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“啊！刚才那位小伙子心肠真好。“在车上的一位乘客赞叹道。”是呀！那位中年妇女也很好呀。“另一位乘客说。你知道他们说什么吗？哦，原来他们在说刚才在公共汽车上发生的事，这件事说来话长，还是由我慢慢告诉你们吧！
在公共汽车上，有一位中年妇女小心翼翼地从钱包里拿出一张钞票，准备买乘车票。由于与售票员相距太远，车内又人多得水泄不通，无奈之下，中年妇女只好请求另外一位乘客递钱买一张车票。不知道是不是人多车拥挤的缘故，钱一到那位乘客的手里后便不听使唤，被风吹出了窗外。那位乘客满脸歉意地对中年妇女说：“不好意思，我把钱丢失了，我赔你车费。“说着，便拿出了一张钞票。中年妇女甩甩手，笑着安慰说：”不对不对，你帮助我只是情分，而不是本分，你不应该赔我钱。“”我应该赔的，钱是我弄丢的。“乘客一脸诚恳地看着妇女说。”不对，“中年妇女不甘示弱，”我应该自己买车票的。“就这样，公说公有理，婆说婆有理，两人就这样争执了很久。
钱币飞走之后，变落入一位青年人手里，青年人亲眼目睹这钱币飞出的一切，便迫不及待地骑车去追赶公共汽车。他的车始终不比汽车快，但他仍然不放弃，大汗淋漓了还要追，他心想：如果钱的主人没了钱，他就会被赶下去，我一定要追到公共汽车。公共汽车到了一个站，他用尽了所有的力气，上气不接下气，巨大的汗珠不停地从脸上滴落下来，终于追上了汽车，对车上的人说：“这张钱是从这里飞出来的。“不等车上的人反应过来，他便以迅雷不及掩耳之势走了。
这虽然是件小事，却体现出了社会主义新风尚，我们应该以它为榜样，继续努力，发扬这种精神。
[关键词] 创伤骨科治疗；外固定架；临床疗效
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0098-03
[Abstract] Objective To study the effect of the application of the fixed frame in the treatment of trauma department of orthopedics. Methods Group selection January 2013 to August 2014，164 cases of orthopaedic trauma patients admitted to the hospital， the conventional fixed 82 patients into control group， use of external fixation for the treatment of 82 cases included in the observation group， comparative analysis in two groups of patients with incision length， bleeding， operation time， the effective rate of treatment and complications incidence. Results The incision length， blood loss， operation time in the two groups were compared. Compared two groups of patients with treatment effective rate， the observed group was excellent， good， fair， poor were 29 cases，36 cases， 12 cases， 5 cases， effective treatment for 79.27%（65/82）， control group， excellent， good， can be， the poor were 19 cases， 29 cases， 22 cases， 12 cases. The effective rate of treatment was 58.54%（48/82）. The incidence of complications was compared between the two groups， the observation group 4.8%（4/82）was lower than the control group 10.98% （9/82）， the difference was significant （P < 0.05）， with statistical significance. Conclusion The introduction of external fixator can play a prominent role in the treatment of trauma department of orthopedics. The effective rate of treatment can be improved significantly， and it can be popularized in clinical practice.
[Key words] Trauma department of orthopedics treatment；External fixation； Clinical efficacy
