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为什么呢?
还不是因为今天的数学测验实在是太简单了,让我整个人被一种飘飘然的感觉包围。
上课铃声还未打响,数学老师就风风火火地踏进了教室,手里那一叠崭新的试卷吸引着班里每一位同学的目光。顷刻间,班里充满着唉声叹气。
“今天考试时间比较紧,所以就提前几分钟!”老师面带“不善”的笑容,手中一刻不停地分发着试卷。
拿到试卷,我匆匆地扫了一眼正面的填空题和选择题,禁不住暗暗得意起来。这些题真是太容易了,好多都是以前练过的,一字都未改动。这点儿难度,哪里像是在考试?
我知道自己嘴角已忍不住绽开了笑意。
第一题填空,要求■的算术平方根,哈哈,一个大陷阱就设在了这里,■不就是3么?所以答案就应该是■。我继续忘形地答着下面的题,心中却想着:一定又有好多人栽在了这道题上,所以说,不仔细绝对是一个坏习惯哦!
这时,钟声响起,是我们的上课铃声。原来现在才上课呀!我都答完一半的填空题了!老师还说时间紧呢,像这样的难度,即使少给我10分钟,我都来得及做完。我近乎轻蔑地想着。
笔尖继续在卷面上游走,我在心中暗暗地笑……
班里寂静一片,只有同学们急速答题的“沙沙”声。我的试卷该翻页了。我故意用力把试卷一掀,纸张与桌面“亲密接触”发出的声响,打破了这教室原本和谐的沉寂。
不用说,我知道自己是班里第一个答完正面的,当然也知道同学们为我答题的速度感到惊讶。
继续看下一道题,可我却丝毫看不进脑子里去。不可以分神!我用力地警告自己。
我调整了一下情绪,重新再看这道证明题:“……AB=AC……求DN与DM的关系。”这是什么呀?为什么我的脑子这么乱?我又重新定了定神。完了,这道题越看越陌生,“不会做”三个大石块重重地砸在我身上。
这怎么可能?!我偏不信这个邪,前面都答得好好的,千万不能在这里卡壳。
我努力地研究着,用笔敲了敲眼前这道解不开的题,像敲一只怎么也不肯把脑袋探出硬壳儿的乌龟。可是……我根本就没有办法把那一大堆条件和结论联系上。
算了,不能浪费时间。过去的考试经验强迫我把注意力从这道难题上拉开,转移到下一题上去。
下一题似乎比较简单,我很快就把它解开了。
只剩下最后一道题以及那只不肯探头的“乌龟”了。我看了看手表,还有20分钟呢。不急,我安慰自己道。
先着手最后一题吧。这题题干可真长,我硬着头皮把它读完,也没看懂。怎么办?我这时候才真正焦虑起来。时间真的不多了,只剩下不到15分钟。
我敲了敲脑袋,看着这道题,一会儿又企图从上面一题中找到一点头绪。时间在飞逝,我又看了看表,反光的表面上我隐约能看到自己的脸。
四周寂静无声,我甚至听不到其他人答题的声音,只有这两道题对手足无措的我的嘲笑声在大脑中回荡。
一会儿,我又看见了前方时间在飞奔,我紧紧跟在它后面跑。它的速度越来越快,无情地留下气喘吁吁的我。
我突然感到了无力。如果时间可以按下暂停键,那该多好!
我放弃了这两道题,直愣愣地望着手表!
……
巴赫的《小步舞曲》响起,终于,下课了!
停笔……
收卷……
据业内人士分析,核电中长期规划面临的调整,或不会影响到我国今后五年的减排,2020年的碳排放目标则可能失守。尽管世界范围内核电发展战略存在争议,中、美等国专家认为,作为优势明显的一种清洁能源,新的技术将使得核电在未来能源战略中仍扮演重要角色。
“缓核”调整不影响“十二五”减排
3月17日在长沙召开的全国发展改革系统资源节约和环境保护工作会议指出,“十一五”期间,我国节能减排工作成效显著,以能耗年均6.6%的增速支撑了国民经济11.2%的增速。不过,当前生态环境恶化的总体趋势没有根本好转,一些地方环境承载能力已近极限,“十二五”要实现能耗强度下降16%、二氧化碳强度下降17%,节能减排任务十分艰巨。
为了兑现中国在哥本哈根会议上提出的单位GDP碳排放强度减少40%至45%的承诺,中国的非化石能源占比要在未来10年达到15%。作为世界电源的三大支柱之一,核电被视为用于减排的重要清洁能源。要实现这一目标,有专家估算,核电的装机容量需要达到7500万千瓦以上。
公开资料显示,目前全国已建成运行的核电装机有1080万千瓦,在建的有3097万千瓦,两者相加,是4000万千瓦上下,而4000万千瓦的核电装机,正是“十二五”规划中原定要达到的指标。就是说,如果没有大的发展调整,以目前的在建规模和速度,如期实现“十二五”目标可谓毫无悬念。
国家发改委能源研究所能源系统分析和市场分析研究中心主任姜克隽称,今后五年的减排,不会受到此次核电规划调整的影响,因为需要建设的核电站已经开工,现在调整审批的更多是2020年后的拟建项目。
中国的核电发展战略调整后,不久前刚确定的到2020年全国核电装机达到8600万千瓦的中长期目标,现在可能下调。核电规划修改后,将可能使得规划的能源结构中火电的比例上升,导致2020年的碳排放目标可能失守。
由于核电项目建设周期通常长达五六年,加上在核安全规划出台前停止审核新项目,这可能会对“十三五”核电目标完成造成影响。这部分核电产能押后腾出的能源缺口,必须由火电、水电等其他能源替补。
未来新核电技术将更安全
尽管日本福岛核电站危机引发了世界关于核电发展战略的争议,但是作为一种优势明显的清洁能源,核电在未来世界的能源战略中依然将扮演重要角色。
专家分析,核电对气候和地理的依赖性低于风电和太阳能,而且可以选址在用电需求大的地区,核电释放的温室气体几乎为零排放。从长远经济效益来测算,核电发电成本低于火力发电,远低于其他新能源,是太阳能发电的1/10。
中、美等国专家日前纷纷表示,各国核电站安全性能优于日本福岛核电站,未来新的核电技术将更安全。
