循证医学实践的基本步骤精选(九篇)

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第1篇：循证医学实践的基本步骤范文

急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。

二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

四、结语

第2篇：循证医学实践的基本步骤范文

关键词 骨科 临床教学 循证医学

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。

循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。

循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2] :①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。

循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。

参考文献

1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.

第3篇：循证医学实践的基本步骤范文

循证医学（evidenced-basedmedicine，EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据．循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科．著名临床流行病学家DavidSackett[1]教授将循证医学（EBM）定义为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据来确定病人的治疗措施”．其定义扩展为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者的要求，将2者合理的结合，制定出患者的治疗措施”，更加丰富了循证医学的内涵[2，3]．它的出现，使临床医学研究和临床医学教学实践发生了深刻的变革，由目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势．国外在70年代便开始了EMB的研究，发展速度迅猛，尤其在发达国家，EMB的研究成果已经在临床医疗实践、卫生决策等方面得到应用．

在目前的临床教学环节中，应该看到，循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展将对传统医学教学模式的变革产生深远的影响[4]．眼科作为实践性十分强的学科，近年来也大量引入循证医学进行眼科医疗、科研实践活动的指导[5-7]．研究生作为科研和临床教学实践的重要力量，在科研和临床教学实践环节中也有必要推广采用循证医学的手段进行教学手段的改革与探索，培养学生的创新能力和面对复杂临床病例的处理能力[8].眼科学是一门涉及学科多，专业性强的临床医学学科，近年来由于分子生物学、遗传学的飞速发展新理论、新诊疗手段和技术层出不穷，对眼科医学的素质提出了更高的要求，而我国目前的传统经验医学的教学体系中，眼科学的课堂理论知识学习和临床实践教学环节均不如外、内、妇产、儿科等大学科．在传统经验医学模式获取的知识往往在新问题面前受到巨大的挑战，对相同病例，依医生职业素质和职业能力的差异，个性化诊疗习惯的差异，会形成差异化巨大甚至相反的治疗意见．有必要在眼科研究生中开展EBM的教学，来指导眼科研究生的科研和临床实践活动[9，10]．

1循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁

现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．

2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系

目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.

3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变

循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．

4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才

在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．#p#分页标题#e#

5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力

医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．

6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．

7循证医学教学过程即是知识创新的过程

第4篇：循证医学实践的基本步骤范文

关键词： 循证医学，妇产科，护理

循证护理是20世纪90年代在循证医学的影响下产生的新型护理观念，因其具有的独特优势而逐渐得到护理人员及患者的认可与接受[1]。循证护理的核心是运用最佳的科学证据制定科学合理的护理计划，从而为患者提供优质的护理服务[2]。现有研究已证实，相对于传统护理模式，在妇产科领域实施循证护理能有效提高对孕产妇的健康教育效果，缓解产妇围产期紧张、焦虑心理，改善母婴结局[3]。本文现介绍循证护理的概念及实施步骤，并对该护理理念在妇产科临床护理中的应用状况及研究进展做一综述。

1循证护理的概念、步骤及实践模式

1.1循证护理的概念 循证护理指的是护理人员在制订及实施护理计划的过程中，慎重、明确、明智地应用最佳的科学证据，从而将护理人员的护理经验与客观证据知识相结合，同时参照患者的具体期望，最终给患者提供科学的、符合患者期望的护理措施。由此可见，循证护理包含了3个基本要素，即可利用的最佳护理研究依据；护士的临床经验与技能；患者的实际情况与愿望。只有将这3个要素紧密结合起来，方能制定出科学的护理决策[4]。

1.2循证护理的实施步骤 循证护理的具体实施包括4个主要步骤：①提出循证问题，包括理论问题与实践问题；②证据的检索与评价，即针对循证问题，通过检索文献等方式，获取和临床护理实践有关的证据支持，包括疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、护理、预后等多方面，一般随机对照实验提供的证据最具可靠性与真实性，随后对获取的证据的实用性、有效性做系统、审慎的评价；③循证应用，在循证证据支持与观察获取的信息基础上，对护理干预进行批判性分析，并对护理决策进行调整，制定出科学合理的护理计划并实施；④实践反馈，循证护理尤其重视对实践效果的评价，目的在于及时更新临床知识与技能，促进临床护理质量的持续改进[5]。

