医疗保障研究精选(九篇)

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第1篇：医疗保障研究范文

【关键词】医疗保险；城乡一体化；管理

黑龙江省讷河市医疗保障体系建设从2001年10月城镇职工基本医疗保险制度改革开始。2005年1月，讷河市作为全省14个试点县（市）之一、齐齐哈尔市所辖区域唯一试点县（市），启动推行农村医疗保险。讷河市从城乡医疗保障一体化发展的长远目标和整合现有资源考虑，在全省率先将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理。2008年3月，城镇居民基本医疗保险制度的实施，为讷河市的医疗保障体系建设又增添了新内容，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村医疗保险为主体，加之以大额医疗保险、公务员医疗保险、灵活就业人员医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，构造了覆盖城乡不同群体的医疗保障新局面。“三险一体化”的全民医疗保障制度在讷河市正逐步由探索走向成熟，其优势日益凸显。

一、三条保障线解决了百姓“看病难、看病贵”问题

（一）缴费少、待遇高，农民看病不用先借钱

在讷河市，农民参加医疗保险，中央财政补助132元，省财政和当地财政补助98元，农民个人缴纳50元，有20元划入农民家庭账户，70元用于门诊统筹，270元并入统筹基金，农民在不住院的情况下，门诊就医购药就可得到每人每年最高90元的补偿。2012年底，讷河市参加农村医疗保险的人数超过了41.4万人，占当地农村常住人口的99.46%，现已为83.4万人次支付医疗费用12291.8万元，其中获得万元以上报销的有1276人次，获得最高报销金额10万元的有4人次。然而在农民医疗保险开展前，农民住院，面对高昂的医疗费用，到处借钱治病的现象屡见不鲜，甚至患大病后无奈放弃治疗的人不在少数。因此，几年来，讷河市不断调整待遇标准，采取定点医院前台结算、实行部分单病种最低保障、降低住院起付线、提高报销标准、将部分慢性病纳入门诊治疗范围等措施，努力减轻农民就医负担。家庭账户补偿方式从单一的住院补偿调整为家庭账户与大病住院统筹相结合的双项补偿制度，参保农民在不仅可以享受大病统筹待遇，还能100%享受到门诊医疗待遇。参保农民得到最大实惠的同时，看病再也不用先借钱了，主动参保的意识还大大增强了。由于有了医疗保险的保障，农民不仅可以无忧无虑的生活，患大病后还能得到及时治疗，避免了因病致贫、因病返贫的现象。

（二）试点启动，城市“遗漏”群体盼来医疗保障

2008年3月份，讷河市借齐齐哈尔做为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之机，启动了城镇居民基本医疗保险，国家、省和地方财政对参保人员给予补助，这让游离在城镇职工和农村居民之间，处于医疗保障“真空”的城镇非从业人员不但能加入到医疗保险中来，而且还享受到了公共财政阳光的普惠。虽然实施时间不长，但参保人数已达4.5万人。当地不少居民讲，以前城镇职工和农民都有医疗保障，就我们“老少贫残”的人员没有医疗保障，我们是被医保“遗漏”的群体，一张医保卡不知盼了多少年，这回可了却了许久的心愿。截止2012年年末，讷河市共为1.1万人次住院参保居民支出费用3735万元，最多报销4.8万元。

（三）职工医保稳步拓展，保障能力日益提高

开展11年多的城镇职工医疗保险，一直保持着稳健的发展势头，目前，参保人数达到3.1万人，占应参保人数的九层以上。2004年开展的大额补助医疗保险和公务员补助医疗保险不仅使多层次医疗保障体系完善起来，还让各类用人单位的职工医保待遇跃上一个新台阶。参加大额医疗保险的单位和职工各拿60元，享受每年最高支付限额7.5万元80%的报销待遇。

如今，讷河市城镇职工、城镇居民和农村医疗保险，这三条保障实现了城乡医保的无缝覆盖，百姓的“看病难、看病贵”问题得到了基本解决。目前，讷河市三项保险总参保人数有50.7万人，占讷河市常住人口的97.12%。按照讷河市的部署和安排，再利用1-2两年的时间，力争实现人人皆保的目标。

二、一体化管理使现有资源和管理经验得到整合利用

（一）现有资源得到有效整合，避免了浪费

在农村医疗保险启动之初，讷河市在深入调研的基础上，探索尝试逐步消除城乡医疗保障制度的差异，将农村医保工作从卫生系统剥离出来，把编制、职能、人员划归医保部门，建立城镇职工、城镇居民与农村医疗保险统一管理、分开运行、互不挤占、并行推进的管理机制。三项保险实行一体化管理，使医保部门的政策资源优势、网络资源优势、人力资源优势、管理资源优势、服务资源优势得到了充分整合。而且三项保险的日常管理，如医疗审核和稽查等工作，由职工医疗保险的审核和稽查人员同步进行，减少了机构和人员的重叠设置，节约了大量人力和设备资源，符合构建节约型社会的要求。同时，在职工医疗保险中使用的病种结算、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等都可以在农村和城镇居民医疗保险中使用，不仅避免了另行制定，费时耗力现象，而且统一管理办法既便于定点医疗机构操作，还为有效抑制医疗机构弹性收费，促进基金合理支出提供了保证。

（二）实践经验得到充分利用，少走了弯路

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村医疗保险作为医疗保障制度的重要组成部分，在具备各自特点的同时，还具有许多共同之处。农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在运行之初，借鉴职工医疗保险运行管理的成功经验，特别是在政策制定、资金筹集、监督制约、操作流程等方面，赋予了农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险新的内容和管理运行机制，促进了处于“雏形”时期农村医疗保险和城镇居民基本医疗保险的快速发展，使处于试点阶段的农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在起步运行之初直接步入规范化管理的运行轨道，少走不少弯路。比如利用职工医保操作办法，在短期内农村医疗保险就在当地和周边确定了35家定点医院、89家定点零售药店，配套建立了网络系统，农民看病在前台结算，住院不用签批，不用自己垫付医疗费，极大的方便了农民看病就医。与此同时，一体化管理的方式实现了医疗保险在制度构架上的城乡统筹，在经办机构操作上的城乡一致，在待遇标准上的城乡逐渐衔接，在机构设置上的城乡统一，在绩效考核上的城乡同步的目标。

三、有效监管使农村医疗保险基金发挥了最大作用

农村医疗保险从卫生系统分离出来，纳入医保部门管理，打破了管理与施治同为一家的局面，更加有利于医保部门对医疗机构的监督制约，更为正确处理医、保、患关系提供了有利条件，实现了真正意义上的管治分开。特别是协议管理的引入，对特检特治、药品使用以及住院医疗服务进行监管，防止出现医疗机构随意增加住院患者经济负担的现象。例如，有一乡镇定点医疗机构在农村医疗保险起步运行之初，弄虚作假，虚开医疗费，在稽查核实后，向全市定点单位下发了通报，严肃进行了处理，从而既教育了当事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。几年来，讷河市9次对辖区内7家违规的定点医院和定点药店进行通报并按协议中的相关条款进行了处理。

