慢性病管理总结精选(九篇)

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第1篇：慢性病管理总结范文

【关键词】　慢性病；社区；康复治疗；规范化管理

慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。

本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。

1　慢性病的发病特点

慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。

2　开展社区康复治疗的意义

对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。

3　慢性病的社区康复治疗

3.1　 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。

3.2　提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。

4 　慢性病的社区规范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。

4.2　 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。

4.3　加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。

慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。

参考文献

[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.

[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.

[3] 陆蓉蓉,吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2009,11(24):1052-1055.

第2篇：慢性病管理总结范文

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

二、工作内容与要求

1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

三、实施步骤

1、统一认识

建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组织培训

区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3、组建队伍

村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

4、开展小组活动

活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

5、总结

做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

四、职责分工

各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。

第3篇：慢性病管理总结范文

【关键词】儿童；心理健康；家庭管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.585文章编号：1004-7484（2013）-07-3985-02

在我国，糖尿病、风湿病、慢性肾病及过敏性疾病是儿童和青少年人群中主要的慢性疾病[1]，2001年――2008年进行的慢性病调查研究显示，我国儿童慢性病患病率呈上升趋势[2]，其发病因素及生活治疗归结为社会变迁、围产因素、饮食及环境因素等几个方面[3]。本文以作者实践工作经验为基础，结合国内外研究文献结果，就儿科慢性病患者心理卫生及家庭管理的研究现状与进展做一描述，以期为综合开展对慢性病患儿的整体护理干预措施提供依据，为提高慢性病患儿的心理卫生水平做出贡献。

1慢性病儿童心理行为问题及其影响因素

慢性病给患儿带来的危害远大于成人，可以说慢性病会改变一名儿童的成长轨迹。慢性病会延缓儿童发育，使其在早期就感到自卑，甚至造成患儿人格方面发育的缺陷[4]。同时，由于慢性病需要经常面对一些诸如注射等治疗手段，产生的操作性疼痛给儿童早期的情感体验留下阴影。有研究显示，患儿的焦虑程度与住院时间和频率有关[5]，约有60%的慢性病患儿有焦虑情况出现，另有40%的患有有抑郁情绪，有超过25%的慢性病患儿有攻击性表现。慢性病对儿童造成更严重的伤害在于其对患者的影响是终身性的[6]。研究显示，患有哮喘和糖尿病的儿童在长大后，更容易酗酒和吸烟，而有肢体活动受限情况的慢性病患儿在长大后通常表现出暴躁的脾气，很难以融入社会[7]。目前，国内外对于慢性病患儿心理和行为问题的研究主要采用问卷量表法，主要工具为少儿艾森克个性问卷[8]和Achenbach儿童行为筛查量表[9]，此两量表皆经过本土化，较为适合我国儿童的心理症状和个测量，具有较好的信度和效度。

2对慢性病患儿家庭管理模式的研究

在描述性研究中，大部分研究重点在于描述慢性病患儿的家庭生活，即家庭作为一个单元对疾病的适应过程，主要探讨了疾病护理的经历，以及家庭成员是如何将疾病管理与日常的生活融入到一起的，使得家庭生活可以最小幅度变化的这一系列阶段。Knafl对此做出了重要贡献，他提出了家庭疾病管理的5种模式，即TAESF理论，（Thriving乐观、Accommodating适应、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲观），并且提出这种家庭管理模式是随着时间推移，及家庭成员疾病进程而改变的，其变化的目的是使疾病对家庭生活的影响降低到最大程度。Robinson在此基础上总结出了一种重要的现象―家庭生活正常化观念，即家庭是如何有获得疾病诊断后，以及在以疾病为中心问题进行的家庭生活中向正常转变的过程。

探索性研究旨在解释家庭对疾病的反应已经影响患儿的家庭因素，此类研究往往限定一种疾病，主要探讨家庭反应的相关因素已经影响个体对疾病的变量[10]。有一些研究者还在进行研究的家庭中尝试引入了护理干预项目，并试图探寻可以提高家庭管理能力的方法。此类研究与之前提到的描述性研究不同之处在于其不仅仅讨论了家庭反应，还涉及到了家庭反应对患病者及患病者家属的影响[11]，采用的理论框架也十分丰富，主要有家庭系统理论、压力理论、双ABCX理论及儿童适应模式等，并常常与其他类型儿童发育问题相结合。

