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【关键词】 环境脐带;新生儿护理
doi:10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.324 文章编号:1004-7484(2012)-08-2668-02
由于新生儿的各个器官系统发育都还不成熟,免疫力也很差,所以很容易患病,要想预防新生儿病症,保证他能健康成长,其中最重要的环节就是要做到精心的护理。只有做到这一点才会尽可能地减少新生儿患病,降低新生儿的死亡率,让其平安度过这个特殊的时期,使其健康的成长。根据多年来对产科工作的经验,有关新生儿的护理特总结如下:
1 病室环境
新生儿的卧室尽量的少进人,最好是谢绝或者减少探视,最重要的是不要让病人进入新生儿的卧室。而卧室内则需要保持空气的新鲜,在室内温度适宜的情况下,定时开窗换气,如果需要接触和护理时需要认真洗手,让新生儿的皮肤保持清洁,大便过后要用软布进行清洗臀部,经常给宝宝洗澡,特别要注意腋窝,肘窝,大腿皱褶处及大腿根部的清洁和干燥,并要擦干后涂以爽身粉。室内尽量不要放置鲜花,防止新生儿过敏。
2 注意脐带护理
脐部是细菌侵入新生儿肌体的最重要的一个途径,因此平时需要保持脐部的清洁卫生。在脐带脱落之前,每天要用消毒棉签蘸75%的酒精进行擦拭,不要使用各种粉剂,然后再用消毒干纱布覆盖,再用防过敏胶膏将其粘好。在日常生活当要也要时刻注意脐带的情况,不要让大小便弄湿脐带及其覆盖的纱布而引起感染。如果脐部不小心被尿湿,需要马上进行消毒和更换敷料。脐带一般在一个星期左右就会脱落,在它脱落之后就不需要再用纱布覆盖了,但是仍然需要让脐部保持清洁和干燥。
3 保持体温
由于新生儿刚刚出母体,因此对外界的温度还不能完全适应,过冷或者过热都有可能让新生儿患病。所以新生儿的居室温度最好保持在22-24度之间,早产儿的居室温度要保持在24-26度之间,昼夜之间的温度差不要太大,除了要保持居室内的温度适宜之外,还需要注意衣被的增减,时刻关注室温和衣被是不是适宜,最好的观察指标就是新生儿的体温,如果能让新生儿的腋下温度保持在36-37度之间则是理想状态。如果新生儿出现了面红耳赤,体温也超过37.5度的话,就说明室温稍高或者是过度保暖了,在这个时候就应该及时采取一些相应的措施。除了环境温度以外,新生儿的居室还需要优质适宜的湿度,春季和冬季居室里一般都很干燥,所以我们应该经常用温布来擦地面,在暖气上放上水盆或者火炉上放打开盖的开水壶来保持居室的湿度。如果有空气加湿器,则效果会更理想。
4 母乳喂养
产妇在生产4-8小时后即可给新生儿喂奶,提早哺乳不仅有益于新生儿的营养健康,同时能促进母亲乳汁的分泌,刚开始母乳不足时可用糖水来补充,一般应在吃完母乳后再喂糖水,而不要轻易使用牛乳或糖水来代替母乳,宣传并鼓励用母乳喂养新生儿,尤其是生后第一次的初乳,初乳中含有多种抗体(母乳含丰富的蛋白质,脂肪,糖,磷,维生素,内分泌激素及免疫抗体等),
千万不要丢弃。新生儿喂养可以定时,即每3小时喂奶一次;也可不定时,那就是新生儿什么时候想吃,就什么时候喂乳,这样更符合新生儿的生理需求,在确定无母乳情况下可以用婴儿奶粉喂养。
5 正确处理好特殊生理现象
如所谓的新生儿"马牙",女婴儿出生后数天内,阴道偶有粉液或血性分泌物,红尿,肿大,红斑,色素斑及生理性黄疸(出生后2-3天出现)等,这些现象过几天后都会自然消失,不必经过特殊处理,如果时间较长上述现象仍不消失或有其他不良症状反映,则应去专科医院检查。
6 情感交流
每天沐浴后,护士要对新生儿进行抚触按摩,应指导父母与婴儿说话、抚摸、摇、抱,以增进母子感情交流,母亲在哺乳时可以用温柔的语言在注视中与宝宝亲切地交流,每次给宝宝喂奶换尿布洗澡时,妈妈都要抓紧时机与宝宝谈话,“宝宝洗澡了”、“宝宝乖,我们开始吃奶了”,以此给宝宝创造一个丰富的投入感情的语言环境。所以说,新生儿行为感情的发育需要大家共同来关怀和诱导,学会用爱心和耐心来与宝宝进行情感交流,进行早期智力开发和行为锻炼,培育出聪明和健康的宝贝。
7 严格用药
各种药物进入机体以后,一般都需要经过肝脏解毒,并通过肾脏排泄。新生儿的肝肾功能均不佳,用药极基困难,因此注意绝对不能自行用药,新生儿生病时必须在儿科医生的指导下,严格按规定的剂量及疗程应用药物,否则极易造成不良后果。
总之,孩子是家长的希望,是祖国的未来,要想国富民强,我们就更需要注重生命的质量,以往的产科学是以母亲为中心的,他们着重的是母体的生理,病理上的变化,而对新生儿,胎儿的研究有着很明显的差距,因此那个时候新生儿,胎儿发病率和死亡率降低的速度往往达不到令人满意的程度。随着时间的推移,近几年以来,产科的理论体系在不变的转变,母婴统一的管理理论体系,在全体产科医生的共同努力之下,大大地降低了早期新生儿的发病率以及死亡率。由此我们可以相信,在今后的产科儿科医生护理人员以及全天下父母的共同努力下,胎儿婴儿的发病率和死亡率一定会极速下降,人口素质问题也会一步一步提高,让我们为了宝宝健康的人生一起共同努力。
参考文献
[1] 【母婴用室病房中新生儿护理体会】文章编号1973-7555(2006)04-63-02马连梅王艳 (中国分类事情)R248.4.
