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《中国医学教育改革和发展纲要》提出我国医学教育改革与发展的方针是:控制规模,调整结构,深化改革,提高质量。到2015年,要形成具有中国特色的医学普通专业教育与医学职业技术教育并举,分工明确,互相沟通,彼此衔接的医学人才培养体系。在国家大力发展高等教育,尤其是高等职业技术教育的今天,我们要审时度势,抓住机遇,深化改革,加快发展,努力建立具有中国特色的医学/卫生技术教育体系。
1建立医学技术教育体系的重要性和必要性
1•1根据各类卫生人员教育培训过程的区别性属性,Ralph•W•Tyler把医学教育区分为专业教育(Professional)和职业技术教育(Occupational)两个类型。二者的主要区别在于前者以基于伦理学准则和科学原理的专业为基础,在学习科学原理的基础上实施专业技能的训练,我们习惯上称之为普通学科型医学教育;后者则以学习某种常规操作技术为目标,以干什么学什么为原则,在加强实践技能训练的基础上,进行以职业岗位为定向的技术训练和相关知识学习。在美国,卫生职业技术教育主要在社区学院进行,有些大学也开办卫生技术学院或卫生相关专业学院。通过社区学院与大学教育接轨,使卫生职业技术教育与专业教育的全程结构有机地统一起来,从而形成完善的医学教育体系。
1•221世纪是生命科学的世纪,医学将成为大科学。由于医学与现代自然科学和技术科学的理论方法不断结合,使自身获得细微、高效、精密的手段和技术,如医学成像技术、基因工程技术、微电子技术、计算机技术等。大批技术密集型的现代化医学中心和医疗卫生机构都迫切需要大量的高级卫生技术人员。
1•3临床医学的发展,同样需要辅助卫生专业(AlliedhealthProfession)的协调发展,如护师、技师、检验师、营养师、治疗师等。现代医学的一切成就都离不开团队工作方式(Teamapproach),而在这一支由医、药、护、技人员组成的卫生技术队伍中至关重要的技术人员缺乏高等技术教育训练的状况,己经严重制约我国卫生服务乃至医学研究水准的进一步提高。
1•4随着我国经济的持续快速发展,正在进入全面建设小康社会的新阶段。从整体上来说,我国面临的卫生问题将与发达国家趋同,卫生保健服务的模式将从相对稳定的生物医学模式向生物—社会—心理—环境模式转变,城乡社区卫生服务正在全面展开。因此,护理人员将成为基本医疗卫生保健和健康教育的主要力量,成为医生和其他保健人员的平等合作者。护理人员以中专为主的状况必须改变,高等护理教育正在蓬勃兴起。
2建立医学技术教育体系的思路
2•1转变观念国外高等医学教育机构一般说来包括医学院、药学院、口腔学院、公卫学院、护理学院和医学技术学院,医学技术教育是医学教育的重要组部分。鉴于我国医生人数总量已趋向饱和,发展高等医学技术教育应作为今后一个时期高等医学教育发展的重点。可以考虑医学院校今后分成两大类:一类以培养医生为主,今后向长学制发展;一类以培养卫生相关人才为主,主要从事专科层次的教育,办出特色。
关键词:临床药师;规范化培训;病例分析;教学;
作者简介:吴海燕,主管药师,硕士。研究方向:临床药学。电话:020-87755766-8430。E-mail:Wu-hai-yan407@163.com;陈杰,副主任药师,博士。研究方向:临床药学。
我国临床药学起步较晚,对于临床药师的培养模式仍在摸索与试验阶段[1,2];2006年,卫生部临床药师规范化培训项目(以下简称“规范化培训”)启动。药学病例分析的书写可反映学员的临床思维与职业敏感性的培养情况,是临床药师规范化培训重要的教学方式[3],也是教学中的难点。根据规范化培训大纲的要求,学制一年的培训学员需书写至少10份病例分析,学制半年的学员则需书写至少2份病例分析。我院自2010年起成为临床药师培训基地,目前共招收了20多名抗感染药物专业的培训学员,对抗感染药物专业学员书写药学病例分析的基本情况与问题进行分析,并通过带教教学实践,学员书写的药学病例分析质量均有提高,现将经验分享如下。
1学员书写药学病例分析的基本情况与问题
1.1选题情况
我院自2010年以来招收的抗感染药物专业学员共书写160份药学病例分析。书写药学病例分析选题情况见表1。
1.2书写药学病例分析存在的常见问题
通过整理分析抗感染药物专业学员书写的160份病例分析作业,发现主要存在以下四类问题:(1)选题不恰当。包括选题简单,不易展开讨论;或选题偏于宏观、讨论点过多等问题。该问题的实质是学员临床经验不足,职业敏感性较弱,不能很好的选择适宜的治疗事件。这类问题占较大的比例(37.5%),对学员来说是难点之一,应该引起带教老师的重视。(2)讨论及分析。包括没有讨论点、未针对明确的药物治疗事件展开讨论;未结合患者具体情况;论据不充分、条理不清晰或逻辑关系混乱。此类问题占35%。(3)病史摘要。病史过于冗长、治疗过程描述不清晰,不注意删减和处理病史信息,甚至与药历书写雷同;缺少与主题相关的药物治疗信息,没有强调和突出临床药师干预过程;没有体现结果,不清楚患者是治愈、好转还是死亡。此类问题占33%。(4)其他问题。缺少前言或前言没有交待主要背景;引出的讨论问题较牵强、讨论的目的不清楚;整个文章有较多书写语序、文字书写错误等;总结不切主题、空话套话多;参考文献不注意时效性、格式不规范、文献质量较差等。此类问题占15%。书写药学病例分析常见问题见表2(部分病例分析可能同时存在两个以上问题)。
2药学病例分析的相关概念
2.1定义
医学病例分析(或称病例报告,Casereport)是临床上有关单个病例或几个病例的详尽报告,通过对新发疾病、罕见疾病或某些常见疾病的不常见表现进行详细描述与记录,以引起医学界的注意[4]。药学病例分析借鉴医学病例分析,定义是患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述,以具体病例药物治疗的过程及相关问题的分析总结为主要内容;且根据规范化培训中学员作业的要求,明确仅对单例病例进行分析。因此,药学病例分析是1例患者药物治疗过程中出现的1次治疗事件的描述,着重讨论一个问题,强调药师的作用。