据中核集团首席快堆专家、中国原子能科学研究院快堆工程部总工程师徐介绍,日本福岛核电站1号机组为上世纪70年代初建成的首批商用核电站,中国正在运行和建设的核电站多为上世纪80年代和90年代后改进型或革新型核电站,安全性能优于首批投运的商用电站。徐说:“中国核电站‘门槛’比世界平均水平要高,核电站的选址更加保守、安全,均远离地质断裂带,建在稳定的基岩上。抗震标准、防洪标准等都做到了‘高一级’设防,并且受国家核安全局的严格审查。”
英国《新科学家》杂志3月16日报道,美国计划的核反应堆更安全、强大和高能效,胜过40年陈旧的日本福岛第一核电站设施。“展望未来,你会看到更多依赖被动安全系统,这种系统可自动关闭核电站,而不是采用发电机和水泵。”西屋公司匹兹堡发言人斯科特•肖说。该公司目前正在建设四台AP1000核反应堆,预计第一台在2013年并网。
“日本核电站需要大量冷却水,这要来自附近海洋,而更新的核电站可循环使用更多的水。”美国麻省理工学院核工系客座教授迈克尔•帕德斯基说,另一种新技术可以建造更小,放射性更少的核电站,就可避免日本第一核电站的一些问题。这些“小模块反应堆”生产100至200兆瓦的电力,仅约目前许多美国核反应堆1/10-1/5大小。其优点是,这些小厂位置可以离开主电网,供应农村消费者。由于它们比较小,设备进行维修工作,就不需要整体电力生产,可以是离线的。同时它们生产更少的热量(降低了冷却系统的需要)和更小的放射性。
业界观点
[关键词]睡眠呼吸暂停低通气综合征;右心室功能;组织多普勒
中图分类号:R562文献标识码:A文章编号:1009_816X (2013)02_0124_03
1资料和方法
11一般资料:选取2011年5月至2012年4月本院心内科及呼吸科门诊及住院的行多导睡眠 图监测者共42例,其中呼吸暂停低通气指数(apnea_hypopnea index,AHI)≥15次/小时者 纳入试验组(共22例),AHI
12方法:所有入选者均行以下检查:(1)多导睡眠图监测:应用澳大利亚康迪公司生 产的SOMT E多导睡眠监测系统进行监测。(2)血压及心率测量:睡眠监测当天,睡眠前后分别测患者 静息时心率及坐位右上肢血压,取平均值。(3)超声心动图检测:应用荷兰PHILIPS IE33型 彩色多普勒超声仪,探头频率25MHZ,同步记录心电图。主动脉根部短轴切面,应用频谱 多 普勒技术测量肺动脉瓣反流峰值速度。平均肺动脉压计算公式:平均肺动脉压=4×肺动脉瓣 反流峰值速度2。心尖四腔心切面,二维超声测量并计算右室面积变化率(right ventric ul ar fractional area change,RVFAC);M型超声测量三尖瓣环收缩期位移(tricuspid ann ulus plane systolic excursion,TAPSE);组织多普勒技术测量三尖瓣环收缩期峰值速度 (Sa)、舒张早期峰值速度(Ea)、舒张晚期峰值速度(Aa)、右心室等容收缩期峰值速度及 加速时间。右心室等容收缩期加速度(isovolumic acceleration,IVA)计算公式:等容 收缩期加速度=等容收缩期峰值速度/加速时间。所有病例均由本院超声科专门从事超声心动 图检查的同一高年资主治医师操作记录。
13统计学处理:采用SPSS170版统计学分析软件,数据以(x-±s)表示,组间比较采用t检验,P
2结果
3讨论阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是由于某些原因导致睡眠状态下反复出现的呼吸暂停和( 或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变 的临床综合征[1]。中年人中,约有5%的女性和15%的男性罹患该病[2]。 近年来随着研究的深入,发现该病可引起机体多种病理损害,其中以心血管并发症尤为明显 。OSAHS通常有其他共存的危险因素,如高血压、肥胖等,约60%睡眠呼吸异常的患者有高血压 [3],这使评估OSAHS独立的对心血管的作用比较困难;而且OSAHS可导致肺动脉高 压,后 者可引起右心室结构和功能的改变。本研究中,排除了合并高血压、糖尿病、冠心病、心肌 病等可能会影响右心室功能的疾病的患者,同时使试验组和对照组在年龄及体质指数上相匹 配,旨在排除干扰因素,观察早期肺动脉压未升高的中重度OSAHS对右心室的直接影响。近年来证实IVA是精确的、相对不受心脏负荷影响的收缩功能指标[4]。本研究的结 果中 ,与对照组比较,OSAHS组患者RVFAC、TAPSE、Sa、Ea、Aa、Ea/Aa均无明显变化,仅IVA降 低有显著性差异,提示该指标评估早期右心室功能的改变较其他指标敏感。IVA的降低,提 示早期OSAHS患者即有右心室功能损伤,这与其他关于OSAHS患者右心室功能的研究结果相一 致。Dursunolu等[5]发现,无并发症的中重度OSAHS患者有右心室整体功能的改变 。Otto 等[6]发现,无高血压、糖尿病等并发症或合并症的中重度OSAHS病人与肥胖程度相 似但无 OSAHS者相比,右心室充盈异常(表现在呼气时上腔静脉舒张期血流速度减低),右心室舒 张功能有减低的趋势。Tugcu等[4]发现中重度OSAHS患者有右心室IVA的减低以及右 心室局部功能的改变。早期无肺动脉高压的OSAHS患者,右心功能损害的原因可能为OSAHS患者反复发作的低氧和高 碳酸血症,交感神经活性增加,迷走神经活性受损,血管内皮功能受损,炎性介质释放增多 ,胰岛素抵抗等[7]。另外,虽然OSAHS组患者无明显肺动脉高压,但与对照组相比 ,肺动脉压仍有升高,可能部分影响右心室功能。本研究结果证实超声组织多普勒技术指标IVA能精确识别和定量测量右心室功能异常,同时 提示肺动脉压正常的无临床心血管并发症的早期中重度OSAHS患者即有右心功能的改变。因 此,该病的早期诊断和治疗对于阻止右心室功能损害及发展尤为重要。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:135.
