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1研究背景
近年来,国家大力推动医疗体制改革,同时居民人均收入的增长也推动了更多高质量的医疗服务需求,现有的公立医院集聚了大部分的医疗优质资源,组织结构膨胀到一定层面,效率必然会受到影响,在高质量的医疗服务巨大需求面前,存在巨大的缺口,医疗改革也走到了一个深层次攻坚阶段,这正是民营医疗可以发挥价值的地方,市场这只“无形之手”的力量在逐步发挥作用。医院投资成为了各路资本追捧的宠儿,而许多医疗行业之外的投资人普遍存在看不懂的情况,不了解医院投资背后的东西。如何看清楚医院的盈利模式、了解医院本身的财务状况及政策监管,避免盲目跟风而陷入困境,具有很大的理论研究价值和实际应用价值。
2医院的分类及主要盈利模式
21医院的分类标准
第一,根据所有权的归属,可以分为国有医院、民营医院、个人诊所、外商独资和参股医院、混合所有制医院等;第二,根据诊疗疾病的不同,可以分为综合类医院、专科类医院(肿瘤、眼科、妇科、男科、口腔、中医、心脑血管等)、诊所;第三,根据营利性,可以分为营利性医院和非营利性医院;第四,根据主管部门的不同,可划分为公立医院,私立医院。
22医院的主要盈利模式
由于医院分类的角度较广,本文主要从非营利性医院和营利性医院角度探讨医院的盈利模式及投资医院的获利模式。
221营利性医院的盈利模式
营利性医院基本上均是通过提升运营管理能力,实现营收和利润的增长来盈利,与一般服务性企业的盈利方式差不多,根据业务及发展策略不同,可以分为几种典型的模式。
第一,高标准化模式。依靠特定专科治疗技术的进步和操作经验的积累,使得医疗服务可以高度标准化,不再需要高度依赖专家的经验判断和复杂的治疗技术。在标准化的基础上,民营医院开始快速扩张其业务和规模,并可通过规模效应再来降低成本和提高利润率。
第二,区域民营医院综合模式。这种模式需要特殊的区域条件(如,公立医疗资源相对缺乏、政府政策支持等)来孵育出一家规模很大的民营综合医院。在此基础上,在核心业务团队确立并积累了足够的管理经验之后,借助资本市场进行大规模的并购扩张。
第三,高端专科医疗服务连锁模式。深耕专科领域的高端医疗,积累管理经验、树立品牌优势,在此基础上,借助并购来做大营收规模,实现规模扩张。
222非营利性医院的盈利模式
非营利性医院目前主要的投资获利方式有以下两种。
第一,收取医院管理服务费。通过托管这些非营利性的医疗机构,投资换取运营权,投资机构通过输出优秀的管理服务来提升运营水平,从而获取一定比例的管理服务费。
第二,从供应链中寻找价值空间。如通过投资机构相关的另外一个主体为下属医疗机构采购药品、医疗器械及医用耗材,并从中获取一定差价。
3医院财务尽调的主要逻辑
医疗行业尽调逻辑与一般行业尽调逻辑类似,其主要逻辑如下。
第一,首先需要了解医院的基本情况(包括医院的种类、主要科室、股东情况、管理层情况、经营情况等)、业务情况(包括医院所有重要的流程,如门诊、住院的全套流程,设备采购流程,患者挂号、诊疗、支付费用流程、医保结算流程等)、内控管理情况(医院的相关制度及执行情况,包括医院执行的会计准则、现金结算制度、采购库存制度、职工管理制度等)。
第二,在了解医院基本情况、业务和内控管理情况后,从“舞弊三角”(机会、压力、借口)出发分析可能存在的风险点。如设置了业绩对赌条款的被投资人,很可能有虚增收入、少记成本及费用,做大利润的动力;对于内控体系缺失及未采用电子结算系统的被投资人,很可能存在内部舞弊的机会;对于职工工资明显低于行业平均水平的医院,接受红包等行为可能被医生及管理层合理化。对于上述可能存在的风险,需要在后续尽调中重点关注。