1.3常见循证护理实践模式 前临床使用的循证护理实践模式较多，常见的包括以下几个：①澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）循证卫生保健模式，该模式中循证实践的内容主要包括4方面，即研究证据；证据应用情景；患者的偏好、需求、体验、价值观；医护人员的专业判断。具体的循证护理实践过程也主要包括4个步骤，分别是生成证据；综合证据；证据/知识传播；应用证据。②Iowa循证护理实践模式，该模式共计有10个步骤，即问题触发；选题优先度的确定；研究团队组成；综合证据；证据评价及证据综合；明确研究基础是否充分；变革预实施；明确变革能否在临床实践中适用；监测并分析变革结构、流程与结局数据；变革结果的传播。该模式目前被美国医疗机构广泛应用于护理教育、护理管理以及临床护理中，也得到普遍的认可与接受。③美国循证实践学术中心（ACE）Star循证护理实践模式，该模式包括5个步骤，分别是发现证据；证据综合；转译评鉴；实践整合；效果评价。除了上述循证护理实践模式外，常见的循证护理实践模式还有Melnyk & Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm & Larrabee循证护理实践模式、约翰・霍普金斯循证护理实践模式、ARCC循证实践模式、PARIHS循证理论框架等。

2循证护理在产科护理领域中的应用

2.1在围产期中的应用 在产妇围产期应用循证护理干预能有效减轻产妇围产期心理应激反应，促进产程进展，缩短产程，减少围生儿及产妇不良事件的发生，保证母婴安全。杨瑞蓉[6]通过对比单纯全程陪产护理模式与循证护理模式在产科分娩中的应用效果，结果显示，采取循证护理干预的产妇第一产程、第二产程、第三产程均显著短于对照组产妇，且采取循证护理干预的产妇中，自然分娩与剖宫产产妇产后出血发生率分别为3.33%、7.50%，与常规护理组的8.14%、9.86%相比均有所减少，其中自然分娩产后出血发生率显著低于常规护理组。可见，循证护理有利于缩短产程，降低产后出血发生率。聂芹[3]的研究则显示，初产妇存在明显的心理问题，由于担心分娩疼痛、分娩过程不顺利，故多存在不同程度的焦虑、紧张等不良心理情绪；其次是欠缺分娩相关知识，对分娩过程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；产程疼痛也可加重产妇的负性心理，影响产程进展，导致剖宫产率上升。针对此，其制定并实施了一系列循证护理干预，包括心理护理、分娩技术支持以及产程镇痛方法，经循证护理干预后，产妇的第一产程、第二产程、总产程与常规护理组相比显著缩短，阵痛≤2分占比明显增加，剖宫产率显著降低，焦虑程度评分明显下降，产后出血量也明显减少，产妇对分娩质量的护理满意度明显上升。陈惠兰[7]除了在各产程给予循证护理干预外，针对初产妇特殊的心理特征，在循证支持下，于产前给予了初产妇有效的健康宣教、心理护理，旨在促使产妇对妊娠及分娩有正确的认知，减轻焦虑、恐惧等不良心理，改善产妇情绪，经一系列循证护理干预后，循证组产妇顺产率达85.9%，明@高于常规组，产后出血量、新生儿窒息率分别为1.4%、0%，均显著低于常规组，且循证组产妇的心理状态要明显好于常规组。提示，在初产妇产前以及分娩过程中实施循证护理能有效改善初产妇心理状态，降低剖宫产率，改善母婴结局。