2.2内容与要求
参考临床医学的病例分析内容,药学病例分析包括题目、前言、主体、讨论和参考文献5个部分[5],但具体的写作要求有所不同,主要突出药学特点。
2.3作用
药学病例分析的书写可以强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识,提高职业敏感性、拓宽专业视野,从而培养撰写者的药学知识应用能力、药学思维能力、文献检索能力、论文写作能力等。
2.4药学病例分析质量点评
药学病例分析质量点评要点包括:讨论的问题选择适宜、分析论据充分、重点突出、病史资料简明扼要、用语规范、格式统一。具体根据《病例分析质量缺陷评价表》进行评价。
3药学病例分析写作的教学情况
3.1药学病例分析与教学药历的区别
在实际写作过程中,学员容易将药学病例分析与教学药历的写作内容混淆。教学药历(Medicationhistory)是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药档案[6],详细地记录患者药物治疗的全过程;且教学药历的书写经验已有较多报道,学员从中获益颇多[6]。药学病例分析和教学药历的内容、特点、功能不尽相同,但目的一致。对于药学病例分析写作的教学通常先将药学病例分析的概念以及内容以授课的模式向学员进行介绍及举例说明,并且着重讲解其与教学药历的区别。药学病例分析与教学药历的比较见表3。
3.2各部分内容的书写要点
药学病例分析的题目应突出讨论主题,简洁清晰,尽量体现临床药师作用。前言介绍主要背景,引出讨论问题,阐明讨论的目的。主体即病史摘要,应包括患者一般情况、阳性体检与辅助检查、与主题相关的疾病情况(简要概括)、与主题相关的药物治疗(详细且条理清晰)、治疗经过(强调和突出临床药师干预过程)、应有结果体现。如果病情复杂、疗程长等可辅助图表,注意书写需详略得当,与主题无关的治疗内容应舍弃,切记无关文字过多,冲淡主题。讨论部分应对该治疗事件进行讨论及分析,最后进行总结,是临床药师工作的切实体会;且需要学员具有文献检索能力,分析、归纳与总结问题的能力,也是药学病例分析的难点。在书写过程中应注意,选定主题和理论知识应与患者实际情况相结合来分析对比;应体现临床药师的逻辑推理与分析思路;注意相关因素的全面甄别;注意参考文献的引用和分析,参考文献要求引用准确,文中标注清楚、著录格式统一;还应注意文献质量,重视时效性及权威性,尽量保证国内外文献兼顾等。
3.3点评标准的告知
在教学过程中,除了让学员明白药学病例分析的写作要点,培训老师还应将质量点评的内容告知学员。学员在了解质量点评要点后,可对应评分点对已完成的初稿进行修改,以达到药学病例分析的写作要求。
4讨论
药学病例分析的书写是临床药师规范化培训的重要组成部分,需要临床药师以其职业敏感性和专业视野,善于发现“不普通的事”。包括常规治疗中、特殊人群(老人、儿童、孕妇及哺乳期妇女)、特殊病理状态(肝、肾功能不全)、特殊药物(华法林、环孢素、丙戊酸)治疗以及特殊治疗方案[血透、腹透、连续肾脏替代疗法(CRRT)]中出现的“不普通的事”,然后用简要、清晰、详略得当的语言概括事件的发生经过。通过文献检索、分析、归纳与总结问题,在书写过程中需注意理论知识与患者实际情况相结合来分析对比,体现临床药师的逻辑推理,重点在于体现临床药师在治疗事件中的作用。其书写要求与目前比较公认的方法——PBL(Problem-based-learning)教学法,即“问题导向性学习法”一致。
学员书写的药学病例分析中存在的问题以选题/命题不恰当最多见,包括讨论点过多或偏于宏观、选题简单,不易展开讨论。例如,《一例头孢菌素出现精神症状的药学监护》便属于命题过于宏观,可以改为《一例疑似头孢哌酮/舒巴坦致意识障碍的病例分析》。选择好的治疗事件是写好药学病例分析的前提,但对学员来说也是难点之一。因此,此部分着重讨论关于选题的问题。不良反应防治类可以包括新的、罕见的或严重不良反应防治措施及体会,药物与药物、药物与食物等相互作用引起的不良反应以及药物引起药物热及药源性疾病等。此类题材选择较多,尤其是初学阶段。药物治疗评价类题材可以包括给药方案(剂量、剂型、给药途径、疗程、配伍禁忌及经济学等)、疗效欠佳评价、替代药物的选择与评价、超说明书用药评价、药动学评价(ADME,特别是药物相互作用评价等)、药学监护的得失以及药物中毒救治等。尽管临床中上述问题多,但是学员选择却相对较少,原因主要在于分析、讨论比较困难。TDM相关问题可以包括影响血药浓度的因素,特殊情况下对血药浓度的影响(肝肾功能不全、血透、CRRT等)、特殊生理病理状态、药物相互作用以及遗传因素对TDM的影响等。患者用药习惯、依从性及用药教育问题可包括:用药过度、依从性差、华法林及免疫抑制剂等特殊药物用药教育等。此类题目我院学员选择较少,从侧面反映出学员与患者的直接交流不足。对于讨论及分析方面的问题,主要解决方法为可充分利用循证医学或循证药学论据进行论述,做到条理清晰、逻辑清楚。例如,对于不良反应的分析,要进行不良反应相关性判断,同时对混杂因素(其他并用药品、并发疾病)进行分析。在病史摘要方面,学员学习初期通常存在复制病历,因此病历烦琐重复,应注意将与主旨无关的内容删除。例如,讨论抗感染治疗时,患者同时出现药物性肝损伤的相关指标和病情可以略去;体格检查部分要注意删除无关的阴性指标,只保留相关阳性指标和有意义的阴性指标;且需要注意药学病例分析与药历书写上的差异。其他问题则为,文章结构要注意完整;引言部分需要进行提纲挈领;参教文献需采用核心期刊的近期文献作为证据来提高时效性和质量,书写时注意细节,杜绝语句不通顺、错别字等问题。
