失调、紊乱的生理生化过程恢复正常。现代研究表明，艾灸关元、中极、气海、三阴交、阴凌泉等穴，关元穴为一身元气之首在，手太阳小肠经在腹部募穴，有培肾固本功效；中极为膀胱的募穴，气海为任脉上的穴位，三阴交为足三阴之交会穴，有治肝脾肾三个脏的作用[8]。莱菔子烫熨及热敏灸之，有固肾通阳、通利膀胱气机，助阳化气，开通水道的功效，能够深入刺激盆腔内部神经，调整全身功能使机体复归阴平阳秘的状态。可缓解以至松弛痉挛的尿道和膀胱颈括约肌，使排尿功能恢复正常。首先用莱菔子烫熨治疗，使膀胱局部皮肤处于温热状态，使腹部肌肉放松。在排尿困难的病理状态下，再通过艾灸上述腧穴，更易出现热敏化现象，气至病所，鼓舞膀胱气化功能而达到启闭通尿的功效。本研究中治疗组发生尿潴留的情况明显少于对照组。莱菔子烫熨配合腧穴热敏化艾灸新疗法，这两种中医护理技术操作简便、经济实用、无任何毒副作用，临床疗效满意，较易被患者接受，值得临床推广。

参考文献

[1]陆红健.肛肠疾病术后尿潴留的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2011，26（21）：1975-1977.

[2]高强强.艾灸治疗肛肠病术后尿潴留56例[J].河南中医杂志，2014，34（10）：10.

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[4]甘永莉.肛肠病术后尿潴留的原因分析及护理[J].全科护理，2013，11（5）：1403.

[5]林涛.肛肠病术后尿潴留的发生原因及中西医处置[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（6）：136.

[6]董蓓蓓，史仁杰.中医药治疗肛肠病术后尿潴留研究近况[J].中国中医急症，2011，20（3）：438-439.

第5篇：麻醉对外科手术的重要性范文

【关键词】 胃癌； 糖尿病； 胰岛素

中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0112-02

2003年4月-2013年4月共有35例合并糖尿病的胃癌患者在笔者所在医院接受了手术治疗，现对有关资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例患者中，男21例，女14例；年龄35～80岁。所有患者经临床确诊胃癌并伴有2型糖尿病（7例无糖尿病史，28例有1～20年的糖尿病史）。病变位于胃窦部21例，病变位于胃体部10例，病变位于胃底4例。35例患者均实施根治性手术切除，其中全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合11例，远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合6例，远端胃大部切除毕Ⅱ式吻合15例，近端胃大部切除3例。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前检查 患者入院后做较全面的各器官系统功能检查，并进行三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、尿糖的测定。血糖测定和尿糖测定同时进行，看血糖和尿糖是否一致，以发现肾糖阈异常增高的患者。

1.2.2 术前处理 入院后停用口服降糖药，采用胰岛素皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+），酮体（-），同时注意维持水电解质平衡。手术日早晨停用胰岛素。

1.2.3 术中处理 术中麻醉全部选择气管插管全身麻醉。7例术中仅静脉滴注林格氏液，28例静脉滴注5%葡萄糖液加胰岛素（按4～6 g∶1 U计算），术中及时测血糖，根据血糖水平随时调整胰岛素的用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。术中留置12号鼻空肠营养管预防术后并发吻合口瘘、残胃瘫。

1.2.4 术后处理 3例病情危重者送入ICU监护，其他患者术后回普通病房。术后胰岛素的使用，笔者用0.9%氯化钠注射液50 ml+正规胰岛素25 U，用药泵维持微量静脉注射，速度控制在2 ml/h，术后2～4 h查血糖1次，以调整药泵的注射速度，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。

2 结果

35例患者均安全渡过围手术期。术后并发症9例次：吻合口瘘1例次，泌尿系感染1例次，膈下感染1例次，切口感染4例次，切口裂开1例次，肾功能损害1例次。无手术死亡。

3 讨论

术前笔者必须重视糖尿病的存在。糖尿病患者在整个围手术期都处于应激状态，其并发症的发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%[1]。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠心病和肾功能不全，因此不能盲目、匆忙地进行手术，术前进行各系统器官功能的检查是必须的，并针对糖尿病的慢性并发症，如心血管疾病、肾疾病和血糖控制情况进行术前评估。目前隐性糖尿病患者的数量也在逐渐增多。本组有7例患者术前无糖尿病病史，如不重视病史的采集和术前血糖的检查就可能因漏诊而导致严重后果。

术前合理控制血糖是非常重要的。外科疾病合并糖尿病的术前处理重点在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的储备，并维持内环境的稳定。一般来说，如果糖尿病患者需施行择期大手术，尤其是在全身麻醉下施行手术，应至少在手术前3 d即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂。短效胰岛素皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min达峰，持续2～5 h，因此每餐前20 min皮下注射短效胰岛素，以控制餐后高血糖，另外睡前应注射中效胰岛素以保持夜间胰岛素基础水平，另于早晨注射小剂量的中效胰岛素可维持日间胰岛素基础水平。胰岛素每日的初始总剂量约为0.5 U/（kg・d），成人的每日初始总量可先从30 U试用，约1/2用于餐前注射，另1/2用于昼夜胰岛素基础水平的维持[2]。术前血糖应控制在什么水平，当前尚无统一标准，黎介寿认为，术前血糖应控制在7.28～8.33 mmol/L[3]。本组血糖的控制接近该范围。另外，本组部分患者术前适当静脉滴注了果糖注射液以增加肝糖原的储备，并增强组织的修复能力。

尽管全身麻醉对生理干扰大、对血糖影响大，但是因为胃癌根治手术需要良好的肌松，因此合并糖尿病胃癌患者术中还是尽可能选择全身麻醉。对于手术时间比较短的患者，术中补液以林格氏液为主，手术时间长于2 h的，术中应补充5%葡萄糖溶液和胰岛素，可按按4～6 g∶1 U的比例在葡萄糖溶液中加入胰岛素，并注意适当补充钾盐。术中应每小时测血糖、尿酮体，随时调整胰岛素的用量，防止酮症酸中毒或低血糖的发生，使血糖保持在6.1～11.1 mmol/L。

术后合理控制血糖更重要。糖尿病对外科手术的影响，主要取决于术后2周血糖的控制情况，血糖大于11.1 mmol/L，组织愈合能力下降，因此术后应严格监测血糖的变化，一般术后2～4 h测血糖一次。尿糖测定是一项简便、有效、无创的监测指标，应常规使用，在监测尿糖变化时要注意少数肾糖阈异常高的患者，其尿糖测定不能反应血糖变化。血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖维持在（±～+）较为适宜，不必强求尿糖阴性。中枢神经细胞和红细胞等必须依赖葡萄糖供能，适当地补充葡萄糖是必须的。笔者在静脉滴注葡萄糖注射液时，在葡萄糖注射液中按4～6 g∶1 U计算加入正规胰岛素。由于高分子输液袋可吸附胰岛素而降低胰岛素的效价，以及各个患者对胰岛素的需求有个体差异，笔者同时将部分正规胰岛素用药泵持续微量注入，可根据血、尿糖监测结果随时调整胰岛素剂量。

糖尿病影响胃肠动力，合并糖尿病胃癌患者的肠功能恢复较慢，有的甚至并发残胃瘫。对于长时间不能进食的患者，静脉肠外营养就显得很重要，但是糖尿病患者进行静脉肠外营养时更易发生糖代谢紊乱，如高糖血症、糖尿及渗透性利尿、高渗性非酮性脱水及昏迷、糖尿病的酮症酸中毒、低血糖症等，因此进行静脉肠外营养时，更应密切监测血糖、尿糖的变化。在进行静脉肠外营养时，将脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖按照规定程序混合在3 L塑料袋内再输入体内最合理，将胰岛素加入营养液中均匀滴入，为了避免发生胰岛素过量引起的低血糖，可将计算所需胰岛素总量的2/3加入营养液中，再根据临床监测结果用药泵持续微量泵入胰岛素。本组患者常用3 L袋营养液的配方为：复方氨基酸500～750 ml+10%葡萄糖溶液1000 ml+20%脂肪乳剂500 ml（或10%脂肪乳剂1000 ml）+10%氯化钾40 ml+10%氯化钠40 ml +正规胰岛素16 U，这种配方可经周围静脉输注，适用于基层医院。维生素及其他电解质可单独给药。笔者在静脉滴注3 L塑料袋营养液的过程中，同时另一路静脉用0.9%的氯化钠注射液50 ml+正规胰岛素25 U，用药泵维持微量静脉注射，速度控制在2 ml/h，根据血、尿糖监测结果随时调整药泵中胰岛素的用量。

鼻空肠营养管的使用在合并糖尿病胃癌手术中有一定的重要性。合并糖尿病胃癌患者术后易并发残胃瘫、吻合口漏，一旦发生这些并发症，从鼻空肠营养管滴注肠内营养乳剂维持患者的营养需求，对于患者的术后恢复就显得非常重要。在从鼻空肠营养管滴注肠内营养乳剂的过程中，应同时用药泵持续微量注入胰岛素来控制血糖。

参考文献

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[2]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：770-793.

