慢性病规范化管理精选(九篇)

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第1篇：慢性病规范化管理范文

中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02

随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：

1 规划防治目标，健全防治网络

1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。

1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撑环境

慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。

3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理

社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。

4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步

通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。

另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。

5 几点体会

5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。

5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。

5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

第2篇：慢性病规范化管理范文

1慢性病的系统管理

1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。

1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。

1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。

1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。

1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。

1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。

1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。

慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

参考文献：

[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第3篇：慢性病规范化管理范文

【关键词】慢性疾病管理；健康教育模式；社区

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多种因素长期作用引起的各类疾病，也是社区的常见病、多发病，包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、高血脂、慢性气管炎等等，具有很高的发病率、致残率和死亡率[1]。诱发的危险因素主要是与患者不健康的生活方式和不良的行为习惯有关，给患者的生活质量造成了一定的影响，并增加了患者和社会的医疗费用开支[2]。本次研究对我社区内存在的慢性病管理工作问题进行了总结和分析，并结合公共卫生的管理考核要求采取了相应的解决对策，获得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料。选取本辖区各社区于2012年4月～2013年5月就诊的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年龄60～86岁，平均年龄68.6岁。所有病例均通过医院确诊，其中高血压患者676例，糖尿病患者211例，脑卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性气管炎47例。实施健康教育前的一般资料均无显著性差异，可进行比较分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由经验丰富、专业技术全面和医学知识熟悉的社区责任医师（包括临床医师和护理人员）建立慢性病管理档案，同时进行统一管理。针对存在的危险因素给予实施针对性的健康教育，定期对患者的情况进行评估，主要包括年龄。收入情况、医疗开支等，为健康管理提供主要的参考依据；根据患者对保健知识的了解程度和疾病类型，给予制定针对性的健康教育方案，可以在社区内举办专题宣传栏、开展慢性病知识讲座、发放健康教育材料和不定期更新健康教育栏内容等方式改善慢性疾病中的存在的危险意识，针对患者提出的慢性病相关问题给予耐心详细的解答，并加强宣传疾病保健知识，进行一对一的个性化辅导[3]。根据患者的体质状况、饮食爱好制定数字化、个性化的饮食和运动方案，使患者逐渐形成量良好的运动习惯和固定的饮食结构，增强患者的机体免疫力，提高生活质量。同时医护人员需加强与患者之间的沟通交流，提高患者对慢性疾病的防治积极性，针对出现心理问题患者进行有效的心理调节和放松训练，让患者了解综合治疗和长期治疗慢性病的有效性，提升患者对治疗的信心[4]。

针对糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病。慢性气管炎、高血脂等患者在实施健康教育前后进行问卷调查，相关人员负责进行发放、回收，并指导患者填写调查内容。本次研究共发生1300份问卷，实际回收1300份，回收率100.00%。

1.3 统计学处理。

2 结果

通过调查后，社区慢性病管理中主要存在的危险包括使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，在实施健康教育后，各项危险行为与实施前均显著降低，差异有统计学意义（P

表1：实施健康教育前后的危险行为改善情况对比（n/%）

3 讨论

社区医疗机构应根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，积极开展慢性非传染性级别的监测和干预。尤其重点要掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，筛选重点人群实现专册管理。建立规范化的档案，为健康促进和干预提供良好基础。社区医师开展针对性健康教育，提高患者自我保护能力。坚持预防为主、防治结合的方针，以循证医学为依据，从如何控制危险因素、早诊早治和病人的规范化管理入手，强化社区的健康教育及慢性病的非药物干预措施，以真正保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量。

近些年来，随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的改变，慢性疾病的发生率呈逐年上升趋势。根据相关研究证实，针对慢性病患者需在长期内要得到相应帮助，并提供相关咨询服务、教育服务和心理支持。若在社区卫生服务体系中给予提供相应的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社区慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究结果显示，针对社区慢性疾病管理中存在的使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，给予实施健康教育，且实施后的效果明显优于实施前，差异比较有统计学意义（P

参考文献：

[1]谢巍.2012年无锡市崇安区慢性病监测情况分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.

