超声在重症医学的应用精选(九篇)

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第1篇：超声在重症医学的应用范文

超声诊断学作为临床医学中的一项非创伤性检查，具有图像清晰直观、诊断快速准确、操作方便、实用性强等特点，近年来取得了很大的发展并在临床得以广泛应用。超声检查的成像原理是：利用超声诊断仪向人体组织发射超声波，当遇到各种不同的物理界面时，便产生不同的反射、散射、折射和吸收衰减的信号差异，再通过数字扫描转换器将之加以接收放大和信息处理，从而显示各种声像图、曲线图以供分析诊断[1]。然而，超声由于其特殊的物理特性，亦有其目前难以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，对骨骼及含气组织难以到达深部。其次由于多次重复反射、旁瓣干扰及声速失真等容易出现伪像，造成漏诊、误诊[2]。因此，超声检查前准备工作的优劣，会直接影响到疾病的诊断和诊疗。为了确保超声检查的诊断效率和诊断效果，结合超声影像诊断的特点，现将腹部常规超声检查前的准备工作介绍如下。

1 护士的准备

1.1 了解腹部超声检查的全过程 掌握超声对腹部各脏器检查前所需的各项准备工作，便于交待患者和解答有关问题。

1.2 审核申请单 护士接到申请单时，要认真核查，明确检查部位与检查目的，如有疑问应及时与临床医生联系，要求纠正、注明或补充。

2 病人的准备

2.1 心理准备 预约检查时间时，耐心细致地向病人及其家属做好必要的解释与说明工作，以减轻或消除其疑虑及畏惧心理，对老人、小儿以及女性病人尤为重要。对行动不便者予以必要的帮助，适当安排提前检查。

2.2 检查前的准备 (1)肝脏及脾脏检查前需禁食8h，急症重症患者可根据病情不作严格要求或检查前可饮水。婴幼儿检查前应禁食3～5h。(2)胆道系统检查前须禁食8h以上，尤其以晨间空腹为宜。有时医生会同时开出钡餐造影检查，应先行超声检查，或在造影后2～3天再作超声检查。对需进行脂餐胆囊收缩功能测定的患者，护士应通知膳食科备好两个油煎鸡蛋，待病人在超声医生常规测量胆囊及肝内、外胆管内径后进食，间隔45min～1h后复测以判定胆囊收缩功能。(3)胰腺检查前病人应禁食8h以上，前1天的晚餐以清淡少渣食物为主，以减少胃内食物引起过多气体干扰超声的传入。对腹腔胀气或便秘的患者应在检查前一天口服消胀片或缓泻剂，晨起排便或灌肠后进行超声检查。另需嘱病人备温水500～800ml，以备检查显影不满意时饮用，让胃内充满液体作超声透声窗。(4)胃肠道疾病经腹壁超声检查前应禁食8～12h，前一天晚餐后禁食至翌晨检查。肠造影检查者前一天晚餐禁食，并服用轻泻剂，次晨行清洁灌肠，排便后再行检查。(5)肾脏及输尿管、膀胱检查时，应嘱患者在检查前1～2h，饮温水400～600ml，待膀胱充盈后再检查。单纯肾脏检查亦可不作特殊准备，若要检查肾动脉者需禁食。(6)腹膜后肿物及肾上腺疾病超声检查前宜禁食8～12h，排便后进行，必要时清洁灌肠，以减少肠气干扰。(7)男性前列腺、女性子宫及附件检查时，嘱患者在检查前1h饮水300～500ml，使膀胱适度充盈，必要时口服或注射呋塞米，亦可根据病情需要插导尿管注入300～500ml生理盐水来充盈膀胱。对需要监测排卵及观察子宫内膜厚度的女性患者，应建议在月经干净过后8～10天检查。(8)产科超声检查者，12周后至分娩前的胎儿检查可不作特殊准备，但12周以前的早期妊娠诊断、晚期妊娠阴道出血需了解有无前置胎盘或胎盘早剥时嘱患者适度充盈膀胱。

3 体会

超声检查无痛苦、无损伤、可重复进行。做好充分的检查前准备工作，可大大提高超声检查的诊断率，减少误诊、漏诊的发生，使患者早期得到诊断及治疗。随着超声临床医学的日新月异，护士应将护理工作的基本知识和技能与超声诊断特点相结合，善于学习和总结，不断发展和完善超声检查前的护理配合，协助患者做好超声检查前的准备工作，对患者疾病的康复起到积极的促进作用。

参考文献

第2篇：超声在重症医学的应用范文

【关键词】 循证医学；基础医学；异位妊娠

【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02

循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。

循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。

循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。

身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。

循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。

循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]

只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。

患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。

看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：

首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。

其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。

再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。

最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。

1 保守治疗：

（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管

妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。

（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性

出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。

2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要

求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。

（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；

另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。

根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。

传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。

总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！

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第3篇：超声在重症医学的应用范文

美国于1968年成立了美国急诊科医师学院，1979年美国医学会和美国医学专业委员会批准急诊医学为第23个医学专科。我国在1986年12月中华医学会常委会正式批准成立了中华医学会急诊医学专业委员会。经过近30年的快速发展，急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。它之所以成为专科是医学发展和社会需要这两个重要因素促成的。

以诊治一例急诊病人来看，如忽视或不够重视发病之初的处理，并及时安全地把他送到医院急诊室，而在急诊室亦未予恰当处理，等他的病情发展到危重阶段，才开始投入大量人力和采用各种先进器械来救治，即使挽救了他的生命，这并不能认为是现代急诊医学的主要目的。应该从病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治，并将他安全转送到医院，立即接受急诊室医师有效的初步诊断的治疗，然后根据病情，安排他们的转归。多数接受治疗后可以回家继续服药、休息治疗、少数危重病患者，就可以经适当处理或手术，然后转到强化监护医疗病室（intensive care unit，ICU），或冠心病监护室（coronary care unit，CCU），或专科病房。这是目前比较合理的救治急性病、伤人员的组织系统，也就是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统，称为“急诊医疗体系”（emergency medical service system，EMSS），将院前急救、院内急救、急危重症监护紧密联系起来。

二.EICU的理念

EICU是英文Emergency Intensive Care Unit的缩写，意为急诊重症监护室。在我国，ICU建在什么专科就是那个专科的ICU，当然建在急诊科也就成了急诊ICU（EICU），由于急诊

科的专科特性还未建立起来，EICU的建设还需要努力。

三.在二甲医院急诊科建设EICU的发展思路

二甲医院，即二级甲等医院，床位要求≥250张，卫生技术人员硕士以上学位人数要求≥6名。一般县人民医院为二级甲等。

3.1.EICU在急诊医学发展中的作用

基石作用、可持续发展的作用、提升急诊科地位的作用、建立急诊特色的作用、高水平急救技术的体现、训练急诊专业队伍的作用。

3.2.EICU在二甲医院的规模

病人的来源和数量、院领导对急诊科的支持力度、急诊科的医师和护士有多大的能力，急诊科的定位一般2―4张ICU床位。

3.3.EICU的布局

层流装置，温控装置，每张床的占地面积要足够大，便于观察病情变化，闭路电视监护系统，电源插座，照明设施，护士监测站。

3.4.EICU的设备

ICU除普通病室日常所需医疗器械之外至少还需要下列设备：床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气管插管及气管切开所需急救器材。有条件应配备动脉内气囊反博器、血液气体分析仪、血及尿常规分析仪、脑电图机、颅内压监测仪、血液净化装置、B型超声仪、床边X光机等设备。ICU监护治疗设备多，对病人心理和生理上均可能产生一定程度的不利影响。过度的拥挤、持续的噪声‘频繁的睡眠干扰和视觉干扰均可使病人产生思想上的压力，引起恐惧不安，情绪紧张，甚至加重病情，另外，持续的心电监护，使病人渐渐丧失时间概念，无法准确确定时间，使病人感到忧郁。因此要求医生护士经常接触病人，减少负面影响。

3.5.EICU的人员配置

EICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神，能熟练应用各种精密仪器。医护人员在入岗前均要接受ICU专业培训并取得资格证书。EICU医师必须掌握基本技术，还要有善于独立思考、对病情进行系统认识的能力，另外还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义。

3.6.EICU的收治范围

各种肺内或肺外原因所致呼吸衰竭，需用无创或有创通气支持的患者。氧合指数≤250，去除循环因素仍不能得到纠正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值适当增加，且经适当处理仍不能改善者。各种原因所致循环衰竭，经一般处理或简单液体复苏仍不能改善者。 需呼吸或循环支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治疗。 重症胰腺炎患者。 重度颅脑损伤不能手术或脑梗塞患者，且经呼吸循环支持有可能生存者。早期脑梗塞有溶栓适应证者。 癫痫大发作或持续状态，需呼吸循环支持者。 急性中毒、电击、溺淹、中暑，需呼吸循环支持者。 大面积烧伤，剥脱性皮炎，需呼吸循环支持者。 需行床旁持续血液滤过的患者。 各种原因所致MODS或MOF患者。 CPR术后有生存或脑复苏希望的患者。