第6篇：麻醉对外科手术的重要性范文

【关键词】 普外科;手术;胃肠减压;护理

胃肠减压是普外科胃肠道术后的一项重要的治疗措施,有效的胃肠减压可减轻胃内气体、液体的潴留,防止胃过度膨胀、减轻吻合口的张力、防止吻合瘘的发生。在胃肠减压期间患者需严格禁食、禁饮,胃管放置时间较长(一般需一周左右)。胃肠减压期间常出现各种不适症状,为了减轻患者的痛苦,最大限度地增加舒适度,促进患者顺利康复,对258例普外科胃肠道术后持续胃肠减压期患者出现不适症状的原因进行分析,制定、评价相应的护理对策,以提高患者的舒适水平。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共258例,男165例,女93例;年龄19～81岁。其中肠梗阻67例、胃癌38例、直肠癌25例、结肠癌29例、上消化道出血12例、胰腺炎26例,胆石症57例,肝癌4例。术前常规留置胃管,接负压引流,术后留置胃管5～14 d。

1.2 研究方法 采用自行设计的问卷进行调查。进行问卷调查前先需征得患者同意,每个提问仅要求患者作“是”或“否”的回答,以减少调查偏倚。调查问卷表由责任护士分别于术后24 h、3 d、7 d进行床边问卷调查,责任护士按被调查者回答填写、记录问卷的内容。调查内容包括咽喉部不适、疼痛;口干、口渴、饥饿;排痰困难;语言表达能力受限;术后睡眠质量较差;心理力较大;恶心、呕吐、呃逆等。根据患者的调查资料,进一步分析总结不适的原因并制定合理的护理计划。

2 结果

普外科腹部手术患者术后胃肠减压期间不适的原因,调查结果见表1。

表1

普外科手术患者术后胃肠减压期间不适的原因(例,%)

原因术后24 h术后3 d术后7 d

咽喉部不适、疼痛216(83.72)258(100.0)148(57.36)

口干、口渴、饥饿258(100.0)223(86.43)127(49.22)

语言表达能力受限187(72.48)134(51.94)12(4.65)

术后睡眠质量较差153(59.30)71(27.52)14(5.43)

心理力较大198(76.74)102(39.53)18(6.98)

恶心、呕吐、呃逆206(79.84)98(37.98)16(6.20)

排痰困难189(73.26)103(39.92)25(9.69)

3 原因分析及护理措施

胃肠减压期间患者常常出现咽喉部不适、疼痛;口干、口

作者单位:310000浙江大学第二附属医院

渴、饥饿;排痰困难;语言表达能力受限;术后睡眠质量较差;心理力较大;恶心、呕吐、呃逆等不适症状。术后24 h内,口干、口渴、饥饿感是不适的首位,原因主要有术前长时间禁食、禁饮,消化道接近于完全排空状态;麻醉期间唾液腺分泌减少;术中液体丢失过多等。术后早期患者惧怕疼痛、不愿翻身等原因,使患者不愿排痰。术后监测仪器得持续使用,不间断的治疗、护理工作等,影响患者睡眠质量。术后2～3 d内,患者麻醉已完全清醒,对外界反应较敏感。咽喉部不适、疼痛上升为首位,胃管的长期置入导致咽喉部产生异物感。患者术后禁饮禁食、胃肠减压、液体引流等因素导致口干、口渴、痰液粘稠不易咳出等。咽喉部充血、疼痛、声音嘶哑、口干等不适症状,常导致患者语言表达能力受限。

3.1 心理护理 患者由于疾病本身和术后出现的各种不适症状,心理压力往往较大。胃管的刺激常引起患者情绪波动,会出现患者烦躁、睡眠障碍等,不愿配合治疗而拔胃管现象。部分患者可出现莫明的烦躁、出冷汗、呕吐等极度不适的感觉。术后早期需对患者进行心理疏导,对患者的痛苦表示理解。从各方面体贴、关心患者,尽量满足患者需要[1]。加强胃肠减压重要性的宣教,增加患者自我控制和护理的能力。

3.2 咽喉部不适、疼痛的护理 胃管置入引起咽喉部物理性刺激和牵拉,咽喉部产生异物感。胃管可随吞咽上下移动,对咽喉部产生机械刺激,出现疼痛和其他不适症状,如咽喉部干痛、充血肿胀、声音嘶哑等。妥善牢固固定胃管,防止其上下移动或脱出[24],以减少胃管得机械刺激。可用别针将鼻胃管固定在衣服上;及时倾倒胃液;翻身时注意勿牵扯鼻胃管。术后可用生理盐水棉球擦拭口腔;次日开始给予生理盐水20 ml+盐酸氨溴索(沐舒坦)30 mg雾化吸入(2次/d);协助患者自行漱口4～6次;坚持刷牙2次/d。保持口腔咽喉部清洁湿润,减轻胃管对咽喉部的刺激。

3.3 口干、口渴、饥饿的护理 术后各种原因导致患者出现口干、口渴、饥饿等不适。患者麻醉清醒后可给予1次口腔护理,能有效减轻口渴感,定时用温开水棉签湿润口唇或湿纱布覆盖,可涂石蜡油或润唇膏保湿,不可多次单用水涂擦嘴唇,以防嘴唇干裂、起水疱。口腔护理2～4次/d,定时用温水漱口[3]。术后长期禁饮禁食,需经医嘱补充足够水分和能量,满足患者心理和生理需求。

3.4 咳痰的护理 教会患者正确的咳嗽排痰方法,对患者进行示范:指导患者用手轻按压切口部位,以减轻深呼吸和排痰震动引起的切口疼痛;指导患者先轻咳数声,再用腹力将痰液外移,最后用力将痰咳出,减轻咽部和切口振动引起的疼痛。必要时给予雾化吸入,叩背辅助排痰,减少口腔细菌繁殖及肺部感染,增强患者的舒适感。排痰困难者可压迫胸骨上窝处气管刺激患者咳嗽,必要时在纤维支气管镜下吸痰[4]。

3.5 恶心、呕吐、呃逆的护理 胃肠减压对胃、食管的机械性刺激,可引起膈肌反射性痉挛及刺激传入神经,引起恶心、呕吐、呃逆等不适。需遵医嘱给予对症处理。协助患者早期下床活动,促进胃肠功能恢复。必要时可给予适量镇静药,减轻患者的烦躁情绪。

3.6 睡眠质量的护理 胃管的刺激以及晚间易出现饥饿感和口干舌燥等,使患者难以安静入睡。各种治疗、护理、操作等需合理安排,尽量集中进行,减少对患者休息的干扰。术后补充足够的营养,少量温开水漱口,以减轻不适症状,提高患者睡眠的质量。

3.7 语言表达能力受限的护理 发音时可加重胃管对咽部的刺激,咽部不适感增加,患者为减轻或避免不适,导致语言表达能力受限。护理人员应细心观察患者的表现,满足患者的需要等。避免和减轻患者因语言表达能力受限而影响治疗。

术前、术后加强对患者的心理护理,在生活上关心和帮助患者,消除其思想顾虑和焦虑心理。重视胃肠减压等知识的健康宣教,使患者能主动配合医疗、护理工作。

参 考 文 献

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[2] 潘小华,陈晓稀.34例胃肠减压管脱出原因分析及护理对策.中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):159-160.

第7篇：麻醉对外科手术的重要性范文

[关键词]神经递质;氨基酸;麻醉

[中图分类号] R971+.2[文章标识码]A[文章编号]

1 氨基酸类中枢神经递质

中枢神经递质数以百计,其中氨基酸类中枢神经递质是最重要的一种,它又分为两类:兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸。

1.1 兴奋性氨基酸(EAA)

谷氨酸和天冬氨酸。谷氨酸在脑内含量高,而在脊髓含量低;天冬氨酸虽然遍布中枢神经系统,但它在脊髓的含量最多。EAA的种类繁多,但主要有N-甲基-天冬氨酸(N-methl-D-aspartate,NMDA)和非NMDA类(如α-氨基-3-羟-5-甲基-4异恶唑丙酸(α- amino-3hydroxy-5-mety-4-isoxazolepropionic acid,AMPA)/海人藻酸(Kanine acid)受体等[1,2]。不同的受体在药理学上有不同的结合位点,氨胺酮作用于本环乙哌啶受点从而产生非竟争性的拮抗作用,所以,它与麻醉的关系更密切一些。

神经兴奋性氨基酸在中枢神经系统极为重要,因为它兴奋依赖性突触可以产生痛觉,从而使人们才有防御机制,同时它在人的记忆力方面(谷氨酸是记忆形成主要的氨基酸递质)起着很重要的作用。神经兴奋性氨基酸对于人体也有负面作用,即神经兴奋性毒性,它与一些变形类疾病,包括神经病、精神病的发病机制有关,例如:亨廷顿病(Huntingtonchorea ,又称慢性舞蹈病[3]。特征为尾状核、豆状核和仓白球明显萎缩。生化异常包括基底神经节的乙酰胆碱及其合成酶和r-酪氨酸的功能丧失,它减低对黑纹体系统的抑制。临床表现为痴呆并发舞蹈手足徐动症)、癫痫、SchizophreniaA、Schizophrenia病(也都是神经系统退行性疾病,发生于60岁以上,80岁以上老人20%累及此病,故又称早老性痴呆,脑的形态学主要变化大脑皮质萎缩,脑平,神经元丢失;纤维蛋白异常,大脑和海马中胆碱能短缺。不受此病影响的神经递质包括多巴胺、r-氨基丁酸、P物质、胆囊收缩素和血管活性肠肽等)等[4~6]。

除了上述急性兴奋性毒性以外,神经兴奋性氨基酸还有慢性神经兴奋性作用,研究结果认为这是NMDA的叠加作用(Mind-up),因为动作电位不断叠加放大,由于时间和空间的整合,结果出现长时间的反应不断加强,以致出现慢痛[7]。

实验研究表明,应用不同频率(Hz)的电刺激可以兴奋不同的受体,例如低频(

近年研究谷氨酸作用于神经元上NMDA受体,在Ca++内流的同时产生NO,作用于自身细胞,它反馈调节细胞前膜的功能。

近年实验研究证实,大量持续释放兴奋EAA,最终可导致细胞死亡。脊髓是唯一含量最高的氨基酸,由于可以同时兴奋NMDA和非ANMDA受体,所以参与快痛和慢痛的形成[10]。

1.2 抑制性氨基酸

主要有r-氨基酸(r-aminobutyric acid,GABA),是脑内最主要的抑制性氨基酸,含量很高,约有30%的突触以GABA为递质。据报道NABA受体不仅能被GABA及其变构体激活,同时也受多种全身直接或间接的激活,当剂量增大时,它能摸拟GABA诱导的抑制性效应,这为进一步研究全身麻醉机制提供了一个新的途径,也说明了GABA在的药理中的重要性[11]。

到目前为止,已有三大类GABA被克隆命名,它们分别为GABAA、GABAB和GABAC。 另外受体由五个不同种类的亚基组成,目前已有16个亚基被克隆。GABAA受体是一个由GABA识别位点、苯二氮卓(BD)识别位点和Cl-三个通道组成复合体。GABA和BD识别位点都在同一受体蛋白的亚单位上,可以快速开启突触后膜上的Cl-通道,产生超极化电位,导致突触后抑制[12]。通过变构性调节作用,增强GABA与其识别位点结合,加强GABA的抑制作用。资料显示,不仅BD类药物可于BD识别位点高亲和力稳定地结合,产生BD类药物的抗焦虑、镇静等作用,而且其它巴比妥类药物、丙泊酚、依托米脂等都对GABAA受体起调节作用(氯氨酮除外)[13]。