[2]陈红东.浅谈社区慢性病管理中存在的问题及对策[J].求医问药（下半月刊），2013，11（7）：341-342.

[3]梁春琦，石光.我国慢性病挑战与防控对策[J].中华医院管理杂志，2013，29（7）：534-537.

第4篇：慢性病规范化管理范文

[关键词] 基层社区医院；糖尿病患者；规范化管理；临床效果

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（a）-0069-02

糖尿病是一种慢性终身性质疾病，主要表现为患者脂肪代谢异常、机体糖蛋白代谢紊乱及慢性高血糖等，主要治疗手段为运动疗法、饮食控制等[1]。随着我国社会经济不断发展，我国人均生活水平不断提高，糖尿病发生概率在全球范围内明显提高，有关调查显示，我国糖尿病患病率为9.6%，糖尿病前期患病率为15.6%，我国这一数据已证实我国成为糖尿病患病人数稳居第一位，因此，有效控制糖尿病患病人数继续上升，同时提升糖尿病临床治疗效果成为我国一项严峻课题[2]。从有关实验结果来看，社区糖尿病规范管理可有效控制糖尿病患病人数继续上升，提升患者用药依从性，避免盲目攀比，同时能够提升临床治疗效果，基层社区医院规范管理已成为首选方案。该实验选取该院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例，分析基层社区医院对糖尿病患者实施规范化管理的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例作为实验研究对象，所有患者均符合世界WHO糖尿病诊断标准，将患者按照随机分配法分成实验组和对照组，实验组中男性患者27例，女性23例，患者年龄38～71岁，平均年龄（51.2±1.5）岁，体质指数22～30 kg/m2，平均体质指数25.7 kg/m2，病程0.5～11年，平均病程（5.4±1.2）年，对照组中男性患者30例，女性20例，患者年龄37～72岁，平均年龄（53.2±1.9）岁，体质指数21～30 kg/m2，平均体质指数26.1 kg/m2，病程0.5～12年，平均病程（5.8±1.9）年，所有患者均排除严重心肺疾病及脑血管疾病，比较两组患者中性别、年龄、体质指数及病程等一般资料，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取常规降糖药物治疗，建立个人档案，不进行一对一治疗及健康教育表调查，以患者血糖达到《中国糖尿病防治指南》中标准为准。

实验组患者在常规降糖治疗基础上增加规范化管理措施，其中包括：建立糖尿病健康档案，详细记录患者家族史、生育史、各项体检指标、生活习惯等一般情况，特别重视患者用药情况、并发症及血糖情况等数据。将上述记录信息详细录入电脑进行管理；通知糖尿病患者定期体检，包括血压、血糖、体重等基本检查，并由专业医师每月定期上门检查，解答关于运动、饮食及患者用药等相关问题；对患者实行梯度用药法，根据不同治疗阶段使用不同剂量药物；详细观察患者用药产生不良情况，并记入患者档案内，为后期治疗工作提供依据；每月在社区内开展糖尿病健康教育讲座，向患者及时传输糖尿病相关预防及治疗知识，并督促患者相互交流治疗心得体会；建立糖尿病健康教育表，其中包括患者饮食规律、运动指标、并发症治疗、血糖控制、疾病诊断及自检等基本内容，责任医生定期上门随访，并实施一对一治疗方案；详细记录患者内心变化，一旦发现患者出现焦虑抑郁等情绪及时进行疏导，督促患者按医生的指导进行治疗，规律服药、定期体检复诊，随时与医务人员沟通，以便及时调整治疗目标与治疗措施；避免患者产生盲目攀比用药思想，一味追求使用高档药而忽略临床治疗效果。

1.3 评价标准

观察两组患者管理前后糖化血红蛋白值、早餐前后两小时血糖值、身体指数、糖尿病相关知识认知程度、平均治疗费用、服药依从性及患者服药规律性。

1.4 统计方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，组间比采用t检验，P

2 结果

2.1 两组患者管理后各项指标比较

经过为期1年管理工作，实验组患者糖化血红蛋白值、早餐前后两小时血糖值、身体指数、糖尿病相关知识认知程度、患者服药规律性与对照组患者比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者治疗费用对比