3.7.EICU监护的内容

心血管系统 基本监测包括心电图、血压、周围循环状态（皮肤颜色、温度等），进一步监测包括置放SWAN-GANZ导管等措施，监测心脏前、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供等要素。

呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析，有条件时可监测容量―压力曲线图。配备床边X线摄像机。

肾功能 包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重、尿碱浓度、尿蛋白定量分析及代谢废物消除率、每小时及24尿量的监测等。

水电解质平衡与代谢 包括钾、钠、氯离子测定，称体重及24小时水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。

中枢神经系统 包括意识形态、瞳孔、反射及肢体活动等。

血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。

凝血机制 试管法凝血时间和血栓弹力图、三P实验、纤维蛋白原半定量和优球蛋白溶解时间等。

肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。

胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。

细菌性监测 包括各种可能感染部位的细菌性检查，有指征及时送检。

局部伤情监测 局部炎症水肿情况，伤口生长情况。

四.我院急诊科发展EICU的现况

去年8月在院各级领导的关心下，我得到了在湖北省人民医院重症医学科进修的机会，通过半年的刻苦学习，在进修结束后，返回到急诊科的岗位上，通过所学，初步将我院急诊科和中心ICU建立了直通通道。因为取得了重症医学科的资质，所以在临床工作中遇见的急危重合并多学科复杂的病例，由我急诊科主管，然后在诊疗过程中由医务科协调请临床多学科会诊协作，初步实现了院前急救+院内急救+急诊危重症监护治疗一体化，充分缩短了危重症病人救治的时间，提高了危重症患者救治的效率，得到了我院各级领导、同事及病友的认可。自今年3月份至今，我科在ICU主管复苏成功后的患者5例，完成在ICU内气管插管、中心静脉穿刺、心肺复苏、呼吸机治疗等相关技术的开展，得到了患者家属的充分理解和认可。

第4篇：超声在重症医学的应用范文

[关键词] 胆管镜；腹腔镜；肝胆管结石；临床疗效

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0191-02

随着人们生活水平的提高，生活方式的改变及饮食习惯的调整，肝胆管疾病的发病率呈上升趋势。其中以肝胆管结石最为严重[1-4]。肝胆管结石是指在左右两根肝胆管汇合处以上的肝脏中胆管内的结石，这种结石大多呈泥沙样或煤渣样团块，松软易碎，不易成形或呈胆管形状，颜色多为棕褐色或黑色。临床表现为上腹部疼痛，或有寒战发热、黄疸等急性胆管炎表现，肝区及下胸部有经常性疼痛不适，合并有重症胆管炎时，则全身疼痛，且急性发作后恢复缓慢，给患者带来极大的痛苦。当肝胆管结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，患者可出现毒血症和感染性休克，并导致肝、肾、肺、心、脑等多脏器功能衰竭，严重威胁生命安全[5]。本文分析比较肝胆管结石采用腹腔镜手术和开腹手术治疗的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院外科2009年3月～2012年5月利用胆管镜联合腹腔镜治疗的肝胆管结石患者47例为腹腔镜组，采用传统开腹手术切开治疗肝胆管结石的患者47例为开腹组。腹腔镜组，男31例，女16例，年龄29～71岁，平均（48±13）岁；开腹组，男33例，女14例，年龄31～69岁，平均（47±15）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜组采用胆管镜和腹腔镜联合手术，常规四孔法入腹后，超声刀分享粘连，分离胆囊动脉后超声切断，切除胆囊，穿刺确认胆总管，吸出胆汁，取出结石，置入胆道镜，注入生理盐水以探查是否有结石残留，之后冲洗胆总管，退出胆道镜和腹腔镜。开腹组采用传统开腹取石方法，于患者右上腹进行胆囊手术切口入腹，确定结石位置后切开胆管取石。两组患者术后T型引流管留置引流，服用抗生素3～5 d。

1.3疗效评定

1.3.1 观察指标 观察两组患者平均手术时间、平均住院时间、术中出血量、术后并发症发生情况（包括胆漏、胆道出血、膈下脓肿、胆道感染等）。

1.3.2疗效评定 根据患者术后康复情况评定疗效。①优：术后症状完全消失；②良：偶有上腹部不适，无需特别治疗；③差：术后仍有腹痛、发热，需住院治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P

2 结果

腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量、术后患者平住院时间少于开腹组，并发症的发生率明显低于开腹组，组间比较，差异均有统计学意义（P

3 讨论

肝胆管结石是肝胆管部位常见疾病，具有病情复杂、病变范围广、并发症与复发率高的特点[6]。引起肝胆管结石的原因为长期高糖、高脂膳食，造成胆汁中脂类（胆固醇、卵磷脂、胆汁酸）比例失调，胆固醇过饱和；或由于细菌感染，使结石胆红素水解为游离胆红素，游离胆红素颗粒以脱落细胞、寄生虫卵等为核心，在胆汁中黏蛋白的作用下，不断沉积，形成结石。传统开腹取石出血量多，住院时间长，且术后易产生并发症，胆道易受感染，使得手术具有一定的限制性和盲目性[7]。即使手术成功，患者仍需承受较大的痛苦。

随着现代医学的发展，胆管镜联合腹腔镜治疗肝胆管结石逐步成熟。腹腔镜手术能够有效取出结石，且并发症发生率低，对患者的创伤较小，出血量少，且取石彻底，大大减轻了患者的痛苦[8]，同时住院时间缩短，减轻了患者家庭的经济负担。

肝内胆管结石的手术治疗需对患者肝脏、胆道情况以及结石情况（如结石分布、数量与大小等）综合评价后制订治疗方案[9-10]。胆管镜联合腹腔镜治疗肝胆管结石的手术时间较长，对此，医院要加强临床技能要求，提高医师的操作水平和执行力，以进一步促进腹腔镜技术在临床上的推广应用。

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[4] Guo ZJ，Li Q，He K.Diagnosis and treatment of hepatic cholangiocarcinoma：report of 52 cases[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2（1）：62-65.

[5] 杨文元，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].河北医学，2012，8（8）：1069-1070.

[6] 陈宇.原发性肝内胆管结石的临床诊断及治疗分析[J].中国当代医药，2011，36（4）：51-52.

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[8] 詹舜尧，文国军. 采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石效果观察[J].中外医学研究，2012，10（27）：12-13.

[9] 郭卫东，张炳远.肝内胆管结石并发肝内胆管癌的研究进展[J].青岛大学医学院学报，2003，39（3）：267-269.

第5篇：超声在重症医学的应用范文

2.人β-防御素2在幽门螺杆菌阳性胃黏膜中的表达及临床意义王仲略，周刚，李之印，吴翔燕，WANGZHong-lue，ZHOUGang，LIZhi-yin，WUXiang-yan

3.血管内皮生长因子受体2-604T/C基因多态性与鼻咽癌易感及侵袭的相关性研究谢秀静，胡凯，黄萍，张勇，XIEXiu-jing，HUKai，HUANGPing，ZHANGYong

4.老年吸入性肺炎患者动态监测血清超敏C反应蛋白的临床意义孙文丽，SUNWen-li

5.早期应用神经节苷脂对急性脑卒中患者疗效和血清神经元特异性烯醇化酶的影响田现民，秦金堂，史红锦，刘俊岭，刘森，代党会

6.土三七致肝窦阻塞综合征42例诊治分析徐小俊，陈洪潭，单国栋

7.老年低血糖症患者误诊为脑血管意外23例分析赵红霞

8.缬沙坦对原发性高血压患者血清超敏C反应蛋白水平的影响葛立刚，张琴

9.闭合性腹膜后十二指肠破裂18例诊治分析黄孝王，陈文忠，赵百秋，项海

10.髓系抑制性细胞与失血性休克后免疫应激姜久昆，陆远强，黄卫东

11.重型颅脑损伤患者继发医院感染的防治现状马卫星，王杰赞

12.2010年第二届长三角地区国际创伤学术研讨会会议纪要高堪达，王秋根

13.妊娠合并急腹症42例临床护理章丽仙

1.急性中毒的处理原则黄卫东，陆远强，HUANFWei-dong，LUYuan-qiang

2.难治性消化道出血诊治进展黄小民，HUANGXiao-min

3.双重滤过血浆置换与血浆置换治疗重症自身免疫性疾病的比较研究蒋欣欣，冯剑，胡卫民，陆明晰，屠春艳，王本勇，叶有新，JIANGXin-xin，FENGJian，HUWei-min，LUMin-xi，TUChun-yan，WANGBen-yong，YEYou-xin

