失智老人的护理方案精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的失智老人的护理方案主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：失智老人的护理方案范文

1病情观察由于记忆、智能障碍，老人不能主动叙述身体各种不适。当老人出现呼吸道症状，如咳嗽、精神倦怠、进食差等现象要及时测量体温，如有发热要及时报告医生。如有神志不清或兴奋躁动时需注意外伤、骨折等意外发生。如有攻击行为发生时，需采取措施保护老人，并积极寻找攻击行为的原因，观察老人是否身体不适还是情绪问题，还是什么人或什么事刺激到了老人。

2心理护理痴呆老人均有不同程度的心理负担，如恐惧、自责、自卑等，护理人员要注意尊重患者，对患者出现的精神症状、性格变化及异常行为给予理解、宽容，富于爱心、耐心、细心，并用诚恳的态度对待老人。与病人沟通时，宜使用简短语句并多次重复，多使用非言语沟通的手段，如表情、手势、身体语言等。应鼓励患者与家人和亲友交往，从思想上、情感上尽可能沟通，以减少患者的孤独感。

3饮食护理痴呆老人由于注意力很难集中，护理员应耐心引导，鼓励老人自己动手用餐，必要时由护理员慢速喂食。保证足够的营养摄入，并监督老人的饮食，给予低盐、低脂无骨（刺）、易消化、营养丰富的饮食，防止吞食非食物物品。病情危重或吞咽困难的老人可予鼻饲饮食。

4皮肤护理痴呆老人的个人卫生需要照料者的细心护理。定期协助患者洗澡，每天固定时间引导如厕，这样可以避免患者发生便秘及床边随地大小便。行走不稳的老人需搀扶或坐轮椅，保持地面平坦、干燥防跌倒，必要时设置扶手。对长期卧床病人，要做到定时翻身、按摩，进行肢体功能活动，防止压疮及其他并发症发生，保持关节功能位置。对大小便失禁的老人要加强皮肤护理，防止感染。根据天气变化，及时给老人增减衣服，及时更换污染的衣物、床单。

5睡眠护理痴呆老人睡眠质量较差，容易半夜惊醒，护理人员应为病人创造良好的睡眠环境，做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻和开关门轻；避免睡前兴奋，如喝浓茶、咖啡；晚饭不宜吃得过饱，睡前不宜多饮水，对有失眠症状者遵医嘱给予镇静催眠药；白天鼓励并协助患者进行户外活动，训练患者做一些力所能及的事，有助于提高睡眠质量。

6用药护理用药护理中应注意不能让患者自己服药，以免多服、漏服或误服，护理者应定时、定量给患者服药，做到服药到口，并注意观察患者服药后的反应，服药前需与患者沟通，取得患者的信任，方便给药。劝说无效、拒绝服药的患者可予鼻饲给药。

7安全护理主要包括上下楼梯，防止走失、噎食、误食、自杀等意外。痴呆老人记忆力、定向力发生障碍，不能正确判断周围环境，加上不能正确表达自己的意见，因此安全护理十分重要。上下楼梯时应适当给予帮助，避免患者踩空、跌倒等意外；将老人置于工作人员视线范围内活动，经常巡视病房：外出时尽量有人陪同，防止患者走失；饮食方面也要注意安全，防止患者出现噎食、误食等现象，在患者的居室应注意不要放剪刀、火种、开水等危险物品，加床栏以免坠床。要时刻警惕患者的异常行为，保证老人的安全。

第2篇：失智老人的护理方案范文

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.009

Orem的自护理论强调个人应对与健康相关的自我照护负责，护理的任务旨在帮助患者提高自我照护能力以促进健康，提高生命质量，护理的最终目标是恢复和增强个体以及社会的自护能力。将Orem自护理论应用于老年护理实践，有利于帮助老年人调整生活方式行为向健康转变以及在疾病状态下的自我管理，对当前我国老年护理学的发展和实践具有重要指导意义。

1Orem护理理论

1.1理论背景自护理论的研究始于1958年，当时Orem在华盛顿州卫生教育福利部教育司担任护理咨询顾问，她对以下问题进行了深入研究［1］：第一，护理是什么；第二，护士应该做些什么；第三，护士的工作成效是什么；第四，人们为什么需要护理；第五，在何种情况下需要接受他人的护理照顾。正是在寻求这些问题答案的过程中逐步形成和发展了自护理论。1959年出版的《职业护理教育课程设置指南》被认为是Orem理论的雏形。作为美国天主教大学课程小组委员会一员，Orem意识到将护理工作理论化的重要性。20世纪70年代初，随着医学的发展和疾病谱的变化及人们的社会价值、社会文化以及对健康态度的转变，人们对护理的需求不断增长。Orem根据其丰富的个人护理经验，结合哲学、心理学、物理学、社会学、逻辑学，于1971年正式提出自护理论，《护理：实践的概念》则被认为是其理论的精髓和结晶。

1.2理论来源Orem的理论有学者将其归类为系统论、交互模式，有的将其划为发展模式。Orem定义的概念来自这些范式，自护理论由此演变而来。她对健康的定义、整体人的概念以及护理系统的应用都来源于系统理论。另外，Orem视有自护缺陷的人为社会依赖，将有自我照护能力并且能够满足一般的自护需要描述为一种更全面的发展。

自护理论符合Henderson的需要理论，也符合Abdellah等的功能理论。Henderson定义了14种需要，Orem的自护需要与Henderson定义的需要是类似的,但其独特之处在于强调自我照护的能力。此外，Orem的自护理论还借鉴了马斯洛的需要层次理论，艾里克森的心理社会发展理论，塞里的应激理论，等等。

Orem提供了一个基于其他理论、创立和发展护理新理论的一个很好的例子，激励护士从其他学科理论中提取和衍生护理理论［2-3］。

1.3理论的主要内容Orem的理论由3个部分组成［4］，即“自护理论”“自护缺陷理论”和“护理系统理论”。自护理论强调以自我照护为中心，最终目标是使患者承担起自我照护的责任，它说明了什么是自护，每个人都有自护的需要，自护需要是以每个人的健康状况以及生长发育阶段的不同而不同。自护缺陷理论是Orem自护理论的核心，它阐明了个体不能或者不完全能进行有效的自我照护时就需要护理照顾以及护理帮助。护理系统理论指出，护士可以依据患者的自护需要或自护能力的不同而采取3种不同的护理系统，即全补偿系统、部分补偿系统和支持-教育系统［1］。

1.4理论的主要特点Orem理论有以下4个主要特点：第一，普遍性。自护理论是当代应用最广泛的护理理论，被广泛应用于临床和社区护理（在我国主要以健康教育的形式开展）、护理教育、护理科研,开发了众多量表，其中ESCAI(Kearney and Fleisher′s exercise of self-care agency instrument)被惠特斯通和里德用来检测老年人健康促进及其阻碍因素，费尔登也用其监测辅助-教育的护理干预对提高老年中风患者自护感知的效果［5］。第二，创新性及清晰性。自护理论不仅强调个体对健康的责任，同时也强调了护理工作的艺术性，提出了如何判断并提供最佳的护理方案，这在当时的背景下具有较强的创新性。理论的3个部分及其核心概念、核心概念之间的关系和构成,简单明了、清晰度高，所用概念和观点多数是护理人员所熟悉的术语。第三，逻辑性。许多研究结果验证了自护理论有较强的逻辑性，如Tao等人的“社会环境因素对接受家庭护理服务的患者再入院的影响”的相关性研究中，清晰地阐明了接受家庭护理服务患者的自护需要、社会环境因素、自护能力与再入院（自护缺陷）之间的因果关系［6］。

1.5理论的局限性Orem自护理论的局限性主要表现在护理服务对象范围方面，Orem理论将护理对象局限于患者，包括急性病与慢性病，对健康人的应用阐述不够。自护理论需要患者与护士的互动，对于那些拒绝获得最大自我照护能力的患者，该理论的应用受到一定限制。另外，Orem自护模式应用过程复杂，不仅要求护士具有一定的专业水平，还要具备人文、社会、心理学知识及护患沟通知识及技巧，敏锐的洞察力，丰富的临床经验；还需要护士具有高度责任感，既要满足患者自护需求，又要充分把握好自己的责任，以免影响患者的康复，甚至发生不必要的医疗事故［7］。

2.Orem自护理论在老年护理中的应用

2.1国内目前国内已有较多护理人员开始认识到应用Orem自护理论对提高老年人生活质量的意义。如张连辉［8］在一项运用Orem自护模式对群居老人进行护理的研究中，根据老年人自护能力的不同，分别为其提供不同的护理系统，结果显示,自护模式对提高群居老年人生活质量有着较实际的应用意义。陈汝文［9］对1例2型糖尿病老年患者应用Orem自护模式，连续访视6次，使其基本掌握糖尿病知识和胰岛素的注射方法，有效控制了血糖。陈婕［10］的研究显示，应用自护理论进行护理，能够提高住院高龄慢性病患者的自护能力，改善其生活质量。李小英等［11］以Orem自理模式为指导,为脑卒中康复期患者制订个性化的家庭康复训练方案,进行为期3个月的护理干预随访,结果显示,老年人在力气、情绪、日常活动能力、行动能力、手功能、社会参与6个领域均有明显提高。

2.2国外国际上关于自护理论应用于老年护理方面的研究较多［12］。主要有以下6个方面：

2.2.1自护行为影响因素Piyanee［13］对泰国在1990~2008年期间，以Orem自护理论为指导,探讨老年人自护行为的20项研究做了Meta分析，发现影响老年人自护行为主要因素包括自我概念、社会支持、自护能力，次要因素包括家庭关系、健康信念、内在控制、健康状态以及外在控制。

2.2.2药物管理在美国，Susan等［14］以Orem自护理论为指导,探讨在医疗设施良好的社区，能够独立生活但服用多种药物的老人对药物自我管理情况，通过问卷和访谈收集信息，归纳法分析资料，最后提炼出3个主题：能否有效地管理药物，规律的生活以及适当的老化，使研究人员对这一群体的老年人药物的自我管理情况有了深入的认识。

2.2.3健康教育Pratsani［15］研究老年高血压病患者的现有条件、钠摄取量的有关知识、钠盐减少的自护能力、自护行为之间的关系以及验证这些变量是否与Orem的自护理论相一致，结果显示,这些变量都与尿钠排泄量相关，上述变量之间的关系能够用Orem的自护理论清晰地作出解释，其中钠盐摄取的有关知识以及钠盐减少的自护能力是最重要的变量，对疾病的控制意义最大。该研究再一次验证了Orem自护理论在老年人健康教育中具有实践意义，研究者建议作为初级卫生保健的护理人员，早期识别老年高血压病患者的潜在健康问题，为其提供有效的保健知识，做好健康教育工作，鼓励患者自我照护。

2.2.4院内养老问题在土耳其，Karagozoqlu［16］等基于自护理论探讨该国居住在养老院的老年人厌倦感与自护能力以及这两者之间关系，发现居住在养老院的老人自护能力下降，他们普遍心情低落，并且这种疲惫和无力感影响他们的自护能力。

2.2.5预防性家庭访视在荷兰，Ada［17］将Orem自护理论作为研究的理论框架，调查本国护理人员对老年人预防性家庭访视及健康教育现状，包括参与老年人预防性家庭访视的护理人员数、访视的时间、访视的预防疾病类型以及在访视中的具体活动等，结果显示，尽管政府和医护人员已经意识到预防性访视对于老年人健康的重要性，但是由于工作量巨大，该国社区护理人员和护理辅助人员对这一活动的投入较少，主要以健康教育为主。Ada指出，在威尔士和丹麦等国家，早在1990年以前，预防性家庭访视工作已积极地进行，并且收效甚好；政府应加大投入，鼓励医护人员对预防性家庭访视进行更深入的研究。

2.2.6如何降低再入院率在匈牙利，Zrínyi等［18］研究老年患者自护能力在住院期间是否有所提高，即评估护理工作是否可以提高老年患者的自护能力，提出提高患者自护能力是降低患者再入院率的有效途径。与此同时研究人员还呼吁，开发能够方便有效评估患者自护缺陷、对患者进行分类以及决策患者是否需要护理干预的测量工具。

3Orem护理理论对我国老年护理的启示

3.1应对人口老龄化中国自2000年步入老龄化国家的行列以来，老龄人口的发展趋势、老龄人口的健康问题以及相关的社会问题等已逐渐受到重视。根据我国学者和联合国人口司预测，2050年我国65岁及以上老人将达到3.34亿［10］。面对如此庞大的老年人口，如何照护好老年人，缓解社会经济负担，保证老年人生活质量，一直是政府和相关机构关注的问题。Orem的自护理论认为，人具有自我照护的能力、权利和义务，参与自护活动，能够帮助老年人保持功能完好，延缓衰老，享受独立生活的乐趣。由此，运用Orem理论，提高老年人的自护能力，鼓励其自护行为，参与自护活动势必成为解决持续增长的老年人口带来的一系列问题的有效途径。

3.2探讨老年公寓护理模式伴随着人口老龄化的进展，独生子女与赡养老人的问题凸显，传统的家庭养老模式已逐渐不适应当今社会形势，养老负担慢慢地依赖于社会，由此养老服务机构日趋壮大，其中老年公寓将成为养老服务机构的主要形式之一。彭艾莉［19］在探讨老年公寓护理模式中提议，可以运用Orem的自护理论作为指导，将公寓老年人自理能力进行分型，分别采用全补偿、部分补偿、支持-教育的工作模式进行护理，有利于提高老年人的自护能力,进而提高其生活质量，同时也有利于老年公寓的有效管理和资源的有效利用。

3.3应对老年痴呆症患者自中国进入老龄化社会以来，老年痴呆症的发病率逐年增高，60岁以上老年人的痴呆率平均为3.5%［20］，已成为对老年人健康状况和躯体功能影响最大、最令家庭负担沉重的慢性病。台湾学者王賓英在描述痴呆症日常生活照顾目标中提到“期待在照顾过程中，维持与增进长者的自我照顾能力”［21］。痴呆症治疗中的“职能治疗”，在台湾广泛应用，并具有显著疗效。职能治疗为健康照护与康复专业，注重个体的职能表现，帮助各时期痴呆症患者维持或增进日常生活功能，鼓励其继续主动从事相应的职能活动，保持患者的满足感，尽可能地帮助患者达到独立［22］。这与自护理论认为护理的目标是帮助人们提高自我照护能力相一致。由此，笔者认为，运用自护理论对于痴呆症患者，尤其是痴呆早期患者进行干预，有助于延缓其疾病发展，提高其生活质量，减轻家庭和社会负担。

1990年世界卫生组织提出健康老年化战略［23］,旨在帮助老年人能够保持较好的身心健康，拥有较健全的智力、心理、躯体、社会和经济的功能状态，将疾病和生活不能自理推迟到生命的最后阶段［24］。Orem的自护理论对老年护理具有积极的指导意义［1,25］。相对于国外大量的自护理论应用于老年护理的研究相比，我国在这一方面的研究形式较单一。笔者建议护理研究者、护理管理人员、护理临床工作者应以Orem的自护理论为指导，借鉴国外成功经验，研究分析影响我国老年人自护能力的主要影响因素，积极探索提高老年人自护能力的方法和途径，尝试进行老年人预防性家庭访视活动等，最大限度地激发老年人的独立性，训练其独立生活的信心和能力，提高其生活质量，延长老年人健康预期寿命。

参考文献

［1］Taylor SG,Katherine Renpenning MSN,Renpenning KML.Self-care science,nursing theory and evidence-based practice［M］.New York:Springer Publishing Company,2011:242.

［2］Parker ME,Smith MC.Nursing theories&nursing practice［M］.［出版地不详］FA Davis company,2010:544.

［3］Aligood MR.Nursing theorists and their work［M］.Amsterdam:Elsevier Health Sciences,2013:530.

［4］Masters K.Nursing Theories,a framework for proffesional practice［M］.Sudbury Mass:Jones and Bartlett Publishers,2011:448.

［5］姜安丽.护理理论［M］.北京：人民卫生出版社，2009:303.

［6］Tao H.Ellenbecker CH,Chen J,et al.The Influence of social environmental factors on re-hospitalization among patients receiving home health care services［J］.Adv Nur Sci,2012,35(4):346-358.

［7］陈天艳.自护理论在分级护理中的应用［J］.河北医学，2007，13（9）：1165-1167.

［8］张连辉.Orem自护模式在群居老年人护理中的运用［J］.中国科技信息，2012，55(6):102.

［9］陈汝文.Orem自护模式在香港社区个案护理中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011,32（3）：355-357.

［10］陈婕.Orem自理模式提高高龄老年慢性病患者自护行为的作用［J］.上海护理，2012，12（4）：33-35.

［11］李小英,刘志娟.Orem自理模式在脑卒中康复期患者随访中的应用［J］.护理学杂志,2011,26(1):74-76.

［12］Gago EA,Lopes MJ.At-home care:interactions between nurses and the elderly/family［J］.Acta Paulista de Enfermagem,2012,25(Spe1):74-80.

［13］Piyanee K.A Meta-Analysis of Self-Care Behavior［J］.Nursing Science Quarterly,2010,23(2):156-163.

［14］Susan L,Swanlund RN.Keys to successful self-Management of medications［J］.Nursing Science Quarterly,2008,21(3):238-246.

［15］Pratsani S.The Relationship of Basic Conditioning Factors,Knowledge,Self-care Agency,Self-care Behavior,and Urinary Sodium Excretion of Hypertensive Older Adults:Testing Orem′s Self-Care Theory［D］.USA:Doctoral Dissertations of University of Tennessee,Knoxville,2012.

［16］Karagozoqlu S,Arikan A,Eraydin S.The fatigue and self-care agency levels of the elderly people staying in rest homes and the relation between these two conditions［J］.Arch Gerontol Geriatr,2012,54（3）:322-328.

［17］Ada K.Preventive home visits to elderly people by community nurses in the Netherlands［J］.Journal of Advanced Nursing,1991,16(16):631-637.

［18］Zrínyi M,Zékányné RI.Does self-care agency change between hospital admission and discharge? An Orem-based investigation［J］.Int Nur Rev,2007,54（3）:256-262.

［19］彭艾莉.运用Orem自理理论探讨老年公寓护理模式［J］.护理实践与研究，2009,6(14):73-74.

［20］陈传锋，何承林.我国老年痴呆研究概况［J］.宁波大学学报，2012，34(2):45-50.

［21］邓世雄.失智症整合照护［M］.台湾：天主教失智症基金会,2011：3-7.

［22］邓世雄.失智症整合照护［M］.台湾：天主教失智症基金会，2011：33-40.

［23］肖新丽,谢玉林.老年护理学［M］.北京：中国医药科技出版社，2009：7-13.

［24］邹继华.老年护理［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009:173.

［25］Desbiens JF,Gagnon J,Fillion L.Development of a shared theory in palliative care to enhance nursing competence［J］.Journal of advanced nursing,2012,68(9):2113-2124.