实验组人均治疗费用为（3 640±550）元，对照组人均治疗费用（5 800±430）元，两组费用比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者服药依从性及盲目追求新药比较

实验组患者遵照医嘱规律服药，且注重临床效果，不盲目攀比追求新药、昂贵药物，对照组患者仅注重使用新型药物，服药依从性较低，差异有统计学意义（P

3 讨论

糖尿病、冠心病及高血压为我国多发性慢性非传染性疾病，目前临床控制效果极为不容乐观，存在控制率较低、患病率及死亡率较高的特点，糖尿病并发症容易导致患者发生心血管病、失明甚至截肢等并发症，危害患者身心健康，经试验调查显示，我国糖尿病患病率为9.6%，糖尿病前期患病率为15.6%，我国这一数据已证实我国成为糖尿病患病人数稳居第一位[3]。糖尿病患者因其反复发作、难以治疗，因此患者经常出现盲目攀比、追求高新药物而忽略临床治疗效果，且患者服药依从性较差。因此，预防并控制糖尿病已成为我国首要难题，社区糖尿病规范管理可有效提升临床治疗效果[4]。基层社区医院实施糖尿病规范化管理是一种新型医学临床管理模式，主要对糖尿病患者实行干预管理模式，对患者进行健康教育、饮食控制、自我监测、药物辅助治疗等，有效改善患者临床服药依从性及患者攀比思想，纠正患者对糖尿病治疗错误认知。因此，该组实验选取100例糖尿病患者进行研究，分别采用规范化管理及非规范化管理措施，经过为期一年管理工作，实验组患者糖化血红蛋白值、早餐前后两小时血糖值、身体指数、糖尿病相关知识认知程度、患者服药规律性与对照组患者比较，差异有统计学意义（P

综上所述，基层社区医院规范化管理能够有效提升糖尿病临床治疗效果，且费用较低，具有临床推广价值。

[参考文献]

[1] 刘虹丽，张帆，戴亚丽，等.糖尿病患者社区医院规范化管理的疗效观察[J].中国实用医药，2010，5（20）：253-255.

[2] 杨嘉慧，王琦.中医特色糖尿病健康教育对社区2型糖尿病患者自我照顾行为的影响[J].中国全科医学，2010，13（2）：411.

[3] 宋晓敏，金其林，王新巧.糖尿病医院社区一体化防治模式的初探[J].中国慢性病预防与控制，2005，13（5）241-243.

第5篇：慢性病规范化管理范文

【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。

1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。

1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。

1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。

1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。

1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。

2慢性病社区管理模式

2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。

2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。

2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。

2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。

3结论

近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

参考文献

[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.

第6篇：慢性病规范化管理范文

【关键词】糖尿病患者；规范化管理；管理模式；社区

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.017

近几年来，慢性病的防治方向越来越多地转向社区人群[1]。本文探索以社区为基础、以专家督导为特色的糖尿病患者管理模式的临床疗效，深入厚街社区糖尿病患者中，观察临床疗效，分析治疗效果，并对该模式的疗效进行评估。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年4-6月厚街社区在社区规范化管理期间未得到满意控制的糖尿病患者376例(男146例，女230例)作为研究对象。将患者随机两组，每组各188例，均为2型糖尿病患者，不包括糖耐量减分为低者。两组年龄、性别、文化程度、婚姻状况等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1两组一般资料比较

组别 年龄

(岁) 性别

(男/女) 文化程度(初中以下/初中以上) 婚姻状况

(婚/否)

强化管理组 61.23±4.63 75/113 78/101 120/68

一般管理组 60.19±2.63 71/117 45/143 62/126

1.2方法

1.2.1一般管理组188例患者由社区卫生服务人员每月组织到医院或者社区服务站体检1次，为期4个月，由专人填写随诊记录。探究患者病情，并给予合理化建议，如合理的饮食、活动等。通过心电图和尿常规等身体检查，及时监测患者并发症发生和发展情况，及时告知患者下次随访时间。