3慢性病患儿家庭管理模式探讨

结合我国实际情况，我们认为，在我国对慢性病患儿进行家庭管理的主要实施者为患儿的父母，其职责大概可分为四个方面，即管理疾病；识别、评价和综合利用相关资源；保持家庭的整体功能；自身协调。

疾病管理所面对的是慢性病患儿疾病的直接需求，当儿童被诊断为患有某种慢性疾病，父母应该立刻从震惊和悲伤中走出来，获取与疾病有关的医学护理知识，并制定出相应的管理计划，提高患儿对治疗和护理的依从性。在实际工作中，我们发现护理日志模式能起到较好的作用，患儿家属通过记录护理日志，一方面可以帮助医护人员了解到患儿日常的状况，另一方面，对患儿家属也是一种排遣压力的方式。

识别、评价和综合利用相关资源是父母在对患儿进行疾病管理过程中，要善于发现周边环境中有利于患儿病情的资源，这种资源可能包括医护人员、亲戚朋友、相关书籍或对患儿康复有利的环境，一旦这种资源关系被确立，患儿父母应将这点加入到对患儿疾病的整个家庭管理计划中，这对患儿的治疗与康复十分有益。

保持家庭的整体功能是父母在家庭中起到稳定家庭结构，并尽力将家庭功能趋向于正常化的过程。患儿被诊断出患有慢性病，这对整个家庭而言都是一种强烈的应激事件，维护家庭的整体功能稳定显得尤为重要。有研究显示，慢性病患儿的父亲常常比母亲有更严重的焦虑情况，其主要担心无法平衡工作与照顾孩子之间的矛盾，并对家庭经济收入的变化十分敏感。

自身协调也是在对患儿进行家庭管理中十分重要的项目，当患儿被诊断患有慢性病时，尤其是这种慢性病缺乏有效治疗手段时，虽然经过一定周期后，大部分家长都接受了现实，并无可奈何地履行着照顾患儿的责任，但这种患儿家属情绪的低落会周期性的出现，如果不加以控制，不仅影响对患儿的照顾，还会影响到患儿家属的身心状况。

综上所述，慢性病患儿、患儿家属及家庭各因素是相互影响的，父母和家庭采用何种方式来管理慢性病患儿的病情，使用何种方法来调节自身因素在患儿疾病过程中发挥的作用，是一项具有十分重大现实意义的问题。对慢性病患儿进行有效的家庭管理，其意义不仅在提高慢性病患儿的生活质量，增强其治疗疾病的信心等，还在于可以有效减轻医疗负担，降低慢性病给其家庭和社会造成的危害和影响。

参考文献

[1]孔灵芝.我国儿童慢性非传染性疾病的流行现状与预防[J].中国学校卫生，2003，24（5）：428-428，432.

[2]黄彩，谢震华，叶承刚，等.深圳市6-12岁儿童高血压及肥胖现况研究[J].中国慢性病预防与控制，2008，16（3）：301-303.

[3]苏瑾，李竹，姜智海，等.环境与儿童支气管哮喘关系的研究进展[J].环境与职业医学，2005，22（6）：546-548.

[4]李凤芹，王琳琳，侯育新，等.慢性病儿童心理特征影响因素及护理对策探讨[J].中国实用护理杂志，2008，24（29）：36-39.

[5]王惠梅，李庆鳞，王晓晖，等.白血病儿童心理行为特征及其对父母情绪的影响[J].中国实用儿科杂志，2007，22（11）：847-849.

[6]王惠梅，李庆鳞，贺淑珍，等.慢性病儿童心理行为特征及影响因素探讨[J].中国儿童保健杂志，2005，13（1）：13-16.

[7]高文静，李立明，曹卫华，等.共同抚养和分开抚养的双生子血压、肥胖及吸烟、饮酒行为比较分析[J].北京大学学报（医学版），2011，43（3）：329-332.