GABAB受体分布在整个中枢神经系统,但数量少于GABAA,在脊髓背角GABAB受体主要分布在细纤维传人终止区,主要介导细纤维传人的突触前抑制效应[14]。

2. 中枢氨基酸类神经递质的结构特征及其与麻醉的关系

GABA系统与的研究主要集中在GABAA型受体的调节。研究应用印防已毒素和荷包牡丹碱小鼠以及CO2激光作为伤害性刺激,结果发现发现前者对CO2激光引起的疼痛有明显的镇痛作用,突触前的GABAA和GABAB可能也参与了这种作用。此外,药理学研究发现,安定能增加GABA递质和GABAA的亲和力,延长睡眠时间;分子生物学研究还发现GAMAA受体上存在安定的结合位点,安定与之结合能改变受体结构,增加受体对GABA的敏感性,并加快GABA诱导的抑制性传导[15,16]。在丙泊酚对大鼠海马CAI区椎体神经元GABAA受体的作用研究中,发现丙泊酚能直接激活GABAA受体,又能通过增强GABA的作用变构调控受体;海马区GABAA受体可能是丙泊酚的重要药靶。另在丙泊酚对体外循环心内直视手术病人颅内血浆兴奋性氨基酸水平的影响研究中发现颅内静脉血中枢兴奋性氨基酸(EAAS)浓度升高,复温过程中丙泊酚可减少谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)水平的升高,但对甘氨酸(Giy)无影响。提示丙泊酚可抑制NMDA受体,减少NMDA诱导的兴奋性毒性作用[17~19]。其它静脉如依托米酯、巴比妥类药等都对GABAA型受体具有调节作用;全身作用于GABAA受体产生麻醉效应,是通过引起脂质分子膨胀阻断离子通道而产生抑制效应,这意味着神经中枢存在着一种新的全麻机制[20]。

吸入性包括:乙醚、氟烷、恩氟烷、七氟烷等这些的麻醉作用,过去曾被认为是"脂质双分子层"学说的典型药物;这些药物虽不象静脉一样特异地作用于GABAA受体,但膜蛋白受体也是其靶标之一,后来证实这些吸入性可能通过调节膜通道性谷氨酸受体,5-HT3受体以及士的宁敏感性甘氨酸受体发挥作用,以致明显增强GABA使吸入性全麻药的药理活性,发挥麻醉作用[21]。分子生物学的进一步研究,了解到吸入性同样能激活特定亚基组成的GABAA受体。总之,GABA是中枢主要的抑制性递质,占整个大脑抑制效应的70%。这种结构与功能上的特殊性,可能成为多种全身作用靶标的基础。所以全身的作用靶标除由"脂质双分子层"转变到膜受体的作用之外,由GABA介导的抑制效应也给全身的麻醉原理提供了一个新的依据[22]。

3 中枢GABA对作用的调控

临床麻醉要求起效快、毒性小,镇痛、镇静、抗焦虑和抗惊厥等效果好。从目前研究较为明确的五大类神经递质中,主要参与镇痛的是GABA;其次是神经肽,例如内阿片肽、P物质等;其它胆碱类(乙酰胆碱,Ach;去甲肾上腺素,NE;5-羟色胺,5-HT)虽然也有参与镇痛的功能,实则居其次,因为不同的中枢神经递质各司其职,例如调控内分泌、体温、神经精神、睡眠以及其它重要的器官功能等。主司感觉的还是氨基酸类中枢神经递质[22]。由麻醉作用来看,不同的GABA各有其结合的位点,并且在各种离子内流、外流、增加、减少等复杂的作用中对进行调控。

参考文献

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第8篇：麻醉对外科手术的重要性范文

案似乎赋予医疗行业的普遍做法以终局性。bolam测试标准不仅在治疗领域得到了适用，而且被扩展到了诊断领域

和知情同意领域。但这一标准在澳大利亚和加拿大并没有得到认可。在bolitho一案，英国的司法观点与澳大利亚和

加拿大的司法观点逐渐接近。法官特别强调了来自医学界的观点是“有逻辑基础的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鉴于

医学专家意见的非终局性，尽管专家意见的存在，法官应运用风险一益处方法具体分析具体案件。

【关键词】bolam测试标准；普遍做法；法官；医学专家

【中图分类号】d915．2

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)03—0169—13

medical expert opinion and judge’s discretion in medical lawsuits：which will be decisive?zha 0 xi-ju．shandong

university oftcm,shandong,jinan 250355

【abstract】in the field of medical lawsuits，medical expert testimony or common practice is strong evidence，but

not a conclusive one． the famous bolam case seems to deem common practice in medical profession as conclusive one．

th e bolam test is not only applied in treatment cases but also is extended to diagnosis and informed consent cases． but

this test is not recognized in australia and canada．in bolitho case，the judicial opinion in uk changed，making it more

similar to that of australia and canada．in this case the judge specifically emphasized that the medical opinion should

have a logical basis，reasonable and respectable．the judge can learn to utilize risk-benefits analysis to make their’own

decision in particular cases．

【key words】bolam test；common practice；judge；medical expert

在侵权法中，在判定被告过失方面，除了主观判

断．法官往往会参考一些既存的外部证据，比如某一

行业的普遍做法，或某一行业的行业规范，或某一行

业的专家意见。此种做法是有道理的。一方面，我们

不能期望法官去知晓各个行业的规范和术语．特别

是一些专业性较强、技术含量较高的行业(如医生、

律师、建筑师等)。依照或参考行业做法和专家意见

是一种现实需求。另一方面．我们也不能期望某一行

业的执业人员远离行业标准而去“孤独地行走

(plough a lone furrow)”①。利用行业一般做法去衡量

其成员的行为是一种合理需求。不过，由此引发的问

题是，这些专家意见或行业做法在法官对注意义务

和过失乃至因果关系的判断上究竟应被置于何等重

要的位置。

在判定行为人是否构成义务上的违反从而构成

过失方面，法律所适用的是一个“合理人”的标准。此

标准基本上是一个客观的标准。“合理人”标准应用

到诸如律师、医生、会计师这样一些需具有特殊技能

fspecial skil1)的领域便演绎成了一个“合理执业人员

freasonable professiona1)”的标准．而不再是公共汽

车、地铁或大街上之人的标准。再具体一点讲，在医

疗领域法律所适用的标准通常是一个“合理医生

(reasonable doctor)”的标准。那么，“合理医生”的行

为标准是否也以医疗某一领域专家的意见或行业做

法为依归呢?这也是医疗侵权法发展到细微之处需

要探究的一个问题。

一

、英国bolam 案一治疗领域、医学不同观点、

对医学观点的极大尊重

(一)案情及系争点

在bolam案②中．原告(john hector bolam)曾是

[作者简介]赵西巨(1969一)，男，山东新泰人，副教授，山东大学民商法法学硕士。研究方向为侵权法、医事法、欧盟法和人权

法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com

① thompson v．smith shiprepairers[19841 qb 405 at 416．per mustill j．

② bolam v、ffiem hospital management committee[19571 1 wlr 582．

· 1’7u ·

被告方friern医院(精神病医院)自愿人院的病人，

他因抑郁症于1954年8月16日再次自愿人院。根

据其病情，医院分别于8月19日和23日对他实施

了电抽搐治疗fe．c．t．)。在电抽搐治疗中，需要将电

极置于头部的每一侧。让电流通过大脑。让电流通过

大脑的后果之一是会突然产生剧烈的抽搐运动，此

种抽搐运动可表现为痉挛和肌肉收缩。如果在治疗

前向患者实施了弛缓药物(relaxa nt drug)，肌肉的反

应会减少以至到很难辨别出的程度。问题是，在本案

中。医院在实施治疗时并没有事先施以弛缓药物，而

患者在治疗中的肌肉抽搐运动中遭受了伤害。在8

月23日的治疗中，该医院的allfrey医生，根据其通

常的做法，对患者实施的是“未加控制的(unmodi．

fled)”电抽搐治疗，即没有事先施以弛缓药物，也没

有施以任何形式的手工控制。在实施此种治疗时，医

方所做的是仅是让患者躺在一个长沙发椅上。采取

了些支持其下巴和双肩的措施，并在患者口中放置

了塞口物。治疗时护士站在沙发椅的两侧，目的是防

止患者从上面摔落下来。结果是，患者在治疗中因剧

烈的抽搐运动导致了其骨盆骨折。

原告诉称被告在以下方面存在过失：(1)未能事

先对患者施以适当的弛缓药和／或物来预防

或控制剧烈抽搐；(2)未能配备足够的护士来控制痉

挛时的抽搐运动；(3)在没有事先施以弛缓药或提供

手工控制的情况下，允许实施电抽搐治疗；(4)未能

警告他此治疗的风险，特别是，未能警告他医方将在

没有弛缓药物和手工控制的情况下实施此疗法。被

告拒绝上述过失责任。

在本案中，需要回答的问题是，“allfrey医生。遵

循他在fdern医院习得的做法。遵循bastarrechea医

生展示给他的技术，未采用弛缓药物，这是否存在过

失；在决定不使用弛缓药物的情况下。他只是采取了

支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕头的措

施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。这

是否存在过失”。①

(二)原被告专家意见

本案的一个特点是原被告双方在是否使用弛缓

药物和手工控制问题上存在着分歧。

代表原告方的专家(randall医生)认为。在实施

电抽搐治疗时，应当使用弛缓药物和物。这些

药物可预防肌肉对电流刺激的反应从而减少骨折的

风险。该专家讲道，在1953年前他只是在某些场合

法律与医学杂志20__年第l4卷(第3期)

