书记辞职信精选(九篇)
前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的书记辞职信主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
第1篇：书记辞职信范文
经过这几天的考虑，主要从未来个人技术发展的方面，我决定辞去目前的工作，以下是我诚恳的辞职报告，因为我已经接受了一个朋友的邀请，去另外一家公司从事XX部门技术经理的工作．
我非常重视在XX公司这半年的工作经历，也很荣幸自己曾经成为XX公司这个充满活力团体的一员，我确信我在XX公司的这段经历和经验，将会给我以后的职业发展带来非常大的帮助，很感谢X总经理当初给我一个XX公司工作的机会，我将以在XXX公司工作过而感到荣耀和自豪．
由于离职的时间比较紧，我希望会在短时间内完成离职的手续，我的工作在公司内也比较特殊，既是比较专门的一面，目前和公司的主要研发工作又没有涉入太深．对于我曾经开发的系统，如果公司愿意，我仍然可以在短的时间内兼职为公司维护这些东西，随时帮助公司进行这些系统的后续开发和维护，直到公司另外招到适合此职位的人，如果需要，同时我也会抽时间帮助公司对新来的同事进行职位培训．
谢谢
希望在200x年里，XX公司的业务蒸蒸日上，祝我的同事们在事业上获得更大的成功
第2篇：书记辞职信范文
关键词 急性心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.344
Abstract Objective:To investigate the nursing in patients with ST-elevation myocardial infarction(STEMI)during percutaneous coronary intervention(PCI).Methods:35 patients from 2009 to 2011 with STEMI performed direct PCI were observed and nursed before,during and after operations.The complications were recorded also.Results:The right nursing methods can not only lower the complications but also promote the prognosis in STEMI patients performed PCI.Conclusions:Nursing is one of the important factors during direct PCI.
Key Words Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Transluminal;Nursing
急性心肌梗死(AMI)最有效的治疗办法是早期使梗死相关的冠状动脉进行持续、充分、有效的再灌注[1]，因此应该遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，分秒必争，对STEMI患者在围术期的评估、与家属有效地沟通、资金问题的解决、护理的到位等往往成为解决直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)瓶颈的关键因素，2009年8月～2011年7月完成STEMI患者直接PCI 35例，现报告围术期护理的相关问题。
资料与方法
本组STEMI患者35例，男28例，女7例，年龄32～75岁，平均64岁。其中广泛前壁8例，前间壁13例，下壁10例，前壁+下壁4例。诊断、治疗遵循相关指南[2]。
方法：所有病例均经过桡动脉入路进行，术前Allen评估，常规入院后即刻口服肠溶阿司匹林(拜阿司匹林)100mg，氯吡格雷(波立维)600mg，阿托伐他汀钙(立普妥)40～80mg。碘过敏试验：常规应用碘普罗胺注射液(370)原液1ml，选用独立的静脉通路缓慢注射3分钟，观察20分钟，记录皮肤有无发红、瘙痒、皮疹，有无球结膜发红、咽喉部发痒、胸闷，血压及心律的变化等。由急诊科或CCU送到DSA，1%利多卡因充分局部麻醉，采用Seldinger技术插管，先进行冠状动脉造影，评估后仅对罪犯血管进行PCI。
结 果
35例均成功进行了直接PCI，无死亡病例。D2B时间70～125分钟，平均时间98分钟，2例术中临时起搏器应用，1例术后应用。4例前壁AMI球囊预扩张时出现血压下降，1例下壁AMI患者在造影及后续的介入治疗时，每当右冠血流受影响时均出现交界性心律，由68次/分左右的窦性心律突然变成52次/分的交界性心律，血压没变化。出现短阵室速5例，频发室性早搏10例。1例前降支支架植入后慢血流，冠脉内应用硝酸甘油、替罗非班后好转。
讨 论