4.乳酸清除率和乳酸脱氢酶对急性肺损伤预后的评估蒋龙元，周天恩，张萌，杨正飞，JIANGLong-yuan，ZHOUTian-en，ZHANGMeng，YANGZheng-fei

5.全身炎症反应综合征患者血浆乳酸水平与炎症反应的相关性研究许国根，徐芝君，章浩，裘力峰，陈颖，XUGuo-gen，XUZhi-jun，ZHANGHao，QIULi-feng，CHENYin

6.彩色多普勒超声心动图、Swan-Ganz导管和脉波指示剂连续心排血量监测仪血流动力学检测的同步比较研究姚萍，吴允孚，曾元英，曹一飞，陈刚，薛继萍，YAOPing，WUYun-fu，ZENGYun-yin，CAOYi-fei，CHENGang，XUEJi-ping

7.不同剂量纳洛酮治疗进展型脑梗死的临床对比研究吴滨，翁雪莉，钱达元，WUBin，WENXue-li，QIANDa-Yuan

8.妊娠合并急性胰腺炎36例诊治分析沙慧兰，吴汉青，欧阳为相

9.急性百草枯中毒患者猝死11例分析高渝峰

10.股前外侧皮瓣切取失败时的补救措施——附9例报告艾建平，陈斌

11.基层医院开展心肺复苏培训的规范化管理陈辉

12.高渗氯化钠溶液复苏的免疫学研究进展陆远强，黄卫东，蔡秀军

13.心脏骤停动物模型的建立和试验方法的选择孙欣，李来传，袁洲杰，陈京霞，史有奎，贾海燕，王传雷

14.口服过量硫酸镁急性中毒一例王杰赞，张琴，黄卫东1.甲亢危象的诊治黄卫东，姚美芬，HUANGWei-dong，YAOMei-fen

2.髓过氧化物酶在腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎急性肺损伤中的作用赫曼，柴琛，曹农，刘永永，王斌生，俞永江，HEMan，CHAIChen，CAONong，LIUYong-yong，WANGBin-sheng，YUYong-jiang

3.油菜花粉提取物对前列腺癌细胞DU-145的体外生长抑制研究顾琳慧，钱丽娟，杜灵彬，姜志明，高云，凌雨田，曹明富，GULin-hui，QIANLi-juan，DULing-bin，JIANGZhi-ming，GAOYun，LINGYu-tian，CAOMing-fu

4.便携式数字化颅骨成型装置的研制与临床应用刘凤强，卢奕，钱佳栋，LIUFeng-qiang，LUYi，QIANJia-dong

5.左心室射血分数正常的心力衰竭患者心肺运动负荷研究周清华，ZhouQing-hua

6.血清超敏C反应蛋白在慢性阻塞性肺病急性加重期患者治疗中的价值探讨叶关胜，YEGuan-sheng

7.颅脑损伤急性期凝血功能异常75例临床分析郑元回，郑金意，章剑，ZHENGYuan-hui，ZHENGJin-yi，ZHANGJian

8.外科手术治疗高血压脑出血相关因素分析及新进展研究蔺起宾，滑利民，高宝山，钱盛伟

9.抢救经皮肾镜碎石术后并发多器官功能障碍综合征一例王金龙

10.适应性支持通气策略浅析中华危重症医学杂志（电子版） 孔金丹，张铮

12.骨桥蛋白与肿瘤研究进展谢秀静，胡凯，张勇

13.危重病患者转运记录单的设计和应用潘向滢，陈霞，赵雪红

14.一例重度窒息患儿的抢救及护理吕化真，贾焕荣，魏霞

15.危重病患者连续性肾脏替代治疗的合适强度潘建，CassA，ColeL，BellomoR，CassA，ColeL

16.中华医学会电子版系列杂志撰稿注意事项鲁玉红

1.吴明江副会长在2009年中华医学会电子版系列杂志编辑学习研讨会上的讲话

2.会议纪要加强质量意识丰富品牌内涵——2009年中华医学会电子版系列杂志编辑学习研讨会纪要沈敏，鲁玉红

3.昏迷的诊断思路黄卫东，HUANGWei-dong

4.甲型H1N1流感防治进展黄建荣，连江山，HUANGJian-rong，LIANJiang-shan

5.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)中华人民共和国卫生部

6.δ阿片受体激动剂D-丙2,D-亮5脑啡肽对脓毒症大鼠死亡率的影响冯文明，朱鸣，鲍鹰，温晓红，卯云，叶关娣，张晓岚，陶玉龙，蒋晓颖，王耀，FENGWen-ming，ZHUMing，BAOYing，WENXiao-hong，MAOYun，YEMeidi，ZHANGXiao-lan，TAOYu-tong，JIANGXiao-ying，WANGYao

7.颌面部骨折CT检查的临床价值探讨张锐，ZHANGRui

8.重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性椎-基底动脉梗死的疗效观察赵景礼，朱建勋，王学振，ZHAOJing-li，ZHUJian-xun，WANGXue-zhen

9.中老年原发性脑干出血48例临床分析唐忠，李志祥，宋明浩，温瑞，马文斌，陈江生，凌毕益，TANGZhong，LIZhi-Xiang，SONGMi-hao，WENRui，MAWen-bing，CHENGJiang-sheng，LINGBi-yi

10.经皮微创气管切开在重型颅脑损伤抢救中的应用研究杜秀玉，殷尚炯，刘洪泉，王立忠，DUXiu-yu，YINShang-jiong，LIUHong-quan，WANGLi-zhong

11.以急性心肌梗死和脑梗死为首发症状的急性髓性白血病一例并文献复习耿立霞，王永福，李光海，王清杰，马纲锌

12.创伤性膈肌破裂18例诊治分析金勇军

13.急性草甘膦中毒13例分析许明正，刘全有，龙继贤，任积廷

14.1266例ICU患者白细胞形态学特征分析陆颖，刘勇，甘枚

15.妊娠滋养细胞肿瘤患者随访期间婚姻状况调查分析王澜静，冯素文，程月红

16.2,4-二硝基苯酚中毒王杰赞，黄卫东

17.护理干预对肺癌癌因性疲乏患者生活质量的影响孙燕燕，许骁玮

3.急诊体外膜肺氧合辅助下重症心肌梗死的介入治疗蒋崇慧，谢钢，张励庭，宁晔，尹刚，连丽虹，吴美英

4.高渗氯化钠溶液复苏抑制失血性休克大鼠肺细胞凋亡的初步研究陆远强，黄卫东，顾琳慧，牟瀚舟，蔡秀军

5.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治疗中的价值探讨高伟，高堪达，陶杰，王秋根，李豪青，李凡，朱力波，李夏，王建东，吴晓明，吴小峰，黄伟杰

6.螺旋CT二维重建技术在三踝骨折治疗中的应用罗涛，黄伟杰，LUOTao，HUANGWei-jie

7.带锁髓内钉治疗四肢长管骨多发骨折的临床疗效分析苟三怀，欧阳跃平，刘岩，席焱海

8.合并神经损伤的骶骨骨折15例救治分析汪方，张秋林，王秋根，纪方，杜明奎，吴健宏，汤旭日，王谦，杨长伟，谢杨，官正茂

9.影响合并多脏器疾病老年骨折愈合的因素分析苟三怀，刘岩，欧阳跃平，席焱海，王琪

10.颈内静脉氧饱和度与脑灌注压在重型颅脑损伤中的意义徐福林，王建清，徐征，马捷，全勇，贾丕丰，盖延廷，茅宇航，沈刚

11.呼吸机困难撤机23例治疗分析孙裕强，刘伟，刘志，SUNYu-qiang，LIUWei，LIUZhi

12.早期腹腔镜手术联合内镜鼻胆(胰)引流治疗重症急性胰腺炎的临床研究刘建辉，李全福，刘爱梅，魏银江，郭超，钟永刚

13.安体舒通对两性霉素B脂质体致低钾血症的预防作用王威，帅琴燕，李彤

14.中华危重症医学杂志（电子版） 血液灌流联合血液透析在维持性血透患者的临床应用刘运明

15.多烯磷酯酰胆碱治疗酒精性肝病的临床观察李瑞旭，刘凤华

1.创刊词郑树森，ZHENGShu-sen

2.危重症医学的发展和展望黄卫东，HUANGWei-dong

3.骨科损伤控制在严重骨盆骨折治疗中的临床应用王秋根，汪方，WANGQiu-gen，WANGFang

4.读者·作者·编者

5.脑静脉窦血栓形成65例临床与影像学分析孟强，张蕾，梅茸，赵忠，董曼丽，刘江，蒲传强，吴卫平，郎森阳，于生元，黄旭生

6.高渗氯化钠溶液复苏对失血性休克大鼠T淋巴细胞亚群的早期影响陆远强，黄卫东，顾琳慧，牟瀚舟，蔡秀军

7.二维超声心动图诊断首次急性心肌梗死后室壁运动情况的价值探讨周清华，田力华，王业恕，吴玉丽

8.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义陈瑞英，靳建军，孙培宗，CHENRui-ying，JINJian-jun，SUNPei-zong