创伤骨科涉及的病种较多，如复杂肩胛颈骨折、复杂骨折脱位、开放性骨盆骨折以及跟骨骨折等，若未做好及时治疗，极易对患者身心健康带来不利影响。近年来创伤骨科临床治疗中，逐渐引入外固定架，其操作较为简单，且治疗效果显著，在骨科外科临床治疗上得到广泛应用。该次研究整群选取2013年1月―2014年8月该院收治的创伤骨科患者164例，现报道如下。
1 资料与方法
关键词：改良血栓性外痔切除术；传统剥离切除术；临床疗效
血栓性外痔在肛肠科为具有较高发病率的一种急症，其治疗手段主要为手术切除，然传统的剥离切除术具有创口大、治愈时间长、并发症发生率高等缺点，为患者带来诸多痛苦。现阶段临床对血栓性外痔切除术进行了改良，并获得良好效果[1]。将收治的血栓外痔患者分别采用两种不同术式进行治疗，并对治疗效果进行比较分析。现将结果报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我中心2009年1月～2012年1月期间收治的血栓外痔患者68例，对照组，34例，男21例，女13例，年龄18～75岁，平均（32.4±7.83）岁；观察组，34例，男22例，女12例，年龄16～74岁，平均（31.2±8.12）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：对照组：传统手术剥离切除治疗。观察组：患者局部麻醉后，行“V”字形切口，进行剥离，直至齿线以上0.3 cm处，而后在外痔的对侧行一“V”字形切口，对皮下静脉丛进行剥离，对创缘进行修剪，保持引流通畅，并对皮桥保留，对于减压切口注意不应过宽或是过大，更不可过深，避免术后出现狭窄以及弹性降低等现象，而后食指进行扩肛操作，持续约3 min，避免狭窄现象的发生。
1.3 观察指标：治疗效果、治愈时间、并发症发生率、随访复发率等。
1.4 统计学处理：采用SPSS 17.0软件处理，组间对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果：两组患者均全部治愈，观察组治愈时间为（12.48±4.49）d，对照组治愈时间为（19.57±6.42）d，对照组较观察组治愈时间长，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组患者并发症发生情况比较：术后并发症发生率比较，观察组为8.82%，对照组为52.94%，对照组明显高于观察组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
表1 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]
组别
例数
肛缘水肿
坠胀
继发感染
合计
观察组
34
0（0.0）
2（5.88）
1（2.94）
3（8.82）
对照组
34
8（23.53）
6（17.65）
4（11.76）
18（52.94）
P值
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＜0.05
2.3 随访结果：两组患者均随访5个月，观察组患者未出现复发病例；对照组4例复发，需要进行再次手术，复发率为11.76%。对照组复发率高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
对于血栓外痔传统剥离切除术而言，其主要操作为给予患者局部麻醉处理后，在血栓的周围行放射状或是菱形切口，采用止血钳对血块进行分离并剥离切除，在切除结束后采用丁字带进行加压包扎，术后每日在温水浴中进行换药[2]。尽管该方法的操作比较简单，然其术后很容易发生水肿、复发等现象，并且存在明显的疼痛感，伤口愈合的时间相对较长，在本次研究中对照组34例患者采用传统剥离切除术后，并发症的发生率为52.94%，复发率为11.76%，均显著高于观察组患者。
曾有学者指出，对于血栓外痔仅限于在齿状线以下进行手术，在术中不需要对括约肌进行松弛，并且也不必强度扩肛便能够使术野得以充分显露，仅需局部麻醉便可满足手术要求，经济方便。所以在传统的方法上进行改良，在麻药注射的过程中仅需在血栓局部进行，依照根据血栓的大小注射剂量控制在1～3 ml即可，不需要实施浸润括约肌措施[3]。小剂量局麻替换环肛周局麻，不但能够使注射时的疼痛得以有效减少， 而且能有效降低对周围组织的刺激。在实施手术的整个过程中均实施锐性分离，将传统的钝性分离予以替换，对血栓进行了摘除的同时剪除了水肿的结缔组织并且实现了血管扩张，能够使术后水肿、复发等并发症的发生率得以显著降低。在对伤口进行缝合时全层对合整齐，保持皮缘无张力并且不存在内外翻，缝合可太深，对缝到括约肌导致术后收缩时出现剧疼进行避免[4]。在本次研究中给予观察组改良血栓性外痔切除术进行治疗，全部治愈，并发症的发生率较对照组低，且治愈时间较对照组短，使改良术式的安全有效、治愈时间短等优势得以充分显示，值得临床对其予以推广。
4 参考文献
[1] 李丽莉.血栓性外痔改良切除术与传统剥离术的疗效比较[J].河南中医,2009,23(12):231.
[2] 罗肇林,吴志宇,冯关荣.吻合器痔固定术与传统痔手术治疗血栓性外痔的疗效比较[J].结直肠外科,2009,13(3):782.
【关键词】:高血压脑出血;骨瓣开颅;微创钻孔;血肿清除
【中图分类号】R651.1+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 06-054-1