[2] 【新生儿护理体会】,2011年21期.王文琴.
[3] 【人性化护理在产科中的应用】[J].家庭护士,2006年27期.张云.
新生儿臀红:是婴儿臀部皮肤长时间受尿液、粪便及湿尿布的刺激等,或是局部湿热引起皮肤潮红及表皮破脱。
1 护理
1.1 一般护理
1.1.1 细心护理,注意合理喂养,防止消化不良。喂养新生儿前洗手,尽早提供母乳喂养,因为母乳含有多种营养成分,提高婴儿的免疫功能,有利于婴儿牙齿的发育和保护,有利于促进母子感情。在母乳不足的情况下可补充牛奶,但要注意牛奶的质量、浓度以及奶瓶器具的消毒。
1.1.2 保持皮肤清洁滋润,每日沐浴前护理人员均应洗手,以防手上的细菌带到新生儿细嫩的皮肤上面发生感染。如护理人员患有传染性疾病或带菌者一律不得接触新生儿。沐浴时护理人员操作动作要轻柔,洗净沐浴液,沐浴的毛巾要一婴一巾,而且每日清洗消毒,预防交叉感染。
1.1.3 尿布用质地柔软吸水性强的纯棉布,不可使用粗糙布料做尿布。
1.1.4 勤洗勤换尿布,勤观察尿湿后立刻更换干净尿布,换下的尿布用肥皂和开水烫洗,漂洗干净后在太阳下晒干后再用。每次大小便后,及时用温水洗净臀部,用柔软的毛巾擦干后可涂适量护肤剂。
1.2 特殊护理
1.2.1 对臀部皮肤发红的,可用紫草婴儿软膏均匀涂抹于患处,因为紫草婴儿软膏有清热、活血等作用;或者涂抹臀红膏。
1.2.2 对皮肤起水疱的可在局部涂红霉素软膏以免皮肤感染。或将鱼肝油、护臀霜等护肤品涂于患处。因为鱼肝油具有保护皮肤、止痛、减少创面渗液保持干燥的作用,护臀霜能在表面形成保护膜,避免尿液直接刺激肌肤,使肌肤健康【1】。
1.2.3 灯光照射法,必要时可用40-60W的鹅颈灯照射臀部,灯泡与臀部患处距离为30-70cm,每天3次,每次10-15分钟。
2 讨论 刚出生的新生儿皮肤细嫩,抵抗力较低,家长缺乏护理常识,对患儿护理经验不足。医护人员应该指导并协助家长对新生儿的护理,并传授对臀红的预防知识,做到防患于未然。注意观察病情的变化,防止复发【2】。医护人员在护理新生儿时要有高度的责任心,敏锐的观察力,每日做好眼耳、口鼻、臀部及全身皮肤的清洁护理工作,让新生儿在舒适的环境健康成长。
参考文献:
早产儿合并新生儿硬肿症是威胁婴儿生命的最主要因素,因此,对早产儿的护理至关重要。而护理早产儿并发硬肿症最重要的是保温,要求一切操作要集中进行,输液按摩一定要在温箱内进行,另外温箱的温度一定要适中,湿度一定要保持在55%~65%之间。在治疗硬肿症的同时一定要配合输液治疗,因患儿机体抵抗力弱、进食量少,体温调节中枢发育不完善,产热量少,散热量多,因此要静点能量合剂,每日2次。早产儿由于肾功能不全,肾小球滤过率低,尿素、氮、钾、磷的清除率低,其抗利尿酸缺乏,在肾小管远端使水的重吸收减小,尿浓缩力差,易发生电解质紊乱和酸碱平衡失调,故应给予静点碳酸氢钠。为防止新生儿肺炎应给予抗菌素治疗,温水浴可使患儿全身皮肤血管扩张,促进全身血液循环,改善末梢循环。油浴有保持皮肤、湿润皮肤、防止皮肤干燥的作用,手法按摩可使皮肤温度升高,促进局部血液循环。
由于早产儿呼吸功能不成熟,容易发生呼吸暂停或青紫,所以生后数小时内给氧非常重要,但氧浓度一般不超过40%,吸氧持续时间不宜过长,并注意观察氧疗的效果,合理喂养,尽量母乳喂养。因早产儿胎龄短,吸吮能力差,故前几日用滴管进行喂养时,应避免发生吸入性肺炎。
根据以上护理工作实践使笔者认识到,护理早产儿要根据具体情况,及时抓住治疗关键,随时观察患儿情况,发现问题及时解决。同时,护理人员要有高度的责任心,这也是护理工作的关键。
4.3 宫颈裂伤:本组发生宫颈裂伤l例,初产妇。
4.4 发热:本组6l例中,体温37.5-38℃,8例,产后数小时恢复正常,38.1-38.5℃,2例,给予对症处理后体温恢复正常,产后24h亦未见体温升高。
5 分析
5.1 利凡诺引产的安全性:羊膜腔内注入利凡诺后,改变了局部雌孕激素平衡状态,通过促内源性前列腺素的产生,子宫肌细胞催产素受体及缝隙连接的形式增多,从而诱发宫缩,引产发动。中期妊娠引产羊膜腔内注入利凡诺安全剂量为100mg。
5.2 并发证的处理:并发症中以胎膜残留为多见。本组61例常规清官,促子宫复旧治疗。1例宫颈裂伤者,年轻初产妇,由初产妇精神紧张,有些身体尚未发育成熟,宫口扩张慢,患者又过早屏气用腹压所致。
5.3 B超在利凡诺引产术中的应用:有些患者引产前,已有多次妊娠史,多产或多次刮宫等,引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤,使胎盘位置下移或面积过大而形成前置胎盘,引起在出血。