9.四肢高能量骨折分期治疗策略陶杰，曹云，王秋根，高伟，朱力波，王建东，易诚青，陆海明

10.PFNA微创治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的初步疗效分析李凡，陆海明，LIFan，LUHai-ming

11.脑挫裂伤患者早期血糖、肌酸激酶同工酶测定的临床意义郑元回，郑金意，章剑，谢玉程

12.无创通气联合纳洛酮抢救海洛因中毒导致急性呼吸衰竭15例分析钱进，周明浩，吉春风

13.百草枯中毒25例临床分析孙裕强，董雪松，刘志

14.肛周横纹肌肉瘤三例报告及临床分析陈邑岐，钱海华，黄继承，李国年

15.汶川地震中压伤后气性坏疽一例潘建，祝建勇，黄卫东

16.血液灌流抢救大剂量倍他乐克和美利巴中毒一例赵群远

第6篇：超声在重症医学的应用范文

1、历史回顾

创伤外科是伴随着休克、感染等深入的研究而发展起来的。为了评估创伤病人的预后和治疗结果以及对群体病人进行可靠的比较，需要建立一种定量评估系统。创伤评分系统是在20世纪60年代兴起，以后得致迅速发展。Glasgow昏迷评分（GCS）是第一个评分系统。于1974年创立，由测定颅外伤的程度发展而成，以后在运动反应、问答反应和张眼反应三个项目上增加了呼吸频率和收缩压测定指标（1981年）。由于后两指标在战伤上不易准确测得，于1989年提出了改良创伤评分系统（RTS）。简略损伤评分系统（AIS）是以解剖为基础的最常用严重损伤评分系统。损伤严重度评分（ISS）是Backer等参考AIS设计的，它广泛应用于多个解剖部位的损伤评分，其优点是客观，容易计算，但缺点是只适用于钝性损伤，且忽略了同一解剖部位的多处损伤。“RTS+ISS”结合生理评分和解剖评分，还加上病人的年龄因素。损伤严重度确定系统（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一个新的结合解剖、生理评分系统，它以AIS为基础，解剖部位扩大到头、脑、脊髓、喉、颈前等处，还包括了年龄因素。评分系统的不断完善，为评估一个合理的治疗方案提供了很好的标准，有助于治疗质量的提高。

创伤的展与休克（出血性、感染性休克）、感染、脓毒症有相关，且相互促进，这是处理严重创伤概念的一个重大转变。以往处理严重创伤时，着重在止血、防治感染散发和机体产热减少等原因，严重创伤病人尤其是合并血管损伤者常常发生低体温，如中央体温低于32℃，手术死亡率几乎达100%。低体温抑制血小板功能，损害凝血机制，增加纤溶活性，使病人发生凝血病。低血压和组织灌注不良导致代谢性酸中毒，低体温、凝血病和酸中毒相互影响，形成一恶性循环。控制损伤学说也就是计划再手术，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重视。所谓控制损伤好首次手术尽快控制出血和污染，暂时关闭腹腔或胸腔，在纠正低体温、凝血商和酸中毒等生理紊乱后在最短期内计划再手术，提高救治成功经，又可避免因长期持续手术引起的进行性内脏和后腹膜水肿、腹壁顺应性增强等所导致的腹腔间隔室综合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。从这一例子可以充分看到创伤的进展或控制以及治疗水平的提高离不开基础医学的指导。

2、创伤外科专业以及创伤中心的建立

任何一个学科总是要经历这样一个历程，以创佃外科为例，为了救治严重创伤病人，集中一些医生玫医疗资源，以后逐步建立各级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）创伤中心，这对于合理配置人员和充分利用医疗资源是很有益的。以上海烧伤救治中心为例，由于市场内交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，各医院非烧伤专业者首诊二度烧伤占总体表面积不足30%者一律不得转院，应原地处理，这就缓解了攻伤救治中心的压力。Linn于1970年增声称烧伤的治疗能力在当时有限的，但Pruitt等于2000年提出这一时代已属过去，儿童40%～59%总体表面积烧伤的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的烧伤面积儿童死亡率了降至14.3%，这些成就归功于烧伤专业和中心的建立。其他创伤的情况也如此。

近年来更重视创伤系统的建立，而不是创伤中心。log回归分析提示最好的创伤病人生存预测指标是GCS评分、病人的年龄、医疗机构的规模（即医疗资源的反映），后者与病人的生存率呈反比，充分说明了医疗资源的重要性。创伤外科的工作量也是一重要因素。

创伤专业医生是需要的，但近期是趋势提示专业医生的工作量减少，住院的严重创伤病人数减少，手术例数也减少，专业医生的工作范围越来越狭窄。该专业已趋向过分专家化，这都不利于创伤外科医生的发展和培养。Sullivan等近期分析创伤治疗成功率与某一创伤外科医生的诊治病人数无直接相关性，更重要的还在于其相关学科的理论知识和实践能力，如德国培训一位创伤外科医生要求他进行各种择期性手术，如骨接合术，使能具有创伤外科、普外科和血管外科医生的水平。Sullivan更声称一个高质量的创伤处理也能由普外科医生所提供，只要他能掌握创伤系统的基本要求，如下列最低的指标是需要积极复苏的要求：⑴成年人血压低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障碍或梗阻；⑶转来病人已正在输血以维持其生命体征者；⑷腹、胸或颈部枪弹伤；⑸GCS＜8分，与创伤有关。正如重症监护单位的建立过程一样，创伤中心需要重新组合。Holly等比较一家创伤中心经美国外科医生学院（ACS）验证的结果，1994年该院是指定的纽约州创伤中心，以后按学院的建议改组，增加了行政支持，在2位全日制创伤外科医生外补充了6位工作人员，1998年调查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），医疗费用也大见降低。在未指定的创伤系统也有雷同的结果。鉴于认识到创伤系统的重要性，ACS创伤委员会（COT）制订了创伤系统咨询程序，可供州、地区、大城市有志于开展创伤治疗的医疗机构参考，其中对儿童创伤中心的功能仍予保留，并建立严重创伤儿童（ISS＞15，GCS＜8）在儿童创伤中心治疗较好。

3、在开展创伤处理注意事项及其发展趋势

3.1加强多学科和基础医学的研究创伤的致病因素不仅仅局限于外伤的外界暴力，在其发生和发展过程中还涉及诸如休克、感染、脓毒症、炎性细胞因子反应、代谢障碍、免疫抑制以及内分泌异常等因素。

3.1.1休克/全身炎症反应综合征（SIRS）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）许多研究已证实嗜中性白细胞（PMN）在炎性反应过程中的重要作用，DuffyPMN趋势化因子受体（CXCR）可调节脓毒症趋化性能，创伤病人的CXCR-2表达下调可伴发菌血症和多器官功能障碍综合征，由此增加创伤病人的并发症率。Nishida等发现伴SIRS的创伤病人在创伤后2～14天有PMN明显粘附在血管内皮细胞的现象，后者与SIRS时间增长有关，它可能与促炎症和抗炎症细胞因子的失衡有关，也是PMN介导器官功能衰竭的一个因素。腹腔纱布堵塞能引起这一局部反应，因此要及时考虑再手术的时机。Carillo发现单核细胞膜CD14的测定是有帮助的，凡血浆值＞8μg/ml病人均发生感染。Stalp还发现白但纱（IL）-6是发生多器官衰竭的早期指标，后者也可作为财期手术时机的参考。Ferrer分析4887例创伤病人的SIRS严重度评分，log回归分析提示SIRS评分≥2者是一预测死亡率的重要独立因素。

Lucas对出血性休克的病理生理提出了新的见解。

Tabrizi等对脓毒症的基因标记物作了深入的研究，如肿瘤坏死因子（TNF）-α位点、308（G/A）多奇谈怪论性、TNF-β多态性、IL-1基因复合物、IL-1γA2多态性以及IL-1β外显子5Taq1多态性的研究结盟也益于创伤机制的进一步研究。

3.1.2严重创伤后的免疫抑制严重创伤后发生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴发脓毒症，其中SIRS是发开门见山的基础，如不予控制，多器官衰竭是最终的结果，要及时阻断炎症细胞因子和介质的瀑布效应，并予免疫调节治疗。

