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关键词 葛根素 过敏性紫癜 疗效 免疫功能
中图分类号:R725.4 文献标识码:B 文章编号:1006-1533(2017)07-0024-03
Efficacy of puerarin in the treatment of 16 cases of children with henoch-schonlein purpura and its effect on immunologic function
XUE Mei
(Department of Dermatology, the Central Hospital of Toutunhe District in Urumqi City, Urumqi 830023, China)
ABSTRACT Objective: To explore the effect of puerarin on henoch-schonlein purpura and immunologic function. Methods: Thirty-three cases of children with henoch-schonlein purpura were selected and randomly divided into an observation group (n=16) and a control group (n=17). The control group underwent antianaphylaxis treatment while the observation group was additionally treated with puerarin besides antianaphylaxis therapy. The clinical efficacy and the change of the levels of IgA, IgG, IgM, CD3+, CD4+, CD4+/CD8+, CD8+, CD19+, CD23+ before and after treatment were compared. Results: Both cure rate and total effective rate were higher in the observation group than in the control group (P0.05) and however, IgA level was decreased after treatment in both groups, which was more significant in the observation group than in the control group (P
KEY WORDS puerarin; henoch-schonlein purpura; clinical efficacy; immune function
过敏性紫癜又称为亨特-许兰综合征(HenochSchonlein purpura, HSP)是一种儿科常见的由多种因素导致非血小板减少出血的小血管炎性疾病[1],属于微血管变态反应性疾病。该病会使皮肤出现皮疹且累及关节和消化道及肾脏等重要脏器,好发于学龄前和学龄阶段儿童,男孩发病多于女孩[2];各季节均可发病且秋冬季节多发,该疾病有自限性。研究表明发病原因为病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成循环免疫复合物沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎[3]。目前临床治疗过敏性紫癜常采用免疫抑制剂、激素、抗敏药物等药物;虽取得一定的疗效,但长期使用出现较多的不良反应且不易彻底治愈,易复发[4]。自2013年我科采用葛根素对儿童过敏性紫癜进行治疗,并取得了理想的效果,现将其结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2013年1月―2016年12月期间收治的33例过敏性紫癜患儿作为研究对象,纳入标准:参照过敏性紫癜的诊断标准[5]:未有严重消化道症状出现;未有严重肾脏损伤症状出现;所有患儿均初次发病。排除标准:复发性患儿;治疗前60 d内使用过糖皮质激素和免疫调节剂治疗;特发性血小板减少性紫癜患儿;外科急腹症患儿;风湿性关节炎者;系统性红斑狼疮者;其他肾脏疾病者。
采用随机数字表法将所有患者分为观察组(n=16)和对照组(n=17)。观察组:男10例,女6例,年龄3~13岁,平均年龄(8.43±2.11)岁,病程1~18个月,平均病程(6.71±2.23)个月。对照组:男12例,女5例,年龄在3~14岁,平均年龄(8.23±2.21)岁,病程1~18个月,平均病程(6.67±2.23)个月,两组患者病程、年龄及性别等一般资料差异不显著(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者均卧床休养15 d,减少活动,不接触可疑过敏源,忌食辛辣等刺激性食物和鱼虾蟹等易过敏食物,对照组患者予以常规维生素C、西咪替丁、头铰丁、氯雷他定及10%的葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。观察组在对照组基础上予以葛根素(华北制药集团制剂有限公司,国药准字H20030451)进行治疗,将100~400 mg的葛根素溶于250 ml的5%葡萄糖溶液进行静脉滴注,1次/d,连续治疗14 d。
1.3 观察指标
1.4 疗效评定
痊愈:皮损、全部临床症状和体征完全消失,无反复;显效:皮损、全部临床症状和体征较治疗前均有显著改善;有效:皮损、全部临床症状和体征较治疗前均有所好转;无效:皮损、全部临床症状和体征无改善甚至加重。痊愈+显效+有效=总有效。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 临床治疗效果比较
观察组患者的痊愈率及总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P
2.2 治疗前后免疫球蛋白变化比较
治疗前,两组患者IgA、IgG、IgM水平比较差异不明显(P>0.05),治疗后两组患者IgA水平均显著下降,且观察组下降程度显著优于对照组(P
2.3 治疗前后淋巴细胞亚群变化比较
治疗前,两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CD19+、CD23+水平差异不显著(P>0.05);治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较治疗前升高,且观察组患者改善程度显著优于对照组,CD8+、CD19+、CD23+水平均有显著下降,观察组下降程度显著优于对照组,差异均有统计学意义(P
3 讨论
过敏性紫癜又叫自限性急性出血症,是学龄时期发病率最高的自身免疫性小血管炎疾病[6],临床症状复杂,常累及多个系统,主要表现为反复血小板减少性皮肤紫癜、常伴有弥漫性腹痛、关节痛及便血、血尿、尿蛋白等肾损害[7]。有学者认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病。该病对患儿的生活和学习产生严重影响,严重时对患者的健康和生存产生威胁,但目前临床尚无明确统一的治疗方案[8],故有效安全的治疗方法,对儿童过敏性紫癜的治疗及预防有着十分重要的意义。
葛根在我国分布广泛,是一种可食用和药用的中药,有极高的营养和医药价值。葛根素是从豆科植物野葛根中提取,为一种成份单一黄酮苷[9],是葛根主要有效成分之一。葛根素能有效抑制二磷酸腺苷和5-HT诱导血小板凝聚对凝血酶诱导血小板中5HT释放进行抑制,而改善血小板功能[10-11],同时还有扩张血管、改善循环、降低尿蛋白的作用,葛根素对内皮损伤有保护效果,葛根素可增加损伤内皮细胞的活力,从而改善内皮细胞的功能,还可增加纤溶酶原活性因子的活性,抑制炎性反应。葛根素可增加小鼠体内IL-2、TNF等因子依耐性呈剂量增高,促进TC和TDTH细胞增殖、成熟及分化,使CD4+、CD4+/CD8+恢复正常而增加机体免疫功能。
本研究结果显示,观察组患者的痊愈率及总有效率显著高于对照组。治疗前,两组患者IgA、IgG、IgM水平比较差异不明显,治疗后两组患者IgA水平均显著下降,且观察组下降程度显著优于对照组。治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较治疗前升高,且观察组患者升高程度显著优于对照组,CD8+、CD19+、CD23+水平均有显著下降,观察组下降较对照组明显。
综上所述,葛根素可提高儿童过敏性紫癜的治疗疗效,还可促进机体免疫功能的恢复,临床应用前景广泛,因本次研究样本量较小,需大量样本进一步证实。
参考文献
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为进一步提高我区医疗应急救治水平,增强卫生应急处置能力,根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《突发公共卫生事件应急条例》(国务院令第376号)、《市社会急救医疗管理规定》等相关法律法规,结合市政府《关于加强医疗应急救治能力建设的实施意见》(府发〔〕55号)精神,现就进一步加强我区医疗应急救治能力建设提出如下意见。