有了管治分开的管理机制和对定点医疗单位的有效监督制约，使得农村医疗保险基金最大程度地合理有效地用到参保农民身上。讷河市每年都对医疗保险待遇进行调整。2012年，乡、县、转诊起付线分别为0元、200元、500元，报销比例分别为85%、75%、65%，最高支付限额达到10万元。与2005年制度运行之初相比，乡镇起付线降低了200元，报销比例提高了50%，年最高支付限额增加了9万元。慢性病门诊治疗统筹补偿的病种达到16种，门诊年最高报销金额为5000元，医疗待遇在全省位于前列。农民医疗待遇提高了，小病扛、大病拖的现象有所改善，农民因病就诊率较试点前明显提高。农村医疗保险的实施，还带动了农民群体的医疗消费，住院人次不断增加，还相应地拉动了定点医院业务收入的增长。

四、推广医疗保险城乡一体化管理条件基本成熟

讷河市城镇职工、城镇居民、农村医疗保险三条保障线并行推进，稳健发展，打破了城乡居民身份二元化结构带来的医保差别，真正实现三项保险对社会的全覆盖和无缝对接，既为国家和省、市完善医疗保障制度，推行城乡医保一体化管理，解决重大民生问题开辟了阵地，赢得了主动，积累了经验，又使不同人群能够从中充分享有医疗保障。重要的是基金的良好运营，还促进了医疗保障制度的可持续发展。因此，将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理是医保工作未来发展的趋势。

党的十七大报告提出要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。十七届三中全会提出了建立城乡经济社会发展一体化新格局的理论。去年，国家下发了新的医改方案，在该方案中明确提出了在有条件的地方实行城乡医疗保障一体化管理的目标，这为医保工作今后的发展提供了观念上的转变和制度上的保证。

五、推行城乡一体化管理存在的主要问题

（一）在齐齐哈尔市，除讷河外，其他八县七区农村医疗保险工作还由卫生系统管理，管办不分、体制不顺、条块分割、资源浪费等现象成为农村医疗保险工作深入发展的“挚肘”问题。而且农村医疗保险工作放在卫生系统管理，在收管支上常常会陷入“既当裁判员又当运动员”的尴尬境地。

（二）讷河市城镇职工、城镇居民医疗保险对口管理的部门是市医疗保险局、省医疗保险局和省劳动保障厅，农村医疗保险虽然在讷河市医疗保险局管理，但上级对口部门却是市卫生局和省卫生厅。政出多门，协调难。

（三）城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险可以向具备参保条件的农村居民放开，但农村医疗保险却不能向城镇职工和城镇居民放开，主要原因是国家和省规定，农村医保只限于具有农业户口的农村居民参保，而且城镇居民医疗保险和农村医疗保险缴费标准不同，待遇差别较大，整体上农保高于城保。

（四）推行城乡医保一体化管理，需卫生部门认同，但省卫生厅不愿放弃其管理职能，更不愿其农村医保基金受到挤占影响，特别提出了如实行一体化管理，需要拿出上级文件。

六、协调解决办法

城乡医保一体化管理是国家医保工作的一项重要内容，鉴于讷河市在机构上已经统一，并且三条保障线都已启动，完善一体化管理条件基本成熟，因此建议有关部门帮助协调省卫生厅，取得他们的理解和支持，推进讷河市城乡医保一体化管理，为我市和全省医保工作探索出一条新路。因此，对于农村医疗保险应实行第三方付费管理，由第三方向医疗机构购买服务，通过“以质埋单”，真正解决农民“看病难、看病贵”问题。

以城乡统筹的视角，让全体城乡居民纳入统一管理，让人人享有医疗保障，这不单是讷河市设计和推动三条保障线的起始点，也是落实中央、省、市相关精神要求的深入探索，更为全面推广城乡医疗保险一体化提供了宝贵财富和成功经验。

第2篇：医疗保障研究范文

关键词：河北省；体育休闲产业；医疗保障体系；结合；研究

当前我国的经济社会得到快速发展，人们的生活质量也得到进一步的提高，更多人开始关注自身的身体健康。体育休闲产业以健身和休闲为主，成为人们的不二选择。与此同时，我国的医疗保障体系不断完善，为人们的生活带来了诸多便利，也为人们的身体健康提供了保障。所以构建体育休闲产业和医疗保障体系相结合的发展模式，不仅对广大人民群众有积极作用，而且还可以提供新的经济增长点。本文以河北省为例，河北省体育休闲产业与医疗保障体系相结合，形成一个以“人———健康———休闲———产业”为主线，体育休闲产业与医疗业之间优势互补，整体规划，共同发展的体育健身休闲市场，以达及满足民众的生物、心理、社会的多种需求，进一步推动河北省地域的经济和文化发展的目的。

1．体育休闲产业与医疗保障体系相关内容概述

1．1体育休闲产业概念阐释

体育休闲产业的发展需要使其中的三个要素都得到发展，即资金、技术和物质资料，三种要素中任何一个要素欠缺都无法使产业实现长远的发展［1］。第一，产业的产生必然需要一定的社会分工，也自然存在相应的投入；第二，产业想要在市场上进行竞争需要提供满足人们需要的服务和产品，对于体育休闲产业来说就需要提供满足人们休闲需求的服务。当前这种服务已经成为人们生活中不可缺少的一部分，所以体育休闲产业未来的发展前景必然十分良好。体育休闲产业自然不再是之前那种传统的自给自足生产发展模式，而是实现了生产化和产业化，这种转变最主要的表现就是一些体育休闲产品的大量出现。

1．2医疗保障体系概念阐释

我国医疗保障体系的整体构架为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，它们构成了我国医疗保障制度的基础部分，为受众提供基本的医疗保险。“底横”主要是指低收入或困难群体，对于这个群体的医疗需求主要是通过城乡医疗救助进行补充。“顶横”部分主要是针对更高医疗服务需求者，可通过各种形式的补充医疗保险来满足。目前，我国在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主，辅以各种形式的补充医疗保险，社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则。

2．当前体育休闲产业与医疗保障体系结合的研究现状

2．1体育休闲产业与医疗保障体系结合的国外发展现状

国外体育休闲产业的发展与其相关的市场经济体制、基本法律体系等密切相关，尤其是自由市场经济体制对国外的体育休闲产业组织特征表现产生重要影响，也正是由于这种自由市场竞争体制，使体育休闲产业在国外的门槛比较低，也就说相关的企业只需要持有一个从业执照就可以开办相关的体育休闲企业，政府的企业评估机构也没有对从业的人员数量、经营规模、注册资本等作出具体的要求，因此在国外，不少的体育休闲产业都是由中小企业来经营的［2］。中小企业数量的增加，使得相关市场的竞争压力不断增加，提高了市场的竞争力，最终对消费者产生了积极的影响，使他们的消费性价比大大提高。由于国外体育休闲发展水平较高，所以和医疗体系之间的结合模式也较为完善。