[8]Abdel-Khalek AM.Personality and mental health：Arabic scale of mental health，Eysenck Personality Questionnaire，and neo five factor inventory.Psychol Rep，2012 Aug，111（1）：75-82.

[9]Lacalle M，Ezpeleta L，Doménech JM.DSM-Oriented Scales of the Child Behavior Checklist and Youth Self-Report in clinically referred Spanish children.Span J Psychol，2012 Mar，15（1）：377-87.

第4篇：慢性病管理总结范文

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

第5篇：慢性病管理总结范文

关键词:医联体;护理质量;敏感指标;构建;不良事件;满意率;慢性病;依从性

1资料和方法

1.1一般资料

2015年12月—2017年12月,以研究者所在医院医联体的成员单位(包含4所二级医院和6个社区卫生服务中心)作为研究对象,采用自身前后对照方法,分别对研究初始阶段、12个月、24个月中二级医院护理不良事件、医生对护士满意度以及慢性病规范管理效果等进行对比,探讨护理质量敏感指标构建的具体方法。

1.2研究方法

1.2.1敏感指标筛选

在研究的初期阶段建立专门的护理质量控制团队,成员包含各个医疗机构的护理团队专家和护士长,对医联体内部医疗机构的护理质量和护理管理情况进行基线调查,从人才培养、护理工作流程、基础设施、医院环境、教学科研等方面进行深入调查,了解医院护理文化当中的人文精神[5]。通过对数据的整理与回顾、分析现状调查结果等,筛选敏感指标。

1.2.2护理质量敏感指标体系构建

①对护理管理人员进行相应的培训,使其护理管理理念与方法得到改变与更新。②在构建每项指标的基准时,需考虑各个医疗机构的实际情况,对存在差距的原因要进行分析,构建护理质量管控标准,合理安排质控结构。③医联体核心医院需要对体系内的医疗机构进行专门的护理指导,结合实际需求开展护理会诊、讨论病例、开设特色门诊,依托核心医院的护理委员会开展护理工作[67]。④医联体内的各医院定期召开总结会,将不同医疗机构关于护理质量敏感指标构建情况及反馈意见等汇总起来。

1.3评判指标

医联体内护理质量敏感指标构建效果评价指标以构建指标时数据为基线,比较基线、12个月、24个月指标数据差异。①护理不良事件发生情况:由于护理行为导致病人住院时间延长,出院时可能还存在某种失能、病人死亡以及跌倒、坠床、管道滑脱、血液标本采集错误、给药错误以及由于护理查对失误导致的护理缺陷等情况。以1000例住院病人为基数进行比较。②医生对护士的工作满意度,采用我院自行设计的满意度问卷进行调查,包含10个大项,分为非常满意、满意、一般、不满意4级标准,经过验证其信效度良好。总体满意=非常满意+满意。③慢性病规范管理率,从辖区内的慢性病病人档案中抽查年内已经接受管理的慢性病人数百分比,其中不规范标准如下:随访表不齐全或不符合标准;次数未达标;最后随访记录存在问题;以上情况出现1种即可判定为不规范[8],本次抽检标本数为60份;④慢性病病人的服药依从性,采用Morisky问卷判断病人服药依从性,总分为8分,得分6分以下为依从性差,得分6分~8分以上为依从性中等,8分以上为依从性好。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析与处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以百分比(%)表示,采用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同阶段医联体内各医院护理不良事件发生率及慢性病规范管理合格率比较

2.2不同阶段医生对护士工作满意度

向45名医生发放调查问卷,对其进行为期2年的跟踪调查,了解其对护士工作满意度的评价。

2.3不同阶段慢性病病人服药依从性

采用Morisky问卷,随机抽取100例接受治疗的慢性病病人,对其进行长期跟踪观察,对其在基线、12个月以及24个月时服药依从性结果进行记录和比较。

第6篇：慢性病管理总结范文

关键词 老年人慢性疾病 服药护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.219

调查显示:老年人慢性病的发病率是整个人群的1.7～4.2倍。目前我国人口老龄化倾向日趋严重,社区慢性病的发生率也逐年升高。由于社会因素或其他原因使家庭结构发生改变,家庭责任淡化,独居、双居老人占相当大的比例。由于老人受家庭背景、文化程度、经济状况、所患疾病种类等不同因素的影响,对疾病的认识、治疗目的、用药依从性各不相同;同时,由于老年人年龄大记忆力下降、认识能力和分辨力差,经常出现常用药物的误服、漏服和多服的现象。这样,不但影响治疗效果,还可能引发用药风险,给家庭和社会增加不必要的负担。几年来,我们社区服务站深入居民家中,了解他们的需求,生活上给予帮助、指导治疗和用药,经过探讨总结出如下护理经验。

