新生儿脐疝的护理精选(九篇)

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第1篇：新生儿脐疝的护理范文

【关键词】 产妇;电话随访;新生儿

【中国分类号】 R473.2【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0440-01

产后访视是围产保健的重要组成部分，是孕期产前检查、住院分娩服务的延伸，可以在访视中了解产妇生殖器官及躯体恢复情况，及时反馈促进院内产科工作，提高产科护理质量［1］。对出院产妇进行电话随访是健康教育工作的延伸，是对护理服务领域的拓宽，加深了病人对护士角色的认知度，促进病人对健康指导的依从性，提高病人对护理服务的满意度，同时提高病人对医院的忠诚度，有利于缓解紧张的医患关系［2］。因此对产妇及新生儿在出院后实施科学合理的护理关怀，使产妇不仅在医院得到治疗和护理，出院后在家仍可得到关心和护理。我院从2010年起实施产后电话随访，收到了良好的社会效益.

1 一般资料与方法

1.1 一般资料:2010年1月―2008年6月我院分娩342例产妇，剖宫产300例，顺产42例；年龄19岁～38岁；孕周34周～43周，住院天数3 d～8 d。在出院1周～2周内进行电话回访。

1.2 随访时间:产妇出院7至15天进行电话随访，特殊产妇根据需要适当增加随访次数，随时掌握产妇及新生儿的情况。

1.3 随访方法:助产士对自己曾经专责陪伴的产妇进行电话随访，了解产妇产后情况，适当给予指导、解答疑问等，有异常者及时嘱其回院检查或就诊，并将随访情况做好记录。

1.4 随访内容 :电话回访内容：询问产妇一般情况及专科情况，包括产妇情况：休息、饮食、睡眠、大小便、精神状态、乳汁是否充足、恶露的颜色、量味伤口会阴或腹壁伤口愈合情况等；新生儿情况：喂养、睡眠、大小便、脐部情况、皮肤情况等。健康教育指导包括：饮食、喂养、休息、护理等。

2 效果评价

通过电话回访，解答和指导300例产妇的问题，235例新生儿的主要问题，及时了解出院产妇存在的问题，有的放矢进行健康教育，对不能解决的问题督促产妇及时返院治疗。

2.1.产妇存在的主要问题:腹部伤口疼痛24例，会阴伤口疼痛40例，恶露量多39例，护理38例，大便情况30例，母乳喂养情况109例。

2.2 . 新生儿存在的主要问题:大便情况70例，皮疹52例，黄疸45例，脐部护理44例，沐浴24例。

3 讨论

3.1. 产妇方面: ①腹部伤口疼痛：与手术创伤纤维组织未完全康复所致，与伤口感染有关。5例产妇回院治疗发现伤口部分感染、裂开。②会阴伤口疼痛：与手术创伤纤维组织未完全康复所致，与伤口感染、肠线不吸收有关。4例产妇回院治疗发现伤口部分感染、裂开，5例产妇会阴伤口出现红肿硬结。③恶露量多；主要与产妇休息不好、精神紧张、没遵嘱服药有关，或有组织物残留出现子宫复旧不良。有2例产妇出现晚期产后出血。④护理：乳汁不足或乳胀，主要是没有充分和有效吸吮，指导母乳喂养和饮食。⑤大便问题：便秘。主要是产妇的饮食不均衡，青菜和水果摄入较少；产后体虚；担心伤口的愈合导致大便不畅。

3.2. 新生儿方面:①大便问题：便秘和腹泻。主要是没有充分和有效吸吮母乳；根据风俗随意给凉茶喂养新生儿；和妈妈饮食过于油腻和饮食不均衡有关。②皮疹：与新生儿过度保暖、家里通风不足、不注意新生儿皮肤清洁有关。③黄疸：宣教新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的区别，建议产妇及早产、新生儿治疗。④脐部护理：指导脐部护理，及时清洁脐部分泌物,暴露脐带护理［3］，若是脐疝及早治疗。⑤沐浴：指导新生儿沐浴的方法及温度、湿度要求。