1.2.2强化管理组188例患者进行为期4个月的强化管理治疗，在一般管理组治疗的基础上，由专家进行一对一健康规范化管理，建立健康档案，每月定期开展健康教育讲座，包括：糖尿病基础知识和相关危险因素；血糖、尿糖的自我检测；电话咨询和随访；对于特殊患者给予特别心理辅导：对存在心理问题的患者，研究人员帮助其树立战胜疾病的信心，保持积极的生活态度，帮助他们遵循良好的生活方式。

1.3评价指标空腹(FPG)及餐后2 h血糖值(2 hPG)；糖化血红蛋白值(HbA1c)；糖尿病相关知识知晓率；患者相关行为改变情况。调查结果依据《厚街镇社区公共卫生服务项目工作指南》[2]要求，FPG≤7.0 mmol/L，2 hPG≤10.0 mmol/L；

70岁以上老年人FPG

1.4药费调查两组患者自入选后，从第2个月开始，收集前1个月糖尿病患者的医用处方和相关发票进行核算，连续4个月，取其平均值，与入选前连续3个月的平均费用进行比较。

1.5统计学处理采用SPSS 15.0软件包进行分析，以Epidata 3.0建立数据库，双人双机二次录入，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，P

2结果

2.1两组患者入组时生理参数及药费比较两组患者FPG、2 h PG、BMI、HbA1c、总胆固醇(TC)及药费比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1强化管理组和一般管理组入组时相关生理参数及药费比较

组别 FPG

(mmol/L) 2 hPG

(mmol/L) BMI

(kg) HbA1c

(%) TC

(mmol/L) 药费

(元)

强化组 8.46±2.5 13.87±3.4 24.8±2.5 10.83±3.2 5.75±1.1 750±190

一般组 8.44±2.6 13.67±3.5 25.2±2.7 10.88±3.3 5.80±1.2 730±170

t值 1.86 1.91 1.83 1.85 1.87 1.83

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.24个月后两组患者生理参数及药费比较见表2。

表2两组患者4个月后相关生理参数及药费比较

组别 FPG

(mmol/L) 2 hPG

(mmol/L) BMI

(kg) HbA1c

(%) TC

(mmol/L) 药费

(元)

强化组 6.91±1.2 9.16±2.4 24.6±2.5 7.67±1.2 5.85±1.2 630±180

一般组 8.62±2.6 13.52±3.5 25.0±2.7 10.9±3.3 5.87±1.2 780±190

t值 2.96 2.92 1.85 2.83 1.85 2.70

P值

3讨论

据国内外相关参考文献报道，不同级别、不同医院糖尿病患者血糖控制达标率也不甚相同[3]。临床调查研究显示，我国大部分市级医院糖尿病控制达标率在50%以上，区级及相同程度医院的控制率在25%左右，社区卫生服务中心的控制率不足10%。本次经过强化管理后，强化管理组FPG值平均为(6.91±1.2)mmol/L，低于一般管理组的(8.62±2.6)mmol/L (P

据国际相关报道[4]，以健康教育为主要目的的社区管理办法，能提高患者自身糖尿病控制率，进而有效控制病情[5]。本次临床研究表明，通过对强化管理组一对一的个性化指导，增加了患者对糖尿病知识的知晓率，改善了糖化血红蛋白水平。本次调查为期4个月，管理效果随管理时间的增长而降低，侧面反映了不能对患者降低管理强度，这正是进行社区糖尿病管理的优势所在[6-7]。全科医师立足于社区，应与社区糖尿病患者保持较长期、相对固定的关系，在与其不断接触中，利用所有资源、手段帮助患者有效控制病情。

参考文献

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[3] 李萍，巫云辉，夏挺松，等.高血压、糖尿病患者社区行为干预效果分析[J].医学与社会，2010，18(5)：4-6.