心理护理

老人的性格、认知、情绪各不相同。作为社区护士不能像大医院的护士一样,一切按医嘱去工作,我们要像亲人一样了解他们的喜、怒、哀、乐,在精神方面给予老人关心和爱护,在治疗方面予以用药和康复指导。

在接诊过程中,耐心倾听病人的述说,从中了解他们的病情、用药情况和需求。结合以往病史,认真分析提出护理问题,制定具体的护理方法,鼓励用积极的心态对待疾病,主动配合治疗和护理,护患共同完成护理管理目标。

建立有效方法,防止常用药物的漏服、误服和多服,建立个人家庭服药卡,式样如下。

护士在巡诊时,把该患者常用的药物,按卡上的内容认真填写,并教会卡的使用方法。然后把他所要服用的全部药物连同卡片一起放在一个固定容器内,把该容器放在饭桌上或其他容易看到的地方,便于提醒服用,并指导病人每次服药后在卡片的背面写上服药时间。

排药法帮助服药:老年人慢性病用药品种和剂量如果没有新的病情发生一般变化不大,可采用排药的方式。方法是:准备7～10个纸杯,用粗笔在纸杯上写日期,把老人慢病常用药物按早、中、晚应服剂量用纸包好,并写上早、中、晚放入1个纸杯,1次分包7～10杯。如果老人不识字,早、中、晚可改画成刚出地平线的太阳代表早晨,又红又大的太阳代表中午和月亮代表晚上,日期可用横道或竖道表示。把杯子一字排放在饭桌一侧,并告诉他每天1杯,每次按标示服1包,可防止误服,漏服和多服。

呼唤器补助提醒法:对记忆力差的慢病老人,病情需要特殊用药、时间用药时,可用补助呼唤器。如闹钟定闹,手机设定提醒,家人或同室居住者提醒等。

佩戴饰物提醒法:打印一个“药”字,进行过塑。然后用线绳栓在第二个衣扣上,当老人穿脱衣服时可起到提醒服药。

特殊情况的服药管理

对生活不能自理的老人,要教育家人和保姆正确喂药的方法,讲解药物治疗的重要性,喂老人药时要有耐心,一次不可喂过多的药片,防止误入气管,引起呛咳或其他危险事件发生。对吞咽困难的老人,可以把药片研碎,调成糊状,适量温水送下,并检查是否完全咽下。

对一些慢性病病人需要特殊用药、时间用药时,要告知可能出现的不良反应,做好自我监护,采取正确的防范措施,如降压药、降糖药、抗凝药等。

第7篇：慢性病管理总结范文

【关键词】 敬老院老人 社区护理 经验 体会

根据国家医改政策，2006年6月我院被定为济困医院试点单位，目的是在一定程度上解决贫困人员“看病难、看病贵”的问题。济困医院成立后，我们收住了很多来自农村敬老院的孤寡老人。在临床治疗和护理这些老人过程中，我们了解到，农村敬老院的卫生保健条件不尽人意，照护人员专业水平不高，为老人提供的服务基本上就是吃、住，很难根据老人的身体状况进行健康照护，缺乏保健和康复等专业性照护，一些疾病不能及时预防，老年人一旦疾病缠身，或者重病重伤不能治好，就很容易瘫痪，甚至是离世[1]。

为实现WHO提出的健康老龄化，提高老年人生活质量及有效地节约国家卫生资源，从2007年10月—2008年10月，我院对本市的10所乡镇敬老院的老人开展了社区卫生服务，取得了良好的效果。现将一年来我们对农村敬老院老人护理的经验和体会总结如下。