一、指导思想
全面贯彻落实科学发展观,紧紧围绕城乡统筹、“四位一体”科学发展总体战略,以深化医药卫生体制改革为契机,力争用2年时间,全面推进我区医疗应急救治能力建设,提升城市服务功能,优化投资环境,在重大灾害事故发生时,医疗救治工作做到反映迅速、指挥有力、科学规范,为我区经济社会发展和人民生命安全提供医疗应急救治保障。
二、基本原则
(一)科学部署,分步实施
坚持属地化管理为主的原则,按照我区医疗机构建设总体规划要求,科学部署全区医疗应急救治能力建设。医疗应急救治能力建设所包含的各项目采取分步制定方案和分步实施的方式进行。
(二)整合资源,提升档次
在我区现有省、市、区三级医疗资源和部队、市120急救指挥中心网络医院资源的基础上整合资源,建立医疗应急救援专业化队伍,加强应急培训,逐步增强应急装备的配备,提高应急反应和应急救治能力。
(三)统筹安排,强化管理
在加强我区医疗应急救治能力建设的同时,加强医疗应急救治的管理工作;强化医疗应急救援专业化队伍的培训、演练和应急救治管理,在发生重大灾害、事故时服从区政府统一指挥。
三、工作措施
(一)完善我区卫生应急预案体系
到年底,重点制定《重大环境污染事件卫生应急预案》、《生物、化学、核辐射和恐怖袭击事件卫生应急预案》、《放射污染和辐射事故事件卫生应急预案》、《自然灾害救治和灾后防病应急预案》、《重大急性职业中毒事件卫生应急预案》等。各医疗机构要结合各自实际,进一步完善突发事件医疗救援预案、突发公共卫生事件救援预案以及各操作流程和职责分工。
(二)加强医疗应急救援专业化队伍建设
1、加强医疗机构医疗应急救援能力建设。到年底,依托市120急救指挥中心网络医院(区骨科医院)、区第一人民医院、市第二人民医院、市传染病医院、452医院等组建一支反应迅速、应对及时的专业化医疗应急救援突击队,全面提高我区在面临各类突发重特大自然灾害、公共卫生事件、恐怖袭击、生化辐射事件等紧急状态下的医疗应急救援能力,保护人民群众生命安全和身体健康。各相关医疗机构要组建一支由分管业务院长为队长的专业化医疗应急救援突击分队,做到组织、人员、车辆、通讯、必要设备及救援药品“六落实”;平时积极开展应对各类突发事件的演练,在突发事件发生时,服从区政府和区卫生局的统一指挥。
2、加快全区卫生应急专家库建设。在辖区省、市、区及部队医疗机构中选拔中级职称以上,有丰富临床经验的业务骨干,组建卫生应急专家库,并进行及时补充、更新。
3、组建突发公共卫生事件应急处理专家咨询委员会。由区卫生局牵头,聘请我区范围内包括省、市、区及部队医疗机构、教学机构在内的流行病学、临床医学、社会医学、食品卫生、职业卫生、社会学、行政管理学、经济学、法学等方面专家,组区突发公共卫生事件应急处理专家咨询委员会,负责对全区突发公共卫生事件应急准备和处理工作提出咨询和建议,指导全区突发公共卫生事件应急预案和技术方案的制定和修订,指导区卫生局开展预测、预警工作,对全区突发公共卫生事件的调查处理进行技术指导和评估,承担区突发公共卫生事件应急处理指挥机构和卫生应急日常管理机构安排的其他技术工作。
(三)加强医疗应急救治培训工作
各相关医疗机构要有组织、有计划地进行医疗应急救治能力的培训。力争每年对急诊科医生和从事急救人员进行医疗应急救治能力培训,培训面达到90%;对医疗机构医务人员进行重点传染病培训。依托市传染病医院开展重大传染病、新发传染病的培训。
四、保障措施
(一)立区医疗应急救治能力建设领导小组
组长由区政府分管副区长担任,副组长由区政府办分管副主任、区卫生局局长担任,员单位由区政府办、区目督办、区委宣传部、区发改委、区监察局、区民政局、区财政局、区劳动保障局、区卫生局、区公安分局、区食药监局、区红十字会等组。
区医疗应急救治能力建设领导小组下设办公室,办公室设在区卫生局,负责全区医疗应急救治能力建设工作的组织和协调,制定和实施应急救治能力建设各项方案。办公室主任由区卫生局局长兼任。
区医疗应急救治能力建设领导小组员单位职责由区医疗应急救治能力建设领导小组办公室另行通知。
(二)加大财政投入
从年起,根据医疗应急救治能力建设工作需要,区财政局要对医疗应急救援队伍建设、医疗应急救治培训、应急事件医疗救治、医疗应急救援突击分队建设及设施、设备配套等方面给予支持和专项资金保证。
近年来,农村交通事故等意外事故频发,急救需求随之不断攀升。以湖北省十堰市郧县胡家营镇为例,该地卫生院一年时间内接到的村民农用车翻车、坠沟、撞车等意外急救,占了整个急救量的一大半。但另一方面,农村急救却普遍面临力量不足的问题。天津市急救中心主任李金年称,目前全国农村院前急救体系整体发展不太完善,尤其是中西部地区和一些偏远山区,普遍存在乡镇院前急救管理不够统一规范等问题。
和城市急救体系相比,农村急救体系整体十分薄弱。
医疗急救机构覆盖不全,发展不均衡。目前许多农村已初步建立起医疗急救体系,医疗急救的覆盖范围逐年扩大,能力不断提高,但整体仍然薄弱,发展仍然滞后。一些偏远地区的农村和民族地区尚未建立起急救网络体系,难以形成区域急救协作能力,而且许多乡镇至今仍不通电、不通公路、不通电话,当地居民无法享受到基本的医疗急救服务。此外,城乡急救医疗机构数量和分布不均衡。据调查显示,截至2013年6月,重庆市经济水平最高的都市功能核心区每10万人拥有急救医疗机构1.333所,而经济较落后的渝东南生态保护发展区每10万人仅拥有急救医疗机构0.271所。
基础设施薄弱,基本设备不齐全。农村医疗急救体系整体基础设施落后,通讯系统配置不全,尤其是县级医疗机构的急诊科力量普遍薄弱,急救设备老化、落后,急救车配置地区差异较大,缺口明显。大多数乡镇卫生院仍处在医疗人员缺乏、设备简陋的困境之中,基本医疗服务尚难以保证,更不用说对于配备急救设施设备和急救能力的建设。急救医疗机构床位配置方面,急诊科建制的最佳方案是急诊病房、急诊手术室、急诊ICU一体化。然而,在许多农村地区,住院病床、监护抢救床比例远远满足不了现实需求。
急救人员不足,服务水平总体偏低。依然以重庆为例,在急救医务人员数量方面,渝东南生态保护发展区的医生的实际人数与所需人数之比仅为31.15%~32.45%;护士实际人数与所需人数之比仅为35.97%~37.46%,农村急救人力资源明显不足。在急救医务人员服务能力方面,结合已有资料,农村的医疗急救业务水平整体偏低,尤其是院前急救工作开展相对滞后,急救医务人员普遍存在职称低、年轻化、从事急救工作时间不长、缺乏急救培训等问题,这些都使得农村地区的急救能力无法满足人民群众的现实需求。
院前急救严重缺乏,抢救时间被耽误。由于急救观念、急救设备落后,急救人员能力缺乏等原因,一些农村地区无法实施及时有效的院前急救,遇到紧急状况依然停留在“抢了就送大医院”的层面,院前急救的缺乏使被抢救者获得确定性治疗的时间间隔延长,而时间恰恰是挽救重度事故伤病员和重病急病者的最关键因素之一。
十堰:统筹指挥 三级联动
“多亏120把我抢救过来!”家住湖北省十堰市竹山县大庙乡万兴村的村民陈德强说起自己的经历分外激动,“听别人说土里生长的一种叫‘土子’的东西能治头晕,我就生吃了两个,当晚浑身发抖、抽搐,我弟弟连忙拨打了120电话,乡卫生院的救护车很快就来了。经过抢救治疗,我才脱离了生命危险。”
在国内,十堰是农村急救领域的探路者和先行者。据悉,近五年来,十堰市农村地区120急救体系及时救援了600余起突发事件。在2014年汉十高速公路车祸事故等紧急救援中,都是乡镇急救站救护车首先到现场,然后是县120指挥中心、市急救中心调派其他急救站增援,形成了市、县、乡三级急救站联动,水运、陆运结合转运伤病员的局面。经过近些年的发展,十堰市目前已形成以十堰市急救中心为枢纽、6个县(市)120指挥中心为纽带、136个急救站为支点的城乡120急救体系。
十堰于2005年成立市急救中心,次年建立丹江口、房县、竹山、竹溪、郧县、郧西6个120指挥中心,同时建立健全一二三级136家医院急救站,在全国率先建成了覆盖全市城乡的120急救体系,目前拥有226台急救车、1300位相关从业人员,平均1.6万人配一台救护车的标准,远远高于国家规定的5万人。十堰为66个乡镇医院急救站配备了救护车和常规急救设备,每站定编1名驾驶员,彻底刷新了以前部分急救站靠租借农用车运送病人的历史。十堰农村近几年发生的突发事件,都得到了120急救体系高效有序的救援。每年3.6万余次的急救出车中,农村120急救所占比例由2006年的16.4%上升到了2013年的53.7%。
注重人才梯队建设,加强业务培训,保持三级急救体系的联动是十堰多年总结出来的农村急救经验。其中,城乡急救体系的关键在于联动,十堰柳陂镇卫生院急救站主任李家明说,从乡镇到县城再到市区,三级急救体系医疗力量统一调配,可为救援节省更多时间。郧县120急救指挥中心主任杨金成认为,在处理好日常急救工作的同时,加强突发事件应对能力建设,编制各类应急预案,开展应急演练,提升医疗救援能力,加强与110、119及交通事故处理中心等相关应急部门联系,建立密切协作联动工作机制,共同有效处理特殊事件、突发事件,120急救体系能发挥意想不到的作用。