2.2在妊娠并发症中的应用 常见的妊娠并发症包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前症、妊娠期心脏病等。将循证护理用于妊娠并发症中，有助于提高孕产妇对于相关妊娠并发症的认知，提高自我防护效能，减轻妊娠并发症对母儿产生的危害，改善母儿结局。张智慧等[8]将循证护理应用于妊娠期糖尿病患者中，经循证得出的问题主要是患者缺乏对妊娠糖尿病及其危害的认知；饮食控制不佳，难以兼顾孕期营养需求与血糖控制；易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病情加重；缺乏运动；病情控制不好可增加妊娠高血压的风险；新生儿易出现低血糖、高胆红素血症、窒息等。针对此，该研究加强了对孕产妇的健康宣教、饮食指导、心理疏导、运动指导、并发症预防护理、定期产前检查。经上述一系列循证护理干预后，分娩前产妇的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白控制效果均显著优于常规护理组，孕产妇先兆流产、妊娠高血压、产后出血、产褥发生率均显著下降，剖宫产率显著下降，巨大儿、新生儿高胆红素血症、低血糖与窒息发生率也都明显下降。羊静[9]的研究指出，循证护理有利于加快妊娠高血压综合征产妇的泌乳始动时间，产妇产后第3 d泌乳量显著增多，生活质量则显著提高。喻杨艳[10]对妊娠高血压综合征患者实施一系列循证护理措施后取得了满意效果，具体措施有建立详细的个人档案；加强心理指导；创造安静舒适的住院环境；加强饮食与生活指导；密切监测病情，经过上述循证护理后，患者的剖宫产率为56.81%，显著低于常规护理组，此外，胎盘早剥、产后出血、先兆子痫、子痫发生率也均明显低于常规护理组。提示，将循证护理应用于妊娠高血压综合征中能有效降低剖宫产率，改善产妇结局。胡艳红[11]对重度子痫前期合并HELLP综合征患者实施循证护理干预后，产妇病死率、胎儿病死率、并发症发生率分别为4%、4%、8%，与对照组的21%、13%、25%相比均有明显下降，且观察组产妇住院时间明显缩短，满意度明显提高。杨秀敏等[12]的研究显示，循证护理有利于提高妊娠合并心脏病患者的临床疗效，改善其心功能，提高护理满意度。

3循证护理在妇科护理领域中的应用

近年来，大量研究显示，循证护理应用于妇科疾病的护理中，可有效提高患者的健康知识水平，改善患者的负性情绪，促进病情的快速恢复。焦灵敏[13]将循证护理应用于腹腔镜下全子宫切除术围手术期，经护理后，患者的住院时间显著缩短，提高临床护理质量。丁广香等[14]在行LEEP治疗的宫颈上皮内肿瘤患者围手术期应用循证护理干预后，术前1d、术后1d患者的SAS、SDS评分均较入院时显著下降，且明显低于对照组同时点，且循证护理干预组的手术时间明显缩短，术中出血量明显下降，创面愈合时间明显加快，护理满意度明显提高。沈丽芳等[15]认为，在行妇科腹腔镜手术治疗的患者中实施循证护理有利于防止术后静脉血栓的发生，减少术后护理风险。戴旭萌[16]将循证护理应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，通过提出循证问题，即患者多可对子宫肌瘤剔除术存在紧张、焦虑及恐惧心理；担忧手术会对生殖功能与内分泌功能产生不良影响；围手术期患者的睡眠可受到影响；如何促进术后康复。针对循证问题检索数据库、查找文献等，寻找出循证支持，并对循证支持的真实性、可靠性、科学性等进行循证评价，最后实施循证应用，即健康宣教、加强心理指导、重视基础护理、加强快速康复外科理念宣教，通过上述一系列循证护理干预后，观察组患者的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、改良睡眠状况自评量表（SRSS）评分均较护理前显著下降，且下降幅度明显大于对照组，提示，循证护理有利于缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的焦虑、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，观察组患者的下床活动时间、排气时间、住院时间均显著短于对照组，表明循证护理能加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后机体的恢复。

4总结

随着现代护理学的不断发展，传统经验式护理已无法适应护理学发展的需要，而循证护理成为发展的新方向。妇产科护理工作中存在诸多问题，科学的护理模式有助于提高临床护理质量，减少护理风险事件的发生，同时提高患者或孕产妇的护理满意度，而循证护理有望在妇产科护理工作中进一步推广应用。