围术期护理：⑴术前评估：①根据患者的心理，做好辅导，必要时适当给予镇静剂；②把关术前用药，是否入口，有否因呕吐而浪费，必须做到术前充分地抗凝、抗血小板治疗，同时提前使用胃黏膜保护剂，如泮托拉唑针剂；③仔细评估碘过敏试验。⑵术中护理：①应保证抢救设备及药物的完好、处于备用状态，如除颤器打开、内放电测试，临时起搏器及电极准备，氧气通道完好等。②保持DSA环境安静：术者及相关人员勿大声喧哗，勿讨论非相关问题，避免分心，增加患者认同感。③监护护士要密切观察有创压力曲线、心电信息。尤其是室性心律失常，围术期心律失常的监测对及时指导抢救急救非常重要[4]；对压力的实时观察有助于及时提醒术者有无导管嵌顿，高血压患者血压尽量控制在≤160/90mmHg，尤其是术中冠脉内使用硝酸甘油、地尔硫卓时应留意血压的变化，尽可能使血压≥110/70mmHg。下壁心梗在血管开通时易于出现窦性心动过缓、交界性心律，可能伴随血压下降，应注意区分再灌注心律失常还是其它原因，心动过缓伴血压下降应用阿托品无效者应尽早插管临时起搏。前壁心梗再通后多会出现室性早搏、加速性室性心律甚至室速、室颤，应视患者变化、血压变化及心律失常持续时间紧急处理处理，血压稳定、自发恢复者可以严密观察。④注意恶性迷走反射发生。⑶术后护理：术后常规进入CCU密切观察5～7天，口服抗生素3天，同时进行心理护理指导，以期望患者配合治疗。应该关注穿刺部位有无渗血、压迫过紧、远端桡动脉搏动情况、上臂有无胀痛等，指导协助患者家属节律性按摩手掌大小鱼际，患者手腕制动6～8小时，每2小时减压1次。适当多饮水，同时静脉给予生理盐水或糖盐水，加适量的氯化钾，使患者尿量在减压期间达到2000ml左右，但要注意心功能异常者输液速度减缓。曾有1例单独造影中年女性在桡动脉与肱动脉交界处严重痉挛，20小时后在臂丛麻醉下才顺利拔除，此后上臂局部出现直径12cm的瘀斑，无血肿，1周消失，证实局部血管损伤。
谨慎、恰当的围术期护理是直接PCI成功的重要环节，应该加强这方面的培训，使DSA护理人员积极配合介入医师顺利完成这项工作，同时加强CCU的系统化护理。
参考文献
第3篇：书记辞职信范文
尊敬的xx总经理：
自20xx年x月入职以来，我一直很享受这份财务出纳的工作。同时，我和各部门对接工作也合作的很愉快开心!
时光如水，岁月如梭。转眼三年过去了，在***(公司名)的三年工作中，让我成长了许多，首先感谢我的主管**(某人)对我工作中的高度信任、辛苦栽培及无限包容。对我生活中的关心、照顾和引导，让我除了在专业知识和工作上有所收获，在生活和育儿方面也有所提高。感谢子总对我的宽容和照顾。也感谢各位同事给予我的友善帮助和无数的关心，让我平安顺利的度过了从怀孕到生育这个对于女同志来说最困难的过渡时期!
其实，此时此刻，千万句的感谢都难以言表我的这份感恩之心。总之，路在脚下!可是路也在前方!感恩公司这个平台，让我们相聚在此，三年的时间，这只是人生旅程的一段路，有你们这帮乐观向上团结的兄弟姐妹们相伴，我没曾寂寞无助过。
相逢是首歌!我们举杯同唱过!可是，离别，总是心里有一种酸酸的味道!不过，这三年的深情厚谊注定了我们会是一生的好姐妹!好朋友!今天的别离，也是为了我们明天更好的常相聚!常来常往!!
由于个人职业规划和一些现实因素，经过慎重考虑之后我最终选择了向公司提出辞职申请，并希望于**月22日正式离职，在此，我也为我走后留下来的工作又重新需要**(某人)和**(某人)来承接深表歉意!
希望公司对我的申请予以考虑并批准为盼!
此致
敬礼!
第4篇：书记辞职信范文
【关键词】 次声
关键词: 次声;数据收集;压力仓
摘 要: 次声信号数据采集系统所采集的是0～20Hz的次声信号，该信号通过传声器转换为相应的电压信号.计算机实时采集、处理次声信号，分析次声信号的各主要频率成分和强度大小，对分析结果进行图形显示，曲线自动输出，并生成、打印最终结果.
Keywords:infrasound;data collection;pressure chamber
Abstract:Infrasound signal frequency of0～20Hz was col-lected by infrasound signal data collecting system.Sound col-lecting apparatus transformed the signal into voltage signal correspondingly.The computer analyzed the mainly frequen-cy and the density of the infrasound and also illustrated the results and gave printing curves automatically.
0 引言
次声是频率低于20Hz的弹性波，其特点是频率低、波长长、衰减小、传播远［1，2］ .随着次声检测手段的完善，发现次声存在于许多生产场合和生活环境中［3］ ，因此，次声作为一种环境污染因子而日益受到重视.由于人工构成的次声实验条件较困难，至今尚未在世界各国普遍开展次声研究.为了在我国开展次声生物学效应的研究，我们与国内有关单位合作，研制出输出声压级范围为90～120dB的1号次声压力仓系统和声压范围达到130dB的2号次声压力仓系统及超低频信号数据采集系统.为开展次声生物学效应及防护的研究提供了可靠的剂量依据.
1 次声检测系统技术指标
声场强度:65～130dB;声场频率:1～20Hz;采样速率:采用EPP口最大100K，不丢失数据，标准口为40K;A/D位数:12bit;数据精度:0.1%FS;工作温度范围:0～50℃;AC交流电压范围:（220±11）V.
2 系统的结构
次声测量通常包括次声接收、记录、探测和分析等内容［4］ .本系统由次声信号的感应变换、信号滤波及放大、信号的采集及信号分析显示几部分组成.