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[3]Silverberg DS, Oksenberg A, Laina A. Sleep_related breathing disorders as a major cause of essential hypertention: fact or fiction[J] Curr Opin Nephro l Hypertens,1998,7(4):353-357.
[4]Tugcu A, Yildirimtürk O,Tayyareci Y, et al. Evaluation of subclinical right ventricular dysfunction in obstructive sleep apnea patients using velocity vector imaging[J]. Circ J,2010,74(2):312-319
[5]Dursunolu N, Dursunolu D, KI M. Impact of obstructive sleep apnea on righ t ventricular global function: sleep apnea and myocardial performance index[J] . Respiration,2005,72(3): 278-284.
[6]Otto EM, Belohlavek M, Romero_Corral A, et al. Comparison of cardiac str uctural and functional changes in obese otherwise healthy adults with versus wit hout obstructive sleep apnea[J]. Am J Cardiol,2007,99(9):1298-1302.
⒈何时使用暂停键?
对于某一段落或意群来说,放音需要连续,我们不能随意使放音停止。但若有下列情况,则需暂停:
(1)当学生的理解跟不上录音中的语流时;
(2)当听力材料中出现生词时;
(3)当朗读者读音模糊或音响效果不佳时;
(4)当发现部分学生听音疏忽或没有听清时;
(5)当需要对学生进行听写、口语等训练时。
除上述暂停外,我们还可利用暂停键来达到某一特殊的教学目的。例如,在某一关键的新信息到来之前暂停,可以使学生产生一种悬念或期望,这样可以引导学生主动、积极地听音;如果在某一重要信息之后暂停,学生会对该信息加深印象,这样可帮助学生对后面相关的内容进行很好地理解,见下例:
Katehasn''''tgotajob.She''''slookingforajob.MrsYateehasanidea(pause,使学生期望到底有什么主意)…
Katecangetajobinarestaurant."Tryit,"shesaystoKate.Thebreakfastroomisarestaurant.Kateliftsatraywithalotofplates.Shefallsanddropsthetray.Shebreaksalltheplates.Kateisunhappy.Sheisgoingoutforawalk.Shewalkspastadressshop,thengoesin.(pause,使学生对凯蒂走进商店加深印象,因为后面的故事都是在商店里发生的)Theshopassistantishelping
anothergirl.Nodressisrightforher.Katewaitsandwaits.…
⒉暂停期间的活动
一个好的听力教师会利用暂停的时间为学生的听音服务。一般地说,暂停期间有下列三种活动:
(1)重复:即教师口头重复刚听过的某一内容,重复的目的是使学生加深印象,但有的是为了更正某个语音错误或弥补音响效果之不足。
重复不一定要原句重复,有时可作一些改动或改变说法,这样可以起到对原句的解释作用,例如:Nasreddinwantedabigpotforaparty,soheborrowedonefromaneighbour.Afterthepartyhetookitback(pause,重复时可将it还原成thebigpot:Afterthepartyhetookthebigpotback.这样学生理解起来容易些)withanotherpotinside…
(2)讲解。讲解主要用来给出听音材料中生词的意思,提示上下文的逻辑关系以及提供有关文化和背景知识。讲解应尽量使用英语,以保证学生英语思维的连续性。
(3)口头训练。在听音过程中利用暂停键适当地给学生一些说的机会,不仅可以活跃课堂气氛,而且还可锻炼学生的口语能力。更重要的是,通过双边交流教师可从中获得更快、更好的教学效果反馈。口头训练形式主要根据所听的材料而定,对于单个语音、词、句子或较短的对话,可让学生听后模仿。对于一般文章或较长的对话,多采用师生对话或问题征答形式,目的在于了解学生对听力材料的理解情况。例如:
LastweekIwenttothetheatre.Ihadaverygoodseat.Theplaywasveryinteresting.Ididnotenjoyit.Ayoungmanandayoungwomanweresittingbehindme.Theyweretalking…Intheend,Icouldnotbearit.Iturnedroundagain."Ican''''thearaword!"Isaidangrily.(pause,学生必须听懂上述这段话,方可体会下文的趣味性,所以有必要提出象"Washeangry?Why?"之类的问题,如果发现学生没听懂,则需要倒转录音带再听一次)"It''''snoneofyourbusiness,"theyoungmansaidrudely."Thisisaprivateconversation."