【关键词】蓝光;新生儿黄疸;护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484(2013)10―0387―02
1 一般资料
选择2011年1月至2012年12月我科收治的新生儿高胆红素血症患儿30例,胎龄34-41周,日龄14-28天。
2 方法
2.1常规治疗:保暖,抗感染,供给营养,纠正缺氧、缺钙、失水、酸中毒,以及使用酶诱导剂(口服鲁米那+2.5%的可拉明),静脉滴注古拉定及血浆、白蛋白等针对原发病的治疗。
2.2 蓝光照射治疗:采用常规治疗效果不佳或黄疸继续加重的;经皮测黄疸仪测定胆红素≥12 mg/dl,血清总胆红素达171~239.4 μmol/L(10~14 mg/dl)[1],未成熟儿光疗指征放宽,达171 μmol/L(10 mg/dl)者;产前已经确诊Rh血型不和溶血病[2],出生后一旦出现黄疸的,即可采取蓝光治疗。
2.2.1蓝光照射治疗前的器械准备:蓝光箱是上海制造的蓝鸟8502型,波长为425~475 nm,蓝光灯管上下共12只(20 W/只)。灯管与新生儿体表距离50~70 cm,每只灯管使用时间200 h。将光疗箱温度加热到30 ℃~32 ℃或根据胎儿大小及胎龄大小把箱温调到所需温度(中性温度),相对湿度55%~65%。
2.2.2 光疗前的患儿准备:向患儿家属介绍治疗目的、注意事项及疾病的危害性,消除家属顾虑。给患儿洗澡、称体重,进行脐部护理,剪指甲,用小块尿布遮挡会阴,充分暴露患儿的照射体表面积,并用黑色不透光纸片或黑布制作的眼罩遮挡眼部,为了防止脱落,用胶布固定于两鬓边。
2.3 护理方法
2.3.1 一般护理:将患儿裸放入蓝光床中间,头偏向一侧,防止溢乳呛咳吸入窒息。每小时翻身1次,每3 h作一次记录,有变化随时记录,12h后间断1~2h再照射。观察患儿反应,有无四肢颤抖、惊厥、异常哭闹、呕吐及观察大小便颜色,有无腹胀、皮肤弹性,有无皮疹,黄疸有无减轻、是否出现青铜色。如有上述反应及时通知医生,并作记录。及时清除呕吐物及大小便等污染物。每天温水浴1次,用洁霉素眼药水滴眼,每天3次。对特别烦躁的患儿用鲁米那镇静。
2.3.2 喂养:采用母乳喂养,没有母乳或暂时不能用母乳喂养的患儿,可以使用母乳代用品。足月儿每3h喂奶1次,早产儿用早产儿奶粉每2h喂奶1次,对吮吸无力、厌食、呕吐的新生儿要做到耐心细致喂养;必要时安装胃管喂养。
2.3.3补充水和钙剂[3]:在2次喂奶间加喂适量糖水予以补充水,对每个光疗新生儿均要采用静脉补液,防止水、电解质的紊乱,补液量根据进食量、有无呕吐、腹泻及失水情况而定,适当补充钙剂,避免发生低钙惊厥。
2.3.4体温观察:观察患儿的体温和箱温的变化,以保持适宜的温度。成熟儿的箱温一般控制在30℃~32℃,早产儿的箱温以32℃~34℃为宜。
2.4 光疗后的护理:(1)根据经皮测黄疸仪测胆红素
3 结果
本组新生儿黄疸经蓝光照射治疗30例,其中黄疸消退时间最短的为10 h,最长4天(新生儿肝炎综合征),平均消退时间2.4天。治疗中出现烦躁的28例,呕吐14例(呕吐物为所进奶汁),腹泻24例(绿色稀水便),发热5例(与箱温过高有关),皮疹4例,青铜症0例。所有病例均无抽搐及窒息,无红臀,无皮肤损伤、眼睛损伤,无一例青铜症,无一例发生胆红素脑病。
4 讨论
蓝光治疗的目的是使血液中间接胆红素氧化分解为无毒的水溶性衍生物,从汗、尿中排出,防止发生胆红素脑病。目前国内外把蓝光治疗作为快速、有效的降低血清的游离间接胆红素的方法之一,被临床广泛应用。蓝光治疗需要通过护理人员的具体操作,而把握好蓝光治疗的每一个环节,对提高疗效、减少副作用起着十分重要的作用。在光疗别要注意水及钙剂的补充,防止水、电解质紊乱、酸中毒、低钙抽搐。注意箱温温度,防止过高或过低,因箱温过高会引起新生儿体温发热导致水分过多丢失而产生脱水,过低则使新生儿消耗过多热量,易受凉而感染或发生硬肿症。注意眼睛的护理,防止眼罩脱落。用洁霉素眼药滴眼,预防结膜炎。保持患儿皮肤清洁,应使患儿皮肤均匀受光,并尽量使身体广泛照射,禁忌在皮肤上涂油类或粉类,否则将降低光疗效果,同时油类也会增加光热的吸收,使皮肤产生灼红。治疗中出现青铜症、皮肤皮疹,停止光疗后会自行消退。治疗和护理操作应尽量在箱内完成,工作人员为保护自己眼睛,应戴墨镜操作,并严格执行交接班制度。
参考文献:
[1] 陈百合.最新儿科护理学[M].第7版,北京:人民军医出版社,2007,89-93.