3.1.3内分泌异常人体内环境平衡状态的维持依靠神经和体液介质的调节，其中后者涉及许多内分泌激素，的参与，诸如皮质激素、垂体激素、生长激素、甲状腺和甲状旁腺激素，甚至性激素等等，在创伤时也不例外。现已知男性遭受创伤-出血后，免疫功能明显受抑，持续于复苏后10天，其免疫抑制与酮有关。Wichmann的实验证实在去势动物经历创伤-出血后，脾细胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和释放也不见受抑，在血浆中几乎测不出睾酮；相反在未去势动物经历创伤-出血后，脾细胞增殖、IL-2和IL-3释放明显受抑，在血浆中均可测出睾酮，可见创伤-出血可使去势雄鼠仍能维持其正常的免疫功能。Knoferl等给创伤-出血动物睾酮受体拮抗剂氟利坦可防止或逆转上述的免疫抑制现象。此外，睾酮还能抑制男性创伤病人的心脏功能，Mizushima等在实验中证实创伤-出血后应用雌二醇可以改善雄性动物的心血管和肝细胞的功能，这是雄性激素受抑的结果。

3.2重视创伤的新诊治技术的研究在创伤的笔苏中，离不开输液，高渗盐水复苏的观点仍有争论，需进一步阐明其利弊。血液代替品的研制仍需要继续努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在临床上已使用340例，未见明显不良反应。

超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，包括近期开展的在穿透性创伤的应用，其敏感性达67%，特异性为98%。血管造影对检出早期脑血管损伤很有帮助。腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查。尤令人感兴趣的计算机技术在创伤病人中的应用，Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32℃的所谓危急时间间隔（CT1），模型变量分析显示危重病人术中热平衡以暴露腹膜表面热量丢失为主，提高室内温度达24℃，CT1可达102分钏，可为外科医生赢利宝贵的时间。Mckinley等应用计算机控制的机械辅助呼吸支持以治疗ARDS已获得良好的效果。我们要重视这些新诊治技术的开发。

3.3重视创伤的远期效果和生活质量在创伤的复苏和处理中比较重视近期疗效，这是可以理解的，如在处理主动脉瘤急性破裂处，采用比较安全的腔内植物物入术，在防止凝血病所致不以控制的出血时应用重组人体活化因子Ⅶ等新技术和新疗法，这也是必要的，但总的远期疗效注意不够。Ehde等提出创伤后应激综合征的重要性，在烧伤病人该综合征可持续长达一年之久。与肿瘤外科一样，在创伤病人要评估其生活质量。

3.4重视创伤的预防创伤的处理重在预防，在交通事故多发地段，出示获救图案可以收到一定的效果，在工厂管理中要经常开展安全生产教育。酗酒和嗜烟者与创伤离频发率有关，值得注意。

3.5其他在不同地区的创伤处理中采用不同的手术步骤，其结果变异很大；即使在同一种治疗方案或手术操作中，不同时间的治疗结果波动很大，必须应用“循证医学”的原则以消除偏差，才可得出指导临床实践的最好方针和结论。ACScOT在这方面已刊出很多有关论文。

现在已处于网络信息时代，要充分利用因特网信息资源和间接经验，在美国的网址有：美国外科医生学院；创伤外科东方协会；疾病控制中心cdc.gov；健康研究和质量机构ahcpr.gov；创伤外科美国协会；Cochrane协作会，可以充分利用。

第7篇：超声在重症医学的应用范文

[关键词] PDCA；中t住院医师；规范化培训；带教管理；思考

[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0137-03

Application of PDCA circle in teaching management of standardized training for the Chinese medicine residents

HE Guonong1 LIU Hongfei2 WEI Dongmei2 ZHUANG Lingling1 HU Xuzhen2 SUN Changbo2 MAO Juanjuan3 ZHOU Lu4 YANG Weiji5

1.Department of Scientific Education， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 3.Department of Surgery， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 4.Department of Gynecology， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 5.Department of Training， Graduate Office， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] This paper introduces the PDCA cycle in the standardized training of Chinese medicine residents， so as to study its process， method and function in the teaching and training management of traditional Chinese medicine， explore efficient and reasonable teaching management approach and improve the quality of standardized training for Chinese medicine residents， which is of great significance in the long-term development of Chinese medicine.

[Key words] PDCA； Chinese medicine residents； Standardized training； Teaching management； Thinking

随着我国《中医药法》的颁布，中医学教育培训越来越受到各界的重视，中医住院医师规范化培训是中医临床队伍建设的基础环节，目的是通过培训造就一支具有良好医德、扎实基础、具有全面诊疗能力的中医医师队伍。在近年来的教学实践中，我们深刻领悟到该项培训的生命力在于强化培训质量，如何提高中医住院医师规范化培训质量对中医事业的发展有着极为深远的意义。因此，在培训中引入PDCA循环方法，以寻找出一种适合我院现有条件及实际情况的培训方式，并在实施中不断完善，使培训流程更优化、更切实可行，提高培训质量。

1 PDCA简介

PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程[1]，是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系[2-3]。PDCA 是plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（运行）四个词的缩写，它非运行一次就结束，而是周而复始地运行，一个循环结束，解决一些问题，将未解决的事宜再重新进入下一循环，每循环一次就提高一些，总体方向是呈阶梯式上升的[4-6]。

2 PDCA在我院中医住院医师规范化培训中的应用

我们在中医住院医师规培过程中依据PDCA 系统原理，将其应用到我院培训的带教管理中，使教学目标更明确，教学过程更流畅，教学质量得到及时监控，能使培训质量不断提高。

2.1计划阶段（PLAN）

根据“浙江省中医住院医师规范化培训方案”有关精神和国家中医药管理局关于《中医住院医师培训试行办法》、《中医住院医师规范化培训细则》结合我院实际情况，对住院医师规范化培训制定目标：经过规范化培训，使培训对象全面具备住院医师岗位工作的要求，达到专业技术人员任职条件所规定的医师水平。

2.1.1 制定培训目标和切实可行的规章制度及教学计划 规范化培训工作有它的特殊性，它需要培养住院医师较强的责任心及全面的技术能力。根据规范化培训实施细则，结合我院特点，制定切实可行的轮转带教计划。培养受训医师具有良好的医德医风与职业素质；掌握较扎实的专业基础理论和较系统的专业知识；掌握基本的医患沟通技能及临床诊疗技能，具有独立诊断和处理常见病和某些疑难病症的能力；具备科学的临床思维能力和工作方法，增强科研和教学能力。

2.1.2 建立带教质量双向考评机制[7-8] 由科室教学秘书制定科学的教学计划，具体由带教老师进行落实。科教科定期对带教科室、带教老师、学员进行考评，建立教学管理体系，保证教学质量。

2.2 执行阶段（DO）

2.2.1 加强医德及人文教育 在医德医风培养上，将平时工作中医德高尚、医技高超、作风严谨的高年资主治及以上医师挑选出来作为带教老师，将医德教育融入日常工作的点滴，滋养医德的种子，使它在住院医师的心中播种、生根、发芽，在工作中形成良性传递[9]。并定期组织医德医风教育、医患沟通技巧及医疗纠纷防范等方面的学习和专题培训活动。通过培训让每位住院医师均具备良好的服务态度和严谨的工作作风，更优质地服务于广大患者，也有利于构建和谐的医患关系[10]。

2.2.2 强化带教师资的培训 对带教老师进行一年两次的师资培训，提高带教老师的重视程度及带教能力。由医院科教科组织召开科主任和教学秘书动员会进行师资培训工作部署，继而对基地的8个学科的科主任、教学秘书及带教骨干进行培训。再由各科教学秘书安排各科室带教老师逐个培训，并将培训情况上报科教。定期召开带教老师反馈会议，组织带教老师进行规培结业考核模拟考试演练。师资培养是一项持续不断的系统工程，绝不仅仅是几次培训就能够完成的，需要不断填充、更新内容，落实到每一位教师[11]。只有在教师专业能力基础上，提升教学能力，全面促进师资素质的全面提高[9]，方能圆满完成住院医师规范化培训任务。

2.2.3 严格学员轮转的过程管理 规培医生必须遵守医院及各科室规定的规章制度、请假制度，根据科室排班按时到岗。学员在临床轮训时，需按时填写《轮转手册》，详细记载每一个操作完成的病例数，这样一来方便学生及时查漏补缺，也方便管理人员及时抽查学员的培训情况。

2.2.4 培养学员传承和创新理念 培养一名优秀的中医住院医师不仅需要过硬的临床诊疗技能，还需具备一定科研创新和中医传承能力[12]。组织学员每月进行读书报告会，敦促他们搜索文献资料、广泛阅读医学期刊，了解相应领域的新技术、新方法和新进展，以此培养他们对医学的学习兴趣和学习能力，了解医学科学的前沿，开阔眼界和诊断思维，养成自我学习的习惯，培养其创新能力和创新思维。