⒊使用暂停键的“三忌”
听音过程中的暂停会使学生的理解中断,思维转移,同时使意群的整体性遭到破坏。这就需要我们在放音时对暂停要持慎重的态度。按暂停键有如下“三忌”:
一忌无故暂停。有目的暂停和无目的暂停所造成的结果是不一样的,有目的暂停可借助暂停间的活动弥补暂停带来的损失。恰到好处的暂停可以帮助学生很好地理解所听的内容。所以,在放音之前教师必须反复考虑该处是否需要停,目的是什么,采取怎样的手段达到该目的等。
1、暂停营业的格式不能出错,标题、对象、落款和时间都不能落下,位置摆放也不能错,这样才能给顾客留下好的印象。
2、暂停营业通知的内容要实事求是,明确指出暂停营业的原因如,法定节假日、附近修路和店面装修等,还要将开始营业的时间在显眼的位置写出来。
3、暂停营业通知的字体可以自己随意选择,但是最好不要选择难以辨认的字体,字体的颜色最好是黑色的,背景的底色要能很好的凸显出通知的字体。
格式如下:
1、备好纸、笔,也可以选择用电脑打印通知。
2、标题暂停营业通知或者关于××的暂停营业通知。
3、正文,店名,暂停营业原因(事由),暂停营业时间,恢复营业时间。
4、结尾,请求服务对触见谅之类的表示歉意的文字,如,如有不便,敬请谅解,店名。
【关键词】 纳络酮;早产儿;呼吸暂停
[Abstract]Objective:To prevent premature newborns from primary apnea with naloxone.Methods:62 cases of prematurity ≤34 w gestational age were randomly pided into two groups: the control group of 30 cases whom were given, intravenously,10% GS 15 mL plus aminophylline 3 mg/kg three times a day immediately after birth and the treatment group of 32 cases whom were given naloxone 0.1 mg/kg intravenously three times a day besides the amniophylline therapy.The therapeutic effects were evaluated after 72 hours or 120 hours.Results:The frequency and duration of apnea in the treatment group were less than that of the control group and the difference between the two groups were significant (P
[Key words] Naloxone;Prematurity;Apnea
呼吸暂停是指呼吸停止超过20秒并伴有心动过缓和紫绀的异常现象,多见于早产儿。有人认为其病因与中枢神经系统结构或功能不成熟、呼吸控制失调有关,也有人提出与内啡肽类物质具有相关性,早产儿在呼吸暂停发作时血浆内啡肽(β-EP)含量升高,应用纳络酮治疗疗效显着[1]。我们研究出生时脐血0、12 h β-EP升高与张雪峰等[2]报道的早产儿出生后0、3、6、12 h β-EP升高,且12 h明显升高相似,应用纳络酮预防早产儿原发性呼吸暂停显着疗效,现报告如下:
1 对象与方法
1.1 对象
病例来自2005 年以来≤34 周住院早产儿,出生时无窒息及胎粪吸入,胎龄30~34 周,体重1.1~2.0 kg,除外血糖、血钙及其它电解质紊乱,脑CT除外颅内出血,胸片除外肺部疾患。采取随机抽样方法(抽签)分为两组,两组在出生体重、胎龄、Apgar评分方面差异无统计学意义,具有可比性,见表1。
1.2 方法
对照组30 例采用早产儿诊疗常规治疗,生后立即给予氨茶碱3 mg/(kg·次)加入10% GS 15 mL静脉滴注,3次/d;治疗组32 例在对照组治疗基础上,生后立即给予纳络酮0.1 mg/(kg·次)静脉滴注,3次/d。应用日本产“科林”BP-88多参数监护仪进行心电、呼吸及SpO2监测,设置呼吸暂停报警,呼吸监护报警参数设定为呼吸停止超过12 s,当超过20 s,心率
1.3 疗效评定标准
显效:治疗3 d后,未出现呼吸暂停;有效:治疗5 d后,未出现呼吸暂停;无效:治疗5 d后仍有呼吸暂停发生或病情加重,或改用CPAP、机械通气治疗。表1 两组资料比较(略)
1.4 统计方法
两组间疗效比较采用χ2分析,计量资料比较采用t检验。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
结果见表2。两组总有效率比较,χ2 =6.65,P
2.2 两组治疗后呼吸暂停发作次数、持续时间、消失时间比较
结果见表3。两组治疗后呼吸暂停发作次数、每次发作持续时间、呼吸暂停消失时间比较,差异均有统计学意义(P
3 讨论
早产儿呼吸暂停极为多见,据统计出生体重
纳络酮预防早产儿原发性呼吸暂停机制为:纳络酮竞争性地阻断内啡肽对心血管和神经系统的抑制作用,与分布在心、脑等部位的阿片受体结合,增加脑干对二氧化碳刺激的敏感性,从而兴奋呼吸,改善通气功能障碍,降低PaCO2和缓解低氧性呼吸衰竭。纳络酮还能增加心输出量,增加每搏输出量和增强左室收缩功能,提高平均动脉压,使冠状动脉血流和心肌缺氧得到改善。亦能改善脑血流量,增加脑灌注压,使缺氧后的脑血流重新分布,保证脑干等重要部位的血液供应,促进神经细胞功能的恢复,阻断缺氧性脑损伤的发病进程,避免呼吸暂停缺氧缺血对脑细胞的损伤,从而减少早产儿脑白质的损伤,包括脑白质周围软化,降低脑瘫的发生率,促进早产儿智力发育。在早产儿出生后,注意纠正缺氧、酸中毒,减少β-EP的产生,可增强纳络酮预防早产儿原发性呼吸暂停的疗效。
本文结果显示,纳络酮预防早产儿原发性呼吸暂停,可减少呼吸暂停发作次数,缩短呼吸暂停发作时间和呼吸暂停消失时间。治疗组使用纳络酮后4 例患儿出现面色潮红、烦躁,未见其它明显不良反应。建议对≤34周早产儿出生后常规应用纳络酮预防早产儿原发性呼吸暂停,它对于避免或减轻脑损伤,减少早产儿伤残率,提高早产儿生存质量有重要意义,有利于实施计划生育基本国策。
【参考文献】
[1] 王玉增,蒋继芳,张厚玲.纳络酮治疗早产儿原发性呼吸暂停43例[J].新生儿科杂志,2003,18(5):216-217.