4 小结

随着医院竞争的日趋激烈，就医就像选择商品一样要求有保证和完善的“售后”服务，大多数病人表示愿意接受随访和健康教育。由于我院是三级甲等专科医院。通过对产妇的电话回访，体现对产妇的人性化关怀，使产妇得到便利卫生服务，提高产妇自护能力。同时，缩短了护患之间的距离，体现以人为本的护理模式，鞭策护理质量，促进爱婴区护理工作，提高护理人员责任心。出院电话回访式健康教育也使病人及家属获得了无形的心理支持和健康支持，提高了病人满意度［4］。同时通过电话回访，我们也发现了工作中的不足，将不断总结经验改进教育方法，更好地做好健康教育提供科学依据。

参考文献

［1］ 霍瑞仪，蒋丽仪.加强产后访视 提高妇婴健康水平［J］.国际医药卫生导报，2004（10）：752.

［2］ 王亚琦，李云龙.出院病人电话随访效果影响因素分析［J］.护理研究,2007,21(4B):10621063.

第2篇：新生儿脐疝的护理范文

中国分类号:R473.72文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-376-02

2006年青岛地区实行儿科医师进产房以来,我们儿科医师不再只接触高危新生儿,每一个新生儿每天都需要经过儿科医师查体。比起治疗出现问题的新生儿,我们发现正确的护理新生儿,能减少很多新生儿疾病的发生。下面我就工作中的体会做一下介绍。

1环境

要求母婴同室,母亲的心跳声和说话声是新生儿最熟悉的声音,使婴儿有安全感,母婴同室利于新生儿将来良好性格的培育。室内保持清洁、安静,减少探视人数及次数,让新生儿充分的休息及适应环境。室内环境湿度55%左右,冬季温度约20-22℃左右,夏季避免室温过高,每天两次通气(非对流),每次半小时。

2喂养

新生儿出生后,因母亲在产房观察2小时,新生儿出生后常有活跃的觅食反射和吸吮反射,我们先喂温开水或糖水,每次约10-20ml,一方面使新生儿消化道内的羊水稀释,利于下咽,防止引起咽下综合症;另一方面既使新生儿发生呕吐,也不至于引起吸入性肺炎。

2.1母乳喂养

自然分娩新生儿,只要母亲无特殊情况:如大出血、有传染性疾病等不适于哺乳等,自产房出来后即可吸吮母乳,不添加奶粉。母乳喂养新生儿其优点已为大家所熟知,最近又研究指出,不同喂养方式对胃肠道菌群的组成和胃肠道疾病的发生率总体上也是有差别的。母乳喂养的婴儿其肠道为菌群是以双歧杆菌为主,而配方乳喂养的婴儿更可能形成复杂的微菌群(包括兼性厌氧菌、类杆菌和梭状芽孢杆菌)[1],因此母乳喂养者利于胃肠道的成熟。而且母亲由于分娩孕激素撤退,催乳素分泌随之增加和新生儿对刺激可反射性引起乳汁分泌增加[2],因此自然分娩新生儿能够纯母乳喂养。剖宫产适当放宽时间到产后3-4天,即可纯母乳喂养,头两天可用卧式哺乳,体力稍有恢复即要求坐式哺乳,每次吸吮至少20分钟。

2.2配方奶粉

选用合格新生儿奶粉,适用于母亲有不适于哺乳的传染病、母亲产后大出血、剖宫产后1-2天内等。严格按要求配置:奶粉配的小勺,一平勺奶粉,配30ml水,温开水冲调,要求倒置奶瓶无奶液流出。水温用手背试一下,适宜就行。喂哺时,一手抱起新生儿,头稍高位,一手持奶瓶,奶嘴和奶液塞满奶嘴,以防空气被吸入致腹胀。

新生儿母乳喂养约2小时一次,用配方奶,常为3-4小时哺乳一次。室温合适,保暖合适的情况下,母乳喂养者不需添加水,配方奶喂养适当加水,使奶量与水量达150ml/kg•d即可[2]。另外,母乳不够者也可用补授法喂哺。正确的喂养方式可以减少新生儿胃肠道疾病的发生,减少吸入性肺炎的发生,有利于新生儿茁壮成长。