第三,根据判断得出的可能存在的风险点,采用多种方法予以证实,如采用观察、询问、现场体验、计算分析、比较分析、趋势分析、盘点、抽查凭证等方式。要注意方法应用的随机性和突然性,及反复较差印证,以得出更准确的结论。
4医院财务尽调的主要方法
医疗服务行业是典型的政策导向型行业,受过国家政策法规的严格控制。财务尽调人员在开展尽调前需熟悉相关医疗行业政策法规,熟悉与医院经营相关的财务、税收法律法规,熟悉当地的相关监管政策。在医院财务尽调过程中,需要重点关注以下要点:现金科目(对现金的控制)、应付职工薪酬(合规性及成本费用确认的准确性)、收入确认的真实性和准确性、费用的合理性等。
41现金的核查
医院结算方式有其特殊性,现金及银行卡收入是医疗收入的主要部分,而现金均有面额小、频率高、不均匀的特点,给现金核查带来很大??题,同时也给现金造假(账外现金、坐支现金、私人卡收付)等带来可乘之机。
在对医院进行尽调时,需要首先获取医院的相关现金管理制度,了解医院挂号、划价、结算、收费、入账、对账的流程,通过随机选取部分患者信息,穿行测试提取流程中关键节点的单据,核实管理制度的落地情况;重点关注未上线ERP系统或ERP系统流程存在明显缺陷的及使用股东私人银行卡收取服务收入的医院,可以采用现场暗访、询问、盘点、随机抽查收据存根核对等方式验证其真实性。
42应付职工薪酬的核查
第一,对于营利性医院,重点关注工资与行业平均工资的比较,过低的薪酬会引起人员的流失,医生社会保险和公积金等是否足额缴纳,是否按照最低标准缴纳社保及公积金,是否存在以费用报销的形式替代工资发放等情况。并在尽调时可随机通过与医生、护士、管理人员访谈进行交替印证。
第二,对于非营利性医院,重点关注薪酬的准确性,尤其对于外部资本投资的非营利性医院,由于政策监管的限制,资本方往往通过虚构员工人数、高薪酬、高福利等方式变相分配公司财产等。
43收入的核查
第一,收入确认完整性核查。采取穿行测试方式核实收入的完整性,按照医院的相关流程,随机抽取若干笔业务,按照业务发生到财务入账的全流程进行穿透核查。如:财务尽调人员可以在医院挂号的ERP系统中随机抽取3~4名患者的挂号信息,按流程核对其挂号划价、单据结算、财务系统中的收入确认、现金日记账与银行日记账(网银)是否完备,记录的结果是否准确等。同时财务尽调人员随机抽取若干笔收入发生额,与对应期间内银行日记账借方发生额进行核查,比较是否一致,确认是否存在少记、漏记的情况。
第二,收入确认的准确性核查。实践中很多医院根据现金收款确认收入,主要表现为预收的医疗款直接确认当期收入、未收到的医疗款不确认收入,以及存在部分非医疗服务项目收入。尽调人员可从收入明细账中结合上述问题,采用权责发生制予以还原。对于那些事实上采取收付实现制确认收入的医院,尽调人员需重点关注并计出大额的预收医疗款,还原报告期标的企业真实的收入水平。
44费用的准确性
医费用科目是医院尽调中问题较多的科目,尽调人员可以利用科目余额表中费用类科目的明细,对比分析今年的变动,并对异常的费用查看原始凭证进行核查。
第一,费用明细分类是否有变动。根据配比原则,直接提供医疗服务医护人员的薪酬应在医疗业务成本核算,而很多医院,成本费用核算比较混乱,错误或故意使用管理费用核算医护人员薪酬福利,造成业务的毛利率虚高。