此外,十堰还以120为纽带,整合院前急救力量,组建各级急救专家库,指导各急救站专业能力建设管理和加强急危重症伤病员救治;组建培训师资队伍,定期开展业务培训;组建急救科普宣传队,开展急救科普进社区、进学校、进企业、进农村等活动。十堰的院前急救体系建设正日趋成熟规范。
梅州:平台合作 就近送治
急促的电话铃声响起,一位妇女带着哭腔紧急求助,称身边有位癫痫病患者急需救护车……广东省梅州市120急救指挥中心调度系统平台上,调度员正紧张有序地接听呼叫进来的求救电话,并认真地记录和发出指令并及时调度车辆。虽然程序很多,但调度员在短短几分钟内便调度了车辆,并对求救者进行了院前急救指导。
据了解,目前梅州市、县、镇三级共有43家急救医疗网点,急救车辆75台。其中市120急救指挥中心2014年城区(含梅江区、梅县区)共派出7650次急救车辆进行院前紧急医疗救援。
2014年12月30日,作为梅州2014年十件民生实事之一的120医疗急救体系联网全面建成,以梅州市120急救指挥中心(含梅县区、梅江区)为中枢,各县(市、区)120急救指挥中心为分支的120指挥调度网络体系,实现了市、县两级120急救指挥中心系统联网运行。这也意味着,以后梅州市民拨打120,就可顺利享受到就近就急的医疗优先分级调度系统,并能通过电话得到院前医学指导,进行自救及互救。
以往,梅州人拨打了120急救电话,都是县转县,市转市。若是大埔县银江镇发生车祸,一般前往的急救车辆为该县医院派出,假如病者有意愿,则可前往其他医院。“如今,120急救网络覆盖各县(市、区),若非家属有其他意愿,且病情紧急,将就近安排梅县的急救车辆前往。”梅州市120急救指挥中心主任王征云说。打通县域之间120急救指挥的合作平台,将大大缩短抢救距离,为患者争取宝贵的抢救机会。
此外,梅州市120急救网络的全覆盖还避免了重复出车、浪费资源等现象,对突发灾难事故能第一时间调度多家医院急救资源,开展伤病员的现场急救,转运重症病人。
目前,梅州市120急救指挥中心还配备了GPS定位系统和全程录音系统,“统一指挥、分散布点、就近救护、快捷有效”的院前急救医疗服务体系正日臻成熟。
加快农村急救建设
关键词:院内急救医疗团队;临床救治;医疗质量管理
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0514-01
在危重症患者的临床救治中,医护人员的急救意识和团结协作是危重患者能否得到及时救治的前提。在分秒必争的抢救现场,不仅需要医务人员过硬的抢救技能、迅速准确的判断,而且需要医护人员之间默契的配合与协调[1],同时也需要相关科室之间有效地协调配合,才能有效地保证危重患者的救治。为进一步提高我院医疗质量、保障医疗安全,2010年建立院内应急医疗团队(Medical emergency team,MET)机制。应急医疗团队在患者出现病情恶化的最初征象时及时予以干预,并保障紧急状态下医疗救治绿色通道畅通,在危重患者的抢救过程中有效组织、合理利用现有资源,充分发挥多学科团队的综合处置优势,提高救治成功率。现笔者就院内应急医疗团队的组建及其在医疗质量管理中所发挥的作用进行了探讨。报道如下:
1 院内应急医疗团队的组建
应急医疗队的组建遵循“少而精”的原则[2],考虑专业特点、职称、工作能力、专业技术水平等因素,团队队员由内科二线医生担任组长,由住院总护师担任副组长,由外科二线,麻醉科二线,妇产科二线,总值班护士长担任组员,如在实际临床救治过程中还需其他科室协助如五官科等,其值班医护人员均可成为该组组员。
2 主要工作任务
2.1 预警:应急医疗团队到达现场后,与值班医护人员充分沟通、认真评估患者,力争在危急事件发生的早期准确识别报警征象,及时实施干预,以减少负性事件发生率
2.2 抢救:应急医疗团队到达现场后,与值班医护人员充分沟通、认真评估患者,快速调动相关科室,采取有效治疗措施稳定生命体征,以提高抢救成功率。
3 启动时机及工作流程
住院病人发生危及生命的情况时,由该患者所在科室的值班医生向急救小组组长进行呼叫,急救组长负责与副组长取得联系,在5分钟之内到达呼叫科室,组长确定救治方案后由副组长负责通知所需组员,对患者进行抢救,待病人病情趋于平稳并由组长提出会诊意见后方可离开病区。在抢救过程中该组组员如遇到自己不能处理的情况时由组员自己向该科室的上级医师提出请示,必要时应到场给予指导。若组长本人遇到不能处理的情况时,需要与院内三线值班医师进行请示,必要时三线值班医师应到现场给予指导。
4 分工与协作
快速正确的救治是急救医疗团队最神圣的职责。首先组长作为抢救小组的领导,他负责确定抢救方案和用药指导,如其他组员有异议时应服从组长的决定,不应在抢救现场发生混乱。副组长与总值班护士长在抢救过程中负责组织人员,协调各职能科室,指导值班护士与医生配合进行抢救。组员在抢救过程中应服从组长和副组长的领导全力以赴进行救治。
5 院内急救医疗团队在医疗质量管理中发挥的作用
5.1 建立了医院主管领导、职能部门与团队的良好的定期有效沟通机制。急救医疗团队能将发现存在的问题与缺陷及时反馈到院级领导及主管部门,使院级层面能够及时了解发现问题,制定整改措施,及时快速的解决问题,在医疗质量管理持续改进中起到了重要的作用。
5.2 提高了院内整体的应急救治的处置水平。应急团队在指导参与临床科室危重病人救治的过程中,对临床科室一线年轻的医护人员的急救技术与处置能力进行指导,对医院整体的救治水平的提高起到了重要的促进作用。
5.3 提高了临床医护人员的综合能力及管理水平。医护人员在医疗行为中,发现问题、分析解决问题的综合能力明显提高。在管理方面,提高了协调管理能力,积累了丰富的管理经验,在今后的临床实践中,能充分发挥作用,帮助临床科室主任、护士长做好科室的管理工作。团队成员工作周期为6个月至一年,经过一轮轮的培养与锻炼,临床医师及护理人员的整体素质与业务水平得到提高,医院的医疗质量及服务水平也将会得到明显提升。
5.4 对下级医护人员起到传帮带的作用。院内急救医疗团队在临床医疗救治及医疗管理等方面逐步积累了丰富的经验,队员在沟通能力及技巧方面有着丰富的经验,在实际的工作中,他们良好的医患沟通能力化解了很多不必要的医患纠纷,起到了对临床科室一线值班医护人员的医疗行为、沟通的技巧及综合处置能力的指导与传帮带作用。
6 小结
建立院内急救医疗团队24小时值班机制,这一形式更加贴近病人,贴近临床实际需要,也更能体现以病人为中心、全心全意为病人服务的理念。实践证明,院内急救医疗团队解决了临床急之所急,团队出色的工作,受到了临床的一致好评。
参考文献
[关键词]应急救援;医疗急救水平;医疗配合
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.20.270
1 医疗配合在消防应急救援工作中的重要地位
俗语云:“人命关天”。在我国的文化传统里,人的性命总是拥有至高无上的地位,人的性命若是得不到保证,其余的也就成了无稽之谈。在《中华人民共和国消防法》第三十七条规定:“公安消防队、专职消防队按照国家规定承担重大灾害事故和其他以抢救人员生命为主的应急救援工作”,使应急救援、拯救生命成为消防队伍的法定职责。而在《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》中也这样说道,保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件发生后,各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序地进行,提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平,最大程度地减少人员伤亡和健康危害,保障人民群众身体健康和生命安全,维护社会稳定。
2 中外消防医疗急救的现状对比
世界各国对消防应急救援中的医疗配合都极为重视,据统计,国外每一次抢险救援工作都涵盖医疗救助的内容,以德国柏林为例,其医疗救护占总出动的74%;新加坡医疗救护车55辆,占其消防车辆总数的66%;日本抢险救援占总出动的95%以上;相比于国外医疗配合的发达,我们国内的医疗配合并没有那么出色,受经济发展等诸多因素制约,各地区消防抢险救援医疗急救工作发展极不平衡,有的省开展此项工作较早,而有的省才刚刚起步,相对国外开展这项工作较早的国家来说,我国要落后一些。以山东消防总队青岛支队为例,青岛支队成立自己的消防医院,在每次火警出动和消防应急救援中,消防医院都会接到相应的指示,在出现重大人员伤亡或有可能出现重大人员伤亡的事故中,会第一时间启动消防医疗应急预案,出动相关力量进行现场的救援。然而在国内,像青岛支队如此做法的消防部队真是屈指可数,消防救援中医疗配合意识还没有形成,与国外还有相当大的差距。
而在技术方面,世界上许多发达国家不惜重金,进行技术改造,帮助PC 系统获得了拯救生命的迅速反应能力,这些系统与GPS连接,能找到距患者家最近的救护车并标出到达那里的最快路径。正是这些系统使美国在“9・11”事件中的医疗配合反应时间比未用这些系统前减少了60~90秒,这在用分、秒来计算生死的抢险救援工作中,已经是很了不起的进步了。我国消防部队也有了长足的进步,现已基本建立了一个健全的网络平台,可以对灾害现场实施远程无线图像传输、监控及远程指挥调度。有些省还建立了VAST卫星消防移动通信系统,有的省网络流程只需1分钟。这些都大大提高了消防部队的快速反应和整体作战能力。但是参与消防部队的直接医疗救助的还比较少,而现有的120急救系统似乎还存在许多不足和问题,人员、设备不足、出救反应慢,最致命的是还没有与119完全联动。这就导致了第一个到达现场的消防队员因不懂得如何救护伤员、如何在搬运中保护病人,从而使很多伤者不能够得到及时有效的救助,甚至因为处理不当加重病情。