次声感应接收主要包括信号的接收和抗干扰两个部分.信号接收采用丹麦B&K公司的1425型次声传感器，该传声器用高精度的+9VDC供电，可以精确感受到0～130dB的声场信号，误差小于1%.它将次声信号的声能转换为可供放大、传输或记录的电压信号，其频率和强度用模拟电压信号的频率和电压来对应表示.
次声信号调理主要功能是对传声器变换后的模拟电压信号进行隔离、低通滤波及放大，只保留所需要的频率段信息.该模块的滤波部分采用3阶UAF42主动式滤波器，低通滤波截止频率为0～100Hz.次声信号的数据采集是系统的重要组成部分，主要完成系统中转换调理后电压信号的A/D转换，将其模拟信号离散成计算机可以直接识别的二进制代码后送入计算机系统.A/D转换类型为连续逼近式，转换时间为8μs，线性度为±12bit.
3 次声信号数据采集系统软件组成
系统软件流程图如Fig1所示，采用计算机实时采集、处理次声数据，分析出次声信号的各主要频率成分和强度大小，对分析结果进行图形显示，曲线自动输出，并能生成、打印最终结果报表和显示的图形曲线.如Fig2所示为系统输出132dB/8Hz时检测的次声参数.
图1 略
系统软件采用Microsoft公司的Visual C语言编程，能够完成对外部信号的过滤、采集和分析，提取出次声信号的频率成分和对应的声强度，并以可视化的方式显示、记录分析试验数据.根据对软硬件和应用环境条件的分析，选择了多通道隔离型A/D板，这样可以最大程度地保护计算机，使之免受外部接线错误或窜入的强大破坏性干扰对计算机造成的损坏.在程序设计上采用了软件数字滤波和A/D板最佳触发时间选择，使得采集到的数据非常真实，从而确保功率谱分析后的各个频率和幅值都很准确可靠.
图2 略
4 次声数据采集系统的测试
在实验室内，将实际次声信号分别输入至动态频谱分析仪（Spectral Dynamics SD375Dynamics Ana-lyzer，美国）、超低频信号数据采集系统，同时用HP示波器观测标准信号源下正弦波信号，分别记录不同频率下的波形、幅值（Tab1）.结果发现所测得的波形、频率成分完全相同，幅值相对误差不超过5%，而且计算机所采集分析的数据介于SD375和标准信号之间.三者的比较说明，用计算机采集次声信号是非常准确、方便和实用的.以10Hz信号为例，在没有失真、开始失真、严重失真情况下的数据比较（Tab2），随着激励电流的增大，声强相对误差不超过5%.
表1 数据采集系统与标准信号对照表 略
5 讨论
次声的测量是次声学研究和发展工作中的关键问题，次声学的发展与次声测量技术的发展密不可分.我们所研制的次声信号数据采集系统灵敏度高，抗干扰能力强，具有实时检测功能，同时完成记录当前时域波形及频谱分析.随着计算机技术的发展，这种低频率、高强度的信号处理实时检测系统将使对次声的分析更加直观、精确，为今后开展人体次声信号的检测研究提供了一种思路.
表2 现场测试三种情况比较表（略）
参考文献
［1］Chen JZ.The existence and basic biological effect of infrasound and the significance of study on it ［J］.Zhonghua Wuli Yixue Yu Kangfu Yixue Zazhi（Chin J Phy Med Rehab），1999;21（3）:131-133.
［2］Batanov GV.Characteristics of etiology of immediate hypersen-sitivity in conditions of exposure to infrasound ［J］.Radiates Bi-ol Radioecol，1995;35（1）:78-82.