2．2体育休闲产业与医疗保障体系结合的国内发展现状

体育休闲产业是体育产业中的一个重要构成部分，参与人群广泛，活动形式丰富多样，也具有明显的娱乐特征，也有不少相关的关联产业［3］。随着我国经济结构的转型，体育休闲产业给国民经济带来的作用也逐渐加大，成为促进经济发展改善经济发展质量的现代新型服务业。美国经济学家曾经提出了著名的经济增长理论，得到了不少国家的认同，以该理论来评判我国的体育休闲产业，可以对其进行一个大体的把握，如图1所示：从图1中可以看出，我国的体育休闲产业发展水平与我国的经济发展水平还存在一定的差距。我国的体育休闲产业还处于起飞阶段，对于这样一个新兴产业而言，国民经济所起到的支撑力和拉动力都不够。因此体育休闲产业不管是在质量、结构还是规模、效益等方面都比较落后。根据相关研究发现，我国的国民经济进入成熟阶段是在上世纪五十年代，60－70年代体育休闲产业的发展和美国经济的发展相吻合。我国体育经济之所以在国民经济发展比较落后的状态下得到发展，最主要的原因是国民收入结构中“二八现象”的存在，也就是说有一部分的人已经率先进入到追求生活质量的阶段［4］。总体上而言，我国当前的体育休闲产业仍然处于起飞阶段，整体的发展水平仍然低于我国的国民经济发展水平，这也就意味着其在未来有很大的发展潜力。但是就体育休闲产业和医疗保障体系之间的结合来看，我国虽然已经有相关文件下发，但是具体实施较少，需要在以后的实践中积累经验。

3．研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合的必要性

3．1研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合符合国家的发展需求

为贯彻《国务院关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》（国发〔2014〕46号）精神，进一步加快体育产业发展，促进体育消费，结合河北省实际，河北省政府在2015年5月29日颁发了《河北省人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》（2015年5月29日）。在《河北省人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》中的第二条“主要任务”中的第五款“促进产业融合发展”的文案中指出：“促进康体结合。加强对群众运动健身的科学指导，发挥体育锻炼在慢性病防治及健康方面的积极作用。通过政府购买服务等方式，为社区居民提供健康讲座和健身指导。大力发展运动医学和康复医学，引导有条件的医疗机构设立运动康复科。鼓励社会资本开办康体、体质测定等各类机构。发挥中医药在运动康复等方面的独特作用，鼓励在健身场所提供保健咨询和调理等服务。”这一“促进康体结合”的精神为本课题研究提供了政策依据。2014年2月26日，在北京主持召开座谈会，将京津冀协同发展正式上升为国家重大战略，开启了京津冀一体化发展的新篇章。这一战略也为京津冀的休闲体育产业发展带来新的契机。据此，河北省体育局面向全国特别是京津冀地区广大群众，着力打造和培养的户外体育健身休闲项目特色品牌。目前已命名扶持了73个极具品质和发展潜力的户外健身活动基地，带动了环京津地区户外健身运动和体育产业的发展。“环京津体育健身休闲圈”初具规模，为本研究奠定了环境基础。

3．2研究河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合符合河北省的发展方向

本次研究是将河北省体育休闲产业与医疗保障体系相结合，形成一个以“人———健康———休闲———产业”为主线，体育休闲产业与医疗业之间优势互补，整体规划，共同发展的体育健身休闲市场，以达及满足民众的生物、心理、社会的多种需求，进一步推动河北省地域的经济和文化发展之目的。本研究具有以下意义：①疏通体育休闲产业与医疗保障体系发展脉络；优化产业，改善民生，提高民众幸福指数；②建立人与社会、社会与政府、政府与人的联动机制；③拓展系统科学前沿理论在休闲产业与医疗体系战略研究领域的运用；④为河北省乃至中国重大产业发展与医疗战略决策和制定政策提供科学依据。

4．河北省体育休闲产业与医疗保障体系结合的路径探讨

4．1转变传统发展观念，创造合作发展机遇

上世纪九十年代我国市场经济体制正式在我国得到确立，加之现代体育运动的发展，使一些在计划经济发展下形成的体育模式不能适应新经济环境提出的新要求，因此必须要正确处理好相互之间的关系。改革开放之后我国体育界对于体育事业就发生了两次不同的认识，一次是思想解放之后人们不再将体育运动看做是消费活动和福利事业，第二次则是体育产业观念的建立［5］。这也为体育产业赋予了新的价值，从而决定了体育休闲事业不仅需要最大限度的满足国民身体健康的需求还需要增强国民的身体素质，这就和近几年我国所倡导建立的医疗保障体系的目标相吻合。就河北省的体育休闲产业和医疗保障体系结合而言，必须要转变传统的体育休闲产业发展理念，对其核心理念框架进行重构，积极寻找和医疗保障体系之间的共同价值，进而实现有效整合。

4．2优处产业内部结构，构建两者发展体系

经济学上认为一个产业如果出现了问题是可以通过市场机制进行有效化解和解决的，但是对于一些比较特殊的领域则需要通过内部结构的优化来实现，建立相关的内部结构优化政策。通过内部优化政策的建立可以最大限度的增进国民的身心健康和福利水平，这就使体育休闲产业的公益性大大增加，和医疗保障体系所具有的公益性相互连接，为居民提供更加完善的健康保障体系，实现“人———健康———休闲———产业”协调发展，使医疗保障体系和体育休闲产业之间可以更好互补。在充分发挥内部产业结构政策的引导作用下，使体育休闲产业和医疗保障体系实现结构升级，进而变得更加合理化。

4．3制定产业扶持政策，加大支持优惠力度

不管是体育休闲产业还是医疗保障体系都是和国民身心健康相关的事业，两者之间的融合发展更需要相关政策作为保障。对于河北省体育休闲产业和医疗卫生保健体系的发展需要相关政府部门加大财政支持力度和税收优惠力度。就河北省支持体育休闲产业发展的经费支出和其他发达国家相比明显偏低，因此无法支撑体育休闲产业的发展，更无法促进体育休闲产业和医疗保障体系的融合发展。政府可以通过税收减免、返还国有资产占用费的形式使两者之间得到更好的融合发展，提高体育休闲产业的扩张能力。另外对于一些个人、企业或者团体为体育休闲和医疗保障体系融合所提供的设施方面的赞助要将其纳入公益性的捐助范围之内，比如用赞助额抵消个人或者公司应该交纳的所得税等。与此同时河北省的各级政府也要认识到经济结构变化对人们消费方式带来的影响，加大新闻宣传力度，推广体育休闲和医疗保障体系结合的相关项目，为整个社会营造一种良好的氛围。

5．总结

体育休闲产业和医疗保障体系的目的都是为了保障国民的身心健康，因为目标的一致性为两者之间的融合发展奠定了坚实的基础。针对河北省两者之间的融合发展，需要认清当前体育休闲产业和医疗保障体系结合的发展现状，转变传统的核心发展观念，优化产业内部结构，制定相关的扶植政策，促进两者之间的有效结合。