高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一种常见的脑血管疾病,由于其病理基础复杂,原发病因不十分清楚,致残率及死亡率达60%以上。现将我科2000年6月～2005年10月经外科治疗的幕上高血压脑出血182例进行总结分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例91例,男56例,女35例;年龄42～79岁,平均65.2岁,病程1 h～3天。入院时所有患者收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg。
1.2临床表现本组在劳累、情绪激动、大便时发病79例,12例在睡眠、安静状态下发病。意识障碍90例,双侧瞳孔散大者6例,单侧瞳孔散大者15例;不同程度偏瘫80例,失语23例,单侧巴氏征(+)36例,双侧巴氏征(+)50例,合并高热者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。
1.3血肿部位及出血量所有患者均经CT扫描确诊,都有不同程度的中线移位和脑室受压,基底节区出血63例(外囊区26例,内囊区37例),丘脑区12例,基底节-丘脑区9例,大脑皮层7例,其中破入脑室者8例。按多田公式计算出血量,最少血肿量32ml,最大血肿量约133ml,超过100ml出血者7例。
1.4病情分级根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级[1]:Ⅰ级3例,Ⅱ级17例,Ⅲ级42例,Ⅳ级28例,Ⅴ级1例。
1.5治疗方法91例患者均经外科手术治疗。发病6h内手术者23例,7～48h手术者57例,超过48h手术者11例。43例采用骨瓣开颅血肿清除术,48例患者行微创血肿清除术。血肿破入脑室者均于拔管后行间断腰穿放血性脑脊液。昏迷较深或呼吸不通畅者均行气管切开术。
1.5.1微创手术治疗48例采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针,严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作,破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶2～4万u溶入3～5ml生理盐水注入血肿腔内,夹管3～4h后开放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺针。从确诊到手术时间平均16h。
1.5.2开颅手术治疗43例行骨瓣开颅血肿清除术,常规取颞瓣窗开颅,有脑疝者或术中脑组织膨胀明显、颅内压高者,行去大骨瓣减压术,减压窗尽可能靠近颅底,使减压充分。血肿破入脑室者也行对侧侧脑室外引流术。
2结果
本组91例患者中死亡20例,死亡率为21.97%。微创血肿清除术者死亡9例,开颅血肿清除术者死亡11例;血肿量30～60ml者死亡5例,血肿量在60ml以上者死亡15例;意识状态Ⅰ～Ⅱ级者死亡1例,Ⅲ级者死亡8例,Ⅳ级死亡10例,Ⅴ级死亡1例;14例死于再出血或脑疝,3例死于肺部并发症,1例死于消化道出血,其他2例。平均随访6个月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。
3讨论
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorr
-hage,HICH)系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性,又称高血压性脑出血。是好发于中老年人常见的脑血管疾病,通常病情危重,死亡率高达40%～50%,存活者多有严重伤残[2]。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织,同时造成血肿周围组织缺血,且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等,引起继发性损伤。根据目前国内外的文献报道HCH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等,每种方法各有优缺点。手术目的就是清除占位效应,尽早尽快保护脑功能,提高脑出血的治愈率,减少死亡率和致残率。
笔者认为对于高血压性脑出血患者,一旦有手术指征及手术的可行性后,应根据血肿量的多少以及部位的不同引起继发性损害不同,应采取不同的手术方式。对于血肿量在30～60ml的患者,尤其是靠近内侧部位较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术,可避免因开颅手术经过正常脑组织路径较深而带来的损伤;对于血肿量在60ml以上者则适合采用开颅手术,特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者。另外,对于病情危重、年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者,采用微创穿刺血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。总之,各种手术方法都有其优缺点,对于手术方法的选择应综合考虑患者的病情、全身状况、手术时机、设备条件等多方面的因素而决定。对于任何部位的出血,无论采取何种手术方式,其出血量越大,则预后越差。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2004:869-870.
关键词：混合痔；吻合器痔上粘膜环切术；外痔切除术