下使用弛缓药物，而自1953年以来他已经在所有的

电抽搐治疗中使用弛缓药物。不过，他承认，尽管他

倾向于使用弛缓药物，仍有为数不少的执业人员对

此持不同意见。对于此种职业上的不同意见，他表示

了尊重。该专家认为，还不能说，一个1954年实施电

抽搐治疗的执业人员仅因为未能使用弛缓药物就判

定其医疗行为低于一个合格的医疗人员所应有的注

意标准。该专家的个人观点是，如果不使用弛缓药

物。某种形式的手工控制应是必要的。他认为，在既

不施以弛缓药物。也不施以手工控制的情况下就盲

目实施电抽搐治疗是愚蠢的。他讲道。上述观点已得

到其他人的认同。不过，他承认，在医疗行业中存在

另一种不同看法。该种看法认为。对患者的控制或限

制越多，骨折的可能性就越大。

被告方的专家bastarrechea医生则认为，一般

情况下。在实施电抽搐治疗中他不主张使用弛缓药

物。原因是此种药物的使用可带来致命的风险fa

risk of mortality1。而“未加控制的”电抽搐疗法所内

含的骨折风险则是微小的。因此。在权衡两种做法所

隐含的风险之后。他倾向于在ect治疗中不使用弛

缓药，除非存在特殊情形。另外。来自其他证人的证

据表明，在实施电抽搐治疗时。医疗界的控制做法不

一

： 有使用起限制作用的被单的。有使用弛缓药物

的，有使用手工控制的。但是，他们都认为，医疗界存

在一种通常情况下不使用弛缓药物的观点和做法。

被告医院也认为，他们在1951年之前曾使用过手工

控制，但是1951年后便放弃了这一做法，因为，在他

们看来，根据他们的经验，对在实施治疗过程中对患

者的限制越少，骨折的风险就越小。

另外，证据显示，原告所遭受的伤害是并不常见

的(exceptiona1)。

(三)法院观点

本案面临的一个问题是上述医学专家意见分歧

是否会影响法官对被告行为的认定。

在mcnair法官给陪审团的指示fdirection)中。

mcnair法官首先明确，在判定专业人员过失问题

上，“测试标准是行使和声称拥有那种特殊技能的通

常的熟练人员所应达到的标准fthe standard of the

ordinary skilled man exercising and professing to have

that special skil1)”；“一个人不需要拥有最高的专家

技能，既定的法律规则是如果他行使了操守那种特

定行业的一个通常适格的人的通常技能．这已足

① bolam v．friern hospital management committee[19571 1 wlr 582，586，mcnair j

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

矣。”① 当然，注意标准的适用也有个时间维度。就本

案而言，所适用的标准应是1954年事件发生时的标

准．而不是1957年案件审理时的标准，“不能用

1957年的眼镜来观察1954年所发生的事”。②

mcnair法官显然意识到了本案中对于同一个

问题不同医学观点和i临床做法的存在，这是否影响

到过失的认定呢?在推出自己观点之前，法官引用了

苏格兰案子hunter v hanley中的一段论述：③

在诊断和治疗领域，存在许多真诚的不同意见。

很明显．一个人不能仅因为他的结论与其它职业人

员有异就认定其存在过失⋯ ⋯在诊断和治疗领域认

定医生过失的真正的测试标准是，是否他被证明他

应对其行为承担责任．对于此种行为一个具有通常

技能的医生若行使合理注意是不会承担责任的

对于此问题，mcnair法官的表述是：

如果他按照一个做法行事，而该种做法被熟知

那种特定技能的一群负责任的医疗人员(a responsi—

ble bodv ofmedicm men1接受为适当．他就不应负过

失责任 ⋯⋯换句话讲．如果一个人按照这种做法行

事．不能仅因为存在一种相反的意见应认定他有过

失。

因此，在此案中，法院的立场是：(1)在医疗领

域，测试医疗人员是否存在过失的注意标准是行使

和声称拥有此种特殊技能的通常的熟练人员所应达

到的标准；(2)如果一位医生按照一个被当时熟知某

一特定治疗的一群负责任的医疗人员接受为适当的

做法行事了，他不应仅因为存在一个主张使用不同

方法的不同的医学观点和做法而去承担过失责任

在职业界存在两种不同做法和观点的时候，需要决

定的事不是两种做法孰优孰劣，而是被告的行为是

否符合一群负责任人员的做法，“是否遵循了已经业

已被认可的某一学派的观点(school of thought)”。当

然，这并不意味着“一位医疗人员可以固执地和愚蠢

地去坚守一些旧的做法，如果这些做法被证明是有

· 1 71 ·

违实质上真实存在的不断更新的整个医学观点的

话”。④ 根据以上标准，陪审团最后做出了有利于被

告的认定。

(四)评析

bolam案建立了测试一位医疗执业人员行为是

否存在过失的标准一“行使和声称拥有那种特殊技

能的通常的熟练人员所应达到的标准”或者“一群负

责任的医疗人员”所应达到的标准，此种测试标准不

受业界不同意见的影响。bolam案在很大程度上正

视了医学这一学科的性质、医学发展的特点和医学

界的现状。案中mcnair法官非常钟情于denning法

官在roe v．miniver of heath一案中所阐述的一番

话：⑤

医学已经给人类带来了巨大的益处，但是跟随

这些益处的是相当可观的风险 每一个外科手术是

伴随着风险。我们不能只获取益处而不去面对风险。

技术上的每一个进步也同样伴随着风险。医生，就像

我们一样．需要通过经验去学习：而经验经常是一种

残酷的方式获得的。⋯ ⋯如果我们让医院和医生对

所发生的任何不幸事都承担责任的话，这会给整个

社会带来不利益。这将会导致医生考虑更多的是他

们的自身安全而不是患者的利益。干劲将会被抑制，

自信将会被动摇

bolam案在医事法中不可动摇的地位和价值已

被下列事实所证实：bolam测试标准曾被英国上议

院(house of lord)数次援引作为判定医疗过失责任

的试金石。⑥它也被英国的枢密院(privv council)所

认可，从而被推广到整个英联邦国家。⑦而且，bolam

测试标准没有被限于医疗行业．而是一个具有普通

适用性的可适用于需要专门技能、知识或经验的其

它职业的规则。⑨

根据bolam测试标准．如果一位医生按照一个

被当时熟知某一特定治疗的一群负责任的医疗人员

接受为适当的做法行事了，他就不应去承担过失责

bolam v．friem hospitm mana~ment commiree[1957】1 wlr 582，586，mcnair j．

② bolam v．friem hospitm management commi~ee[1957】1 wlr 582，588，mcnair j．

⑧ hunter v．hanley 1955 slt 213 at 217． 此段论述也得到了英国上议院的认可。参见mayna~v．west midlands rha『19841

1 wlr 634，638；sidaway v bethlem royal hospital govemo~ [1985】1 au er 643，660，per rd bridge．

bolam v．ffiem hospitm mana~ment committee[1957】1 wlr 582，587，mcnair j．

⑧ roe v．minister of health[19541 2 q．b．66，83，86．

⑥ whitehouse v．j0rdan[1981】1 al1 er 267，[1981】1 wlr 246(hl)；maynard v．west mi~ands re onal hemth autl1ority

【1984]1 wlr 634；sidaway v be~lem royal ho~itm govemo~[1985】1 al1 er 643；bolitho v．city and hackney ha[1997】

4 a11 er 771．

⑦ chin keow v．government of malaysia【1967】1 wlr 813(pc)．

⑧ gold v．haring~ ha[1987】2 al1 er 888，894(ca)．

· 172 ·

任，哪怕行业里存在一个主张使用不同方法的不同

的医学观点和做法。总体来看，bolam测试标准更多

强调的是一个通常(ordinary)执业人员的标准，它对

职业观点给予了更多的关注。bolam案曾援引过英

国早年的marshall v．lindsey county council一案 。

在此案中，maugham就认为，“如果一种行为符合人

类的一般做法，就不能认定它是缺乏合理注意的”，

“如果他能表明他的行为符合一般的、经认可的做

法．被控存在过失的被告就可能洗清自己了”。同样，

在vancouver general hospital v． mcdaniel一案②

中．来自英国枢密院的alness法律议员也认为，“如

果一位被控以过失的被告能证明他遵循一般的、经

认可的做法(general and approved practice)行事了，

他便可以‘洗清自己的双脚”’。

尽管有人士认为在bolam案中mcnair法官的

本意也许并非赋予行业观点以决定性，但是从bo—

lam案以后的案例看，他实际上是被演绎成了这样

一层意思以致于到了sidaway案中scarman这位英

国法律议员眼中注意标准仅“是一个医学判断问题”

了。scarman法官认为，“bolam原则可以这样描述为

这样一个规则：如果一位医生遵循了当时一种负责

的医学观点认为适当的做法，不应判定他存在过失．

哪怕其他医生遵循另一种不同的做法。简单地讲．注

意义务是法律所赋予的．但是注意标准则是一个医

学判断问题”。⑧

二、英国sidaway案一传统的bolam 测试标准

在知情同意领域的延续

除了治疗(treatment)领域④和诊断fdiagnosis)领

域⑤．sidaway一案⑥ 可以说是bolam案所建立的测

试标准在知情同意(informed consent)领域得以适用

的一个见证。在sidaway一案中，原告因颈部、右肩

和双臂疼痛于1974年在被告处做了一个手术．手术

是有一位资深的神经外科医生做的。该手术．即使投

入了适当的注意和技能，仍内含有一种风险．对脊柱

和神经造成伤害的风险，此风险的发生概率较低一

只有1～2％。潜在的风险在原告身上发生了．导致了

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

其严重瘫痪。原告诉称被告在以下方面存在过失：未

能向她披露或解释该手术内含的风险。在初审法院，

skinner法官驳回了原告的诉讼请求，原因在于，在

1974年．不向患者告知上述风险是被一群尽责的、

有技能的、有经验的神经外科医生认为是适当的一

种做法，法官根据bolam测试标准做出了上述判决。

上诉法院肯定了初审法院法官的决定。争端被上诉

至了英国上议院。英国上议院仍做出了有利于被告

的判决。

在此案中．医生的职业功能被划分为三个领域：

诊断、建议和治疗；而本案所涉及的是第二个领域，

需回答的问题是在医生就治疗方案给出建议(即履

行告知或风险警示义务)方面，法律是否应给出不同

的衡量医生注意义务的标准。也就是说，英国上议院

需要考虑bolam原则是否应当适用到诊断和治疗领

域之外的信息提供领域(知情同意领域)。在此案的

诸多法律议员中，多数派意见持有者diplock法律

议员算是bolam测试标准较为忠诚和坚定的支持

者．它更认可bolam测试标准的广泛适用性。在他看

来．知情同意领域与诊断、治疗领域应适用同一的标

准一bolam测试标准：“决定什么风险应向患者主动

地告知以及在考虑警示的后果后此种警示(如果有

的话)应以何种方式给出这些问题仍是职业技能和

判断(professional skill and iudgment)的行使，这与医

生需要全面地 对患者负注意义务的其它领域是一样

的．因此在此问题上专家医学证言应得到同样的对

待。bolam测试标准应得以适用。”多数派意见持有

者bridge和templeman法律议员⑦ 对bolam测试

标准进行了知情同意领域的修正，但尚不能构成革

命性的演绎。比如，briage法律议员首先肯定的是

“医学临床判断”在知情同意领域仍然需发挥主导作

用．然后才是法官在某些场合下对“医学临床判断”

