临床循证医学研究精选(九篇)

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第1篇：临床循证医学研究范文

【关键词】 脑梗死； 循证医学； 应用研究

中图分类号 R743.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）15-0131-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.070

脑梗死（cerebral infarction，CI）即脑梗死，是一种临床常见、多发脑卒中，病死率高达10%～15%，存活患者中约70%的患者丧失生活自理能力，及时、有效的治疗是改善患者预后的关键[1]。CI治疗一直是医学界难题，目前尚无被根治的治疗方法，现有的治疗方法包括药物保守治疗、微创介入治疗、手术治疗等，部分治疗手段有明确的应用指征，不合理应用不仅不能使患者获益，还可能带来额外的风险，如大骨窗开颅血肿清除术仅适用于疾病较急、病情凶险、血肿较大、颅内压较高患者，手术创伤较大，患者预后多较差。脑梗死急诊急救技术发展进步的过程实际上是一种不断循证、不断积累的过程，这些循证信息为各医院开展脑梗死治疗提供了支持，最大程度降低技术运用风险。医院应尽可能吸收他人有益的经验与成果，不断完善笔者所在医院脑梗死急诊急救技术水平。以下就笔者所在医院脑梗死诊治与护理过程中循证医学具体应用情况与实际效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年2月-2014年1月笔者所在医院收治的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）确诊为CI；（3）存活入院，并未在送院时死亡；（4）非它院转院入院。共纳入患者92例，其中男51例，女41例，年龄51～79岁，平均（71.1±2.5）岁。合并糖尿病11例、高血压43例、脂代谢异常19例。发病至入院时间：20 min～52 h，平均（1.3±0.2）h。

1.2 方法

1.2.1 急性发作期间 （1）急诊急救循证：入院或院前急诊急救时获取体征、症状表现、病史信息，判断卒中类型、病情危重水平，了解是否合并高血压病、糖尿病、心脏病、血脂代谢紊乱，吸烟与饮酒、用药史等危险因素，据病情安排抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、抗凝、脱水、降压、预防电解质紊乱药物、给氧等对症与支持治疗，入院时立即送CT室行影像学检查，针对性开展血管介入甚至开颅手术治疗。（2）日常循证：按照CI常规治疗与护理路径，进行每日体征、病情观察，并逐一记录在案，对于危重患者，医师进行每日访视，必要时行血液生化检验（常见指标包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等）、床头影像学检查、血气分析，针对性调整治疗方案，如转出血性脑梗死，调整抗凝治疗，必要时行血管介入治疗[2]。

1.2.2 康复治疗循证 （1）康复治疗：度过脑卒中急性期，患者伴有不同程度后遗症遗留，同时仍存在并发、复发风险，但生命体征趋于平稳，循证治疗应关注康复治疗，包括卒中吞咽障碍、偏瘫、精神障碍等各类功能障碍治疗，利用各类测试、量表评估病情，如以饮水试验评估卒中后吞咽障碍，制定、落实治疗方案。（2）并发症与复发预防：部分患者仍可能出现各种并发症、复发，如合并有合并症患者，可能出现代谢紊乱、器官衰竭等并发症，康复期可能出现再出血、再梗死，应从体征监测、危险因素控制等方面做好预防工作。

1.3 疗效判定标准

参照1995年“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”评价临床疗效，（1）痊愈：功能缺损评分降幅91%～100%，病残程度0级，恢复至发病前状态；（2）显效：功能缺损评分降幅46%～90%，病残程度仍未1～3级；（3）有效：功能缺损评分降幅18%～45%；（4）无效：功能缺损评分未下降或增加，或死亡[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P

2 结果

痊愈9例，显效42例，有效30例，无效11例（死亡10例，1例放弃治疗出院）。入院时NIHSS评分：2～14分，平均（7.76±4.21）分，出院时（3.85±1.18）分，与入院时比较差异有统计学意义（P

3 讨论

CI治疗尚无确切有效的治疗方法，及时、有效的治疗是降低CI病死率、改善患者长远预后的关键。CI治疗措施繁多，基础治疗如给氧、降压、脱水、预防电解质紊乱等常通过经验、判断病情、循证落实，而特殊治疗如给予抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、血管介入甚至是开颅手术，常需要完善的循证，把握适应证禁忌证，综合考虑风险获益，及时、有效运用，避免延误治疗时机，带来额外风险[3]。抗血小板疗法运用最为普遍，有助于预防CI再发，且适应证较广，对于发病48 h内CI有效。针对颅内压明显升高甚至已并发脑疝者，才应考虑甘露醇，使用需慎重。针对有合并症患者，还应积极控制合并症，如针对血脂代谢紊乱患者，应考虑调脂，高血压患者应积极降压，考虑治疗方案对合并症影响。有血管介入治疗条件者，可考虑介入治疗，如微创抽吸术，手术治疗如开颅血肿清除术[4]。