【关键词】世界;学术组织;学会;科学
根据科学发展多元化,科普传播多样化,推动不同科学技术交流对话,和平共处,和谐共生等有关新的科学观的重要阐释,及对世界科学发展趋势的分析,中国学术机关和科研院所积极借鉴世界著名学术组织的发展经验,努力开展组织科学学会工作,建立学术交流平台,探讨开展合作项目的可能性。
世界上最古老且从未中断过的科学学会是1660年创立,1662年领到皇家特许状的英国皇家学会,其宗旨是促进英国科学的发展和国际学术交流的进步。皇家学会是自治的学术团体,拥有最先进的科学仪器和科学设备,处于科学发现与探索的最前沿。该学会下不设科研实体,每年集合世界各地著名学者,通过科研项目资助和设立各种奖项,促进国际间的科学技术交流合作。学会分为物质学科领域和生物学科领域两大类型,下设12学门,由学部委员会统筹负责。学会会员享有至高的社会荣誉,分为三类:皇家会员,只产生于皇族,不定期选举;英籍会员,每年至多选举40名;外籍会员,每年至多选举4名。学会工作由理事会负责。理事会有21名学会会员,由会长和4名干事筹理日常事务。其精简的理事会制度有助于科研效率的提高。
马普学会创立于1948年,其前身可追溯到1911年成立的德国威廉皇家学会,学会在众多科研领域取得前瞻性和开创性的成果,多名诺贝尔奖获得者的产生,使其成为世界上久负盛名的研究机构。马普学会的核心内涵是基于对科学研究的深入理解和实践:一方面自主决定研究课题,另一方面自由选择科研人员。其在全球化视野下,致力于培养创新潜能的经验,值得借鉴。
在较短时间内取得较大学术成就的组织是美国东方学会,1842年4月7日成立于波士顿,是北美最早的非盈利性学术团体之一,其宗旨是促进对亚洲非洲的学术研究。其学术研究带有自身的独立性是最大的特点,主观上兼通中西学问的欧洲学者是该学会的中坚力量,同时,在19世纪的学术环境中,中国处于东方学的边缘,客观上为美国东方学会的长足发展创造了有利的外部环境。该学会在时代条件下对内外学术环境的积极策略,值得学习。
1925年成立的太平洋国际学会,是亚太地区政治,经济,社会,外交,科技,文化,民族等问题为关注内容的国际性民间学术团体。学会是非政府组织,着重强调“个人的自由活动”,宗旨是研究太平洋各民族状况,促进太平洋各国邦交。学会的领导机构是太平洋理事会,在全球主要国家设立分会,研究委员会制定研究计划,与各分会通力合作,共同开展学术研究与国际交流。借鉴太平洋国际学会的结构性运营机制有利于我们各项实际工作的展开。
推动日本科技进步的是日本学术振兴会,前身是1932年日本天皇为奖励学术研究创建的独立的财团法人,该会的宗旨是推动学术研究,培养高级研究人员,促进国际学术交流等活动。日本学术振兴会突出强调建立网络化的研究人员体系和规划科研环境国际化,推进与亚洲地区和欧美各国最高级别的学术研究和交流。该会业务运营机构是国际事业委员会,注重国际学术动态,结合国际最新形势进行综合性科学研究的审核制度。日本学术振兴会以培养亚洲高层青年研究员为目标,组合学术界和产业界的各种优势,促进科学研究及研究成果有效转型,其现实性和可持续性的缜密研究战略,需要深入思考。
1989年建立的香港人文学会,前身是新亚研究所哲学会,宗旨是致力于弘扬中西人文哲学。人文学会的主要活动:一方面是推动基本的哲学知识传播;另一方面促进深入的哲学研究,普及与专业并重。举办哲学学术研讨会和座谈会,组织中西哲学经典阅读,创办人文刊物,及时有效地促进中西哲学动态的传播,为科学研究提供必要的信息,提供学术研究的前瞻性和预见性。学会成员兼及各大科研院校以及对爱好哲学的社会人士。人文学会对单一学门的组织管理和弘扬文化精神的内涵,是借鉴学习的核心所在。
1. 营造氛围,增强学生的自信心
教师一定要使学生处于愉快的学习情境中,用激励的语言引导学生积极参与数学学习。如老师相信你们一定会做得很出色;看谁做得又对又快;这次我们比一比,看谁能得第一……教师要善于运用亲切的眼神、细微的动作、和蔼的态度、热情的赞语,让学生感到老师时刻在关注着他;教师必须善于运用语言的艺术及时作出积极正面的评价,不管结果怎样,首先对于学生积极的学习行为表示高兴、骄傲、自豪。“你回答得真好,听了你的回答老师很高兴……”对于结果不完全对时,“你努力想了,说得差不多;你说对了一半,再好好想想……”对于结果不正确时,教师也绝不可训斥或贬低,而要委婉地说:“你动脑了,再听听别的小朋友的意见,好吗?”对与众不同的观点、做法,应调动学生为之喝彩。这样,学生体验到了成功的愉快,更增强了自信心。
2.让学生主体地位在教学行为中得以充分体现
曾记得叶圣陶说过,他并不称赞某老师讲课时有怎样的最高艺术,“最要紧的是看学生,而不是光看老师讲课。”一堂数学课究竟怎么上?传统数学教学中教师是课堂的主宰,教师领着学生去学。长此以往,学生习惯了被动地去学习,成为思维上懒惰者。显然,这种以教师“讲”为中心的数学教学,没有充分发挥学生学习的主观性和能动性,是不利学生的潜能开发和身心发展的。例如小学数学“比的基本性质”教学中,有的教师过多讲解、分析和说明比的基本性质,而不是让学生通过自己根据“商不变的性质”和“分数的基本性质”去探索并推导出“比的基本性质”的由来,这样会反而适得其反,学生有可能给教师说“糊”了。因此,我们可以通过让学生自主探索、合作交流与实践,我们就会发现学生不但能够创造性的解决这样的问题,而且能够让学生掌握“比”、“除法”、“分数”三者的不同。用现代教育思想来看,不仅要看教师教得如何好,而且要看学生学的怎么样。而且要从学生如何学这个出发点上来看教师怎样实施教学行为。
3. 从注重智力的发展转向关注学生的能力的发展