3保暖

新生儿由于刚从母体内出来应适当保暖,身上不出汗为宜,体温维持在36.5℃左右最好。应用浅颜色软面布做贴身衣物,避免用掉色或未清洗的含较多化学物质的衣物。因为新生儿期接触过敏原将加强DCⅡ诱导的TH2细胞优势,有利于特应质形成和增加哮喘发生的几率【2】。

4防呛奶

呛奶是由于新生儿的生理性特点决定的,这也是我们工作中非常注意的。呛奶极易引起吸入性肺炎,甚至引起窒息。出生1-2天内新生儿要求侧卧位,每次进完奶后立起来,置于左肩部轻拍后背,一般都能打嗝。对于咽下综合症新生儿,置头及上身稍高侧位或给予洗胃,能有效减轻呕吐次数,防呛咳。换尿布时切忌抬高臀部,予翻身的方法换。

5注意黄疸及脐部护理

自生后第2天,我们就用经皮测黄仪检测胆红素值,超过正常,会予药物退黄,过高者要求住院儿科治疗,对怀疑母婴血型不和的,必要时查溶血三项。防止胆红素过高引起胆红素脑病。脐部护理每天进行,并教会家属,脐周红肿的予外用药物治疗。要避免脐部包的过严和尿液浸到脐部,防止脐部感染。

6观察新生儿自然出血症

由于新生儿维生素K缺乏,导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低,是出血性疾病。因其于产前或产后无明显征兆,多于查房时发现,躯干部、腹股沟区有出血点,再查凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长确诊。分早发型和经典型及晚发性,早发型生后24小时内发生,经典型生后2-5天发生,晚发型在生后1-3月【2】。及时发现并有效的治疗可以减少危重病如颅内出血的发生。

7观察高危新生儿

高危新生儿是指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。已经发生的我们会转儿科治疗,对于出生时评分好,生后进奶好,无明显抑制或兴奋表现,如肌张力低或高,或激惹现象者,暂在产科观察。我们会根据不同高危原因,给与检测血糖、血常规、CRP定量等,必要时予影像学检查,及时发现问题并进行治疗。

8新生儿外科情况

属于高危儿的一部分,如先天性心脏病、脐疝、斜疝、多指(趾)、唇(腭)裂、尿道裂、足内翻等等,这些属于外科情况,也许不需急症手术,但我们也会与外科联系,以求给家属一个称心的答复,使患儿能在最佳时机得到治疗。

新生儿由于经历了宫内迅速生长、发育,以及从宫内向宫外环境转换阶段,最容易出现问题,出生一周内的新生儿属围产期新生儿。因此,儿科医生的细心观察对发现问题、处理问题极其重要。“新生儿生后两三天出现黄疸,4-7天最重,半月退掉,脐带平均7-8天退掉,注意防感染。新生儿一定要防呛咳,出院三天后儿科门诊复诊”,这是我们常对出院的新生儿家属说的,防患于未然,是我们的职责。俗语说:“三分治,七分养”,是有道理的。如果我们儿科医生在日常工作中,能够细心周到,发现问题并及时防范,能常与家长沟通,并教会家属去正确护理孩子,那不仅能减少医疗事故的发生,保护了我们自己,更重要的是,我们所作的一切,更有利于家庭和社会,而我们也得到了更多的理解与尊重。因此儿科医生进产房是于国于民都有利的事,既丰富了儿科医师的临床实践技能,又保障了婴儿的健康成长。

参考文献

第3篇：新生儿脐疝的护理范文

1.脐部护理

分娩断脐后，脐带残端逐渐干枯，变细、变黑，一般于出生后3～7天在脐部皮肤与脐带交界处脱落。脐带脱落后1～2天，脐窝可稍潮湿，但其周围皮肤正常。新生宝宝的脐部护理要点包括以下几方面。