当前，笔者所在医院脑梗死救护路径、循证医学应用水平仍存在改善空间：（1）建立各系统、规范的诊疗路径，郑舟军等[5-7]证实在脑卒中二级康复中，应用临床护理路径有助于提高康复效果。笔者所在医院尽管制定有详细的循证护理方案，但更注重个体化护理，强调诊疗方案的制定、落实，强调据循证信息调整治疗策略，给管理带来了困难；（2）关注治疗时间窗，发病时间不同脑卒中患者预后，存在较大差异，脑卒中治疗在于不同方案实际的把握，笔者所在医院通过加强监护，获取指征信息再开展针对性的治疗与护理对策，可能为时已晚，脑梗死患者预后较差，应采取相对积极的治疗策略，对不同医护策略限定相对严格的时间窗，避免患者病情向不可挽回情况发展；（3）注重关键信息管理，脑卒中患者院内死亡影响较多，医院应注重关键信息的寻找，有助于提高循证水平，提高医护工作预见性、针对性[8]。

综上所述，循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终，循证方法内容繁多，既有经验性循证，也有精准化指标获取循证，是降低并发症与复发风险，保障治疗安全的基础。

参考文献

[1]刘素蓉，高艳琼，王敏无.症状脑梗死相关因素的研究[J].医学综述，2006，12（20）：1254-1256.

[2]沈兴娅.急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸、D-二聚体、超敏C反应蛋白水平的研究[J].国际检验医学杂志，2012，33（1）：110-111.

[3]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志，2011，39（1）：3-21.

[4]王景超.急性脑血管病209例院前急救分析[J].临床急诊杂志，2010，11（5）：313-314.

[5]郑舟军，戎燕，龚戬芳，等.临床护理路径在脑卒中患者二级康复中的应用研究[J].护士进修杂志，2011，26（3）：396-397.

[6]时秀峰.临床护理路径在缺血性脑卒中康复护理中的应用研究[D].泰安：泰山医学院，2011.

[7]郑颖炜.脑梗死超早期及早期临床疗效对比[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（2）：73-74.

第2篇：临床循证医学研究范文

治疗早搏疗效优于慢心律

在这次循证医学研究中，参松养心胶囊对早搏等快速性心律失常表现出良好的治疗效果。早搏是心律失常中最常见的形式之一，在健康人和心血管病患者身上都可能出现，健康人出现的叫做非器质性早搏，心血管病患者出现的是器质性早搏，临床上西药治疗以慢心律为主要药物。在北京阜外心血管病医院、北京朝阳医院等组织开展的参松养心胶囊循证医学研究中，总共收入了1540例心律失常病例，其中有188例是非器质性室早，671例是器质性室早，然后与慢心律的疗效进行对照，结果显示，参松养心胶囊对非器质性室早的总有效率为73.2%，对器质性室早的总有效率为68.6%，比西药慢心律高出13.6%，心脏不良反应发生率为0。可见，参松养心胶囊在治疗早搏等快速性心律失常方面具有极大的优势。

治疗房颤同样出色

循证医学研究发现参松养心胶囊对阵发性房颤的治疗效果也很出色。阵发性房颤是一种很危险的心律失常，如果不采取积极治疗，许多人可以由阵发转为持续性房颤，房颤可以造成心房内的血栓，血栓脱落随血液运行可引起脑梗塞。首都医科大学附属朝阳医院组织开展的参松养心胶囊循证医学研究中，收入了380例阵发性房颤病例，然后与西药心律平的疗效进行对照，结果显示，参松养心胶囊治疗房颤的有效率为60.38%，并且没有毒副作用，心律平有效率为53.54%。这表明了中药治疗阵发性房颤更具有优势。