资料显示:在3小时内获救的患者生存的可能有90%,而超过期6小时的则只有50%的希望。例如在火灾和灾害事故现场,受困者或参战人员在没有佩戴空气呼吸器的情况下,由于吸入大量有毒有害烟雾后即刻至30分钟左右出现症状和体征。开始出现呛咳、咽喉部堵塞感、憋闷感及吸气性呼吸困难。随后渐进性加重,出现呼吸急促、张口、点头、咧嘴、吼鸣样呼吸,声音嘶哑、失音。吸气时出现胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下、上腹部、肋间隙凹陷征象,两肺肺泡呼吸音降低,颜面及口唇青紫等呼吸系统症状和体征。患者因缺氧而至大汗、四肢湿冷、脉速、心率增快、血压升高等循环系统表现。均伴有紧张、恐慌、烦躁不安、窒息感。部分患者出现神志恍惚、小便失禁甚至昏迷等精神神经系统失常表现,心跳停止4分钟内进行心肺复苏救活率可达到50%,而超过这一时间,被救活的希望就很渺茫,这就是世界医疗界公认的“黄金抢救4分钟”。因此,提高消防应急救援中的医疗配合水平刻不容缓,它是公安消防部队与国际消防抢先救援医疗急救体制接轨,为社会安定团结和人民安居乐业创建良好消防安全环境的具体体现。
3 建立完备的消防应急救援中的医疗配合方案
3.1 机构设置要明确
要建立责任明确,分工合理,运作高效,坚强有力的组织领导以确保任务完成。可以考虑在总队设立消防医疗急救中心,隶属于总队消防指挥中心,下设消防急救培训中心和支队消防医疗急救中心,各支队消防医疗急救中心下设中队医疗救助点并与社会医疗救助点联动,社会医疗救助点包括:市立医院、医疗救助中心,120急救中心,医院急救中心等。在火警和应急救援的出动中要实现消防部队与医疗配合力量的联动,受领任务后,通常需迅速做出反应,以最快的速度在限定的时间内做好执行任务的准备,并在第一时间迅速赶赴灾害发生地点。在火灾和灾害事故现场,各级救治机构要服从现场指挥部的统一组织协调、指挥,确保急救工作与现场救援同步,达到指挥有序,忙而不乱,保障及时、高效、迅速的目的。
3.2 功能设置要完备
消防抢险救援医疗急救工作建设是一个系统、长期、连续性很强的工程,因为不同的人为或自然灾害等突发事件,对人员所造成的伤害、危害不尽相同。通常情况下既有可能是四肢、骨盆,脊柱等骨折复合伤,又可能会是烧伤、烫伤、烟雾吸入性呼吸道损伤等化学性损伤等。消防医疗急救中心负责整个急救的指挥、调度,日常管理,一是要在平时就注重收集资料及畅通信息渠道。“前事不忘,后事之师”,要注重资料的收集、整理、分析历次重大抢险救援医疗急救行动的相关文献资料,查找、归纳其特点规律,为医疗急救提供参考及借鉴;另外通过多种方式与本级司令、后勤、上级卫生部门及地方政府密切沟通,及时了解任务情况及保障要求,有针对性的准备确保效益最大化。二是要有针对性地制订培训计划,定期检查、考核培训的实施情况及效果。省消防医疗急救中心及各支队消防医疗急救中心应制定预案,通过理论教学和实践操作,并经常性的组织消防应急与医疗急救演练,使官兵及医疗急救人员掌握常见伤急救方法、心肺复苏基本方法、创伤现场救护的程序方式以及止血、包扎、固定搬运伤者过程中应注意的问题等,使之达到驾轻就熟的地步。
【关键词】 院前急救;医患纠纷;风险防控
院前急救是医疗机构在急救医学领域实施急症救治的一项重要内容和关键环节,由于其医疗过程的特殊性,与目前院内医疗活动中多发的医患纠纷相比,有更高的频发性和危险性。本文拟借用安全管理的风险防控理论,与同行探讨院前急救的医患纠纷危险因素与风险防范。
1 院前急救
1.1 院前急救工作流程 接警-急救小组准备与集结-出车施救-现场救治-转送-送达医院的交接。
1.2 院前急救的特殊性 院前急救的重要性毋庸置疑,也有其自身特殊性[1]。院前急救具有突发性、紧急性、不确定性及就急、就近、就医院能力的原则,急救环境的局限和危险性、患者及家属剧烈的情绪波动,小组现场处理的独立性需要相互协调,同时受到交通状况影响,对院前急救有偿服务的认同度等。
1.3 产生院前急救医疗纠纷的危险因数识别与分级 依照上述院前急救工作流程,在不同环节都有可能引发纠纷,依据纠纷引发的后果严重性,分为一级(严重)、二级(中度)、三级(一般)3个级别。引发的因素包括医方因素、患方因素和社因素会等。医方因素:一级,人员脱岗、现场医疗不作为,现场设备故障、药品缺失,误诊等;二级,未沟通直接现场处理等;三级,就送医疗机构医患意见不一致等。患方因素:一级,治疗预期过高,有社会情绪者,患者或陪同家属有精神疾病者等;二级,酒精中毒患者,责任事故、相互推诿的急诊事件等。社会层面的危险因素在此不作评估和分级。
2 医疗纠纷危险因素的风险防控
2.1 医方因素的防控
2.1.1 严格急诊科岗位值守和交接班制度 做好急救设备及药品的维护、检查和补充,通信设备的畅通、车辆的维护和保养,确保在接警后能迅速集结并出车施救;赶往急救现场的途中,及时电话联系急诊呼救人员,保持良好的沟通,力求在最快的时间内了解患者具体情况并到达现场。急救现场做简要安全评估后,医护配合迅速为患者查体,评估急诊病情,做出初步诊断和救治方案,急诊医生向患者和家属简要告知病情及抢救方案,征得患方同意后方可紧急施救。现场施救行为要规范,除必要的医学询问和口头医嘱外,尽量减少不必要的语言,更不可在患者和家属面前因医护协作等问题相互指责埋怨,将医疗隐患和不足暴露在大众面前。有条件的情况下,救护车司机应协助医护人员在急救现场用遮挡物做现场隔离,尽量减少旁观人员;回避和拒绝现场无关人员的录音、录像及采访。
2.1.2 特殊病情及伤害事件 如吸毒、躁狂型精神病、意外猝死、交通事故、群体滋事伤害等,报请就近的公安人员到场协助处理。
2.1.3 现行急救体制下,转运的搬动以医务人员为主,发生再次伤害的责任由医方承担。因此,即使病情许可或家属自愿搬动,医务人员也要主动参与并指导搬运,严谨让无关人员擅自搬动患者;
2.1.4 转运途中要全程监护患者生病体征,根据病情变化积极给予急救治疗以稳定病情。转运途中医务人员要坐守患者身边,避免过多家属上车(一般不超过2人),并尽可能告知患者陪同人员坐在前舱副驾驶位置,避免影响医务人员救治。病情允许情况下,依从患者或家属要求送达患方指定医院;病情不允许时,坚持院前急救转运原则,就近送达有能力救治的医院继续有效抢救治疗。这一点务必以急救原则向患者及陪同人员说明。
2.1.5 送达医院后,和接诊医务人员做好交接和沟通,避免同行发生对己不利的误导。
2.1.6 院前急救全过程避免使用贵重药品和材料 平稳交接患者后,医生出具规范详细的急救收费清单,请家属或陪同人员按规定付费,患方因情况紧急当时不能付费的,请预留一定押金或告知后期到医院补交抢救费用,一般情况都能成功收费。患者家属或陪同人员情绪激动不愿缴费的,请示医院值班领导,可留下患者或家属地址联系电话后返回,不必因敏感的费用问题引发严重医疗纠纷或不安全事件。
2.1.7 院前急救过程中发生意外重大事件,要及时报告上级值班领导,请求协调和增援;急救人员回院后及时完成各类院前抢救文书记录;不断改进和完善医院院前急救制度和流程;倡导急诊医务人员“救死扶伤、精诚博爱”的崇高医学精神;专题培训,提高医务人员的医患沟通能力。
2.2 患方因素的防控 一部分患方因素经过医务人员的努力和付出可防控和化解,一些极端因素是无法避免的,我们的防控只是尽量降低这类医疗纠纷产生伤害的严重程度。急诊医务人员要有快速识别易产生医疗纠纷的“特殊患者及家属”的能力,积极争取驻地公安、保安、患者单位领导等多方力量协助,在确保自身安全情况下施救。尽量集体面对患者及家属并尽快转运患者驶离人群聚集场所,并减少陪同人员。在患者及家属情绪激动时,避免情绪冷淡、语气生硬、提出费用、反复解释、过早预测病情恶化甚至推卸责任等,此时最能稳定情绪的是医务人员专业且无声的全力抢救。发生医疗纠纷,避免私了,依靠组织,由院方出面解决。
2.3 社会因素的改进建议 加大以政府为主导的院前急救体系的社会财政投入和政策支持力度,摒弃重院内轻院前的急救医学观念。统一院前急救模式,制定适用规范的院前急救标准;合理设置急救站点,均衡分配管辖区域;改善交通,制定相关法律法规,在全社会树立“急救优先”的交通意识和法律观念;加大对公众的医学知识宣教和急救技能培训力度;注重院前急诊医护的专科培训,提高在同行及社会人群中的待遇和地位;在全社会持续有效地开展“以人为本、相互尊重,尊重科学、尊重人才”的社会道德教育。
总之, 医疗纠纷甚至伤医事件频发是当前医患关系紧张的突出表现,已经演变为一个严肃的社会问题。2013年1月,包钢医院急诊科女医生出诊时被患者丈夫砍死的恶性事件,再次给我们从事院前急救的同行及社会敲响了警钟,医疗纠纷的风险防控是一个包括医患双方乃至政府层面亟待解决的社会问题。
近年来,因医疗急救引发的纠纷越来越多,虽然医疗急救服务法律关系是医疗服务法律关系的一种,医疗急救服务的权利和责任之间的法律界限却并不清晰,这就为我国的急救体系埋下了法律隐患。
作为社会医疗体系中十分重要的一个环节,对于急救的立法在国外从上世纪六七十年代就开始了,诸如美国的《急救医疗体系法令》、日本的《急救医疗对策事业》等等,但在国内,全国性的立法还处于空白状态。