脐带脱落前

①干燥与清洁 干燥、清洁是新生宝宝脐带能尽快脱落的重要环节。即使是在炎热的夏季，也要保证宝宝脐部干燥。宝宝出汗或洗澡后，要用消毒卫生棉球或纱布擦去宝宝脐部水分，特别应注意脐带根部不能存水。

②不要让尿布遮住脐带 如果宝宝使用的尿布过长，遮住了脐带，势必会造成湿热环境，极易引起感染，并推迟脐带脱落时间。

③每日细致观察 观察内容包括：脐带有无出血、红肿，脐带根部有无肉芽组织形成。

脐带脱落后 窝内常常会有少量渗出液，此时可用75%的医用酒精擦拭脐窝；在脐带脱落、创口未愈之前，应避免爽身粉的局部刺激，否则，脐部在异物刺激下易发生慢性炎症，形成脐肉芽肿，常表现为一小的樱桃红色肿物，表面有分泌物，经久不愈；如果脐窝有脓性分泌物，周围皮肤有红、肿、热时，常常提示脐部有感染，最好立即去医院请医生诊治。有些宝宝，尤其是早产儿，脐带脱落后，肚脐处会有一个向外突出的圆形肿块，在哭闹、咳嗽、排便时更明显，这就是“脐疝”，需适时就医。

2.皮肤护理

新生宝宝的皮肤十分娇嫩，角质层很薄，皮下毛细血管特别丰富，而防御功能很差，很容易受汗液、大小便、灰尘、奶汁的刺激而发生炎症，一旦皮肤破损，细菌便会乘机而入，导致全身感染，甚至危及生命。因此，新生宝宝的皮肤必须保持清洁，应勤给宝宝洗澡。宝宝用的毛巾、衣物、尿布、盖被等，最好用细软的棉布制作，并保持清洁，以免损伤和污染皮肤。

3.眼、耳、鼻护理

眼 新生宝宝的眼部一定要保持清洁，每次洗澡、洗脸时要先将眼睛部位擦洗干净，平时也应注意及时将宝宝眼睛内的分泌物擦去。如果眼部分泌物较多，可滴妥布霉素眼药水，每眼每次滴一小滴，每日3次，如滴药2～3天后仍有分泌物，就应请医生诊治。如果发现有睫毛倒向眼内，可用消过毒的手将眼皮轻轻拨开，使睫毛离开眼球即可。

耳 新生宝宝耳道内会有污垢，主要是乳汁或眼泪流进所致，出现这种情况可用卫生棉签轻轻探进宝宝耳内，然后慢慢旋转。这种方法一般能将污垢粘出来，但要注意不能将卫生棉签探入耳朵深部，操作时要将宝宝的头固定好。

鼻 新生宝宝只用鼻子呼吸，鼻一旦被堵就会影响呼吸，所以要经常为宝宝取出鼻垢、鼻涕。可用卫生棉签在宝宝鼻内转动，以清除污垢，但不可过深，也要固定住宝宝的头以防乱动。

4.臀部护理

选好尿布 要选用细软、吸水性强的纯棉布来制作尿布，最好用白色或浅色的布，以便观察大小便性状。不要用塑料布等不透气的材料包在尿布外面，也不要用卫生纸垫在尿布里面，否则会妨碍湿热散发、增加对皮肤的刺激。

勤换尿布 宝宝尿湿后要尽快更换干净尿布，换下的尿布要用中性洗涤液清洗干净，并用开水烫或煮一下，在阳光下晒干再用。

常洗屁股 宝宝大便后，最好用温水洗净屁股，宝宝腹泻时更应注意。洗净擦干后，可涂适量护肤油剂，保持宝宝屁股干爽。

5.体温护理

新生儿的体温调节中枢发育尚不完善，皮下脂肪层较薄，对外界温度变化比较敏感，既可能因过冷造成体温过低，也可能因环境温度太高而体温升高。过度保暖，环境温度升高，会使新生儿发生高热（体温可达40℃），继而大量出汗，使体内液体大量丢失，出现脱水、酸中毒、缺氧、脑水肿等一系列表现。如果过热环境没有得到改善，新生儿的病情会进一步恶化，可发生脑瘫、智力障碍、癫痫或死亡。可见，保暖不宜过度，否则危害极大。家长可根据室温、宝宝的状态等判断保暖是否恰当。