痔病的发病率约为40%[1]，对人们的工作生活有较大的影响。一旦痔发展较为严重，通过保守方式无法治愈后，需要采取手术治疗方式。吻合器痔上黏膜切除术（PPH）是治疗痔上的一个重大突破，其操作简单，术后并发症少，效果显著，在临床上得到广泛的应用。但是PPH对于痔程度较轻的患者有较好的疗效，对于重度混合痔的患者，其手术效果并不是十分理想。有据于此，本研究采用了PPH联合外痔切除术对混合痔的患者进行治疗，其临床效果较为显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2010年2月～2014年2月接收的104例混合痔住院患者作为观察对象，按照入院时间将患者随机分为观察组和对照组各52例。患者中男47例，女57例，患者年龄21～56岁，平均年龄42.3岁，Ⅲ期患者74例，Ⅳ期患者30例。两组患者在一般资料上无差异性，可以比较。
1.2方法
1.2.1对照组手术方法 对照组患者采用PPH进行治疗，患者在手术之前需清洁灌肠，腰部麻醉，取截石位，常规铺巾消毒。对患者进行扩肛到能容纳三指，使用组织钳分别将3点及9点位置肛缘皮肤夹持住并向两侧牵引，在将肛管扩张器放入后将内栓去除，再把组织钳松开，对透明环的位置作调整，使其齿线能卡在边缘处，使脱垂的粘膜暴露在扩张器内，然后在12点处和6点处，使用皮针"7"号线将扩张器进行缝扎固定。目测患者痔脱垂的情况，决定使用单荷包缝合或双荷包缝合。本研究患者均采用双荷包缝合，在3点位距离齿线3～4 cm位置使用可吸收线进行缝合，缝针方向为顺时针，缝针3～7针，自原点出针。同样方式在9点距离齿线2～3 cm进行缝合。在吻合器的头端置入后，使用荷包线收紧并打结，然后使用带线器从吻合器的侧孔将在3点位及9点位的缝线拉出，并对荷包线进行适当的牵引，然后将吻合器旋紧。为了避免女性患者在此过程中可能会导致阴道后壁受伤，在操作时需要先击发吻合器，将手柄松开，等待30 s。在吻合器旋开后将其移除，并对切除粘膜及吻合口进行检查，如果有活动性出血的部位可以使用4～0可吸收线进行缝扎止血。
1.2.2观察组手术方法 PPH手术同对照组，然后在痔核最突出的部位顺着肛缘将外痔进行切除，如果外痔较为严重的患者可以给予适当保留皮桥。如果患者合并有肛肥大，需同时给予切除。手术之后使用凡士林纱块包裹排气管置入肛内，在手术部位敷塔形纱布块加压包扎。
1.3疗效观察 观察患者手术所用的时间，住院时间及恢复工作的时间。治愈：症状消失，无并发症发生；有效：症状得到明显改善；无效：临床症状未见明显改变。
1.4统计学处理 本研究数据使用SPSS 16.0统计软件进行处理。
2结果
2.1两组患者的治疗效果对比 观察组患者的治愈率达到98.0%，对照组的治愈率为67.3%，两组比较有明显差异，P
2.2两组患者手术时间，住院时间及恢复工作时间 观察组和对照组患者在手术时间和住院时间上无明显差异（P>0.05），但是在恢复工作时间上有差异性（P
3讨论
以往混合痔的手术治疗一般会存在手术后易复发，并发症多的特点，是临床上面临的亟待解决的难题。PPH的应用虽然能够预防复发并能保持的美观，但是对于重度的混合痔治疗效果一般，手术治疗外痔后会发生残留皮赘，而这些残留的皮赘往往会成为导致痔病复发的重要因素[2]。鉴于此，本研究采用PPH与外痔切除术相结合的方式给予混合痔患者进行治疗，不但解决了传统手术后容易发生坠涨，疼痛及瘙痒等并发症的问题，还有效的解决手术后易复发的问题。虽然外痔手术相对于PPH手术增加了一个小切口，但是手术切口小，恢复时间较快。本组数据中观察组患者的住院时间和对照组的住院时间并无明显的差异，表示两组患者恢复速度基本一致。研究结果显示，使用PPH加外痔环切手术可以明显的提高患者的治疗效果，治愈率达到了98%，明显高于仅采用PPH治疗的有效率67.3%，比较有差异。
由此可见，PPH联合外痔环切术是一种安全有效的治疗混合痔的方法，操作简单，患者的恢复快，减少了术后复发的概率及并发症发生概率，值得临床应用。
参考文献：
【摘要】目的：探讨268例高血压脑出血的临床治疗效果及其独特的有效治疗方案。方法：回顾性分析2004年6月~2008年8月期间收治的268例高血压脑出血患者的手术方式、手术时机、疗效。结果：手术治疗268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，随访6个月以上，按GOS评分评估，恢复良好132例占49.25%(132/268)，中残52例占19.40%(52/268)，重残10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。结论：早期并彻底手术减压能明显提高患者生存率。小骨窗开颅，手术时间短，减压迅速，创伤小，失血小，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后再出血发生率低，有效地降低了死亡率及致残率，术后恢复快，手术效果满意。
【关键词】高血压；脑出血；颅内血肿；外科治疗