有效治疗缓慢性

心律失常 填补药物治疗空白

第3篇：临床循证医学研究范文

医学已成为现代医学研究的助推器,也将是中医临床研究发展的新动力，2008年,国家中医药管理局筹建了国家中医临床研究基地,目前全国共有16家,从事14个重点病种的研究,这一重要举措为中医临床的转化研究带来了前所未有的契机。要将转化医学与胃癌中医临床研究紧密融合,笔者认为要做好以下几点。积极采用现代科学技术国家中医药管理局1999年颁布《中医临床研究发展纲要(试行)》指出：“中医临床研究应坚持以中医理论为指导,以提高临床疗效为核心,采用中医传统的研究方法和现代科学技术方法,通过多学科的合作,不断提高中医药防治常见病、多发病、疑难危重病的能力。”西医临床之所以能够取得快速发展,是因为实时追踪生物科学前沿动态,紧密结合最新的科学研究成果,充分运用最新技术发展自己。很多学科如物理学、计算机科学都是独立的学科,但西医能很好地借鉴其成果并运用到自己的临床研究中。中医临床研究也应积极采用现代科学技术方法,交叉融合多学科,以期取得突破发展、高速发展。中医治疗肿瘤有一些使用年代久远、临床疗效确切的药物和方法,如能在现有研究基础上突破旧的思维模式,积极、充分、合理运用现代科技手段,明确中药有效成分和作用机制,中医临床可望在转化研究中取得较大成果,为中医现代化开辟新路径。以研究胃癌为例,我们的研究显示,以健脾为主的中药复方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表达水平,逆转胃癌化疗的多药耐药,从而起到协同增效的作用[9]。胃癌的微卫星DNA不稳定(MSI)和肿瘤发生、发展密切相关[10],我们正开展的胃癌术年胃镜检查)病理组织的MSI,并与对照组进行比较,观察MSI的变化情况,从而探索中医治疗抗胃癌复发转移的机制。同时,我们也在积极开展中药的合理配伍抗肿瘤的基础与临床研究,目前已取得了初步成果。总之,自觉地参照应用转化医学研究的视角和方法,把胃癌的临床研究纳入转化医学研究的框架,有望取得更多的方法论启发、借鉴,以及严格的研究规范。

开展循证的胃癌中医临床研究临床研究是转化研究的重要环节。国际一流的医院都强调诊疗规范的制定,而临床诊疗规范制定的根据在于临床研究结果所提供的证据。通常的转化研究是从实验室到病床、再从病床到实验室的连续过程,临床研究是转化研究的出口。如发现肿瘤细胞的特异抗原,然后开发针对特异抗原的药物,最终研发成功靶向治疗药物,基本上遵循了从基础到临床的转化。传统中医药的转化研究,可以是从实验室到病床,也可以是从病床到实验室。多数是采取首先从临床到基础的路径,原因在于中医临床是确有疗效的。中医药几千多年的历史是典型的经验医学、实践医学,然而在循证医学时代,要求医生提供给患者的治疗措施具备循证医学的证据,从而迫使中医药向实证医学发展。如何开展循证的临床试验,制定统一的疗效评价标准,取得高级别的研究成果,是中医临床研究面临和亟待解决的问题。中医临床转化研究需要遵循循证医学原则。迄今为止,外科手术仍被认为是唯一可能治愈胃癌的方法,但根治术后60%的患者会出现肿瘤的局部复发或远处转移[11]。西医只是定期随访检查,等到肿瘤复发转移后再行治疗。有鉴于此,我们开展了国家级课题“健脾养胃法为主的个体化治疗对胃癌术后复发转移干预的临床研究”,在循证医学的指导下,通过前瞻性、大样本的研究,为中医药疗效评价奠定基础,目前已经取得了阶段性成果。现有资料表明,晚期胃癌患者生存期短,生活质量低下,中位生存期仅为6～10个月[12]。针对这一难题,我们开展了另一项国家级课题“中医药对晚期胃癌的干预方案及推广应用”。通过多中心、大样本的临床研究评价中医药对晚期胃癌生存期和生活质量的作用,并制定出相应的干预方案,再进行社区推广与运用。这种从循证的中医临床研究到临床方案制定再到社区运用是对转化医学的典型诠释。由此可见,循证医学指导下的临床研究是转化医学的重要组成部分。

在循证的临床研究过程中,还会发现一些新的课题,需要把这些课题回归基础研究,然后再回到临床研究中,不断地实践“BtoB”,如此循环往复不断深入阐明机理、提高临床疗效的良性互动,可以促进中医药学的发展,也是把胃癌中医临床研究主动纳入转化医学框架中的精髓所在。建立共享的数据库文献信息库中医古籍记载了大量珍贵的资料与临床经验。建立古籍文献库是临床研究的基础工程之一。如我们通过临床医学研究人员、古文献研究人员与数据库设计人员共同协作,建立胃癌古籍库,为临床研究打下坚实的基础,成为转化医学研究的起点之一。此外,名老中医经验也是极为宝贵的财富,需要及时总结,甚至抢救性发掘,同样成为转化医学研究的起点之一。患者资料库临床转化研究必须以庞大的患者群为依托,为方便采集患者的研究资料,基于现代计算机科学技术,构建临床科研数据共享系统。通过“一种输入,两种输出”的模式,结合胃癌中医临床研究的需求,方便地挖掘和分析临床研究内容,为构建患者资料库奠定了基础。目前,我们已经初步建立了胃癌临床科研数据共享系统,并已投入临床使用。标本库包括胃癌中医药治疗前后的病理组织标本,治疗前后的血液及其他体液标本,同时结合患者长期、准确的随访资料,对临床转化研究的开展具有极为重要的意义。转化医学是系统工程,与中医临床研究的结合还需要体制、资金、人才及政策导向等全方位的整合。可以预期的是,转化医学的深入运用,必将有效地推动中医临床研究的进程,加快中医现代化建设的步伐。