保持适宜室温 室内温度最好保持在22～24℃，通风良好。

衣被不宜太厚 原则上以宝宝面色正常、四肢温热且全身无汗为宜。如果宝宝脸上有汗、体温超过37.5℃（无疾病时）且有不安、烦躁等异常，表示保暖过度，应减少衣被或松开包裹。如果宝宝手脚发冷、体温在36℃以下，表示保暖不足，应适当升高室温，加衣被或采取其他取暖措施。

6. 减少吐奶

新生宝宝吐奶现象较为常见，因为宝宝的胃呈水平位，容量小，连接食管处的贲门较宽，关闭作用差，连接小肠处的幽门较紧，而宝宝吃奶时又常常吸入空气，奶液容易倒流入口腔，引起吐奶。宝宝吐奶之后，如果没有其他异常，一般不必在意，以后会慢慢好转，不会影响生长发育。宝宝吐的奶可能呈豆腐渣状，那是奶与胃酸起作用的结果，也是正常的，不必担心。但如果宝宝呕吐频繁，且吐出呈黄绿色、咖啡色液体，或伴有发热、腹泻等症状，就应及时去医院检查了。

其实，只要注意以下两方面问题，就可以预防或减少宝宝吐奶。

采用合适的喂奶姿势 尽量抱起宝宝喂奶，让宝宝的身体处于45度左右的倾斜状态，让胃里的奶液自然流入小肠。这样，宝宝吐奶概率会比躺着吃奶小。

喂奶完毕让宝宝打个嗝 喂完奶后，把宝宝竖直抱起，让宝宝的头靠在大人肩上，轻拍宝宝后背，让宝宝通过打嗝排出吸奶时一起吸入胃里的空气，这样就不容易吐奶了。

7.预防感染

由于新生儿免疫功能不健全，抵抗力低，细菌很容易从皮肤、黏膜、脐带残端、呼吸道、消化道等处侵入新生儿体内而致感染。而且感染后不易局限，常扩散而发生败血症等，可造成严重后果。因此，预防新生儿感染非常重要，主要应注意以下几点。

新生宝宝居室必须有充足的阳光，容易通风，空气要新鲜，要温暖舒适。打扫房间时，最好先洒水或用湿拖布擦地，以免尘土飞扬。

应尽量少让亲戚、朋友来探望新生宝宝，特别是患有感冒或各种传染病的人，更不应接触新生儿。

奶瓶、奶嘴等用具要每日消毒，每次使用后用开水清洗，奶嘴不要用手抓摸，吃剩的奶最好不要再给宝宝吃，必要时应再次煮沸。

接触新生宝宝的人一定要保持手部洁净，接触前及换尿布后，要用肥皂及清水洗手。千万不要在接触自己的鼻孔、口腔或面部后就用手去摸新生儿，这样做会把细菌带给宝宝。

第4篇：新生儿脐疝的护理范文

肿胀：由于在胎儿期受母体雌激素的影响，所有足月女宝宝出生时，都会肿胀，这种情况会随着女宝宝体内雌激素水平的逐渐降低而在6至8 周内消失。

假月经：这是由于胎儿期在母亲体内受高雌激素水平的影响。这种情况出现时，不必担忧，宝宝的生长发育不会受到任何影响。

黏性或者血性和黏性混合的阴道分泌物：女宝宝出生后的最初6 周左右，出现透明、白色、黄色的黏性阴道分泌物，或者淡淡的血性阴道分泌物都属于正常现象，随着宝宝体内雌激素水平逐渐消退，分泌物会逐渐减少。