参考文献：

［1］汤龙斌．环桂林市旅游圈“农庄式”休闲体育的发展研究［D］．武汉体育学院，2014．

［2］张森．中美两国体育休闲产业比较分析研究［D］．苏州大学，2013．

［3］张建华．我国休闲体育研究动态评析［D］．上海体育学院，2013．

［4］肖端．创建新型社区体育模式的研究［D］．西南大学，2011．

第3篇：医疗保障研究范文

地区差异医疗保障老年人

一、引言

随着改革的不断深入发展，医疗保障体系在社会保障体系中的重要性逐渐显现出来。特别是自2009年新医改启动以来，医疗保险体系作为民生保障制度的重要组成部分也在不断发展与完善。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到90%以上，基本医保已经覆盖城乡全民。但是，由于我国地区经济发展的差距较大，导致地区收入差距明显，特别是老年人的收入差距更为明显。仅就城乡差异来说，根据全国老龄委2012年公布的数据：“城镇老年人的平均月退休金收入为1527元，而农村老年人的平均月养老金收入为74元。”因此农村老年人的医疗保障成为医改工作中的难点。

二、地区差异的原因分析

1.经济原因。经济上的贫困是影响保险事业发展的最大障碍。全国大多数地区的农村经济发展明显低于城市经济发展水平，同时，我国农村第一产业从业人员所占比重为38.1%，而二、三产业从业人员的比例又低于其他地区。而农村老年人由于身体原因，他们的收入来源更有限，大多来自于土地或子女。低收入甚至使部分老年人连最基本的生活水平都很难维持，更谈不上考虑保险的问题。在此形势下，农民自己出一部分钱办理保险的动力就不够。

2.制度原因。制度上的最大问题是激励机制不够。1998年以来，农村保障机构的改革比较频繁，造成不少地方管理监督失控和工作断档，这直接影响到经办人员队伍的稳定和农保工作的开展，尤其是造成了经办人员的工作主动性与积极性不够高。此外，农村保障事业的发展还没有成为一项重要的民生指标，造成相当一部分农村领导干部对农村的社会保障事业重视不够。而且，农村的社会保障风险大，而收益在近期又没有可观察性，需要政府的财政支出又多，因此，政府官员没有足够动力去建立与完善农村的各项保障制度。

3.意识原因。受中国传统观念的影响，家庭养老或养儿防老是绝大多数农民至今仍然最为看重的养老方式，对生病就医老人仍然选择的是由家庭和子女为其看病的方式。加之我国农村保障发展起步较晚，农民群众对之认识不足，特别是部分年轻人，由于身体好，只看到每年交钱而没有看到实际上的收益，因此对保险金的缴纳还有抵触情绪，最直接的影响就是到老时的就医问题。另外，社会保险的周期长，他们担心由于政策变化会导致自己到老时保险无法正常对付。正是由于农民对社会保障的认识不充分，即使现在财政补贴一部分费用来推进农村基本保障的发展，农民参保的积极性同样不令人满意。

4.看病难，看病贵。城市的医疗条件相比农村要好得多，可以随时就医看病，相比农民而言，老年农民看病就比较困难。中国的农民大多没有体检，身体不舒服时，多数选择的是扛，等年龄大了，扛不住了，在这时小病也已扛成了大病。此时，当地乡村医院已不能满足要求，必须去城市大医院，一旦到城市就医，即便参加了医保，报销比例也较低，再加上交通、食宿等支出，加重了农民的看病成本，这也使得部分农民不愿参加医保。

三、推动农村医保发展的途径

1.发展经济。发展经济是农村保障事业发展的物质基础。可以通过培育龙头企业，发展主导产业等实现农业产业化。此外，通过建立和完善多层次、多形式的农民培训体系，让农民尽快掌握农业新知识、新技术，培养新一代学习型农民。同时，加强乡村的干部队伍建设，使他们能更好地带领广大农民走上富民强农之路。

2.加大宣传。要想激发农民的参保积极性，就必须加强保障知识的普及与宣传，让农民充分认识到参加社会保险对长远生活的保障意义，改变人们传统的养老观念。政府应凭借其权威性向农村居民提供社会保障的信息，创造良好的环境来推动医改的实施。另外，针对家庭经济困难的程度对参保农民进行更大的补贴，进一步推动农民的参保意识。

3.体系建设。推进医疗保险体制改革，加快城乡一体化基本医疗保险服务体系。切实推动农村医疗卫生服务体系建设，健全农村医疗保险服务网，方便农村参保居民就近获得基本医疗保险服务。针对看病贵的问题，可以发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用。商业医疗保险作为对社会医疗保险的补充，可以针对社会医疗基本医疗保险的起付线、封顶线以上的个人自负部分和政策规定以外的个人自理部分着手。还可以针对一些特殊人群的需求，开发新的保险险种以减少看病费用，降低看病成本。再引入医疗救助体制，可以进一步帮助老年农民患者能够看的起病。

4.加强服务。改进医疗保险服务，方便参保群众。一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用。二是改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便老年参保人员居住地发生变化的原因接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。

农民是中国社会非常重要的人群，农村医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分。当前，加快城乡一体化基本医疗保险服务体系，加快农村社会医疗保障体系的建立与完善是经济社会稳定的基础。它既可以巩固城乡一体化，又能促进社会和谐发展。

参考文献：

[1]闫然.地区差异背景下农村养老保障分析[J].经济与管理，2013（5）：84.

[2]高翠玲.浅谈当前社会医疗保险制度的完善[J].经营管理者，2014（2）：313.

第4篇：医疗保障研究范文

【关键词】新型农村合作医疗城 镇居民基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险

一、城乡医疗保障制度分割存在问题分析

首先，城乡二元医疗保险制度的建立，人为的进一步拉大了城乡差距。我国以前所采取的城市偏向的公共资源配置制度与工业主导发展模式导致城乡在经济发展上的不均衡，造成了城乡医疗保障水平存在差异。而进入新世纪以后，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种以户籍类型区分的医疗保险制度的先后建立，则将这种差异人为的进一步拉大。2014年7月，国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见中提出，要进一步调整户口迁移政策，统一城乡户口登记制度，努力实现社会公共服务的均等化。而城乡二元医疗保险制度的存在，制约着这一目标的顺利实现。

其次，城乡二元医疗保险制度的存在，造成了公共资源的浪费。我国现行的医疗保险制度分为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗三种，具体业务经办机构分别归属人力资源社会保障部门和卫生部门，各个险种分别有自己的信息管理系统、结算办法。由于多头管理，各部门又缺乏沟通衔接的机制，造成新农合与城镇职工医保、新农合与城镇居民医保重复参保现象时有发生。新农合和城镇居民医保的筹资模式都是个人自愿参保，中央、省、市和县四级财政补贴，重复参保现象的发生，造成了财政资金的浪费。

再次，城乡二元医疗保险制度的存在，制约了医疗卫生事业的发展。城镇医疗保险和新农合自成体系，分别有各自的药品目录和诊疗项目目录，以河北省为例，城镇医疗保险药品目录中包括西药1136种，中成药939个;新农合药品目录包括西药1284种，中成药767种。两个药品目录既有交叉，又有所不同。有的药品在医保药品目录内，却不属于新农合目录范围，有的新农合能报销而医保不能报销，这就造成了医务人员在治疗时无所适从，从而制约了医疗卫生事业的发展。