作者：祁明浩 刘沈林 单位：江苏省中医院

第4篇：临床循证医学研究范文

21世纪医学研究生教学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学教育逐渐向循证医学转变，传统的教育模式虽然能够为医学研究生奠定坚实的理论基础，但随着医疗科技水平大幅度的发展，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。如何在影像医学研究生临床技能训练中引入循证医学的概念和方法，引导研究生主动处理影像医学医疗实践和研究中出现的各种未知事物，是研究生教学改革或教学模式的转变面临的突出问题。本研究将循证医学应用到研究生的影像诊断学的教学中，为进一步提高医学影像学教学质量，培养具有较高综合素质和富有创新能力的复合型人才提供一种新的教学方法。

1研究对象和方法

1．1研究对象

选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。

1．2方法

EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。

对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。

2评估措施和结果

问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。

3讨论

循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。

3．1循证医学教学效果分析

将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。

3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点

传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。

3．3循证医学在影像学研究生教学临床技能训练中的实施

第5篇：临床循证医学研究范文

[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学

循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。

1循证医学及其内容

循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。

2口腔医学中应用循证医学教育的必要性

近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.

3在口腔医学教育中循证医学的具体应用

该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。

3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学

基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。

3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略

将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。

3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生

针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。

4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景

第6篇：临床循证医学研究范文

大众医学：什么是进口药?什么是国产仿制药?

钱剑安：进口药包括专利药和原研药。通常，专利药是指在专利保护期内的进口药，原研药是指过了专利保护期的进口药。这两种药，包括在我国由中外合资企业生产的药，均可以通称为进口药。国产仿制药是指过了专利保护期，由我国制药企业仿制、主要成分与进口药一样的药。目前在我国，进口药的定价远远高于我国《药品政府定价办法》规定的标准，也就是说，同样成分的进口药与国产仿制药价格相差悬殊。

大众医学：进口药与国产仿制药的主要区别是什么?

钱剑安：一个成功用于临床的药物，如专利药或原研药，通常要经过动物实验，I期、Ⅱ期、Ⅲ期的临床实验研究，要花费数年甚至十余年的时间及大量的资金，要经过数千例甚至上万例循证医学的研究，才能决定该药对某些疾病的疗效，以及可能的副作用，最后得出肯定或否定的结论。而国产仿制药一般不经历上述的临床研究过程，更缺乏数千例甚至上万例的循证医学研究。

大众医学：同样成分的进口药与国产仿制药，临床疗效一样吗?

钹剑安：虽然我国的药品生产都经过严格的GMP认证(药品生产质量管理规范认证管理办法)，药品质量完全可以达到临床治疗的要求，但事实上，判断一个药物对某些疾病的疗效，不仅仅要看是否有GMP认证，或是否已获得“国药准字”号的批件，而主要是看循证医学的研究。遗憾的是，大多数药厂提供不出国产仿制药的循证医学研究依据。所以，笼统地评价进口药与国产仿制药是否有一样的疗效是很困难的一件事情，要具体事例具体分析。

大众医学：可以举几个例子具体说说吗?

钱剑安：下列事例可供分析参考青霉素在国外不需做皮试，而我国生产的青霉素是一定要做皮试的，且还偶有做了皮试阴性，肌注却还有发生过敏性休克的病例。有一位患者因肺栓塞，用国产抗凝药华法林疗效不佳，改用芬兰生产的华法林，迅速取得较好疗效。医生发现，阵发性房颤患者在服用国产氨碘酮后，房颤仍频发，而改服法国原装生产的可达龙，阵发性房颤几乎不发。可见，虽然进口药与仿制药的主要成分相同，但并不能说明两者的疗效总是一样的。

大众医学：是否可以理解为“同样成分的药，进口药比国产仿制药疗效更好”?