第二,摊销及折旧金额是否准确。医院的装修费用通常使用长期待摊费用进行摊销,而大型医疗设备的折旧根据使用部门的不同计入成本或管理费用中。尽调人员需获取医院的固定资产清单,了解其折旧的计提政策、期限,明确具体使用部门,对于不符合会计政策、税法及相关管理规范的设备折旧,应估算规范后对医院利润造成的可能影响。
第三,不合理的费用报销。尽调人员对于医院科室主任、医生、护士、行政管理等人员高频次、大额的报销款需要重点关注。此类报销通常以学术会议费、招待费用、通信费、餐补等名目发放。尽调人员需核算相关人员报销的金额是否符合标准,此类报销很可能为变相的薪酬福利发放。
此时,中国的数字出版资本市场暗涌不断:江苏凤凰出版传媒集团2012年年报显示,数字出版首度盈利,利润率较高的《数字课堂》光盘卖出了1500万张,这是存量内容资源数字化之后的一个重要突破。
按照新闻出版总署的规划,中国第十个数字出版基地今年1月在安徽落地,数字出版从早期技术企业的“单打独斗”开始走向全产业链融合发展。
以2005年“首届中国数字出版博览会”的召开为标志,中国数字出版已经历七年的发展。统计显示,2011年数字出版实现营业收入接近1377.88亿元,占全行业营业收入10%。
“中国传统出版业必须接受这一不可逆转的转变”,中国出版集团公司原总裁、韬奋基金会理事长聂震宁以“持续转型”来界定2013年中国数字出版态势。他向本刊记者表示,个人可以放弃新技术,整个行业不能放弃,传统出版业应该积极参与其中,耐心等待时机。
在许多人看来,传统出版正像蝴蝶一样蜕变,从二维书写的呈现,进入全新的多媒体空间。有评论认为,这是出版业继造纸术、活字印刷术之后的第三次“迁居”。
传统出版:被动应战还是华丽转身
2012年圣诞节,美国《新闻周刊》的封面令读者震惊:摩天大楼从纽约曼哈顿的街区耸起,画面萧瑟凄凉,“最后一期印刷版”字样横亘在封面正中位置。这家美国第二大新闻杂志以这样的方式向印刷版告别。封面上的“印刷”二字被标注为刺目的红色,让人很难分辨这是毁灭或是重生的色彩。
在此之前,2012年9月,有着93年历史的德国老牌报纸《纽伦堡晚报》宣布停刊。紧接着,《法兰克福评论报》宣告申请破产。
“在无情的市场大战中,自身战略决策失误必会失去阵地。”聂震宁认为,国外传统报刊倒闭潮并非必然趋势,转型的战略错误必将导致惨败。他同时忧心忡忡地表示,中国传统出版业的转型依然很慢,而技术商正在攻城略地,传统出版必须尽快跟上科技的脚步,形成主导力量。
中国新闻出版研究院的《2011-2012中国数字出版产业年度报告》指出,传统出版数字化步伐较慢、数字出版人才匮乏、数字出版标准不足、数字版权意识淡薄等困扰数字出版多年的问题依旧存在。
“中国存在两张皮,英国是一张皮。”湖北省文化厅副厅长、长江出版传媒集团原总裁王建辉2012年9月考察英国之后,撰文《出版向何处去》指出:在英国,传统出版业自己成为数字出版的主导者与原动力,英国出版业把数字出版看作自己的分内事。
“观念问题是主要原因。”北京“中文在线”网站总裁童之磊告诉本刊记者。现在市面上所能看到的《十报告》《中国共产程》《十会议文件汇编》电子书,皆由“中文在线”与人民出版社合作同步推出。
作为数字版权服务商,“中文在线”2000年成立于清华大学,是中国数字出版的开创者之一。“中文在线”成立之初提出“数字图书馆”这个全新的概念之后,到全国各地对1万多名校长、图书馆馆长、老师进行培训;在中西部地区,“中文在线”甚至以买断图书版权后捐赠的形式进行普及和推广;2002年,“中文在线”担纲“十五”计划教育部课题,在国内率先推出“中小学数字图书馆”。
十年来,“中文在线”与传统出版企业洽谈合作时屡屡碰壁,却承担了大量政府公益电子书项目。