第3篇：失智老人的护理方案范文

【关键词】“失独”老人 长期照护 社会工作

“失独”老人是指独生子女死亡之后，未再生育或收养孩子的老人，通常以国家计划生育家庭特别扶助政策规定的“女方年满49周岁”或“因丧偶或离婚的单亲家庭、男方年满49岁”的年龄为限。据卫生部的《2010中国卫生统计年鉴》统计，中国每年新增7.6万个“失独”家庭，全国失去独生子女家庭已经超百万个。随着第一代独生子女家庭的父母已经陆续步入老龄行列，“失独”老人的长期照护问题日益凸显。

一、“失独”老人面临“三无”照护的现状

长期照护是指对具有身心功能障碍、缺乏自我照顾能力的人提供健康照顾，个人照顾及社会服务。相比失能者、失智者的长期照护，“失独”老人的长期照护更加偏重于对促进他们的心理健康、精神健康、生活照料、社会适应和社会支持等方面所提供的照顾和服务。根据研究者对重庆市Y区XX街道的抽样调查和入户访谈资料，以及文献研究的情况，发现“失独”老人面临着“无力自养”、“无人赡养”和“无钱托养”的“三无”照护境地。

（1）“无力自养”。独生子女的离世给“失独”老人带来巨大的心理和精神创伤，并直接危害到他们的身体健康。随着“失独”老人年纪的增长，身体健康状况更是每况愈下，逐渐丧失了生活自理能力和照护能力。加之在经历了独生子女死亡后，一些家庭的父母婚姻走向了破裂，在“失独”的同时“离异”；一些家庭的父母健康状况恶化而走向死亡，在“失独”的同时“丧偶”。因此“失独”老人的自我照顾显得无能为力。

（2）“无人赡养”。对寄希望于“养儿防老”的中国传统家庭来说，“失独”老人失去了子女，也就意味着他们“老无所依”，没有后人对他们养老送终。同时，因为这个群体的自我隔绝，通常只和与自己有共同背景（也失去了独生子女）的人交往，而不愿与其他子女健全的人接触，也阻碍了社会大众对他们的了解、照顾。

（3）“无钱托养”。由于很多“失独”家庭的子女都是因病死亡，为了给子女治病，父母往往会倾其所有甚至四处举债，还有些父母辞掉了工作照顾子女因而失去了经济来源，使得家庭“因病致贫”。因此，“失独”老人往往在经济上也面临贫困，无法通过聘请保姆、家政人员、护工或是入住养老机构的方式获得养老照顾。

二、“失独”老人长期照护的困境分析

（一）主要局限于经济扶助，扶助方式单一

以重庆市Y区XX街道为例，“失独”老人的扶助来自三个层面：一是市级层面从2007年起，根据国家出台的《全国独生子女伤残死亡家庭扶助制度试点方案》，每年发放的定额扶助金；二是区级层面发放的独生子女死亡后的一次性扶助金、每人每年的定额扶助金、每人每3年一次的体检、每个家庭元旦春节期间的慰问费和对困难家庭每年一次的困难救助；三是街道层面每年计生节和传统节日发放慰问物资，“失独”老人住院做手术给予一次性慰问金，以及逢年过节或是天气变化时社区计生干部给老人发送问候短信。

2013年12月，国家出台了《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》（以下简称通知）。2014年8月，Y区根据国家和重庆市新的通知精神，在原来的经济扶助基础上，对“失独”老人增加了医疗保障、养老保障和社会关怀的扶助内容，但其医疗保障仅限于补助个人参加城乡合作医疗保险的参保金、把符合条件的“失独”老人患病治疗纳入医疗救助范围；其养老保障仅限于对符合条件“失独”老人发放“三无”或“五保”老人供养金以及对年满60岁的“失独”老人增发养老保险金；其社会关怀虽提出了生活和精神关怀，但也仅限于传统节日的走访慰问以及为“失独”老人举办联谊活动等。

可见，不论从国家层面、市级层面、区级层面还是街道层面，对“失独”老人的扶助都局限在经济方面。

（二）补助标准处于较低水平，难以解决根本问题

虽然国家和政府已经积极关注到“失独”群体，也制定了一系列补救政策，但是此类政策对“失独”老人的经济帮扶仍然处于较低水平。2007年国家人口计生委和财政部联合出台《计划生育家庭特别扶助制度》，规定“女方年满49周岁、失去独生子女的父母，按照规定可以每人每月领取不低于100元的扶助金”。该扶助标准一直维持到2013年12月，国家卫生计生委等5部门《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》，提出“自2014年起，将女方年满49周岁的独生子女死亡家庭夫妻的特别扶助金标准提高到：城镇每人每月340元，农村每人每月170元”。尽管如此，对于“失独”老人的经济扶助仍然处于较低水平。

（三）精神抚慰无制度化要求，存在较大的随意性

由于我国主流的养老方式仍是“居家养老”，大多数家庭仍然持有“养儿防老”的观念，绝大部分的父母都将其生命的意义寄托于其子女身上，因而失去独生子女的家庭不仅在生活上失去了保障，而且在情感上失去了依赖，精神上失去了寄托。这一精神困境对于早已过了生育年龄，无法再育，或者鉴于经济压力无法再收养的“失独”老人而言更是雪上添霜的愁苦。为此，各级政府也积极开展精神扶助。例如，重庆北碚区建立了真情联谊会，通过联谊会将“失独”家庭组织在一起，开展各种活动，丰富其精神生活。北京东城区建立了“失独”家庭心灵家园，西城区联合辖区内的“失独”家庭组建“新希望家园”等。但这种精神服务由于缺乏制度性的规定或要求，存在较大的随意性，且仅在少数省市的几个社区中零星开展服务。

尽管2013年国家出台的通知，以及2014年重庆市和Y区分别的通知中，都提到了对“失独”老人的精神关怀，但都只是纲要性的描述，没有指出关怀的内容、关怀的形式、具体执行单位、经费来源等，缺乏实施细则。

三、“失独”老人长期照护的社会工作扶助机制探索

（一）以“失独”老人扶助的制度建设为保障

从上述分析可见，目前，“失独”老人长期照护服务存在的主管部门不明、服务效果不佳、社工身份不清、服务经费缺乏等现状，难以满足“失独”老人多层次的长期照护需求。而这些问题的存在都和缺乏政策指引和制度保障有关。尤其是“失独”现象作为一种制度后遗症，不单单是“失独”群体希望国家能够从制度层面去保障他们的权益，对他们的牺牲给个交代，这也是国家对于因制度而导致的弱势群体所应表现的姿态、担负的责任。因此，开展“失独”老人长期照护，首先要从顶层设计入手，完善计划生育特殊困难家庭扶助的立法。

“失独”家庭属于我国计划生育特殊困难家庭，而涉及到该群体的政策法规并不多，加上现有政策虽框架性强但可操作性不明确，且多指向经济扶助，难以从根本上解决“失独”老人的长期照护问题。因此，需要完善计划生育特殊困难家庭扶助的立法，明确“失独”群体的主管部门以及与其他相关政府部门的协同作用；制定“失独”老人长期照护服务的扶助主体、扶助内容、扶助标准、扶助形式以及效果评估的实施细则；设立专项经费，确定各级政府资金合理分担比例；推行政府购买社会服务，确立社会工作在政府购买“失独”老人扶助服务中的主体地位，才能使“失独”老人长期照护服务有法可依、有章可循。

（二）以“失独”老人扶助的设施建设为前提

随着越来越多的“失独”父母步入老年，“失独”老人集中供养的诉求表达愈发强烈。然而，“失独”群体的老龄化和我国人口老龄化的进程是一致的，他们与其他老年人在生活照料、文化娱乐、康复护理等方面的养老需求也是有共性的。因此对于“失独”老人的长期照护，可在与其他老人共享养老机构、养老设施的前提下提供差异化的服务内容。

结合我国家庭规模日益小型化、家庭结构日益核心化的现状，传统的家庭养老显然已遭受巨大挑战；而机构养老又面临床位不足、成本较高的现状，无法满足巨大的养老需求。因此，研究者认为，实行社区居家养老和社区照顾是符合我国国情的。因此，需要加强社区服务中心、社区社工站、社区医疗、社区家政、文体康乐等基础服务设施建设，整合社区公园、理发店、餐饮店、家政公司、按摩店、小卖部等诸多资源，建成以社区综合服务设施为主体、养老专项服务设施相配套的社区服务设施网络，为“失独”老人长期照护的持续开展提供平台。

（三）以“失独”老人扶助的内容建设为核心

“失独”老人与普通老人在养老方面的共性照护需求可以通过共享社区养老设施和养老服务资源进行满足。而“失独”老人因遭遇“失独”创伤而产生的特殊照护需求，则需通过有针对性的服务来满足。

可以从经济扶助、生活照料、医疗康复、心理疏导、精神慰藉、社会融入等五个方面设定“失独”老人长期照护的内容，并制定实施细则、照护标准和评估指标。尤其是对有长期慢性病患的“失独”家庭提供喘息服务、对遭遇“失独”创伤的老人开展哀伤辅导和心理咨询、对出现社会脱离的“失独”老人进行生活重建。此外，还需根据“失独”老人的特点和需求不断调整服务内容。此外，“失独”老人长期照护不光要有完善的服务内容和实施细则，还需明确各项服务的实施主体，畅通各项服务的获取途径，规范服务的实施流程，加强对服务过程的监管，让“失独”老人能以便捷有效的方式获取到专业服务，才能真正发挥“失独”老人长期照护扶助机制的效用。

（四）以“失独”老人扶助的队伍建设为支撑

（1）社会工作者是“失独”老人长期照护的主导。社会工作作为一项助人的专业和职业，因其专业的价值理念和有效的工作方法，已得到社会大众的广泛认可，成为解决社会问题、化解社会矛盾、维护社会稳定的重要力量。最新出台的《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》也提出要“充分发挥社会工作专业服务机构的积极作用”。因此，一方面，社会工作者作为“失独”老人长期照护的主导力量，需要不断内化价值理念、提升专业素养，确保服务质量；另一方面，政府及社会也应给予社工机构以大力的扶持及引导，并从机构设立、日常工作的开展、财政及人力资源等各个方面给予政策支持。

（2）社会力量是“失独”老人长期照护的依靠。政府、社工机构是“失独”老人长期照护的重要主体，亲属、邻里、志愿者、社区企业等是“失独”老人长期照护的依靠力。政府是“失独”长期照护最重要的方面，政策法规的制订与实施、政府购买服务的经费和监管等，都需要政府去贯彻落实。社工机构作为政府购买社会服务的承载主体，是“失独”老人长期照护的具体实施者，承担“失独”老人的需求评估、服务方案设计、服务提供、以及服务效果评估等各个方面。然而“失独”老人的长期照护，涉及到长期的照料陪护，这对人力、时间都是巨大的考验。而亲属、邻里、志愿者、社区企业等，作为“失独”老人社会支持的主体，显然是社会工作需要充分依靠的社会力量。因此，政府及社会各界应共同努力营造出一个“老吾老以及人之老”的友爱互助的氛围，招募更多的爱心人士加入到这个体系之中。

（3）“失独”群体互助互爱是“失独”老人长期照护的补充。目前，在计生协会等部门的牵头下，多地已建起“失独家庭联谊会”、“失独老人温馨之家”等组织，旨在让“失独”父母“抱团取暖”。但据研究者调查发现，很多组织并没有开展实质性的服务或活动，“失独”老人并不能从中得到慰藉。另据调查发现，社区里新增的“失独”老人，因找不到与其同命相怜的人，而固步家中。从其他区县搬家到XX街道来的“失独”老人，因找不到XX街道的“失独”组织，不认识XX街道的失独者，而每天坐车回原住址，与原来居住地认识的“失独”老人一起“玩”。可见，“失独”老人作为同质性极强的群体，他们需要也能够从群体其他成员那里获得理解、支持、关爱和帮助。因此，要提供场所、经费等条件让“失独”老人开展内部沟通交流和相互支持，更重要的是，要积极发挥专业人士的引导作用，降低该群体老人的悲观、愤怒、仇恨等负面情绪，多给与他们欢乐与希望，引导他们走出阴霾，积极乐观的生活。

参考文献：

第4篇：失智老人的护理方案范文

医养结合工作情况的调研报告一： 根据县人大常委会年度工作要点安排，近日，肥西县人大常委会教科文卫工委对县医、养、健结合工作试点情况进行了深入调研：听取县卫计委、县民政局、县财政局等部门工作情况汇报，深入到严店乡五保供养中心实地考察、了解情况，召开相关人员参加的座谈会，听取意见和建议。在此基础上，形成调研报告。

一、基本情况

自国家、省、市关于推进医疗卫生与养老服务相结合文件下发后，县政府及相关职能部门积极应对人口老龄化趋势，认真落实相关文件精神，整合养老及医疗资源，在推进医养结合方面进行积极的探索，初步摸索出一条符合实际的五保老人医、养结合模式，较好地解决了集中供养五保老人老有所养、病有所医问题。如严店乡五保供养中心，自2017年5月设立老人医疗专护区以来，累计得到及时救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及时和无人护理难题得到有效解决。目前，全县十五个五保供养中心均设立医疗专护区。

二、试点工作中存在的问题

人口老龄化，呼唤医、养、健结合。目前，此项工作正在进行试点，但还面临一些困难和问题，如在严店乡五保供养中心调研时了解到：医疗专护区运转经费不足、医务人员缺乏等，影响和制约了医、养、健结合试点工作的有效开展，需要县政府及其相关职能部门和社会各界倾注更多的支持、关怀。

三、对策与建议

(一)强化政策保障。要根据国家、省、市有关医养结合文件精神，立足我县实际和试点工作经验，特别是要针对试点工作中存在的问题，明确解决办法，落实鼓励措施，引导医养结合机构有序、加快发展。要根据全县老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构资源的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。要加大财政投入，研究出台推动民间投资的政策，激发民间投入的积极性。要在深入调研的基础上，划分好“医”、“养”界限，尤其是要解决好广大人民群众关心的养老机构内设医疗服务纳入医保政策问题，要认真进行研究，搞好政策衔接，支持医、养结合机构逐步步入良性循环。

(二)强化资源整合。要认真研究建立医疗机构与养老机构日常合作、业务协作机制，统筹协调养老医疗资源，促进医疗机构与养老机构资源的有效整合，推动“吃不饱”的乡、村医疗机构就近和“住不满”的养老机构等“结对子”，提高资源的利用效率，促进医疗资源和养老资源的良性互动。乡镇卫生院要逐步把村(居)卫生室的医疗资源和老人健康诊疗融为一体，最大限度地发挥公益医疗资源的社会效益和经济效益。要认真落实有关政策，为社会力量举办养老机构提供便捷服务，特别是为民营医疗机构发展医、养结合事业留出空间。

(三)推进融合发展。要按照国家、省、市文件要求，结合我县养老和医疗资源分布情况，督促全县各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，确保到2017年底，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，到2020年实现全覆盖。要充分利用现有医疗卫生服务资源，创办老年康复中心、老年医院、护理院，支持部分闲置床位过多的县、乡医院和专科医院转型为老年人护理院，开展养老服务;鼓励支持乡、村医疗卫生机构为社区与居家养老提供优质的医疗服务，满足老年人日益增长的健康养老需求。

(四)突出人才支撑。要不断强化医养结合发展的人才保障，提高医养结合机构的养老服务水平。建议县政府及相关职能部门将老年医学、康复、护理人才作为急需人才，纳入卫生技术人员培训规划和临床骨干医师培训范围;积极探索建立医疗机构和养老机构在技术和人才方面的合作机制，鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中开展服务，不断提高从业人员的工作能力和水平;出台相关激励政策，对养老机构从事医护工作的专业技术人员在申报、评定职称方面，给予与医疗机构医护人员同等待遇。

(五)强化对试点工作的领导。 县政府及相关部门要进一步提高认识，切实将医、养、健结合工作进一步摆上位置，抢抓政策机遇，强化组织领导，增加财政投入，有序推开卓有成效的试点，合力推进我县医养结合事业健康发展，为建设健康幸福的新肥西作出新的贡献。

医养结合工作情况的调研报告二： 为积极应对日益增长的人口老龄化问题，提高老龄人口健康服务能力，满足“老有所医、老有所养”的基本需求，近年来，我区积极探索“医养结合”服务模式，取得了初步成效。

一、工作进展及成效

(一)探索医养结合体系建设，推动资源优势互补。

按照国务院及省市人民政府关于加快推进医养结合的指示精神，区政府制定了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案(试行)》，待政府常务会研究通过。按照方案，大力推进卫生和养老服务资源整合：一是支持有条件的医疗机构开设老年病区、老年护理床位;二是推动有条件的养老机构与医疗机构举办医养结合联合体;三是鼓励辖区内部分医院转型为养老护理院;四是推进基层医疗卫生机构与社区居家养老服务有机结合;五是支持养老机构按相关规定申请设立医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗、护理服务的能力。

截至目前，区民政部门管理养老机构11个，设养老床位1186张(其中批准新民医院开设老年护理床位300张)。区卫生部门核批了乐年长者之家等3家社区养老机构内设医务室、护理站，区民政部门牵头组织我区6家养老机构与市一院建立了医养结合联合体，初步实现养老机构基本医疗卫生服务全覆盖。

(二)创新医养结合服务模式，构筑居家养老服务基础。

依托社区卫生服务机构基层优势，建立以家庭医生为主的“点对点”健康服务体系。家庭医生服务团队主动深入社区和家庭，通过实施“积分制”、“健康储蓄银行”、“粉丝签约”和老年人健康俱乐部等形式，对社区老年人实施分级分类健康管理。截至今年5月底，全区组建57个家庭医生服务团队，签约服务3.8万余户7.8万余人，其中60岁以上老年人4.3万余人。

建立以“医联体”为专业技术支撑的“个性化”健康服务体系。各社区卫生服务中心分别与市一院、省针灸医院建立“医联体”，把综合医疗专家和中医康复专家纳入到家庭医生服务团队，开展“个性化”签约服务。今年4月，双岗中心创新组建 “2+2”家庭医生专业服务团队，成立了老年人健康管理、高血压病、糖尿病和脑卒中康复4个专业服务小组，已与56位居家老人签订了有偿签约服务包，以满足多元服务需求。

(三)丰富医养结合服务内涵，建立机构养老服务机制。

为强化养老机构中集居老人的健康保障，从今年6月起，区属各社区卫生服务中心与辖区养老机构建立固定服务关系：一是每季度主动上门对养老机构开展1次健康教育讲座，对老年人进行常规健康体检，并指导康复治疗。二是与养老机构建立24小时服务热线，对常见病、多发病随时进行上门诊疗。三是接收老人住院治疗和康复，根据康复情况及时转回养老机构。四是老人享受慢病选择性药物免费治疗等卫生惠民政策。2012年以来，我区高血压和2型糖尿病免费发药人次分别达8.9万人次、4.3万人次，免费金额达310余万元，其中老年人发药比例占98%以上。

二、存在困难和问题

随着人口老龄化持续发展，老年人的健康和养老是当今社会发展面临的一大问题，而解决健康和养老问题最有效的手段就是医养结合。从全国范围看，医养结合是一个新兴课题，都处于积极探索中。实际工作中主要存在以下困难和问题：

(一)医养结合服务需求与承载力不对称。据统计，2017年全国60岁以上老年人口占总人口比重超过16.1%，而且每年处于上升趋势;预计2024年超过20%，2041年超过30%，并于2050年达到近34%的水平。我区2017年60岁以上老年人8.4万人，达到全区户籍人口的17%，老龄化趋势与全国同步。而我区在养老机构养老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人，绝大多数老人包括“失独”、“独残”等计生特殊群体选择居家养老。庞大的养老和老年人医疗服务需求，给现行养老和健康体系带来严重挑战，已成为全社会不可回避的问题。

(二)医养结合行业管理体制不完善。目前养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务交织等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合，老人的医养统一问题难以得到有效保障。

(三)医养结合机构定性定位不明确。从实际服务看，完整功能的医养结合机构既不能完全替代养老机构，也不能替代医疗机构，应该有其鲜明的特点和需求群体，在设置审批上也必须进一步明确标准体系和审批部门。按现行政策，完整的医养结合机构审批权归属不明确，即使同一投资主体在设置医疗机构和养老机构时分别由卫生和民政部门审批，运行机制相对独立，没有解决医养结合到底姓“医”还是姓“养”的问题。

(四)医养结合医保支付政策仍然保守。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。即便是最新出台的医养结合病床医保支付办法，对老年人的患病病种有明确规定，且病种数较少。可以说，当前医保支付政策不同程度地遏制了医养结合服务业的发展，需要进一步放开。

三、对策和建议

针对当前人口发展现状、老龄化发展趋势及存在的问题，发展医养结合将会是一项重要的民生工程。当前，在积极实践和探索的基础上，政府的主要任务是：基本建立医养结合体制机制，完善医养结合政策法规体系，多元化、多途径形成医养结合服务网络，为老年人提供生命过程中各个时期所需的可负担的公共服务。为此提出如下意见和建议：

(一)发挥政府主导作用，做好医养结合顶层设计。

一是出台意见，分类明确定位。各级政府要从上而下出台实施意见，成立领导小组，明确部门职责和牵头单位，形成工作合力。要根据不同类型，分类明确医养结合机构姓“医”或姓“养”的问题。凡是养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位;凡是医疗机构增设养老机构，由卫生行政部门为主管单位;凡是以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位，由卫生行政部门为主管单位。以上三种形式医养结合机构，同级民政、卫生行政部门要相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。

二是配套政策，建立运行机制。卫生行政、民政、人社等多部门尽快联合出台相关政策，对医养结合养老机构审批准入、行业管理、人才队伍建设、政府购买服务等方面给予支持。规划、房产部门要出台相关规定，在新建的一定规模的社区中同步规划建设医疗、养老配套用房。要积极改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围，消除行业障碍和“瓶颈”。

(二)坚持多元资本发展，完善医养结合服务体系。

积极探索社会资本参与机制。建立和完善社会资本发展医养结合的扶植政策，引入专业医养结合品牌企业入驻。规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，有步骤、有规划地吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。

加快医疗养老机构转型升级。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构;提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务;鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。要坚持政府主导、社会力量参与的原则，为计生“失独”、“独残”家庭及农村“五保”户提供基本医疗和养老服务保障。

(三)加强专业队伍建设，强化医养结合保障措施。

一是完善专业人才培养、评聘和使用机制。民政、人社和卫生等部门应加大养老专业服务人才的培养培训力度，加强对医养结合机构中的医生、护士、管理人员和护理员的培训;鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，并给予相应的特殊岗位补贴;养老机构内设医疗机构及其医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面，与其他医疗机构同等对待，激发医护人员的工作热情和积极性。

二是建立人员岗位配套政策。对政府主导的医养结合型医疗机构，合理增加护工型人员岗位，保障基本服务需求;对医养结合型养老机构，合理增加医护人员岗位，提高医疗服务能力。对社会力量举办的医养结合机构，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障。

第5篇：失智老人的护理方案范文

【关键词】健康教育 老年痴呆

【Abstract】 Objective: This article is aimed to give suggestions to the patients of Alzheimer’s disease， as well as their relatives， about the method of health education.Methods:21 patients were pided into nursing group for health education and usual care group， and their prognoses were observed to make comparison.Results:Early health educations， all-pervading information about the disease， early medical advice， and scientific care have positive influences on the prognosis of senile dementia. Conclusion: it’s suggested that the patients and relatives make identification on Alzheimer’s disease as early as possible， with reasonable care methods be chosen. Only in that case， would these patients have a better prognosis.