中医住院医师规范化培训核心不仅体现在临床能力培养上，对于中医特色的把握也是至关重要[13]，因此我院开展学经典活动，为学员购置经典学习图书，聆听黄煌老师、徐晓东老师等资深学者的经典学习讲座，各级名中医授课分享经典在临证中的应用经验等方式学习经典、领悟经典，挖掘前人留下的知识宝库，使在培学员基础能得到巩固和提升，形成完整的知识体系，为进行科学研究奠定基础。

2.2.5 加强人文关怀，增加学员归属感 针对规培医师给予相应心理支持，进行鼓励教育，激发规培医师的主观能动性；加强师生沟通，了解规培医师的心理变化，增进师生感情，培养学员对医院的归属感，使其主动参与医院及科室的各项建设。

2.3 检查（CHECK）

建立并完善从日常培训考核到结业考核完整的教学体系。通过各种形式的考核方式检查是否达到了培训目的，培训大纲、轮转安排是否有题，带教老师在带教上是否存在需要改进的地方，培训硬件能否满足需要，培训学员有无其他建议和要求等。考核既是检验培训效果的一种方法，也是提高培训效果的一种手段[14-15]。凡到我院规培的学员统一使用《培训轮转手册》、《跟师记录本》、《跟师医案、心得记录本》，实时进行记录，带教老师负责督导检查和批阅，教学秘书每季度进行审核和反馈，学员及时整改。每月带教科室对学员进行出科考核，科教科对带教科室进行小讲课、教学查房考核。每位学员轮转结束时，进行个人小结，并由科主任和考核组老师进行审核签字，科教科进行不定期抽检。每年培训结束后参加市卫计委统一组织的理论和技能考评，合格者方能进入下一阶段的培训。

2.4 行动（ACTION）

定时召开座谈会，将平时考核的结果及问题及时反馈、总结，进入下一个PDCA 循环。在实际管理和带教中，将行之有效的模式记录推广，形成标准；把存在较多的共性问题及需要改进的地方摘录下来， 提出整改措施，对成功经验进行交流推广，对表现突出的优秀带教老师给予适当的激励。

3应用结果

将PDCA 循环应用到规范化培训的带教管理中，可以优化培训流程，抓住薄弱环节和关键步骤，动态监控培养质量并持续改进，取得了较好的实施效果。

（1）PDCA 循环应用后，学员技能考核成绩有普遍的提升，2016年度结业考核基地的通过率也较2015年有所提升，达到了95%。（2）学员满意度有所提升。学员的满意度由原来的85%上升到94%。（3）通过问卷调查显示同上一年结业的学员相比，PDCA 循环带教管理的住院医师动手能力更强、人文关怀思想更丰富。

4讨论及展望

中医住院医师规范化培训的目的是培养优秀的中医临床人才，是医学生成长的必经之路，是对从事中医医疗工作的住院医师进行的一种规范化的继续教育形式，是整个中医人才队伍建设的基础。但中医类别住院医师规范化培训起步晚，目前尚在初级阶段，而中医临床人才又有自己独特的规律和特点，体现整体性、系统性和实践性，以中医临床实际需要为出发点，立足于中医基础理论、基本知识和基本技能培训，重在中医临床思维能力和临床技能的培养，所以很多工作不能盲目照搬西医住院医师规范化培训的经验。如何提高中医住院医师规范化培训的质量，培养合格的中医人才已是当前中医药人才培养的重点项目之一。本文从我院实际出发，将PDCA 法则运用到规培带教管理工作中，能使培训工作更有序地开展，促使教学水平稳步提高[16-17]，同时为中医住院医师规范化培训构建更科学合理的体系提供思路和参考。

中医住院医师规范化培训是我国卫生医疗培养体系中的一部分，存在医师培训的共性，如医学知识要反复学习和不断更新学习，同时也存在它的特殊性，主要表现为接受培训的中医住院医师对现代医学的掌握程度不够、中西医概念知识混淆等，且由于中医学自身的特点，如需要长期的跟师临证学习体会；有明显的经验医学痕迹，短时间内难以掌握等，由于社会文化以及社会认知氛围的变化，使根植于深厚历史文化中的中医学发展举步维艰，接受培训的中医住院医师的积极性也要重要考虑。因此在中医医师规范化培训的教学管理中，我们用PDCA方法着重解决这几方面问题，通过制定科室教育计划和学员自身学习计划，反复学习，强化现代医学知识；同时，通过计划组织跟师临证，强化中医学理论学习和临床实践。解决住院医师现代医学处理临床危急重症患者的基本能力，也能满足中医学学术经验继承的不足，符合学员长期目标和近期目标相结合的愿景。同时接受培训的中医住院医师的积极性是顺利实现前者的重要一环，学习积极性的缺失使得带教老师的积极性也随之下降，这样常形成恶性循环。如何解决好这一问题，让住院医师提高培训的积极性和参与热情是值得重视的问题。本文的调研结果显示中医住院医师规范化培训如果能像全国老中医药专家学术经验继承工作开展般将医学硕博士学位授予相结合，把两种人才的培养制度相互联系， 对学员的学习动力有极大的促进作用，从而不单单被认为是“免费劳动力”，有助于显著提高学员对该项培训的“忠诚度”。而且已有研究表明，住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生教育并轨，有效促进了毕业后医学教育的良性发展[18]，对于深化中医临床医学专业学位研究生的教育和教学改革，探索符合中医学专业学位培养的新模式具有重要理论意义和实践价值[19-20]。

住院规范化培训是医生成长的基础性阶段，也是一个关键阶段，贯穿职业生涯的全过程。特别是当今社会，各种价值观和世界观处于交织碰撞的时期，医患矛盾加深，医疗行业时时处于各种社会变革的风口浪尖，如何进行正确的医学道德教育，树立正确的社会价值观和人生观是非常重要的，中医学是我国卫生与健康事业的重要组成部分和传统优势领域，有着深厚的历史文化内涵，在规范化培训中用PDCA方法穿插传统文化教育，大力弘扬中医药文化核心价值和理念，倡导“大医精诚”的职业精神，引导学员自觉培养高尚的精神追求，对形成良好行业风尚、营造和谐的社会环境有重要意义。目前，在医师规范化培训中，在如何促进住院医师养成良好的职业操守、培养临床思维能力、提高临床实践技能仍是大家共同追求的目标，这需要带教老师和管理人员不断探索、实践和持续改进。时间证明，PDCA法则可以更好地促进中医住院医师规范化培训，同时也相信随着实践经验的积累，经过社会以及各培训基地的共同努力，中医住院医师规范化培训教学质量管理体系一定会更加完善，为社会培养更多具有良好职业素养的优秀中医人才。

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第8篇：超声在重症医学的应用范文

摘要:临床决策规则作为一种决策的工具日益受到重视和应用,依赖于大量原创性研究或循证医学的证据,旨在通过把临床资料数据的收集、整理和解释的过程标准化,指导选择诊疗手段或路线,降低临床决策中的不确定性,限制或减少不必要的检查和治疗,降低因不必要检查(测)和/或治疗所带来的医疗费用的支出,提高效率,使诊疗最优化,促进患者安全,维持或增进临床的后果。从临床决策规则的概念、存在的条件、研制方法、应用现状和未来发展方向和重点等几个方面加以论述。

一、何为临床决策规则

临床决策规则(clinical-decisionrule,简称“决策规则”)或预见规则(predictionrule)是起源于原创性研究,通常是指,把≥3种参数整合起来运用,比如病史、体征或简单的检测等,作为一种决策的工具。它需要大量数据作为保证或建立在循证医学的基础上,目的是通过把临床资料数据的收集、整理和解释的过程标准化,依据某些经过严格评价的具有临床预见性指标的存在与否,指导选择诊疗手段或路线,确定是否有必要进一步进行诊断性或治疗性干预,降低临床决策中的不确定性,限制或减少不必要的检查和治疗,降低因不必要检查(测)和/或治疗所带来的医疗费用的支出,提高效率,使诊疗最优化,促进患者安全,维持或增进临床的后果。决策规则分为两类:一类是估计疾病或疾病后果的概率,另一类是提示疾病诊疗行动的过程(acourseofaction)。就估计疾病或后果概率而言,以社会获得性肺炎(CAP)为例,已有4个疾病概率预测的规则,目的是用来决定对疑似肺炎病人是否需进行胸X线检查[2]。各种症状和体征的存在与否用来计算肺炎发生的概率。就第二种类型而言,它为疾病的临床诊疗带来明确的指南,因此日常诊疗工作中有重大的指导意义。而其中Ottawa踝诊断规则(Ottawaanklerules)是最著名、最广泛性使用的临床预见规则,用来决定闭合性踝部创伤患者是否需要接受X线检查。