二、统筹城乡医疗保障制度的必要性分析

首先，统筹城乡基本医疗保障制度是我国经济社会发展的必然趋势。根据国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见，通过进一步推进户籍制度改革，统一城乡户口登记制度，全面实施居住证制度，是户籍制度改革的发展目标。伴随着这一发展目标的实现，城镇户口和农业户口也将成为历史。而城乡差别的消灭，也使得城乡二元的医疗保险制度失去了存在的基础。

其次，统筹城乡基本医疗保障制度是实现社会公共服务均等化的必然选择。医疗保障制度作为社会保障体系的重要组成部分，公平是这种制度存在的基石。新农合与城镇居民医保做为我国医疗保障体系建设的阶段性产物，在制度建立之初，的确有效缓解了参保人员因病致贫、因病返贫等问题，但随着经济社会的进一步发展，这两种制度的补偿比例不一致，参保人员享受医疗卫生服务不均等的矛盾日益突出，这种现象的发生，与公平性这一社会保障制度的本质要求相去甚远。因此，实现城乡基本医疗保障制度的统筹也是维护公正的要求。

再次，统筹城乡基本医疗保险制度，是增强医保基金抵御风险能力的必然要求。无论是城镇居民医保，还是新农合，都属于社会保险范畴，而保险就一定要遵从大数法则。将居民这个整体划分成条块参加不同的医疗保险，就人为地缩小了风险分担范围，减弱了医保基金的抗风险能力，不利于医保基金的平稳运行。

三、统筹城乡医疗保障制度的实现路径

（一）整合业务经办机构，将由卫生部门管理的新型农村合作医疗管理中心和由人社部门管理的医保中心合并，成立医疗保险局，统一划归人社部门管理。卫生部门本身是医疗服务的提供方――医疗机构的主管部门，同时也是医疗服务的购买方――新农合管理中心这个管理新农合资金单位的主管部门，同一个部门既是运动员，又当裁判员，容易造成新农合资金的滥用。人社部门做为社会保障制度的实施者，在控制基金风险方面有着天然的优势。因此，应整合新农合和医保中心，将所有医疗保险业务统一归口人社部门管理。

（二）整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立覆盖全体无业人员的居民医疗保险制度。首先要进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，将包括农民工（本身这个称呼就是特定历史发展阶段的产物，将来必然会随着户籍制度改革而消失）在内的所有在用人单位就业的从业人员纳入职工医疗保险范围，在法定就业年龄从事非全日制、临时性、季节性、弹性、自营和家庭就业等灵活形式就业的人员本着自愿原则参加职工医保;另一方面要取消城乡差别，不分户籍类型将所有无业人员纳入居民医疗保险制度覆盖范围。

第5篇：医疗保障研究范文

（中国青年政治学院，北京 100089）

摘　要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。

关键词 ：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度

中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和选题依据

在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。

目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。

（二）研究目的及意义

理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。

现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。

二、文献回顾

（一）国内外全民医保现状

1.全民医保国家的改革历程

（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]

（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]

（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]

韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]

2.国内全民医保实施的现状

在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]

例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。

珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]

3.综述

从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。

随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。

在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。

（二）评价研究不足及本次研究的独特性

在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。

本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。

三、研究思路与研究方法

本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。

研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。

四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析

（一）人民对全民医保的总体评价

通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：

接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。

同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。

由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。

其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。

而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。

本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。

（二）影响医保满意度的针对性分析

在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。

1.天津市老年群体的特惠政策

最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。

2.社区老人的医保报销问题

同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。

3.涉及药品方面的问题

其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。

其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。

此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。

最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。

4.社保卡

社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。

5.转院

转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。

五、总结及对策

公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。

但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。

例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。

当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。

此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。

而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。

此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。

参考文献：

[1] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索，2012，（02）.

[2] 侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].经济界，2006，（04）.

[3] 李莲花.后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验[J].日本东京大学学习与实践，2008，（10）.

[4] 马娟，于凯.城镇居民基本医疗制度分析——基于上海、北京和广州试点方案的比较[J].劳动保障世界（理论版）,2010，（06）.

第6篇：医疗保障研究范文

关键词：医疗保险 保障水平 补偿比

一、基本情况

（一）参保形式灵活

社会基本医疗保险，实现了参保机构和参保人员的全覆盖，大病医疗补助和公务员医疗补助参保单位分别达到34家和13家。部分单位还通过按工龄筹资、单位自建医疗补助等形式为职工建立了系统内补充医疗保险，前者根据职工工龄和一定标准按年对职工一次性补助，爱后者或针对职工住院医疗费自付部分按照一定比例报销，或遵循“年龄越大、标准越高”的原则对职工门诊医疗费进行补助。

（二）缴费支出逐年增长

随着参保险种覆盖面扩大和职工工资收入提高，全省医疗保险缴费支出逐年增长，除后期年份部分单位因经费困难停缴、调减缴费基数造成支出小幅下降外，支出水平整体呈前紧后松的平稳增长趋势，年均增长6.6%。

（三）保障作用不断增强

全省基本险最高支付限额平均水平5.24万元，32%的参保单位高于平均水平，9%的参保单位达到8万元；大病和公务员医疗补助支付限额平均水平分别为15万元和28万元，最高达到30万元，有的地方甚至大病补助上不封顶。基本险统筹基金支付比例逐渐上升，超八成的参保单位报销比例在80%以上。

（四）工作要求日益严格

地方医保管理部门工作规范化、信息化水平提高，对参保单位工作要求不断严格，参保单位工作内容趋向复杂。医保管理部门加大基数审核力度，细化审核程序，制约参保单位基数申报的自主性。上线信息系统，提高对参保单位工作规范性要求。建立医保专管员制度，专门负责本单位医保工作。缩短缴费周期，按月（季）审核缴费成为普遍趋势，全省36%的参保单位已实现按月（季）缴。医保工作日益成为基层行人事部门常规性、常态化的重要工作内容。

二、职工医疗保险保障水平分析

（一）抽样情况

2014年全省登记住院317人次，调查收回有效住院费用报销凭证247人次，占登记住院总人数的77.9%。

（二）样本分析

1.退休人员医疗需求大

随着年龄增长，退休人员患病概率大，就医比例高，就医人（次）占退休总人数的10.9%，是在职就医人（次）占比（4.3%）的近三倍。

2.职工医疗费用成本较高

2014年全省职工住院医疗费用总额362.9万元，人均住院医疗费用1.5万元，在职和退休最高医疗费均超过10万元，其中，32%的就医人员医疗费用超过万元。

3.县支行退休人员医疗负担重

县支行退休人员人均年医疗费1.6万元，较同级参保单位在职人员和上级参保单位退休人员均高40%强。万元以上医疗费人员构成中，县支行退休人员占比最高，达37.5%。

4.医疗保险真实保障水平低于名义保障水平

从省内各地公开的医疗保险政策规定看，仅基本医疗保险一项，住院补偿比①最低55%，最高97%，平均水平87%。再配合大病医疗补助和公务员医疗补助，整体补偿水平将会有10%～15%的提高。但统计数据表明，职工住院费用真实补偿比偏低，平均水平仅74%，近一半的就医人（次）低于平均水平，具有普惠性和兜底保障功能的基本医疗保险对参保人员的平均补偿比仅为65%。