但如果阴道分泌物呈现绿色，或者发出臭味，应考虑就医（注意，阴道异物可引起阴道感染和产生分泌物）。

白色干酪样的分泌物：这些分泌物可以对局部黏膜起到保护作用，护理时千万不要全部清除，过度护理容易造成局部黏膜损伤，导致感染和粘连。

粘连：有1/4至1/3 的女宝宝出生时就存在粘连，但绝大多数的粘连范围很小，只有1至2mm，几乎不易被发现。大多数的粘连并不需要接受治疗，随着生长发育可自行消除。如果粘连范围大，可以在医生的指导下局部使用雌激素药膏治疗。

生殖器官之男宝宝篇

包茎：男宝宝出生时几乎百分之百都是包茎，包皮内面和头表面会有轻度粘连。随着成长，包皮会逐渐和头分离。绝大多数男宝宝要到2、3 岁，粘连才会逐渐吸收消失。不过，也有一些男宝宝的包茎要到青春期才能完全消退。

阴囊：男宝宝刚出生时，受母亲体内激素水平的影响，外表皮肤很松弛，阴囊看起来和成年男性的一样大。随着激素水平回落，皮肤会逐渐紧绷，阴囊收缩到正常大小。如果收缩后出现宝宝两边阴囊大小不对称，常见原因为隐睾、鞘膜积液和斜疝：

隐睾是指男宝宝出生后，一侧或双侧的仍停留在腹腔中或腹股沟内，而没有沿着腹股沟管下降进入阴囊。这种情况并不少见，特别是早产儿更加高发。大约2/3 的宝宝可以在1 岁内自愈，如果1 岁后还未下降进入阴囊， 医生会建议药物或手术治疗。

先天性鞘膜积液可发生在男宝宝新生儿晚期，一般为单侧，通常不必处理就可自愈。

当哭闹或屏气用力时，腹腔内压增大，一些男宝宝的腹股沟区或阴囊内、一些女宝宝的腹股沟区或内，会鼓出一个椭圆形包块， 这是斜疝。

与脐疝一样，通常当宝宝安静下来后，疝内容物会复原到腹腔里消失不见， 一旦鼓出物发生肿胀或颜色变化，即发生嵌顿时，就必须紧急就诊。

第5篇：新生儿脐疝的护理范文

【关键词】病案统计资料准确性 管理 对策

【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other. The international classification of diseases is encoded in the form of our hospital from the patient’s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore， the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources， affects the accuracy of medical statistics， also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years， the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis， treatment of the entire process of the original recording， which includes home course records， check and test results， medication， operation， nursing records. It serves the clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other fields.

【Key words】 veracity of medical record statistic data management countermeasure

国际病案疾病分类管理；是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素体会如下。

1 病案编码

1.1掌握好疾病的病案编码，编码人员必须认真阅读病历。编码人员不认真阅读病历，只凭首页诊断名称编码，往往造成编码不准确，如阑尾炎是急性、慢性、化脓性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝气是直疝、斜疝、股疝，脐疝，是否嵌顿，能否还纳，是否伴有梗阻，编码都不相同。

1.2对病历内容分析后才能进行正确编码，如：肠梗阻疾病诊断，不阅读病历编码为K56.7，但实际上病人是手术后造成的肠梗阻应编码到K91.3。尿道狭窄N35.9，阅读病历后知道是前列腺摘除术后并发尿道狭窄，正确编码为N99.1。

1.3提高专业技术水平是关键

编码人员的文化层次，医学知识，工作经验也是影响编码准确性的重要原因。如肝破裂与肝损伤不同，肝损伤是肝脏本身受到的损害，编码为K76.9，而肝破裂是外伤引起的，编码S36.1。又如诊断慢性肾炎、痛风，编码给N03.9(慢性肾炎)和M10.9(痛风)是不对的。经分析实际上是痛风引起的肾病，应编为M10.3(痛风性肾病)。

2 医师对疾病的诊断

2.1解剖部位描述不清 如舌恶性肿瘤，此诊断要写明是舌根、舌缘、舌腭弓。肺恶性肿瘤，要写明肺上叶、中叶、下叶等具体部位。类似这种部位描述不清情况数不胜数。

2.2疾病诊断名称不规范如结肠癌术后，此诊断可包括手术后来院化疗，手术后残存症状，术后伤口愈合不良。又如疾病诊断用英文缩写或简称，HIE（新生儿缺血缺氧性脑病），功血（功能性子宫出血）等。