【Key words】health education Alzheimer’s disease

老年性痴呆是一种常见的慢性器质性脑部疾病所致的综合症，是老年期常见的一组慢性进行性精神衰退性疾病，是患者在意识清醒状态出现的持久的全面的智能减退，主要表现在记忆力、计算力减退，情感和行为障碍，独立生活和工作能力的丧失等。目前，随着人类社会年龄结构比例正趋向老年化，老年性痴呆症的比例在不断增加，国外报道65岁以上老人痴呆的患病率为4.6%～8.6%，国内报道为1.0%～4.6%，并随年龄的增高而呈上升趋势[1]。

1 临床资料

1.1一般资料 2008年4月至2009年12月我科住院患者诊断为老年性痴呆症共21例，男性15例，女性6例，年龄60～89岁，平均78.3岁。

1.2分组护理 按照随机分组的方法对21例病例进行对比。健康教育组11例，男7例，女4例，平均年龄74.2岁。对照组10例，男8例，女2例，平均年龄82.8岁。对照组主要实施对家属的生活护理。

2 老年性痴呆的早期识别

早期表现出思维敏捷性与创造性方面的减退，对周围复杂多变的环境适应能力降低，在紧张情况下患者不能保持良好的工作能力。随着病情进展，老年性痴呆症状逐渐在以下几个方面表现出来：

2.1记忆障碍 主要表现为患者的近事记忆减退，到后期，远事记忆逐渐衰退，严重的记忆障碍患者可出现定向意乱。

2.2思维和判断力障碍 患者的原有的认识模糊不清，如理解、判断、计算等智能活动全面下降。

饮食起居不能自理，继而患者出现失认及空间定向障碍。

2.3人格改变 如原来一丝不苟、谨慎细心的人变得不修边幅、自私和不善交际，以自我为中心，不关心周围事物。甚至有些患者不愿与任何人交往，捏造与虚构越来越明显，对收集破烂有浓厚的兴趣等等。

2.4情感障碍 患者表现为呆滞，常人有的高级情感活动如责任感、荣誉感、道德感、羞耻感均有不同程度的降低。

3 老年性痴呆患者早期的健康教育

3.1对患者本人的健康教育

早期患者对患病事实持怀疑态度，认为近期记忆力障碍是偶然现象，日常工作生活不受影响。鉴此，我们告诉患者，老年性痴呆是一个慢性退行性脑的病变，目前无根治办法[2]。早期患者在自己熟悉的环境中工作、学习不会表现出异常。记忆障碍不能忽视，提高患者对疾病的认识。

3.2对家属的健康教育

家庭护理是当前老年慢性病护理的主要形式。老年性痴呆患者的家庭照顾者主要为其提供最基本的日常生活帮助与支持，是长期照顾系统的骨干，提供服务占长期照顾服务的80 %。护理者应就家庭实际情况探讨患者的饮食起居，康复锻炼等问题。制定个性化切实可行的护理方案。

4 病程早期的照顾护理

4.1病情观察 一种疾病可表现出其他疾病的症状或体征，作为一名参与护理的人员，必须认真仔细地观察病情，精心护理，使患者在病情发生发展中能够得到及时医治，使预后达到更好的效果。

4.2饮食调护 摄入足够、均衡的营养。多食植物性蛋白及含钙食物，多食鱼类及新鲜蔬菜、水果，适量补充维生素E和B12；少食高脂肪、高胆固醇食品，保护血管弹性，少食盐和糖，减少铝和铜的摄入。

4.3重视人文关怀 参与护理的人员需要多关心孤寡、独居高龄的老人。切忌将患者滞留在家中隔绝人际交往。通过在生活中的各种人文关怀能够在预防或减缓痴呆的发生发展中起到很大作用。

4.3.1生活规律性 制订锻炼计划，每天早晨或晚饭后散步。勿长期卧床，保持充足的睡眠，保持大小便通畅，关心周围的事物，注意患者和周围人的交往。

4.3.2娱乐活动 鼓励患者积极参加唱歌、跳舞、下棋、门球等娱乐活动，告诉他们社区、公园及其它活动地址。告知参加这些活动可刺激大脑神经细胞的环境适应性，哪怕只是听听音乐节奏、抬抬腿、甩甩手、扭扭脖子都是一种锻炼，同时也可增加人际交往机会。

4.3.3记忆锻炼 指导患者制订生活作息时间表，让其主动关心日期、时间的变化。鼓励其关心家中的事情，多与家庭成员和邻居交谈，鼓励患者养花养草，记住花的名字，以及种植、养护和观察方法。

4.4注意安全防护 不要让患者单独外出，避免迷路、走失，外出时衣袋里应放一张写有患者姓名、地址、联系方式的卡片，便于寻找。

4.5其他疾病 对患有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病的患者及早控制血压，保持适当的血脂血糖，防止短暂性的脑缺血发作。

5 结果

健康教育组的11例患者经过早期健康教育、相关知识普及，做到尽早就医、科学护理，语言、行为、认知功能恢复较好，均能够与家人做简单交流，并能做简单活动。对照组的10例患者在常规护理下，预后效果不如前组好。有3例患者能够与家属做简单交流，2例能够做简单活动，5例记忆力、认知能力功能较差，其中生活不能自理2例。

6 讨论

老年性痴呆是一种慢性疾病，家庭是病人护理的主要场所，家属是病人的主要照顾护理者。我科通过对患者家属进行健康教育指导，告知老年性痴呆起病隐匿，病程进展缓慢，早期以近记忆力障碍为主，提高对本病的认识，能尽早发现病情，及时就医，配合科学护理，可延缓病情进展，减少并发症，否则会加重病人病情，促使疾病恶化。随着人类寿命的延长，老年性痴呆病人不断增多，目前对老年性痴呆病人缺乏特效的治疗药物，护理对延缓疾病的进程，提高其生活质量起到非常重要的作用[3]。

参 考 文 献

[1]姚佳芳.重视老年期痴呆的诊治[J].实用老年医学杂志， 1996， 10(3) : 91.

第6篇：失智老人的护理方案范文

为进一步加快我市医养结合省级试点先行市建设步伐，稳步推进我市社会养老服务发展，市政协成立以主席为组长、副主席为副组长、相关界别组委员参加的调研组，对我市医养结合工作进行了专题调研，并与市民政、卫计、市医院颐养中心等部门和单位就这一议题进行专题协商，形成协商报告如下。

一、 协商所达成的共识

       截止2017年底，我市60周岁以上老年人达14.127万人，人口老龄化率达16.95%。养老资源方面，现有医养结合机构（临清市颐养中心）1家，养老机构9家，其中公办4家养老院，民办养老机构5家，全市共有养老床位5020张。医疗资源方面，我市现有三级医疗机构1家、二级医疗机构3家、8个社区卫生服务中心、16个基层卫生院和二、三、四人民医院。

近年来，市委、市政府高度关注老龄事业，将社会养老服务作为保障和改善民生的重要举措，稳步推进医疗卫生与养老服务融合发展，有效保障了我市老年人基本健康养老服务需求。目前主要采用五种“医养结合”养老服务模式：

（一）医养结合。 注重以老年人需求为导向，积极引导、培育、扶持市场资源和社会力量广泛参与，大力推动医疗卫生机构与养老产业结合，不断增加养老服务供给。我市新建的市医院颐养中心是一家集养老、医疗、护理、康复、临终关怀为一体的医养融合型养老机构，是市政府重点民生工程，也是我市唯一一家省级新旧动能转换重点项目。项目占地面积260亩，总建筑面积15万平方米，建成养老床位1140张，一期工程已投入运营。另外，我市华美医院养老项目已通过前期论证，正式向市民政局提交建设申请，规划占地197亩，医护型养老床位1000张，一般性老年生活床位800张，康复、疗养、卫生保健床位200张，病房床位1000张，建筑面积20万平方米，前期各项工作正在有序开展。

（二）社区养老。注重加强社区养老服务与医疗资源结合，加快社区居家养老服务建设，扶持安民区院建设了“安民医院日间照料中心”，正在支持市医院建设规范的“古楼社区老年人生活服务中心”，支持华美医院建设“华润社区老年人生活服务中心”。随着这些中心的建成，能自理老人的可以活动、健身，失能、半失能老人可以享受日间生活护理照料、康复理疗、精神慰藉等多项服务，既解决了子女没有时间照顾老人的后顾之忧，也解决了老人不用离开社区便可享受养老服务的问题。同时，通过政策引导，逐步落实老旧小区、新建小区养老服务用房配建工作，将养老服务用房无偿提供为老服务组织，建立面向居家老人提供服务的站点，开展助餐、助浴、代购、维修、家政、康复、医疗签约等多项服务。

（三）签约服务。注重开展多项签约服务，探索适合老年人看病就医便捷高效的新途径。市人民医院设立老年病科和老年病床，为入住老年人提供预约就诊、急诊救治、中医保健等多项服务；19所基层卫生医疗机构开设老年人康复科，配备专业人员为老年人健康进行科学管理与评判。市辖区23所医疗卫生服务机构均开通老年人就医绿色通道和“双向转诊”服务。目前我市老年人家庭医生签约1.57万人，签约率71.7%，健康管理率72.2%，稳步构建“小病就地诊治，急危重病到医院，经医院治疗好转或痊愈回家”的新模式。

（四）定期巡诊。注重加强养老机构与医疗机构的对接服务，为入住养老机构的老年人定期开展巡诊和接诊，部分解决了高龄、失能、半失能老人身体活动不方便的问题。没有条件建立医疗站点的敬老院，指导建立与二级以上医院协作对接，协作医院定期组织全科医生对入住老年人、尤其是失能、半失能老人进行巡诊和接诊服务。目前我市4处中心敬老院、5处民办养老院已同市医院、华美医院、安民医院、第三人民医院分院、中医院等医疗机构签订“医疗服务合作协议”，使老年人足不出户也可享受到医疗服务。 

（五）平台建设。注重加强信息平台建设，将互联网技术应用于基本医疗和基本公共卫生服务中。目前正与移动公司联合，在城市社区和基层卫生院建立智慧健康养老服务平台。该平台肩负120急救、健康咨询、群众满意度调查回访，以及突发公共卫生事件处置等多项职能。通过为老年人配备智能腕表，将老年人心率、血压、睡眠、出行、运动等一些基础数据及时反馈医院平台，数据异常时自动报警，值班医师可随时实现健康监测。遇有紧急情况，还可以选择一键拨号至亲友电话或医院急救电话，获得及时救助。

二、协商过程中发现的困难和问题

     医养结合是构建健康养老服务体系的必由之路，也是积极应对人口快速老龄化的长久之策。要放眼长远、务求实效，稳步推进这项工作有序开展。但从工作实际看，由于社会认知、投入不够、政策保障、专业人才匮乏等多重问题，我市医疗卫生与养老服务有机融合之路并不顺利，面临诸多困难和矛盾。

    （一）从养老机构看“医养结合”。主要表现为“三多三少”：一是摸索多、经验少。近年来，中央、省、市先后出台大量相关文件，对于解决医养结合养老机构建设中遇到的问题提出了解决办法，但对于养老机构和医疗资源的结合缺少具体、符合我市实际、操作性强的政策措施。目前我市养老机构开展医养结合工作仍处于起步阶段，发展历史短，很多工作都在摸索之中，可借鉴的成功经验少，医养结合审批手续繁琐，承担养老服务尚且运营艰难，难以承受医疗护理重担。另外，医养结合养老机构还不能纳入医疗保险定点机构，严重降低了医养结合养老机构投资建设的积极性。 二是投入多、补贴少。医养结合养老机构建设需要大量的资金做后盾，而养老机构普便运营困难，财政补贴的相关政策有待制定和落实。一般性养老机构建设，省、聊城市给予一张床位补贴1万元，医养结合养老机构每张床位给予补贴1.2万元，但相比建设投资，医养结合养老机构每张床位需要建设投资近20万元，缺口相差很大。目前，养老机构建设补贴主要依靠省、聊城市一次性建设补助和运营补助，县级财政还没有将补助资金纳入预算，省、市要求的每年本级留成的彩票公益金的50%以上要用于养老服务体系建设还没有落实。三是困难多、办法少。养老机构开展医养结合最大的困难在于资金、政策、标准和专业人才队伍缺失，因为是我市是示范先行试点，上级的很多政策和指导办法还未及时跟进制定和出台，单靠自己解决难度很大。养老机构内设医疗机构或开办诊所，需要聘请有医师资格的医生和有护理资格证的护士，大部分传统养老机构难以给医护人员提供同等的工资福利待遇。同时，在养老机构从业对医护人员的发展也受到一定的限制，极大的降低了医护人员的参与积极性。这些现实问题如不能有效解决，医养结合工作任重而道远。

（二）从医疗机构看“医养结合”。主要表现为“三个缺乏”：一是缺乏医护人员。医护人员短缺现象较为明显，医疗机构开展自身业务就很紧张，开展养老服务压力更大。医疗机构在自身市场需求很旺盛的情况下，到养老机构巡诊、接诊，很大程度上没有时间精力、抽不出医务人员。二是缺乏利益驱动。医疗机构和传统养老机构虽然开展了签约式服务，但是由于传统养老机构规模小、供养老人少，医疗卫生机构开展为老服务不能获取经济效益，没能真正实现医养有机融合，还存在“两张皮”问题。与传统养老机构相比，医养结合机构因为其更高层次、专业的医疗服务导致收费较高，把大多数老年人“挡在门外”，机构也难以获得经济效益。三是缺乏政策保障。医疗机构的医务人员在日间照料中心，最老年人出现意外而引起纠纷，如果能开通老年人意外险，就会在一定程度上消除医疗卫生机构和养老机构的后顾之忧。另外，医生多点执业问题的解决政策还未落地，医生离开医院到养老机构就业会有职业风险。

     （三）从老年群体看“医养结合”。主要表现为“三个不平衡”： 一是预期和现实不平衡。老年人对医养结合的发展未来期望很美好，希望能尽快实现老有所养医、老有所养、老有所乐，现实中很多医养结合工作进展缓慢，有些措施实际效果并不理想，难以解决居家老人或养老机构入住的高龄、失能、半失能老人的便捷医护问题，面对突发性重大疾病仍然束手无策，对多元化、高质量、近距离的社会养老服务需求日益迫切。二是需求与供给不平衡。随着人口结构的快速变化，我市老年人口对健康养老的社会化需求越来越大，要求的养老服务标准越来越高，传统的基本养老服务体系已经不能满足现实社会需要，独子、失独家庭将很快进入面对社会养老问题的高峰期。从现实来看，我市社区居家养老服务体系尚未真正建立，供给严重不足，社区居家养老服务需求与市场实际供给严重脱节，如果不做好前期准备工作，可能会造成工作上的被动。三是收入与收费不平衡。目前我市医养结合养老机构只有市颐养中心一家，属中高端医养机构，收费标准相对较高。面对此类医养机构养老服务的收费标准，大多数工薪阶层和城乡居民难以承受，传统的养老院又因为基础设施较差、服务项目单一不愿入住，面向社会大众的社区居家健康养老服务建设势必会提上重要议事日程。

     （四）从政府部门看“医养结合”。主要表现为“两个不完备”：一是部门联动机制不健全。卫计部门是国家卫计委指定的医养结合牵头部门，而民政部门是养老服务具体管理部门，二者能否实现紧密结合至关重要。另外，据初步估算，医养结合项目从立项到正常运营至少涉及17个职能部门。在运营过程中，至少需要民政、卫计、人社、财政四个部门的密切协作配合。交叉重叠的部门管理直接导致医养结合机构处于“九龙治水”的困境中，部门之间职责界定模糊，容易出现利益纷争、责任推诿等问题，这些是医养结合工作推进缓慢的关键原因之一。二是政策保障体制不健全。医养结合工作是试点性、创新型工作，政策先行是保证做好这项工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但从实践看，这项工作做得并不到位。比如说，养老机构内设医院或诊所能否纳入医保定点的问题，长期护理险扩面的问题，老人意外险试行的问题，养老机构与医疗机构有机融合的问题，社区居家养老服务体系标准化建设的问题，“12349”社区居家养老服务平台何时开通的问题，等等还有很多。

       三、对策建议

    我市是山东省医养结合示范先行市，医养结合工作影响深远、意义重大。需要进一步调高任务目标，结合贯彻落实上级关于新旧动能转换的部署要求，以健康养老服务体系建设为根本，创新体制机制，完善配套体系，学习借鉴成功经验，少走弯路，务求实效，及时化解社会养老服务发展中出现的新情况、新问题，确保我市健康养老事业稳步持续发展。为此，建议如下：

     （一）顶层设计，健全政策保障体系。医养结合工作涉及改革发展深水区，示范先行市的定位决定了上级很多指导性配套政策滞后工作现实，需要大胆决策、实践和创新。一是成立议事协调机构。尽快建立部门之间统筹联动工作机制，打破民政、卫计、人社三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。每周定期通报各自工作动态，共商破解制约养老服务发展的难题，多出经验、出办法、出典型，为我市养老事业做出积极贡献。二是提高批办效率。建议民政、卫生共同编制申办养老项目审批服务指南，优化审批流程，精简办事环节，推进“一门式”服务，对新办医养老结合机构推行并联审批，积极协调解决消防审批、竣工验收、卫生防疫、环境评价等实际困难，打造无障碍审批环境。三是加大扶持力度。建议加大财政对养老机构建设扶持力度，将养老机构建设市（县）级需要配套的补助资金纳入年度预算。严格落实省、聊城市要求，将每年本级留成彩票公益金的50%以上用于展医养结合工作，加快传统养老服务机构提档升级。对基层公立养老机构新建医疗机构或引入医疗机构分支机构，以及资源利用率较低的医疗机构转型为护理院、康复医院、安宁疗护中心的，严格按上级规定给予资金支持或运营补贴。