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第5篇：循证医学实践的基本步骤范文

自1972年以来，一个新的医学范式逐渐兴起，这就是基于证据的医学（Evidence-BasedMedicine）或科学医学(scientificmedicine)，国内译作“循证医学”（EBM）。这个理念首先由苏格兰流行病学家阿奇•考克兰（ArchieCochrane）于1972年在《药效与效率:对健康服务的随想》一书中提出。由于他的努力倡导，这个理念渐渐得到医学界的认可。循证医学不再强调直觉、无系统的临床经验和病理生理原理作为临床决策的充分基础，而强调来自临床研究证据的审查。循证医学要求医师的新技能，包括有效的文献研究和评估临床文献的证据的形式规则的应用。它的出现，提出了与认识论、科学哲学和非形式逻辑相关的问题。作为科学的医学包括新证据的发现、创造、评估和应用，以及证据的实际使用的影响的评估。作为艺术的医学，涉及感知技能以及这种技能和语言、讲述、推理、情感方面的知识的系统应用，以获得期望的结果。作为科学和艺术的医学都是以证据为基础的：仔细观察；用诊断或预测的术语解释这些观察；用风险和预测因素的术语研究和辨识原因；选择有效治疗方法，确定其益处或副作用。这个过程也是证据生成和证据驱动的。医学中证据的另一重要方面是，如何在医学推理过程中使用证据。病人受伤害可能因基于劣质证据的诊断和治疗，也可能因不适当地使用证据。病人从好证据的恰当使用受益，也可能受到劣质证据或证据的不正确使用的伤害［1］8-9。

总之，好证据的生成以及在好推理和决策中的使用是科学医学的核心。科学方法有一些重要成分：定义范围和问题；可利用证据的批判性评论；形成一个假说；观察或实验，包括数据收集，使用某种测量；记录发现；使用定性和定量方法分析和解释发现；证实或否证假说；形成新假说或进一步探究和实践的方向。在医学中，“证据”的含义是：通过经验、观察性研究或实验工作获得的任何坚实的或虚弱的数据或信息。数据或信息必定与理解问题（病例）或做出关于该病例的临床决策（诊断、治疗或护理）有某种程度的相关性。证据并不自动正确、完全、令人满意或有用，它必定被评估、定级、按其品性使用。据此，我们应该注意与循证医学密切相关的三个定义：（1）系统地发现、评价和使用作为临床决策基础的当下研究的发现物的过程。（2）对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。（3）最佳研究证据与临床专门技术和病人价值的整合。循证医学有7大步骤：（1）确认所需要的证据———表述须回答的有关病人的问题。（2）生成证据———搜寻证据。（3）使用证据———为临床决策选择最佳可利用证据。（4）证据的整合使用———将证据与临床知识、经验和实践联系起来，将证据与病人的价值和偏好联系起来。（5）特殊背景下的证据的使用———在临床治疗中使用证据以解决病人的问题。（6）权衡影响———评估这个病例中证据使用的效果。（7）超越已达到的———教授和开展循证医学实践与研究。由此，我们可以考虑适用于医学的逻辑。这种逻辑是支配临床和社区医疗中的理解和决策的思考与推理的系统。它规定有效推理，这种推理帮助我们理解医学现象的意义和证明回应这种现象的行动的临床的和亚临床（paraclinical）决策的正当性［1］13-16。

人们曾经论证，接近非形式逻辑已对澄清卫生保健中证据的角色贡献颇多。两个传统非形式逻辑的方法，特别是图尔敏图解和新近由沃尔顿对话语境描述的最新发展，通过分析普通的临床案例，表明非形式逻辑对理解循证医学的潜在贡献。医学中证据的使用，倾向于将一个更为理性和基础的方法引进医学实践，使用更好利用的研究证据将把临床决策放在一个更客观的基础上。而且，研究证据的使用将减少实践中不必要的变化，减少处方药物治疗和诊断检验的任意性。实验研究表明，医师需要改善他们的推理技能。有人研究了住院医师发觉推理谬误的能力，结果发现，36%-42%的谬误未被发现。最近，评论者指出了论证分析特别是图尔敏图解方法对基于证据实践的应用的关联性。霍顿（R.Horton）指出，“医师所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指质疑一个临床论证，以发现其弱点或其有效性的根据。”他得出结论，“论证是医学思维的基本单元”，证据分析的结构性方法以及它在论辩中的使用方式具有重要作用［2］。