第5篇：书记辞职信范文
另一方面，我如果不用以往的写作，以往的客户案例来证明自己的信誉，新客户就对我信誉有所疑惑，新客户往往会因为害怕我的诚信不好，因此就不。
是的！这就是两难的事，然而我不能选择出卖客户信息，我就是坚定地选择保护顾客隐私。以往的客户可以为我作证，我在于新客户沟通中从来没有透露以往客户的任何特征资料。
我不会为了手头多一笔写作任务，不会为了赚钱去出卖以往顾客的个人信息，这并非君子所为，我并非为了赚钱不择手段之人。
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第6篇：书记辞职信范文
今天，市首家地方金融机构---市城市信用社股份有限公司隆重开业了。这是我市金融业发展进程中的一件大事，也是全市经济发展过程中的一件大事。在此，我代表市委、市政府，对市城市信用社股份有限公司全体员工表示热烈的祝贺！对省政府金融办、省银监局领导和各位嘉宾的光临表示诚挚的欢迎！对在公司筹建过程中给予大力支持并做出重要贡献的同志们表示衷心的感谢！
当前，我市正处于加快发展的关键阶段，既有快速发展的良好势头，也面临攻坚克难的严峻挑战。要在激烈的竞争中赢得先机，实现更好更快发展，必须依靠强大的金融后盾。市城市信用社股份有限公司，作为我市唯一的一家地方性金融机构，市委、市政府对你们寄予厚望。在今后的工作中，希望你们重点把握好以下三个方面：
一要转变观念，进一步深化企业内部改革。市城市信用社股份有限公司的成立，是企业发展的一个重要跨越，同时也对今后的工作提出了新的、更高的要求。公司成立后，要主动适应形势，转变发展观念，把工作重点转向法人治理结构的完善和经营机制的转换上。要按照现代企业制度的要求，实行决策权、经营权、监督权分立，建立和完善各项内控制度，以健全的机制、科学的管理和崭新的形象迎接新的挑战。
二要求实创新，努力提高经济效益。要认真研究全市经济社会发展的金融需求，带头创新服务手段，加大吸储力度，壮大资金实力，抓好贷款营销，积极拓展业务，开发优良贷款新品种，培育优质客户群体，不断增强发展后劲。要切实优化贷款审查程序，简化审批流程，提高工作效率。要努力盘活不良资产和抵贷资产，改善资产质量和经营状况，有效防范金融风险，增强企业抵御风险的能力。
第7篇：书记辞职信范文
【摘要】
目的 探讨改良心包穿刺引流术治疗心脏术后心包积液的安全性及效果。方法 采用一次性中心静脉穿刺管、心尖部径路对36例心脏术后心包积液行心包穿刺引流术，分别比较引流前、后患者呼吸、心率、动脉收缩压和平均动脉压的变化，拔管后1个月复查心脏超声。结果 35例患者经心包穿刺置管引流后，呼吸困难明显好转或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高(P均
【关键词】 心包积液 心包穿刺术 心脏外科手术
心包积液是心脏手术常见的并发症，尤其延迟性心包填塞，是心脏手术后危重并发症之一，心包穿刺是治疗心脏术后心包积液最常用的方法。我科采用改良心包穿刺法治疗心脏术后心包积液，取得很好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年1月～2008年1月在我科行心脏手术后的心包积液患者36例，经临床、X线、二维超声检查明确诊断为中等量以上心包积液患者。其中男16例，女20例，年龄(37.36±6.35)岁，体重(39.36±8.69)kg，中等量积液者26例，大量积液者10例，其中术后延迟性心包填塞为5例，瓣膜置换术后19例，房间隔缺损修补术后8例，室间隔缺损修补术后6例，法乐四联症矫治术后3例。引流量为(520±350)ml，导管留置时间为(5.32±3.67)天。
1.2 方法
1.2.1 确定穿刺途径
患者取坐位，面对医师，若患者难以坚持，可采取半卧位。经胸部二维超声检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔、心包是否增厚等。重点检查心尖部心包积液，选择心包积液较宽无回声区域，前方无肺遮挡的部位，进针路线避开胸膜腔，并做好穿刺标记。
1.2.2 术前准备
常规心电图监护，准备一次性中心静脉穿刺包、2%利多卡因局麻药物和消毒灭菌物品等。极度衰弱患者禁忌穿刺，心功能较差者应做好急救准备。
1.2.3 穿刺与置管
取超声选定的及穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉，直到能抽出积液，并大约估测进针长度。换用穿刺针(根据实际情况选用不同长度、直径、型号)，从局麻处进针，一边进针一边回抽，到能抽出积液，停止进针，置入导丝，拔出穿刺针，扩大穿刺点，再固定导丝，置入导管，将导管侧孔全部置入心包内，撤出导丝，使用20ml大空针抽取心包积液，证实置管成功，将导管与引流袋连接。确认引流效果后，穿刺处局部碘酒消毒，敷以消毒敷料胶布固定导管，引流袋固定于床旁，记录引流量和术后心率、动脉收缩压和平均动脉压等。术中若患者感到不适、心跳加快、头晕、气短、心律失常等应立即停止操作，做好急救准备。
1.2.4 撤管及复查