的再判断：

⋯ ⋯ 决定什么程度的风险告知最能帮助特定患

者就是否接受某一特定的治疗做出合理的选择必须

首要地(prirnarily)是一个临床判断(chnical judgment)

问题。也就是说，在特定案件中未披露行为是否应被

① marshall v．lindsey county council【1935]1 kb 516(ca)．

② vancouver general hospital v．mcdaniel f1934)152 lt 56．

⑧ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871(hl)，at 881，per lord scarman

④ whitehouse v．jordan【1981]1 wlr 246(hl)．

⑤ maynard v．west midlands regional health authority【1984]1 wlr 634(hl)．

⑥ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871；【1985]1 au er 643(hl)．

⑦ 此外，还有keith法律议员。

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

谴责为对医生注意义务的违反这一问题是一个主要

根据专家医学证言适用bolam测试标准来决定的

问题。但是。我并不认为此种方法需要‘将警示义务

的范围整个问题。包括是否存在此义务的违反问题，

转让给医疗业来做决定’。当然，如果在一个负责任

的医学观点是否同意特定案件中的未披露行为问题

上存在证据冲突．法官应去解决这一冲突。

⋯ ⋯ 我认为．法官在特定情况下也许会得出结

论说．对某一特定风险的披露对患者做出知情选择

来说是如此明显地必需以致于不会有合理谨慎的医

疗人员不去做它。我想到的此类案件可能是含有会

产生严重负面后果之巨大风险的手术，比如加拿大

案件reibl v．hughes(1980)__ dlr (3d)1中所涉

及到手术中10％的风险。在此案中，在对于为何不对

患者告知问题上缺乏一些中肯的临床原因的情况

下。一位应承认并尊重患者决定权的医生很有可能

认识到有必要对患者进行适当的警示。

与bridge法律议员相比。templeman法律议员

看起来更不太情愿让来自医学界的观点主宰在知情

同意领域对注意义务和过失的判断，他认为，“法院

必须决定向患者提供的信息是否足够充分以向患者

警告实际上遭受到的严重伤害的可能性。”尽管如

此．两位法律议员还是赋予了医生很大的具有实质

性的权力空间。让他们有权力根据“医疗特权”和所

谓的“患者最佳利益”来决定是否向患者披露相关风

险。本案的多数派意见仍然认为，在决定被告的未告

知风险行为是否构成注意义务的违反这一问题上，

bolam原则应得到适用。即使两位法律议员的上述

看法算是对bolam测试方法的修正．此种修正在适

用范围上也是有局限性的。在gordon v．wilson一案

① 中，penrose议员就谈到bridge议员的意见只限于

信息披露领域，他并没有意图对bolam测试方法做

出限制。倒是sidaway案中的不同意见持有者

scarman法律议员较为彻底地否定了bolam原则在

信息提供领域的适用，他认为初审法官和上诉法院

法官的意见是令人困惑的。它们。

将法定义务的决定权留给了医生去做判断。负

责任的医疗判断也许确实可以提供给法律一个可接

受的标准来决定一位医生在诊断或治疗领域是否遵

· 1。73 ·

守他的义务。但是是否也应当让医疗判断来决定是

否存在一个警示风险的义务以及义务的范围呢?如

果法院得出结论说我们的法律一方面毫无疑问地应

认可患者在决定是否接受或拒绝所建议的治疗上所

享有的权利，而另一方面又允许医生来决定要求医

生警示他所建议的治疗中潜在的风险这样一个义务

是否产生以及在何种情况下产生，这将是一个奇怪

的结论。⋯ ⋯

依我看。不做警示是否构成了对患者所负注意

义务的违反这一问题不应根据当时现行的尽责的和

称职的职业观点和做法来独断地决定，尽管它们当

然是相关的考虑因素。这一问题而是应有法院的观

点来决定。法院应看医生在向患者做出建议时是否

根据法律要求考虑了患者根据相关信息就是否接受

所建议的治疗做出决定的权利。

尽管存在不同意见生存的缝隙，英国bolam案

与sidaway案基本上是对医疗行业“普遍做法”的传

统认知主宰主流意见的判例。bolam案、whitehouse

v．jordan案②、maynard案③ 和sidaway案在很短的时

间里就形成了一个案例群。让bolam测试方法很快

就贯彻到了医疗的所有领域一治疗领域、诊断领域

和信息提供领域。这些案例都给予医疗界通行的意

见和做法以及被告的简单遵循很大程度的尊重和肯

定，尽管一个人遵循通行做法也许仅仅是出于便利、

成本或习惯的考虑．而与一个人的合理注意并无关

系。在这种思维中，法官对注意标准和过失的认定几

乎沦落成了对医疗界专家意见的简单依附。“医生的

行为只要与一个尽责的职业人员认为适当的做法一

致，他就可以脱责；换句话说，法官或陪审团没有空

间再去认定一个标准的医疗做法存在过失。法律通

过用医疗界设定的标准替换通常的合理注意标准的

方式，实际上是赋予了医疗界一个其它同样需要专

门技术的职业一诸如会计师、律师一所没有的特

权。”④ 只所以出现这样的司法局面．其中原因耐人

寻味。也许与无法期望法官和专业外人士去知晓精

深的医学专业知识有关；也许是为了防止出现美国

那样的因医疗诉讼泛滥而导致的“防御性医疗fde—

fensive medicine)”现象；⑤也许是“惧怕陪审团会同

情受害人而将医疗人员置于难以预料的旋涡之中”

① gordon v．wilson[1992]3 med lr 401，426(court of session)．

② whitehouse v．jordan【1981】1 wlr 246(hl】．

③ maynard v．west midlands regional health authority[19841 1 wlr 634 fhl)．

④ fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

⑤ kennedy&grubb，medical law(third edition)，oxford university press，20__，p 430

· 1 74 · ·

③ 但是，上述思维和方法并无很强的合理性。一方

面，一位医疗人员遵守了行业内的普遍做法并不等

于他尽了一个合理人的合理注意，业内人士的通常

行为标准不同于一个合理人应当 具备的行为标准。

另一方面，上述方法会迁就医疗业也许并不高的通

常行为标准，使一些医疗人员安然地享受着同行观

点的庇护，而将患者的利益置于不利的境地。正如

coyne法官在anderson v．chasney案④ 所说的，“一

群经营者通过采纳某种做法、通过采纳并继续使用

一种明显有过失的做法就可以在法律上将他们置于

对公众应负的过失责任之外⋯”。另外，既然法律已

经在医疗业外的其他职业责任(professional liability)

案件中适用了法院可认定行业普遍做法为过失的方

法，⑤ 没有理由单挑出医疗这一职业而适用不同于

其它职业的方法。

三、澳大利亚rogers v．whitaker案和加拿大

的reibl v．hughes案一普通法系中的不同声音

在对待bolam测试方法的态度上，虽然同处于

普通法系和英联邦法律体系之下，澳大利亚一直保

持与英国司法态度的距离。在专门技能人员的注意

标准问题上，澳大利亚传统的司法观点是这一注意

标准不是唯一地甚至不是主要地由一群负责的职业

人员所支持的做法所决定的。⑥即使在医疗执业人

员的专业中心领地一诊断和治疗领域，英国bolam

原则也不总是得到适用。⑦ 更不用说在信息提供领

域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧ 中，南澳

大利亚州最高法院就信息提供一风险披露方面拒绝

了bolam原则。此案的king法官认为一个职业内某

种做法的出现并不总是为了它所服务的对象的利益

的需要，而可能是出于该职业的利益需要，因此，一

个职业有可能采纳一种不合理的做法，法院有义务

去审查职业做法以确保它与法定合理标准的一致。

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

该法官谈到：

最终的问题．不是被告的行为是否符合他所在

的职业或部分职业领域的做法，而是它是否符合法

律所要求的合理注意的标准。那是一个需由法院决

定的事情，决定它的义务不能让渡给社区中的任何

职业或团体。

在澳大利亚的rogers v． whitaker案⑨ 中澳大

利亚高等法院(high court of australia)也明确否定了

英国bolam案和sidaway案的适用。在该案中，被上

诉人(原告)whitaker是一位患者，许多年来她的右

眼一直不好，几乎失明。上诉人(被告)rogers是一位

眼科外科医生，他为被上诉人(原告)做了一眼部手

术。在手术前，他告诉患者此手术不仅可以达到祛斑

美容的效果，而且很可能很大程度上恢复右眼的视

力。但是，手术后，患者的右眼视力不仅没有改善，而

且手术也导致了患者左眼感染从而使左眼完全失

明。因此，患者几乎双眼都失明了，严重影响了生活

质量。患者因手术遭受了灾难性后果。患者左眼的感

染是因交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)导致的。

有证据表明，此种风险发生的概率大约是14 000例

手术1例或更高一点，且通常情况下不会导致视力

丧失。此案中对于被告在手术中的技能和注意并没

有争议，原告医生的是在手术前未能向其披露

交感性眼炎这一风险。案情显示，患者对右眼手术对

其左眼的影响非常关注。本案涉及的主要问题是，被

告未能向患者警示手术风险是否构成注意义务的违

反。对于此种风险的披露，医疗界存在着观点和做法

上的分歧。根据一群“声誉良好的”医疗执业人员的

证言，当时的一种医学观点认为，如果患者没有明确

问及，医生可能不去理会它，而根据本案情况，医生

不会向患者警示交感性眼炎这一风险。但是，根据另

一群“声誉良好的”医疗执业人员所提供的证言，另

一种相反的医疗观点认为，在本案中，他们会向患者

① fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

② anderson v．chasney【1949】4 dlr 71，85(man ca)；aft’d【1950】4 dlr 223(scc)．

③ lloyds bank v．savory＆co【1993】ac 201，203；edward wong finance co ltd v．johnson，stokes and masters【1984】ac 296；

roberge v．bolduc(1991)78 dlr(4th)666(scc)．

④ 比如，florida hotels ny．lld．v．mayo(1965)，113 c．l．r．588，at pp．593，601．

⑤ albrighton v．royal prince alfred hospital【1980】2 n．s．w．l．r．542，at pp．562—563．在此案中，法院认为，“如果所有或者大部