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[3] 王玉增,盛春永,谢 敏.早产儿脐血及母血β-内啡肽浓度与胎龄、体重关系的探讨[J].中国实验方剂学杂志,2007,13(1):67-68.转贴于
[4] 辛 颖,魏克伦.有关极低体重儿的几个问题[J].小儿急救医学,2002,9(1):63-64.
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;呼吸暂停低通气指数;体重指数
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.127文章编号:1006-1959(2010)-09-2413-02
Comparative study of data between genders in the screening sleep study in the patients with obstructive sleep apnea syndromeHUANG Yu-dong,LI Zhi-ping,TANG Ke-jing,HUANG Jian-qiang,GOU Yi-biao1.The First People's Hospital of Baiyun District,510410,China;2.Department of Pulmonary medicine,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China
【Abstract】Objective:To investigate the differences of data between genders in the screening sleep study in the patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).Methods:The OSAS patients were diagnosed by polysomnography.Apnea hypopnea index (AHI),body mass index (BMI),snoring index,the accumulated time (minutes) of apnea hypopnea,the lowest oxygen saturation (SaO2),and the accumulated time of hypoxemia were recorded and compared between the male patients and the female patients.Statistical analysis was performed using SPSS 12.0 for Windows software.Results:There was no significant difference in BMI,snoring index,or the lowest SaO2between the male patients and the female patients.However,there was significant difference in AHI,the accumulated time of apnea hypopnea and hypoxemia between the two groups.Conclusion:The severity of OSAS in the female patients did not increase with BMI as the male patients did,but the occurrence of severe hypoxemia in the female patients were not less than the male patients.This phenomenon is worth to be studied.On the other hand,although both genders had similar occurrence of severe hypoxemia,the accumulated time of apnea hypopnea and hypoxemia was much less in the female patients compared with the male patients.Therefore,further studies were needed about whether we should treat these patients differently.
【Key words】Obstructive sleep apnea syndrome;Apnea hypopnea index;Body mass index;Oxygen saturation
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者初筛监测所得数据性别间有何差异?从这一角度对OSAS进行研究的文献资料较为少见,我们拟通过对鼾症患者睡眠初筛监测检查的结果,依呼吸暂停低通气指数(AHI)[1]诊断为OSAS患者的AHI、体重指数(BMI)、呼吸暂停低通气累积时间(分钟)、最低血氧饱和度(SaO2)、低氧血症累积时间等指标数据以性别分组进行分析研究,对上述问题做一初步探讨,现报告如下:
1.对象与方法
1.1对象:2006年11月~2007年7月用北京产JF1000型8导初筛睡眠诊断仪依AHI诊断为OSAS的患者共57例,男45例,女12例,年龄28~88岁,平均56.02岁。