（二）务求实效，规范社区居家养老服务体系。建议学习借鉴湖北省随州市“两室联建”工作思路，试点推进老年人互助照料活动中心和卫生室标准化建设。一是科学化选址。严格按照建设规划和“一村（居）一策”提出的选址建设方案，选择人口相对集中、交通十分便利的地方作为建设地点。具体操作有以下几种模式：老年人互助照料活动中心在中心户、农资服务中心、电信服务网点等原有服务项目上建成并运营，卫生室就近建设。卫生室在村（居）委会已建成或正在建的，可以从村（居）委会调剂办公用房建设老年人互助照料活动中心。卫生室和老年人互助照料活动中心都需要兴建的，必须统一规划，选择在人口密集、集中，交通便利的位置联合兴建，并且要建有老年人室外活动场地。二是标准化设计。依照“两室”功能定位和室内布局要求，对“两室”进行统一规划，结合实际设计图纸。严格按照标准设计，卫生室设有独立的诊断室、治疗室、观察室、公共卫生室、药房；老年人互助照料活动中心设置“四室一厨”，即日间休息室、休闲娱乐室、图书学习室、健身康复室和厨房。三是优质化建设。选派质量监督代表进驻“两室”联建施工工地，对施工材料实行专人专管，实时跟踪项目建设过程。质量监督专班对所进原材料实行登记制度，杜绝不合格建筑材料进入工地，及时开展工程建设质量验收。同时完善建设施工档案，实行责任追究制，施工单位对“两室”工程质量终身负责；在“两室”建设中，对床铺、档案柜、电脑、有线电视、空调以及厨具等硬件设施进行统一配置，对标识标牌、规章制度等统一制作。四是多元化投入。地方政府是责任主体，将“两室联建”建设资金纳入财政预算。探索市场化运作筹资的新路子,通过“土地资产置换、老板垫资、单位自筹、爱心资助”等方式多元筹资，有条件的地方鼓励村办或个人办农村“两室”，通过实施驻村（居）工作队帮扶、慈善捐助、企业冠名等方法解决；同时，对建设资金严格监管，防止重复性建设、开发性建设、举债性建设。

三是整合资源，搭建智慧养老服务体系。建议学习借鉴河南省新乡市“12349”平台建设经验，为老年人提供方便快捷的居家养老服务。一是建好信息平台。依托“12349”居家养老信息服务平台，将老年人的基本资料、健康情况、家庭信息、个人兴趣等相关资料录入信息系统，并以该系统为载体，通过市场化运作的形式，实现养老需求和服务供给的有效对接。二是选好运营模式。老年人会使用、企业愿意参与是信息系统能否发挥作用的关键。根据老年人理性和节俭的消费特征，探索开展积分制养老模式，凡系统登记的老年人在指定的联盟单位消费可以积攒积分，积分可以在与12349信息平台合作的超市、医院、餐馆等服务网点抵现金使用。三是盘活社会资源。大力宣传并营造养老、敬老、孝老社会氛围，引导社会各行各业加入信息平台提供无偿或低偿服务，大力整合家政服务、旅游、医疗、商场、物业等与老年人生活密切相关的服务资源，以信息平台为纽带、以积分制为核心，建立异业联盟，在扩大服务中产生规模效益。

第7篇：失智老人的护理方案范文

私立养老机构

未来很美，

但需要多些耐心

这是恭和苑努力勾画出的老人生活：绝非颓唐地等待衰老、死亡，而是长久保持积极健康的心态。与此相对应的，也是它给许多人的直观印象：贵。

2012年10月18日，北京双井恭和苑正式开业，它的出现搅热了一个概念―奢华养老。

早上10点来到位于双井的恭和苑，一楼大厅里，护工正陪一位坐在轮椅上的老人弹钢琴，顺着两边皆有木制扶手的宽敞走廊向前，右侧的“红房子”里每天会放电影；活动室里，工作人员正在领着几位老人打太极拳，左侧的两间活动室改成展厅，院里已经为两位老人办过画展，此刻正展出的是不久前院里为老人们拍摄的微电影的工作照。转一个弯，一个洒满阳光的活动室里，桌子上摆满了笔墨、跳棋、象棋。这里定期举办“恭和学堂”，请来老师为老人们上课，有80多岁的老人上了“古典音乐鉴赏”课之后开始学小提琴，至今已经坚持了五个月。

许多细节透出了恭和苑服务老人的心思：墙上挂了许多老电影海报，唤起老人们年轻时候的记忆，帮助延缓失智；餐厅里的桌子都是独腿的，方便坐轮椅的老人就坐；椅子的前面两条腿下有小轮子，方便老人们拖动；餐厅外有一个没有标识的独立小房间，在那里老人们可以一个人服药，无需担心自己的隐私被他人了解；还有一个房间放置专业洗浴设备，在那里失去自理能力的老人可以得到清洁，让他们更体面地在餐厅就餐。“我们不仅仅关注老人的生活，也保护他们的隐私，这是老人的尊严。”恭和苑品牌高级经理徐馥卿说。

这是恭和苑努力勾画出的老人们的生活：绝非颓唐地等待衰老、死亡，而是长久保持积极健康的心态。与此相对应的，也是它给许多人的直观印象：贵。这里的收费按户型大致分为三档：7800元每月，两人入住同走一个大门的两个小单间；9800元的户型是一个大开间，12800元则可入住一居室，如果两位老人同时入住，再加3600元。入住之前恭和苑会对每位老人身体健康状况做评估，并为老人提供相应等级的护理服务，不同等级护理服务会有不同的收费标准。每个户型内都有一张电动沙发，帮助老人站立；独立卫生间是无障碍设计，老人们坐在轮椅上也可以在卫生间洗脸、洗澡和转弯。卫生间门是推拉门或者双向开关，万一老人在卫生间内发生意外，工作人员可以迅速地打开门提供帮助。

徐馥卿并不认同外界对恭和苑“奢华养老”的传言，这两年养老产业得到诸多关注，许多人进来投资，一些新的养老机构的硬件甚至优于恭和苑，但她坚持恭和苑的出色之处在于服务，一种全心全意为老人考虑的心态，而这可能是许多盈利性私立养老机构所缺乏的。

投入很高，收回却慢

恭和苑这样高端民营养老机构的兴起，背景是中国已经进入老龄化阶段，根据全国老龄委的统计，截至2011年底，中国60岁及以上的老年人口约有1.9亿，占总人口的14%。2013年，这一数字将突破2亿，预计到2050年老年人口将达到全国人口的三分之一。

这是一个巨大的市场，而此时它还有太多的不完备之处。过去人们习惯了“养老靠政府”，公立养老院以低价高质赢得了口碑，但普通人入住总是那么遥遥无期；公认北京最好的公办养老院北京第一社会福利院有近万人在排队候位，有人在2004年登记申请，在2011年才能入住，入住的大部分都是离休干部。

私立养老机构应运而生，并有井喷之势，但开办一家私立养老院依然困难重重。

首先，私立养老机构在注册手续上更为复杂。双井恭和苑本预计去年年初开张，实际开门已经到了年底，“要工商注册，有医疗服务的话还要找卫生部门。政府很支持我们，但真的去走相关流程的时候政府部门也很苦恼，一些事没有先例，需要部门间的协商，可能一个章本来需要两星期到我们这儿就需要两个月。”恭和苑运营管理有限公司营销副总陈曼丽说。

其次，这是一个高投入的行业，以恭和苑为例，虽然地是自己的，无需缴纳租金，但前期硬件设施已经投入三亿，对后期运营造成很大压力；国内的老年产业供应链并未完善，一些细节，包括餐厅里带两个轮子的椅子、可折叠的浴凳都无法在市场内直接购买，需要定制，又是一笔不小的成本。

而对许多条件一般的私立养老机构而言，土地和房租就是不定时炸弹。一家养老院院长曾经为了给院里盖楼，把自己在市区的一套房子卖了，要盖楼的时候却发现养老院所在地变成了规划中的绿地。一年半的时间她跑了几十趟，但依然没有结果。“领导干部是不是可以在制定政策的时候，给养老机构开点绿灯？”她常常念叨。2005年在高碑店乡半壁店村创立的嘉德老年公寓，与村委会签订的租地合同本是20年，但两年后，因为土地租金上涨，他们遭遇了“停电、停水、砸玻璃，不明身份人的骚扰”，最终迁到了高碑店西店村两座铁路桥交汇处。一些开在居民区的私立养老院还会面对邻居们的对经常有老人寿终的不满，被“变着法挤走”。这些矛盾在最初就会产生：租房时房东一听是用来做养老院就拒绝了，怕有人在这里去世“太晦气”。

按照政策，国家对养老行业有不少补贴，但这些补贴如何落到实处又是个问题。一般情况下政府对养老院按床位进行补助，但对双井恭和苑来说，全部269个房间住满了也不会超过400个床位，但它毕竟占地接近两万平米，一楼私人空间和公共空间比例将近1：1，“按照床位来补贴我们真的很亏。”国家在2005年曾出台政策，私立养老院这样的社会办福利机构将享受用水、用电、电信业务的优惠政策。其中用电按照居民用电收费标准收取。但直到去年四月，北京的私立养老院才终于能够按照居民用电标准交电费。

用医护降低风险

即使成功开办一个养老院，后续的维持也依然有很高风险，一个老人可能就是一个病人，许多养老院院长整日提心吊胆。曾经有一个养老院院长正吃着饭就从饭桌上跳了起来，因为接到电话，一个老人，被喂着饭，忽然就不行了。而后的事，就是诉讼、赔偿。有时，一个老人出事能使一家小型私立养老院关门大吉。

2011年北京市政协调研数据显示，北京369家养老机构中，只有100多家内设医务室，比例不足三分之一。其中绝大部分是公办机构。对私立养老院而言，医护实力正在成为竞争中获胜的杀手锏。

在恭和苑，卫生间马桶旁、淋浴处和入户门旁都有紧急呼叫拉绳，每个医护人员身上都有响应装置，接到警报后最近的医护人员就能前去查看；医务室内24小时有医生、护士值班，每个老人根据健康情况做出相应的护理计划，有的需要每两个小时甚至半个小时查看一次。

同时他们和120合作，成为首家有120直接入住的机构，需要时一分钟内可将老人送上救护车。陈曼丽谈到，恭和苑正在搭建自己的医护平台，与多家医院合作，提供双向转诊以及对老人看病的绿色通道，已经和协和医院签了协议，协和以恭和苑作为基地，搭建“日间照料”服务，同时入住恭和苑老人的健康档案可以通过系统被协和医院的医生看到，协和的医生会定期给予一些建议，这也是恭和苑提出的慢病管理的一部分。如今老人们居所旁边的小楼未来会成为社区卫生服务中心，有三十多张床位，对一些因为慢性病住院的老人而言，在这里会得到比医院更好的服务，同时也能缓解医院里病床紧张的问题，这一“医养结合”的模式已在北京开始推广，而恭和苑是第一个试点单位，正在等待医保的审批―政府已经做出承诺，但落实依然需要时间。

这些举措都是为了将风险降到最低，但对整个行业而言，纠纷的风险无法避免。陈曼丽说，由于目前法律和保险机制的不健全，一旦出现纠纷，私立养老机构就是弱势群体，得不到太多保障。所以有的私立养老院为了避免风险，每年冬天休业不收人，老人们回家住或者到其他养老院，这显然会造成损失，往往到来年春天，一些老人就流失了，但对养老院而言，这也比冬天有老人出事要安全。

行业未成熟，泡沫已起

与老人们各种各样的身体问题相对应的，是私立养老院护工的缺乏。按照民政部的规定，护工与老人的人数配比应为1：3，而现实中往往达到1：7甚至更高。收入低，也并不受人尊重，有养老院把招收的标准从下岗职工降到农村妇女，仍然逃不脱大半年全部换人的循环。“在我们的机构里除了住户是我们的上帝，护理人员也是我们的上帝”，陈曼丽说，恭和苑的医护人员在上岗之前要经过内部培训，涉及服务的标准化、养老的理念和沟通的技巧，“包括不要试图改变老人，我们做的不是管理而是服务；也要做一些人文方面的培训，许多老人是老画家、老教授，要多一些知识才能更好地跟老人聊天。”最重要的当然是对老人发自内心的关怀，一位老人身体不太好，护理人员就每半小时到他房间里查看一次，因为老人睡觉轻，护理人员每次进门前都把鞋脱掉；还有一位失智老人，刚入住的时候心态有所戒备，护理人员在餐厅给她喂饭的时候，被她甩了一巴掌，但护理人员忍着疼，继续给她喂饭。陈曼丽说，他们不仅要关注老人的心理，还要关注护理人员的心理，而现实是，许多护理专业毕业的年轻人更愿意到医院工作，那是“白衣天使”，备受尊敬，而“养老院护工”的名声甚至令许多家长一听就不愿意接受。恭和苑努力综合考虑护理人员的待遇、培训、职业发展，但可能一个护理人员培训成熟了，就被别家以更高薪酬挖走，但也说明，我们的护理人员培训是被行业所认可的。

陈曼丽谈到现在私立养老行业的问题，“行业还没有做起来，泡沫就起来了。一方面空谈概念，让人觉得这个行业特别赚钱，许多人就蜂拥而至了；另一方面把人的薪资待遇炒得很高，在行业尚未起步的时候对整个行业造成了伤害。”一线护理人员尚且如此，中高层管理人员更是面临不少诱惑，但“一个团队能否留住人，要看平台如何，是否彼此认同理念。对这个行业有了一些了解之后，我还是愿意在乐成继续做，它是一个长线事业。” 陈曼丽如是说。

恭和苑目前入驻60多户老人，相对陈曼丽的预期，它稍显不足，但对于这个行业的特殊性而言，一般养老机构要三年时间才开始进入正常入住周期，这个数字对一家民营养老机构而言已经是不错的发展速率，“不要期望太高，要有心理承受能力。”中国民办养老机构状况调查显示，我国民办养老机构一半盈利，三分之一亏损，剩下的勉强维持。在这个行业里，许多人经营得很累，但已经无法脱身。一关门，直接影响的就是上百个老人的生活。“办一家养老院并不容易，你需要一点情怀，很多耐心。”

社区老年合作社

不去养老院，就在家门口

在台湾有一群“不老骑士”，他们组织80岁以上的老人骑摩托环岛旅行，年龄不够还不收。在内地，这无异于天方夜谭。但这才是老年人应该思考的问题，“我的生活在哪里？”

让老人尽量留在自己熟悉的环境中生活，有包括公共、私人或是志愿性质在内的许多组织能提供照顾老人的服务，这就是当下西方国家最流行、也最提倡的养老方式―社区养老。而在中国，这种方式也在慢慢兴起。

“不去养老院，就在家门口、在社区里”，在成立乐龄之前，这是王艳蕊给自己定的要求，她要做的是一个社区老年合作社，在中国社区养老的普及中，王艳蕊算是先行者。

社区里的托老所

很多老人排斥养老院，一是因为去了那儿有种被“扔了”的感觉，儿女可能很久也不来看望一次。更主要的是，中国老人总有落叶归根的想法，金窝银窝不如自己的狗窝。王艳蕊说：“当时我们探访了好多老人，发现他们还是喜欢有个人空间的。他们都不想离开熟悉的环境，所以我们就决定要做社区综合养老服务。”

2006年，乐龄正式成立，所谓“乐龄”，就是要老人家到了这个年纪，能享受快乐、传递快乐。起初给周边老人提供日托和上门服务，后来又发展出了全托服务。

长宁村的这间照料中心，其实就是一套简单的小平房。现在这里一共有七张床位，住着四位全托老人，偶尔还有一二位日托老人白天在这里活动。乐龄有两位24小时护工，一位专职厨师，白天还有工作人员在这里坐班，几乎都是一对一照顾老人，比例比一般的养老院要高很多。这些老人，有些是因为家庭矛盾无人养老的，但更多的是家里没人照顾，而自己的自理能力又有缺陷的。

“人怕生病草怕霜，天怕乌云地怕荒。”这天是周五，午觉醒了之后，几位阿姨要给全托的四位老人洗澡。下一个轮到伍爷爷，92岁的老人坐在沙发上，一边念叨着数来宝，一边点起了一支红梅香烟。

伍爷爷就是脑血栓之后行动不便，平日里只能借着助行器走两步。阿姨们叫他“老地主”，刚来的时候没少找麻烦。不想住在乐龄，他就拿手机悄悄给110打电话，跟警察投诉说有人打他、虐待他。后来慢慢熟了，阿姨们跟他说什么他也都听话。

在这里，吃什么从来都是老人们定，每顿饭都得满足不同需求。前一天中午，伍爷爷说想吃肉包子，负责做饭的杨阿姨就和面拌馅儿包包子。晚饭的时候，别的老人每人吃了四五个。伍爷爷他胃口极好，一口气就吃了九个。杨阿姨以前是开饭店的，老人们总夸她做饭好吃，她自己也越做越带劲。客厅的墙上贴着两张健康饮食图，哪些食物不能一起食用，哪些食物适合搭配烹调。老人们的饮食，杨阿姨做得认真细致。

整个一下午，另一位全托老人许奶奶一直没露面，只是偶尔听见屋里传来声音，演阿姨就跑进去忙活一阵。演阿姨是24小时护工，许奶奶只和她说话。许奶奶是两个月前住进乐龄的，刚来的时候她几乎不说话，环境不适应还时常闹闹脾气。虽然有女儿有老伴，但是女儿生孩子，老伴儿在家伺候月子，已经有好些天没来看过许奶奶了。

因为脑瘤手术之后有些后遗症，说话和行动都有些不便，平日里吃饭喝水、拉屎撒尿，都需要演阿姨上手服侍。演阿姨是外地人，说话有些腼腆，虽然不善言谈但干活利索。周五这天大家都洗澡，演阿姨也给日托在这儿的孙奶奶泡了个脚。孙奶奶今年75岁，年轻时是苹果园中学的数学老师，现在年纪大了有些健忘，以前走丢过不少次。家里老伴儿怕看不住她，就每天早上把她送来，到晚上再接回家。对于孙奶奶来说，这里就是个托老所，和小时候去的托儿所其实差不多。

在社区里，出门还是那些老街坊，周围环境也都熟悉没有变化。有的老人觉得，大型养老机构更像一个医院。而在乐龄，就是一套小平房，老人和阿姨们之间是有感情交流的，感觉上还像在自己家里一样。

我的生活在哪里？

除了社区养老服务项目之外，乐龄还组织建立了一些社区活动小组和帮扶队。活动小组教老人们一些手工制作，在乐龄的客厅里，摆放着各种手工艺品，都出自乐龄老人之手。而帮扶队提倡“老人帮助老人”，俗话说远亲不如近邻，社区里的老人们相互之间的帮扶，有时候比工作在外的子女更管用。

附近社区有位郭奶奶，今年72岁，一直是活动小组和帮扶队的主力。最早开始教做手工时，郭奶奶其实不太愿意，担心自己学得慢、做不好丢人。老师一点一点教，慢慢的，郭奶奶学会了画画、剪纸、珠串挂件。王艳蕊现在使用的毛毡卡包、包上的挂件，都是老人们亲手制作的。

乐龄经常组织义卖活动，把老人们制作的这些手工活拿出去义卖，每月能贴补老人家一些零用。每人每月五十块钱并不多，但是对老人家们来说，这是她们的劳动成果。更重要的是，她们在做手工活的过程中感受到了乐趣。

社区帮扶队，是乐龄2008年底开始在几个社区倡导发起的，社区里的老人互帮互助，解决了不少小麻烦。谁家老人被锁在屋里了，谁家老人有点儿头疼发热了，帮扶队就在小区院子里，随时都能搭把手。

郭奶奶所在的“热心人帮扶队”成立的最早，也一直都是最忙碌、最活跃的队伍。作为帮扶队的队长，她特别愿意学习思考，经常在家里写工作计划。今年重阳节，他们组织社区里的老人一起吃长寿面。那天郭奶奶回家拿水壶，路上不小心摔了一跤，磕掉了一颗门牙，但下次活动，她照来不误，“没事儿，硬朗着呢！”。