5.保障待遇与参保范围正相关

随着单位扩大参保险种范围，职工医疗保障水平有所提高。247例样本数据中，仅参加基本医疗保险的126人（次）住院实际补偿比65%，享受“基本险+公补”两项政策待遇的111人（次）实际补偿比达80%，纳入大病补助支付范围的10人（次），享受补助总额50.4万元，实际补偿比73%。

三、提高职工医疗保障水平的现实困难

（一）公共政策差异造成职工医疗保障水平地区间不平衡

医疗保险实行属地管理，不同统筹地区，因经济社会发展程度不一，医保政策具体规定不同，参保人员保障水平存在较大差异。省会中支参加省直机关事业单位职工医疗保险，因在政策内容完整性、覆盖范围广泛性、管理服务规范性等方面具有制度优势，保障水平相对下级单位较高。处于区位劣势的县级支行因政策规定限制，由于参保渠道单一，缴费比例偏低，保障程度不足，导致待遇水平较低。

（二）职工医疗保障水平提高存在客观障碍

全省参加公务员医疗补助的13家参保单位，职工住院费用补偿比达80%，医疗保障待遇水平高于全省平均水平。然而大部分地方医疗保险管理部门对人民银行单位属性认定不准确，将基层行排除在“公补”覆盖范围之外，造成基层行参保渠道窄，提高职工医疗待遇水平客观难度大。

（三）人民银行单位经费趋紧造成基层行医保缴费落实难

受经费不足影响，部分单位无法按规定及时、足额缴纳医疗保险费，出现不同程度的拖欠现象，个别经费压力较大的单位甚至停缴一年以上。2011―2014年，全省先后有6家单位因经费不足停止参保或欠缴保费，造成职工正常福利待遇得不到落实，、上访意见反映大。

（四）基层行参保积极性不高

部分单位对医疗保险社会化发展趋势认识不到位，单纯考虑缴费支出与职工住院报销、门诊补助水平的显性绝对平衡，忽视保险互助共济、防御重大疾病、保障基本医疗待遇的隐性属性，面对 “支大于收”的当期结果容易产生“吃亏”心理，出于“成本――收益”考虑，主观上不愿意参加医疗保险。

四、提高职工医疗保障水平的对策建议

（一）转变观念，增强参保意识，明确缴费责任，保障职工基本医疗待遇落实到位

缩减、停止职工社会医疗保险缴费，完全实行单位内部自建医疗补助，从短期效果看，有助于节约单位经费开支，改善职工福利待遇。但从长远影响看，烦琐的医药费核报工作不仅增加了单位的工作内容和工作难度，而且降低了职工个人抵御重大疾病和长期慢性疾病风险的能力，加重了单位承受巨额医药费的负担，为单位经费赤字埋下了潜在隐患。要克服短视思维，转变观念，充分认识参保基本医疗保险的必要性，增强参保意识，明确缴费责任，从维护职工身心健康、促进干部队伍履职能力提升和推进央行持续发展的大局出发，优先安排职工医疗保险费用支出，确保基本医疗保险费足额、及时缴纳。

（二）立足实际，拓宽参保渠道，提高职工整体医疗待遇水平

针对基本医疗保险保障程度较低，大病医疗补助覆盖对象范围小、报销门槛高的现状，各单位应根据自身实际，选择参加社会补充医疗保险。总行要明确人民银行分支机构“参公管理”单位属性，使基层行获得选择参保“公补”的资格条件。市州中心支行要主动作为，与地方医保管理部门加强沟通，强调人民银行特殊性质，拓宽参保渠道。县级支行要在参保基本险的基础上尽量做到大病医疗补助全覆盖，充分发挥统筹基金互助共济的补偿作用，减轻个人自付大额医疗费用的负担。

（三）严格执行缴费预算管理

将年度医疗保险费支出纳入单位预算，充分考虑人员变动、收入增长、参保范围变化等因素对支出情况的综合影响，严格预算编制的真实性、完整性和科学性，提高预算执行的准确性和及时性，避免挤占、挪用、欠缴职工医疗保险费的现象发生。进一步优化医疗保险缴费支出结构，统筹兼顾在职、退休人员医疗需求，科学、合理配置经费投入，平衡不同类别参保人员医疗待遇水平，提高职工医疗待遇的公平性。

（四）因地制宜，探索建立系统内职工医疗补助

第7篇：医疗保障研究范文

[关键词]社会保障；医疗保险；个人账户；基金管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201643040

从我国的社会医疗保险体系来说，到目前为止我国已经逐渐建设了较为完善的医保体系。而且随着社会的发展，新型的社会医疗保险制度需要改变传统的医疗保险形式，并从实际问题入手，实现对我国医疗保险制度的全面优化。最终实现我国社会医疗保险制度的健康持续发展。个人账户作为我国以往的医疗保险制度的重要组成部分，对于社会保险的统筹基金必定产生一定的影响，而且也是我国未来社保基金医疗保险发展的重要问题之一。

1社保基金医保个人账户理论在中国的应用

鉴于我国公费医疗和劳保医疗制度的弊端，1980年之后，我国开始进行了社保基金医疗保险个人账户和统筹账户相结合的探索。在实际操作中，我国个人账户与统筹账户相结合的方式主要分为三种：第一种是两种方式都可以在门诊和医院中使用，这种方式主要在南方部分沿海城市实行；第二种是在门诊中使用个人账户，在医院住院治疗的费用中使用统筹账户，我国多数地区实行该种方式；第三种是将这两种账户形式与单位调剂金相结合，这种形式只在少数地区实行。根据我国实行“统账结合”的经验来看，个人账户存在着一定的弊端，相关学者对于个人账户存在着较大争议。

2个人账户的制度规定、数据说明与研究方法

在对个人账户进行制度规定的时候，主要是首先根据广东省的某市的相关现有个人账户相关制度进行研究，并以此提取相应的数据进行研究和分析，最终得出相应的研究结果。在对个人账户的制度规定和数据说明进行研究的时候，所使用的研究方法主要是建立统计指标以及建立计量实证模型。建立统计指标主要是对个人账户进行积累功能和支付功能的研究，并将个人账户的积累性进行了长时间的累积衡量，得出个人账户积累率和实际支付比之间的相互关系。在建立计量实证模型的时候，主要是将此方法运用在研究个人账户和医疗费用之间的关系，并着重研究了个人账户和医疗费用不断膨胀控制之间的关系，根据居民医疗服务的真实情况，对我国的统计资金平衡性进行了深入的研究。在对个人账户进行模型选取时，主要是首先对个人账户和医疗费用之间关系进行了阐述，然后对统筹基金的平衡性以及两者之间的相互影响进行了分析。通过深入的研究后，对个人账户和居民门诊医疗服务之间的利用关系进行了分析。