1.2方法:将睡眠初筛诊断仪记录所得数据选取依AHI诊断为OSAS患者的AHI、BMI、鼾声指数、呼吸暂停低通气累积时间(分钟)、最低SaO2数值及低氧血症累积时间等指标和数据以性别分组用SPSS12.0版统计软件进行分析研究。
2.结果
(表1结果显示),OSAS患者性别组间比较BMI、鼾声指数及最低SaO2数值未见显著差异,AHI、最低SaO2数值及低血氧症累积时间皆有显著差异。
表157例OSAS患者初筛检查数据性别组间t检验结果(X±SE)
例数AHI BMI鼾声指数呼吸暂停低通气累积时间(分钟)最低血氧饱和度数值低氧血症累积时间(分钟)
男性4532.3±3.1①25.2±0.6296.6±31.9120.4±12.5①71.9±2.147.2±9.3①
女性1216.8±2.1①25.2±1.2250.5±48.657.9±10.1 ①79.8±2.19.2±4.4①
注:①表示两相比较P0.05。
3.讨论
睡眠呼吸疾病就是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科,主要指睡眠状态下呼吸障碍性疾病,以上气道阻塞性
疾病为主。睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是其中最常见的疾病之一[2],是由于各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱,从而导致心、肺、脑等多器官功能的损害,严重影响人类的生活质量和寿命。根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况,临床上将SAS分为中枢性、阻塞性和混合性,以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)最多见。OSAHS指呼吸暂停时胸腹运动仍存在,与上气道阻塞、神经、体液以及内分泌等因素有关,大量临床研究表明,OSAHS重要的危险因素包括肥胖、鼻咽部疾病和上气道解剖异常、年龄等因素,OSAHS多有家族史[3],但是以性别分组对OSAS进行研究鲜见文献资料。本研究男女两组OSAS患者BMI和鼾声指数都不存在差异,也就是说他(她)们的肥胖程度和鼾声大小都很接近,尽管文献报告OSAS患者AHI与BMI明显相关[4],但本研究显示女性的AHI并不像男性那样随BMI的增加而增加,亦即女性的肥胖程度即使与男性一样,但其OSAS的严重程度却要轻得多;另一方面,尽管男女两组AHI存在显著差异,差别几近一倍,但最低SaO2数值却未见显著差异,也就是说,即使肥胖程度相同且女性OSAS患者的严重程度较男性要轻,但她们出现重度低氧血症的情况却并不见得比男性OSAS患者少见;呼吸暂停低通气累积时间和低氧血症累积时间男女OSAS患者存在显著差异,女性患者较男性患者要少得多,这与AHI女性患者较男性患者要小有关,是很自然的现象。有研究发现163例鼾症患者中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者153例,153例OSAHS患者中男性构成比明显高于女性,男135例,女18例,男:女=7.56:1,与国内外相关报道相似[5]。何以与男性同样肥胖的女性OSAS患者较男性患者的严重程度要轻得多而其重度低氧血症的并不因此而较之为轻?这是一个很值得深入探究的现象;另一方面,女性OSAS患者尽管重度低氧血症发生情况与男性患者相仿,但由于其呼吸暂停低通气累积时间和低氧血症累积时间较男性患者远为小,治疗上是否应有不同于男性患者的原则?这是OSAS研究有待探究的另一个问题。
参考文献
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[关键词] 早产儿;频发呼吸暂停; CPAP呼吸机;氨茶碱;疗效
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)10(c)-0064-02
呼吸暂停属于早产儿比较常见的临床症状之一,具有发病频率高的特点,而且研究数据显示呼吸暂停的发生和患儿的胎龄成负相关关系,目前统计其发病比例可达到23%左右,而极低出生体重儿其发病率更高[1]。呼吸暂停通常是指患儿每次呼吸停止时间超过了20 s,或者虽然停止时间
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取在该院儿科住院治疗的64例频发呼吸暂停的早产儿作为研究对象并按照随机双盲对照的分配原则分为观察组和对照组各32例,所有患者均符合入组标准[3](第三版《实用新生儿学》),且临床诊断明确。其中对照组包括男性患儿18例和女性患儿14例;患儿胎龄28~35周,出生时间1~8 d,平均出生时间 (3.2±0.7)d;早产儿体重1 000~2 500 g,平均(1 500±480.8)g。观察组包括男性患儿17例和女性患儿15例;患儿胎龄28~35周,出生时间2~9 d,平均出生时间 (3.1±0.8)d;早产儿体重1 200~2 800 g,平均(1 550±490.8)g。对照组和观察组患者在胎龄、男女构成比例、病情严重程度等基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患儿出生后立即放入保温箱内给予保暖及抗感染措施,同时实施供氧(面罩式)措施,给予补充营养防止低血糖及酸碱平衡紊乱,清理呼吸道并保持通畅,给予持续的基本的生命体征监测,对出现皮肤青紫的患儿要实施气囊加压补氧,定时监测患儿的血糖、血气及电解质。患儿同时给予氨茶碱注射液(0.25 g/支 国药准字H32025188)静脉滴注,用药剂量按照5 mg/kg计算,治疗12 h后将用药剂量调整为2 mg/kg,而观察组患儿在上述治疗的基础上同时给予持续气道正压通气(CPAP)治疗,具体为:采取ARABELLA阿拉丁呼吸机进行无创正压通气,给予鼻塞式吸氧,氧流量设定为6~8 L/min,呼气末压力设定为5 cm H2O。观察两组患儿的呼吸频率、心率及血气变化。