另外，郭奶奶一直还有个想法，她要建立一个社区老人健康档案，这样更便于突发状况下老人间的相互救助。郭奶奶的点子，经常也给乐龄带来启发。毕竟，这些老人家更加知道自己需要什么。所以，在很多帮扶队的活动中，都是老人们自己策划、自己组织，乐龄提供专业支持。有什么不好解决的问题的时候，乐龄就出马了。

在乐龄的活动小组和帮扶队里，有很多老人找到了自己的价值。以前老人们常说：“到我这个年纪，还能干什么？就等着进棺材了。”这话透着老人的无奈，但也能看出他们总希望自己是“有用的”。只是，王艳蕊觉得这点“价值”并不是终极目的，“中国老人都太把生活寄托在家庭和孩子身上了，其实他们应该有属于自己的生活。”

王艳蕊知道，在台湾有一群“不老骑士”，他们组织80岁以上的老人骑摩托环岛旅行，年龄不够还不收。在内地，这无异于天方夜谭。所有人都会问，万一出意外了怎么办？老人工作因为难做而变得没人愿意做。尽管乐龄现在还没能刺激出一二个这样“疯狂”的老人，但在王艳蕊看来，这才是中国老人应该思考的问题，“我的生活在哪里？”

虚拟老年社区

就算老了，也要摩登

虽然“老小孩”并没有主动灌输给老人们什么前卫的思想，但在“老小孩”的策动下，好多老人过上了“属于自己的生活”，“传统的中国家庭里，父母年轻的时候为儿女，老了之后为孙子孙女，自己的生活，这句话他们连想都没有想过。”

10月26日，上海徐汇区康健公园，吴含章是其中为数不多的年轻人，在他面前，一千多位爷爷奶奶们，跳着时尚优雅的伦巴，中央电视台在这里拍摄上海的“千人广场舞”。根据其他城市的拍摄经验，编导们已经做好了预演两天，第三天拍摄的准备。他们没有想到，最后居然一天搞定。导演冲吴含章竖起大拇指，因为这次的招募活动完全是通过他的“老小孩”网站进行的。

摩登的虚拟社区

央视千人广场舞的拍摄已经走过了不少城市，一千个人的组织和排练，经常需要当地政府支持。这次来上海，他们找到“老小孩”帮忙，但是为了方便工作，他们还是给吴含章开具了一封中央电视台的介绍信。但是吴含章对自己的网站有信心，果然不出几日报名人数就超过了一千人。

说起“老小孩”，上海的老年人十有八九都知道。这个创建于2000年的老年网站，是全国成立最早、也最热门的老年虚拟社区。那一年刚大学毕业的吴含章，和两个同学一起开始创业。计算机专业毕业的他们，在国内互联网最热的时候，就看准了老年市场这片蓝海。

起初他们把网站定位在“老年人的门户”，编辑转载了不少养老政策、健康知识。但一年下来，发现网站流量和点击率都太少， “老年人不仅是信息的孤岛，也是科技的孤岛。”于是，他们决定转变思路，开始教老年人学习使用电脑。

起初他们使用的是上海市紧缺人才系列教材里的《计算机初级教程》，上来就给老人们讲什么是二进制？结果老人们一下子就晕了，太专业不适合他们学习。“我们最大的劣势是我们没有老过，不知道老人们真正需要的是什么。”

幸好那时候吴含章的父亲也在自学计算机，于是他一边学一边纪录自己的学习过程，最终编辑成了一本老年人计算机教程，这才解决了教材的难题。时至今日，这本书仍然是上海一些老年大学使用的教材。

“老小孩”的第一批计算机学员有五十人，每人收取了100多块的学费。他们在复旦大学租了个电脑教室，因为交通不方便，不少老人还是“住读生”，就住在学校旁边的招待所里。现在看来，他们算得上是当时最摩登的老人。一年年做下来，“扶老上网”的工程做了12年，通过“老小孩”学会玩电脑的上海老人超过了15万人。

上网学会了，接下来要做什么？于是，“老小孩”改版变成了一个老年人的社区，开论坛、建博客，都是那时最时兴的网络活动。时髦的老人家开始在“老小孩”开设自己的个人主页，这里变成了一个活力无限的老年虚拟社区。如今，“老小孩”的活跃用户有十多万人。在吴含章看来，这些充满活力的老人，就是“老小孩”的核心竞争力。

可是“老小孩”究竟能为老人们做点什么呢？“就是一个老年人的交际圈子。”在一个社区上电脑课的时候，居委会大妈生拉硬拽了一位老阿姨来。私下打听才知道，老阿姨丧偶无子女，是个独居老人。但是实体社区里的人际关系，让她不敢交朋友不敢出来玩，生怕别人在背后指指点点，时间久了还有些抑郁，每天大把大把地吃药。

跟着“老小孩”学会上网之后，她也注册了自己的主页，写写自己的感情故事。起初她并没有想到，在这里有很多人了解她，还认识了不少新朋友。

前段时间有位老网友逝世，在“老小孩”社区里的一个帖子底下，有上万人为他献花、点长明灯。尽管这只是点一下鼠标的事情，而很多人可能都不认识他，但是那么多人真心的送行，让吴含章感到温度。“不要觉得这是一个虚拟社区，有时候它真的比真实生活里还要真诚，还要感人。”

但是，仅有网络平台还不够，智能手机和平板电脑越来越普及的今天，老人们也要跟上时代潮流。上个月中旬，“老小孩”要联合英特尔公司，邀请老人们一起参与一个“48小时集创”活动，共同来开发一个老年交友的App。在吴含章看来，“微信是一个熟人圈子，微博是一个名人圈子，我们要做的是一款能让老人家交到新朋友的应用。”很快，“老小孩”这个网络虚拟社区将进入手机时代，老人们又一次摩登了起来。

从虚拟走进现实

“老小孩”一直是一个虚拟社区，现在他们开始与实体社区和机构合作，希望给网友们提供更多优质的服务。在网站上，吴含章看到不少老人买数码产品，出国旅行。他第一次发现，原来这里聚集着一批有消费能力的老人们，只是他们需要优质的服务。社会上经常关注那些基础养老问题，但却无意中忽略了这些有消费能力的老人们。

于是，“老小孩”开始从虚拟的网络社区走进老人们的现实生活。从今年四月底到现在，“老小孩”已经举办了近240场各类活动，平均下来每天一场。每个月举办俱乐部月度生日会、平板电脑使用教学、《不老骑士》纪录片放映、女士围巾时尚搭配和系法、组织去森林公园赏菊，老人家都忙得不亦乐乎。

除了小活动，还有大活动。比如，九月底在歌诗达邮轮上举办的“卡鲁索大剧院专场演出”，老小孩们惊艳全场。

五百位老人一起出海，这大概是歌诗达邮轮上最特殊的一群客人。从上海往返韩国济州岛，“老小孩”每天都给大家组织活动，最后一场“卡鲁索大剧院专场演出”最特别。在邮轮金碧辉煌的剧院里，老人们演出自己准备的节目。没准备也没关系，“只要你愿意就上来吧，舞台就是你的。”不少老人跳上舞台，唱得不好、跳得不好都没关系，只要你敢站上来，台上都是掌声一片。

这趟行程，平均每位老人花费4000块左右。就像吴含章说的，其实是没有好的机构给老人们提供他们想要的优质服务，不然，对于这批有消费能力的老人来说，“快乐是钱买不来的。”最近，“老小孩”开始与一些实体社区和机构合作，继续开发一些老年产业。

一个月之后，一百二十多人乘坐吉祥航空的包机前往昆明、腾冲旅行，看美景只是一部分，特别策划的 “三万英尺高空的怀旧派对”让老人们好好疯狂了一把。在飞机上又唱歌又喝酒，一路说说笑笑飞到云南，这大概是多少年轻人都没有过的疯狂举动。很多老人最开心的是，他们做了自己儿女都没做过的事。

虽然“老小孩”并没有主动灌输给老人们什么前卫的思想，但在“老小孩”的策动下，好多老人过上了“属于自己的生活”，“传统的中国家庭里，父母年轻的时候为儿女，老了之后为孙子孙女，自己的生活，这句话他们连想都没有想过。”

海外养老方案

是养老，也是理财

对养老并没有那么细枝末节的关注，体现着在美国人们对于养老的安全感，按常规计算，廖老师退休之后的收入会是如今收入的70%左右，但因为如今要交税，真正拿到手的收入也是70%，所以退休之后的收入跟当下基本持平。

1991年，廖世奇离开中国，去了美国，在此之前，他从未考虑过养老的事：他的单位是中国社科院，这意味着他的未来将由这个国家负责；在美国的工作开始之后，他才考虑养老，并非受到“等我老了要过一种什么样的生活”的鼓舞，而是因为他发现，在美国，养老是一种理财方式，它能在当下就为你带来收益，而退休之后的生活质量也和当下的操作方式息息相关。

如今他49岁，是纽约大学东亚系中文部负责人，拿到绿卡却并未入籍；他的妻子于晓丹是翻译家、内衣设计师，已加入美国籍。于晓丹说自己“从来不考虑这些事”，因此全家关于养老的规划就落在廖老师一个人头上，他的方式体现了华人中产家庭的惯常作风：稳健，量入为出。

你知道退休后收入是多少吗？

廖老师说，家里的养老收入大抵来自三个方面，一是美国政府的社会保障计划，交税满十个工作年也即积累40个工作季点的人都可以拿到。这个计划覆盖了全国96%以上的就业人口，用以提供基本的退休生活保障，这一收入也被称为“社安金”，但要保障退休后的生活质量这部分钱是不够的，所以廖老师还加入了401（K）计划，在他在纽约大学任职期间，他和学校共同向他的个人账户缴费，学校缴的费用是廖老师缴的两倍，上限是他工资的10%。对廖老师而言，这部分收益是免税的，如果他离职，这部分钱会跟着他可以转到新单位的退休金账户中去。

当然要获得免税的收益也要付出一些代价，在达到退休年龄之前，401（K）账户中的钱是被限制使用的，在一些特殊情况下，譬如账户所有人及其家人生病，可以动用；如果账户所有人要买房，首付不够时可以从这个账户中拿出一部分来付，但这相当于“借”，必须在一定期限内还上；如果不在这些特殊情况之列又要动用401（K）账户中的钱―对不起，先补税。

于晓丹目前算是自由职业者，针对这种身份，廖老师帮她选择个人退休账户方式养老。401（K）账户的投资方式是单位和银行联合，给账户所有者若干选项，再委托银行管理投资，其实是限制了投资的范围；在个人退休账户里，投资是个人进行操作，只要政府允许的债权都可以购买，相对一般的银行理财账户，个人退休账户理财有非常大的优势，“一方面银行的理财是税后的钱，我拿一万元去理财，到手可能是八千；但如果我拿出一千放入个人退休账户，税收基数就变成了九千，有一千是免税的；另一方面，银行理财账户中，如果股票买卖产生了收益到一定额度也是要交税的；但在个人退休账户里发生的所有交易，只要你没有在67岁半法定退休年龄到来之前取出，增值的部分也是免税的。这都是鼓励你投资养老的方式。”所以廖老师每个月会从自己的薪水里拿出一部分放入于晓丹的个人退休账户，他免除了部分税款，她也有收益，理财的概念无处不在。

纽约大学经常发一些邮件吸引职工去咨询养老方面的问题，标题常是“你知道退休后你的收入是多少吗”，但每每看到这样的邮件，廖老师就直接跳过；系里组织的关于养老的咨询会他也从来不参加，毕竟他还过着每天上班的稳定生活，他直言“现在之所以考虑养老，还是为了少向政府交点税；如果没有这种鼓励存退休金的税收优惠，可能很多人依然会为未来继续存款，但不会像现在这么积极。”

家庭依然很重要

对养老并没有那么细枝末节的关注，体现着在美国人们对于养老的安全感，按常规计算，廖老师退休之后的收入会是如今收入的70%左右，但因为如今要交税，真正拿到手的也是收入的70%，所以退休之后的收入跟当下基本持平。廖老师说，这种安全感要分两个方面，他的一些同事，譬如20世纪90年代初期开始在美国工作的，赶上美国传统养老金计划的尾声，退休后的收入是固定的、有保障的。而像他这样社安金与401（K）计划结合的方式，“实际退休后的收益是无法保证的，咨询人员给的数字都是按照以前历史的平均收益率和平均寿命来算的，大概是6%，但如果股市崩盘了呢？”他半开玩笑，“如果美帝国主义彻底日薄西山，该缩减的缩减完了，最后只能缩减养老金了。”

其实整个美国也正在讨论如何养老，“长远来看有点入不敷出，现在工作的人还养的起退休的人，像我们这一批今后不会受到影响，但按照一个最悲观的估计，现在30多岁的人退休后，可能美国无法再维持现在的养老金水平。所以美国永远在讨论，是给富人多加些税，以让财富分配更为平均，还是全面降低税率，促进整个社会经济规模的扩大。”但相对中国人提起养老时话语中弥漫的不安情绪，这种讨论在廖老师的朋友圈里更多是作为一种谈资，而非跟个人生活密切相关的切肤之痛，“大家骨子里还是不相信美国会崩溃。”

但华人叶落归根的情绪还是会在这些在美国生活了几十年的人身上渗透出来，廖老师的朋友中，一部分彻底决定留在美国，另一些还在摇摆不定。廖老师的一个朋友今年刚刚退休，因为来美国很早，赶上了美国传统的养老金计划的尾声―每个月拿固定的退休金，对他而言未来可能回祖国玩一玩，但退休之后的生活是完全依靠美国的体制。他还听说的一位老师退休之后到了美国，如今日日环绕在他周围的人要么来自政府的医疗保障体系要么来自保险公司的某个方案，总之，没有亲情，只有金钱带来的关系。“说起来蛮凄惨的”，廖老师说，“一想起来就觉得有股寒意”。

相对中国，美国的商业保险非常完善，针对癌症等重症有专门的保险方案，如果已经到了住院没有意义的阶段，可以在家里设置病床，有医生专门上门负责，当然这必须是高端保险产品才能够保证的。但廖老师还没买过类似的保险，关于退休之后的生活，他还没想好，“这是有广阔可能的”，但确定的一点是，没到必要时刻，他没打算去住养老院，他觉得那是健康出了一些问题的老人入住的地方，虽然美国的社区养老已经相对成熟，不出小区就能看医生，但和许多海外华人一样，廖老师认为家庭还是能够给人养老方面更多的安全感。

这也是不少华人在异国工作多年之后依然选择回国养老的原因，但是他也知道这个原因越来越不成立了，因为中国也在发生变化。他记得20世纪六七十年代，他的父母照顾祖父母时，虽然经济条件、治疗手段都不如现在，但整个社会对照顾父母是认同的，如果因为照顾父母向单位请假或者寻求帮助，是一定会得到支持的，但如今的年轻人面对的却是残酷的现实：如果要照顾父母，不离职也得停薪，“当社会追求高效益，每个人的作用都变得很具体，公司对你的期望也很具体，一旦因为家庭而无法完成社会、单位对你的期望，你就会显得孤独。”在这种社会变迁之下，无论对于中国人还是美国人，养老都变成一件非常具体的事情：理财，为了退休之后继续有质量地生活。

商业养老保险怎么买？

不管退休年龄是不是延长，社会养老金的缴纳比例是不是增长，可以肯定的是，如果你想维持原来的生活质量不变，仅凭退休工资是一定不够的。即便你已经财务自由，有计划的安排也要比坐吃山空看上去靠谱，所以，一份商业养老保险还是有它存在的必要。

有谁需要买？

收入稳定者

不能因为购买商业养老保险而使投保人的正常生活水平得不到满足。如果没有稳定的收入，可能面临被迫退保的风险。一般来说，如果在一年之内退保，要损失25%的保费。一年以后再退保，可能损失更多。

无职业者

无职业者要么没有社会养老金，要么缴纳的数量极少。且社会养老保险考虑社会公平，统筹部分的钱是平均分配，个人账户的钱才是自己得的。而商业养老险是个人公平，交多少得多少，对于此类人群更有保障。

老年人

对于老年人来说，社会养老保险大多不足以保障退休后的医疗保健需求，因此可以选择商业养老保险补充。若有家族长寿史，且自身身体非常健康者则可考虑购买领取时间至终身甚至是领取到100周岁的产品。

消费冲动者

有些人对于养老的烦恼，不是缺钱花，而是留不住钱，商业养老保险可以作为强制储蓄的手段。通过银行储蓄来存自己的养老钱，每月雷打不动地存下，连续存满20年，到时你会发现，这笔钱有多重要。

选择什么险种？

传统型养老险

传统型养老险的预定利率是确定的，领取时间、领取金额都是投保时就可以明确选择和预知的。

优势：回报固定。在出现零利率或者负利率的情况下，也不会影响养老金的回报利率。比如在20世纪90年代末期出售的一些养老产品，按照当时的利率设计的回报，回报率达到10%。

劣势：因为购买的产品是固定利率，如果通胀率比较高，从长期来看，就存在贬值的风险。

分红型养老险

分红型养老险的预定利率比传统养老险稍低，但它除了固定利益之外，每年还有不确定的红利获得。

优势：收益与公司经营业绩挂钩，可回避通货膨胀威胁。

劣势：分红具有不确定性，可能因公司经营而受到损失。

万能型寿险

万能型寿险在扣除部分初始费用和保障成本后，保费进入个人投资账户，有的与银行一年期定期税后利率挂钩，还有不确定的“额外收益”。

优势：下有保底利率，上不封顶，每月公布结算利率；存取比较灵活，寿险保障可以根据不同年龄阶段提高或降低。

劣势：自制能力不强的投资，可能存不够所需的养老金。

投资连结保险

也叫“基金的基金”，是一种长期投资的手段，设有不同风险类型的账户，与不同投资品种的收益挂钩。不设保底收益，保险公司只是收取账户管理费，盈亏由客户全部自负。

优势：以投资为主，兼顾保障，由专家理财选择投资品种，不同账户之间可自行灵活转换，只要坚持长线投资，有可能收益很高。

劣势：若受不了短期波动盲目调整，损失会较大。

投保请注意！

早

有人认为，自己现在离退休还有几十年时间，二三十岁就开始购买养老保险为时太早。但商业性养老保险兼具寿险保障和养老规划的双重功能，从理财的角度分析，越早买越合算，在28岁到50岁之间购买养老保险最为合理。

稳

养老保险第一追求的是稳健、安全，然后才是收益，千万不要挪用自己的养老金，盲目投资，应选择给付和收益确定性较高的产品。此外，还需要根据自己退休后生活安排所需资金的缺口额度来确定自己的投保金额，不要冒进。

第8篇：失智老人的护理方案范文

随着中国养老服务社会化进程的推进，像七星这样愿意探索和创新养老服务模式，希望通过细分市场切入蓝海的企业越来越多，由此遇到的困惑也非常典型。

七星一路从养老机构编外人员整体派遣，到向机构输出管理，再到承建公办民营项目基本较为顺利，也积累了丰富的项目实施和管理经验。目前七星希望引入外部投资人，建设100张床左右的社区嵌入型养老服务机构，提供居家、日间照护和机构托养的多元化服务，满足社区老人照护的服务需求。但出于对融资风险和人才持续供给能力这两方面的担忧，管理团队内部出现了分歧。

首先，我觉得社区嵌入型小型养老服务机构的连锁模式有其内在合理性。从政策层面看，国家主导的“9073”的养老服务规划，未来中国老人的主要养老方式是社区型和居家型，这种养老服务模式很符合国家的政策方向。其次，资本的引入有利于项目布局和快速发展，七星现有的项目外包管理能力和行业经验，加上资本推动，能以相对轻资产的方式快速前进；同时资本的引入也符合“35号文件”的精神。最后，立足社区的养老方式符合中国老人的养老习惯，在让老人不远离自己原有生活环境的前提下，提供完善的养老服务，因此该商业模式具有政策给力和市场基础牢固的特质。