二、图尔敏模式的正当理由和循证医学

从形式演绎逻辑的独白的观点看，论证由三个组成部分，即前提、结论和推出关系。但是，从辩证的或对话的观点来看，论证主要被看成是两个或更多人之间的交换。论证是通过挑战-回应对话（即某个论点的提议者回答由挑战者提出的批判性问题）生成的。换句话说，论证总是在一个“辩证情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的参与者就某个主张有对立意见，它包括交互的提问，为的是批判性地检验这个主张，这个过程以一种受规则支配的方式进行，这些规则规定参与者的角色和批判性过程的标准［3］。独白意义上的论证是这种对话交换过程的产品。该过程对于理解论证是基础性的。就如弗里曼所说，通过考虑可能在基本辩证情境中出现的各种挑战，即作为过程的论证，我们才能理解作为产品的论证的结构。在这样的框架内理解论证，就不只是析出它的前提、结论和支持关系三要素。图尔敏早先提出的论证六要素便是辩证情境中的论证的基本构成成分。这些要素并不是通过分析论证中的陈述的形式结构得出的，即不是论证的微观结构的要素，而是论证的宏观结构的要素。

在图尔敏看来，论证结构上的区别是被一个对话者可能向某个准备提出和辩护某个论点的人问不同问题激发而成的。显然，在论证中存在广泛不同的正当理由，一些比另一些更强。循证医学寻求加强第四类型正当理由。按照论辩的图尔敏模式，临床决定需要正当理由，即使在可能保证正当理由的研究数据缺乏的情况下。临床医生发现，他们自己常常处于这样的情景中：有很少可利用的研究数据，或者他们对研究数据的解释存在分歧。显然，在如此的情景中，一个医师的经验和直觉可能潜在地作为正当理由的支援起作用。图尔敏模型使证据和基于证据的推论之间的关系明确化，因此，对于对话中的团体允许冲突的存在变得清晰起来。图尔敏的模式是结构性模式，关心显示论证的体系结构［2］。但是，图尔敏的方法既不裁定冲突的解释，也不决定何时源自经验的主张胜过临床研究的那些，而医学决定是在这样一个语境中做出的，实践决定常常是交互作用的目标，因此，非形式逻辑的论证对话理论最近受到关注。

三、沃尔顿的对话理论和循证医学

著名加拿大非形式逻辑学家沃尔顿在荷兰“语用-辩证”论辩理论的基础上提出了更为系统的对话理论———“新辩证法”。这种对话理论是一种关于论证和论辩的非形式逻辑理论。对话被看作是分析和评价论证的基本背景或框架，而论证是在一起推理的两个团体之间进行的一种对话交际。每一种对话涉及的初始状态、参与者的目标和对话本身的益处均不相同。对话中的论证是否合理，取决于它是促进还是妨碍对话目标的实现。对话有6种基本类型。在说服性对话中，每一团体的目标都是要通过把其他团体当作承诺的那些命题作为前提来说服其他团体接受某个特定的命题。对话的参与者都有各自的承诺集。当断言、提问、等各种言语行为由参与者轮流提出时，命题就加到参与者的承诺集中或者从承诺集中删除。在对话中，回应者可能只是对提议者的论证提出怀疑，也可能提出一个相反主张（复合对话）。在复合的说服性对话（提议者和回应者都有自己的主张）中，涉及意见冲突的解决。当对话成功要求解决意见冲突时，这种对话就是批判性讨论。信息寻求对话的目标是将信息从一个团体传到另一个团体，如访谈、咨询专家等。一个参与者需求信息，其他参与者提供信息，结果可能是消除了一方的无知。在谈判对话中，初始状态是利益冲突，首要目标不是分出真假或其他参与者的承诺，而是达成一个理想的交易。双方的目的是要“做生意”，通过让步和坚持某些东西而成交某些商品或利益。每一方都努力领会另一方最想要的或感觉到最重要的东西。参与者当然想使自己的利益最大化。