每天引流量少于50ml，复查心脏超声无明显心包积液，可拔除引流管；拔管后1个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，为临床痊愈。
1.3 统计学处理
数据经PEMS3.1统计软件包按计量资料采用t检验分析。
2 结果
2.1 临床效果
本组36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流，痊愈。2例经穿刺两次、留置引流，痊愈。1例经3次穿刺仍然出现大量积液，行部分心包切除后痊愈。
2.2 心包穿刺引流前后血压和心率变化
随着心包积液量的逐渐减少，呼吸困难等症状逐渐缓解或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高，见表1。表1 36例患者心包穿刺前后心率、血压变化（略）
2.3 并发症
全部病例无一例出现心脏损伤、冠状动脉损伤、急性肺水肿、穿刺局部感染、出血和气胸等严重并发症。
3 讨论
心脏手术后心包积液是心脏手术常见并发症，其发生与术后抗凝治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关［1，2］，少量积液可自行吸收，中等量以上的心包积液，对病人术后恢复有较大的影响，对心脏产生不同程度的填塞，影响术后心功能的恢复。心脏手术后发生的心包积液中，延迟性心包填塞占一定比例，为心脏手术后危重并发症之一，是手术1周后心包腔积血、积液造成的心脏压塞，症状表现不典型，往往被误诊为慢性充血性心力衰竭或低心排出量综合征，延误治疗，一旦病情发展，十分危急。因此，对于心脏手术患者1周后出现渐进性心力衰竭和低心排出量综合征，加上有抗凝治疗史，特别是低心排出量综合征和心力衰竭治疗效果差，应高度怀疑［3］。对于心脏术后心包积液，我们认为应积极处理，中等量以上应予以心包穿刺，改善心功能，同时预防出现远期心包缩窄，影响心功能；而对于延迟性心包填塞，应及早发现，予以心包穿刺，对于心包积液反复发生者，应行部分心包切除，同时将心包积液引流至胸腔内。
心包穿刺术是将穿刺针和(或)留置导管置入心包腔，抽吸心包积液用于诊断和治疗的方法，是治疗心脏术后心包积液的主要方法。经典的穿刺径路为剑突下，其穿刺部位为心包裸区，其优点是不会损伤肺和肋间动脉，避免由此导致的气胸和出血；其缺点为操作较复杂，易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构。心尖部作为另外一个心包穿刺径路，我们体会有以下优点：①深度浅，操作简单，在一般成年病人，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度；②心包腔内粘连轻，穿刺的成功率高；③心尖部无冠状动脉大分支，穿刺针不易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构；④当壁层心包明显扩大时，心尖的肺叶被压向后方，心包壁层紧帖胸壁内侧，损伤肺叶概率也较低。其缺点仍是可能损伤肺叶，因此，穿刺前心脏超声定位时，应注意穿刺方向及深度。同时我们采用的一次性使用中心静脉导管的“套管针—导丝—导管”的方法，将深静脉导管置于心包腔内。此法安全性高，罕有损伤心脏者，且引流管直径大，还可以适当保留，延长引流时间。但对于心包积液量较少者，可采用超声引导下穿刺，可增加操作的安全性［4］。尽管心包积液的发生原因不同，其结果都为积液、积血填塞，因此，本改良心包穿刺法对各种原因引起的心包积液都具有操作简单，成功率高，安全等优点。
参考文献
［1］Maronas JM， Edurado OC， Caffarena JM， et al. Late cardiac tamponade after open heart surgery ［J］. J Cardiovasc Surg，1987，28(1)：89.
［2］Breyer RH， Rouson JA， Engelman RM， et al. Late cardiac tamponade following coronary artery graftiong inpatients antiplatelet therapy ［J］. Am Thoracic Surg，1985，39(2)：27.
第8篇：书记辞职信范文
(2006年11月16日)
尊敬的张**先生、各位领导、各位来宾和朋友：
大家好！值此宏达化工公司与天津德凯公司合作的高新技术生产线正式投入运行，环境治理项目同期竣工投入使用之际。我代表四大机关及今天前来参加庆典活动的各位领导向天津德凯公司给予的无私支持表示衷心的感谢，向宏达化工公司新线投产并进入新的发展阶段表示热烈的祝贺。