分悉尼的医疗执业人员都会习惯性地不采取一种可及的预防措施来避免对患者可预见的伤害风险，那么就没有医疗人员

会被认定为过失。上述说法不是法律。”

⑥ f．v．r．(1983)33 s．a．s．r 189．在此案中，一位妇女接受了一种绝育手术一输卵管结扎术，但未成功而怀孕，她医生未

能向她警示此种手术的失败率。

⑦ rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)．

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

提供警示。基于此，被告企图借助bolam测试标准而

脱责。

在批判性地审视了英国的bolam案和sidaway

案之后。本案的多数派意见① 否定了被告的辩解理

由。多数派法官一方面肯定了医疗人员在诸职能领

域注意义务的不可分割性。认同此注意义务是“一个

单一的综合性的义务(single comprehensive duty)，涵

盖了所有的需要医生行使其技能和判断fskill and

iudgment)的领域”②，这些领域不仅包括对患者的检

查、诊断和治疗，也包括信息提供；③ 另一方面也指

出在决定医疗执业人员是否违反注意标准问题上，

法院应根据案件的不同性质一是关于诊断、治疗的

还是关于信息提供的一去考虑不同的“因素fac．

tors)”：

诊断和治疗与给患者的信息提供之间存在着重

大区别。在诊断与治疗领域，患者的贡献仍限于对症

状和相关病史的陈述。诊断与治疗是由医疗执业人

员根据其技能水平来提供的。然而。除非存在紧急

(emergency)或必需(necessity)的情况，所有的医学治

疗都是以患者对治疗的选择为先导。⋯ ⋯ 由于对治

疗的选择需要患者做决定。而患者的决定所需要的

信息是由医疗执业人员而不是由患者所知，因此，如

果认为医疗人员应提供的信息量仅仅由执业人员或

者医疗职业界的视角所决定，这将是不合逻辑的。要

解决一位医疗执业人员是否依据适当的注意标准实

施了某一特定治疗这一问题。负责的职业观点将发

挥有影响的(influentia1)，通常是决定性的(decisive)，

作用；但是，在决定是否提供给了患者所有的相关信

息让其选择是否接受某种治疗这一问题上．侧重次

序应有所不同。一般来讲，它不是一个由医疗标准或

做法来回答的问题。除非存在对所有相关信息的提

供会伤害一位异常敏感或情绪不易控制的患者这一

特定的危险，对信息的披露，包括对拟定治疗所含风

险的披露。不需要专门的医疗技能(special medical

skit1)。

本案的另一位法官gaudron(同意意见持有者)

对bolam测试标准适用面上的限制则更进一步。此

· 175 ·

法官认为，说医生在负“一个单一的综合的义务”是

一种高度概括的说法，它没有考虑在诊断和治疗与

信息和建议提供之间所存在的“巨大的概念上和实

践中的不同”。此法官同时认为，即使在与诊断或治

疗有关的案件中。“特定风险的性质以及它们的可预

见性也不是绝对地属于医学知识或专业领域内的事

项”。实际上它们“通常是简单的共同常识(simple

commonsense)问题”，在一些情况下，关于某一特定

预防措施的合理性问题也是共同常识问题，因此，即

使在诊断与治疗领域，“也没有合法根据去借助被称

之为‘bolam测试标准’的规则来限制责任”。

在naxakis v．westem general hospital一案④中，

澳大利亚高等法院再次肯定了rogers案。测试医疗

过失的标准不是其它医生在相同的情况下会如何去

做。⑤ 来自澳大利亚的司法声音同样也在加拿大上

空回响。在reibl v．hughes一案⑥中，加拿大最高法

院(supreme court of canada)认为：

让专家医学证言来决定什么风险是实质的因而

应得到披露以及。相关地。什么风险不具有实质性就

是将披露义务之范围这一整个问题．包括是否存在

义务违反问题，交给了医疗界来回答。在认定所建议

的手术或其它治疗内含的或导致的风险这一问题

上，专家的医学证言是相关的。它也与风险的实质性

有关联。但是这不是一个仅基于专家医学证言便可

以得出结论的问题。需考虑的问题与医生是否根据

可适用的职业标准实施了其职业活动这一问题不是

同样性质的问题。这儿需考虑的患者知晓实施特定

手术或其它治疗之风险的权利。

前述对行业做法的定性在程序法上会有什么意

义呢?在澳大利亚另一案件lowns v．woods~0中．

kirby法官认为，“如果被诉的医疗执业人员已经证

明了他或她已经遵守了所涉专业内的通常的医疗做

法，法庭上的负担便转移给了患者，应由患者来向法

院证明，尽管如此，通行的做法并没有达到在此情境

中法律所要求的合理注意。”mahoney法官则指出，

“要说服法院得出这样一个事实上的结论：那些在某

一领域有专长的人所说的[比如】应该或不应该实施

① mamn c．j．，brennan，dawson，toohey and mchugh jj．

② sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871，at p．893，per lord diplock．

③ gover v．south australia(1985)，39 s．a．s．r．543。at p．551．

④ naxakis v．western general hospita1．[19991 hca 22；(1999)162 alr 540．

⑧ naxakis v．western general hospital，【1999]hca 22，per gaudron at【18】and【19]．

⑥ reibl v．hughes【1980]2 scr 880(scc)，at pp．894-895；(1980)1 14 d．l．r．(3d)，at p．13．

④ lowns v．woods【1996]australian torts reports para 81-376(nsw ct app)．

· 1’76 ·

某一特定治疗的结论是错误的，是要需要有说服力

的理由(cogent reasons)的。这可以做成，但是事实上

的说服负担通常情况下是很重的。”

三、英国的bolitho案一b0iam?测试标准在治

疗领域的更新

在bolam测试标准和医疗界“普遍做法”的性质

问题上．英国权威性的司法意见的转折发生在1997

年的英国上议院。与澳大利亚和加拿大不同。此种转

折没有发生在较具特殊性的知情同意案件中．而且

发生在了医生需有运用专业技能的中心领地一治

疗。这便是著名的bolitho v． city and hackney

health authority一案①。此案的案情很简单：一位两

岁的男孩因呼吸困难而住院。在入院后的第二天下

午12：40，小孩的呼吸困难突然恶化，护士电话通知

了主管小孩的医生，但是医生没来，小孩最后恢复

了。同样的事件发生在了下午2：00。下午2：30，小孩

因呼吸系统衰竭而出现虚脱，并导致心搏停止。当小

孩的呼吸和心脏功能恢复后时。他已遭受到了严重

的脑部损害。原告被告存在过失，认为一个合格

的医生在第二次出现呼吸问题后会安排预防性的插

管来提供呼吸通道以避免心搏停止和其它损害。被

告承认在事件后未到场问题上存在过失，但却在因

果关系上做起了文章，辩称即使到场，也不会采取插

管措施，心搏停止和脑部损害无论如何会发生。因

此，在此情境中，医疗上是否应采取插管措施成为关

键。但是，在此问题上，医学上的意见并不统一。被告

所提供的被认为代表“一个尽责的职业观点”的专家

称，在案中情境下，他不会采取插管措施。相反，为原

告出具证言的五位专家则称根据案中情况，他们会

采取插管措施，而且这是唯一的一种预防损害的措

施。尽管最终还是做出了对被告有利的结果，英国上

议院的思维较sidaway案却出现了重大转折，从而

推出了新的bolam测试标准。

在代表英国上议院出具的判决② 中．browne—

wilkinson法律议员同意，“法院不应受约束地去认

定，一位被告医生仅因为提供了数位医学专家的证

言一这些专家真诚地认为被告的治疗或诊断符合恰

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

当的医疗做法一就可以摆脱对其过失治疗或诊断应

负的责任。”议员注意到了英国bolam案和may．

nard’s案中对相关医学观点的限定词一“负责任的

(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的

respectable)”，认为这些形容词的使用意味着法院应

确保医学界的观点应是“有逻辑基础的(1ogical ba．

sis)”。在援引了hucks v．cole案④和edward wong

finance co．ltd．v．johnson stokes&master案④ 后．

议员指出：

这些案件显示．在涉及诊断和治疗的案件中，也

会出现即使一种职业观点支持被告的行为．被告也

可被恰当地认定对过失负责(这里我考虑的不是风

险披露的问题)。根据我的判断，这是因为，在一些案

件中．法官不能满意地认为所依靠的此种观点是合

理的或负责任的(reasonable or responsible)。在绝大多

数案件中．在某一领域知名的专家持某一种特定观

点这一事实本身将会显示此种观点的合理性。⋯⋯

但是，在一些较少见的案件中．如果显示职业观点是

不能经得起逻辑分析(1ogical analysis)的，此时法官有

权去判定此种观点并不是合理的或负责任的。

此种对专家证言“逻辑基础” 的要求反映的是

“循证医学fevidence—based medicine febm))”的要

求。此时，法律的关注点不再是证言出自“专家”以及

专家责任而是“证言(opinion)”本身。⑤不过，在认可

了司法界对医学界观点的干预之后．browne—

wilkinson法律议员强调指出：

法官将会非常少见地得出正确结论说一位称职

的医疗专家所真诚持有的观点是不合理的。对医疗

风险和益处的评估是一个临床判断问题．在此领域

没有了专家证言法官正常情况下不会做出此类判

断。正如scarman法律议员之引用所指明的．不能错

误地允许将此种评估退化为寻求说服法官去采纳二

种都能得到逻辑支持的观点的一种。只有在法官满

意地认为一种专家观点一点也不能得到逻辑支持

(1ogically supported)，此种观点才不能成为评判被告

行为的标尺。

由此可见，在新的规则下，尽管法院保留了对被

告行为评判的最后的发言权从而向医疗业的自主发

bolitho v．city and hackney ha[1998】ac 232(hl)；[1997】4 al1 er 771．

② 对此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律议员持同意意见。

⑧ hucks v．cole【19931 4 med．l．r．393．

(垒)edward wong finance co．ltd．v．johnson stokes&master【19841 a．c．296．

⑤ malcolm parker，chinese dragon or toothless tiger? regulating the professional competence of traditional chinese medicine