对话的目标是双方利益的合理分配。与说服性对话不同，威胁在谈判中是适当的。劳资间的谈判、法律中的调解等都是谈判对话的常见形式。探究性对话的目标是参与者按照给定的证明标准，集体证明某个特殊命题或表明在知识的现阶段该命题不能被证明。探究是累积性的，只能根据已确立的、并不需要在探究的合适阶段的适当位置提出进一步予以讨论或撤回的前提。在争吵对话中，每一团体的目标是在言辞上“猛打”另一方，尽可能击败和羞辱对方。争吵典型地由一种琐细的所促成，它是引起情感逐步增强的导火索。在论辩阶段，两个团体采取了顽固的或“孩子气的”态度。争吵的真正目的是深层情感的导泻性释放，使得先前未清晰明白说出的情感能浮出水面。因此，这种对话有解决怨愤或了解怨愤的作用。情感、不相干论辩和人身攻击等在其他对话中不允许的方法，在争吵对话中经常发生，并能服务于一定的目标。商议对话可以在发生于一个主体自身（作为一种内部对话）或两人、一群人之间。它涉及一个主体尝试决定，在给定的情境下，相对于他的目标和已知的或预期的情景事实，什么是行动的最佳或最为审慎的路线。商议中常常用到所谓的“实践推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃尔顿的新辩证法对话理论被引入循证医学研究。厄普舍和克莱克发现，6种基本对话类型中的5种在临床实践中存在。说服对话在临床实践中处处可见。该过程是二价的，即可能是一个病人试图说服卫生保健的供应者，或者反过来。但是，也会有不可归约为实验数据的价值承诺集也许未表达出来。

容易认识到，价值问题和实验问题在这个语境中密切纠缠，判决的标准是合理的说服。对这种对话语境，研究证据是必要的。探究对话在临床实践中更为明显。在推进决定证据的可接受性时，依靠具体问题和规定的标准，努力收集完整、无遗漏的证据。相当多的工作是成功确保所有可接受的证据被包括，并按照先前建立的标准予以评估。这是研究证据必需的对话过程。治疗的开始，医生可能问一个有关实施一个特殊治疗的恰当性的问题；做一个文献评论，并决定是否这个探究的结果适合于眼下这个病人的情况。也可能是，合作组系统地评论文献和决定设计符合条件的随机试验来判断某种药物的效果，或者与安慰剂或另一种相关药物对照。对话中的价值承诺涉及好的检验研究的价值承诺。谈判扎根于利益而非追求真。在医患关系的对话中，谈判是重要因素，也许在提供者的目标和病人的目标之间存在权衡（交易）。的有效性的证据可能从属于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的医生都同意尝试减肥、增强有氧锻炼或者控制食盐摄入来替换内科治疗。为了不开始药物治疗，他愿意忍受潜在危险的增加。如果病人愿意当血压增高时就使用药物治疗，他的医生可能同意这个交易。在信息寻求对话中，一个团体有技能或信息贮存，另一个没有。存在不对称，角色也不平等，如医生和病人的关系，医生和医生的关系，特别在专科医生和全科医生之间的关系，学生和老师、管理者和被管理者的关系，专家咨询等。合理充分的信息交换支持决策。包括在交换中的证据对于解决问题或完成一个任务是必需的。

因此，与探究语境中穷尽和权威的证据标准不同，它的证据标准是高度语境化和不定的。双方共同判定信息是否满意，而非根据确立的标准。叙述性的证据在这个语境中比定量的证据可能更重要。通过商议对话，使用证据达至一个实践问题的解决。目标是为共同执行或决策达成一致的行动路线。因此，卫生保健中大量的推理是商议的，无论决定一个诊断策略，通过治疗方案，购买等。在卫生保健的每一个层次上都有商议产生。证据用作援助采取什么步骤的商议的手段，对话的重要特征是解决某个特殊的问题。在病人被披露有高血压之后，病人和医生商议最好的行动路线。医生推荐病人进一步连续量血压，告知病人高血压的含意和重要性。病人将深思并提问关于这个行动路线的一些问题，并就诊断和治疗计划逐步达成一致。