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是众所周知的三高(高发病率、高病残率、高死亡率)，也是神经外科的常见病[1]。高血压脑出血患者往往有不同程度的大脑功能障碍，除了肢体运动障碍以外，可出现智力、记忆等认知功能障碍，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重负担[2]。近年来其发生率有逐渐升高的趋势，笔者搜集了其医院神经外科2004年6月~2008年8月间确诊为高血压脑出血并经手术治疗的268例患者，现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组268例，其中男186例，女82例；年龄22~86岁(平均56.8岁)。≤40岁16例，41~50岁48例，51~60岁88例，61~70岁72例，≥70岁36例。入选标准：有明确高血压病史，有明确手术指征。排除标准：能明确证明其出血是由于颅内动脉瘤、动静脉畸型、肿瘤卒中或者外伤所引起者。所有患者均有明确高血压病史，收缩压≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首发症状：头痛94例，伴呕吐38例，失语48例，偏瘫160例，原发昏迷160例，视力障碍和抽搐者各2例。术前GCS评分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一侧瞳孔散大固定者24例，双侧瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先经CT扫描，其中基底节区出血190例，丘脑出血2例，小脑出血18例，外囊区出血18例，颞叶皮层出血20例，额叶皮层出血12例，顶叶出血6例，枕叶出血2例。出血破入脑室128例。出血量按照多田公式估计：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手术方法：全部病例采用气管插管全麻，尽量在手术放大镜下操作。根据患者入院时的临床评估、血肿量以及所在部位综合考虑，234例行标准大骨瓣开颅血肿清除术(12例同时行内减压术，8例行内外双减压术)，18例行小骨窗开颅血肿清除术，16例行侧脑室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗开颅方法为：术前予以静脉滴注甘露醇降颅压，根据CT定位，选择骨窗中心在离血肿最大最近层面处，避开脑功能区及重要血管，纵行头皮直切口4~5m，颅骨钻孔，扩大成2.5~3.5cm直径骨窗，“十”字切开硬脑膜并悬吊，在脑表面无血管区电灼皮层，用脑穿针穿刺抽吸出部分血肿减压，用窄脑压板沿穿刺针道钝性分入血肿腔，清除血肿，严格止血后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，残腔内放引流管，另戳孔引出，常规关颅。手术时机：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 结果
本组全部268例患者中，1w内死亡28例占10.45%，8例死于手术并发症，6例死于术后再次出血，14例死于严重的中枢功能衰竭；自动出院28例，好转212例，6个月后随访220例患者占91.67%(220/240)，以GOS预后标准评分，恢复良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中残(4分)52例占19.40%(52/268)，重残(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，总死亡44例占16.42%(44/268)。术后并发症：消化道出血32例，肺部感染60例，电解质紊乱62例，尿崩2例，癫痫2例，肾衰竭3例，中枢性高热14例，多器官功能衰竭2例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血为老年常见病，近年来发病率明显上升，并趋向低龄化，病死率高。据文献报道，高血压脑出血内科治疗一般死亡率40%～60%[3]。传统开颅血肿清除，手术创伤大，需要全身麻醉，手术时间长，术后病死率增加。微创手术能在最短时间内进行手术，解除血肿对周围脑组织的压迫，阻止脑出血后一系列继发性改变对机体的损害，达到提高治愈率和生存质量的目的[4]。高血压脑出血20～30min内形成血肿，停止出血，在血肿形成30min以后，由于血肿的占位效应，压迫周围脑组织，以及血肿分解产物的毒性作用，血肿周围的脑组织开始发生海绵样变性，6h后周围脑组织出现变性、出血和坏死，随着时间的推移，变性、出血和坏死逐渐向四周发展，12h后融合成片。董为伟等在大鼠脑出血模型的研究中脑血管造影显示：脑出血后6h脑血管显影减少，24～48h达到高峰，可出现整个大脑半球的无灌注状态[5]。在血肿形成后很快就会溶解，释放出细胞毒性物质如凝血酶、血红蛋白等，凝血酶可引起脑水肿、神经元损伤、血脑屏障(BBB)通透性增加，血脑屏障受损可加重神经元损害和死亡。动物实验显示：高浓度的血红蛋白对神经元有毒性作用，手术清除血肿，可保护和改善血肿周围半暗带细胞的神经功能[6]。
3.2 关于高血压脑出血的外科治疗，多数学者强调应根据高血压脑出血的部位、出血量及全身情况选用不同的治疗方法。目前常用的术式有三种，即定向穿刺引流术、小骨窗开颅微创术和骨瓣开颅血肿清除术。三种术式各有其优点，选用何种治疗术式，各家报道意见亦不相同。采用定向穿刺引流术具有创伤小、操作简单等优点，但这种手术对于脑出血量大，急性脑受压和颅内压增重者，则不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高，故它对血肿量较小、病情较轻的患者效果较好。而选用骨瓣开颅清除血肿迅速较为彻底，可直视下止血，减压充分[7，8]，但骨瓣开颅手术创伤大，病人恢复时间长，故它适宜于脑出血量大、急性脑受压严重和颅内压增高明显的患者。至于小骨窗开颅微创手术则可弥补上述两种手术方法的不足，该手术方法具有创伤小、病人恢复快，而又能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高的特点，故对于中等量的高血压脑出血，则应以小骨窗开颅微创手术疗效较为满意[9]。