[4] 陆勇，季正明．社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J]．中国慢性病预防与控制，2009，12(2)：73-75．

[5] 李锐，扬群娣，施亮，等.上海市社区糖尿病患者管理模式及方法探讨[J].药品评价，2008，5(4):185-187.

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第7篇：慢性病规范化管理范文

为和谐社区建设，完善社区档案管理

随着城市化进程的加快，南京市郊县街道和乡镇也进行了大范围的合并调整，在全市城区已经达到100％的社区全面建档的基础上，南京市档案局明确提出城区围绕和谐社区建设提高社区档案的规范化管理水平，郊县每年规范建档要在原有的基础上提高20％。白下区是南京市较早全面完成社区建档的城区，随着社保进社区的不断深入，社区档案与和谐社会建设更加密切，区档案局结合国家档案局8号令的贯彻实施，在深入社区调查研究的基础上修改完善了《白下区社区文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》，指导社区建立低保档案、计生档案、残疾人档案、老人档案、城市管理档案。白下区档案局指导评事街社区建立的社区居民档案，为2002～2005年期间拆迁的400余户居民提供了独生子女、下岗失业、居民单身、低收入家庭、少数民族等证明，使这些应该享受有关政策优惠的社区居民及时领取拆迁补偿。“空巢”老人档案建立以后，社区定期免费为75岁以上老人提供上门保健、义诊服务。江宁区档案局与区民政局共同发文，规范社区档案管理。玄武区档案局今年上半年对各社区委员会档案进行了全面的检查指导，在此基础上建立了低保档案，并与区局共同研究并建立了集体上访和重访户档案。雨花台区档案局经过两年努力全区社区、村委会档案工作全部达到“五有”。六合区、溧水县档案局都抓了社区档案规范化管理试点，六合区档案局还召开社区档案规范化建设现场会，通过现场培训提高社区档案人员的业务水平。

为社会保障零距离服务，建社会保障档案

为实现政府从行政管理向社会治理的转变，南京市在构建和谐社会中围绕“促进充分就业，实施技能振兴，扩大保障范围，增强保障能力，和谐劳动关系”的工作目标，构建了空中信息走廊，实现劳动保障零距离服务，建成了覆盖全市的社会保障网。通过实行一证、一卡、一号管理，每一个参保人员的基础信息全部建立网上电子档案，参保号具有唯一性，通过社会保障平台对参保人员就业、保障实行动态管理。参保人员凭手中的一张卡在银行领取工资，在医保医院和医保指定药房看病取药。今年南京市116个街道851个社区201个行政村全部建立了劳动保障所(站)。南京市参保人员的档案基础信息采集主要在社区社保所(站)完成，这些信息包括退休职工养老险证、下岗人员申请享受就业优惠政策、失业人员申请失业金等，涉及的各种花名册和台账有十多种。南京市档案局把社会保障档案的建立和完善作为业务指导的重点，在去年对市劳动和社会保障局社保档案调查研究的基础上，今年市、区档案工作人员又深入街道、社区社保所(站)了解和指导社保所(站)社保档案。下关区档案局已经完成了6个街道劳动和保障所(站)及区劳动就业中心、劳动保险所(站)的调研，并会同区劳动和社会保障局制定出劳动和社会保障档案资料的收集范围和保管期限表。今年南京市政府印发的《关于进一步加强基层劳动保障平台建设的意见》明确要求街道(镇)劳动保障所(站)应设置档案室，南京市档案局在调查研究的基础上，将会同县区档案局加强对劳动保障所(站)档案室基础台账的规范管理，从源头上做好社会保障档案的规范化管理工作。