1 制定计划和措施

我们制定了详细的服务计划和护理措施：成立社区服务小组，小组由医生、护士、检验士和其他工作人员组成。服务时间一年（2007.10-2008.10。护理对象是本市10所敬老院的老人。小组定期轮流到这10所乡敬老院进行下乡服务。

2 护理方法及内容

2.1 健康状况调查摸底

为全面掌握敬老院老人的健康状况，我们对10所敬老院的258位老人进行了问卷调查，调查内容主要有：老人的基本情况、健康状况、病史、患病治疗情况等，并建立个人健康档案和慢病管理档案，这有助于提高服务的针对性和高效性。在258位老人中65岁以上的有229人，男性占45%，女性占55%。

2.2 护理内容。

2.2.1 饮食保健指导 包括饮食卫生、饮食习惯、饮食分类（如预防性饮食、适合基本健康老年人代谢特征的饮食、针对老年疾病的饮食[2]。

2.2.2 睡眠保健 如睡眠有规律，睡前泡热水脚等。

2.2.3 优化老年人的居住环境、居室明亮、通风、清洁，居室环境的安全，防意外措施。

2.2.4 老年人运动保健 选择适合老年人的运动项目，注意运动时间，防运动时意外。

2.2.5 丰富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人挥之不去的心病[1]。指导敬老院工作人员创造条件，积极努力组织老年人参加文体锻炼等各种活动，缓解老年人的悲观情绪，减轻老年人被社会边缘化和排斥的感觉，使生活充满乐趣。

2.2.6 培训敬老院的照护人员，使他们掌握老年人的一般保健知识及老年照护技术，指导他们为老人提供服务。

3 护理效果

为了解对敬老院老人实施社区护理一年来的效果，我们设计了《敬老院老人实施社区护理前后的健康状况及满意度调查表》，内容有被调查人基本情况；前后健康状况；患病情况；病后治疗情况；医疗费用的支付情况；对实施社区护理此项卫生保健满意度共6个项目内容，并就实施社区护理前后的健康状况、医疗费用支出情况进行比较。

从调查表发现老人身心健康状况大有改善，患病次数减少，特别一些老年慢性病如慢性支气管炎、高血压、冠心病复发及住院次数明显减少，医疗费用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活质量。

4 经验与体会

4.1提高了老人的生活质量，有效地节约了国家卫生资源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人残疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者正常生活受到严重限制，而吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食是老年慢性病危险因素[4]。通过健康教育、卫生宣传、合理饮食、控制体重、鼓励体育锻炼以及定期健康检查等社区护理措施，提高了老年人预防保健知识，使敬老院的老人养成良好的生活方式，降低了老年慢性病的发生率，从根本上提高老年人的健康水平，提高了生活质量。大部分老年人需要的是照顾，而不是单纯的治疗，对慢性病患者来说更是如此，开展此种服务方式既可以满足敬老院老人的健康保健的需要，又通过减少就医率和住院率降低了卫生资源耗费。

4.2老人的健康观念需要提高。我国80%的老年人处在身心健康的临界点或已处于亚健康状康[5]，经济状况造成一部分孤寡老人就医难，而健康观念又使一部分老人不愿就医。没有平时保健、预防疾病的措施，小病积成重病或大病的情况经常性发生。如何提高老人的保健观念和健康水平是我们这次敬老院老人护理服务的工作内容之一，收到了很好的效果。

4.3农村敬老院的照护水平有待提高。敬老院的工作人员多是在农村临时雇用的，人文化程度偏低，也没有经过专门培训，缺乏照护老年人的技能，在老人保健、常见病和慢性病预防等工作方面缺乏基本的经验和常识。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照护水平是关键，在敬老院护理中，我们现场给这10所敬老院的照护人员进行了培训和指导，在一定程度上增长了他们的照护知识，提高了他们的技能。

参 考 文 献

[1]杨团，李振刚，石远成.未来20年农村老人照护的政策建议. 中国改革网，2008chinareform.net/newsInfo_53_60_619.aspx.

[2] 刘纯艳.社区护理学.长沙：湖南科学技术出版社，2001：81－83.