在童之磊的视角里,中国政府和读者对数字出版热情非常之高,然而,作为中间环节的传统出版企业,其向数字出版转型的现状则呈现出“贫富分化”的极不均衡发展态势。
2010年,新闻出版总署下发《关于加快我国数字出版产业发展的若干意见》,提出,到“十二五”末,中国数字出版总产值将力争达到新闻出版产业总产值的25%;传统出版单位到2020年基本完成数字化转型。
要实现这一目标,中国传统出版单位转型任务艰巨。
数字出版的三重境界
你在哪里读到莫言的小说?本刊记者在街头随机询问,十有八九的人回答是阅读免费电子书;同样,诸多上榜图书仅仅在新书发行第三天,即可在网络免费下载。如果,你以为这就是数字出版,然后大叹传统出版难敌免费大餐,那就错了。因为数字出版不等于电子书,免费也不代表版权电子书的未来――之所以存在误解,概因为在中国,传统纸书电子化尚未形成比较成熟的模式。
让我们将视角回溯到电子书的鼻祖――2000年3月,美国作家斯蒂芬・金与美国西蒙&舒斯特图书出版公司合作,在网上出版一本1.6万字的短篇小说《子弹骑手》。24小时之内,约40万名读者下载了这本66页的惊险小说。亚马逊集团董事会主席杰夫・贝佐斯坚信斯蒂芬・金一定会成功,因为“他的东西就是写在香蕉皮上,人们也会乐意去读的”。
“数字出版第一阶段是纸书搬家,第二阶段是互动阅读,第三阶段是把纸质印刷出版、音像出版、电子出版和网络出版进行技术嫁接和内容关联整合,成为可使读者闻听观看同步进行的一种全媒体数字出版方式。”童之磊告诉本刊记者。
然而,中国大多数传统出版商纷纷在第一阶段踌躇不前。究其原因,数字出版的运作、销售与盈利模式不清晰,是数字出版转型面临的一大瓶颈。
“传统的渠道功能就是把纸变成钱,数字出版的关键,在于把电子书变成钱。”一位出版商对本刊记者说,目前运营商的阅读基地已能做到“把电子书变成钱”,因为运营商本身有趋之若鹜的产品提供,有可以实现支付的通道,有庞大且可见的读者群,“产品――渠道――销售产业链一应俱全”。
王建辉在《出版向何处去》一文中指出,英国已经形成了数字出版的一系列模式,像牛津大学出版社即对以往纸质工具书进行数据化集成,由于其检索功能大大优于纸质书而实现“二次售卖”。2011年,这家出版社的纸质工具书收入比例降为12%,数字化工具书则上升到88%。再就盈利模式而言,开发者、出版商与消费者的意愿是不同的,开发者、出版商要实现利润,消费者则要求尽可能少地付费或免费,这样就要在付费与免费之间找到出路,在免费的基础上付费,即留下一部分最关键的内容让人去订阅与付费阅读。这是英国数字出版通常采用的盈利模式。
而在中国,在数字出版的发展初期,免费策略快速占领市场,运营商凭借经济实力抢夺数字出版市场,的确能够获得可观的后续利润。但从长远看,数字出版业的生态尚未建立,当免费成为主流,包括作者、出版商和分销商在内的整个产业生态链的利益都将难以保证。
更令人担忧的是,免费和低价无疑在培养这样一种认知――电子版等于廉价版,这会造成电子图书在读者思维层面的贬值。长此以往,低价将成为数字出版业发展的瓶颈。
令传统出版业踯躅不前的还有版权问题。出版社长期积累了大量的优秀图书资源,但是大多数图书资源都没有与作者达成数字内容的版权合同,版权合同如何制定也需要一个“摸着石头过河”的过程。
马汝军介绍:“《中国大百科全书》第三版的内容设置宗旨是:趋向互动参与,要做的不仅仅是条目,更多是挖掘。”这意味着包括《中国大百科全书》等在内的部分传统出版业,开始了互动内容的第二阶段探索。而在马汝军看来,这一阶段的探索,重点在于传统出版单位的角色转换――完成从提品到提供服务的转变,通过构建服务体系来实现传统出版机构对市场的开拓。