但任何新模式的尝试都会存在未知风险，七星当然也会面临很多挑战。

首先，在项目赢利点设计、市场接受程度、成本控制等方面将有许多未知，因此导致项目赢利能力和回报周期存在不确定性。七星现在经营的项目，或多或少依赖人脉关系，并以政府项目居多。如果现计划引入资本，连锁经营，势必将自己推入更加商业化的环境中。不论引入资本有多么善意和公益，从本质上讲，资本必定是逐利的。所以一旦项目的中长期赢利能力受到质疑，运营方将承受巨大压力。

其次，之前七星经营的项目类型多是“单个型”。现在计划走连锁化道路，意味着七星现有的管理能力和管理体系将接受非常大的考验。如何建立合理的组织架构来有效管理整个机构，如何制定统一的监管和人员激励体制，如何整合资源，将连锁机构的规模效应发挥到最大程度等等，都是七星管理团队需要考虑的问题。

目前，中国养老服务商业化的大幕刚刚拉开，养老从业人员的素质参差不齐。就像汪凯和何勇担心的那样，项目一旦启动，必定会存在从基本护理员到中高层管理人员的招聘、培养和留驻等一系列难题。

但是新模式的尝试必定伴随着挑战和风险。也许看不到困难比能看到问题更加可怕。所以我建议七星应该合理规划，大胆尝试。方法总会比困难多，七星可以从以下几方面去探索：

连锁经营并不意味着在初期就同时开发三到五个项目，特别是在目前这种小型开放式养老机构的商业模式还有待验证的情况下，可以先确定一个示范项目，集中七星的力量将这个项目做好。矫正财务模型中的参数，锻炼服务实施和管理队伍面对新型模式的经营能力，同时培养后备力量。在第一个机构获得阶段性成功后，再全面铺开，考虑连锁经营。这样，一方面资金投入相对较小，风险可控；另一方面，可将新模式中遇到的挑战分散解决，先考虑经营，再考虑连锁。

除了合理把握节奏，稳健前进。还应做好与利益相关方（stakeholder）的沟通交流。养老服务毕竟带有社会福利性质，政府有监管责任和扶持义务。所以加强与政府的沟通，争取获得最大支持，前期将有利于项目上马，后期将有利于机构平稳运行。对于投资方，明确项目风险，制订明晰的项目计划，充分协作。以书面且有法律效力的形式确定双方的责任和义务，可以避免何勇担心的资金风险，也利于双方的长期合作。

我认为养老服务产业的本质是基于老人生活质量（QOL）和尊严重建的数据化服务。因此对于这样既有院内长期照护对象，也有日间照料中心，还有居家服务投送的较为复杂的服务运营构架，以及未来连锁经营中所需要的资源综合调配、信息交换和记录等需求，七星应该在项目启动阶段就考虑借助新兴科技手段，使用智能化养老项目管理系统，调配资源。这将利于信息对称、集中和及时响应，为下一步复制连锁机构探索可行路径。另外，也可以通过利用先进的传感器技术，持续监测老人日常生活活动能力（ADL）损伤，并在此基础上，由传统的“老人主动请求，服务被动响应”，转变成“服务主动响应，老人被动请求”，从而实现“一切以老人为中心”的养老服务理念，提高照护服务品质和人力资源利用效率，这也将在一定程度上缓解专业人才的压力。

再有，无论七星是否进军社区嵌入型小型连锁养老机构市场，都应该从现在开始建立完善的从护理员到中高层管理人才的培育体系，以满足业务发展需要。

总之，我认为企业在发展过程中，总是会遇到各种挑战，能够接受挑战、解决问题，就能抓住机遇。

“管理层在战略方向上的不统一，实质成为七星下一步发展的最大困扰。所谓‘以道御术’，道不明，术无意。”

读罢掩卷，脑海里仍是王文水昂扬澎湃的神情和马不停蹄的身影，忽然想起有人说过，如果你以宗教般的虔诚与热恋般的激情去做一件事，肯定能成功，而且能创造奇迹。七星进入养老产业较早，形成了一定的品牌实力，又赶上国家宏观政策的重大利好，未来期许着实无限。

七星现在的情况，有机遇，也有危机，有积累，也有短板，不过也许首先要在战略定位上再斟酌一番。面临空前的产业优良环境、投资热点，是迅速复制连锁、抢滩布局？还是深化模式、完善项目？或是两者并行？稳定的资金流、适岗充足的人力都是很有挑战的关键因素。到底怎么走，如何走？王文水希望借助外力快速做成连锁养老机构，而另外两位创始人更倾向于再续能量、静待时机。管理层在战略方向上的不统一，实质成为七星下一步发展的最大困扰。所谓“以道御术”，道不明，术无意。

我个人觉得，如果王文水认为郝先生的投资和连锁经营是很好的选择，那么可以与两位创业伙伴一起再约郝先生，这样大家讨论的背景信息和出发点就会趋向一致，做出的战略也较符合实际情况。有个清晰的规划，达成统一共识，在纷繁复杂的市场中，方向明确，资源聚拢，形成“激光”效应，抓住先机，重拳出击，事半功倍。

如今社会老龄化早已成为世界关注的焦点，中国作为即将突破2亿老年人口的国家面临的局面更是严峻。然而在一个人们的生活方式以前所未有的速度发生翻天覆地变化的时代，养老像所有社会问题一样，单纯依靠政府、商业、社会组织三者中的任何一个都无法最终解决，即便简单的部门协作也不能满足，亟待一种创新模式来有效应对。社会创新强调面向特定社会问题，通过整合各种资源（包括载体组织形态与驱动力量），提出一种优质的解决方案。而在社会创新的过程中，社会企业就是一个很有意思的概念和实践。

社会企业既不是传统的企业，也不是一般意义上的社会组织，它是用商业的方式解决社会问题，用极具竞争力的产品和服务从市场获得利润支持自身的可持续性发展，进而创造社会价值，推动社会进步。基于其“跨界”的特质，它既可以拥有企业自我造血的能力，又能受到政府特殊政策与社会资源的支持。无论是否真的要做一个社会企业，了解其特点都是大有裨益的，即了无边界地“整合资源”。

跨界整合资源不但是战略也是方法，比如任何一个机构要想持续良性发展，非常有竞争力的产品和服务是必需的。对于七星，除了标准的企业化运作以及传统的护理岗位以外，还可以借鉴现代社会服务领域“社工”的角色。社工比较擅长提供专业化的社会服务，并坚持“优势视角”和“助人自助”的理念，能最大化地挖掘受众的根本需求，较之单向性、技术性提供服务，将更有效、更标准、更容易评估、更可复制。以社工+志愿者+专业人士联动的架构，不但会形成核心服务的差异化竞争，更为未来实现连锁战略提供专业保障。

企业的市场化运营与社工的专业化社会服务相结合，有很多不错的案例。位于美国亚利桑那州的太阳城，是一座拥有16万名55岁以上老年人的“超级养老院”，规模仍在扩大，其针对不同经济条件和差异性需求，提供豪华、普通与免费等一系列可选择方式，运营成本完全依靠自身收益来支付。

总之，养老服务是一项长期的工作，需要重视老人的社会属性，让其有归属感，基于其实际内在需求提供有针对性的有效服务，无论是经济效益还是社会效益都会很明显。

“问题的真正症结所在是王文水和他的伙伴们对社会企业的理解还不够透彻。”

七星算是赶上好时候了。养老在中国已经成为了一个重大的社会问题。当然，海内外的民间资本也闻到了其中的商机，力争在这服务于“夕阳红”人群的朝阳产业中夺得先发优势。七星有着丰富的行业管理和运营经验，建立了不错的用户口碑和品牌美誉度。从“草根”起步的发展经历更让其充分接地气，而这是商业成功至关重要的因素。七星似乎顺理成章地应该成为养老服务业快速发展潮流中的弄潮儿，这当然也是港商郝先生想投资七星，将其打造成为小型连锁养老机构领头羊的关键原因。

在这样的大背景下我们不难理解案例中王文水对于这一光明愿景的兴奋，也不难理解当合作伙伴们对此顾虑重重和反应冷淡时王文水的失望与困惑。合作伙伴们的顾虑自然不无道理。资金和人员的需求，尤其是专业养老服务和管理人员的短缺，是不可忽视的风险。王文水试图从商机的“机不可失，失不再来”和创业需要勇气与胆识这两个方面来说服他的小伙伴们，但是效果不理想。这是因为从在商言商的角度来看，王文水并没有令人信服地说明为什么成功是靠谱的，而风险是可控的。

其实，问题的真正症结所在是王文水和他的伙伴们对社会企业的理解还不够透彻。社会企业有“社会”和“企业”两个层面的属性。就“企业” 属性而言，资金、成本、管理、人事、利润等是主要考量的因素，这与做一般的企业没有什么区别。而就“社会”属性而言，公益、和谐、稳定、政府等则是考量的关键词。王文水及其伙伴们的问题是对“企业”属性考虑得较为充分，而对“社会”属性考虑得不足。从社会属性的角度出发，在中国人口老龄化趋势扩大的背景下，社区化的小型连锁养老机构必然会得到政府的支持。老年人的福祉事关千家万户的幸福和社会稳定。所以当七星的小型连锁养老机构建成和全面铺开后，如果有一时的资金周转困难，能够得到政府和社会的帮助是可以预见的。很难想象政府和社会能看着七星的资金链断裂，老人们无家可归而坐视不救。同时，我们也可以预想政府和社会会加速通过教育投入和职业培训等方式鼓励专业养老服务人才的培养工作。因此，七星对资金和人员的顾虑应该不会成为未来成功的大障碍。

第9篇：失智老人的护理方案范文

关键词近代山陕地区地理环境水权

山西、陕西大部分地处中国干旱、半干旱地区，年降雨量一般在400mm左右，在干旱缺雨的威胁下，只有赢得水资源才能获得生存与发展的机会，为此，这里的农户不仅将兴修水利、发展灌溉提升到至关重要的地位，而且以维护水资源为目的形成鲜明的水权意识和完善的水权保障系统。

水权保障系统指以管理灌渠为目的形成的水利组织与规章制度。受地理条件限制，山西、陕西仅部分地区能够利用水源兴修水渠，因此本文的论述范围不包括两省全部范围，文中采用山陕地区的概念特指这些兴渠引水的地区。山陕地区均有着悠久的灌溉历史，人们不仅沿渭河、泾河、汾河等河流兴修了众多灌渠，而且依托灌溉建立起相应的水利组织、制定了系统的规章制度。写于唐开元、天宝年间的敦煌文书《水部式》是具体记载基层水利组织与管理的最早存世文献，这部文献通过陕西关中地区白渠、蓝田新开渠等水渠记述了基层水利组织的构成、职能，为我们提供了水权社会的基本材料。随着山陕地区农业生产的发展，时至近代许多民渠或官督民办灌溉工程相继出现，在继承旧有规则的基础上，以保障自身用水权益为焦点，无论渠系还是农户均在水利保障系统之上附着了多元的社会关系，各种关系与利益需求交织在一起，构架出乡村社会最复杂的层面。这些问题成为洞察中国乡村社会运行特征的重要切入点，近年涉及北方乡村社会的研究相继问世，其中黄宗智、杜赞奇等西方学者以及邓小南等中国学者相继注意到北方乡村水利组织实际操纵者的社会属性①，无疑这些研究拓展了认识乡村社会的层面。与乡村水利相关，本文旨在通过解读半干旱地区地理环境与山陕地区水权保障系统的关系来认识乡村社会。由于各类水利组织与渠规、水则均是在历史基础上发展起来的，因此本文虽将论述核心集中在人清以来至民国三百多年的时段内，但个别互有沿承关系的事例也会溯及稍早一些时代。

近代山陕地区水权保障系统的生成与运行均与地理环境相关，在半干旱地区水资源短缺的地理环境下，水权保障系统的生成在于保障农户获得水资源，因此农户获得水资源的途径与水资源分配形式决定了水权保障系统的利益取向与运行规则。在灌渠这种水资源获取形式中水资源分配一般形成渠系、利户两个受益层面，对应这两个受益层面，水权保障系统形成以渠系、村落为基点的地缘水权圈以及以家族为中心的血缘水权圈，两个圈层自成体系，又相互交织。当代表渠系的地缘水权圈与共享水源的其他渠系发生水权争执时，隶属于这一灌渠的所有血缘家族与渠系的共同利益完全一致，他们既是争执的参与者，也是最后的受益者；而同一灌渠内不同农户之间发生水权争执时，以家族为核心的各个血缘水权圈为了维护自身获取水资源的权益，往往成为互相对立的水权代表者。长期以来山陕地区的水权保障系统围绕地缘、血缘两个水权圈建立了一套社会控制体系，时至近代随着人口增殖与水资源短缺，这里的水权保障系统已不仅仅限于灌溉管理本身，由于水资源直系民生，灌区之内水权重于政权，又融于政权，包容在其中的不仅有环境因素，而且杂融社会习俗、社会惯性为一体，左右基层社会的运转，掌控基层社会的秩序。

正由于近代山陕地区水权保障系统系之于水利，又超乎水利，透视水权的运作过程，不仅可以了解半干旱地区水资源分配规则，而且有助于认识中国北方乡村社会运行特征，基于这样的原因，针对近代山陕地区水权保障系统涉及的利益层面与组织结构，本文选择了渠系、家族两个不同的受益层面，重点探讨水权背景下的乡村社会。

一、渠系水权的维护与地缘水权圈

本文所使用的渠系概念指总灌渠的不同渠段或同一水源灌渠中的支渠，渠系概念之下渠段与支渠所指虽然不同，但在水权背景下却具有相似的地缘特征，它们同处于水资源分割中的第一过程。灌区不同水资源分配的层级也有区别，但无论怎样的层级，渠系所在地域在第一分割过程获取的资源份额对于下一分割层级乃至于最终落实到农户的灌溉量起着决定作用，正由于这一原因，以地缘为核心维护渠系水权成为近代山陕地区水权保障系统建立的第一层面水权圈。在这个层面中渠系概念下总灌渠的不同渠段以及同一水源灌渠中支渠与支渠间的资源分割形式、权益维护原则仍有所差异，为此本文就两种情况分别进行论述。

————————————

①[美]黄宗智：《华北的小农经济与社会变迁》，中华书局2000年版，第53—56、243—247页；[美]杜赞奇著、王福明译：《文化、权力与国家——1900—1942年的华北农村》，江苏人民出版社1996年版，第83—86页；邓小南等：《<洪洞介休水利碑刻辑录>导言》，黄竹三、冯俊杰等：《洪洞介休水利碑刻辑录》，中华书局2003年版，第28—46页。

(一)各渠段水权的维护与水权利益圈

山、陕两省兴渠以来留下大量渠册、水规，这些资料为我们提供了审视地缘层面控制水权的要略。审阅各类渠册、水规，包含在其中的基本原则可归为以渠长为核心的基层管理体系，以水程、水序为本的资源控制原则以及以“夫”为单位的经济摊派形式①，此三位一体的渠规、水则既是通渠管理的要则，也是维护渠段水权的基点。由于渠段间与水源距离不同，整条灌渠虽然共享一处水源，但事实上上下游之间的利益取向与水权要素完全不一致。灌渠的上游渠段是资源的拥有者，却不是灌渠的兴建者；中下游渠段是灌渠的兴建者，却不是资源的拥有者，在上下游间资源所有与资源开发的交易中，上游渠段依托出让资源获得了无偿使水的权益；中下游渠段凭借兴渠中的预付资本与承担渠道维护工费的承诺获取了持续使用水资源的保障。针对渠段间各自的利益取向，山陕地区各灌渠在制定渠册、水规时进行了充分思考，并形成了为基层社会习惯上认同的条文，通行于各渠段。

1．“自在使水，永不兴工”的上游过水村

上游过水村指灌渠水源所在处，“自在使水，永不兴工”是这一渠段的特权，通过这一特权上游渠段不仅不必遵循计时、计量使水的定规，而且免除了兴工出夫的经济义务，依托出让资源享有无偿使水的资格。山陕地区各类渠册中均有上游渠段“自在使水，永不兴工”特权的记载，其中《洪洞县水利志补》收录的相关记载最多。《洪洞县水利志补》为山西省洪洞县知县孙奂仑于民国6年主持编纂的洪洞县地方水利资料，资料涉及分布在洪洞县境内的40多条渠道历年渠册、水规、水案碑文等文件，这些渠册、水规、碑文成为我们今天解读山陕地区水权保障系统的珍贵资料。被《洪洞县水利志补》收录在内的有一桩由平阳府知府审定的水案碑记，据碑记所载，这桩水案缘起于康熙四十八年通利渠赵城段马牧、石止、辛村三村声称拥有“自在使水，永不兴工”的特权，而拒不履行照地亩出夫的违规事件。依据水程、水序计时、计量使水是半干旱地区水资源短缺环境下水资源分配的基本原则，被视为水规中最重要的部分；而以“夫”为单位的经济摊派形式则是利户用水的经济偿付形式与灌渠管理资金的主要来源，这两项是上游过水村以外渠段必须遵守的规则。正由于这样的原因，针对马牧三村的违规行为平阳府判词中提出这样的质疑：“查赵邑登临、安定、好义三村系本渠上流村分，不在本渠十八村转轮之限，故得任便使水。不识马牧、石止、辛村上三村随例使水，从何而有?”②解读这段碑记有必要了解通利渠的基本情况。通利渠源于赵城，跨赵城、洪洞、临汾三县，全长百余里，水案提及的登临、安定、好义以及马牧、石止、辛村等村虽然均位于灌渠上游渠段，但“通利渠历代相沿在汾西县之施家庄、赵城县之南北石明、稽村、李村、好义、安定、登临等处河滩引水”，登临、安定、好义均为过水村，是灌渠水资源的拥有者，“故得任便使水”。在缺水的地理背景下，山陕两地水权保障系统制定的任何一项条规，均包含着明确的权益关系。灌渠兴建的先决条件是水源，而拥有水资源的上游过水村同意引用水源绝不是无偿的，“自在使水，永不兴工”既是灌渠对上游过水村的

————————————————

①关于这一问题本人已在《近代山陕地区水权与管理》中全面论述，此文待刊于《文史》。

②《平阳府正堂加三级记录六次董奉抚部院批定临汾、洪洞、赵城三县十八村自下往上使水永不违例碑记》，孙焕仑：民国《洪洞县水利志补》，山西人民出版社1992年版，第50—52页。

回报，也是过水村依托水资源赢得的无偿使水权益。而水案的当事者马牧、石止、辛村却不同，他们虽处上游却不是过水村，不拥有灌渠水源，因此《通利渠渠册》载渠水“浇灌赵城县之石止、马牧二村，洪洞县之辛村、北段、南段、公孙、程曲、李村、白石、杜戍八村，临汾县之洪堡、南王、太明、阎侃、吴村、太涧、王曲、孙曲八村”①，包括马牧、石止、辛村在内的十八村均为灌渠的使用者，不是水源的拥有者，自然没有资格享有“自在使水，永不兴工”的特权。

《通利渠渠册》所载康熙四十八年通利渠赵城段马牧、石止、辛村违反水规一案为我们认识上游渠段权益提供了资料，“自在使水，永不兴工”是上游过水村落凭借出让水资源而赢得的特权，这份特权不仅通行于通利渠，几乎山陕地区较大的灌渠都有这样的事例，如《晋祠志》中有关晋水灌区的记载屡屡提及上游过水渠段“无程可计”之规。以晋祠难老泉为水源的晋水是山西境内另一处重要灌渠，“晋水源出晋祠”，“一源分为二渎，北渎一派名海清北河，南渎分为三派：曰鸿雁南河，曰鸳鸯中河，曰陆堡河”。②这里所载的“四河而分之为五”实际是五条灌渠，五条灌渠之上，晋祠泉源所经三村，被称为总河，为上游过水村。正由于“晋祠总河地居上游”，“水从晋祠发源”，故“经过总河所管之地界，河渠挨次先灌，是以有例无程，既不出夫，亦不纳粮”。至于总河渠道必须维修时，“皆四河出夫效力”③。晋水灌区为过水村——总河制定的各项优免政策同样使这一渠段具有“自在使水，永不兴工”的特权。