[3]宋朝辉，罗惠芳，童苏宁，等.我国老年患者社区护理的现状与展望.齐齐哈尔医学院学报，2007，12（24）：040.

第8篇：慢性病管理总结范文

[关键词] 慢性病；用药依从性；影响因素；药师；老年患者

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0052-05

[Abstract] Objective To investigate the medication compliance in elderly patients with chronic diseases in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University （“our hospital” for short）， analyze the relevant influencing factors， and explore the possible pharmacist interventions， so as to provide the basis to promote rational drug use in the elderly patients and improve pharmacist service quality. Methods 400 elderly patients with chronic diseases in our hospital were randomly chosen to be investigated by questionnaire survey and interviewed. The relevant influencing factors of medication compliance were managed by means of χ2 test and Logistic regression method， and the possible pharmacist interventions were proposed. Results In the 400 patients， only 45% of patients were found with good compliance. The medication compliance was significantly influenced by the concern from family and society， attention to their own diseases， incentive for health education and good doctor-patient relationship （P < 0.01）. Conclusion The causes of poor compliance in elderly patients are complex and diverse. As a pharmacist， improvement of service level， enhancement of communication with the patients and medical staff， augmentation of pharmaceutical education and consultation service， development of clinical pharmacy and other effective measures should be done for improving medication compliance in elderly patients with chronic diseases， so as to promote rational drug use， improve the quality of pharmaceutical service， and improve the life quality of patients.

[Key words] Chronic disease； Medication compliance； Influencing factor； Pharmacist； Elderly patient

随着社会的飞速发展以及人类工作和生活方式的改变，慢性非传染性疾病已经渐渐取代急性传染病成为威胁人类生命和健康的头号杀手。目前，我国已逐渐进入老龄化社会，与青壮年相比，老年人在生理、心理和社会适应性方面的功能和状态都逐渐减弱，甚至出现障碍[1]。世界卫生组织提出健康老龄化不仅仅表现在延长生命，更重要的是提高生命质量。研究显示，同时患多种慢性病将大大降低老年人的生命质量[2]。如何有效地预防慢性病的发生并控制其发展一直是慢性疾病研究领域的热点，而患者的用药依从性在控制慢性病发展的过程中具有关键作用[3]。本研究旨在了解我院老年慢性病患者用药依从情况以及相关影响因素，探讨提高老年患者用药依从性的可能干预措施，为促进临床合理用药、提高患者生命质量和提升药学服务水平提供研究基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2015年6～12月来首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）门诊就诊的年龄≥60岁的400例老年慢性病患者作为研究对象。慢性病类型为心血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）196例，糖尿病42例，恶性肿瘤54例，慢性阻塞性肺部疾病24例，其他慢性病84例。

1.2 调查内容

自行设计并制作调查问卷，内容包括：①一般情况：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、是否独居、有无医保等；②环境因素：对医务人员的信任程度、受家庭和社会的关心程度等；③患病和用药情况：患病类型、病程、用药种类和频次以及有无用药不良反应等；④依从性差的表现形式和原因。

1.3 调查方法

采用调查问卷与采访相结合的形式对患者进行信息收集。调查员在征得患者本人同意后，进行一对一调查。调查员可对患者难于理解的问题进行简单解释，对文化程度较低的患者采用采访问答式客观地完成调查。

1.4 依从性判定

本研究对Moriky-Green测评表中的问题稍做改进，以此来进行依从性评价：①你是否有忘记服药的经历？②你是否有时不注意用药？③当你自觉症状改善时，是否曾停药？④当你服药时自觉症状更差时，是否曾停药？4个问题均为“否”说明依从性好，有1个及以上为“是”说明依从性差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素判断采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况和用药依从性评估

在参与调查的400例老年患者中，男220例，女180例；年龄最小60岁，最大87岁，平均（73.92±8.86）岁；文化程度：初中及以下者225例，高中及以上者175例；用药史最短1年，最长31年。用药依从性好的患者180例，依从率为45%。