钱剑安：虽然国产仿制药在生产条件、原辅材料、工艺设备、技术水平、质量管理等与进口药有一定差别，但是，不能简单地理解为，进口药肯定比国产仿制药疗效更好。以降压药氨氯地平为例，该药最早由美国辉瑞制药公司研制，商品名为络活喜，过专利保护期后，我国制药企业开始仿制，如压氏达、安内真、蓝迪等。2008年，在美国按美国标准进行生物等效试验，证明压氏达与络活喜完全等效，具有同样的疗效和安全性。如今我国正在进行安内真研究(高血压综合防治研究)，全国有180个中心参加，已入选13000个病例。中期研究结果表明，安内真降压疗效很好。我们期待它的最终结果，这是我国自己的循证医学研究。

需要强调的是，生物有效性并不完全等同临床疗效。我国有学者研究原研药氨氯地平(络活喜)与国产仿制药氨氯地平在不同介质中溶出度的对比，发现国产仿制药的溶出度显著低于原研药。因此，不能将原研药(络活喜)在降压疗效及减少心脑血管事件方面的优势，简单地类推到国产仿制药上。

大众医学：老百姓都认为“一分价钱一分货”，选择价格贵的进口药，疗效肯定好些，你怎样看待这个问题?

钱剑安：我国发改委的《药品政府定价办法》规定进口药与国产仿制药的差价不超过30％。自2004年以来，国家几次下调药品价格，国产仿制药普遍下降60％以上，而外资企业的专利药或原研药只降了20％～25％。所以，如今专利药或原研药与国产仿制药价格差别更大。

第7篇：临床循证医学研究范文

随着医学日新月异的发展，传统灌注式教育的不足日渐明显，这种经验式的教育方法已不能适应医学发展的需求。循证医学教学模式的提出，使医学生变被动学习为主动学习，可培养他们的临床创造能力、创新思维能力以及解决临床问题的能力。该教学模式可在对基本知识、基本技能进行理论教学的基础上，结合具体病例，提出问题，针对提出的问题寻找科学的证据来解决问题，从而树立医学生严谨、科学、求实的工作作风。从基本的理论教学到病例讨论，最后回到临床解决实际问题，既增加了学生的学习兴趣，也提高了临床教学的效果，达到了很好的实践教学目的。医学生的培养，是对高素质人才的培养，其要求是非常严格的。目前,许多国家都在探索适应医学发展的教学模式和实施方法,强调循证医学和以问题为基础的自我教育式的学习方式。结合我国目前医学生教育的发展现状及儿科专业特点,在儿科研究生临床学习阶段引入EBM教育是可行的,其教学过程主要包括4个步骤:

⑴根据处理病人时遇到的情况提出临床问题，即要找什么样的证据；

⑵检索回答相关问题的文献，即如何发现证据；

⑶迅速评价所找到证据的科学性、适用性和准确性；

⑷把这些证据有效用于解决临床实际问题，即用这些证据做什么。这4个步骤概括了循证医学教育模式的特色和创新之处，是该教学模式的精髓所在,顺应了临床教育的发展趋势。

2循证医学教学在儿科研究生培养中的应用

2.1在儿科领域应用循证医学的必要性

儿童时期是人生的基础阶段。儿科学是一门特殊的临床医学学科,其特殊性主要表现在儿童年龄及个体差异都非常大,不能用同一标准去衡量每一个儿童的健康和疾病状态。儿科疾病特点是起病急、病情变化快、病死率高。如果抢救不及时、处理不当则会错失抢救时机，造成难以挽回的后果。因此儿科医师不仅要有丰富的跨专业的临床经验，同时更应具有良好的临床思维和不断更新的专业知识及技能。随着社会进步及医学的发展，医学模式的转化是不可避免的，也是医学变革的主流。循证医学是评估医学实践的重要手段，在儿科专业人才的教学培养中应用循证医学原理，使教、研、学一体化，有助于培养复合型人才，促进学科发展。

2.2在儿科研究生培养中采用循证医学教育的意义

儿科研究生一般掌握了初步的诊断及治疗技能,但他们缺乏足够的临床经验和应变能力,因此在教学过程中，需引导他们掌握正确学习方法、不断总结,才能迅速提高诊疗水平。这就要求每一个儿科专业研究生必须不断学习医学知识，大量阅读专业最新文献及诊治指南,从而用更科学、准确的临床证据来指导患者的诊治,不断积累经验，才能成为一名合格的儿科医师，而循证医学教育模式为医学研究生的培养提供了一种新的思路,弥补了传统医学教育模式的不足。儿科研究生在本科学习阶段都受过正规系统的医学教育,积累了一定专业知识及技能，同时具备一定的英语水平和文献检索能力，但他们对循证医学的理论比较陌生。传统的临床教学中,带教老师往往只依据教科书或自身临床经验为依据指导他们去处理病人，而医学专业技能的培养，不是单纯的理论或临床经验的堆积。所以在医学研究生专业学习中采用循证医学教学模式可以将理论知识、临床经验与科学证据相结合来为患者作出最佳诊疗，使医学生具备科学的临床思维和扎实的专业技能，为今后的住院医生规范化培训打下良好基础，更是为他们成长为一名合格的儿科医师创造有利的条件。此外，EBM强调一切以病人为中心,尊重病人的价值和愿望,充分体现了良好医德医风的基本要求，可培养学生以病人为主的人本主义思想。在循证医学中，医生有义务将诊疗方案及制定该方案的证据如实告知患者，使其参与临床决策，帮助患者行使知情权及选择权。这对医学生确立医患沟通的思想观念及掌握沟通技巧非常关键，这也是医学生人文教育的重要部分，是研究生专业素质培养不可或缺的部分。