回顾前些年数学教学所走过的路,让学生掌握牢固的数学体系和知识,从而最大限度的发展学生的智力。当代数学教学应着力于学生整体能力水平的提高,其最大的特点不是一味的把书本上知识教给学生,而是通过书本上知识、技能的传授,最大限度地发展学生的能力。传统数学教学中注重的是知识的传授和智力的发展。数学新课程改革要求数学教师以学生为主体,全面发展学生的能力。数学教师突出培养学生的创新和实践能力、收集处理信息的能力、获取新知识的能力、分析解决问题的能力,以及交流协作的能力。另外还要求让每个学生拥有健康良好的情感态度,树立正确的人生观和价值观。从而实现全体学生的发展,以及学生个体的全面发展。
4.数学课堂教学中改革评价学生的方法
让学生全面发展,并不是让每个学生,及其每个方面都要按统一规格平均发展。新的课程标准要求每个学生学习有价值、必要的数学,以及不同的人在数学上得到不同的发展。备课用一种模式,上课用一种方法,考试用一把尺子,评价用什么样的标准是现行教育中存在的一个突出问题。首先尊重学生在课堂学习过程中的个性差异。正如世界上寻不见完全雷同的一对树叶一样,人海茫茫、教海无边,我们既找不到两个完全相似的学生,也不会找到能适合任何学生的一种通用的教学方法。这就需要我们的教师去关注、去研究学生的差异,以便找到个性化教学的科学依据。那就要求我们教师在教学中能否尊重每一个学生的个性差异,允许不同的学生从不同的角度认识问题,采用不同的知识与方法解决问题。其次、评价学生面向全体学生。传统的教师以学生的学业成绩作为评价的惟一尺度,且具有甄别和选拔的“精英主义”功能倾向。这压抑了大部分学生的个性和创造潜能,使他们成为应试教育下潜在的牺牲品。教师能否在课堂教学中关注每一个学生,特别是学习有困难的学生。通过评价帮助学生认识自我,建立学习数学的自信心。最后、现代评价尺度和质量的提高。现代评价要求不仅要关注学生在语言逻辑和数理逻辑方面的发展,而且要通过建立新的评价指标和改革评价方法,发展学生其他各个方面的潜能,诸如与人交往的能力、适应环境的能力、实践中运用数学的能力等。
5.课堂教学中建立平等、和谐的新型师生关系
传统数学教学中,教师处于绝对的知识权威地位。学生被动地接受教师的灌输所有的知识。这种师生之间显然是不平等的。新课程体系要求建立平等、和谐的新型师生关系。新课程标准提出学生是学习的主人,教师是数学学习的组织者、引导者与合作者。教师对学生回答过程的不完整,不应指责,而是加以指导补充;对学生思维受阻,不能置之不理,而是给予启发和诱导;对学生的“创造性”答案,应毫不掩饰自己的兴奋,给以热情的赞赏和鼓励等.从而把教学过程变成探求真理的、带有感彩的数学交流过程。
6. 重视学生的学习过程,努力培养学生多种思维方法
中药复方血药清药理学是目前国内外中药药理研究领域中的热门话题之一,它起始于1987年,日本Iwama等[1]发表了用动物含药血清研究中药的文章,并认为用该方法研究中药的在体作用是实用的体外实验系统。其最大的优点表现在实验结果与在体实验结果的一致性以及体外实验的易操作性,避免了在中药复方药理研究的体外实验中,将中药粗制剂直接加入体外反应体系中,而造成不能真实地反映体内药物作用情况的发生,是体外实验和体内反应相结合的一个较好的实现。但是作为一套科学规范的,可推广的血清药理学方法,还存在很多疑问诸如给药剂量、采血时间、血清灭活与否等问题的争论。近年来,血清药理学不断被应用于中药药理研究中,甚至在西药的药理研究中也取得了较大的进展。笔者综合近年来国内研究情况,简述如下。
1 血清药理学在中药研究中的应用就目前国内学者研究的实验结果来看,中药血清药理的研究主要在以下几个方面。
1.1 中药粗制剂的直接作用和药物血清作用的比较 在中药复方药理研究的体外实验中,将中药粗制剂直接加入到体外反应系统中,在实验方法学上存在着许多问题,中药粗制剂的成分复杂,含有各种电解质或杂质成分,以及酸碱度的影响等,都会对其生理活性造成一定的影响,从而导致体内外实验结果的不一致。中药复方一般是经口服后,经胃肠道吸收代谢失活或未经吸收(如一些高分子化合物),以及药物的非有效成分可能在胃肠道酶的作用下,转化成有效成分,或通过体内的其他系统间接产生作用。用含药血清来做体外实验,不仅可避免中药复方各种电解质和杂质的干扰,而且更接近体内的药物代谢,产生药效的情况。徐瑶等[2]采用Greiss试剂检测小柴胡汤醇提物及灌服小柴胡汤醇提物小鼠血清对小鼠巨噬细胞释放NO的影响,研究小柴胡汤的抗肝损害的机制。结果显示:小柴胡汤醇提物直接加入小鼠腹腔巨噬细胞培养液中不影响NO的产生,而加入120 min、180 min、240 min采集的含小柴胡汤醇提物小鼠血清能促进NO的产生,表明促进小鼠腹腔巨噬细胞NO的释放可能是小柴胡汤的抗肝损害机制之一。这个研究结果提示,用含有药物成分的血清代替中药粗制剂进行试验更接近药物在体内环境中产生药效的真实过程。
1.2 给药剂量及含药血清添加浓度的量效关系研究 血清药理学实验方法是以含药血清作为药源进行观察。体外实验系统中,不同的血药浓度产生不同的药理作用,即量效关系。王力倩等[3]在观察含苦参、仙鹤草的血清对肝癌腹水癌细胞体外生长的影响实验中,提出了血清供体的给药剂量参考公式为:给药剂量=临床常用量×动物等效剂量系数(按体表面积)×培养基内稀释度,结果表明,以参考公式计算的给药剂量,可以达到一定的血药浓度,具有抗肿瘤活性,而给予低于参考公式计算的剂量,则不能达到一定的血药浓度,对肿瘤细胞的体外生长无显著作用。詹红生等[4]用含药血清方法观察补肾益精方对破骨细胞功能的影响,分别以补肾益精方等效剂量的0.5、1.0、2.5倍剂量,连续两次(间隔2 h)灌胃,于末次灌胃后1 h采血,各剂量组含药血清添加浓度(体积比)又分别为10%、20%、30%。结果显示,补肾益精方含药血清对破骨细胞骨吸收功能的抑制作用呈明显的剂量依赖关系,其中2.5倍剂量组的含药血清抑制作用最强,同时结果也显示每个剂量组有明显的含药血清浓度依赖关系,作用强度顺序为10%