小骨窗血肿清除术是根据CT或MRI确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位，骨窗直径约5cm，显微镜下清除血肿，该手术是一种在直视下简单快捷、有效、损伤小的治疗高血压脑出血的方法。但仍较其他微侵袭手术创伤大，存在术野过于狭窄，一旦出血止血困难等问题，术后容易引起再出血。高血压脑出血患者一般在出血30min内形成血肿，6h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死、水肿等二次损害，且为不可逆性，24h到达水肿高峰，因此尽早解除血肿压迫是降低病死率的一个关键因素，本组超早期(6h内)手术46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手术140例，死亡20例(14.3%)。笔者体会在出血后6h内行超早期手术能明显降低患者病死率和并发症。
3.3 骨瓣开颅血肿清除术：开颅直视下手术，应用显微外科技术可彻底清除血肿，止血可靠，并可同时行减压术，是常用的手术方法。尤其对深部或术前并发脑疝(失代偿期)及再出血的病人适用。血肿清除后，如脑组织塌陷不明显，甚至肿胀，即弃骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，减张缝合硬脑膜或敞开硬脑膜减压。若孕育组织塌陷明显，则可保留骨瓣按常规关颅。小脑血肿清除术后继续脑室血肿腔引流数日，待脑脊液循环通畅后拔除。该术式对设备要求低，在一、二级医院就能开展，既节省了病人转送的时间，也避免了转送的风险。缺点是手术创伤相对较大[10]。本组234例行大骨瓣血肿清除术，死亡42例，18例行小骨窗血肿清除术，死亡2例。笔者体会大骨瓣血肿清除术其优点是能在直视下操作，视野宽，能够彻底阻断微小的出血动脉，减压充分，也能发现诸如AVM、微小动脉瘤破裂等其他高血压脑出血病因，且对于脑疝形成者更能起到及时减压的作用，但缺点为对脑组织的正常解剖结构破坏较大，术后神经废损较重，因此应严格控制适应证，对于血肿量8分，或高龄全身情况较差者，笔者主张尽量应用小骨窗开颅，这样对神经血管的损伤会大大减轻，术后并发症也相对较少。术中应尽量做到微创操作，对于血肿不应过分追求完全清除，对于豆纹动脉的细小穿支应尽量保护，在血肿腔内尽量少用或者不用双极电凝，勿过度、持续牵拉脑组织，勿突破水肿带，吸引器吸力尽量小，以刚好能吸住血凝块为佳，勿过度吸引。本组出血破入脑室128例，其中脑室内筑形30例。手术单纯行侧脑室置管外引流16例，死亡4例。关于血肿脑室内筑形的手术指征，笔者体会若脑室扩大不明显，患者意识清醒，无明显神经废损，可保守治疗并密切观察有无脑积水发生；但若CT提示脑室系统体积扩大1倍以上，且患者意识障碍进行性加深，则应尽快手术治疗。目前大多数医院采用单纯侧脑室置管外引流+尿激酶脑室内注射。总之，微创颅内血肿清除术创伤小，操作方便，既能有效地清除血肿，又避免了开颅手术的风险，值得在临床推广应用。
【参考文献】
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【关键词】复杂眼外伤；玻璃体切除术；护理
作者单位：472000河南省三门峡市中心医院眼科对于复杂眼外伤的治疗方法，手术治疗，尤其是玻璃体切除术，是目前最常用的治疗方法。但是，玻璃体切除术的整个手术过程相对较为复杂，持续时间较长，只有在术前、术中，以及术后给予相应的护理干预，才能够保证手术的顺利开展，有利于患者的预后［1］。本研究中，2011年5月至2012年5月期间，我院诊治的40例(40眼)复杂眼外伤患者，分别于术前、术中，以及术后，给予相应的护理干预，取得了较好的临床疗效。现将结果汇报如下，以供临床参考。
1资料与方法
11一般资料2011年5月至2012年5月期间，我院诊治的40例(40眼)复杂眼外伤患者，其中男性患者25例，女性患者15例，年龄135～645岁。患者多是由于外伤造成的复杂眼外伤，全部给予玻璃体切除术，进行治疗。
12护理方法
121术前护理方法①心理护理：术前详细阅读病历，告知患者如何配合手术治疗、术中需要保持的，以及相应的注意事项，并且着重强调并告知患者，如果术中有任何不适，必须在争得医生许可后，才可以进行头部的活动。同时，对患者及其家属提出的疑问，给予耐心的解答，并尽可能满足其正当的需求，给予有效的心理疏导，使其树立战胜疾病的信心，保持良好心态。②术前准备：术前将手术过程中将要使用的器械、仪器等，进行充分的准备和调试，使其保持正常的工作状态。同时，还要注意准备抢救药物和仪器，以备抢救时使用。
122术中护理方法①维持术中，保持呼吸通畅：患者术中采取仰卧位，使用特制的海绵圆环头托，减缓长时间手术带来的枕骨部位的不适症状，同时，还有利于手术过程中，患者仰角的变化［2］。使用特制的简易鼻托，给予低流量吸氧治疗，缓解多层无菌洞巾覆盖导致的呼吸不畅，大幅增加患者术中的舒适程度，提高对于该手术的耐受性。②术中密切观察患者病情变化：局麻状态下，手术过程中对眼球的牵拉等相关操作，都可能出现各种不同程度的不适症状。手术过程中，护理人员应该给予相应的解释，缓解其心理压力，还要注意患者生命体征等指标的监测，同时给予心电监护，随时询问患者是否出现不适症状。
123术后护理方法［3］告知患者家属，术后要更加细心地照料患者的日常生活，避免由于眼部不便，给患者带来生活和心理上的障碍。对于实施多联手术的患者，术后要强迫其采取俯卧位，虽然患者在长时间保持一个的情况下，会有很多不适症状，但是，这样可以有效预防并发症的发生。所以，在保持俯卧位、头部固定的情况下，护理人员要告知患者家属，定时活动患者的四肢，注意动作要轻柔。术后第2天，可以采取头低位，坐起进行进食。由于长期的原因，颈部可能会出现一定程度的酸痛，定时给予适当的颈部按摩，减缓患者的不适症状，有利于治疗的顺利开展。