在山陕地区水资源短缺的环境背景下，灌渠的存在维系着沿渠百姓生存发展的机会，因此灌渠内上游渠段获得的用水特权，绝不是凭空得到的，特权构成的背后存在着制约全渠的利益。

2．下游渠段制约上游的灌渠管理方式

灌渠中下游渠段不占有水源，却是渠道的修建者与主要用水地段。中下游赢得用水权利凭借的是修渠时投入的预付资金、劳力，以及水渠建成后以照地出夫形式不断追加的维修、管理费用，可以说水渠的存在与中下游渠段这一切投入直接相关。中下游渠段付出一切财力、人力的目的在于获得用水权利，但事实上由于水源控制在上游过水村手中，中下游渠段付出资财，并不一定就有持续使水的保障，特别在农作物需水季节与旱年，使水就更失去保障。因此灌渠中下游渠段出于维护水权的需要，必须实施通过管理手段与渠法、水规形成中下游制约上游的机制，其中出身于下游的渠长监督上游执行水规，履行先下后上的水序是重要的举措之一。

(1)渠长人选的地缘特征与中下游水权保障

渠长人选的地缘特征与渠段的权益特性直接相关。渠长是山陕地区灌渠管理系统中的核心与水规的主要监控者，他的职责不仅在于维护灌渠正常运行，而且重在监督水规的执行。水规的执行虽然涵括全渠，但上游渠段却有着非同寻常的意义。上游过水村虽然拥有水源，但通过“自在使水，永不兴工”的权益交换，水源已成为全渠共享资源，这时上游过水村与中下游村落一样必须遵守灌渠的水规。渠段的差异决定上游过水村需要遵守的是定时、定量依规放水；中下游履行的则是照地亩出夫的责任，在灌渠上下游承担的责任中，显然上游依规放水决定着全渠的正常运行。由于水资源短缺，事实上上游渠段依仗控制水源的优势，即使在平常也难保证依规行事，值干旱缺雨季节，过水村自身用水尚且不足，依照水规放水入渠就更成为虚文，每逢这样的季节，不仅整个灌渠关注的焦点在上游，而且渠长管理与监控的主要方面也在上游。无论平常，还是旱季，控制了上游，就等于为全渠赢得了水源，在权益的制衡中，谁能有效地控制上游?显然权益保障率最低的渠段最具能动性。对于整个灌渠下游距水源最远，也最有可能因上游不依规放水而得不到灌溉，渠长出自这里将自身利益与渠段利益结合，可以在最大程度上达到下游制约上游的目的。

————————————

①《通利渠渠册》，孙焕仑：民国《洪洞县水利志补》，第37—49页。

②[清]刘大鹏：《晋祠志》卷31，“河例2”，山西人民出版社2003年版，第585—600页。

③[清]刘大鹏：《晋祠志》卷32，“河例3”，第601—620页。

渠长人选来自下游渠段的原则通行于山陕两地各大灌渠，《洪洞县水利志补》所录《南霍渠渠册》规定：“渠长下三村充当，冯堡、周村、封村周岁轮流。”《清泉渠渠册》规定：“逐年保举渠长、渠司，则于下、中二节夫头内，选保平素行止正直无私、深知水利、人皆敬佩者充当。”《长润渠渠册》规定：“渠长系下三村勾当，以四年为率，自古县村应当一年，蜀村应当一年，董寺当一年，依自来番次，上下交代勾当。”对于渠长人选的限定地域稍加分析，就会发现无论被称为下三村，还是下、中二节，这些村落均位于灌区的下游，由此看来灌区下游是推选渠长人选的限定区域。渠长人选主要限定在灌区下游的习惯，也可见于陕西关中地区，在1998年赴泾阳考察中，泾阳县水利局白尔恒提到冶峪河灌区历来有由下游出任渠长的惯例。泾阳县龙泉乡苏家村七旬老人苏世廉述及五十多年前旧事，也讲到冶峪河灌区内仙里渠渠长由最下游的村落铁李村出任，而我们对铁李村七旬老人李镛的访谈中，也证明苏世廉老人所讲的不误。李镛老人告诉我们仙里渠正渠长出自铁李村，另有两名副渠长则由上游村落出任。

渠长是农户以及灌区水权的维护者，一些流程较短的小渠虽然没有明显的上下游之别，流程内渠长出自哪一村落仍然十分重要。《洪洞县水利志补》录《清水渠渠册》，记述了清水渠灌区所在李卫村分为东西永宁两社，虽然范围不大，谈不上上下游之别，但仍然需在渠长的设置上体现出水权利益的地域性。渠册规定：“每年李卫村两社，各佥举渠长一人，一正一副。东正西副，西正则东副”互相牵制。同样的事例在《清涧渠渠册》中也可看到，清涧渠位于洪洞县城关附近，据其《渠册》所载，“其值年渠长着西关、南关两社递年签举。如西关人轮应正长，其副渠长举南关人充膺；南关人应轮正渠长，则举西关人充副渠长。至巡水夫头，亦分上下游两节派拨，上节地内巡夫，着下节地户充膺；下节地内巡夫，着上节地户充膺。”山、陕两地对于类似清水渠、清涧渠这样流程较短、面积较小的灌区采取了与大渠不同的规则，如果说大渠渠长一职是立足于下游——这一被动者的利益，侧重于对于上游的监督，并协调整个灌区水权的话，那么与清水渠等相类似的小渠，则因上下游不甚分明，采取了共同监督、共同管理的形式，通过来自不同空间正副渠长的轮流出任，保障了整个灌区的水资源分割。

(2)先下后上的行水次序与水权分割

水序为灌溉次序，即灌区内各个方位或渠段，谁先谁后的问题。山、陕两省基本实行先下后上的灌溉水序，即每一个水程均从水渠下游开始，逐渐向上游推进。这样的水序是半干旱地区水资源短缺，确保灌区各段完成受水过程、保障下游权益以及灌区整体秩序的需要。先下后上的水序在山、陕两省各类文献中均有记载，其中《洪洞县水利志补》所录《通利渠渠册》载：“通利渠浇灌临、洪、赵三县十八村，自临汾县西孙村，按照分定水程时刻，从下实排，趱上浇灌兴工地土，至赵城县石止村，周而复始。”《利泽渠渠册》载“自下而上实排浇灌”。《清泉渠渠册》规定“自来行沟使水，自下而上”。《广利渠渠册》“自来从下接村分浇地土”。《清涧渠渠册》“自下而上轮流浇灌”。《崇宁渠渠册》“平常使水自下而上”。①与洪洞县相似，陕西多数灌渠也采用先下后上的水序，如泾阳县高门渠“每月初一日子时起水，从下而浇灌至于上，二十九日亥时尽止”②。民国年间制定的《龙洞渠管理局泾、原、高、醴四县水利通章》载各斗用水时刻均为“自下而上”。《清峪河源澄渠记》也有这样的规定，即“凡水之行也，自上而下；水之用也，自下而上”。③《泾渠用水则例》载：“用水之序，自下而上，最下一斗，溉毕闭斗，即刻交之上，以次递用。斗内诸利户各有分定时刻，其递用次序亦如之，夜以继日，不得少违。”④由于自下而上的水序是维护灌区秩序、保障全渠利益的最佳选择，因此山陕两地大多灌渠采用这种水序。

自下而上的水序虽然被各灌区列入渠规、水册，为灌区共同遵行，但在大旱缺水年份往往出现上游破坏渠规，抢先浇灌农田的现象。每当抢水事件发生，必然会引起下游渠段不满，并由此屡屡导致水事纠纷乃至于械斗。对于水事纠纷，《冶峪河云阳镇设立水利管理局议案》中的一段文字讲的十分精彩：“泾原、高陵等县，民气素称怯懦，独于争水一事，纠众械斗不肯少让，动辄千百为队，血战肉搏。”而血战肉搏的起因又均与违反水序相关，“上流之上下王公渠，以形势所在，横行截夺，用水不按定时，引水不按定量，且与二渠之间又开小渠九道，用灌旱田。”“冶河水量，本不甚宏，经该数处一再裁夺，下流各渠往往点滴不得，名为水田，无异石田。”“下流各渠，恒无水可得也，遂不惜相率走险，斗诸原而哗诸庭，岁无宁日。一人县境，问其械斗，则争水十居其九；问其诉讼，则水案十居其八。偶遇天旱，相争尤烈。”⑤这样的经历如今还留在泾阳县一些老人的记忆中，1998年泾阳县马家村江福昌老人讲到：“当年位于下游的高门渠、天津渠人常去下王公渠械斗，参加的人很多，渠道两侧都是人，械斗中更顾不上是不是亲戚，当地有句俗话‘堰上不认姑舅’。”

山陕两地各灌渠上、下游虽同饮一渠水，但因各自需要维护的权益不同，分属于两个地缘水权圈。在上、下游所处的地缘水权圈中，上游水权圈“自在使水，永不兴工”的权益始终具有绝对的保障，这样的保障虽然是在兴渠之初即已获得，但并没有因灌渠建成、使用而有所损害，其原因相当明白，水源的隶属虽然从过水村转为全渠共有，但渠水源于上游这一事实始终没有改变，就因为这一简单的事实，只要灌渠存在一天，上游过水村就会享有无偿使水的特权；与上游不同，中下游水权圈的权益却因上游过水村无视水规，逾越水程，截流用水而时时受损，面对获取资源的被动性和无保障性，中下游渠段在制定先下后上水序的同时，确定渠长人选由下游出任，就是试图通过管理机制监控上游违规行为，正常年份这样的监控基本起到维护渠道运行的作用，值生存面临威胁的早年，渠长代表的中下游水权圈的监控几乎失去作用，随着灌渠正常运行秩序的破坏，械斗等非正常维护水权的行为就派上了用场，对于缺水的山陕两地，水权就是生存权，为了活下去，冲上去参加械斗的农民以渠段为界形成清楚的阵线，水权的地缘性通过受益人的利益属性再度显示出来。

——————————

①上引各渠水册，均出自民国《洪洞县水利志补》。

②刘丝如：《<刘氏家藏高门通渠水册>序》，白尔恒、[法]蓝克利、[法]魏丕信编：《沟洫佚闻杂录》，中华书局2003年版，第13页。

③《沟洫佚闻杂录》，第61页。

④宣统《泾阳县志》卷4，“水利·泾渠用水则例”，第251—278页。

⑤刘屏山：《治峪河云阳镇设立水利管理局议案》，民国《清峪河各渠记事簿》，见《沟洫佚闻杂录》，第117—119页。

(二)支渠间水权的维护与水权利益圈

由于水资源短缺，山陕一带灌渠水源每分配一次就会形成一次权益分割，同时也会出现一种水权维护方式。渠系概念之下不仅各渠段间存在水权维护方式的差异，支渠间也同样有各自的权益与资源分配份额，维护这些权益以支渠为核心再度形成有别于渠段的地缘水权圈。

支渠渠际间分水量是保障支渠权益的基本问题，霍泉、难老泉两大灌渠分水过程是解读这一问题的典型案例。霍泉位于山西省洪洞县境内，为洪洞、赵城两县灌渠的水源，两县利用泉水兴建水利灌渠的历史可溯及唐代，分水方案大约形成于金代。据刻立于金天眷二年的《都总管镇国定两县水碑》所载：平阳“府东北九十余里，有山曰霍山。山阳有泉，曰霍泉，涌地以出，派而成河。居民因而导之，分为两渠，一名南霍，一名北霍。两渠游赵城、洪洞县界而行，其两县民皆赖灌溉之利以治生也。”北宋庆历五年两县发生水事纠纷，官方调节后确定“赵城县人户合得水七分，洪洞县人户合得水三分”①，虽然日后两县仍然存在水讼，但七、三分水比例始终没变。与洪洞、赵城分水相似，晋水也存在同样分水现象。《晋祠志》载：晋水“源出悬饔山麓晋祠难老泉”。“难老泉水初出之处，瓮石为塘，中横一石堰，凿圆孔十，为东西分水之限。其东西又横一石，名人字堰，为南北分水之限。北七孔，分水七分，所谓北渎是也，东流名北河；南三孔，分水三分，所谓南渎是也，下有伏流，南流分三河，曰南河、曰中河、曰陆堡河。其西水未分之处，名金沙滩。”②难老泉人字堰所分南北渎与洪洞、赵城同样，也采取三、七分水形式，而南三北七。

——————————————————

①黄竹三、冯俊杰等：《洪洞介休水利碑刻辑录》，第4—5页。

②[清]刘大鹏：《晋祠志》卷30，“河例1”，第567—583页。

以上两项分水事例，前者以县域为界，后者以灌渠为界，两者的空间属性虽然不同，但通过分水而保障以支渠为核心的地缘区域内水权的目标是共同的。分水方案一旦确定，各自区域内的水资源份额也就固定下来，并成为下一步再分配的基础。正由于分水方案决定着灌区以及农户的利益，因此逾越分水方案而导致的水事纠纷时常发生。金天眷二年刻立《都总管镇国定两县水碑》的起因原本就与洪洞、赵城两县水事纠纷相关，虽经官方确定两县为三、七分水，但无视分水方案的用水纠纷时有发生。明隆庆二年刻立的《察院定北霍渠水利碑记》载：这一年赵城县“王廷琅将壁水等石尽行掀去，将渠淘深，水流赵八分有余，洪二分不足，致旱田苗，国赋民食，两无资赖”。不但引起洪、赵两县水争，而且惊动官府。清雍正四年刻立的《建霍渠分水铁栅详》载：最初确立洪、赵两县三、七分水方案时，由于“南渠地势洼下，水流湍急；北渠地势平坦，水流纡徐，分水之数不确，两邑因起争端，哄斗不已，于是当事者立限水石一块……安南霍渠口，水流有程，不致急泻。又虑北渠直注，水性顺流，南渠折注，水激流缓，于北渠内南岸，南渠口之西，立拦水柱一根，亦曰逼水石……障水西注，令入南渠，使无缓急不均之弊。”雍正初年，两县再次发生水争，“洪民将门限一石击碎，赵城令江承諴连夜复置，随置随击。赵民也将分水石拔去”①，进而导致更大的纠纷。这两通石碑碑文所记均是金天眷年间洪赵三、七分水以后最大的水事纠纷，事实上不见记载的小规模争斗更是时有发生。

我们在论述渠段间水权生成时曾指出，无论上游还是下游，每一分权益都不是平白无故得来的，支渠间的水权分割也同样如此。既然这样，分属于霍泉与难老泉的两条支渠如何能形成三七分水这一相差悬殊的分水结果呢?对于这一分水结果《晋祠志》留下这样的传说：晋祠难老泉“石塘分水之日，南北纷争，置鼎镬于泉边，以能赴入者为胜。北河人赴入，遂于十分之中分水七分，南仅分水三分。”除赴人鼎镬之外，晋祠一带还流传着类似如沸油取钱这样的故事。有趣的是我们在对霍泉进行考察时，谈及洪洞、赵城三七分水时，也听到了相同的故事，难道山陕一带灌区分水过程真的发生过如此惨烈的故事吗?其实《晋祠志》在记述了赴入鼎镬的传说之后，对难老泉南北渠三七分水又作了说明：“夫北渎之水虽云七分，而地势轩昂，其实不过南渎之三分。南渎虽云三分，而地势洼下，且有伏泉，其实足抗北渎之七分，称物平施分水之意也，传言何足为信?”《晋祠志》这番记述帮我们认识了三七分水的实质。现代水文学告诉我们渠道流量的计算公式为：流速×横截面积，而流速又与地形相关，因此地形平缓的支渠若想获取与陡急支渠同样的受水量，只有在增加渠口进水量的前提下才能实现，三七分水就是在这样的背景下实现的。地处平缓地带的北渠获得七分水，地势陡急的南渠获得三分水，由于南北渠流经地区地貌形态的差异，南渠渠口进水量虽仅三分，但因流速快，流量也大，故两渠实际获得的水量基本相等。正由于南、北两渠实际获得水量相近，灌溉田亩也相差无多，其中“北渎灌田凡一百七十余顷；南渎灌田凡一百四十余顷”。

分水量决定夫银的数额，在三七分水的背景下，南北渠灌溉田亩数额虽然相近，经济负担却不同，夫银等归属于渠道管理费之内的各项费用也同样依三七交纳，“祠宇亭榭凡有倾圮，必鸠工庀材以辅葺之，除官款募化之工外，四河人黟工公修，按分水之法，北七南三摊派经费。”接受这样的摊派，对于分水七分实际只获得五分水的北渠并不情愿，对此清代就有人指出：“南渎所灌之田较之北渎才减三十顷耳，而修葺祠宇工费乃按北七南三之例派摊，则失公平之道矣!即如工费钱一千缗，南渎之田共摊三百缗，而以一百四十余顷田按亩摊派之，每亩出钱二十文即足其数。若北渎则摊七百缗，而以一百七十余顷田按亩摊派之，每亩出钱四十文乃足其数。佥为晋水灌溉之田，而在南者如此，在北者如彼，事不均平，一何至斯!”②虽然有这样的抱怨，但三七分水始终实行如初，可见山陕地区的农户无论付出如何，更重视最后获得的水权份额。在三七分水的原则下，虽然分水七分的北渠预付的兴渠费用与夫银均高于南渠，却赢得了与南渠一致的受水量。

支渠水量既是灌渠水资源第一层面分割的结果，又决定着下一层次受水单元的分水份额，因此用水农户格外关注这一层次的分水结果。通过霍泉、难老泉的分水事例，我们不难看出山陕一带农户更注重实际受水量的多少，为了赢得实际受水量可以付出各种代价，正由于这样的代价之大，才会留下赴入鼎镬的传说。另一方面水权的大小也不会因某一支渠加大投入成本而无限增大，支渠间实际受水量基本持衡就是投入成本的极限，虽然不见文字，但事实上享有等量权益是山陕地区渠际间分水的基本原则。

————————————————

①黄竹三、冯俊杰等：《洪洞介休水利碑刻辑录》，第92—96页。

②[清]刘大鹏《晋祠志》卷31，“河例2”，第585—600页。

霍泉的赵城、洪洞，难老泉的北渠、南渠均属于灌渠内最初就享有水权的支渠，事实上在灌渠建成投入使用后，还会有一些支渠或田亩加入到灌渠系统中来，这些后来者与灌渠原有支渠或农户最大的区别在于修渠之初的前期投入，灌渠原有支渠或农户正是通过前期投入而拥有灌渠水资源的使用权，后来者没有付出前期投入，因此灌渠水权组织在接受其请求的同时，首先提出的就是交纳修渠工本费问题，以求得经济上的平衡，这样的事例在《洪洞县水利志补》所录《陈珍渠渠册》中就留下记载：“新丈人夫滩地，每亩议贴银二钱，以补修渠之费。倘后再有入者，须以此为例。”山陕农户十分明白水权的价值，灌渠的运行以保证原有渠系与农户水权为前提，后来者虽然通过纳钱而享有水权，但后来者的属性仍不能改变，他们获得的水权在一定程度要归于原有农户的宽恤，因此他们的水权是带有附加条件的，如《要截渠渠册》规定：“今既入夫，就便使水，理合待原旧兴工田地上下浇灌完毕，方许新入夫田地，开取夹口浇灌。”《沃阳渠渠册》：“本渠新入未夫地亩，地虽在上，理以后浇，必待古渠地亩浇完，方许浇灌。”①这些规定说的很明白，后入渠者不能享有依水序而行的使水规则，无论地在何处，均待全渠浇毕才可灌田。这样的规定在正常年景无大碍，早年渠水短缺，后入渠者灌溉用水就很难得到保证。

近代山陕两地因灌渠运行方式而显示出的渠系水权具有明显的地缘特征，每一渠段或支渠均以本使水空间为核心，提出一套保证自身水权、制约他人无序使水的规则，这些规则汇总到《渠册》中既是灌渠的法规，又表明了各渠段或支渠权益的尺度。无论任何使水空间，每获得一分权益，必定含有相应的付出，其间付出的形式虽然不同，但分居天平两侧的权益与付出在正常情况下保持平衡，在直系民生的水权面前，这些地区基本不存在无偿的水资源转让。