practitioners，joumal of law and medicine，volume 10，february 20__，285—295，at 294．

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

出了挑战，但是法院对医疗专家意见的再次判断和

置之不理还是相当谨慎的。不管如何，bolitho案是

英国司法中的一个标志性案件，它基本上扭转了英

国司法界在职业侵权诉讼中一味迎合职业流行观点

和做法的局面。自bolitho案之后，英国的司法观点

与澳大利亚① 和加拿大② 的司法观点逐渐一致起

来。

在后来的marriott v．west midlands ha一案④

中，新的bolitho规则得到了适用。在此案中，原告因

摔倒而遭受头部损伤并失去意识达约半小时之久。

原告入院。但在经过x光照射和神经学上的观察之

后，第二天让其出院。在家中，原告出现了嗜睡、头痛

和丧失胃口现象。这种症状一直没有改善。摔倒后的

第八天原告的gp(全科医生)来到原告家中，gp进

行了神经学检查，但并没有发现异常。gp向原告的

妻子做出建议：若病情恶化请打电话，对于头痛建议

服用止痛药。四天后，原告的病情突然恶化，在经过

紧急手术后，原告出现瘫痪和语言障碍。对于让原告

留在家中而没有及时收入医院的做法，存在一种支

持它的医学观点。初审法院认为，此种观点不是一种

合理的观点，原因在于本案涉及一种原告摔倒后头

部内部损伤的风险。此种风险虽然小但后果会是灾

难性的，此时唯一的一个合理谨慎的做法是让原告

再次人院做进一步的检查和观察。上诉法院支持了

初审法院的意见，认为法官有权拒绝被告的专家证

言。法官在考虑被告行为的合理性时，权衡了风险的

可能性和严重性以及医院中进一步的检查设施是否

随时可及等情况。

目前，在对待医疗行业“普遍做法”问题上，英国

· 1’7’7 ·

的司法态度是：(1)来自医疗界的关于一般做法的专

家证言在判定过失方面并不具有结论性，特别是在

不需要专业技能和经验的领域；④医疗界其它同行

会有相同行为这一事实对被告来说，只是一个重要

的有利因素，而不是决定性因素。⑤应由法院最后决

定被告是否存在过失。(2)尽管不具有终局性，来自

同行的专家证言和通行做法是决定被告是否行使合

理注意的证明力较强的证据。法院不会随时准备着

对医疗通行的做法进行谴责。正常情况下，只有在一

种风险对被告来说是如此明显(obvious)以致于忽视

它是愚蠢之举的情况下，法院才会做出干预。⑥一旦

证明被告行为是一种“负责任的”做法，法院就不应

去认定其为过失行为，哪怕存在另一种不同的医学

观点和做法。(3)如果案件不涉及较难的或者不确定

的医疗问题，或高度技术性的科学问题，而只是涉及

一种明显的、简单的预防措施是否采取，法官会更加

容易去形成自己的判断，专家的做法，尽管并不是不

相关，更容易被弃之。⑦与此相反，如果案件涉及较

为复杂的、不确定的、高度技术性的科学问题，如果

在某一领域的医学知识存在严重分歧，法院最好不

要去轻易去认定符合同行业观点的做法存在过失。

⑧(4)对于行业做法或专家证言，法院可以根据通常

的可信度(credibility)原则来决定拒绝采信专家证

言，比如在专家证言不具有独立性的情况下。⑨ 被告

所援引的医学标准应是“在某一特定医学领域令人

尊敬的(respectable)、尽责的(responsible)、有经验的

(experienced)专家”所持有的医学观点，应是具有“实

质性的一些人所持有的医学观点fa substantial body

of medical opinion)”。④ 医学观点或专家人数的“实

① rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)；lowns v woods(1996)aust torts reps 81—376(nswca)；naxakis v．western

general hospital(1999)162 alr 540(hca1．

② reibl v．hughes[198o1 2 scr 880(scc)．

( marriott v．west midlands ha『19991 lloyd’s rep med 23．

④ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，85(man ca)；aft’d【1950]4 dlr 223(scc)．

⑤ hucks v．cole(1968)，[19931 4 med lr 393，397．

⑥ paris v．stepney borough counc il【195 1]qc 367，382，per lord normand；morris v．west hartlepool steam navigation co ltd

【19561 ac 552，579，per lord cohen．

⑦ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，86—87 per coyne ja(man ca)；aft’d[1950]4 dlr 223(scc)；chapman v．rix(1959)

103 sj 940 per morris lj fca)．

⑧ ter neuzen v．kom (1993)1o3 dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127 dlr(4th)577(scc)．

⑨ mushy v．wj ha【1996]7 med lr 99，104；ei-morssy v bristol and district ha【1996]7 med lr 232，24o；wiszniewski v．

central manchester ha【1996]7 med lr 248，254，262．also see code of guidance on expert evidence，civil procedure(20__。

sweet＆maxwel1)，vol 1，35pd and 35．16．

hills v．potter【1983】3 ail er 716，728，per hirst j．

· 178 ·

质性”不能以纯粹的数量来衡量，在全国1000多个

矫形外科和神经外科医生中，11个专攻于脊椎外科

的医生可以代表一种负责任的医学观点。①

四、行业普遍做法一“重要性”但非“决定性”证据

某一职业内存在的普遍做法fcommon practice)

在评估被告行为方面发挥着不可或缺的作用。正如

dunedin法律议员在早年的morton v william dixon

一案② 中所言：

在雇主的过失是一种我称之为疏忽的过错。我

认为。这种疏忽过错的证据．绝对有必要。应是两类

情况的一种：或者证明他所未做的事是一种处于相

同情境的其他人一般会做的事，或者证明这件事是

如何明显地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事

一柱。

在解决了法官关注“普遍做法”和行业规范的必

要性后．接下来的问题是：这类普遍做法的性质如

何?它是不是一种具有终局性的证据?法官在此类

“普遍做法”面前。有没有可以行使自由裁量的空间?

首先．此类“普遍做法”和行业行为规范在判定

被告过失方面是一种重要的、证据力度很强的证据。

也就是说。被告遵守了此等“普遍做法”和行业行为

规范将是一个很有利于被告的证据。原告需承担很

重的举证负担才能证明被告存在过失；③ 同样，反过

来，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行业行为

规范，这将是被告缺乏注意的一个强有力的证据。④

因此，“如果存在一个业已认可的和一般的做法fa

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

recognized and general practice1。此做法在相似的情

境中已经被遵循了很长一段时间而没有发生不幸事

(mishap)，[被告】有权利去遵循它”⑤；即使发生了“不

幸事”。如果此风险是“此行业不可避免的特征之一

ran inescapable feature of the indust~)”。去遵守此类

行业规范也是有道理的。⑥ 不过，对于此等“普遍做

法”的遵循，尚有几种限制因素：(1)如果该“普遍做

法”．“根据共同意识common sense)或较新的知识，明

显是错误的”，被告无权去遵循它。⑦(2)“如果存在发

展中的知识(developing knowledg~，瞰告】须合理地不

停地了解此种知识并尽快应用它”⑧．如果“怠于寻求

了解一些本身并不明显的事实”⑨。这可能产生过失。

应当用发展的眼光去看待“普遍做法”。这一点在艾滋

病感染案件中表现得比较明显。⑩随着医学对艾滋病

病毒了解的逐渐深入。在此一时并不存在过失的做

法在彼一时便成为疏于注意的过失行为了。

其次。此类“普遍做法”和行业行为规范在判定

被告过失方面并不具有终局性。法官保留着最终发

表意见的机会，由法院根据案件事实最终决定被告

是否存在过失。也就是说，法院的认定“并不仅仅基

于职业的一般做法”。“法院可以得出结论说。证人所

证明的标准并未达到法律所要求的标准一从事此项

工作的一个合理的和谨慎的(人)所应达到的标

准” 一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在

过失。尽管该做法符合该职业的一般做法 另一方

面，未遵守某一行业的一般做法本身并不表明过

① de freitas v．o’brien[1995】6 med lr 108．

② morton v．william dixon．1909 sc 807 at 809．

③ baker v．suzuki motor co(1993)17 cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行业普遍的设计标准的生产商被认定为行使了合理

的注意。

④ doem v．phillips estate(1995)2 bclr(3d)349，on appeal(1998)43 bclr(3a)53(bcca)．在此案中，尽管警察关于追赶超

越车辆的政策本身并不设定注意标准，但是未遵守此政策却是决定注意标准是否达到的一个非常重要的因素。

⑤ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j．

⑥ thompson v．smith shiprepairers ltd[1984]qb 405，at 415，per mustill j．

⑦ stones v．gkn[1968】1 wlr 1776 at 1783，per swanwiek j．

⑧ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j

⑨ thompson v．smith shiprepairers ltd【1984]qb 405，at 416，per mustill j．

⑩ dwan v．farqubar[1988】1 qd r 234(1983年的输未经检测的血的行为不存在过失)；walker estate v york—finch general

hospital(1999)169 dlr(4th)689(ont ca)(在1984年末在献血中心未能使用有关aids的专门小册子，存在过失)。也可

参见，robb estate v canadian red cross soc(20oo)1 cclt(3d1 70．

sulco ltd v．e s redit& co ltd[19591 nzlr 45 at 88(ca)．

edward wang finance co ltd v．johnson，stokes&master(a firm)[1984]ac 296(pc)．

brown v．rolls royce[1960】1 wlr 210(hl)． 在此案中，原告得了皮炎，他诉称此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防护