中图分类号:R473.72 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2011)5-295-02
新生儿惊厥是儿科常见的急症之一,是神经系统感染(如脑炎、脑缺氧、痛热、上感肺炎)等病变所引起。我院于2005―2008年间共收治本症23例,现将护理情况报告如下:
1 临床资料
2005―2008年间我科共收住高热惊厥118例,新生儿惊厥23例。占总数的27.14%,其中早产儿5例,足月顺产11例,过期产儿4例,臂位助产2例,剖宫产1例。
2 护理体会
惊厥是多种原因引起,可导致患儿病情急转直下,甚至多次惊厥后使患儿猝死或产生严重的脑损伤。所以惊厥时除了积极治疗外,要提前预防,做好孕产妇的保健工作,提高分娩技术,早期补钙等,尽量减少新生儿惊厥的发生,更要有良好的护理素质。
2.1 患儿发生惊厥时,立即让患儿平卧后,通知医生就地抢救,护理人员迅速准备抢救用品,如安定,速尿,20%甘露醇,10%葡萄糖酸钙等。同时建立静脉输液,以利抢救药物的输入。
2.2 保持呼吸道通畅,及时吸去口腔及咽喉部分泌物,如羊水或胎粪不易吸出,立即用吸引器吸出。患儿平卧位,头侧位稍低,以免将分泌物吸入引起窒息或吸入性肺炎。
2.3 高热惊厥的患儿平时常采取物理降温,使体温控制38℃以下,物理降温比药物降温效果好,速度快,因我院居在藏牧民地区,医疗设施差,一般采取的方法:酒精擦浴,即35%一50%酒精加温至20。左右擦大血管行走处及耳后,手心等处。
新生儿窒息是儿科常见病,现将我院新生儿病房2004年1月~2005年1月收治的36例窒息新生儿的抢救护理情况总结如下。
1 临床资料
36例中男22例,女14例,出生体重<1500 g 2例,1501~2000 g 7例,2001~2500 g 11例,>2500 g 16例;足月儿21例,早产儿15例,其中双胎6例,生后1 min apgar评分:轻至中度窒息(apgar 4~7分)28例,重度窒息(apgar<3分)8例。其中剖宫产10例,自然分娩26例。脐带绕颈20例。
2 抢救措施
所有病例由产科转入我病区后,均给予密切监护,so2<80%者给以鼻导管或面罩吸氧,以保持血氧饱和度在正常范围。置暖箱保温,保持中性温度,保持呼吸道通畅,必要时给予吸痰处理。部分应用扩血管及升压药以改善微循环,根据血气情况给予碳酸氢钠治疗,所有患儿均给予抗生素预防感染。除2例早产儿合并ards在入院24 h内转上级医院治疗,1例合并脑实质出血,其家属放弃治疗外,余均治愈出院。
3 护理要点
3.1 保暖 出生后立即采取保暖措施,置于红外线抢救床上,用预先温热的毛巾擦干全身,以免大量散热。因为新生儿体表面积相对较大,皮肤很嫩,血管较多,易于散热,加上体温调节中枢发育尚未完善,以致调节功能不全,易发生低体温,必要时可戴绒布帽或用松绒毛巾包裹。
3.2 呼吸道管理 清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,这是复苏成功的关键,直接关系到预后。新生儿应放置在远红外线的加热器下,呈轻度垂头仰卧位,颈稍伸展,肩下垫卷筒毛巾以维持。接着以球形吸痰管或连接吸引器于口腔,然后再鼻腔吸引。生后1 min内,应避免强有力的气道深部吸引,因可刺激迷走神经而致反射性心动过缓[1]。如新生儿哭声较弱,可摩擦背部或轻弹足底,大多数情况下,可致大声啼哭及有规律的呼吸。
3.3 吸氧 在保证呼吸道通畅的前提下,应根据氧饱和度调节氧浓度,注意保持给氧通畅和湿化温度,提高氧疗效果,以免高浓度氧气吸入造成未成熟儿晶状体纤维增生[2] 、婴儿支气管发育不良等并发症发生,湿化温度一般调节到入口温度32 ℃~34 ℃为佳。
3.4 病情监测 加强监护,密切观察呼吸、心率、体温、面色、血压并详细记录。对危重患儿应用多功能监护仪进行持续的心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度的监测,及时发现病情变化及早产儿的呼吸暂停。使用时应根据病情调节心率报警限,常规为病人平均心率的±20次/min,调节呼吸报警上下限。新生儿呼吸功能差,注意调节呼吸暂停时间,一般为15 s或20 s。新生儿胎脂较多,注意清洁监测局部皮肤,电极板位置粘贴合适、及时更换。若心率<100次/min或>160次/min,呼吸>60次/min,呼吸暂停>15 s,体温<36 ℃,血氧饱和度<85%,应立即通知医生。
3.5 给药护理 严格遵医嘱用药,准确及时执行医嘱,注意观察药物的疗效及副反应。常用的抢救药物有肾上腺素、扩容剂(全血、5%白蛋白、生理盐水、乳酸盐液、碳酸氢钠、纳洛酮)等,防止在输液过程中药液外渗,为了方便抢救病人,可用微泵输入。
3.6 喂养 轻度窒息者喂养后抬高头部,头偏向一侧,以免呕吐引起窒息。中度窒息恢复不佳者,适当推迟喂奶时间。胃管喂养要注意胃管的清洁,喂奶前要洗净胃管内的残渣,推注完奶量后,再注入少量的温开水,保持胃管内的清洁通畅,并妥善固定。胃管24 h更换1次,对胃管不能耐受者行胃肠道外营养,遵医嘱补足液体量及热卡,可用输液泵维持总液量。