宏达化工自1988年建厂以来，经过十多年的不懈努力，企业由小到大，不断发展，在壮大村集体经济、增加农民收入，改善农民生产生活条件等方面做出了积极贡献。同时也为县域经济的快速健康发展贡献出了自己的力量。宏达化工以其产品品质全国一流，生产规模和经济效益同行业位次靠前的骄人成绩，荣获了“承德市工业五十强”等多项荣誉。[您所阅读的这篇于 -- -是互联网服务最好的文秘资料站点]是我县“两头在外”企业之路的成功范例。企业的起步、发展、壮大凝聚着各级、各部门领导的关心和支持，也体现着以德凯公司为代表的染料界同仁们的厚爱。同时，也是宏达化工全体干部职工脚踏实地，拼搏进取的结果。今天的我们集聚在这里共同祝贺宏达化工与天津德凯公司的合作成果，高新技术生产线的投入运行，[本文属 =站-原创文章，找文章还是到 ，更多原创]实现了传统染料的更新换代，电脑拼混、直接干燥的清洁生产工艺，确保了高质量产品的稳定生产；以氧化钙中和、防渗漏蒸发、废物全部焙烧，从而实现废水、废物零排放的环境治理项目的竣工使用，它的投入运营，标志着企业进入了一个全新的发展阶段。
在今后的生产工作中，希望宏达化工全体员工，继续发扬艰苦创业，勇于探索的精神，立足围场，瞄准国际国内两个市场利用前沿高新科技，不断改进生产工艺，[此篇范文为 作者原创作品转载请加 外部链接]继续提高产品品质，同时进一步树立以人为本，科学发展的理念，要以优质服务和诚信经营实现企业更快更好的发展，永站科技前沿高地，为县域经济健康发展作出新的更大的贡献。
第9篇：书记辞职信范文
心包积液如进展快、积液量多，可造成心包压塞而危及患者生命。治疗心包积液的方法有心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、剑下心包开窗术、经胸腔心包开窗术和心包部分切除术等［1］。对于危重患者倾向于首选心包穿刺置管引流术。既往心包穿刺置管是一项危险的操作技术，随着二维B超在积液定位及引导穿刺中的应用，已使此技术明显安全可靠［2］。近年来心包穿刺置管引流治疗心包积液的报道增多，治疗效果和安全性也得到更充分的肯定。但治疗中难免遇到复杂和意外的问题发生，仍有不少并发症甚至死亡病例的报道［3］。因此对心包穿刺置管引流术中的“难点”问题，颇受临床医生关注和重视，现就文献资料综述如下：
1 心包置管引流的适应证
各种原因引起的心包积液，经二维B超证实右室前壁和心尖部壁层和脏层有明显液性暗区，伴有心包填塞症均为适应证。操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布。检查和穿刺时患者尽可能完全一致，的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性。当二维B超心脏舒张末期液性暗区
2 穿刺引流点的选择
剑突下穿刺点，在剑突与左肋弓缘夹角处；心尖部穿刺点，左第5肋间心浊音界内1～2cm处；穿刺引流点的选择目前仍未能统一标准，主张首先选剑突下，其次为心尖部。也有采用胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm处为穿刺置管引流点［8，9］。穿刺点的选择必须经二维B超检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔，并根据心包积液的分布和液性暗区距体表距离为重要依据。剑突下穿刺，其优点是不经过胸膜腔，不易导致气胸。积液相对较少时穿刺置管引流也容易成功。缺点是，肥胖患者，穿刺路径长，对于肝瘀血明显肿大时，易损伤肝脏；心尖部穿刺其优点是，深度浅，操作简单，在一般成年患者，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度，穿刺的成功率高，缺点是损伤肺叶易导致气胸［10］。田洪森等［9］报道胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm穿刺点优于剑突下和心尖部途径，该部位穿刺时进针深度最浅，使心脏和肺损伤的概率明显减少，穿刺置导管后复查心脏超声提示95%在此部位穿刺时，留置的导管滞留在心包最低处，从而能最大限度引流心包积液。而剑突下和心尖部穿刺置管成功后复查心脏超声提示很难保证引流导管位于心包腔最低处。这是由于不同穿刺部位置入导管达一定深度导管头不同走向所致。但该穿刺点置管引流报道的例数不多，其结论有等进一步更大规模临床研究证实。
3 引流导管的选择
导管选择最好有良好的性能，如柔软性、较好的生物相容性、形状回忆能力，保证能充分引流，不容易堵塞导管。目前较常使用的中心静脉导管，包括不带侧孔和带多个侧孔中心静脉导管，其优点为导管柔软并有很强的形状回忆能力和较好生物相容性，对心包、心肌的损伤小，导管径较小，置管后引起渗液概率低，但容易发生导管堵塞；带侧孔的猪尾导管和右心导管，这两种导管的优点是外径较粗，引流充分，堵塞导管概率低，但管壁较硬，外径较粗，引流过程中随积液量减少，导管触及心包脏层时易诱发心律失常或胸痛，且导管较长（110cm），体外固定困难；心包穿刺留置硅胶软管，因其质地较软，支撑力弱，引流过程易发生堵塞，临床应用有一定限制［9］；静脉套管针，因套管较硬，对心脏刺激大，安全性差，不易固定，医生已很少使用。
4 介导穿刺置管方法的选择
4.1 X线介导下穿刺置管［11］