为居民吃上“放心菜”，建蔬菜安全电子档案

南京市的蔬菜安全居全国230个城市前10位，2007年达到第7位。南京市农林局在强化农村公共服务，推进和谐新农村建设中，实施了安全农业工程，努力为城乡居民安全稳定的生产生活环境服务。在强化农产品认证制度、农产品准入和产地准出制度的同时，为进一步加强对蔬菜安全管理，通过南京市蔬菜管理信息系统，建立了蔬菜安全电子档案，蔬菜安全电子档案将全市35个重点蔬菜基地的近千户种植面积在30亩以上的菜农蔬菜种植信息全部建立网上动态管理档案，档案采集了基地名称、基地规模、基地认定、产品认证及基地安全员、检测员简介等信息。市民可以通过该系统查询到每一个基地蔬菜生产的档案信息，这些信息主要包括农户姓名、记录员姓名、种植品种、面积、基肥使用、农药使用情况和检测结果，每一个基地都有档案编号。该系统还和南京最大的蔬菜交易市场白云亭市场以及全市各农贸市场链接，市场管理人员可以通过蔬菜安全电子档案蔬菜安全信息，确认蔬菜基地出产的蔬菜是否安全，蔬菜安全电子档案还为农林局建立追诉制度建立了基础数据平台。

为科学防治慢性病，建立社区居民健康档案

第8篇：慢性病规范化管理范文

糖尿病是一种常见的慢性代谢性内分泌疾病，目前因环境及饮食结构改变及遗传等一系列因素，使糖尿病的逐渐上升趋势已位居慢性病之首，糖尿病健康教育在糖尿病综合治疗及社区慢性病管理中有非常重要的作用。我社区卫生服务中心通过健康教育使糖尿病在治疗及慢性病管理方面有所提高及发现一些不足。

管理患者的情况

我社区卫生工作中接触及管理糖尿病患者524人，其中年龄35～45岁患者的平均空腹血糖6.89～7.23mmol/L，餐后2小时血糖12.5～14.46mmol/L 41人，45～55岁患者的平均空腹血糖7.32～7.69mmol/L，平均餐后2小时血糖13.47～13.89mmol/L 86人，55～65岁患者的平均空腹血糖7.84～8.25mmol，平均餐后2小时血糖11.73～14.24mmol/L 124人，65～75岁患者的平均空腹血糖8.01～10.07mmol/L，餐后2小时11.3～15.24mmol/L 273人。

管理模式

我中心集中对医护人员进行糖尿病知识培训，内容主要以糖尿病的预防、治疗、发病原因及健康教育等为主。设立健康小屋，糖尿病病友会，并设立糖尿病健康教育宣传员，以门诊医师及社区护士定期对辖区内糖尿病患者开展糖尿病健康教育，其中以讲座为主，每次参加人员54人次以上，发放健康教育处方及宣传资料，及在社区居委会播放糖尿病健康教育宣传片，定期设健康教育宣传栏等。健康小屋每季度为糖尿病患者免费测血糖，每个月做糖尿病患者电话及门诊随访。并通知患者参加我中心举行的糖尿病病友会，大家互相交流糖尿病饮食习惯、锻炼方式及并发症的预防。使用药物及胰岛素控制血糖的患者有专门的医师讲解药物的使用及胰岛素笔及笔芯的使用，有护士免费教患者如何自我使用血糖测量仪，如何判断血糖水平高低，有专门的相关的胰岛素使用小册子发放。

管理的效果

辖区内患者通过近3年的规范化管理，各年龄阶段血糖增高水平有所控制，并发症的发生有所减少。其中年龄35～45岁患者的平均空腹血糖6.03～7.11mmol/L，餐后2小时血糖7.5～11.87mmol/L 41人，45～55岁患者的平均空腹血糖7.14～7.45mmol/L，平均餐后2小时血糖9.73～10.26mmol/L 86人，55～65岁患者的平均空腹血糖6.89～7.67mmol，平均餐后2小时血糖8.93～13.62mmol/L 124人，65～75岁患者的平均空腹血糖6.61～8.87mmol/L，餐后2小时8.34～13.76mmol/L 273人。经过对比，患者空腹血糖及餐后2小时血糖水平有所下降，经常来我社区卫生服务中心听讲座及进行糖尿病健康教育宣教的患者，血糖水平明显比未进行糖尿病健康教育的患者血糖水平控制要好。