3.7 静脉输液护理 可采用静脉留置针,应严格遵守无菌技术操作,做好每次的冲管和封管工作,保持穿刺部位的清洁、干燥。如发现固定胶布污染应及时更换。定期观察置管部位有无液体外渗和静脉炎的发生。
4 体会
新生儿窒息[3]是指胎儿因缺氧发生宫内窒息或娩出过程中引起新生儿的呼吸障碍。窒息是新生儿最常见的症状,也是围生期新生儿死亡致残的重要原因之一,其发病率占活产婴儿的5%~10%。新生儿窒息及其并发症引起的死亡率占新生儿总死亡数的20%~30%。笔者认为,应大力宣传医学知识,增强群众的医学意识,并积极采取预防措施:(1)加强孕期保健,加强高危妊娠的管理,加强产前和产程的监护,定期产前检查,及早发现并发症并及时处理。(2)孕妇自我监护也应加强,如自数胎动,及时发现其变化等,如有宫内窘迫时,要积极采取措施,并做好一切新生儿复苏的准备工作。
[参考文献]
1 冯则康.中华新生儿学.南昌:江西科学技术出版社,1998,129.
[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)03(c)-078-02
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)为肺表面活性物质缺乏所致,多见于早产儿,生后数小时出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜,又称肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD)。我院新生儿科2007年1月~2008年6月共收住20例此病患儿,男性13例,女性7例,其中,3例死亡,17例临床治愈。
1病理变化
肺呈暗红色,质韧,在水中下沉,光镜下见广泛的肺泡萎陷,肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜,气道上皮水肿、坏死、脱落和断裂。电镜下肺Ⅱ型细胞中的板层小体成为空泡。
2临床表现
主要见于早产儿,生后不久出现呼吸急促,60次/min以上,呼气性,吸气时出现三凹征,病情呈进行性加重,至生后6 h症状已十分明显,进而出现呼吸不规则,呼吸暂停,发绀,呼吸衰竭,体检两肺呼吸音减弱,血气分析PaCO2升高,PaO2下降,剩余碱(BE)负值增加,生后24~48 h病情最重,病死率较高,能生存3 d以上者肺成熟度增加,可逐渐恢复,但不少患儿并发肺部感染或动脉导管未闭(PDA),使病情再度加重。轻型病例可仅有呼吸困难、,而发绀不明显。
3并发症
3.1动脉导管未闭(PDA)
NRDS患儿PDA发生率可达30%~50%,常发生在恢复期,发生PDA时,因肺动脉血流增加致肺水肿,出现心力衰竭,呼吸困难,病情加重。
3.2肺动脉高压
由于缺氧和酸中毒,发生肺血管痉挛,NRDS患儿易并发肺动脉高压,发生右向左分流,使病情加重,血氧饱和度下降。
3.3肺部感染
因气管插管,机械通气,患儿易发生肺部感染,使病情加重。
3.4支气管肺发育不良
3.5肺出血
严重病例常发生肺出血,主要与早产、缺氧有关,常发生在病程第2~4天。
3.6颅内出血
主要与早产、缺氧有关,亦与机械通气治疗有关。
4治疗
4.1肺表面活性物质(PS)治疗
1980年日本藤原哲首次用外源性PS治疗NRDS取得成功,此后国际上经过10多年数万例临床试用,PS对NRDSR的疗效得到普遍公认和充分肯定,治疗时机:早期给药是治疗成功的关键,一旦出现呼吸困难、,立即给药,不要等到X线出现典型的NRDS改变。剂量:每种PS研制者各有推荐剂量,各不相同,一般每次100~200 mg/kg,也有报道首剂用200 mg/kg,续剂用100 mg/kg。也有用50~100 mg/kg。给药次数:早年报道仅给1次,但对重病患儿给1次疗效不理想,现主张按需给药,可重复给药,根据国内外经验总结,多数病例需给2~3次,间隔时间10~12 h。给药方法:PS有两种剂型,冻干粉剂和混悬剂,须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,在37℃温水中预热,使PS分子更好地分散,用PS前先给患儿充分吸痰,清理呼吸道,然后将PS经气管插管缓慢注入肺内,分仰卧位,左、右侧位均等注入。
4.2持续气道正压呼吸(CPAP)
CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,防止肺泡萎陷,并有助于萎陷的肺泡重新张开,及时使用CPAP可减少机械通气的使用,如用CPAP后出现反复呼吸暂停,二氧化碳分压升高,氧分压下降,应改用机械通气。
4.3机械通气
对严重NRDS宜用间隙正压和呼气末正压机械通气,呼吸频率35~45次/min,吸气峰压1.96~2.45 kPa,呼气末正压0.39~0.49 kPa,根据病情变化及时调整呼吸机参数,传统机械通气的副作用较大,气漏和支气管肺发育不良(BPD)发生率较高,近年许多单位采用高频通气(HFV),取得较好疗效,但有报道高频通气使颅内出血发生率较高。