1.3 评价指标
显效:患儿治疗后24 h无呼吸暂停发作且临床症状好转,心率加快;有效: 患儿治疗后24 h呼吸暂停次数明显减少
1.4 统计方法
所有数据应用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 观察组和对照组患儿血气分析对比
2.2 观察组和对照组患儿治疗效果对比
3 讨论
频发呼吸暂停属于临床上早产儿的常见病症之一,其发病的原因考虑是与早产儿的中枢神经系统和呼吸中枢发育不完善有关,主要是因为早产儿在母体时间短,大脑发育不完善,从而早产儿中枢神经系统仍处于抑制状态,这部分患儿的呼吸器官发育成熟时间明显比正常胎儿晚[4-5];而且早产儿的脑细胞传入冲动减少的同时造成了呼吸中枢传出冲动的减少,这样导致了患儿出现呼吸暂停。当患儿发生了酸中毒或者出现低氧血症时,患儿体内CO2浓度虽然明显升高,但是呼吸中枢感受器反应性差,也会造成呼吸暂停[6-7]。早产儿身体各器官发育不完善,免疫防御功能低下,因此容易出现各种并发症的发生,如感染性疾病(败血症、脑膜炎等)、机体缺氧、酸碱平衡紊乱(低血糖、高钠低钙、酸中毒、低钠等)、中枢神经系统紊乱、高热或低体温等,这些并发症的出现会造成患儿发生继发性的呼吸暂停[8-10]。而氨茶碱属于呼吸科临床常用药物之一,其对组织细胞内的cAMP的水解有明显的抑制作用,这样能够增加cAMP在组织的浓度,从而对患儿的呼吸系统有一定的刺激作用,从而增加患儿呼吸系统对CO2浓度的敏感度,这种调节有利于患儿心功能的改善及对脑组织的氧供,有效的减少呼吸暂停的发作频率[11]。而且氨茶碱对膈肌的收缩也有一定的刺激作用,有效增加膈肌作用效果。当然氨茶碱也有自己的缺点,临床研究发现其血药浓度比较窄且不稳定,偶尔会出现大的波动,因此在用药治疗的过程中必须保持警惕并及时监测,防止中毒事件的发生,同时用药过程中也应注意氨茶碱的不良反应如引起低血压、惊厥、心率增快、脱水等情况的发生[12]。CPAP时通过呼吸机向患儿的呼吸道内输送正压气流,有效的保证了患儿在呼吸过程中处于正压通气状态,可以减少气管插管带来的各种不良事件造成的危害,而且CPAP对改善残气量防止肺压缩也有一定的积极作用,能够明显缓解患儿肺内分流情况,有效的改善患儿的通气 / 血流比率,增加肺泡内氧气和二氧化碳的交换,临床操作简单方便,而且对患儿无伤害,治疗效果显著[13]。该次研究显示观察组患儿的呼吸频率、心率及血气检测结果均明显好于观察组患者,且两组比较差异有统计学意义(P
[参考文献]
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[关键词] 新生儿;呼吸暂停;原因分析;诊断
[中图分类号] R722.1 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(c)-218-02
新生儿呼吸暂停是指呼吸停止超过20 s或较短暂但伴有心跳减慢(<100/min)或氧饱和度下降,皮肤青紫或苍白,肌肉张力减低。严重反复发作的呼吸暂停如不及时处理或处理不当,长时间缺氧,可引起脑损害,影响以后智力,甚至导致新生儿猝死[1]。作者对本院治疗的72例新生儿呼吸暂停进行了总结分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月~2010年12月在本院治疗的的72例患儿,其中,男45例,女27例;早产儿28例,足月儿(或过期儿)44例,出生体重<2 500 g的25例。发生在生后24 h内32例,发生在生后1周内34例,发生时间不定6例。
1.2 发病原因
发生呼吸暂停的患儿中,属于原发性呼吸暂停的22例,全部是早产儿。继发性呼吸暂停患儿中出现重度窒息7例,新生儿肺炎5例,胎粪(或羊水)吸入综合征7例,肺透明膜病2例,气胸1例,持续肺动脉高压1例,动脉导管未闭1例,缺氧缺血性脑病2例,颅内出血2例,惊厥后使用大剂量的镇静药物1例,孕母子痫使用过硫酸镁2例,红细胞增多症3例,胃食管反流4例,插入胃管和吸痰时2例,呛奶后误吸4例,低血糖4例,低血钙2例。
1.3 治疗方法
1.3.1 加强监护和护理:对所有早产儿和可能发生呼吸暂停的住院新生儿均加强观察和护理,并常规予经皮脉搏血氧仪监测,及时发现异常。
1.3.2 呼吸暂停发作时处理方式:呼吸暂停发作时即予弹足底、托背等触觉刺激,或用复苏囊面罩加压给氧,及时吸净咽喉分泌物,保持呼吸道通畅等。
1.3.3 合理氧疗:用头罩或鼻旁管吸氧,氧流量或浓度以维持经皮血氧饱和度90%~95%。早产儿呼吸暂停后经触觉刺激一般可较快恢复呼吸,无需常规给氧。
1.3.4 病因治疗:继发性呼吸暂停患儿予相应完善实验室、胸腹部X线、B超、头颅CT等检查明确病因后,予积极治疗原发病。如维持正常体温,纠正低氧血症和酸中毒,纠正电解质紊乱,积极控制感染,早期治疗新生儿高胆红素血症等。
1.3.5 用药:对于反复发作患儿,给予氨茶碱,首次负荷量5 mg/kg静滴,12 h后予维持量2.5 mg/kg,每隔12小时1次,连用3~5 d;或根据病情加用纳洛酮注射液0.1 mg/kg静滴,bid或qd,连用3~5 d。
1.3.6 用药无效患者的处理:用药治疗无效而频繁发作患儿予鼻塞持续气道正压通气(CPAP)治疗,并继续用药,如仍无效,改用气管插管机械通气治疗。
2 结果