2.3临床表现描述不完整，肝硬化食道静脉曲张出血、胃溃疡、十二指肠球部溃疡伴出血等均诊断为上消化道出血。对于外伤损害的诊断，如肝破裂、多发性骨折、药物中毒等，未仔细描述是开放性损伤还是闭合性损伤？部位损伤程度及中毒原因是药物还是其他食物？

3　主要诊断选择

3.1主要诊断的选择正确与否决定着疾病分类系列相关统计报表的质量。选择疾病性质或部位特异性不强的诊断如：“急性脑血管意外，高血压Ⅲ期，脑出血”，未选择“脑出血”作主要诊断。

3.2不把入院突出治疗的疾病排在主要诊断如“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能衰竭 Ⅲ级”，未选择“肺原性心脏病”作为主要诊断。

3.3选择疾病的某些症状作主要诊断如“急性尿潴留，前列腺肥大”，未选择“前列腺肥大”作为主要诊断。

4 确定正确主导词

疾病分类编码的操作首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词”。只要找到正确的主导词才能找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。如：急性淋巴细胞性白血病，主导词为白血病，首先在第三卷第一部分中找出白血病，再找到淋巴细胞性，急性二个附加修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码为：C91.0M9821/3。有些诊断找不到主导词时，可采用变通的方法加以解决。如：先天性无子宫，若查“先天性”或查“子宫”，均没有，若查“缺失”见主导词下的条目：“子宫”，“先天性”，即可查到编码为Q51.0。垂体卒中，可查“出血”，见“垂体”，编码为E23.6。鼻赘，可查“息肉”见“鼻腔”，编码J33.0。

5 医院病案统计管理对策

5.1随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者选择多家医院就诊，需要在不同医院间传递病案资料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料；商业医疗保险的出现，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出了新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。面对诸多不断出现的新需求，传统的手工病案管理方式已经很难适应。因此，如何安全、有效地管理这些日益庞大的病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的病案数字化管理系统已势在必行。必须把计算机技术融入医院病案管理和统计管理中，以规范病案首页、ICD-10疾病代码和标准统计码，准确记录、管理、统计、监控院内医疗质量、医院运行效益等各项管理指标。

该系统产出的病案统计报表符合卫生部颁布的《医院管理指导手册》的要求。实现卫生部、省厅、地市、医院各级统计数据的标准与同一化，使医院管理更趋科学。

5.2统计管理特点：①门诊数据收集：急诊、住院、医技、综合统计分析：诊门、急诊工作报表，门诊工作 病房工作 入出院病人。②病号统计报表，手术麻醉 医技科室 工作指标。③门诊挂号统计，医院社会、经济效益统计。④病人分类统计报表．产品技术特点。进行病案统计资料的管理，做到准确无误。

6 病案质量控制及内容

6.1病案质量的内容，门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括： 其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。 医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的，治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。 死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收入住院后死亡或未办住院手续，实际已收入住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。 操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。 切口等级、愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。

6.2病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。 病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。

6.3病案借阅管理，多种形式显示输出结果、病案追踪，依据标准处理一病多名，病人随诊管理。

7 总结

编码人员要有扎实的医学基础，认真工作态度，以ICD-10的分类编码原则确定每份病案疾病诊断的分类编码，以确保疾病分类编码正确，提高病案统计资料准确性。临床医师应认真学习ICD-10编码知识和应用方法，正确掌握主要诊断的选择原则，对病案的书写正确，对病因、解剖部位、临床表现等描述完整、否则易误导编码。

我院根据病案统计管理指导手册制定了上述管理对策；1病案管理特点，质量控制及内容；病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息交流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医、教、研实践，以管理贯穿医、教、研，在提高医、教、研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。病案管理分析：基本统计功能灵活多样的管理方式。

参 考 文 献

[1]廖嫦英.HIS在病案管理中的应用体会[J].中国病案;2010年01期.