以心尖穿刺点为例，患者取半卧位（呈45°），增强仪呈正位加足45°的状态下透视，明确心包影，以左胸前4～5肋间的心包影内侧1～2cm为穿刺点。用套有等比稀释造影剂注射器的深静脉穿刺针，在负压和X线透视下逐层缓慢进针，进针的过程中可随时试推少量造影剂以证实进针部位和是否达到心包腔内。当有积液涌入注射器，并经造影剂证实为在心包内后，引入J型导丝，并在X线透视下，将导丝绕过左心耳送达心脏后底部，退出穿刺针扩张管沿导丝扩张皮下置心包，退出扩张管，顺应导丝送入导管于心脏后底部，接三通接头进行引流。在穿刺时，可通过三通连接测压管和换能器，测定心包内压力，使操作更安全。国外大部分患者的心包穿刺术是由心脏专科医生在心导管室［12］，在X线透视指引和血流动力学与心电监测下，采用剑突下穿刺点进行的。
4.2 超声定位穿刺置管
4.2.1 方法
在导管室X线介导下穿刺置管操作较繁琐，同样存在一定的风险。目前国内学者用这种穿刺置管方法不多。多采用超声定位后穿刺置管。以剑突下为例：在二维B超指引下进行穿刺定位。患者取半卧位，选剑突穿刺点进针，穿刺针与胸壁成角15°～30°，采用Seldinger导管法，按二维B超定位方向保持负压缓慢进针，待有突破感和抽出液体后停止进针。若为血性液体，先验证是否确系心包积液。将其滴在干净纱布上，若中心为深红色沉积物，周围为蟹足样淡红色渗液，则证实为心包积液。送入导丝，沿导丝导入扩张管扩张胸壁皮肤及皮下组织，送入中心静脉导管至心包腔后进行引流［13］。
4.2.2 优点
近年部分学者［14］在超声室采用二维B超直接介导下穿刺置管。即B超探头上安置穿刺针或采用B超穿刺探头介入下穿刺置管引流，在超声引导下行心包穿刺术，抽液过程是“可视”的，超声可连续监测心内外结构的实时运动状态。能动态观察针头和引流导管的方向和位置，并能及时调整引流管处于最佳的引流位置以利于心包积液充分引流，使穿刺置管引流更准确和安全。
4.2.3 床边超声定位下穿刺置管
但以上方法在穿刺前或后需反复移送患者，无疑增加了移送危重患者途中的风险，手续也繁琐。可使用便携式二维B超病床边超声定位及引导下置入深静脉导管间断引流心包积液，该方法操作简便、迅速、安全、可靠，避免术前后反复移动患者带来的不便及风险。超声床边定位引导后即进行穿刺，避免了穿刺的盲目性［15］。
4.3 CT介导下穿刺置管
对心包积液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超声引导下进行心包穿刺时，有报道认为这部分患者，可在CT引导下进行穿刺引流［16］。国内报道用16排螺旋CT引导下进行穿刺引流［17］：患者取仰卧位，在胸前壁心脏所在区域贴上定位标尺，扫描心脏，层厚7mm，软组织窗宽、窗位，观察CT图像。在胸前壁选择穿刺点，要求穿刺点下方的心包积液具有一定的厚度且没有胸骨、肋骨或肺组织遮挡。将CT床移动至穿刺点层面，结合体表定位标尺和CT光标线，用标记笔将穿刺点在患者体表标记出来。快速扫描，选择最佳的穿刺路径，穿刺角度尽可能与穿刺点的切面垂直，采用Seldinger导管法，15～23 min完成穿刺引流。
不论采用何种方式引导介入，目前穿刺置管多采用Seldinger导管法置入导管，其安全性已得到临床医生的广泛认可。等［18］报道用改良Seldinger 导管法，心包穿刺送入导丝后，可不需用刀片切开皮肤，而直接用扩张管沿导丝扩宽入路后，再沿导丝直接将引流管送入心包腔，较之采用经导管鞘送入引流管更加简单，伤口极小，发生皮下血肿、引流孔渗液、皮下和心包腔感染少；而静脉套管针一次性置管法，因其套管较硬，对心脏刺激大，安全性差，不易固定，已很少使用。
5 导管置入深度
关于置管进入心包的最理想深度，目前文献没有相关的专题研究，多数学者置管进入心包的深度为10～20cm。最理想方法是在B超或X线介导下，将导管尽量放于心脏最低易于充分引流的位置。导管置入＜5cm，容易脱位，导管支撑力增大，可塑性和柔软程度降低；尖端易直对心外膜，损伤心肌，引起胸痛及心律失常。＞25cm则导管引流方向易不确切，串向上端不利于引流，导管与心包心肌接触面增大，易引起心律失常。
6 引流方法的选择、引流量及速度
心包置管引流方法：置管后间断引流、置管后持续引流。间断引流是心包置管后，首次放液，以后每天间断引流放液。持续引流以缓慢持续不间断引流放液，至无液滴出。目前对这两种引流方法评价不一，对于引流速度和引流量缺乏统一的标准，但均主张从小量、低速度开始。以防止肺水肿发生，王津生［19］报道持续引流法比间断抽液法在防止置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞上具有更大的优越性。但用间断引流首次较快抽液100ml，紧接引流缓慢放液200～300ml，以后每天间断引流400～600ml，无一例发生置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞现象，也无肺水肿发生［15］。
7 导管留置时间
对于心包引流导管留置时间目前仍无统一的标准，留置时间超过1周局部感染机会明显增加［20］，但也有报道恶性心包积液留置时间平均33.4天，并无一例患者出现心包感染［21］。引流后及时床边复查二维B超非常必要，留置时间应根据心包积液病因及引流后心包内的积液量而定。每天引流量