与此同时,为数不多的一些出版集团已经快步跨入第三阶段,即全媒体数字出版阶段。对这一阶段,中国少年儿童新闻出版总社(下称中少总社)社长李学谦向本刊记者作出描述:“用最合适的传播手段,传播最好的内容,以最好的渠道传播最优秀的内容。”
中少总社的《植物大战僵尸》系列图书,在2012年底,取得全年发行码洋过亿的骄人成绩。本刊记者在这家出版社的营业厅看到,包括各类“植物大战僵尸”系列图书、音像制品、下载有声书玩具等各类终端设备一应俱全,呈现出全媒体同步出版的数字出版形态。
李学谦告诉本刊记者,中少总社的数字出版工程规划包括四个步骤:第一步是建立数字资产管理库。即把1951年《中国少年报》创刊以来、1956年中国少年儿童出版社建社以来的所有报刊资源,还有4000种图书,重新进行加工、整理、登记、录入,进行数据化的加工编码,建立起中少总社自己的数字资产库,以后所有新出版的书报刊同时进入到这个库里;第二步是在建立数字资产库的基础上,推出中少数字图书馆;第三步是在完成数字资源建设的基础上,推出适合数字化传播的各种产品;第四步是在“十二五”期末建立协同编撰平台,实现多媒体协同出版。
“同时,我们也有一个要求,实施数字出版必须有清晰的商业模式和盈利模式。卖不出钱的东西我们先不做,一定要做有市场前景的东西。”李学谦说。
“今后3年至5年,我国出版业将进入完成数字化转型的关键期。”2012年8月,新闻出版总署署长柳斌杰会见圣智学习出版集团总裁兼首席执行官罗纳德・邓恩时说,仅仅通过技术加工,将传统出版物移植到数字阅读平台,很难获得内容、技术和体验上真正的融合统一,而通过多元创新,开发更有针对性的数字阅读内容,结合数字阅读平台特性,建立起有效的商业模式和盈利模式,才能真正推进传统出版业的数字化转型升级。
内容依然为王
新浪微博名为@mingergong的博主(认证为:北京协和医院妇产科副教授,中国妇产科网创始人)2012年12月6日发出这样一条微博:“针对宫颈糜烂我已经做过多次科普了,还是不停有患者被误导,发现在百度百科上还是有很多误导老百姓之处,于是我花了2个多小时把那个词条里面误导老百姓的东西删除掉,加上新东西,结果发现正确的东西居然没通过,今天看到有人修改通过了,查过去一看是某私立医院的。原来那是他们营销的主要战场!”
马汝军以此撰文《从宫颈糜烂看网络百科》提醒网络百科的使用者:专业的百科条目应该由专家来写,否则极易以讹传讹;开放百科并非“越修改越准确”,关键是参与者是谁;百科的内容运营越掺杂商业目的,内容就会越不中立。
正在筹办网络版的《中国大百科全书》第三版的内容定位是――一个基于国家核心价值体系的准确知识服务平台。马汝军说,网络版的《中国大百科全书》的学科编撰不会交给大众。可以评价,但不能编辑修改。他告诉本刊记者,30年来,为《中国大百科全书》撰写条目的作者累计3万余人。目前最大的瓶颈是,要找到最合适的作者维护内容的准确性和权威性非常不易。
“没有内容的话,平板等于是切菜板。”安徽出版集团在数字出版领域已累计投入6亿元,该集团总裁王亚飞表示,全媒体出版时代,内容还是做出版的主要方向,这对编辑提出新的要求,要有新思维,要选择适合各类内容的载体使用。
“我自己是2010年开始玩的,最后一关总过不去。”说起《植物大战僵尸》系列图书的缘起,李学谦似乎回到了2010年,在最后一关卡壳的他,灵光乍现般地想到了图书的内容创意,于是,今天过亿码洋的“僵尸”系列图书创意出台了。