2结果
40例复杂眼外伤患者，通过针对性给予相应的护理干预，患者均在良好的心态下，接受玻璃体切除术，术中生命体征稳定，术后视力恢复良好，并发症相对较少，住院时间相对较短，减少了患者的经济负担，患者对治疗和预后效果，具有非常高的满意度。
3讨论
多数复杂眼外伤患者，由于疾病的困扰，以及手术治疗的恐惧，都会存在不同程度的心理压力，护理人员应该给予有效的心理疏导，尽可能解除其恐惧、焦虑等不良情绪，使其保持良好的心态，积极配合手术治疗和护理［4］。
各种复杂眼外伤患者，由于存在各种类型、不同程度的眼内异物、组织损伤，以及炎症反应等情况，所以，很难有一个统一的治愈标准。有的患者在进行玻璃体切除术后，还需要进行多联手术治疗，所以，术前要做好充分的术前准备，减少手术等待时间和手术时间。
因为玻璃体切除术是在局麻状态下完成的，所以，任何的眼部手术操作、器械传递声，以及监护仪器的报警声，都会相应增加患者的紧张、恐惧心理。所以，手术过程中，适时与患者进行交流，询问患者是否存在不适症状，分散患者的注意力，减轻其心理压力。由于完成复杂眼外伤治疗的手术时间相对较长，要制作合适的头托，缓解患者的不适，使用简易鼻托，给予低流量吸氧，保持呼吸通畅，提高患者对手术的耐受性。
本研究中，通过针对性给予相应的护理干预，患者均在良好的心态下，接受手术治疗，术中生命体征稳定，术后视力恢复良好，患者对治疗和预后效果，具有非常高的满意度。总之，围手术期的有效护理干预，能够提高复杂眼外伤的临床疗效，有利于患者的预后。
参考文献
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关键词：高血压 脑出血 临床诊断
颅内出血（intracere bral he morrhage.ICH）是指脑实质内出血，约占脑率中的10%，是由诸多脑血管病变所致，其中高血压脑动脉硬化是最常见的发病因素。高血压性脑出血是危害人民健康常见病之一，死亡率高。
1.资料与方法
1.1 研究对象：104例高血压性脑出血病人，男70例，年龄32～88岁，平均年龄66.6岁。女性34例，年龄33～85岁，平均年龄56.9岁，血压220～140/157～90mmHg。
1.2 临床表现：头痛、头昏、口歪、恶心、呕吐、偏瘫、偏身感觉障碍及失语，严重者可出现昏迷，呼吸沉重，鼾性呼吸，潮式呼吸，大小便失禁，血压升高等临床表现。
1.3 CT扫描：临床怀疑为高血压性脑出血者，CT扫描为首选，脑内见有高密度病灶，边缘清晰，可有占位效应。吸收期血肿边缘模糊，周围出现水肿带。
1.4 MRI不仅可以像CT显示血肿的形态变化过程，检测出CT未能发现的小病变，且能反应血肿溶解液化过程中的化学成份变化。
2. 结果
在本组104例高血压性脑出血病人中，患者发病至临床诊断最短时间为病后30分钟，最长时间为病后8天。根据临床诊断，CT检查颅内血肿常见好发部位为基底、节区、脑叶、小脑、脑干等。未经CT检查前临床诊断结果为：脑梗塞12.5%，脑血管意外57.69%，待诊11.5%，脑出血18.27%，由此可以看出临床诊断结合CT、MRI扫描大大提高了对脑出血的诊断率，在104例高血压性脑出血病人中，基底节区出血72.12%（壳、核出血0.96%，外囊出血3.85%，丘脑出血16.35%，脑叶出血12.5%，小脑出血5.77%，脑室出血1.92%），蛛网膜下腔出血0.96%，血肿CT值分别为60～80ml，见表1。
3. 讨论
3.1 【1】【2】 高血压性脑出血外科临床诊断要点：①病史和神经功能障碍；②影像学检查阳性；③结合临床症状和体征，多能正确诊断。但须与以下疾病相鉴别：①脑梗死：特别是脑梗死伴出血时，临床也可出现颅内压增高与局部神经功能障碍，但CT扫描可见从低密度混杂密度变化为主；②动脉瘤破裂出血；主要为蛛网膜下腔出血，有明显的脑膜刺激症，意识障碍多能逐渐恢复；③脑血管畸形破裂出血：出血部位多在脑实质内，但以青少年和青壮年为主，确诊有赖脑血管造影；④脑卒中：颅内肿瘤内坏死可致血管破裂而发生肿瘤出血，也会出现急性脑内压增高及经症状加重等，但大多已有肿瘤引起的颅内压增高或神经功能障碍，CT或MRI易鉴别。
3.2 外科治疗 脑出血外科治疗问题目前仍争论。【6】外科治疗可以降低再出血（尤其是动脉和动静脉畸形），清除血肿和外死的脑组织，减少病死率，但神经功能改善不能确定。①手术适应症：必须基于患者神经系统病变情况、血肿大小、出血的位置、患者的年龄、患者生活要求等综合评。格拉斯哥（GCS）评分7—10分的患者，外科治疗后病死率均能下降。②内科治疗的指征：病情轻者：有轻微神经功能损害的症状，格拉斯哥评分在10以上的患者。③急症手术治疗首要条件：有脑损害性症状，轻度偏瘫/麻痹、失语而且精神错乱、躁动。显著的脑损害、水肿或在影像学上示中线结构移位。血肿体积10—30ml，手术可以取得好效果；血肿体积较大（大于30 ml）可产生严重后果，而血肿体积小于10 ml和脑水肿不明显，通常不需外科治疗。
3.3高血压性脑出血一般认为是在高血压和脑动脉硬化的基础上血压骤然升高引起脑小动脉破裂所致，脑动脉壁较薄，中膜和外膜较薄弱，无外弹力纤维层，肌纤维较少，易受损伤，高血压病时发育完善的血管内膜也发生玻璃样变和纤维性坏死，使小动脉形成微小动脉瘤，当血压骤然升高时，微小动脉瘤破裂而引起脑出血。