本组72例呼吸暂停患儿中,早产儿28例,原发性22例,占78.6%;继发性6例,占21.4%,其中非感染因素5例,以误吸和电解质紊乱为主,感染因素1例。足月儿(或过期儿)44例,全部为继发性,其中非感染因素34例,感染因素10例。72例患儿中,通过触觉刺激即较快恢复18例,采用头罩吸氧49例,采用氨茶碱治疗28例,氨茶碱加用纳洛酮治疗9例,采用CPAP治疗8例。经治疗后治愈67例,治愈率为93%,好转3例,转上级医院2例,无一例死亡。67例治愈患儿1年内随访,体格、智力均发育良好,无后遗症。
3 讨论
呼吸暂停可分为原发性和继发性,原发性呼吸暂停多发生于早产儿,发生率与成熟度有关,胎龄越小,体重越低,越容易发生,而不伴其他疾病。主要是由于呼吸中枢、解剖系统发育不完善,呼吸调节易受外界影响,肺泡通气量、潮气量较小,肺代偿能力较差,导致呼吸节律不整;早产儿约80%的时间处于睡眠中,睡眠与觉醒状态的转变有困难,高发的呼吸暂停可能与此也有关;另外,对呼吸道有害物质的保护性反射及肌肉无力(包括呼吸肌及维持呼吸道张力的肌肉)也是其中因素。新生儿期各种不同基础疾病或其他病理因素可引起继发性呼吸暂停,常预示病情加重,多见于足月儿,可包括呼吸、循环、中枢神经系统疾病及其他因素[2]。呼吸暂停高危因素有:早产儿风险最大;新生儿及睡姿,颈部前弯或气管受压;有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或婴儿猝死综合征家族史的;胃食管反流等。
发现新生儿明显的呼吸暂停后,必须做大量的工作才能做出准确的诊断,并据此制定合理的治疗方案,①严密监护高风险儿。所有早产儿和可能发生呼吸暂停的住院新生儿必须进行24 h持续的心率、呼吸活动和血氧的检测。②详细了解病史。了解孕母有无相关的发热病史或胎膜早破等危险因素,有无药物过度使用及新生儿出生史、喂养史,了解呼吸暂停发生时间,生后24 h内发生的呼吸暂停通常是病理性的。③进行系统的体格检查,尤其是神经系统的异常体征,应高度重视有无下列体征:有无颅内压增高、心脏杂音和奔马率、胸廓运动、有无腹胀、肠鸣音减弱及可见肠型、皮肤颜色发红或苍白;④实验室检查:血常规、C反应蛋白、血培养,有助于排除感染、败血症、贫血或红细胞增多;血糖、电解质有助于诊断代谢紊乱。⑤影像学检查:胸部X线片可发现肺部疾病,如肺炎、肺透明膜病等;腹部X线片可排除坏死性小肠结肠炎;头颅CT有助于发现颅内出血和中枢神经系统疾病,头颅B超可发现脑室内出血或脑积水;心电图、超声心动图检查有助于心脏疾病的诊断。⑥其他检查:脑电图检查、钡餐检查等[3]。
呼吸暂停患儿的呼吸管理必须个体化,对危重儿尤其是极低出生体重儿尽量减少或避免不必要的操作,减少不良刺激尤其是在吸痰或穿刺过程中,避免环境温度过高或过低;患儿仰卧,头部应处于中线位置,颈部姿势自然,避免喉部呼吸道塌陷或气管受压,以减少上呼吸道梗阻。当监护仪报警时,应首先检查患儿是否有呼吸暂停、心动过缓、发绀及呼吸道梗阻等,即予保持呼吸道通畅或吸痰,并及时予触觉刺激呼吸,刺激无效出现发绀时即予复苏囊面罩加压给氧,原发性呼吸暂停经上述处理一般能较快恢复呼吸。有过1次呼吸暂停发作的早产儿不需氧疗,可以不作全面评估,足月儿则不然。足月儿应尽快明确引起呼吸暂停的原因,并尽可能给予相应治疗,败血症是个不容忽视的原因,败血症患儿可能仅以呼吸暂停为唯一的或主要的临床表现,在治疗其他病因前必须除外败血症。如果原因未明确或虽已明确但原发病无特殊处理者(如脑室内出血)可用氧疗,一般可用头罩,吸氧流量或浓度以维持动脉血氧分压50~70mmHg或经皮血氧饱和度90%~95%为宜。如无效需给予甲基黄嘌呤类药物(茶碱类或咖啡因类)。甲基黄嘌呤类药物主要通过作用于腺苷组织受体、呼吸中枢的直接刺激作用、降低对二氧化碳的反应阈值、增加心脏排出及改善氧合等起作用。枸橼酸咖啡因对中枢神经系统和呼吸系统作用更强且副作用较小,透过血脑屏障快,可首选该药,但该药不易获得,故氨茶碱仍是常用有效药物。用药过程应监测血药浓度,如出现心动过速(>180/min)、激惹、喂养不耐受、低钠血症时应减量或停药[4]。盐酸多沙普仑系呼吸兴奋药,当茶碱和咖啡因治疗无效时应用此药有效,但出生仅数日的新生儿、早产儿忌用,且因其毒性作用及需要静脉持续滴注也限制了此药的应用。近年有许多报道应用纳洛酮可以有效增加呼吸频率,改善通气障碍,有助呼吸功能的恢复,治疗早产儿呼吸暂停有较好疗效且不良反应少,也可佐用。用药治疗无效而频繁发作患儿可应用CPAP,CPAP可增加功能气量和肺容积,压力一般用0.29~0.48 kPa,吸入氧浓度0.25~0.40,有时高流量(1.0~2.5 L/min)鼻导管吸氧可达到相似CPAP的疗效。如果经上述治疗后仍持续发生严重呼吸暂停且伴低氧或明显的心动过缓,则需要予气管插管机械通气治疗,呼吸机初调参数一般不需很高,初调值可为:吸入氧浓度0.25~0.40,呼气末正压为0.29 kPa,吸气峰压为0.98~1.47 kPa,频率为20~30/min,吸气时间为0.4~0.5 s,后可根据病情变化和血气分析结果调整参数。
停药时间、出院计划:当患儿7 d再无发生呼吸暂停即可停止药物治疗,停药后仍持续4~5 d无症状,可以出院。如果停药后呼吸暂停再发,应重新予药物治疗,必要时可持续用药至生后4周。
预后:预后很大程度取决于呼吸暂停的原因,由于发育未成熟导致的呼吸暂停预后好,而由于脑室内出血导致的预后较差。大多数呼吸暂停患儿治愈后不留后遗症。
综上所述,呼吸暂停可严重危害新生儿的健康和生命。各医疗单位(特别是基层乡镇卫生院)应加强对孕妇孕期、产前、产时的保健和监护,预防早产和窒息的发生。对早产儿和高危新生儿应加强监护,预防或减少呼吸暂停的发作。呼吸暂停一旦发生,应明确呼吸暂停的原因和类型,全面评估后做出合适的治疗,经过及时、正确的诊治,一般预后良好。总之,预防和及时诊治呼吸暂停可减少对新生儿的损害,对于降低新生儿死亡率、致残率有重大作用。
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