二、为何重视临床决策规则

某年轻患者发生闭合创伤,急诊医生在接诊后12小时内,未经上级医生查房、专业专科会诊、系统评估,给予病人11次(部位)X线检查,其中3个部位CT检查,其余9个部位是普通平片正侧位,共21次曝光,最后并未发现有明显骨折和实质性脏器破裂或挫伤。事实上,临床上类似这样的情形比较普遍,在一些医院、一些医生中间甚至成为沿用多年的“常规”或习惯做法。X线检查通常是用于创伤病人的常规检查,但其必要性尚未确定。以清醒、状态稳定的创伤为例,Stiell(2003)对加拿大9个急诊中心8283例评价,仅169例(2%)发生了有临床意义的颈椎损伤。以钝挫伤病人为例,胸X线作为常规检查,胸内损伤阳性检出率低,为0～13%。头部轻微外伤(意识丧失、健忘或定向力障碍,Glasgow昏迷评分13～15)为例,加拿大7个医学中心12个月内对这类病人调查,仅6.2%CT扫描上有可见的脑损伤,仅0.5%发生需急诊外科手术的硬膜下血肿。这些机构中,这类病人使用CT检查的情况相差4倍[4]。以颈椎外伤为例,每年加拿大有18.5万例清醒、稳定的创伤(有发生颈椎损伤的危险)病人,其中仅0.9%发生颈椎骨折或脱位,整个加拿大医学中心内颈椎X线检查中98%为阴性。每年北美有100万例次急性创伤需膝关节X线摄片,只有6%有骨折。每年,美国有200万例成人因头部创伤到急诊室就诊,其中6%～9%隐匿有非预期性、创伤性颅内病变,<1%需神经外科手术治疗。因担心可能性的颈椎创伤,需要拍摄大约80万个颈椎的X线片,脊髓损伤只有1万人左右,其中一半以上的损伤累及颈椎,因此对颈部和头部创伤的患者应采取选择性X线影像学检查[5]。对美国21个急诊中心34069例钝挫伤+颈部X线检查病例前瞻性观察性研究,发现818例(2.4%)有X线检查确诊的颈椎损伤,采取5点低风险的判定规则后可使4309例这类病人避免X线检查,减少幅度12.6%[6]。美国每年有2.5万全职急诊医生开出80万个X线检查的医嘱,平均每人每年开出32个颈椎X线检查医嘱,可能在125年的临床工作中才能遇到一例隐性的颈椎损伤的病人,因此遗漏有临床意义的颈椎损伤病例十分罕见的。

尽管临床上有了一些疾病诊疗常规和指南,但由于医生、管理者、地域因素等,往往在临床上对同一病人,但在不同医院、不同医生、不同专业专科之间在诊疗策略上可能会有相当大的差异,如哪些病人需要直接行磁共振检查,哪些应该以普通X线作为首选检查,哪些接受B超,哪些需要彩超检查,哪些肺炎病人需要住院治疗,哪些病人需要门诊治疗等等。分析原因有:(1)就具体的疾病诊疗而言,教科书和指南上只是给出针对这类疾病总的或分层的诊疗原则,并没有细化的具体病例的水平,因此,诊疗原则从指南或教科书的原则到具体病例的应用之间尚有相当大的距离或空间,这里往往依赖具体的医生的素质、专业专科技能、经验、所在科室的通常做法等,有很大的随意性和经验性;(2)疾病诊疗,特别是疑难危重病人,需要在短时间内进行全面的系统检查评估,特别是创伤的病人,借以发现隐匿性的多脏器、多部位的损伤,因此,往往需要打破常规,多种检查手段联合,如X线、CT、检验、超声等作为筛查的基本手段,同一检查手段在同一病人多个部位同时使用;(3)一些疾病临床表现与疾病的严重程度分离,通常凭借医生的直觉观察无法确定诊断,需要通过多种筛查性检查才能解决问题,比如X线、超声、磁共振、检验项目等筛选;(4)一些医生对疾病诊疗规范、原则、最优化路径的掌握不完全、不系统、不标准,按习惯或随意选择诊疗手段,使某些诊疗手段过度使用;(5)医生担心遗漏临床上隐性的损伤或病变,或为了避免医疗纠纷,一些医生采取防卫性医疗策略,使用过度检查和过度治疗;(6)人为的因素,以二线、三线的更昂贵的诊疗手段代替一线、低廉的基本的诊疗手段,牟取更大化的经济收益。

三、如何研发临床决策规则

决策规则研制过程通常涉及4个方面:选择有意义的临床问题,选择观察的指标,规则的可应用性,用来研制规则的数学手段。要注意,选择观察指标过程中发生偏倚(bias)的问题,这类偏倚包括:用来预见后果的指标模糊性、预见性差后果不明确、预见性不明确。通常需要对被预测的后果进行清晰的界定,易于测定,并且是客观的指标,如X线显示骨折、活检结果证实为癌症。临床的预见指标,如温度、心率、血压,必须得到准确的界定,具有明确和可重复的特征。

就决策规则在实践中的应用而言,要确定这些决策规则是否有价值。预测指标必须是在进行临床决策的同时即可获取到,若一个临床决策规则所需的临床信息不容易取得,比如需要正电子发光检查结果,该规则就无法得到广泛应用。决策规则还须有普遍适用性,即它必须在不同地点和背景下都可以得到应用。同时,需要对决策规则的准确性或错误分类率(misclassificationrate)进行评估,即当使用某个决策规则时,病人被错误划分的情况是怎样的?通常,采取复杂统计学手段来评价错误率,但最理想的方法是,把一个决策规则放在多种背景下(大学医院急诊室和社区医院)来证明其在不同背景下的准确性。此外,不但要评价某个决策规则的整体的错误率,而且应计算敏感性、特异性、阳性预见价值、阴性预见价值和可能性比率(likehoodratios),并确定每个值的95%可信区间。最后,决策规则对实际临床做法的影响是最重要方面。尽管某个决策规则可能会高度准确、十分严谨,但很可能不能得到广泛的应用,原因有:(1)颈椎创伤骨折预测规则,对颈椎X线发现骨折的敏感性为97%,遗漏一例这类病人的后果十分严重,因此应用就大大受到限制,而就足和踝部骨折的决策规则而言,对敏感性的要求就不是很严格了;(2)需要复杂计算的决策规则也不可能得到广泛的运用。就用数学方法来研制决策规则而言,具体方法包括多元回归和递归分割分析(recursivepartitioninganaly2sis)。

四、有哪些经典的例证

全国急诊X线检查利用情况研究(NEXUS)的低风险标准:若不满足如下所有的条件,则为拍摄颈椎X线的适应证:无后中线颈椎触痛;无成瘾证据;正常水平的觉醒;无局灶性神经缺失,及其他部位损伤引起的干扰性疼痛。

1992年美国全国急诊X线影像利用情况研究(thenationalemergencyX-radiographyutilizationstudy,NEXUS)提出对颈部闭合性挫伤病人发生颈椎骨折的低风险标准(low-riskcriteria,NLC),包括5条标准,后来在美国进行一项验证试验,涉及34069例颈部闭合性挫伤的病人,该标准对颈椎损伤的判定的敏感性为99.6%,特异性为12.9%,该规则被推荐在美国急诊室内使用。2001年有人提出加拿大颈椎规则(CanadianC-Spinerule,CCR),用来评价临床状态稳定、清醒的创伤病人,经过8924例病人的验证,该规则由3个部分组成:3个高风险标准、5个低风险标准和病人旋转颈部的能力。对加拿大9个急诊中心的8283例病人进行验证,比较CCR和NLC,发现CCR比NLC更敏感(99.4%vs90.7%),特异性更高(45.1%vs36.8%)。

Haydel等对钝挫伤后24小时内表现有轻微的头部损伤的患者,建立了1个由7个要素组成的临床决策规则来决定是否需要进行颅脑CT检查,这7条标准含:头痛、呕吐、>65岁、药物成瘾或酗酒、短暂的记忆缺失、锁骨以上水平的创伤、创伤后癫痫。在909例(>3岁、轻微脑损伤,即Glasgow昏迷评分15,神经检查正常)中,57例有CT检查阳性改变,并且符合≥1条标准,212例无这7条中任何之一改变的患者CT检查均正常。

对于清醒的、状态稳定的创伤患者(Glasgow昏迷评分15分),当怀疑颈椎损伤时,确定危险因素可以指导颈椎X线检查。危险的机制包括,从3英尺以上或5阶楼梯以上跌落,头部的轴向负荷(比如潜水),高速情况下(大于100公里/小时)机动车碰撞或翻滚或弹射到车外,电动康复车辆的碰撞,或自行车碰撞。以肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为例,随着临床预测规则的应用,已深刻改变了PE诊治的面貌。有几套标准化规则用来评估临床PE概率。简单预见性规则可用于门诊背景下,更为复杂的预见规则需更多的临床参数,需专家对X线及其心电图结果进行解释,见表2。使用经验性或标准化的概率评估方法,把PE发生率分为3类:低临床概率,PE发生率≤10%、中间临床概率,约30%、高临床概率,≥70%。根据计算出的临床概率,来决定具体的病例接受哪种诊疗策略,有关这方面内容见《医学与哲学》有关文章,此处不再赘述。