据北京急救中心科教办主任张进军介绍,目前这方面的法律依据,主要包括了卫生部1980年颁布的《关于加强城市急诊工作的意见》、1986年的《关于加强急诊抢救和提高应急能力》的通知、1995年的《灾害事故医疗救援工作管理办法》、卫生部《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》、《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》等。
从法律效力上看,这些条文大都只属于部门规章、规范性法律文件,并不具备强制性的法律效力。发生纠纷时,法院只能以《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等作为裁判的依据。
但是相较于全国性立法的滞后,部分省、市在地方立法方面却做出了有益的尝试。广州、徐州、西安、武汉等地近几年出台的有关院前急救的地方性法规,都颇获社会好评。
急救机构的法律性质
立法上的缺位,使得法学界和实务界对急救机构性质的定位较模糊,争论不已。
根据卫生部1994年颁布的《医疗机构管理条例实施细则》,第三条医疗机构的类别第(八)项“急救中心、急救站”及相关规定,急救中心、急救站属于医疗机构,它是由政府举办的非营利性的、公益性的从事院前急救的专业医疗机构。我国基本上是按照管理医疗机构的方式对急救中心(站)进行管理的,作为提供医疗急救服务的急救机构,其行为能力依照《医疗机构管理条例》等法律、行政法规及部门规章的规定取得。
但是,该管理条例仅适用于急救中心、急救站,对于北京市红十字会紧急救援中心(999)这样类似的机构是否受此管辖,并没有文件说明,在官方网站上,公布的机构性质为“市编办正式批准的事业单位”。
按照上述规定,如果急救机构是公益性、非营利性的,为何急救仍然要收取一定的费用?进一步的问题是急救机构做到非盈利了吗?
中国政法大学公共决策研究中心副主任王振宇认为,“由于目前中国处于转型期,医疗卫生行业面临着政策和市场的矛盾,导致很多医疗机构介于营利性和非营利性之间的‘混合体’,如果是营利性的急救机构,其民事法律地位在主体上是可以相吻合的,但非营利性医疗机构的法律地位就难以定位。”
部分学者则把急救机构界定为准行政部门,如有过失应承担渎职等行政责任,造成严重后果的要承担刑事责任;另一种观点认为它与公众之间是普通合同关系,其地位就是普通民事主体。如构成民事违法,应承担违约或侵权责任。
华北电力大学王学棉教授认为,急救机构具有医疗机构性质,应当是追求一定经济效益的民事主体,而非行政主体或准行政主体。急救机构是依患方要求,向患者提供医疗急救服务,不可能依职权单方面进行。只不过急救机构向患者提供的医疗服务是一种特殊的合同关系。
急救合同应具备强制性
如果急救是作为民事主体存在,王振宇认为,患者或者患者亲属向120 急救中心打电话请求救助,在法律上属于要约行为,而急救中心答应出诊属于承诺,自急救中心承诺出诊之时起,双方成立医疗急救服务合同。
急救服务事关大众健康和具体患者的利益,具有“公共性”,王振宇认为,120急救中心在与患者的合同中具有强制缔约的义务。原因在于,患者在医疗知识与医疗信息方面和急救中心相比存在严重的不对称性,患者明显处于弱势地位,而120急救中心在每个城市几乎就只有一家,具有强烈的行业垄断地位,为保障弱势一方缔约人的权益和社会的公平正义,医疗合同必须设定为强制缔约的合同。
王振宇认为,急救机构跟患者之间的合同有强制缔约性,主要表现在两个方面:首先,急救中心应该不间断地、持续地提供服务,因为何时发生医疗急救事故难以预料,再加上医疗急救的紧急性,120急救中心随时要做好急救准备,例如急救车处于待发状态,急救设备和急救药品等处于备用状态等,以备紧急使用。
其次,急救中心不得无故拒绝患者的急救请求。这也符合《执业医师法》的规定,对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。
《医疗机构管理条例》第31 条规定,医疗机构对危重病人应当能够立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人, 应当及时转诊。这些规定即是对强制缔约义务的确认,义务人违反强制缔约义务而拒绝出诊时,医疗合同并未成立,虽无合同责任,但该种责任宜界属于侵权责任。比如,2011年12月21日重庆市丰都县一名孕妇临盆,打120急救电话,可丰都县董家镇中心卫生院的120热线工作人员以下雨路不好走为由,拒绝派车,结果孕妇因打120被拒去世。
与此同时,急救合同的成立,还依赖于另一方当事人——病人的同意。南京师范大学法学院刘然在其《院前急救法律关系》一文中认为,强制缔约只是在病人能够清晰表达自己求助愿望的前提下成立。“例如处于昏迷状态等无认知状态时,患者家属拨打电话的,也可以成立医疗急救服务合同。”
急救机构的权利和义务
在合同中,急救中心享有的权利包括急救治疗主导权,即在急救过程中,医生有诊断权,有权询问患者的病史,有权决定急救治疗方案;其次,急救中心还享有急救医疗费用请求权,但是在一部分120医疗急救服务中,患者为流浪乞讨人员,医疗急救机构可通过患者当时所在地民政机构请求支付,而不能因为其不能支付急救服务而不予急救治疗,否则,医疗机构将承担民事、行政甚至刑事的法律责任。
对于急救机构承担的义务,王振宇认为,就是急救人员工作中的职责,包括接受调度、现场急救,护送转运,医院交接等等。
2005年,陕西省西安市120急救中心在救治一名流浪汉时敷衍一番后离去,导致患者死亡,事发后急救中心两名负责人被免职,责任医生被暂停1年执业,相关护士、司机被解聘。
无独有偶,2011年7月30日,南京市六合区一位年轻孕妇马丽(化名),因腹部疼痛难忍向当地120求助。救护车虽然及时赶到,却因为马丽没说单元号且手机停机没能找到人。马丽最终死于宫外孕大出血。这起急救医疗事故最后和解结案,急救中心赔偿了12万,但急救中心有无责任至今没有定论,特别是急救中心到底承担多大义务令人疑惑。
在庭审中,马丽的家属认为,120是唯一的求助渠道,作为有丰富经验的急救人员,应当知道这种情况下患者有多危急,急救人员不能轻易放弃。但医院和急救站均认为,120急救人员在位置不清、电话不通的情况下采取多种方法,力所能及地寻找病人,虽然最后鸣笛离开,但其行为已经完成甚至超过法定义务。
作为病人和家属的权利义务
急救合同的强制缔约性,并不代表着接受医疗服务的病人就要一切听从医生的命令。在刘然看来,病人的权利包括了得到及时救助的权利,选择诊疗医院的权利,对外保密自己的病情并且要求急救中心给予保密的权力,对于自己的病情及相关情况有知情权。
而与此相对应的,病人也有配合治疗的义务。“对于急救人员的急救工作应当配合,否则出现不良后果,急救机构没有责任。”
北京急救中心医生李贝曾经碰到过一个急性心肌梗塞的老人,家住南三环,患者家属坚持要到北四环的安贞医院,因为那是北京市最好的心血管病医院。
当时李贝见急性心肌梗塞的老人病情发展很严重,必须马上送进医院接受治疗,但如果从南三环到北四环,中间耗时太久,建议选择途中的天坛医院、北大医院、同仁医院、人民医院。家属说好,听从李贝的建议
但遗憾的是病人在医院经过紧急抢救之后仍然去世了,患者家属因此不依不饶,把120急救中心告上了法庭。李贝告诉《方圆》记者,“患者家属觉得如果去了安贞医院或者阜外医院,这个病人存活机会就大一些,但他们不会考虑疾病的问题,距离的问题,堵车的问题。”
事实上,医生和病人之间的这个界限在一些地方性立法中已经界定清楚。例如广州市2011年7月1日起施行的《广州市社会急救医疗管理条例》(修订)第二十七条就规定,当患者所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的,急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求。“这样的规定可以更好地保证急救效果。”李贝觉得。
急救机构能否因交通堵塞而被追责
尽管理论上急救机构应该做到“有呼必应”,但在其遭遇不可抗力的情况下,急救机构也不需要承担有关法律责任。例如急救机构无车可出、路途堵塞无法达到指定地点等等。
2012年12月7日,北京一辆急救车因为堵车在路上走走停停花了40分钟,导致患者没来得及送往医院抢救在途中死去。中国政法大学教授李显冬指出,这里的“堵车”属于《侵权责任法》规定的免责事由,急救中心不承担延迟将伤者送到医院的责任。
北京市在《道路交通安全法》实施办法中是规定了明确的罚则的:如驾驶机动车遇有执行紧急任务的警车、消防车、救护车、工程抢险车未按照规定让行的,或违反规定占用应急车道的,均处200元罚款。
“从民事赔偿的角度来看,既然法律规定‘让行’是法定义务,因不让行导致的死亡,相关权利人可以向拒不让行的车辆追究民事赔偿责任。”北京市大成律师事务所律师魏士廪说,“但如果客观上无法让行,无路可让,也难以追究不让行车辆人的责任。”
急救法呼之未出
随着社会各界对急救体系的制度性反思越来越多,很多人呼吁,明确急救机构和人员在实施急救过程中的程序、职责、权利和义务,确保急救机构及人员在积极有效履行其急救职能的同时,其义务和责任范围也能得到明确界定,可以更好地维护医患关系,维护更多人的生命安全。