3实证结果分析

P者从个人账户的积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对门诊医疗费用膨胀控制、对统筹基金平衡的影响等五个方面进行分析。最终得出的研究结果为个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重。个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹。个人账户收入与门诊医疗费用支出正相关。个人账户收入与参保人医疗服务支出正相关，与制度设计初衷不符。个人账户收入与统筹基金结余负相关，不利于统筹基金管理。我国的社会医疗保险个人账户虽然保留了基本理论和国外的实践所赋予的积累性、支付性和约束性的基本功能。但从根本上来说，由于时代的不断发展，导致传统的个人账户已经不能满足现在的医疗保险需要，所以必须要进行一定程度的改革。

4结论和政策建议

41提高政府的监管能力，正确认识医生、医疗机构的市场力量

由于医学属于专业性较强的专业知识，普通病患及家属缺乏相关的疾病知识，面对疾病时，基本完全依靠医生的判断能力。因此，医生和相关的医疗机构在对药品、药材和服务定价上具有绝对的优势。根据其他国家的经验，个人账户在道德控制上的力量薄弱和医疗费用的快速增长，主要是由于缺乏政府的强有力监督造成的。此外，我国个人账户的管理在近十年有了较大发展，对于民众的信息已基本建成系统的体系，这对于政府实现对个人账户的监控提供了前提条件。因此，政府部门在做好相关决策的普及时，还应做好对医疗机构和个人账户的监管工作。

42扩大个人账户的功能范围，提高其使用效率

当今我国处于“负利率”时代，个人账户中的资金较难保值，滥用账户资金的现象也普遍存在。为此，在确保资金用于医疗服务方面的前提下，应该扩大个人账户所包含的范围，并将个人账户与全家共享，全体家庭成员都可以使用其成员所拥有的个人账户资金，这样就减轻了普通家庭的医疗负担。另外，还应该将健康管理的概念纳入到个人账户的范围内，对群众的个人账户支出进行引导，提高个人账户的使用成效。近年来，我国部分地区政府先后进行了扩大个人账户使用范围的规定，为未来在全国推广使用提供了可借鉴的意见。

43完善普通门诊统筹政策，做好与个人账户的衔接工作

普通门诊收益程度要优于个人账户，但是，在医疗待遇上，个人账户要明显高于门诊。为此，应该增加普通门诊的资金总额，将取消后的个人账户资金中的一部分投入到普通门诊中，降低普通门诊的医疗服务的费用。另外，城市中的社区医疗门诊和乡镇中的基层门诊要发展，还可以利用“分流人群”的理念，将个人账户与灵活转诊形式相协调。在我国部分地区，已经进行了逐步取消个人账户的探索，大力发展普通门诊服务。

5结论

我国的社会医疗保险个人账户具有其本身的基本理论，而且还借鉴了国外的相应经验，其本身具有支付性和约束性。但由于社会的快速发展，个人账户已经不能够完全适应社会基金医疗保险发展的根本要求，需要将个人账户的多种功能进行重新分析，甚至需要将其中的一切功能去除，以此保证个人账户的良好使用。我国最近几年的社保基金医疗保险改革正在进行，个人账户需要被逐渐地弱化，甚至最后汲取个人账户的经验，并逐渐消失。

参考文献：

[1]杜毅统筹城乡视角下农民工医疗保险实践的考察――基于重庆市1600位农民工的调查[J].哈尔滨商业大学学报：社会科学版，2014（2）

[2]方黎明，张秀兰城镇低保户医疗服务利用和医疗保障制度设计对就医行为的影响――基于兰州、西宁和白银城镇家庭调查数据的分析[J].财经研究，2011（6）

[3]许玲丽社会统筹支付在居民终生医疗支出中的分担作用研究――对城镇职工基本医疗保险政策的实证研究[J].世界经济文汇，2011（2）

[4]姜丽，张开金，王敏，等提高个人账户利用效率促进个人账户与社区卫生服务结合[J].中国全科医学，2013（7）

[5]李跃平，黄子杰，陈文宾城镇职工基本医疗保险个人账户的公平性与效率分析[J].中国全科医学，2013（5）

第8篇：医疗保障研究范文

关键词：罪犯 医疗 费用 保障

罪犯是受刑罚惩罚的特殊公民,享有基本医疗服务的权利。《监狱法》第八条明确规定:国家保障监狱改造罪犯所需经费。然而,我国目前罪犯医疗费用的保障并不乐观,方方面面的因素制约了罪犯医疗的保障。

一、罪犯医疗费用的现状

近年来,罪犯的医疗费全系统平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。2007年财政部和司法部联合下文,调整了经费标准,但离实际需要仍有较大差距,低标准的罪犯医疗费保障水平造成大多省、市、自治区罪犯医疗费严重超标。有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含罪犯本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。就四川监狱而言,从2004年到2007年,罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。在病犯比例不断增大、医疗费用成本不断上涨的情况下,罪犯医疗费用缺口仍然较大,监狱只得把大量的精力投入到生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造。

二、制约因素分析

1、罪犯卫生状况不容乐观

罪犯入监前大多生活方式不健康,生活无规律,打架斗殴、吸烟酗酒甚至吸毒,身体素质不佳。同时,中央政法委员会《关于进一步加强保外就医工作的通知》(政法[2005]11号)和司法部《关于贯彻中央政法委员会(关于进一步加强保外就医工作的通知)精神的通知》(司发通[2005]38号) 要求对判处有期徒刑以上刑罚的罪犯,除法院决定暂予监外执行和由看守所代为执行的以外,一律收监执行。暂且不论上述两通知与《监狱法》第十七条是否相左,其客观上也确实造成了监狱中病犯的增加,如四川某大型监狱2005年后老病残犯数量急剧增加,2008年底统计老病残犯占罪犯总数的1/6,情况不容乐观。

另外,由于监狱处于高墙电网之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受着较大的心理压力,再加上近年来大量罪犯由室外劳动转入室内劳动,长时间在一种单一、固定的封闭环境下进行重复、单调的劳动,不仅出现心理问题的罪犯有不断增多的趋势,也使那些长期处于心理抑郁、仇恨心态的罪犯没有一个稳定乐观的情绪,从而防病抗病能力下降。另一方面,监狱空间有限,人员相对集中,各类传染疾病易感率也较高。

2、监狱医疗条件有限

从硬件上看,监狱医疗设施落后。监区卫生室设施简陋,药品及急救器械不全的情况比较普遍。监狱医院一般为一级甲等医院,部分监狱医院还达不到这个级别。从软件上看,由于监狱医务人员具备监狱人民警察身份,因此与其他公务员一样,逢进必考,而由于监狱福利待遇偏低,对社会上的相关技术人员基本上没有多大吸引力。同时,近年来监狱系统医务人员流失现象普遍;在职人员中,知识老化、技术水平偏低、卫生人员的职称待遇问题没解决,工作积极性不高;医务人员在监狱的分布也很不合理。以湖北省沙洋监狱为例,医务人员配备相对充足的局总医院不直接对监狱罪犯看病,依托局总医院设立的病犯监区又只有50张床位,发挥作用有限。