1.3 采血时间的确定及时效关系的研究 时效关系的研究最近也成了国内学者的研究热点,找出给药后采血的最佳时间,可以避免药效物质被代谢减少或尚未吸收所造成的假阴性结果。目前中药血清药理学实验中常用的采血时间是60 min、90 min、120 min等,一般不超过360 min。詹红生等[4]观察不同时间采血对补肾益精方含药血清抑制破骨细胞功能的影响,以等效剂量连续两次(间隔2 h)灌胃,分别于末次灌胃后1 h、2 h、3 h采血,同等条件下制备生理盐水灌胃对照血清,结果表明,1 h的含药血清组的骨吸收陷窝数显著低于其他各组。方素萍等[5]研究黄连解毒汤含药血清对血管内皮细胞增殖及黏附中性粒细胞能力的影响的实验中,观察连续给药3天后0.5、1、1.5、2、2.5 h所取黄连解毒汤(HLJDT)含药血清对HUVEC增殖及黏附中性粒细胞(PMN)能力的影响,结果显示各点的HLJDT含药血清均有一定的抑制HUVEC PMN黏附的作用,且与取血时间点存在一定的时效关系,其抑制细胞黏附的最佳时间点为90 min左右。
1.4 给药方式的研究 为了使药物达到稳定的血药浓度,以便于药理作用的研究,这就要求在制备含药血清的过程中,必须有正确的给药方式,目前主要有7~10天给药法(每天给药1次,连续给药7~10天);3次给药法(连续灌胃3次,第1、2次间隔20 h,第2、3次间隔4 h);2次给药法(第1次给药后2 h后,再以相同剂量重复给药1次)。方素萍等[5]观察给药1次及连续给药3天后所取黄连解毒汤(HLJDT)含药血清对HUVEC增殖及黏附中性粒细胞(PMN)能力的影响,发现连续给药3天组的含药血清抑制HUVEC PMN黏附的作用更强。刘成海等[6]在抗纤维化的中药复方血清药理学的研究中,发现一次给药抗正化瘀方各剂量、各时相组的药物血清对星状细胞增殖、中剂量各时相组药物血清对肝细胞均无明显作用,二次给药低中高剂量组1 h后的药物血清对星状细胞[3H]TDR掺入明显抑制,低中剂量组促进肝细胞[3H]TDR掺入。
1.5 含药血清低温保存及灭活与否的研究 在中药复方的血清药理学研究中,往往需要制备大量的含药血清,这就涉及含药血清的保存问题,含药血清低温保存是否影响其药效,是保证实验结果可靠性的关键所在。周明眉等[7]以含头风饮(TFY)血清抗血小板释放5-HT和阻滞内皮细胞钙通道作用为指标,探讨含药血清低温保存对其药效的影响。结果显示:含药血清经长时间低温保存后药效显著降低(P
1.6 血清药理学在分析有效化学物质方面的应用 采用血清药理学的方法筛选药物,对含药血清进行化学分离,从血清中寻找有效成分,或通过含药血清作用与中药粗制剂直接作用的比较,分析其有效成分,有利于搞清中药在体内的有效活性物质,并且有利于从传统医药中筛选和开发新的药物。黄伟毅等[11]观察益气通络丹对小鼠平滑肌细胞(VSMC)的作用,结果发现益气通络丹含药血清中可能含有直接或间接可抑制VSMC增殖的活性物质,该物质是益气通络丹经过复杂的体内代谢过程产生的。吴清和等[12]采用血清药理学方法研究了三黄乙肝胶囊对HBeAg的体外抑制作用。通过酶联免疫吸附测定(ELISA)发现含三黄乙肝囊的家兔血清对HBeAg具有明显的抑制作用,并随着血清中药物浓度的升高、作用时间的延长而增强,而三黄乙肝胶囊粗制剂对HBeAg的直接抑制作用更强于含药血清,提示三黄乙肝胶囊中的有效成分可能未从胃肠道完全消化吸收或部分有效成分在体内代谢失活。Iwama等[1]应用血清药理学方法研究中药复方小柴胡汤的致有丝分裂作用,结果发现小柴胡汤煎剂浓缩液直接加到细胞培养基中有致有丝分裂作用,而用含小柴胡汤血清则无此作用,并分析原因认为小柴胡汤致有丝分裂作用,可能由一些不能从胃肠道吸收的大分子物质产生,或因其有效成分经消化道或肝脏代谢失活所致。
2 中药复方研究中对血清药理学的评价血清药理学的方法是中药复方研究中体外实验的一个新思路。开拓了中药药理研究的新领域。综合近几年来血清药理学在中药领域的应用,对中药血清药理学有如下几点评价:(1)含药血清与传统的中药粗提物直接加入法比较,更接近中药复方在体内的代谢过程,可以较好地反映中药的药效作用机制,能够在一定程度上揭示中药及其复方在胃肠内处置过程。(2)含药血清能更确切地评价和筛选有效药物或药物有效成分,是一种比较接近现实的中药药效评价和筛选系统。(3)血清药理学使现代科学技术与传统医学有了一个切实可行的结合点,可以应用细胞和分子生物学手段来阐述药理机制,便于观察和追踪药物的吸收和代谢过程,有利于中药真正有效成分、有效活性部位的发现,为新药开发提供基础。(4)血清药理学的广泛应用推动了血清药化学、中药分析化学、中药及其复方药物动力学等新的中药药理学分支学科的发展,并且血清药理学与其相关学科的紧密结合,将有利于中药的研究深入到细胞和分子水平,促进了中药现代化。但是作为方法而言,同样存在着许多问题及局限性,国内学者关于这方面的研究文献到目前为止累计有近百篇,归纳起来大概有以下几点:(1)血清提供者的种属问题,应尽可能采用与细胞同一种属的动物来制备含药血清,由于不同种属的肠道菌落群不同,有效成分的代谢等差异可能造成实验结果不同;(2)由于药物和观察指标的不同,必须在实验中首先进行量效和时效的研究,确定给药剂量、采血时间、血液添加浓度等制备含药血清的实验条件,若实验条件不同,会直接应影响实验结果的准确性;(3)含药血清的保存和灭活与否的问题,由于具体情况不同,有的实验需要对血清灭活,以排除非药理性的干扰因素,但在其他的一些实验中,血清的灭活以及低温保存都有可能导致血清中有效成分的丧失,从而影响了实验结果。(4)不是所有中药都通过血液起作用,也有不通过血液而起作用的,中药对消化道的直接作用,以及中药本身的四气五味所起的作用,难以在血液中实现,这方面血清药理学是无能为力的;(5)由于中药药理学机制的多样性,任何一种单一元素在复方药效作用中是微效的,但这种微效作用可累积成较强的生物学效应,且由于各组分之间的相互作用,大多数组分是有效成分还是无效成分尚不能确定,就目前的技术手段,不具备分析复方血清中所有单一成分的能力,这限制了中药血清药理学在中药复方研究和新药开发中的应用范围。国内学者[13]认为,中药血清药理学尚处于探索阶段,许多方面仍需进一步的完善。中药血清药理学目前存在的许多问题,需要不断地加强研讨,以及依赖于相关学科的发展。但其本身所具有的优势已经使之处于不可取代的位置。笔者相信,随着今后的大量的系统的研究,以及其他一些相关学科的发展和支持,在方法学上不断规范和完善,建立一个中药血清药理学研究的方法体系。这必将有助于促进中药现代化的研究,有助于促进中药走向世界。