在全国性的立法方面,2011年10月卫生部曾经将起草的《院前医疗急救管理办法(征求意见稿)》面向社会征求立法建议。
该办法对急救体系进行了一般性的规定,指出任何单位和个人未经卫生行政部门批准,不得开展院前医疗急救服务。急救中心(站)和急救网络医院不得使用非卫生专业技术人员从事院前医疗急救服务。医疗机构未经批准,不得擅自使用救护车开展院前医疗急救服务;救护车应合理配置,原则上不低于每5万人口一辆救护车的配置标准。
与此同时,办法对于一些社会关注度较高的不出车、急救费用等问题也进行了规定。例如其第二十二条规定,“急救中心(站)和急救网络医院按照有关规定收取院前医疗急救服务费用,不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务。”
院前急救是指危重病人进入急救中心(站)以前的急救医疗。随着社会的进步与发展,城市规模的扩大,生活节奏的加快,社会意外事件增多。而且人们生活水平和文化素质的提高,对生命质量的要求也越来越高;对医疗卫生事业和院前急救的医疗服务技术也提出了更高的要求。因此,加强急救护理管理,为急危重症患者在最短时间内得到有效的院前救护、途中监护,赢得救治的黄金时间,提高急救效率。同时也给后续救治工作的成功奠定良好的基础,有效避免安全隐患及纠纷的发生。
1 院前急救的特点
1.1 急 院前救护的患者,病情急,时间紧,所以要求急救人员必须尽快到达现场。同时由于患者及家属心理上恐惧焦急,即使病情一般的患者也要按急诊要求快速诊断治疗、运送患者,满足患者及其家属需要。
1.2 差 急救现场情况复杂,条件差,多是光线暗淡的狭小空间,或是马路上及一些危险地段,急救工作难度大。所以要求救护人员具备较高的急救技能。
1.3 多 院前急救的患者病种多样,如遇重大事故的现场救护,往往涉多个科室,这就要求救护人员必须掌握全科的医疗急救知识和技能,从而自如的应对不同的情况。
1.4 大 院前救护体力消耗大,由于急救现场情况复杂。特别是车辆无法进入的地方,如巷弄、高楼或山坡等。救护人员除身带救护用品外,还要负责搬运患者,所以要求救护人员也要具备强健的体魄。
2 目前院前急救中潜在的安全隐患及分析
2.1 护士的法律意识和自我保护意识淡薄 在临床工作特别是院前的紧急救护工作中,护士考虑更多的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题,而忽视了潜在的法律问题。特别是新的法律措施“举证责任倒置”的实施,易引起法律纠纷。
2.2 呼救电话接听不详 值班人员接听电话不详细,未准确记录患者的病情、地址、联系方式,从而导致派错专科医生或跑空。延误了抢救。或接听电话时态度生硬造成患者及家属的不满,以致引发投诉或纠纷。
2.3 出诊速度慢 由于救护人员工作经验不足,急救意识不强或路线不熟悉,未在预定时间内到达现场,从而引发纠纷。
2.4 物品准备不充分 由于多种原因造成的急救物品的损害、缺失或不足等影响了救治工作。
2.5 操作技术不熟练 如反复的静脉穿刺不成功,气管插管失败等,急救操作技术不过硬,直接影响抢救质量。
2.6 应急能力差 护理人员素质低,在救护中不能与医生密切配合。或对病情评估不足,对途中突发的病情变化未及时采取相应的措施,从而延误救治,引发纠纷。
2.7 责任意识不强 救护人员不认真履行职责,违反操作规程,执行口头医嘱不严谨,出现操作过失,给患者造成严重后果,导致纠纷。
2.8 护理文书书写不完善 急救护理记录不及时、不准确、不详细;接诊、出诊、急救及到达医院时间记录不准确;医护记录不一致;护理文书书写质量差,急救记录书写不规范,记录不完整,语言描述不确切,关键的阳性体征遗漏,字迹潦草、错误、涂改等均可造成医疗纠纷。
2.9 护患沟通不畅 患者及家属对救护期望值过高,对病情的急剧变化认识不足,一旦救治结果与患者及家属期望值相差悬殊,致其心理落差大,难以承受,易产生纠纷。
3 应对及防范措施
3.1 实施科学管理,建立健全各项规章制度
3.1.1 定期组织院前急救工作人员学习学习《医疗事故处理条例》及相关的法律法规,增强护理人员的法律意识、自我保护意识。在遇到涉及法律问题的患者时,能正确处理,实行人道主义精神,积极救治,如实完善护理记录,并通知相关部门。
3.1.2 建立救护人员综合素质教育和培训制度 定期进行急救知识和各项急救操作的考核,以不断提高救护人员的基础理论水平和技术操作能力,使每一个出诊人员都能熟练掌握基础生命支持,锻炼其综合处理问题和应对突发事件的应急急救能力。提高抢救成功率,减少病死和伤残率,有效防止医疗纠纷的发生。
3.1.3 建立院外急救药品、仪器设备和通讯设施的管理、检查、保养和交接班制度责任明确到班、到人,以保证院前救护的连续性和效率性,提高了救护质量,避免了因物品的缺失造成的不必要的纠纷。
3.1.4 根据自身情况制定相应的院前救护工作规范,并不断完善针对本部门存在的薄弱环节制定详细的护理管理标准,成立质控小组,各司其职,定期分析,总结经验,吸取教训。
3.1.5 建立通讯调度员管理制度 固定人员24 h轮流值班,严禁使用急救专用电话,随时检查网络情况;熟悉掌握管辖范围的交通路线,为行车提供最短线路;严格执行交接班制度,做到心中有数,调度迅速;规范用语。回答问题措辞严谨,认真询问呼救信息如姓名、性别、年龄、症状、体征、住址、接车地点、呼救者电话号码,并做好各项记录;接听重大突发事件电话后,立即向领导汇报.迅速组织后备急救力量。
3.1.6 建立合理的排班制度 院前急救社会性强、随机性大、时间紧、环境差、病种多、体力消耗大。因此要根据护士的能力、水平科学分工,出诊护士应由业务熟练、技术过硬、责任心强、身体及心理素质好的护士担任,合理安排工作时间,避免超强度工作。
3.2 牢固树立“以病人为中心”的救护理念
3.2.1 加强医德医风建设。提高救护人员的素质与修养统一着装,规范仪表,规范文明用语,保持良好的服务态度,树立良好的职业形象.增加患者及家属的信任感,有效地实施沟通,有利于院前救护工作的开展。
3.2.2 强调人性化服务,注重患者的心理反应当人的生命安全与健康受到威胁时,会产生不同的应激心理反应,救护人员要敏锐观察,并根据患者不同的心理需求采取不同的措施,使患者有必要的心理准备,将各种矛盾和纠纷化解在萌芽中。
3.2.3 注意与患者家属沟通患者的周边人群也是诱发护理纠纷的重要原因,对此,关心患者的家属,给予心理指导和安慰,并告诉家属如何配合医疗护理工作,进行有效的沟通尤为重要。
3.3 规范医疗文书的书写 医疗文书不仅是救护过程的记录,同时具有法律效力。院前急救执行的多是口头医嘱,护士应向医生复述一遍医嘱内容,确信无误后方可执行。同时完整的护理记录会给下一步的抢救治疗提供有效的数据和信息。对此,定期组织救护人员认真学习新的医疗文书的书写规范,严格做到记录的时效性、完整性、准确性以及与医疗的同步性,杜绝潦草、错字、涂改。
4 体会
1总则
l.1编制目的
l.2编制依据
1.3适用范围
1.4工作原则
2事件分级
2.1特别重大事件(Ⅰ级)
2.2重大事件(Ⅱ级)
2.3较大事件(Ⅲ级)
2.4一般事件(Ⅳ级)
3组织指挥体系及职责
3.1救援领导机构
3.2救援专家组
3.3救援执行机构
3.4现场救援指挥部
4应急响应和终止
4.1应急响应分级及行动
4.2现场救援及指挥
4.3疾病预防控制和卫生监督
4.4信息报告和
4.5应急响应的终止
5保障措施
5.1信息系统
5.2急救机构
5.3化学中毒医疗救治机构
5.4应急救援专业队伍
5.5物资储备
5.6经费保障
5.7交通运输保障
5.8其他保障
6公众参与
7附则
7.1责任与奖惩
7.2方案制定与修订
7.3解释部门
7.4实施时间
1总则
l.1编制目的
保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件发生后,各项医疗卫生救援行动迅速、高效、有序地进行,提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生应急救援水平,最大程度地减少人员伤亡和健康危害,保障人民群众身体健康和生命安全,维护社会稳定。
l.2编制依据
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《浙江省突发公共事件总体预案》、《浙江省突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》、《**市突发公共事件总体应急预案》,制定本行动方案。
1.3适用范围
本行动方案适用于本市行政区域内突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。突发公共卫生事件应急工作按照《**市突发公共卫生事件应急预案》的有关规定执行。
1.4工作原则
统一领导、分级负责;属地管理、明确职责;依靠科学、依法规范;反应及时、措施果断;整合资源、信息共享;平战结合、常备不懈;加强协作、公众参与。
2事件分级
根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)、较大(Ⅲ级)和一般(Ⅳ级)四级。
2.1特别重大事件(Ⅰ级)
(1)一次突发公共事件出现人员伤亡50人以上,且死亡和危重人员超过5例,或者突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡,我市需要省政府或有关部门在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。