2.2 影响老年患者用药依从性的单因素分析

对我院被调查患者的用药依从性进行单因素分析，结果显示，患者服用药品种类和频次、受家庭和社会的关心程度、对慢性病的了解和重视程度、对医务人员的信任程度以及获取医药健康知识的积极性等因素对患者用药依从性的影响差异有高度统计学意义（P < 0.01）；而性别、年龄、婚姻状况、文化程度、有无医保、病程长短、药品的不良反应等因素虽然对老年患者的用药依从性有不同程度影响，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 影响老年患者用药依从性的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素作为自变量，赋值转为哑变量，纳入Logistic回归模型中，分析影响老年慢性病患者用药依从性的因素。多因素分析结果显示，老年患者获得来自家庭和社会更多的关心照顾、积极获取医药健康知识、了解和重视自身慢性病、增加对医务人员的信任程度将有助于提高其用药依从性（P < 0.01）；相反地，服药种类和频次过多将降低老年患者的用药依从性（P < 0.01）。见表2。

2.4 患者用药依从性差的表现形式

问卷调查结果显示，患者用药依从性差的主要表现形式为用药疗程不足、漏服药物以及用药时间和剂量不适宜等。见表3。

2.5 患者用药依从性差的原因

问卷调查结果显示，患者用药依从性差的原因复杂多样，其中主要原因为忘记服药、生活习惯欠佳以及用药不便等。见表4。

3 讨论

随着我国城市化和老龄化进程的加快，慢性病已经取代急性传染病，成为导致人类伤残和死亡的首要疾病[4]，且其发病率持续上升[5]。慢性病通常为终身性疾病，严重影响患者的生活质量，并给患者本人、家庭和社会带来沉重的负担。目前，老年人是我国慢性病患者的主要人群之一。由于老年人各项身体功能的衰老退化，激素分泌失调，免疫力下降，基础性疾病患病率增高，慢性病将严重影响其生命质量[6]。药物治疗在控制慢性病的发生和发展、预防并发症和提高生活质量方面起着重要的作用。但是，能否正确、及时、安全、有效的维持药物治疗方案，主要受患者用药依从性的影响[7]。好的用药依从性将有利于患者合理用药，控制病情和改善生命质量。从本文结果看，我院门诊老年慢性病患者用药依从性相对较低，仅为45%。导致此结果的影响因素较为复杂，笔者根据调查结果总结了影响老年患者用药依从性的可能原因，并在此基础上提出了药师在提升老年慢性病患者用药依从性方面可采取的干预措施。

3.1 我院老年慢性病患者用药依从性差的影响因素分析

3.1.1 患者因素

3.1.1.1 记忆力衰退 年龄增加、疾病困扰、生活压力大以及心理状态不佳等因素都可引起老年人记忆力下降，这使得老年人发生少服、漏服甚至误服药物的现象显著增加[8-9]。

3.1.1.2 过度担心药物不良反应 老年人由于过分担心药物的不良反应，对服药产生抵触情绪，出现自行减少药量甚至停药的现象。

3.1.1.3 存在错误观念 老年患者普遍医药知识匮乏，科学信息来源有限，极易受到不良信息、虚假广告、无良庸医的误导，从而导致擅自更换药物，采用无医学根据的偏方或验方，只选择新药、进口药和高价药，任意购买和服用保健品或在食品中添加中药等的情况。

3.1.1.4 缺乏合理用药知识 药物用法用量极其复杂，服药时间、进餐与否、送服药物的水温和水量、用药疗程等都会影响药物疗效。老年患者由于缺乏相关用药知识或对此不予重视，大多无法完全正确地服用药物。

3.1.2 药品因素

3.1.2.1 药物品种和剂型复杂多样 不同厂家生产的同一通用名的药品通常具有不同的商品名，同一种药物也可能同时被制成多种剂型。很多老年患者无法准确分辨以上差异，极易导致用药错误。