参考文献
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7 周明眉,杨奎,姜远平,等.中药血清药理学的方法学研究——含药血清低温保存和血清灭活的影响.中药药理与临床,1999,15(2):44-46.
8 徐海波,李彩君.中药血清药理学方法探讨.中国中医基础医学杂志,1995,5(8):13-15.
9 贺玉琢,高英杰,沈鸿,等.给予桂枝汤的大鼠血清灭活对HSV-1致细胞病变的影响.中国实验方剂学杂志,2000,6(2):21-23.
10 李仪奎.中药血清药理学实验方法的若干问题.中药新药与临床药理,1999,10(2):95-98.
11 黄伟毅,陈素云,邱幸生,等.益气通络丹含药血清对大鼠血管平滑肌细胞的影响.中国微循环,2000,4(3):148-150.
关键词:剑叶龙血树;白藜芦醇;7,4’-二羟基黄酮;高效液相色谱法
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2013.06.023
中图分类号:R284.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)06-0061-03
剑叶龙血树为百合科植物剑叶龙血树Dracaena cochinchinensis (Lour.)S.C.Chen的含脂木材,收载于《广西壮族自治区壮药质量标准》第一卷,壮药名为榧勒垄,具有活血散瘀、定痛止血、敛疮生肌等功效,用于跌打损伤、瘀血作痛、妇女气血凝滞、外伤出血和脓疮久不收口[1]。现代研究表明其主要含有黄酮类、二苯乙烯类、甾醇类、皂苷类等化合物,具有抗菌、抗炎、抗氧化活性,镇痛、止血、活血等药理作用[2]。目前,剑叶龙血树用作提取龙血竭的原料,其质量控制多集中在测定二氢查耳酮的代表性成分龙血素A、B,尚未见测定其中黄酮类、二苯乙烯类代表性成分的研究报道[3]。本研究建立同步测定剑叶龙血树中白藜芦醇和7,4’-二羟基黄酮含量的方法,
为全面评价其质量提供依据。
1 仪器与试药
Waters 2695高效液相色谱仪,PAD二极管列阵检测器(美国Waters公司);BUG-40超声波清洗仪(上海Branson公司);AL204电子分析天平(瑞士梅特勒)。
剑叶龙血树均采自广西崇左,经作者邹节明鉴定为百合科植物剑叶龙血树Dracaena cochinchinensis (Lour.)S.C. Chen;白藜芦醇对照品(批号111535-200502)、7,4’-二羟基黄酮对照品(批号111787-201002)均由中国药品生物制品检定所提供。
2 方法与结果
Abstract: Plant drawing as a classical approaches to the study of the practice of pharmaceutical botany, it is important to plant structure and character. But at the same time, it is difficult to the beginner. Photography as a convenient means of image recording, represents the characteristics of modern technology, but its intrinsic characteristics determines that it can not be the main method of orthodox botanical research. This paper tries to analyzes its characteristics and functions in pharmaceutical botany practice teaching and the feasibility of complementary use.
关键词: 药用植物学;植物绘图;摄影技术;实践教学
Key words: pharmaceutical botany;plant drawing;photography;practice teaching
中图分类号:G642 文献标识码:A 文章编号:1006-4311(2013)25-0249-02
1 传统实践方法的利与弊
中国古代各中药和医学著作中的植物插图是中国植物绘图的雏形,它们来自不同绘画人士之手,而这些人有些是专业的研究者有些则只是出于影像记录目的的普通人。它们的绘画工具皆是毛笔,手法以白描为核心。由于不同作者间对其所描绘植物的认知和绘画手法的不同,最终产生的植物绘图差别也很大,在诸多本草著作中也就出现了很多风格各异的插图。这些插图伴随着中国数千年历史的本草学著作,总结了中国古代各本草学家所积累的丰富经验。而到了近代时期(引进西方植物学时期),中国近代植物分类学研究和植物科学绘画的历史均较短,随着西方植物学知识的传入,在19世纪初才开始起步。西方植物学知识的传入,对中国的植物学研究和植物科学绘画的形成和发展影响较大。
药用植物学和植物学有着近乎相同的研究方法开端,那就是——观察,对不同植物和植物不同时期整体和根茎叶花果等不同部分的观察。而对观察结果最好的记录方法在当时就是植物绘图!