性乳剂而接触油所致。法院认为，被告未提供防护性乳剂以避免皮炎的做法并不存在过失，尽管它有违于行业的通常做法．

因为医学上对于此种做法的效果存在重大分歧。

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

五、风险一益处分析— — 法官行使自由裁量的

体现

根据“合理医生”标准，法律对医疗人员的考察

适用的是一个“合理人(合理医生)”的标准。只有如

同一位“合理人(合理医生)”尽到“合理注意”的医疗

人员才会摆脱法律上的指责。对医疗人员是否尽到

“合理注意(reasonable care)”从而达到“合理人(合

理医生)”标准的考察不是一个纯粹的理论演绎过

程，它需要具体到被告(医疗人员)所在的具体情境

和其具体医疗行为，判断在特定情境下其行为是否

合理。在判定医疗人员行为的合理性，法律一般会考

察以下二个基本问题：(1)案中所涉的风险是否是一

个合理人(合理医疗人员)可预见的，即风险的可预

见性；(2)如果所涉风险是可预见的，一个合理医疗

人员会如何去做去避免或减少此种风险。在考察第

二个问题时，法官的思维过程即是一个多种因素权

衡的过程。这些因素包括4个：(1)风险的可能性；

(2)风险的严重性；(3)采取预防措施避免风险发生

所需的成本和代价；(4)被告行为的目的／助益／社会

价值。其中。前二个因素可能会形成对被告不利的因

素，但是后二个因素则会形成制约前二个因素从而

对被告有利的因素。

医疗诉讼的一个重要特点是，基于其专业性，法

官往往会依赖医疗行业的专家意见。这一特点不会

减损上述因素权衡一风险评估的价值和必要性。正

如上文要阐明的，专家意见在法官的判决意见形成

过程中并不起决定性作用。法官的思维仍可能是风

险评估的过程。

(一)风险的可预见性

风险是否是可预见的是考察医疗人员行为是否

合理的一个前提条件。只有是可预见的风险，才牵涉

到行为人是否应采取措施避免风险发生的问题 风

险是否是可预见的是以合理人为判断标准的。如果

一个风险是不能被一个合理人所合理地预见到的，

它便是一个不可预见的风险，便不能期望行为人去

· 1 79 ·

采取措施去避免或减少风险发生。在判断一个风险

是否可预见这一问题上，应把握一个时间维度。

只能用事件发生时的知识去衡量风险的可预见性，

而不是用事后的发展的知识去衡量过去的事件。在

roe v．minister of health案① 中，原告因麻醉剂被污

染而遭受伤害，在事件发生时(1947年)此种麻醉剂

被污染的方式是不可预见的，因此，法官在1954年

审判时并没有“戴着1954年的眼镜来观察1947年

发生的事件”从而让被告对此承担责任，尽管此类事

件若在1954年发生很有可能被定为过失事件，因为

在1954年医学界对此类风险已基本上众所皆知。

(二)风险的可能性和严重性

根据一般的侵权法规则，即使一种风险是可预见

的，被告也并不是对每一个可预见的风险均应负责；

如果一种风险发生的概率非常之小，被告可以合理地

忽视一个非常遥远的风险而不采取进一步的预防措

施。特别是在预防措施之成本非常之高的情况下。②

被告的注意程度是与风险程度基本上是成正比的。一

种风险发生的可能性越小，发生后所带来的后果越

小，被告越有道理不去采取进一步的避免风险发生的

措施。反之亦然。③这一原则在医疗责任领域同样适

用。正如jacobs法官在battersby v ．tottman案④ 中

所言：“在风险的程度和注意义务，特别是注意标准，

之间存在一种清晰的关系。任何拟行的治疗措施所涉

及的风险越大，医疗执业人员在决定诉诸此种拟行

治疗方案之前就应越加谨慎和勤勉地去权衡和考虑

其它可能的替代方案。” 在glasgow corporation v．

muir一案⑤ 中，macmillan法律议员亦言道：“那些参

与到具有潜在危险性的手术中的人必须采取一些若

是参与到通常日常生活的人则不会要求他们去做的

预防措施。”因此，如果一位麻醉师处置的是一种高度

易燃的物质，而他知道手术室中静电火花可产生的危

险，他必须相应地负很高的注意义务，采取特殊的预

防措施以避免对患者造成伤害。⑥

在衡量医疗人员行为的合理性时。风险的严重

① glasgow corporation v_muir[1943】ac 448，456．

② grits v_sylvester(1956)1 dlr(2d)502，511(ont ca)；aft’d(1956)5 dlr(2d)601(scc)；darley v．shale[19931 4 med lr

161，168(nswsc)．

( roe v．minister of healtll[1954]2 qb 66．

④ bohon v．stone[1951】ac 850，863，per ldrd oaksey；overseas tankship fuk)ltd v．the miller steamship co pty ltd the

wagon mound no 2))[1967】1 ac 617，642．

⑤ read v_j lyons&co ltd[1947】ac 156，173，per macmillan

⑥ battersby v．tottman f1985)37 sasr 524，542．

· 18o ·

性是一个重要的法码。hiv感染所带来的严重后果

是提升血液提供者注意标准的一个重要因素。① 一

些风险发生的可能性虽不大，但若一旦发生所带来

的后果异常严重．这种严重的风险后果也会使法官

的价值判断发生倾斜。在reynolds v．north tyne．

side ha一案② 中．一位母亲因生孩子而住院，当时

存在着一种脐带脱落的风险。此种风险被界定为“低

风险”，只有1比250—500的发生率。但是风险潜在

的后果却非常严重。它会导致婴儿低氧症进而导致

死亡或大脑损害。在本案中，不幸的事情真正发生

了。孩子因严重的脐带脱落导致了大脑瘫痪。原告起

诉助产士。称其面对这种可预见的风险未能采取即

时的阴道检查。被告则辩称，脐带脱落的风险是如此

之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法

官并没有同意被告的意见。在法官看来，虽然天平的

一边是脐带脱落的低风险，但是天平的另一边则是

沉甸甸的风险发生可带来的严重后果．天平向何处

倾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告

的一边倾斜的因素还有阴道检查是一件非常简单且

很便宜的事情。“实施即时的(阴道检查)的简单易行

和经济(低成本)”也使得完全忽视风险存在而不采

取此种预防风险发生的措施变得不再合理了。

(三)采取预防措施避免风险发生所需的成本和

代价

采取预防措施避免风险发生所需的成本和代价

是衡量医疗人员不采取此种预防措施而对风险听之

任之是否合理的一个重要因素。一方面，如果剔除风

险的行为所带来的成本并不高、简单易行且不会带

来不利益，一个合理的人是不会去忽视一个风险的

存在的，哪怕是一个很小的风险。③ 如在coles v．

reading and district management committee一案④

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

中。法院就判定被告没有给患者提供抗破伤风注射

的行为存在过失，原因就在于这是一个简单的预防

措施．而患者感染的后果则非常严重。另一方面，如

果剔除一种风险隐含着巨大的成本和困难，一个合

理的人更有理由去忽视风险的存在而不采取进一步

的措施。在hardaker一案⑤ 中，burnton法官就认

为．被告未能利用其“毫无疑问有限的资源”来致力

于治疗原告较为罕见的疾病并非是过失。

需要说明的一点是。如果采取预防措施是合理

地、客观地需要的话，被告的财力不支并不能形成有

效的抗辩理由。比如，在pq v．australian red cross

society一案⑥ 中。mcgarvie法官就认为，如果客观

上需要被告采取措施来避免原告从血液制品输入中

感染hiv。被告实际上是否存在或缺乏这样的资源

并不是与考虑预防措施可行性相关的因素。

(四)被告行为的目的／助益／社会价值

被告行为之目的／益处是评估被告行为合理性

的一个考虑因素。目的在于挽救患者生命的行为会

更有可能使冒险行为合法化。⑦医疗行为对患者所

带来的益处越大，法律对风险漠视行为的容忍度就

越高，哪怕是较大的风险。在battersby v tottman一案

⑧ 中．一位医生给一位患有精神疾病的患者开了非常

高剂量的药物。此种药物会导致严重的和永久性的眼

部损害。但是该医生认为如果不予治疗该患者会有自

杀的危险，药物对患者的益处超过它所带来的风险。

法院认同了医生的看法，而认定医生明显超过正常

建议剂量开药的行为并不存在过失。

六、我国医疗事故鉴定一不具有终局性

最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审

理医疗纠纷民事案件的通知(20__年1月6日)中

① e v australian red cross society(1991)105 alr 53，77(aus fed ca)per sheppard j．当然，这一说法也受到其它因素的一些

限制。比如是否具有检测hiv的方法。在上述案件中，被告在诉讼中并没有失利，原因在于当时(1984年)并没有专门检测

hiv的方法(此种方法直至1985年3月才出现)，因此被告无法采取措施来避免hiv感染的发生。另一个限制因素可能是

血液使用的场景。为了挽救生命而实施的输血会使风险承担增加些合理性。

( reynolds v north tyneside ha『20__]lloyd’s rep med 459．

⑧ overseas tankship(uk)ltd v ri1le miller steamship co pt)r l【d(the wagon mound(no 2))[1967】1 ac 617，642；chin keow v

government of malaysia『19671 1 wlr 813 fpc1．

④ coles v reading and district management committee f19631 107 sj l15．

⑤ hardaker v newcastle ha and the chief constable of northumbria[20__1 lloyd’s rep med 5 12．

⑥ pq v australian red cross society[1992]1 vr 19，33(vict sc)．

⑦ watt v hertfordshire county council【195411 wlr 835．

⑧ battersby v tottman f1985)37 sasr 524．

法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)

规定：人良法院在民事审判中，根据当事人的申请或

者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例

所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因

引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按

照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴

定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审

查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规

定》的有关规定处理。

医疗事故鉴定只能作为法院审查认定事实的证

据。是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应

当经过法庭质证。

依民事诉讼证据司法解释，医疗事故鉴定结论

是医疗机构证明自己的医疗行为与受害人的损害后

果之间没有因果关系。或其医疗行为不存在过失的

证据。

医疗事故鉴定结论。是专门的鉴定机构对医疗

单位所致损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。

医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中属于证据材

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料。如果对其进行归类的话，属于民事证据材料七种

中的鉴定结论。《最高人民法院关于参照(医疗事故

处理条例)审理医疗纠纷民事案件的通知》法[20__】

20号第2条第2款规定：“人民法院对司法鉴定申

请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于

民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”。可见

该通知也是认为医疗事故技术鉴定结论属于证据材

料。在证据的分类上属于医学专家的鉴定结论，具有

很强的证明力。人民法院依证据规则审查属实后可

做为定案证据使用。它是专家证言，是民事诉讼证据

之一，因而是案件的事实范畴，而不是法律范畴。既

然它是事实范畴，那么，法官对其真实性和准确性就

应有权进行审查。法官对鉴定结论有审查权，可以依

据审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结

论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论