4.4液体通气
该技术采用高氟化碳(PFC)液体灌入肺内,同时进行机械通气,由于PFC对氧气和二氧化碳溶解度很高,能进行快速气体交换,对NRDS有较好疗效。
4.5体外膜肺
对少数严重病例,上述治疗方法无效时,可用体外膜肺(ECMO)技术治疗,发达国家一些较大的新生儿医疗中心已开展该技术,作为严重呼吸衰竭的最后治疗手段。
4.6支持疗法
NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解值、循环功能失衡,应予及时纠正,使患儿度过疾病极期,液体量不宜过多,以免造成肺水肿,生后第1、2天控制在60~80 ml/kg,第3~5天80~100 ml/kg,代谢性酸中毒可给5%碳酸氢钠所需量(ml)=BE×体重(kg)×0.5,先给半量,稀释2倍,静脉滴注,血压低可用多巴3~5 μg/(kg・min)。
4.7并发症治疗
并发PDA时,用消炎痛,首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1 mg/kg,每剂间隔12 h,消炎痛副作用有肾功能损害,尿量减少,出血倾向,血钠降低,血钾升高,停药后可恢复,也可用硫酸镁,首剂200 mg/kg。缓慢静脉滴注(30 min),然后用维持量20~50 mg/(kg・h),浓度5%,须注意心率、呼吸血压、肌张力等。
5预防
预防早产,控制母孕期糖尿病,防止出生窒息。对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者,分娩前2~3 d给孕母地塞米松或倍他米松6 mg肌注,2次/d,或氢化可的松100 mg静脉点滴,2次/d,共2 d,胎龄不足34周特别是30~32周者,效果显著。
6护理措施
6.1改善呼吸功能
①观察和记录患儿呼吸情况,对于胎龄较小的早产儿需用监护仪监测体温、呼吸、心率,经皮测氧分压,并随时进行再评估。②维持中性环境温度,相对湿度55%左右,使患儿皮肤温度保持在36~37℃之间,减少耗氧量。③及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。④供氧及辅助呼吸:根据病情及血气分析采用不同供氧方式和调节氧流量,使PaO2维持在6.67~9.3 kPa(50~70 mm Hg),注意避免氧中毒。⑤遵医嘱用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。⑥遵医嘱气管内滴入表面活性物质,滴入前彻底吸净气道内分泌物,滴入速度要慢,并与吸气同步,滴入时转动患儿,从仰卧位转至右侧位再至左侧位,使药物较均匀地进入各肺叶,也可在滴入后用复苏器加压给氧,以助药液扩散。
6.2预防感染
保持室内空气清新,严格执行无菌操作规程,遵医嘱给予抗生素防治肺内感染。
6.3保证营养及水分的供给
①准确记录患儿24 h出入量。②遵医嘱静脉补液,根据情况加用全血、血浆或高营养液。
[参考文献]
【摘要】:目的:探讨PICC在新生儿静脉输液应用及护理特点。方法:回顾94例患者应用PICC的临床资料,分析PICC应用指证及输液治疗和抢救中的优势,并发症及护理对策。结果:PICC留置2-65天,静脉炎发生率9.5%,堵管8.5%,导管脱出1.0%,感染1.0 %。结论:PICC解决了患者反复穿刺的痛苦和困难,提高抢救成活率。
【关键词】:PICC新生儿 护理
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC),安全可靠,操作方便,留置时间长,应用方便。在临床上已得到广泛应用。对于新生儿,尤其是早产儿,低出生体重儿,手术患儿,需较长时间静脉补液,或需肠外营养的患儿,尤为适用。现对我科2011年4月-2012年6月进行置管的94例患儿进行回顾性分析,总结护理经验并报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料 2011年4月-2012年6月共使用PICC置管患儿共94例,男52例,女42例,年龄30分钟-13天,置管时间生后1天-20天,留置时间2-65天。出生体重0.8-4.3kg,胎龄26-40周。诊断有:早产儿 极早产儿 超极早产儿 颅内出血。
1.2材料 选用美国BD公司提供的1.9Fr型号的PICC穿刺包
1.3方法经医生同意并下达医嘱,与患儿家属签订知情同意书。选用1.9Fr型号。置管部位在患儿上臂的贵要静脉,肘正中静脉等,由接受过培训,技术熟练的护师以上职称的护理人员执行操作。
1.4操作方法
置管流程为:穿刺点测量(患儿手臂与躯体在同一平面呈90度角,测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间)。操作人员洗手,戴口罩帽子,戴无菌手套,穿无菌手术衣。酒精清洁皮肤,消毒皮肤,建立无菌区,预冲导管,裁剪导管。静脉穿刺,退出针芯,置入导管在预定长度,撕裂导入鞘,固定导管(穿刺部位小纱块加压固定)。X线摄片定位,记录。记录包括:穿刺静脉名称,置入长度,导管外露长度,导管总长度。胸片结果,穿刺日期及操作者[1]。