作为一门最古老的技能,虽然现在已经逐渐边缘了,但植物绘图即使是在如今发达的现代科技条件下也有其不可被回避的优点,比如:①植物绘图可以精确的表达出植物本身各个部分的精细结构,而比如花的复杂细节构造是很难通过照片去表达的;②植物很难在一个时段呈现开花和结果以及其它一些结构特征,而绘画可以把这些结合起来描述在一起;③照片因为拍摄角度和光照的问题,无法准确表达植物各部分之间的空间位置和实际质感,而绘画则可以通过阴影等透视技法表现这些重要的细节甚至可以把植物的各部分解剖结构也描绘出来;④最后一点,也是最为重要的一点是,植物绘画本身就是一种深刻观察并通过自己的笔触去理解和认识的过程,对于药用植物学了解植物本身构造和特异性的目的来说,这是其他所有方法都无法替代的,这比起生物理化指标去鉴定更具有实践意义。
实际的实践教学中,植物绘图会在显微镜,放大镜和目视观察的条件下进行,但其基本规则和手法是相同的,作为刚刚接触的初学者来说,植物绘图还是和普通的绘画有本质上的不同,需要在一开始将植物绘图的基本要求和规则清楚说明:
常用绘图方法有徒手绘图法和显微描绘法两种,若按绘图工具则常分铅笔绘图法和墨线绘图法两种。绘制显微组织简图,要用通用的代表符号来表示,要求比例正确,形态逼真,结构清楚,还要求富有立体感,不能随意夸张和任意涂影。要正确绘出实物的立体结构图,必须有一定的透视知识,如前大、后小,近明、远暗,透视方向一致等基础知识。
①绘图的一般原则:1)一切结构均用线条来表示。线条要求粗细均匀,圆滑,明暗一致。2)所有结构线条不能用尺或其他圆规或曲线板等工具代画,必须徒手作图,以表示生物的自然形态。3)显示立体结构可用透视线条来表示。对球形、圆柱体或圆锥体的立体结构可以用圆点衬托明暗光线的方式,而不可用任何涂影来表示。点要小而圆,由密到稀逐步过渡。4)各部位应先画出引线再注文字。引线用直尺画实线来表示,要求细直、均匀、不交叉,以免误指。图内的结构名称,可直接用文字写明,也可用数码代注,再在图下集中注明。注字书写要求清楚、端正。图下需注明标本的名称、部位和放大倍数。
②徒手绘图法的步骤:1)选择最典型的标本或结构。2)仔细观察各部位的形状和结构及其间的比例关系和较明显的立体结构。3)用较淡的铅笔(2H或4H),按照实物或显微图像的比例关系和立体投影画出轮廓草图,经反复对照修改后,再用较浓的铅笔(HB或2H)绘出修改图。4)画引线,注字。
在明确了以上的要求和要领了之后,剩下的就是在不断的实践中去积累经验和提高技能,同时植物绘图的过程中也是对植物性状和结构深入观察和了解,对于药用植物学理论的学习也是极有裨益的。
那么作为古典的植物学研究方法,植物绘图除了如上所描述的优点之外,是否毫无缺点呢?
学习植物绘图的初衷是了解和认识并最终记住植物,但由于经历了从实物到大脑识别并抽取特征描绘到纸上这个过程,其中经历了两次视觉信息的转换,必然会导致信息的遗漏和改变,最终的结果就是和初衷背道而驰的绘图脱离了植物本身,这可以说是植物绘图这种古典实践教学方法的最大缺陷了!
2 现代技术的便利与片面
几乎绝大多数学生都更乐于接受和喜欢通过用图片来展示植物,这其实很容易理解,毕竟照片的视角更接近人眼观察实物所得,这种不经图像和思维转换的获得信息方式肯定更容易得到接纳!但与此同时,在询问学生是否能通过照片去理解植物的结构特征和精细性状的时候,图片就显得乏力和片面。虽然便于理解和远远超越绘图的便利性,但摄影技术不适合精确研究的特性在摄影技术发明以来依旧没有本质上的改变。
3 互补使用药用植物学研究技术的可行性
植物绘图具有精确详实描述植物细节结构和精细性状的特征,但缺点则是初学者很难通过观察植物绘图迅速和实物联系起来;
摄影图片则是能够让初学者迅速记录并通过简单查看就能联系实物形象的便利手段,同时缺点则是无论何种详实和高明的拍摄手法,都会因为光影记录本身的特征无法体现植物的细节结构和精细性状。
由此似乎可以得出一个简单的结论——两种研究方法本身的特质决定它们可以互补优缺点。笔者也以这个结论为出发点,在实践中要求学生一方面始终贯彻对每一个研究植物对象都进行绘图来深入了解其细节构造和精密性状,同时在辅以大量照片补充植物的视觉信息和要求学生自己对植物标本做摄影记录描述研究结构特征,并让学生在实验报告和研究记录中用两种方法交叉说明。
经过一些时间的积累,教学结果和学生的反馈佐证了研究植物的古典方法和现代技术互补使用的可行性和教学价值!
参考文献:
[1]孙英宝等.中国植物科学画小史[J].植物分类学报,2008,46(5).