2.3循证医学教育模式在儿科研究生培养中的实施

那么，在儿科研究生的培养过程中，如何实施循证医学教学模式呢？医学研究生进入临床实习后，迈出了他们专科医师职业生涯的第一步，研究生不仅要在上级医师的指导下逐渐熟悉临床工作流程,亲自参加病人的诊断、治疗、抢救及疑难危重症的处理,还要将课堂所学的理论知识合理应用于临床，完成理论联系实际的过渡，因此他们每天都会面临许多临床实际问题。各级带教老师不仅要定期给研究生讲课，进行基础及最新的专业知识培训，还要带领研究生进行日常查房、疑难病例讨论及教学查房。教学中，教师一定要自觉应用循证医学的理念，采用以问题为中心的学习方式，充分调动学生探讨及解决问题的兴趣，提高学习主动性及效率，在锻炼他们临床技能的同时，也培养了他们的临床思维及创新能力。从而真正体现了循证医学利用科学证据解决实际问题的优势所在。循证医学教育模式的实施，应在研究生进入儿科临床工作阶段即开始进行，在他们熟悉科室工作环境及流程之后，就应安排有循证医学教学经验的高年资医师对学生进行相关知识讲座,让他们充分认识到该医学模式的特点及其对日常临床工作的重要性。在平时临床带教中除直接传授经过EBM验证的知识外,应鼓励和引导研究生不断阅读国内外级别高、有价值的专业医学文献及疾病诊治指南,并对这些资料进行科学分析，从社会、经济、伦理的角度评价其可行性。培养他们进行循证医学实践及对专业的学习兴趣。针对临床典型疑难病例科室可进行集体交流，由主管住院医师带领研究生详细询问病史，搜集并总结第一手的临床资料，结合病例特点综合分析，提出问题，并要求他们通过查阅相关的书籍和文献资料来解决问题，做出有理有据的临床诊断，同时对相关疾病进行鉴别诊断，最后是诊疗计划的制定、预后判断。上级医师指导整个过程并进行总结，同时介绍一些专业前沿知识，针对具体病例提出一些有科学依据的新观点，以拓宽学生的知识面，培养他们的科研意识和创新能力。

2.4循证医学教育模式的应用效果评价

第8篇：临床循证医学研究范文

【摘要】 通过对循证医学特点的论述，分析其在中医疗效评价的应用意义，探讨循证医学应用于中医学理论发展的契入点，实现中西医理论深层次的沟通与融合。

【关键词】 中医临床疗效评价; 循证医学

中医学历史源远流长，其诊疗理论在具体的医药实践中已经历了几千年的发展和验证，是中国社会医药卫生保健的主导力量，伴随着现代西医学的产生和发展壮大，并成为现代医药体系的主导诊疗模式，传统的中医诊疗模式的改进也就成为一种与时俱进的必然趋势，以使其具有更好的适应性和发展潜力。中医学发展的一个瓶颈问题就是中医诊疗体系评价的客观化，其本质也就是顺应并借鉴现代医学模式，使中医诊疗体系具有更适宜的现代性，为人类的健康服务。由于中医学属复杂性科学，当前适合于评价中医治疗疾病，能反映出特色和优势的疗效评价体系并不多，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭的研究中，如完全套用西医的标准则显示不出中医药的优势，反而得到中医无效或效果不理想的结论。

中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效，而现存的中医学体系的临床疗效的评价没有公认的标准，其评价方法也存在一定的局限性，因此，进行中医临床疗效的综合评价是十分必要和有意义的。中医学经历数千年，在现代具体疾病谱改观及诊治方式的改进中，虽面临着挑战但仍具有生命力，关键的核心是其临床疗效的存在，这一基本点是中医学存在的前提，也是中医学面向未来，向前发展的最基本要素之一。基于此，探讨适合中医药诊疗的疗效评价体系，使其凸现出紧迫性和必要性，如此一方面容易在医学界达成共识，从而被人们普遍接受，另一方面以此为纲，为逐步解决一些中医本身所存在的问题提供可行的方法和途径。