3.1.2.2 药品说明书问题 过于专业化或缺乏特殊人群用药信息的药品说明书使老年患者难以理解，易造成用药错误[10-11]。

3.1.2.3 药品外观问题 药品的体积、气味和口感等都会影响老年患者的用药依从性。

3.1.2.4 药品价格过高 某些药品价格虚高，会使得部分患者迫于经济压力而不得不中断治疗，或改用价格低廉但疗效较差的药物[12]。

3.1.2.5 服药种类和频次较多 老年慢性病患者一般呈现“一体多病”的状态，服药种类和次数较多，导致用药依从性下降。

3.1.3 家庭因素

老年人由于自身各项功能的退化，导致生活自理能力降低。家人是否给予老人足够的关心和照顾，是否能督促和指导老人按时按量服药，是否能及时疏解老人的心理压力等都直接影响老人的用药依从性。

3.1.4 社会因素

某些个人或组织团体受经济利益驱使，恣意散布虚假广告或宣传信息，蛊惑蒙骗医药知识薄弱的老年患者。医患关系紧张在一定程度上降低了医患之间的相互信任程度，阻碍了医患之间的有效沟通，这势必会对患者的用药依从性造成严重影响[13]。医务人员的健康宣教工作不完善，老年患者普遍缺乏对于慢性病概念、危害、并发症和预防治疗方面的知识[14-15]。另外，药师用药指导工作不完善。某些药师知识、业务和沟通水平欠佳，无法很好地指导患者用药或回答患者的咨询，这将降低患者对药师的信任程度，从而降低患者的用药依从性。

3.2 提高患者用药依从性的干预措施

3.2.1 夯实药学知识，提升业务水平

药师应在夯实药学基础知识的同时，补充临床医学和药学知识，了解最新药学知识和技术，提高服务意识和业务能力。

3.2.2 加强用药宣教

采用设立药学宣传栏、出版《药讯》、开发网页和举办药学讲座等方式向医护人员和患者传达药学知识，强调合理用药的必要性和重要性。

3.2.3 开展用药咨询

设立用药咨询中心，由优秀的药师为患者提供专业药物咨询服务，并适当进行用药指导和教育以及心理辅导，使患者认识到合理用药的重要性，增强战胜疾病的信心[16-17]。

3.2.4 增强与患者及其家属的沟通

药师应与患者建立良好关系，充分沟通，定期随访，指导患者正确服药[18]。提醒患者家属做好监督工作，给予老年患者更多关爱和支持。

3.2.5 加强与医护人员合作

药师应加强与医生和护士的沟通，三方通力合作将有利于医务工作的顺利开展[19]。

3.2.6 大力发展临床药学工作

临床药师以促进合理用药为目的，大力开展治疗药物监测、不良反应报告、处方点评、个性化给药方案制订等工作[20-22]。

综上所述，我院门诊老年慢性病患者的用药依从性较差，其表现形式和影响因素复杂多样。改善老年患者的用药依从性，有利于促进其合理用药，控制病情发展，预防或延缓并发症的发生，提高患者的生命质量。因此，药师应积极采取有效、针对性强的干预措施，全面提高患者用药依从性，促进临床合理用药，提高药学服务质量。

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第9篇：慢性病管理总结范文

一、就业创业情况

一是技能脱贫培训，现阿城镇已有4名建档立卡的贫困户完成技能培训。二就业技能培训，我们先后组织了三次技能培训，分别是中式面点、保健按摩师、公共营养师培训，培训人数109人，我们把免费培训的优惠政策宣传到位，让老百姓充分享受免费培训政策的好处，群众反响都非常好。明年继续对各村有技能培训和创业培训的人员进行摸底，让他们再学一技之长，有更广阔的就业空间。

二是人才招聘情况

通过开展“春风行动”活动，举办现场招聘会，招聘和求职信息，免费提供公共就业等服务，为本地企业招募各类人才。

三是劳动力调查工作

对全镇19259的劳动力全面摸排调查，对省外、省内、市内就业人员全面摸排清楚，摸清全镇劳动力就业状态。

四是就业创业情况

今年，我镇就业创业形式良好，已完成城镇新增就业132人，并对就业创业优惠政策充分宣传到位，申请了小额担保贷款贴息优惠政策。完成了县局分配的任务。

二、医疗保险工作

（一）城乡居民医疗保险工作

按时完成全镇参保缴费任务，及时修改维护参保人员信息，保证系统内各项数据准确无误，保证参保人员及时缴纳到位。

（二）医疗信息维护工作