在水资源的逐层分割中，从总渠到支渠，从支渠到各村落，在每一个地缘水权圈内部，农户成为水权逐层分割最终的具有者，也是水资源的最终受益者，由于这样的原因，陕西一带的水册也将受水农户称为“利户”。“利户”的受益农田均以家族或家庭为单元，因此水资源经过逐层分割后落实到“利户”这一层面，需要维护的是以家族或家庭这一血缘关系为核心的水权。每一个“利户”家族或家庭都存在一份需要维护的水权，灌渠所在的乡村社会并不是由一个家族或家庭构成，“利户”与“利户”之间的水权界限需要在一致认同的原则下实现，以水程、水序为核心的用水规则就是融地缘利益与“利户”利益为一体的水权维护法，而与之相配合的渠长人选制度则是大家族利益的代表。

————————————————

①孙焕仑：民国《洪洞县水利志补》，第182—183页

(一)与水程相吻合的灌溉田亩

“利户”只是农户中的一部分，获得“利户”资格在于兴建渠道的资金、劳力投入，没有付出前期投入的农户不是“利户”，也没有使用渠水灌溉农田的权利。清雍正年间河东总督王士俊曾就河东水利留下这样的记述：“未曾始事协工之地，虽水绕四周，不得取用。如同开此渠则许用此渠之水……每岁修筑仍按地助工，若始事不与，则工无可助，水在地边，不许灌溉。”①王士俊记述的十分明白，“利户”的资格取决于“始事协工”。在“始事协工”者中灌溉田亩的多少又与“始事协工”过程中的投入量相辅相成，一般“始事协工”过程中投入大的灌溉田亩就多，投入小的灌溉田亩就少。与王士俊记述的情况类似，民国《襄陵县志》溥利渠条下也记载了这样的事例：“自光绪二十七年知县曾光文欲就汾流引水灌田，令汾东、邓村、荆村等十村人民按地亩起夫摊款，开渠打坝。”②需要指出的是溥利渠按地亩起夫摊款，不是渠道运行以后的经济摊派，而是渠道开凿之初“利户”的前期投入，由于“利户”的前期投入是与地亩相挂钩的，因此有了这份投入就使“利户”获得了日后浇灌相应地亩的资格与同等份额的水权。

通过以支渠、村落为单元两层水权分割，至“利户”才从对水资源的占有权转向水资源利用，由于资源利用量即“利户”受水量是水权的体现，因此与“利户”受水量直接相关的是灌溉田亩的数额。山陕地区各灌渠均实行依时计程灌田的水程制，“利户”受水时段长，其水田数额就多；受水时段短，水田数额就少，因此在受水过程中“利户”保全了自己名下的水程，就等于维护了水权。

为了分析便利，将刘丝如所录道光陕西泾阳县高门渠渠册源头“利户”水程列表如下：

————————————

①[清]徐栋编：《牧令书》卷9，“王士俊：水利”，第7页。

②民国《襄陵县志》卷2，“沟洫志”，第79—92页。

“利户”田亩与受水量的一致性是实现水权逐层分割的关键，上表清楚地显示了各“利户”受水时段与田亩数额之间的关系，即单位受水时段内灌溉田亩数额基本相等。在这一前提下，“利户”之间受水时刻紧密衔接，分秒不敢浪费。过去农户均没有钟表，靠焚香把握接水时刻。“额定一个时候，香长一尺，一尺又分为十寸，一寸又为一刻。一刻又分为十分，一分又分为十厘。”①焚香计时的规则通行于各渠，焚香长短标定了时限，时限又与灌溉地亩相对应，“地论水，水论时，时论香，尺寸不得增减”②，如冶峪河高门渠“各‘利户’每月到期灌地一次，每时点香一尺，大约灌地五十亩上下，即或水小，灌地不完，亦无异言”③。

“地论水，水论时，时论香”虽然是各灌区遵循的准则，但在水资源短缺的背景下，违规逾程“强者多浇，弱者受害”的现象仍时有发生。水资源分割到“利户”层面水权变得实际而具体，为防范“强者多浇，弱者受害”的现象，许多灌渠实行持牌接水制度，如洪洞县通利渠由官府颁发木质灰印一颗，“当渠水行到之日，迅即限定时刻，无分风雨昼夜赶即浇完，由渠长督催沟首转牌”，以防逾程现象。④即使这样，因用水不足破坏水序而引起的水事纠纷时有发生，水事纠纷发展到极端往往会出现人命官司，官司由地方报到中央，在大内档案中就留有记载。光绪二十八年刑部档案中就有一桩由破坏水序而导致的命案，命案的肇事者赵白蛋、高黑蛋、王青沅为山西赵城县人，三家“地亩均在东王村，地居下游，杨顺仔地亩在涧头村，地居上游”。“光绪二十七年正月十七日，轮应赵白蛋等使水，是日早间赵白蛋、高黑蛋、王青沅赴村外浇地，因地内无水，同往上游查看，见杨顺仔截住水道，在伊地内灌浇，王青沅向其理论，杨顺仔不服、混骂……赵白蛋与高黑蛋等兴殴致伤，杨顺仔移时身死。”⑤与杨顺仔一案相类，案发地点也在赵城县，光绪二十八年四月二十七日黄昏时分，张福锁与张照大赴村外广济渠放水浇地，水忽停流，料是有人堵截，张照大在地看守，张福锁前往查看，见郭喜锁携铁锨在渠口堵截水道，张福锁向其理论，郭喜锁不服、混骂以至于导致人命。⑥这类由违反水序而导致命案的事例在陕西同样屡屡发生，光绪二十年七月“蓝田县民蔺添寅因事用渠水争殴打死王怀贤案”起因也是违反水序，蔺添寅口供：“光绪二十年七月二十四日午后，小的正引渠水浇地，王怀贤前来阻秤，他地在上，争要先浇”，并由争骂、斗殴导致人命。⑦我们在中国第一历史档案馆查阅的刑科案卷中看到的仅是农户之间由于违反水序殴打致命案例中的很少一部分，事实上类似的水事纠纷很多。

————————————————

①刘屏山：《清峪河渠点香计时说》，民国《清峪河各渠记事簿》，见《沟洫佚闻杂录》，第130—132页。

②刘屏山：《清峪河源澄渠记》，民国《清峪河各渠记事簿》，见《沟洫佚闻杂录》，第61—63页。

③刘丝如：《<刘氏家藏高门通渠水册>序》，《沟洫佚闻杂录》，第13页。

④《通利渠渠册》，孙焕仑：民国《洪洞县水利志补》，第37—49页。

⑤护理山西巡抚布政使赵尔巽：《奏为审明寻常共殴命案人犯按律定拟照章恭折仰祈》(光绪二十八年九月初九)，中国第一历史档案馆编：《光绪朝朱批奏折》，中华书局1996年版，第21—22页。

⑥护理山西巡抚布政使吴廷斌：《奏为审明寻常斗殴命案人犯按律定拟照章恭折仰祈》(光绪二十九年五月初十)，《光绪朝朱批奏折》，第373—374页。

⑦《蓝田县蔺添寅因争用渠水争殴打死王怀贤案》(光绪二十一年六月初九)，中国第一历史档案馆藏刑部档案，18568。

水程与浇灌地亩之间的对应关系并不完全固定，灌渠水源减少也会影响额定燃香时间内的浇地数额，陕西泾阳县清峪河源澄渠就是一个这样的事例。源澄渠开凿初期水源充足，“以一月为满，故每亩以三分香受水，共三百四十八时”。后利用同一水源开凿了八浮渠，源澄渠从此少了初一至初八共八天的水程，后又因移堰而少了初九、初十两日水程。由于这样的变故，香时与田亩的对应量也发生了变化，即由原来一亩三分香受水，降至一亩二分香受水，用水量减少了1／3。①用水量的减少意味着“利户”水权的含金量不断降低，这一切更加重了用水者之间的矛盾。

水程是“利户”权益的体现，无论经历了几级水资源分割，最终直接与“利户”相关的是实际灌溉田亩的多少，因此维护水程就是维护水权。规定每隔一定时间修订渠册，卖地必须带水，都是山陕地区水权保障系统保障“利户”水程的制度措施。

(二)大户轮流构成的渠道管理层

黄宗智肯定过宗族对于水利事业的独有贡献：“长江下游和珠江三角洲，家族组织比华北平原发达而强大，长江和珠江三角洲地区宗族组织的规模与水利工程的规模是相符的。”“华北平原多是旱作地区，即使有灌溉设备，也多限于一家一户的水井灌溉。相比之下，长江下游和珠江三角洲的渠道灌溉和围田工程则需要较多人工和协作。这个差别可视为两种地区宗族组织的作用有所不同的生态基础。”②如果我理解不误的话，应该说黄宗智先生看到了一个很重要的问题，即中国南方宗族跨政区、跨流域的分布特征，对于兴建较大规模水利工程具有形成超越其他民间组织之上的力量，有助于水利工程的兴建与管理，而北方宗族力量较弱，因此民间兴修水利的数量与规模均低于南方。确如黄先生所看到的那样，山陕地区与整个北方一样缺乏强劲的宗族力量，因此也鲜见一族独立兴建水利工程的记载，但这并不意味着血缘家庭的力量在水利保障系统中无足轻重，代表血缘家庭的大户始终在渠道管理中充任主角。

大户在渠道管理中发挥作用主要通过渠长来实现。渠长是近代山陕地区灌渠的主要管理者，既在地缘水权圈中成为平衡全渠水权的重要砝码，同时也是“利户”中的一员，拥有家族或家庭水权，并在以家族为核心的血缘水权圈中同样显示出举足轻重的作用。在血缘水权圈中渠长的作用仍然通过限定性的人选条件而实现，“利户”的社会层面各不相同，《洪洞县水利志补》所录《通利渠渠册》规定：“选举渠长务择文字算法粗能通晓，尤须家道殷实、人品端正、干练耐劳、素孚乡望者，方准合渠举充。不须一村擅自作主，致有滥保之弊。”《南霍渠渠册》规定：“各村沟头，所管上中水户，轮流充当。毋得雇觅狡猾，(若)以下水户应当，罚白米五斗。”渠长“随村庄于上户每年选补平和信实之人，充本沟头勾当”。《晋祠志·河例》规定：“各村士庶会同公举，择田多而善良者充应。”晋水总渠长“岁以惊蛰前，值年乡约会同阖镇绅耆秉公议举，择田多公正之农。至身无寸垄者，非但不得充应渠长，即水甲亦不准冒充。”晋水总渠设水甲三名，“择田多而贤者举之，其市侩、游民并奸猾、诡谲之徒，一概不许充应”。上述列举渠册记载的十分清楚，渠长、水老人等基层水利管理者来自“利户”中的中上户，下户与无地者不得充任此职。

_______________________________

①刘屏山：《清峪河源澄渠记》，民国《清峪河各渠记事簿》，见《沟洫佚闻杂录》，第61—63页。

②黄宗智：《华北的小农经济与社会变迁》，第53—56、243—247页。

从某种意义看，水渠兴建过程类似于企业中股东的投资，凭借修渠前高于一般“利户”的预付投入，“利户”中的上户不但成为水资源的主要受益者，而且为自己赢得了大股东的地位。大户在渠系水权分割中占有的优势，使他们具备了渠系水权代表者的资格与掌控水利管理的社会基础，与企业中大股东执掌董事会类似，渠长人选自然落在这一层次“利户”中。其实大户执掌水利组织不仅限于山陕地区，美国学者杜赞奇注意到华北农村水利组织存在“闸的领导权往往掌握在拥有较大‘水股’家长手中”的现象，掌控大水股的家长不一定是一家一户的代表，同宗数家合为一大股的情况较多，这种宗族联合保证了他们在闸会中的地位①，这一点与山陕一带大户充任渠长的现象极为相似。

对于以渠系或村落为单元的使水空间，具有大股东地位的“利户”往往不只一个家族，这些“利户”都有资格充任渠长一职，因此近代山陕地区各灌渠渠册都有渠长任期的规定。《洪洞县水利志补》录《涧渠渠册》规定：“本渠渠长二人、沟头三人、巡水三人，一年一更。”《普润渠渠册》规定：“每年各村公举有德行乡民一人，充为渠长。”《均益渠渠册》规定：“每年掌例按册内夫头名次一位轮膺。”《晋祠志·河例》规定：“各河渠甲一岁一更，不得历久充当。”晋水总渠长“中、南、北三堡轮流充应，周而复始，不得连应”。从目前所看到的山、陕一带渠册记载，时至清中后期多数地方采取一年一次更换渠长制度，这种以年为时限更换渠长的制度将具有大股东资格的“利户”联成水权控制圈，并通过周而复始的任免将水资源的控制权掌握在具有实力的大户中。

乡村中具有实力的大户不仅有高于一般“利户”的经济地位，而且在经济力量的支撑下家族中往往不乏生监上役，同时兼具乡绅的身份，他们既是乡村中的实力派，也是乡村中的精英。杜赞奇指出：“村落组织是由拥有共同祖先的血缘集团和经济上相互协作的家庭集团组成。”其实这两种类型集团存在于各类乡村组织，山陕两地水利组织中渠长人选就是这样，站在渠长背后的一方面是血缘家族，另一方面则是利益上互相关联的诸大户，这些大户就属于经济上相互协作的家庭集团。

山陕地区大户轮流执掌水权是建立在大户对灌渠贡献大致相当的基础上，即兴建水渠前大户间的预付投入不相上下，他们彼此之间以轮流出任渠长的形式维持平衡。在灌渠的发展历程中，如果渠系中一个家族或家庭对于灌渠付出重要贡献，这份贡献就打破了大户间的平衡，作为贡献的回报，这个家族就有了连续充任渠长的资格。《晋祠志·河例》就有这样的记载，晋水北河设渠长六名，其中“花塔村一名日都渠长，为北河之首，张氏轮流充应”。中河渠长一名，由“长巷村张氏轮流充应，他姓不得干涉”。陆堡河渠长两名，“北大寺村武氏轮流充应”。水甲一名，“北大寺杨氏轮应”。以上列举的事例之中北河花塔村渠长出自张姓与赴入鼎镬的传说有关，据传兴渠之初，南北两支渠分水，以入鼎镬中取钱数目定分水量，当时北河张姓人氏于沸油鼎中取出十钱中的七钱，为这一渠系赢得了七分水，为了报答张姓一族，渠长世代由张姓充任。这虽然仅是传说，但却说明了一族连任渠长不寻常的背景。

_________________________

①杜赞奇：《文化、权力与国家——1900—1942年的华北农村》，第83—86页。

地方乡绅、大户是地缘利益与血缘意识的双重代表，当以灌区或村落为空间的水权受到冲击的时候他们代表的是地缘利益；如若家族利益受到影响时他们则是血缘家族的代表。正由于地方乡绅、大户的双重属性与特殊地位，他们在灌区管理中所担任的角色也不同，既有代表灌区利益、维护渠道管理的一面；也有仗势欺人、侵夺邻里的一面，渠长长期连任或出自同一家族，为提升家族权益创造了条件。晋水北渠渠长世代由张姓家族出任，明代张宏秀任渠长时置“军三，民三”行水规则于不顾，擅自将三分夜水卖于晋王府，使灌渠百姓失去了夜间使水的权力。此后张姓“恃家族强梁，徒党众盛”，卖水事件不仅一例，而“侵霸水利，妨害孤独”更是张姓家族经常所为。①至于《晋祠志》所载雍正年问侵夺晋祠水利的晋水南河渠长王杰士，来自王郭村，在王氏家族为当地大姓的背景下，充任渠长长达十六年，俨然成为地方一霸。同样的事例不仅仅发生在晋水灌区，太原县引汾灌区也有类似的情况，雍正七年太原县知县龚新巡视境内汾河灌区时发现，辖内“汾水二十七渠皆不能无弊，惟县东河其弊尤甚，实不亚于晋祠南河也”。探寻东河之弊的原因，原来这段水渠“名七段，实灌八村。管事者一十五家，总渠长段姓，世传不替”。段姓渠长世传不替得益于其祖，“此渠从前屡淤屡浚，至明崇祯年间渠复淤。有段姓以生员而为总渠长者，倡议重浚。于是段姓董其众姓助其成，并重修河神庙，私立石庙中。从此总渠长即为段姓世传之物。而生监上役，历世把持渐至任意营私，穷民受害不可枚举”。太原县将段姓渠长劣迹与前述南河渠长王杰士并论，可见两者有其相同之处。面对渠长世传不替带来的恶果，太原县知县龚新令“将总渠长按年轮应”列为水规，以绝弊端。②时至民国时期，渠长由一户垄断的现象仍然不少，1998年我与法兰西远东学院蓝克利(ChristianLamouroux)、魏丕信(Pierre-éitiennewill)教授在陕西泾阳县等地考察，走访了部分当地水利工作者与当年的渠长、水老人，获得了很有价值的访谈资料，其中泾阳县水利局白尔恒讲到：冶峪河灌区“渠长多是乡绅，任期很长，有的长达几十年”。均在渠长的人身之后附着了多元的社会关系，各种关系与利益需求交织在一起，构架出乡村社会最复杂的层面。

轮番更换渠长既是防范水蠹擅权营私的举措，同时也是大户间平衡水权的办法。一姓长期专权，不仅威胁到下户的利益，更多的则是大户的利益得不到满足。民间基层水利系统能够长期稳定存在，其中一个重要的原因是水利系统中存在由大户共同维护的利益圈，一旦这个利益圈失衡，建构在水权分割基础上的水利系统必然会出现不稳定现象，以致于导致更大的社会问题。

近代山陕地区水权控制圈的成员并非一成不变，随着时光的推移，有的大户或许破落为下户，下户也有可能升为上户，与经济实力变化同步，“利户”在灌渠中的权益份额也出现变化，面对这样的变化，继续在原来的家族中推选渠长必然行不通，雍正年间刻立的《晋水碑文》就记述了这样的现象：“渠甲世代相传，历年不换，甚至身无寸垄，犹恃祖遗霸充。”③从碑文“犹恃祖遗霸充”来看，显然这些身无寸垄者并非原本如此，他们的祖上属于水权控制圈的成员，子弟充任渠甲的资格来自于祖上为灌渠作出的贡献。随着家道没落，身无寸垄的现实使这些人已经失去大股东的地位，无法跻身于水权控制圈之中，而新涌现出来的大户祖上虽然谈不上多少贡献，但凭借“地多者”的优势成为现实中的强者，于是强者进入，弱者退出，“以地多者充渠长，次者充水甲，每年一换”，水权控制圈的成员进行新一轮的调整，并以现实的地亩状况为基础，形成新的水权控制圈。

__________________________________

①[清]刘大鹏：《晋祠志》卷30，“河例·水利禁例移文碑”，第580—583页。

②《太原县东河碑文》，汾河灌区志编纂委员会：《汾河灌区志》，山西人民出版社1993年版，第223页。

③[清]刘大鹏：《晋祠志》卷32，“河例·晋水碑文”，第615—616页。

近代山陕两地水权保障系统中所包含的规则在执行中往往存在偏离走样的现象，出现这样的现象与乡村社会的复杂性相关，“地多者”轮流出任渠长虽已成为定规，但也不乏地少者充任渠长的事例，地少者充任渠长的事例多数出现在下游渠段的支渠，下游支渠的地理位置决定了这里“利户”的水权保障率最低，每逢缺水年份只要出现截水违规现象，最可能得不到灌溉的就是这些支渠，这种时候仅凭正常途径维护权益完全不现实，械斗往往成为下游“利户”讨回权益的举措。械斗的领导者多为渠长，强悍勇猛成为“利户”推选渠长的重要条件。1998年我们对陕西泾阳县冶峪河流域水利组织进行调查时，20世纪40年代后期曾任仙里渠渠长的苏士廉老人告诉我们，他家中有水地60亩，比起中游地段支渠高门渠、天津渠等渠长李万祥水地10余顷、韩树澜3顷、刘春葛10顷、刘镇汉80亩少了一些，但他强悍勇猛，17岁就带人参加械斗，一次械斗中仅作为武器的木棍就拉了几大车，双方参战人员站满了河滩，危情时刻他勇猛异常，被人们推举充任渠长近10年，一直到1949年才由新的管理系统取代。