不足之处

第9篇：慢性病规范化管理范文

[关键词] 血脂异常；干预；管理模式；规范化；社区

中图分类号：R446.11+2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0447-03

血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素之一。由于各种条件的限制，国内还尚未建立完善的血脂异常的社区管理体系，开展血脂异常社区干预的单位很少[1]，而国外一项长达6年的血脂干预研究表明通过社区医生的健康宣教和规律随访，社区血脂异常者的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）显著下降，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，国内社区管理血脂的模式较少，缺少一套行之有效的管理模式。为降低心脑血管病的发病危险，减轻患者的疾病负担，积极推行以综合医院医生为指导、社区干预为基础的血脂异常管理模式迫在眉睫。社区医院应结合自身条件，因地制宜，推行非药物的生活方式干预及健康宣教为主，辅以调脂药物治疗的综合管理策略。本研究从2012年对纳入血脂异常者实施了血脂异常的社区规范化管理，突出了社区管理的优势，优化了资源配置，为本地区血脂异常综合防治提出了新模式、新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取确诊为血脂异常者2077例作为社区管理对象，对其进行问卷调查并纳入到规范管理流程。管理对象主要来源为已有冠心病等心脑血管疾病者；已患高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂异常的诊断标准按照《中国成人血脂异常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。

1.2 干预管理方法：

1.2.1 制定规范化社区管理方案：为了开展社区血脂异常综合防治工作，明确各部门的工作职责，逐步建立起以标准化的社区卫生服务为依托，以社区责任医生为基层防治队伍，以血脂异常社区综合防治项目管理小组为管理责任人，以上级卫生行政部门为技术指导的综合防治体系。对辖区内人群进行基线调查，针对调查现状及其影响因素，规范血脂的防治工作，确定项目化管理方案，成立项目管理团队、落实管理资金、制定绩效考核方案，特制定了《鄞州区姜山镇血脂异常社区规范化管理防治方案》。

1.2.2 制定信息化、规范化的检出流程：借助信息化工作平台，利用多渠道发现病人，纳入血脂异常管理模块。（1）就诊筛查：在门诊就诊时，血脂检验指标筛查；（2）健康体检：对参加农保人员体检、从业人员健康体检、单位健康体检等健康体检者血脂检测资料；（3）下村服务：对高血压、糖尿病等慢性病随访时，符合标准纳入管理；（4）双向转诊：综合医院确诊的血脂异常者。

1.2.3 规范化的管理方法和流程：借助信息化平台（社区医生工作平台），构建了血脂异常信息化规范管理模块，具体管理流程：建立居民个人健康档案―自动报卡（监测系统自动提示）―纳入标准化管理流程―进行筛查管理―分级管理―随访管理―膳食治疗和健康教育―效果评估―制定合理的管理方案。

1.2.3.1 规范建档：规范建立居民管理档案。

1.2.3.2 危险程度分级：依照《中国成人血脂异常防治指南》（2007版），对血脂异常者进行危险性分级：低危、中危、高危[3]。

1.2.3.3 分级管理：根据血脂异常社区规范化管理防治方案，利用信息化平台实现自动分级，将低危者纳入一级管理，中危者纳入二级管理，高危者纳入三级管理，并推出血脂异常分级健康管理方案（三级管理）。

1.2.3.4 随访管理要求：低危者（一级管理）：6个月随访一次，主要随访内容为了解患者血脂的控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取以非药物治疗为主的干预措施。当单纯非药物治疗和膳食治疗6～12个月效果不佳时，可增加药物治疗。中危者（二级管理）：3个月随访一次。主要了解血脂的控制水平，规范降脂，督导服药，密切关注患者的病情及副作用。高危者（三级管理）：2个月随访一次。加强规范降脂治疗，关注病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常及时督促患者转诊到上级医院治疗。

1.2.3.5 膳食健康教育评估：采取健康大讲堂课堂培训、义诊咨询、海报展览、宣教手册发放等多种形式；定期举办血脂及相关疾病专题知识讲座；邀请上级医院专家授课；借助多媒体或是微信平台进行健康知识讲座或有奖知识问答。采用膳食治疗效果评估方法：膳食评价总分6为严重膳食不良[4]。