中医临床疗效的综合评价是目前中医临床研究的前沿领域，现今存在的各种疗效评价体系的构建是以西医学体系为基本点，所以探寻能体现中医的特色，反映中医防治疾病所具有的真正效能的疗效评价系统是现代中医药研究的重中之重，如果这种评价体系能够构建，那么制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略，客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力等各种疗效评价的问题就有了可行通用的的依据。而循证医学为中医学疗效评价提供了这种可能。

循证医学(Evidence-based Medicine)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的学科， 创始人为英国著名的流行病学专家Archic Cochrane。 循证医学是根据临床遇到的具体诊疗情况，提出问题，然后进行系统地查寻文献，做出综合评价，将所得结果用于临床实践，作为临床决策依据，解决临床难题的一种研究方法[1]。经过二十多年的发展，为医学界广泛接受，已成为国际上医学研究中的热点之一，成为解决临床问题的一种良好方法。循证医学从文字的表述上可以认为是“以证据为基础的医学”。具体是指谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来为个体病人的保健服务作决定，它通过大规模、随机、有对照的研究来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人长期预后的影响。

循证医学是遵循证据的医学，对现代医学的发展起到了积极的推动作用。可以让临床医生在较短的时间内获得最佳临床研究证据，医疗决策者掌握最新医疗动态，制定相应的医疗决策。循证医学系统评价的研究过程是在大量掌握证据的前提下，运用临床流行病学的方法对其证据进行严格评价，评价内容包括科研设计方案、数据的真实性、可靠性、实用性等，然后运用统计学处理方法进行统计分析进而形成有关疾病的病因及危险因素、诊断、治疗和预后等各方面的评价结果，目前所进行的系统评价多以治疗性研究为主，如果满足分析条件则可进行定量分析。这一过程可以认为是对已有文献的继承，其结果能够使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，为患者提供最佳的医疗服务。

循证医学方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价，以及评价指标体系的建立，能够以客观的证据取得国际上的认同，从而在更大范围上发展中医药学[2]。

循证医学应用于中医药将在以下几个方面促进中医药现代化的进程[3]：①促使中医药临床研究的水平不断提高，并最终与国际接轨;②制定循证的中医药临床评价指标体系，客观、科学地对中医药疗法的有效性和安全性作出评价;③通过在临床医疗实践中应用循证医学评价的证据，促进中医的临床实践，提高诊疗的效率;④成为中医临床医师自我学习、不断提高的终身继续教育模式;⑤开展循证的中医药学教学，科学地设置课程，以问题为导向的学习方法以及学生参与教学的方式，科学地评价教学效果，开展循证中医药学教学的研究，培养懂得现代医学科学方法、具有创新思维的新一代中医名师;⑥借助相关的国际组织，开展中医药国际协作研究，学习并引进先进的研究方法和组织管理机制。

近些年，国内的中医药临床研究人员及方法学研究人员利用循证医学的方法从中医药临床疗效的科学评价入手，从国内外最常用的疗效评价指标进行分析、比较和评价，分析中医常用的复合指标(综合症状、体征、证候、功能与实验室指标改善等多个指标后，将疗效分为痊愈、显效、有效、无效)与国外认可的主要结局指标(如病死率、生活能力、复发率等)的相关性，正确理解与应用终点指标、替代指标(包括复合指标)，重视病人自我报告结局的应用，改善中医界常用的复合指标，最终达到中医药临床疗效评价的科学性，实现其客观化和标准化。

在中医药领域进行循证医学的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。其近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论更新的能力。

中医循证医学是指利用循证医学的原理和方法来指导中医中药的研究和临床诊疗，科学严谨地设计临床试验方案和在临床上依据最新最佳的证据来选择干预措施。中医循证医学要求中医学的科研当中注重证据的产生，临床上注重证据的运用。对于中医学的科研，不论是动物实验还是临床试验，严格按照随机对照试验(Randomized controlled trial， RCT) 进行设计， 而文献报告按照CONSORT声明(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT) 进行[4]。中医循证医学的目的是对中医中药进行系统的考察和研究，针对临床的治疗和诊断进行系统评价，从而制定出更为客观准确的治疗指南。

循证医学和中医学的结合，最基本的结合就是在证据的产生层面。中医药研究多年来一直致力于用实验的方法弄清某种中医治疗手段的病理生理基础，虽然耗资巨大但收效甚微，中医循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。