第6篇：循证医学实践的基本步骤范文

关键词：课程；设计；循证护理学

Abstract：Objective To evaluate the curriculum design and implementation effect of evidence-based nursing course， in order to provide reference for the further study of evidence-based nursing related courses. Methods The 65 in the class of 2013 undergraduate nursing students （2nd term） was the object of teaching， to assess students in the form of work and the questionnaire after the end of the course， for the evaluation of curriculum design and teaching effectiveness. Results The students who understand the grading and quality evaluation for evidence ， systematic review and meta analysis， evaluation and application of clinical practice guidelines respectively accounts for 55.38%， 46.15%， 47.69% ， most of the students think that through the course of learning， improve their literature retrieval ability， critical thinking ability， research ability， team cooperation consciousness and analyzing problem ability. Conclusion "Evidence based nursing" curriculum has improved the comprehensive ability of students， but in the curriculum design and teaching content arrangement， the choice of teaching methods， there are still to be further practice and exploration.

Key words：Course；Design； Evidence-based nursing

循证护理（Evidence-based nursing）是一种以"实证"为基础的护理决策模式，这种护理思维和理念对护理实践提出了更高的要求--护理决策的产生必须建立在科学的证据基础之上，而具备循证护理的思维和决策理念及进行循证实践的基本素质是开展循证护理实践的基础。为适应学科的发展对学生素质的要求，目前国内部分高校已将《循证护理学》课程作为护理专业学生的必修课程之一，我校对于此课程的开设尚处于探索阶段，并未正式开设，为丰富我校护理专业课程体系建设，笔者首次尝试在2013级护理本科生中，以限定性选修课的形式开设了《循证护理学》课程，现对课程设计及实施效果进行分析，提出建议，为今后能够更好地开展《循证护理学》课程的教学提供参考依据。

1课程设计

1.1 教学对象 我校2013级护理本科生，共65人，其中男生2名，女生63名，年龄20～22岁，开课时处于大二第二学期。

1.2 教学师资 课程全部内容的教学由3名教师承担，共1名副教授，2名讲师。

1.3 教学目标 学生通过理论知识的学习，能够达到以下学习目标：①掌握循证护理的涵义、实践步骤，理解循证护理实践模式对于护理学科发展的意义。②能正确提出循证护理问题。③能够运用循证护理相关资源查找证据，对证据进行分级，并进行证据的评价。④理解系统评价及Meta分析的涵义及其之间的联系与区别。⑤能够针对具体的护理问题，运用循证护理的思维方法，查找相关证据，解决问题，做出护理决策。

1.4 教学计划 根据循证护理实施的具体步骤为主线，确定教学内容及教学计划，系统介绍循证护理的概念、循证护理的实施步骤、护理证据的分级及评价方法、循证护理实践举例等内容，具体内容及学时安排见表1。

1.5 考核方式课程结束之后，要求每位同学按照循证护理问题PICO的格式提出一个具体的临床护理问题，按照循证护理实践的思路，以文献检索的方式寻找相关证据资源，并对查找到的相关证据进行分析和评价，保留最佳科学证据，进行分析和综合，最后得出一个最佳的解决问题的方案，得到最佳护理决策。

2教学效果评价

2.1 学生对知识的掌握情况在相关研究的[1-3]基础之上，自行设计一份调查问卷，分别从课程教学内容各个方面调查学生对课程知识的掌握状况，问卷由少数简单的客观选择题构成，学生只需根据自己对知识的掌握情况，回答"是"或"否"即可。共发放问卷65份，回收有效问卷65份，问卷有效率100%。

2.2 学生对教学效果的评价结合相关研究[1-3]，设计问卷，同样由客观选择题构成，由学生根据自身感受进行回答，选择"赞同"或"不赞同"。学生对课程的意见和建议为主管问答题，可根据自己的想法回答。共发放问卷65份，回收有效问卷65份，问卷有效率100%。