以社会获得性肺炎(CAP)为例,采取积分方法分类(表3),按照临床各项指标参数积分,将社会获得性肺炎按严重程度分5级,I～II级病人只需门诊治疗,而III～IV级需要住院治疗,而V级,即积分>130分,则为重症肺炎,需入住ICU,病死率近30%(表4)。这表明临床决策规则对CAP临床治疗方式、抗生素的使用、预后等具有重要预见价值,是目前临床常用、重要的决策工具。

五、应做些什么

首先,政府、卫生行政管理部们和科技管理部门应该高度重视有关临床决策规则知识、理论、技术和应用的研究,要把这项研究事业与防控传染病、常见病多发病等等同起来,给予政策、资金上的有力保障,建立近期、中期和长期研究发展规划,确立攻关重点,培养专门从事临床决策工具的开发、研究的技术人才,培植专业学科,使我国的临床决策工作向深度和广度上发展,实现临床决策的科学化、精细化、定量化、经济化。再次,医学高等教育和医学继续教育部门应该把临床决策作为一门新兴而重要的学问,当做医学高等教育和继续教育的重点内容,培养医务工作者具备进行科学的临床决策的头脑、视野、素质、能力、技术和方法,全面提高全员的临床决策的质量和水平。

其次,医疗机构和各级医师必须重视临床决策工具的研究和应用。运用循证医学的原理和方法,从临床决策经济学的角度出发,结合本地区、本单位和本专业的实际情况,开展各种疾病或疾病状态管理的临床决策工具的研究,开发出具有本单位和本专业特点的、行之有效的临床决策工具,同时要在临床实践中广泛使用经过循证医学证明的或学术界共识的决策规则,使医生个人的临床决策由随意性、模糊性、经验性、习惯性向循证性、综合性、全面性、便捷性和可承受性方向发展。

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第9篇：超声在重症医学的应用范文

【关键词】 参附注射液；心力衰竭；老年

【Abstract】 ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of Shenfu injection on congestive cardiac failure(CHF)in the elderly patients.Methods 88 elderly patients were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with conventional therapy and the treatment group was given Shenfu injection based on conventional therapy.The therapeutic effect was assessed according to the grading of cardiac function，echocardiogram and the level of B-type natriuretic peptide(BNP)after 2 weeks of treatment.Rank sum test，analysis of variance and t-test were adopted in statistical treatment.Results There was significant difference of clinical effect between the two groups(P＜0.01).Compared with the parameters before the treatment and the control group，the left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，E/A value were obviously improved and the level of BNP was significantly decreased in the treatment group(P＜0.01～0.05).Conclusion Shenfu injection based on conventional therapy is effectiv in improving symptom and heart function in elderly patients with CHF.

【Key words】 Shenfu injection；Congestive cardiac failure；Elderly

老年患者，尤其年龄≥60岁的患者，其住院的主要原因是心力衰竭。老年患者作为一个特殊的患病群体，由于机体的老化，器官功能的衰退，药代动力学及药效学改变，加之并发病的存在，使病情与治疗更为复杂化。老年充血性心力衰竭(CHF)的治疗困难最大，涉及的面最广，其心力衰竭比年轻患者存在更多的难题。本文对比分析88例老年心力衰竭患者，采用联合应用参附注射液治疗取得了满意疗效。

1对象与方法

1.1研究对象88例老年充血性心力衰竭患者为2005-06―2007-06住院患者，男49例，女39例；年龄60～85岁，平均(72±6)岁；其中原发性高血压31例，冠心病37例，高血压并发冠心病、糖尿病15例，扩张性心肌病5例。心力衰竭诊断根据临床症状、体征、超声心动图检查及胸片检查确诊，心功能分级按美国纽约心脏协会(NYHA)标准分级[1]，Ⅱ级26例，Ⅲ级44例，Ⅳ级18例，将上述88例患者按心功能分级以分层随机化的方法随机分为两组，按标准对照的方法设为对照组和治疗组。其中对照组和治疗组各44例。

1.2纳入标准①有症状的NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级。②LVEF＜0.45。③年龄为60～80岁之间。④有充血性心衰病史6个月以上。

1.3排除标准本研究不接收以下患者：严重水/电解质及酸碱失衡、严重心律失常、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、肺梗死、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、甲亢、心包填塞、脑血管意外、参附过敏患者。

1.4研究方法对照组患者入院后按充血性心力衰竭常规治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-阻滞剂或洋地黄制剂等，治疗组在常规治疗的基础上给予参附注射液100 mL稀释后静脉滴注，1次/d，疗程为2周。

1.5观察指标

1.5.1心功能分级改善情况参照卫生部颁发的《新药临床研究标准原则》中有关“心血管药物临床研究指导原则”[2]进行评定，显效：心功能改善Ⅱ级以上；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：心功能改善不足Ⅰ级或恶化。

1.5.2心脏超声心动图检测(UCG)治疗前及治疗后分别测量LVEDD、LVEF及E/A值[3-4]。病人取左侧卧位，采用Philips 5500型彩色多普勒超声心动图仪，2～4 MHz探头频率，同步记录心电图，图像采用实时录像贮存，每个指标取3个心动周期测定值的平均值。

1.5.3BNP的检测采用Triage BNP检测[5-6](Biosite)。对所有入选患者入院时及出院前床边快速测定，15 min内测定结果自动算出。

1.5.4统计学处理 数据以SPSS 13.0统计软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间各指标比较用方差分析，治疗前后各指标比较用配对t检验，计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

慢性充血性心力衰竭多为各种心脏病发展到晚期的临床常见的危重症，随着我国老年人口的增加，其发病率亦随之增加。老年充血性心力衰竭主要是收缩和舒张功能障碍，心搏出量下降，所排出的血液不能满足人体休息和活动时代谢的需要。临床主要表现为肺循环淤血和心脏排出量降低所致的临床综合征。

随着对慢性充血性心力衰竭病理生理研究的深入，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，新的常规治疗是“血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β-阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛”[7]。根据大型循证医学的实验数据，血管紧张素转换酶抑制药和β-阻滞剂长期应用能改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心功能，降低死亡率和心血管事件的发生率，但在治疗早期对血流动力学的改善不明显，β-阻滞剂甚至会使心功能下降，而利尿剂和地高辛有明显的短期效应。而中药参附注射液主要成分为红参、附子，含有多种活性物质如人参皂苷、去甲乌头碱等水溶性生物碱。药理学证明人参皂苷对心血管的作用与强心甙相似，可强心，增强心肌收缩力[8]，增加心输出量，减少心肌损伤，促进心肌细胞的修复，提高心肌耐缺氧能力，同时可降低血黏度[9]，改善血流动力学。人参皂苷还能增加底物水平磷酸化，促进三磷酸腺苷磷酸肌酸合成[10]。附子中去甲乌头碱也有显著强心作用，同时还具有增加冠状动脉血流和扩张外周血管的作用。两组合用对循环系统有显著作用，可强心，增加冠脉血流量，改善心肌供血供氧，增强心肌收缩力。

本实验选用了参附注射液与常规治疗组进行标准对照，以心功能改善情况，治疗前后LVEDD、LVEF及E/A值和BNP浓度变化作为疗效评价的手段。UCG可以较好地提供心衰患者休息时的心功能障碍的客观证据，应用广泛，它能估测心腔面积，室壁厚度和形态，局部、全部心脏收缩和舒张功能的指标，用来确定心脏功能最重要的指标是LVEF，UCG的辅助诊断价值毋庸置疑。BNP浓度测定同样可以作为临床诊断充血性心力衰竭的安全、简洁、有效的方法，已愈来愈受到重视。2001年ACC/AHA指南指出，NT-BNP＞450 pg/mL提示左室功能不全或为有症状的心力衰竭，有较高诊断的特异度和灵敏度[11-12]。一项前瞻性研究显示，仅根据NT-BNP＞450 ng/L即可对83.4％的心力衰竭病人作出正确诊断[13]。

本实验中治疗组与对照组的各项指标比较均显示出了优势，差异具有统计学意义(P＜0.01～0.05)。本观察表明，参附注射液用于慢性充血性心力衰竭患者有明显效果，在常规抗心衰药物治疗基础上加用参附注射液更加明显改善老年心力衰竭患者的症状及心功能，疗效确切，值得临床推广应用。

本实验的局限性在于样本量小，用药时间短，尚需进一步大样本长时间的临床观察验证。

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