循证医学系统评价在现代医学的发展中起到了积极的推动作用，尽管循证医学不是为中医产生的，但是其对文献进行二次评价的思想和方法确实值得中医借鉴和学习，纵观几千年中医发展史，其实就是一个不断继承与创新的历史，在科学技术日新月益发展的今天，如果能够利用现代先进的方法和思想，建立适合中医特色系统评价理论体系，必将对中医学的发展产生不可估量的作用。

国内的中医药循证医学研究者已按系统评价的方法，对中草药治疗慢性乙型肝炎[5]、中草药治疗脂肪肝[6]、中药治疗慢性支气管炎[7]、中药治疗绝经后骨质疏松症[8]、中药治疗慢性肾小球肾炎[9]、三七制剂治疗缺血性中风急性期[10]的中医药治疗上述疾病的疗效进行了评价，提供中医药治疗的循证医学证据，为临床医生了解上述疾病的中医药治疗效果提供了客观依据。为使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，改进或完善中医药治疗上述疾病的方案，为患者提供最佳的医疗服务。

中医药学是中华民族数千年来的医疗实践与智慧的结晶，由于历史的原因和条件的局限性，其诊疗体系内涵的阐释和外延的拓展在现代社会模式中需要进一步的完善和发展。只要现代的中医药研究者以诚实、踏实的态度认认真真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践所积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，便能促进中医药学理论的自我更新，使中医药汇通于现代的技术和方法中，具有更宽泛的适应性和生命力，为人类的健康服务。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平，刘 鸣.循证医学的起源和概念.首届亚太地区循证医学研讨会文献集[C].成都:中国循证医学中心，2000：1.

[2] 刘建平.循证医学与中医疗效评价[J].中医杂志，2007，48(1)：26.

[3] 赖世隆.临床流行病学在中医药研究的应用[A].王家良.临床流行病学—临床科研设计、衡量与评价，第2版[M].上海:上海科学技术出版社，2001:434.

[4] MoherD， Schulz KF， Alinan DG. The CONSORT statement revised recrmmendations for inproving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet， 2001， 357 (9263): 1191.

[5] 刘建平， Heather Mclntosh，林 辉.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学，2001，1(1)：16.

[6] 刘云霞，工洁贞，庞春坤，等.中草药治疗脂肪肝随机对照试验的系统评价[J].循证医学，2005，5(1):29.

[7] 庾 慧，韩 云，许 坚，等. 中药治疗慢性支气管炎随机对照试验的系统评价[J].中药新药与临床药理，2006，17(6):468.

[8] 刘 宇 ，莫胜丹，李 瑛.中药治疗绝经后骨质疏松症的系统评价[J].海南医学，2005，16(2)：136.

第9篇：临床循证医学研究范文

    1.1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用

    危重症医学始终处于维护生命的最前沿,坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新,同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面,一些新的监测评价方法应用于临床:组织血氧饱和度(StO2)、血管阻断试验(VOT)、床旁超声技术和Pcv-ACO2等;治疗方面,包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面,提出了ARDS新的诊断标准,ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统,机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面,提出了多项新的理论和方法,比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等,为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面,分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石,重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏,才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。

    1.2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进

    重症医学从20世纪60年代兴起,就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展,给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上,与医疗决策和临床实践相结合,使重症医学诊疗模式不断更新和进步,主要体现在以下几个方面:循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一;循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展;循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性;循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域,循证医学的理论和实践已经深入其中,直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中,我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用,为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。

    1.3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展

    重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科,代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和学科建设自身发展的需要.医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,达到寻找最佳的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础,受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样,重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募,并接受系统的重症医学基础训练,熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术,取得专科学会认证后,独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的,其专科医师的资格应每6~8年予以重新认证,以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心,重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念:①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中,其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大,而且需不断更新;同时,重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖,紧密合作,只有在综合实力较强的医院,ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”,设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU,同时配套完善各级医院的双向转(会)诊制度,依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科,搭建大型重症医学平台,才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势,也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外,还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队,既有重症医学专科医生护士,也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师,还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此,ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设,要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右。此外大力发展社区照护中心(NursingHome),帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者,也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。

    1.4人文伦理思想与先进的生命支持

    技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关,因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战,包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多,如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者,同时随着人口老龄化,越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程,伴随着难以避免的医源性损害,消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟,从而更好的“治疗”或“照料”患者,认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论[7,8]。一系列伦理问题中,其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤,治病救人。即使医学科学再发展,也仍会有一些疾病是我们无法解决的,此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡,是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗,也应和其他常用临床常规一样,要有明确的计划。对这些问题的解决,需要政府健全相关法律,多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准,加强死亡教育,才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡,有助于医疗资源合理分配。