(2)跨市的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。
(3)省政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
2.2重大事件(Ⅱ级)
(1)一次突发公共事件出现人员伤亡25人以上、49人以下,其中,死亡和危重病例超过3例的。
(2)在本市范围内,跨县(区)的有严重人员伤亡的突发公共事件。
(3)市政府确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
2.3较大事件(Ⅲ级)
(1)一次突发公共事件出现人员伤亡10人以上、24人以下,其中,死亡和危重病例超过1例的。
(2)县(区)人民政府及其有关部门确定的其他需要市政府或有关部门在医疗卫生救援工作上给予支持的较大突发公共事件。
2.4一般事件(Ⅳ级)
(1)一次突发公共事件出现人员伤亡5人以上、9人以下突发公共事件。
(2)县(区)人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
3组织指挥体系及职责
突发公共事件医疗卫生应急救援行动组织指挥体系由救援领导机构、救援专家组和现场救援指挥部组成。在同级政府或应急指挥机构统一领导和指挥下,负责所在地突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。
3.1救援领导机构
特别重大、重大突发公共事件发生后,根据市突发公共事件指挥机构的要求,成立市医疗卫生救援领导小组(以下简称市救援领导小组)。组长由市卫生局局长担任,副组长由市卫生局分管副局长担任,成员由市卫生局、市经贸委、市科技局、市公安局、市财政局、市交通委、市食品药品监管局、市红十字会等有关部门负责人组成。
市救援领导小组职责:在市突发公共事件指挥机构的统一指挥下,领导、组织、协调、部署全市特别重大、重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。
市救援领导小组下设办公室,办公室设在市卫生局,具体负责日常工作和有关协调工作。
各县(区)要参照市救援领导小组的组成方式,成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组,领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作,承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务。
3.2救援专家组
市和县(区)卫生行政部门组建突发公共事件医疗卫生救援专家组,负责对突发公共事件医疗卫生救援行动提供咨询建议、技术指导和救援支持。
3.3救援执行机构
市突发公共事件医疗卫生应急救援行动执行机构由医疗急救中心、综合医院、专科医院、疾病预防控制机构和卫生监督机构组成,在市救援领导小组指挥下,实施突发公共事件医疗卫生应急救援行动。其中,各急救中心(站)承担突发公共事件现场医疗卫生救治和伤员转送;各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能负责突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作;市中心血站负责保障医疗救援临床用血需要和安全。
3.4现场救援指挥部
各级卫生行政部门根据实际工作需要,在突发公共事件现场设立现场救援指挥部,由现场最高卫生行政部门的负责人担任指挥,统一指挥、协调现场医疗卫生救援行动。
4应急响应和终止
4.1应急响应分级及行动
4.l.1Ⅰ级响应
(1)Ⅰ级响应标准
符合下列条件之一,启动医疗卫生应急救援行动的Ⅰ级响应:
①发生特别重大突发公共事件,市政府启动突发公共事件总体应急预案。
②发生特别重大突发公共事件,市政府启动有关市级突发公共事件专项应急预案。
③其他符合医疗卫生应急救援行动特别重大事件(Ⅰ级)级别的突发公共事件。
(2)Ⅰ级响应行动
市救援领导小组接到特别重大突发公共事件发生,需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后,立即启动本行动方案。迅速组织医疗卫生救援专家对伤病员及救治情况进行综合评估,提出处置意见和建议,供决策参考;组织和协调医疗卫生救援执行机构开展现场救援行动,落实救治措施;根据需要及时派出救援专家支援各县(区)的医疗卫生救援行动;成立现场救援指挥部,开展医疗卫生应急救援行动。及时向市政府、市应急指挥机构和省救援领导小组报告和反馈有关医疗卫生应急救援情况;市救援领导小组按相关规定开展工作,协调各成员单位,组织领导和指挥救援专家组、救援机构和现场救援指挥部组织实施医疗卫生应急救援行动。
事件发生地的县(区)卫生行政部门在市救援领导小组的指挥下,结合本地的实际情况,组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援行动。必要时向省卫生厅请求支援。
4.1.2Ⅱ级响应
(1)Ⅱ级响应标准
符合下列条件之一,启动医疗卫生应急救援行动的Ⅱ级响应:
①发生重大突发公共事件,市政府启动突发公共事件总体应急预案。
②发生重大突发公共事件,市政府启动有关市级突发公共事件专项应急预案。
③其他符合医疗卫生救援重大事件(Ⅱ级)级别的突发公共事件。
(2)Ⅱ级响应行动
市救援领导小组接到重大突发公共事件发生,需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后,立即启动本行动方案。组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估,提出医疗卫生应急救援行动的对策和措施,供决策参考;指挥和协调救援机构开展现场医疗卫生应急救援行动,落实救治措施;根据需要及时派出救援专家采取支援行动;成立现场救援指挥部,及时救治、转送伤病员,实施疫病现场控制和卫生监督;及时向市政府、市应急指挥机构和省救援领导小组报告和反馈有关医疗卫生应急救援情况。按相关规定,在各成员单位的密切配合下,组织实施突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。
事件发生地的县(区)卫生行政部门在市救援领导小组的指挥下,结合本行政区域的实际情况,组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。
4.1.3Ⅲ级响应
(1)Ⅲ级响应标准
符合下列条件之一,启动医疗卫生应急救援行动的Ⅲ级响应:
①发生较大突发公共事件,市政府启动有关市级突发公共事件专项预案,或由县(区)政府启动县(区)级突发公共事件总体应急预案。
②其他符合医疗卫生救援较大事件(Ⅲ级)级别的突发公共事件。
(2)Ⅲ级响应行动
县(区)救援领导小组接到较大突发公共事件发生,需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后,立即启动县(区)级突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案,组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。成立现场救援指挥部,迅速组织开展现场医疗卫生应急救援行动,救治伤病员,实施疫病预防控制和卫生监督。及时向本级政府、突发公共事件应急指挥机构和市救援领导小组报告有关医疗卫生应急救援行动情况。
市救援领导小组接到医疗卫生应急救援较大事件报告后,对事件发生地突发公共事件医疗卫生应急救援工作进行督导,必要时组织专家提供技术指导和支持,并及时向全市发出通报。
4.1.4Ⅳ级响应
(1)Ⅳ级响应标准
符合下列条件之一,启动医疗卫生应急救援行动的Ⅳ级响应:
①发生一般突发公共事件,县(区)政府启动县(区)级突发公共事件总体应急预案或有关专项应急预案。
②其他符合医疗卫生救援一般事件(Ⅳ级)级别的突发公共事件。
(2)Ⅳ级响应行动
县(区)救援领导小组接到一般突发公共事件发生,需要进行医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后,立即启动县(区)级突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案,组织医疗卫生应急救援机构开展突发公共事件医疗卫生现场救治行动,组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估,同时向本级人民政府、突发公共事件应急指挥机构报告有关医疗卫生应急救援行动情况。
市救援领导小组在必要时组织专家对事发地突发公共事件的医疗卫生应急救援行动进行技术指导。
4.2现场救援及指挥
医疗卫生救援机构在接到救援指令后及时赶赴现场,并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中,既要积极开展救治,又要注重自我防护,确保安全。