1.2.3.6 绘制血脂曲线图、进行年度评估：每年年末对纳入规范管理的患者进行膳食治疗效果及血脂指标达标情况的综合评估，最终由专家评估一次并制定个性化的管理方案。

1.2.3.7 患者自我管理：加大患者自我管理能力，培养患者对自己健康负责，树立高血脂是可防可治可控的信念，提高患者规范干预管理的依从性。

1.2.3.8 专职化管理团队：组建一支服务基层社区的公共卫生队伍，形成专职化管理团队，解决社区居民血脂异常者无人管理的问题。

1.2.3.9 管理效果评估：血脂异常达标率为最近一次随访时血脂水平在达标范围内的患者数/管理患者总数，血脂异常治疗率为接受药物治疗或非药物治疗的患者数/管理患者总数，血脂异常知晓率为调查前已做过血脂检测并且知道自己血脂异常的患者数/管理患者总数[3]。

1.2.3.10 加大培训力度：邀请省级、市级专家授课，提高社区医生血脂管理水平和随访管理能力。

1.3 统计学处理：使用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 一般特征：共管理异常患者2077例，男998例（48.05%），女1079例（51.95%）；年龄41～81岁，平均年龄（65.62±13.71）岁。

2.2 健康教育效果：采用“知识问卷”调查表，共调查2077例，入户健康教育资料覆盖率为92.49%；社区参与人群满意率为97.77%。干预前后的知晓率、治疗率、达标率，见表1。

2.3 膳食评分干预前后比较：干预前膳食评分为（3.33±1.34）分，干预后评分为（2.75±1.43）分，t=13.49，P

2.4 推广应用效果：将构建的血脂异常社区规范化干预管理模式及信息化应用平台，推广到本区内5家社区卫生服务中心，借助信息化应用平台，按照规范化的随访管理模式进行血脂异常者的管理，血脂异常的知晓率、服药率、达标率分别提高到71.23%、58.89%和54.50%。

2.5 社会和经济效益：（1）专职公共卫生人员的工作效率有很大提高。（2）社区群众得到了真正的实惠。信息化平台的建设，为就医患者提供了免费的健康咨询服务和疾病随访服务。（3）社区医生的业务水平和能力得到了显著提高。通过血脂异常项目的实施，邀请省级、市级专家上课培训，加大了培训力度，规范治疗方案，同时提供了基层医院与大医院沟通的平台。（4）普及了血脂知识，提高了群众对血脂异常的知晓率和满意度。

3 讨论

血脂异常是心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的重要独立危险因素，是可干预、可改变的危险因素之一[4，5]。我国居民对血脂异常的知晓率、达标率处于较低水平，尤其是广大患者及社区医生仍对血脂异常的危险认识不足[1]。本项目从社区干预着手，不仅仅采取药物治疗手段，而是重点从膳食治疗和健康教育等方面进行治疗性生活方式干预，与以往研究比较，创建了规范化的社区干预管理模式，改变了以往未形成规范的管理模式的缺陷，探索了适合基层社区卫生服务机构的血脂异常规范化管理方案。

美国老年人社区血脂异常治疗率为45.1%、达标率为60.3%[6]。国内DYSIS-China研究，LDL-C的达标率不容乐观（61.5%）[7]。本研究血脂异常治疗率、达标率与文献结果一致。有研究显示社区血脂规范化管理能充分发挥基层服务机构的一级、二级预防作用，可为患者提供长期、持续、连续的健康服务[8]，本研究与此结果一致，表明了采用规范化干预管理模式在血脂异常患者管理方面意义显著，能提高知晓率、治疗率和达标率，其干预管理模式可与社区常见高血压、糖尿病等慢性病随访管理同步进行，是一种经济、有效和可行的管理模式。血脂异常社区管理以社区医师为主导，结合社区的自身优势，积极推行非药物治疗生活方式的干预及健康宣教、督导治疗，同时辅以调脂药物治疗的综合管理策略，具有重要意义。

参考文献

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