8 恶性心包积液的心包内药物注射［22］
虽然全身化疗对心包积液患者有一定的疗效，但在心包积液量较大时，首选心包内穿刺置管引流并腔内化疗治疗。腔内化疗有明显的药代动力学优越性，认为心包内药物注射是一种安全、有效的方法。例如：放尽心包积液后经引流管以20ml生理盐水稀释后注入顺铂60～80mg，或丝裂霉素10～20mg，同时心包腔内注入地塞米松10mg。如积液量>100ml，5～7天后重复治疗，最多重复2～3次。对于反复腔内给药3次引流量仍>50ml/d者，应考虑放弃该项治疗，选择其他方法。
9 并发症及防治
9.1 心室扩张和急性肺水肿［3］
这是心包置管引流最严重的并发症，引流量过大和速度过快而造成新的严重的血流动力学异常，回心血量迅速大量增加，致使右心室或左心室负荷过重，引发急性心功能不全甚至心脏骤停。控制心包积液的引流量和速度是避免发生血流动力学并发症的关键，对血液动力学异常的患者，应当及时进行二维B超检查，了解右室有否急性扩张，并及时进行床边血流动力学监护，以策安全。
9.2 神经介导性晕厥［3，23］
某些特异体质的患者，在心包穿刺置管开始或心包积液引流明显减少时发生，发生率为5%，患者会突然出现心悸、头晕、出汗、面色苍白、血压下降、窦性心动过缓或伴频发室性早搏。为导管对心包刺激所致。心包反应发生时，应及时平卧。静注阿托品可减轻临床症状，如临床症状无改善应该及时拔管。在二维B超指引下，术中将引流管前端置于后心包，既有助于减少心包反应的发生， 也利于心包积液的完全引出。
9.3 气胸
气胸是采用剑突以外途径穿刺时误穿肺组织所致。多为闭合性气胸，能自行吸收，若肺压缩30％以上时，应胸穿排气。为避免发生，术前应精确定位，保持正确的穿刺方向，采用剑突下途径可避免上述并发症。
9.4 心肌或冠状血管损伤
多在心包穿刺置管时穿刺针穿透心肌全层所致，严重时会引起致命性心律失常和心包出血，甚至导致新的心包填塞，其发生率在1%～5%之间［24］。心包穿刺引流术引起的意外死亡与此有关。处理方法是再次穿刺引流或胸外科心包开窗引流。覃数等［23］报道，3例穿刺相关性心包填塞病人，因心包腔内有引流导管，临床严密观察保留引流管通畅，数天后出血停止，无一例死亡。为预防心包穿刺置管所致的心肌或冠状血管损伤，采用的预防措施是：在心包穿刺置管前术者应亲自观察二维B超，了解心包积液分布，同时测量皮肤到心包壁层的距离。正确选择穿刺点、掌握好进针方向及深度，心包液性暗区在5～10ml时，应谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声介导和导管室X线介导下进行；心包液性暗区＜5ml，不要穿刺置管；穿刺时一定带负压极缓慢进针，见液即停，若为血性液体，用纱布法验证是否确系心包积液才引入引导钢丝。
9.5 肝脏或腹部脏器损伤
主要见于经剑突下途径穿刺时，在肝脏瘀血明显肿大时容易发生，预防办法是紧贴肋骨后（或胸骨后）进针，并注意进针方向。若在肝脏明显肿大和肥胖的患者或操作者经验不足时最好改用心尖穿刺点。
9.6 与导管引流有关的并发症
9.6.1 心包渗液
多是引流管周渗液，在心包压力较高时或引流导管堵塞时发生。为防止引流导管渗液，应保持引流导管通畅，扩张皮下组织时不宜过深，扩张管不要送至心包腔。及时抽液减轻心包腔压力可避免渗液。心包压力—容积曲线很陡直，首次较快抽液100ml，可使心包填塞时的心包压力直线下降，紧接引流缓慢放液200～300ml，以后每天间断引流400～600ml。这样的方法既可快速降低心包内压力，防止导管周渗液，又可避免第一次抽液及放液过快过多发生肺水肿［15］。
9.6.2 心包内继发感染
留置导管过长、心包渗液和心包置管后反复抽液及注药，如消毒不严可致心包感染。预防办法首先要避免心包渗液，留置导管时间不要过长，并严格无菌操作，定时换药。
9.6.3 引流导管阻塞
因中心静脉导管内径较小，为使引流充分彻底和防止导管阻塞，留置导管尽量放在心包最低的位置。每次放液后注入肝素盐水并用肝素帽封闭导管端口，尽可能用有多个侧孔的中心静脉引流导管。
10 结语
心包置管引流近年广泛应用于临床，对中等量以上的心包积液是一种有效的治疗措施。虽然心包穿刺留置导管术的安全性已大大提高，但相关报道仍有不少并发症甚至有死亡病例［3］，寻求一种更安全的心包置管引流方法成为临床医师的热门话题。近些年来，随着彩色多普勒超声心动图仪器体积趋于小型化与功能上的智能化，特别是便携式彩色多普勒超声心动图仪的问世，使急诊床旁超声心动图检查的应用越来越受到临床工作者的重视和青睐，现已成为心血管急危重症及其相关突发事件检查诊治的主要手段［25］。便携式彩色多普勒超声心动图仪急诊床旁心包置管引流，使治疗重度心包压塞而危及生命不便移动的患者更安全有效。如何配置相应的B超穿刺探头介入心包穿刺置管引流，以及研制更优质的专用穿刺引流导管应是一个重要的发展方向。
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