2讨论
2.1加强医患沟通
PICC经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。利用PICC可以将药物直接输注在血流速度快,血流量大的中心静脉,避免患儿因长期输液或输注高浓度、强刺激药物带来的血管损害和穿刺困难,减轻因反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦。本组患儿均有长期输液的需求。在整个治疗护理过程中应始终与患儿家属保持良好的沟通和交流,建立良好的医患关系,以取得患儿家属的信任,提高置管依从性。向患儿家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应症、价格和治疗中的作用,可能发生的并发症以及各种并发症的处理措施。取得患儿家属同意,并签署穿刺同意书。
2.2护理
2.2.1 更换敷料 为预防感染,穿刺置管后24小时内需第1次更换敷料。以后每周一次。在敷料松动、潮湿时应随时更换。方法:先消毒整个上肢,铺无菌孔巾操作人员洗手,戴口罩帽子,戴无菌手套。由四周向中心揭开贴膜后再由下向上拆除原有贴膜,严格消毒穿刺点及周围皮肤,直径大于贴膜范围,等消毒剂完全干后,才可以黏贴透明贴膜,贴膜以穿刺点为中心,覆盖全部体外导管,胶布固定圆盘。每次换药都要观察导管在体外部分的长度,以及回血是否良好,并测量2上臂周径。严禁将导管体外部分移入体内。每天严密观察穿刺处及周围有无红肿热痛。液体渗出硬结等。做好记录。
2.2.2更换肝素帽 穿刺置管后24小时内更换一次,以后每周一次,随脏随换。更换时,严格消毒导管接头才连接新的肝素帽。
2.2.3导管的冲洗及封管 冲管液通常为生理盐水,必须用10ml以上的注射器,以防压强过大而致导管断裂。用脉冲式冲管(冲一下停一下),输注脂肪乳剂时应4小时冲管一次,以防导管堵塞。封管的方法:用5u/ml的肝素盐水,先脉冲式冲管,在正压封管(边冲边拔针芯,冲管速度大于拔针速度)。停止输液时8小时封管一次。
2.3 并发症的观察及处理
2.3.1静脉炎 表现为穿刺侧手臂红肿、温度升高、触痛,条索状静脉。分析原因考虑:(1)穿刺时反复操作。(2)PICC管对血管壁的刺激。(3)肢体活动过多,输液速度过快,增加血管壁侧压力,(4)病人的特殊体质。本组患儿中发生静脉炎9例,通过抬高肢体,外涂喜疗妥软膏,暂停输液等处理,5例3日内缓解,继续留置,4例无效拔管。
2.3.2导管堵塞 主要原因是冲管、封管方法不正确,持续输液中断致血液反流,输注脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。体外导管扭曲等。本组发生堵管8例,发生在置管后6-20天。发生率为8.5%。其中4例经肝素冲管及溶栓后继续使用,4例无效拔管。预防此并发症:正确的冲管封管非常重要, 每6~8 h冲管一次,采用脉冲式,使冲洗液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁。保持输液的连续性,应用输液泵匀速输注,速度控制在3~20 ml/h,同时在应用输液泵期间,要加强巡视,防止液体输完、输液泵停机等易产生血液倒流的因素。每次更换针筒时常有负压,应按压快进键数秒,确定液体已匀速进入。输注脂肪乳剂应4小时冲管一次。
2.3.3感染穿刺点局部感染、导管相关血流感染。原因与无菌技术不严和不及时换药、以及患者自身免疫功能低下等有关。预防及处理:置管时及置管后行各种治疗过程中应严格无菌操作。定期换药,随脏随换。做好日常维护。每天评估留置导管的必要性,尽早拔除导管。怀疑有导管相关感染时,应考虑拔除导管[2]。本组有一例患儿发生导管相关血流感染。发生率为1.0%。
2.3.4导管脱出 主要是没有妥善固定导管,留在体外的导管应“S”形固定,圆盘用一条胶布固定,接头部分较重,再用丝绸胶布加以固定。本组患儿发生1例脱管。发生率为1.0%。由于患儿较躁动,出汗多,敷贴松动而脱管。还应注意保持患儿安静,敷贴有松动及时更换。
3小结
PICC技术具有操作简单,穿刺成功率高,护理方便,并发症少,又能长期保留等特点, 保证了危重新生儿和极低体重儿以及超低体重儿的静脉给药和营养供给,避免反复静脉穿刺给患儿带来的相关缺氧、体温不恒定、感染等问题,为这些患儿渡过难关、成功救治创造了良好条件。使极低体重儿、超低体重儿以及危重新生儿的抢救成活率得到明显提高。且大大减轻了护士的工作量。随着这一技术的逐步开展,不断总结教训,加强日常护理及对导管进行精心维护,并发症将会明显减少,PICC在新生儿中的应用将更加广泛。
参考文献
【关键词】新生儿;破伤风;护理
新生儿破伤风是因破伤风梭状杆菌由脐部侵入机体引起的一种急性严重感染性疾病,常在生后7天左右发病;临床上以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关紧闭为特征,故有“脐风”、“七日风”、“锁口风”之称,死亡率极高。随着无菌接生的推广和医疗护理质量的提高,新生儿破伤风的发病率和死亡率明显下降,但随着外来流动人口的增多,私自接生者仍屡见不鲜。我院对收治新生儿破伤风(均符合《实用新生儿学》新生儿破伤风的诊断标准[1])经过积极的治疗和护理,取得了良好的疗效,现将护理体会报告如下。