3.4 高血压性脑出血；最常见于大脑中动脉穿支。破裂处位于其起始部与进入外侧袭之间，豆纹动脉供应壳核尾状核头部，苍血球及内囊后肢最易破裂出血，本文基底节区出血72.12%，其中壳核出血占43.27%，内囊出血7.69%，外囊3.85%，尾状核0.96%，丘脑出血16.35%，小脑出血6.7%，脑干5.7%，脑叶12.5%，与文献报道相接近。高血压性脑出血最多见于50岁以上高血压病人，本文平均年龄男61.5岁，女56.9岁。病人通常因情绪激动，过度兴奋，剧烈运动，大便时间力过度而诱发，【3】]脑出血者发病前常无预感，突然发病，往往在数分钟或数小时内达到高峰，【4】【5】临床表现为出血部位，出血量多少及抗体反应而异。高血压性脑出血，血肿范围越大，易破入脑室系统，血肿结构移位越显者，侧脑室及环池或四叠体池明显受压，预后较差。CT、MR影像学检查能测定脑内血肿的位置、深浅、大小及破入脑室情况和积血量。从104例高血压性脑出血临床诊治，脑血管意外57.69%，脑梗塞2.5%，待诊11.5%，脑出血18.27%，腰穿脑脊液检查是诊断内出血最简便方法，但脑内血肿必须破入脑室系统或蛛网膜下腔，而CT、MR检查安全、简便、无创伤性，是颅内血肿检查最好的方法之一。对脑内血肿和脑梗塞易鉴别，对血肿大小和破入脑室系统与否是统计预后指标之一。对临床定性，定性，定量，诊断提供可靠的诊断标准，有利于抢救患者生命，提高治愈率。
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[关键词] 高血压脑出血;效果;外科手术治疗
高血压脑出血本身属于高发性病症,在心脑血管类疾病中占有较大比例,不仅发病率非常的高,而且其发病机制呈现出复杂性特征,通常以小脑、壳核、脑干以及丘脑等器官为好发地,且会对机体中枢神经带来一定影响,在拖延救治时间的情况下还可能会诱发微动脉瘤等并发症,所以引起了大范围关注[1]。该研究将该院于2013年1月―2014年12间收治的70例病患分成2个小组,采取不同的治疗方法,救治有效性的基础上,重点寻找改善高血压脑出血病患临床指征的治疗方案,期待能够成为后期高血压脑出血病患接受系统性救治时的参考指标,从而提升其救治效果,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究随机选择该院神经外科2013年1月―2014年12月收取并予以治疗的70例高血压脑出血病患,将其分成2个小组,实验组35例:男性20例,女性15例,年龄40~81岁,平均年龄(61.2±6.4)岁,出血量30~120 mL,平均(70.5±4.3)mL;对照组同样35例。男性22例,女性13例,年龄42~81岁,平均年龄(61.5±6.6)岁,出血量31~120 mL,平均(70.2±4.4)mL;由于两组病患在各项临床资料,差异无统计学意义(P>0.05),所以值得进行对比。
1.2 方法
对照组:以立体定向颅内血肿穿刺抽吸引流术治疗,麻醉给予局麻,术前根据患者CT扫描定位标记作手术切口,应用立体定向原理,穿刺点为血肿中心距头皮最近点,应用三孔硅胶细软引流管置入血肿中心,缓慢抽吸血性液体后将其固定,并向血肿内注入尿激酶2万~5万U,每天观察引流的情况做好记录,在引流5~6 d后将引流管拔出,并复查CT术后7 d进行拆线处理。
实验组:以小骨窗开颅手术为主要方案开展救治活动。
①给予病患全身麻醉,取病患仰卧位,并以肩垫适当提升其肩部,将其头部固定于健侧,确保血肿部位可以充分暴露。
②于病患而前为入路作切口,同时在其颞骨位置钻一小孔,借由铣刀作十字切口,保证切口的长度和宽度分别是5 cm、4 cm。
③于脑镜下给予病患作开脑窗,其长度和宽度均控制为2.5 cm,给予病患大脑的动脉分支有效保护,同时对其血肿进行充分吸除。
④出现病患出血位置是小脑或者是枕叶,予以手术时需要选择与血肿位置相对较近的地方作为入路,通过给予病患开颅手术使之血肿得到清除以后,再结合病患临床指征予以抗生素治疗,提前预防出现任何感染症状。
1.3 统计方法
通过SPSS 19.0统计学软件分析以及处理该组研究数据,计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用例数(n)表示,组间率(%)的比较,采用χ2检验;P
二、结果
2.1 2组病患临床效果对比
实验组病患治疗7 d以后,其血肿体积是(19.02±9.98)mL,治疗14 d以后,其血肿体积是(11.55±7.93)mL。同时,实验组出现1例并发症,占2.86%,对照组有9例,占25.71%,实验组比对照组更具优势,差异有统计学意义(χ2=8.692,P
表1 2组病患临床效果对比(x±s,mL)
2.2 2组病患生活能力状况对比
治疗后,实验组26例(74.26%)病患生活能力达到一级标准,7例(20.00%)达到二级标准,2例(5.71%)达到三级标准,比对照组更具优势,差异有统计学意义(P
表2 2组病患生活能力状况对比[n(%)]
三、讨论
基于高血压脑出血病患而言,其治疗方案涉及到保守治疗以及开颅治疗等,这些治疗手段在发挥其功效的同时,各种弊端也随之出现,不仅不利于提升病患愈合效果,同时还可能会引起并发症,所以并未受到青睐,而脑外科手术则可有效处理这些问题[2]。
较之传统手术而言,小骨窗开颅手术除了操作时间较短以及止血较为彻底以外,其定位也非常准确,可以在直视下对血肿进行清除,对于病患脑部附近组织也会产生保护作用,使之不易损坏,同时还能防止因颅骨钻孔所引起的损伤情况的发生,对于传统手术呈现出来的缺点起到弥补作用,使用效果极其突出[3]。与此同时,脑小骨窗开颅手术治疗程序中,病患血肿的中心属于其手术中点,开颅位置选择颅骨与血肿外之间的最小距离,清除完毕后再用弱电凝进行止血,能够防止病患遭受二次伤害,加之还可控制并发症,所以已经取得认可[4]。