按照突发公共事件医疗卫生应急救援行动响应级别和事件发生地现场应急处置行动的实际需要,设置现场医疗卫生救援指挥部,及时准确掌握现场情况,做好现场医疗卫生救援指挥工作,使医疗卫生救援工作紧张有序地进行。本级医疗卫生应急救援行动领导小组的主要或分管领导同志要亲临现场,靠前指挥,减少中间环节,提高决策效率,加快抢救进程。
现场医疗卫生救援指挥部接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导,加强与现场各救援部门的沟通与协调。
4.2.1现场抢救
到达现场的医疗卫生救援应急队伍,要迅速将伤员转送出危险区,本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作,按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类,分别用蓝、黄、红、黑四种颜色,对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志(分类标记用塑料材料制成腕带),扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位,以便后续救治辨认或采取相应的措施。
4.2.2转送伤员
当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时,要尽快将伤病员转送并做好以下工作:
(1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者,应就地先予抢救、治疗,做必要的处理后再进行监护下转运。
(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构,并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。
(3)在转运中,医护人员必须密切观察伤病员病情变化,并确保治疗持续进行。
(4)在转运过程中要科学搬运,避免造成二次损伤。
(5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送,任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。
4.3疾病预防控制和卫生监督
突发公共事件发生后,有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员,开展卫生学调查和评价、卫生执法监督,采取有效的预防控制措施,防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生,确保大灾之后无大疫。
4.4信息报告和
医疗急救中心、分中心和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后,在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时,立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。
现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等,重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府、突发公共事件应急指挥机构和上级卫生行政部门报告有关情况。
各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息工作。
4.5应急响应的终止
突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成,伤病员在医疗机构得到救治,经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准,医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止。
5保障措施
突发公共事件医疗卫生应急救援机构和专业队伍建设,是突发公共事件医疗卫生应急救援体系建设的重要组成部分,各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则,加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设,组建医疗卫生应急救援专业队伍,制订各种医疗卫生应急救援行动技术方案,保证突发公共事件医疗卫生应急救援行动顺利开展。
5.1信息系统
在充分利用现有资源的基础上建设医疗救治信息网络,实现医疗机构与卫生行政部门之间,以及卫生行政部门与相关部门间的信息畅通与共享。
5.2急救机构
根据保障人口和医疗救治的需求,建设好**市医疗急救中心,并完善急救网络。各县(区)可依托综合力量较强的医疗卫生机构建立急救分中心。
5.3化学中毒医疗救治机构
确定**市人民医院作为我市的化学中毒医疗救治基地,要进一步加强建设,提高应急能力;县(区)政府要依托实力较强的综合性医院建立化学中毒应急医疗救治专业科室。
5.4应急救援专业队伍
市卫生行政部门要组建**市医疗卫生应急救援专业队伍,人数不少于60人,并根据需要建立特殊专业医疗卫生应急救援专业队伍。各县(区)也要组建县(区)级医疗卫生应急救援专业队伍,人数不少于30人。医疗卫生应急救援专业队伍要定期开展培训和演练,提高应急救治能力。医疗卫生应急救援演练需要公众参与的,必须报同级政府批准。
5.5物资储备
市卫生部门要提出医疗卫生应急救援所需药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的储备计划建议。市经贸委负责组织应急物资的生产、储备和调用,保证供应,维护市场秩序,保持物价稳定。应急储备物资使用后要及时补充。
5.6经费保障
财政部门负责安排应由政府承担的突发公共事件医疗卫生应急救援所必需的经费,并做好经费使用情况监督工作。
自然灾害导致的人员伤亡,各级财政按照有关规定承担医疗救治费用或给予补助。
安全生产事故引起的人员伤亡,事故发生单位应向市医疗急救中心、分中心或相关医疗卫生机构支付医疗卫生救援过程中发生的费用,有关部门应负责督促落实。
社会安全突发事件中发生的人员伤亡,由有关部门确定的责任单位或责任人承担医疗救治费用,有关部门应负责督促落实。
各级财政可根据有关政策规定或本级人民政府的决定对医疗救治费用给予补助。
各类保险机构要按照有关规定对参加人身、医疗、健康等保险的伤亡人员,做好理赔工作。
5.7交通运输保障
各级医疗卫生应急救援专业队伍要根据实际工作需要配备救护车辆、交通工具和通讯设备。
交通、民航、海事、公路管理等有关部门,要保证医疗卫生应急救援人员和物资运输的优先安排、优先调度、优先放行,确保运输安全畅通。情况特别紧急时,对现场及相关通道实行交通管制,开设应急救援“绿色通道”,保证医疗卫生应急救援工作顺利开展。
5.8其他保障
公安机关负责维护突发公共事件现场治安秩序,保证现场医疗卫生应急救援工作的顺利进行。
科技部门制定突发公共事件医疗卫生应急救援技术研究方案,组织科研力量开展医疗卫生应急救援技术科研攻关,统一协调、解决检测技术及药物研发和应用中的科技问题。
海关负责突发公共事件医疗卫生应急救援急需进口特殊药品、试剂、器材的优先通关验放工作。
食品药品监管部门负责突发公共事件医疗卫生应急救援药品、医疗器械的监督管理。
红十字会负责组织群众开展现场自救和互救,做好相关工作。并根据突发公共事件的具体情况,向市内外发出呼吁,依法接受市内外组织和个人的捐赠,提供急需的人道主义援助。
警备区后勤部负责协调驻舟部队有关部门,根据军队有关规定,组织医疗卫生技术力量和装备、器材,参与和支援突发公共事件医疗卫生应急救援行动。
6公众参与
卫生行政部门要做好突发公共事件医疗卫生应急救援知识的普及工作;广播、电视、报刊、互联网等媒体要扩大对社会公众的宣传教育;各部门、企事业单位、社会团体要加强对所属人员的宣传教育;各医疗卫生机构要做好宣传资料的提供和师资培训工作。在普及医疗卫生应急救援知识的基础上逐步组建以公安干警、企事业单位安全员和卫生员为骨干的群众性救助网络,经过培训和演练提高其自救、互救能力。
7附则
7.1责任与奖惩
突发公共事件医疗卫生应急救援工作实行责任制和责任追究制。
各级卫生行政部门,对突发公共事件医疗卫生应急救援工作作出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对失职、渎职的有关责任人,要依据有关规定严肃追究责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
7.2方案制定与修订
本方案由市卫生局组织制定,并报市政府批准后实施。各县(区)可结合实际制定本地区的突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案。
本方案定期进行评审,根据突发公共事件医疗卫生应急救援实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。本方案有关数量的表述中,“以上”含本数,“以下”不含本数。
7.3解释部门
本方案由市政府办公室负责解释。