3、财政拨款严重不足

以湖北省某重刑犯工业监狱为例,从2000年起,省监狱局规定每名罪犯每年的医药费为84元,省局每年拨款6.5万元,从2002年到2008年,该狱每年实际支出均在12万元以上,每名罪犯开支平均在120元以上,医疗费用严重入不敷出。此外,财政拨款不足也限制了监狱医院的发展。尽管每个监狱都设有医院,监区也有一定的卫生人员,然而总体上看,监狱医院工作人员相当一部分都是中专或大专毕业,有限的财政拨款使得这些医务人员平时进修的机会较少,临床经验相对欠缺。同时,监狱医院的设备更新滞后,稍有大病疑难病症,监狱医院都无法解决,只能将罪犯推向地方医院。而地方医院看病费用高昂,这直接导致了医疗费用的大大超支。如在保外就医鉴定的过程中,四川省某监狱医院仅能做X线、B超、心电图检查,CT、彩超等均需要到地方医院,直接导致了费用的大幅攀升。

4、罪犯基本医疗保障缺乏相适应的规章制度

由于缺乏制度约束,对于罪犯的医疗保障应当保障到何种程度监狱没有相应的底线规定,而这给监狱人民警察带来了执法上的风险。一些监狱为避免不必要的法律风险和医疗纠纷,只要诊断和治疗需要,即便是超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》的检查治疗项目,监狱也不得不无限制地免费提供给罪犯,以致出现有限的医疗经费财政保障承担着无限的罪犯医疗保障需求,医疗经费严重超支的现象。另一方面,由于缺乏可操作性的具体制度,监狱为了全狱医疗经费不致超支太多,实践中也出现了对罪犯头痛医头、脚痛医脚的状况,某种程度上不利于罪犯人身权利的保护。同时,由于现行的保外就医门槛过高,罪犯常常是拖到病重甚至病危时才得以保外就医,贻误了最佳治疗时间,容易引发矛盾,产生不良影响,也增加了监狱的医疗费开支。

三、建立罪犯医疗保障机制的途径

1、加强经费保障

前已述及,财政拨款不足是医疗经费保障不力的重要原因之一。适应监狱体制改革的需要,监狱应建立起罪犯医疗经费的动态增长机制,不仅要保证目前低标准的经费保障,而且要使得财政拨款基本上能够满足罪犯的实际医疗需要。当然,财政保障到何种程度需要作进一步探讨。随着社会生活水平的普遍提高,罪犯的生活条件逐步改善,罪犯的医疗也得到进一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我国还有几千万生活在温饱水平以下的贫困人口,对罪犯医疗的过度保障不仅会加重财政的负担,还会使罪犯亲属迟迟不担保罪犯的保外就医,更会成为少数人“多进宫”的理由,不利于犯罪的预防。

2、改革现有制度

(1)制定罪犯医疗保障的规章制度。针对目前缺乏统一的罪犯医疗保障标准的实际情况,应由各省市监狱局制定专门的制度,以确定罪犯医疗的保障程度。具体而言,国家只能保障对一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病进行相应的治疗和管理;及时对危急重病人开展抢救;开展狱内疾病的预防和监测;建立医疗应急预案措施;防治医疗突发事件。对于一些严重疾病或不可能彻底治愈的疾病,国家只能提供一个合理的费用,而不提供保健性的医疗服务。这样,可以有限避免医疗经费运用在治疗一些目前根本无法彻底治愈的病症上。

第9篇：医疗保障研究范文

关键词：镇江；医疗保障；医保改革模式；镇江医改特色

自1994年11月18日，国务院给镇江市批下医疗保障改革试点的批文起，镇江医疗保障改革已经度过了20年的风雨历程。在这风雨20年里，镇江市靠自己摸索，一步步改进和完善医疗保障体系，形成了自己特色的医疗保障改革模式。作为全国医疗保障改革试点，镇江市的医疗保障改革是全国深化医疗保障改革的可靠借鉴样本。因此，本课题立足于镇江市医疗保障改革的探索工作，多角度分析镇江医疗保障改革模式的特色及实际意义。

一、国内外研究现状、水平和发展趋势

基于镇江市对医疗保障改革的不断探索，目前学界对镇江医疗保障改革给予积极关注，比较有代表性的作品主要有：《镇江医保探路账户改革》（2009.06.12《上海报道》）、《镇江医改，丰盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越畅的“镇江医改”之路一江苏康复医疗集团公立医院发展纪实》（2010.08.10《新华日报》）、《镇江医改：集团化列车驶向公益化站台》（2011.03.29孙西娇）、《医改试点：镇江“分级医疗”能否复制》（2011.05.20林培董超标）、《大医改：团购的力量》（2012.11.05《凤凰大视野》）、《大国医改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的观点对镇江市医疗保障改革探索工作的分析还不够全面，角度也有所片面，本研究课题以镇江市医疗保障改革的探索工作为立足点，从镇江市医疗保障体系人手，全方位分析镇江医疗保障改革工作的发展，多角度剖析其中体现的模式特色，以此为其他地区的医疗保障改革提供借鉴和参考。

二、镇江医疗保障改革模式的特色

1.城镇职工基本医疗保险向全民社会医疗保险的演变

面对广泛存在着的城镇职工、城镇居民和农村居民，满足每个人的医疗保障需求并非易事。镇江市运行的统账结合的基本险于2002年建立实施，任何灵活就业人员、退休人员，甚至重大病患者都可以参保，不以人群的身份来区分险种，实现了制度设计的公平性与兼容性。

2.实行以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式计算办法

按照镇江市的规定，医疗保障基金按一套指标考核后一揽子支付，包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等。这一科学的医疗保障基金预算方案，促使医院不得不提高医疗质量以建立信誉，树立医院间的良性竞争，有效控制医疗保障基金的过度消费且为患者提供更优质的医疗服务，实现了“低廉的费用享受优质的服务”的医疗保障改革目标。

3.开通与上海、南京的医疗保险异地就医结算

2009年6月和10月，镇江市分别开通沪镇医疗保险双向异地直接结算和宁镇医疗保险双向异地直接结算，参保人在异地就医可同时享受到方便、快捷的门诊和住院结算。对于改善该市人才流动环境，促进与长三角一体化进程具有重要的推动作用。

4.延展个人账户功能，启动家庭账户

个人二级账户的结余资金，可用为参保人自己以及其直系亲属缴纳参保费用、支付医疗费用，以及参与医保部门定点监管的健康维护项目。把个人账户资金投入预防和保健，不仅有利于较少疾病和医疗费用的产生，更有助于提高医疗保险基金运行效率，分散、化解医疗风险。

5.“小病在社区，大病进医院，康复回社区”就医模式

医疗保险投入也向社区就诊者倾斜，明确社区主要承担居民的基本医疗保健，重点是高血压、糖尿病等十类常见病、多发病、慢性病的控制和管理，而像疑难杂症、手术、住院等“大病”，则由二、三级大医院承担。充分利用社区医院的地理优势，一改过去社区医院的“门可罗雀”现象，有效分配就医，解决“看病难”问题，实现社区和大医院双赢，提高医疗服务效率。

三、研究和分析镇江市医疗保障改革模式的现实意义