【关键词】血必净 MODS 进展 临床应用
血必净注射液是我国著名急救医学专家王今达教授根据“菌(细菌)毒(内毒素)炎(炎症介质)并治”的理论、经过30多年的科学实践研制成功的国家级二类新药,用于治疗多脏器功能失常综合征(MODS)。经北京中医药大学、中国中医研究院、广州中医药大学、首都医科大学等7个国家级临床药理基地临床研究证实,治疗MODS有效率>85%。
一、MODS的病理研究
多脏器功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)系指在严重创伤、感染、病理产科等原发病发生24小时后,同时或序贯出现2个或2个以上系统器官功能不全的综合征。原有慢性器官功能不全处于代偿期,因感染、创伤、手术而恶化发生的2个或2个以上的系统器官功能不全者也属于MODS[1]。受损系统和器官包括肺、肝脏、胃肠道、肾脏、心血管系统、血液系统、代谢系统、免疫系统及中枢神经系统等。MODS患者处于促炎与抗炎紊乱、高凝,组织低灌注与缺氧、免疫抑制状态。故早期诊治MODS,阻止器官功能障碍程度的加重或累及其它器官对MODS的预后具有重要意义,是降低MODS的病死率的关键。目前国际上对MODS防治研究的焦点主要指向拮抗内毒素血症及拮抗炎性介质的释放。活血化淤静脉制剂的代表药物血必净研究证实活血化淤中药具有强效拮抗内毒素作用,也有强效拮抗内毒素诱导单核细胞/巨噬细胞产生的内源性炎性介质失控性释放的作用。
二、血必净的药理基础研究
血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀药。现代药理证明,活血化瘀药能改善微循环,增加血流量,减少血小板的粘附和聚集,抑制纤维母细胞合成胶原,使肥大细胞增多,减少急性炎症时毛细血管的通透性,减少炎性渗出,改善局部的血液循环,促进炎症的吸收,并使炎症病灶局限化,抑制炎性肉芽肿的形成,同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力,使血肿和其他坏死组织易被吞噬吸收,从而促进病变的修复和治愈[2]。另外,还可以增强网状内皮系统的吸附功能以及白细胞的吞噬能力,使血肿以及其他坏死组织易被吞噬细胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善红细胞变形性,抑制血小板聚集,抑制TAX2的合成和释放,促进PGI2的合成,从而调节TAX2-PGI2的平衡;同时,川芎嗪还可以组织缺氧时钙离子内流,产生扩血管作用。大量基础研究以及临床实践证明,血必净具有强效抗内毒素作用,也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞产生内源性炎性介质失控性释放的作用,能够减少纤维蛋白原含量,降低血小板聚集力,改善弥漫性血管内凝血的凝血机制异常,同时具有提高超氧化物歧化酶活性的作用,能够凋节过高或过低的免疫反应。血必净注射液调节自身免疫的作用可通过检测人白细胞抗原-DR (HLA-DR)证实[3];血必净具有对抗内毒素及与发病有关的多种炎性介质作用。使受抑制的免疫反应恢复,促进单核细胞表达。HLA-DR(单核细胞表面人类白细胞抗原DR位点)表达的升高又可使病情得到恢复。调节促凝-抗凝平衡通过检测活化蛋白C (APC) ,凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(KPTT)、纤维蛋白原(Fib)证实;它增加内源性活化蛋白C的生成、抑制TNF、IL-6、IL-1等促炎因子的产生,从而抑制过度的炎症反应,故测定活化蛋白C (APC)可反映其调节促炎-抗炎平衡的作用[4]。APC有促进纤溶抑制凝血酶的作用,抑制了微循环中的血栓形成,也反映组织有良好的灌注与氧供。
三、血必净在治疗MODS中临床应用
经过长期大量的基础与临床验证,血必净的确具有活血化瘀,行气止痛,清热解毒,菌毒并治等功效。在临床上取得了良好的治疗和改善效果,并阻止了MODS的病情的进一步恶化。
王今达等[5]提出,抗生素并用血必净治疗,即细菌、内毒素、炎性介质并治有显著提高MODS患者存活率的作用。 张会云等[6]采用西医常规治疗+血必净,观察中西医结合治疗方法对多脏器功能障碍综合征(MODS)防治作用的效果。并观察患者血浆内毒素水平、蛋白C活性及临床化验指标变化。研究表明血必净治疗组28d存活率高达66.67%,在整个病程中内毒素水平表现为下降趋势,从而阻止了炎症反应的进一步发展;血必净有升高血浆活化蛋白C的作用,临床化验指标PT、KPTT、Fib在血必净治疗组中的逐渐接近于正常值范围,都表明血必净能够改善患者体内凝血反应和纤溶抑制的平衡。常文秀等[7]探讨中药血必净对多器官功能障碍综合征(MODS)患者内皮细胞的保护作用。患者在西医治疗的基础上,接受中药血必净治疗,结果患者的血浆TM、vWF及ET水平较西药组明显降低,APACHEⅢ评分下降。这表明中药血必净对MODS患者的内皮细胞具有保护作用,可改善患者病情严重程度。张畔等[8]应用中西医结合治疗多脏器功能障碍综合征(MODS),研究表明发生MODS创伤感染患者HLA-DR抗原表达水平比健康人群和未发生MODS创伤感染患者显著降低。中药血必净治疗组患者比未用中药治疗的对照组患者的HLA-DR表达明显增强;说明MODS早期机体产生大量炎性介质并释放,而单棱细胞HLA-DR抗原表达减少.正常免疫功能受到抑制中药血必净有促进免疫功能恢复的作用。谢铭[9]给予对症、抗生素及常规营养支持治疗的基础上加用血必净注射液100mL静脉滴注,Q12 h,连续10d,治疗14d后,血必净治疗组白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-α)明显下降。血必净治疗组患者的死亡率为45%,与对照组组患者死亡率间差别有统计学意义。说明加用血必净注射液可显著降低多发性创伤术后合并MODS患者的炎性介质释放及降低死亡率。
四、结论
王今达等[10]早年提出菌毒并治理论,并通过基础试验证实中药可以对抗细菌毒素、改善微循环、阻断微循环障碍的病理过程。许多研究表明,活血化瘀中药可促进内源性APC合成,替代了外源性输注,起到了调解促凝一抗凝平衡、加强了APC的抗炎作用,临床表现为凝血各项指标的改善,同时拮抗内毒素,使体内内毒素水平下降。从MODS发生发展的病生理基础出发,活血化瘀中药对与过度炎症反应、凝血及微循环障碍、内皮细胞损伤等诸多病理环节上阻断了MODS的进一步发展,在临床上表现为病情严重程度的减轻,实验室指标的好转、病理症候的改善、病死率的下降,这为患者的抢救及康复提供了时间。
血必净注射液的问世,对弘扬中医药优势、提高我国急救医学水平、推动中药现代化,有着十分重要的意义。血必净注射液的研制成功,填补了目前国内尚无对症治疗药物的空白,对攻克世界性医学难题、提高危重病救治水平,有着十分重要的意义。
参 考 文 献
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