1 护理
1.1 一般护理:患儿入住病室要求单间,室内及周围环境安静,避免声、光的刺激,保持室内温度22℃~26℃,湿度50%~65%。一切治疗护理操作要集中安排在镇静剂使用5~15 min后进行,操作时动作要轻、快、细,同时尽量避免不必要的操作。注意保暖,维持体温在36.5℃~37℃。吸氧,保持全身供氧需要。及时清除痰液,保持全身皮肤的清洁干燥,要求每次大便后以柔软吸水的尿布蘸温水擦洗,避免皮肤皱褶及臀部炎症,当皮肤出现炎症糜烂时,紫草油涂抹患处。注意监测体温、心率、呼吸及抽搐情况的变化。
1.2 脐部处理 52例有脐部化脓感染者,应用3%过氧化氢反复清洁脐部伤口,并去除坏死组织,将脐轮翻开,用2.5%碘酒棉签对脐凹处稍加按压片刻,若渗血过多者可加用云南白药,再用75%酒精擦洗脐周皮肤,最后盖上无菌纱布,每天护理次数:一般根据伤口情况而定,3~4次。脐部首次清洁后,脐周注射1 500 u破伤风抗毒素[2],经以上处理脐部伤口一般5~7 d可痊愈。
1.3 口腔护理:用无菌生理盐水棉球擦拭2~6次/d, 以防止发生口腔感染及黏膜溃疡。口唇干裂者,涂液状石蜡油。若有口疮,每天用棉签蘸2%的碳酸氢钠加制霉菌素5~10万U/kg溶液清洗3次,注意蘸水不宜过多,以免引起呛咳窒息。
1.4 翻身拍背:每次镇静药物使用后患儿无抽搐时进行,以利痰液引流,可缓解因痰液堵塞引起的全身紫绀,但拍背的力度应适度,过大易诱发肌肉痉挛抽搐,过小对痰液堵塞得改善很有限。次数据情况而定,每次3~5 min。
1.5 呼吸肌痉挛的护理:当患儿出现全身痉挛时,予侧卧,稍抬高肩部,及时吸净口腔分泌物,吸痰有困难者可将吸痰管从口角处轻轻插入,低压吸引器进行吸引,分泌物较少时,可用吸球吸引,以保持呼吸道通畅。患儿的衣领、包被要松软,以免影响呼吸。发现呼吸停止时,立即给与人工呼吸或复苏气囊面罩正压通气给氧。注意不要压挤眼部及喉部。单手在患儿肋下缘向上推压辅助呼吸,用力适度,同时做好气管插管或气管切开的准备。
1.6 营养护理:保证足够营养热量的供给,根据病情采取相应的给养途径。病初禁食,抽搐减轻后给鼻饲母乳。鼻饲时应确知胃管在胃内时方可注入。每次喂奶前先抽尽残余奶,动作宜轻柔,以免负压过高损伤胃黏膜。母乳温度适宜同时掌握少量多次注入的原则。
1.7 用药的护理配合
1.7.1 止痉药物使用的护理配合 对轻型患儿选用安定片行胃管给药,要求安定片剂经温开水充分溶解后用注射器从胃管中缓慢注入,严格按照医嘱规定时间、剂量用药。中、重型患儿采用静脉应用适量安定,待痉挛缓解后再改为胃管用药。部分重症患儿痉挛控制不佳时可配合使用苯巴比妥静脉给药。要求药物剂量准确,药物必须经无菌生理盐水稀释后才能缓慢推注,或使用推注泵缓推,严禁药液外渗以免造成局部组织坏死。达安定化前后需密切观察并记录呼吸次数、节律、心率及四肢肌肉松弛情况,及时向医生汇报病情。部分选用10%水合氯醛灌肠给药时动作要轻柔,口应,肛管插入深度约5~10 cm。
1.7.2 破伤风抗毒素(TAT)的应用 要争取早期使用,用前应做皮试,如皮试阳性可先脱敏后再以1~3万U经稀释后用微量推注泵缓慢推注。有文献报道,不做皮试直接用TAT静点法未发生反应,但笔者认为做皮试仍有必要。用药时要注意观察患儿的病情变化及用药反应,发现异常及时报告。1.7.3 输液观察 按医嘱合理安排药物使用的先后及药物的配伍,控制液体的总量,滴数在6~8滴/min。避免药液入量太多太快造成肺水肿。同时要注意患儿尿量的排出,量出而入,做好24 h总结,为医生提供参考。提高护士静脉穿刺的水平。保护好每根血管,尽量使用静脉留置针,并注意留置针脱出及穿刺部位红肿、疼痛情况,避免多次重复穿刺,以增加刺激。
2 小结加强病情观察及综合护理,是降低新生儿破伤风死亡率的重要途径。新生儿破伤风的主要致死原因为呼吸道阻塞而引起的窒息,而窒息的原因有三方面:①咽肌、呼吸肌痉挛;②镇静药物过量致呼吸中枢抑制;③并发呼吸道感染致分泌物增多,引起气道阻塞。在临床治疗过程中应强调综合护理重要性。通过密切观察患儿神志、生命体征的变化,观察肌肉抽搐频率强度的变化情况,可帮助医生及时了解病情进展情况,利于医生及时调整镇静药的用量,使患儿尽早达到理想“止抽”效果;“不能不抽”(镇静剂过量);“不能总抽”(镇静剂过少);“刺激抽”(镇静剂合适)[3]。通过加强皮肤护理、口腔护理、合理吸痰,护理准确,按时使用治疗药物等措施,可最大限度减少呼吸道分泌物,从而减少由此引起的呼吸道窒息和感染,最大限度减少死亡率。当然加强脐带清创护
参考文献
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,2003,355-357.
[2] 黄建萍,黄叶莉,魏冰.TAT皮试阳性者静点大剂量破伤风抗毒素,2000,18(7):46.