3结果

3.1 证据的分级及质量评价、系统评价和Meta分析、临床护理指南的评价及运用这些内容学生的掌握率偏低，见表2。

3.2 大部分学生认为，循证护理课程的学习，有助于提高他们文献检索能力、评判性思维能力、科研能力等综合能力，见表3。

4 讨论及建议

4.1合理设计课程内容及形式 限于选修课的学时，本次实践在教学内容的安排上及学时的分配上还存在问题，从表1、表2就可以看出，很多重点和难点的内容在学时的安排上和授课形式的设计上还存在欠缺，这就导致学生对很多内容的理解并不是很深刻，影响学生运用能力的提高及对知识的掌握程度。今后在课程内容的编排，课堂形式设计等方面还要进一步提高，增加学生动手操作统计软件、查询文献的能力等，使学生能更多地参与到学习过程中，提高学生的学习兴趣和学习主动性。

4.2根据课程内容调整学时 从表2可以看出，在"证据的分级及质量评价"、"系统评价和Meta分析"、"临床护理指南的评价和运用"等内容上，学生的掌握程度不是很高，这些都是循证护理实践的重点和难点，熟练掌握这些方面的知识，需要扎实的文献检索知识基础及科研素质、统计学知识。本次开设此课程，是和《护理研究》及《护理论文撰写》这两门课程同步进行的，学生的护理科研基础比较薄弱，这在一定程度上影响了学生对某些知识的理解。今后开设这门课程时，需适当延长某些重难点内容的学时，丰富课堂教学方法，并增加实践学时，使学生在实践中加深对知识的理解和掌握。

同时将开设这门课程的时机适当延后，使学生能够在掌握了一定的护理科研知识、医学统计学知识、文献检索知识的基础之上再学习这门课程，效果可能会更好，循证实践的前提是发现并提出一个合理的循证护理问题，若学生未接触过临床护理相关知识，提出循证护理问题也较难，只能从阅读大量的文献中去提出问题，今后开设此课程，尽量在学生接触了临床护理知识以后进行，学生的理解和感受可能会更深刻一些。

4.3全方位提高学生的综合能力 表3可以看出，通过这门课程的学习，学生的文献检索能力、评判性思维能力、科研能力、分析问题的能力、团队合作意识等方面的能力都有了不同程度的提高，循证实践是一种科学解决问题的思维决策方式，对于学生质疑习惯的养成及思维能力的提高有重要意义[4，5]，有助于提高学生的综合能力，使学生养成主动学习的习惯和评判性思维的习惯，今后在授课过程中，要更加注重对于学生自主学习的能力，以学生的需要为中心进行课堂教学，引导学生自己去发现问题、解决问题、得到最佳的问题解决方案。

5结论

促进护理措施的革新、护理学科的发展及护理科研成果的转化，"循证实践"决策模式起着非常重要的作用，这一切有赖于具备较强科研素质和综合素质的护理实践者，只有合理设置循证护理学相关课程的教学内容、教学计划、教学方法等，并科学实施，才能更好地满足高等护理教育的需求，为临床护理、护理管理、护理教育、护理研究等护理领域相关工作培养合格人才。

参考文献：

[1]王贺芳，赵遇辉，张金华，等.对护理人员开设循证护理微型课程的效果分析[J].护理研究，2014，28（474）：2793.

[2]胡英凤，胡雁，贾守梅，等.线上教学与翻转课堂相结合的《高级循证护理》设计与教学评价[J].护士进修杂志，2015，30（11）：968-971.

[3]胡雁，周英凤，邢唯杰.护理硕士专业学位研究生循证护理能力培养的实践与反思[J].中华护理教育，2015，12（10）：734-737.

第7篇：循证医学实践的基本步骤范文

1.1研究对象

新疆医科大学2010级五年制本科临床医学专业在新疆医科大学第一附属医院临床实习医学生32人为研究对象，随机分为试验组（16例）与对照组（16例），实验组采用PBL-EBM进行临床教学，对照组采用传统临床教学方法，带教时间均为1个月，两组实习医师在年龄、性别、学习层次上具有可比性。

1.2教学方法

试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：

①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。

②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。

③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。

④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。

1.3结局指标

实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有实习医学生均顺利完成实纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意

3讨论

传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：

①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力

②有利于培养正确的外科临床思维方法，增强发现、分析、处理实际问题的能力：我们在教学过程中发现，经过EBM培训的学生发现和提出的临床问题更加准确合理，针对每个病人实际情况而提出的解决办法也更加具体。

第8篇：循证医学实践的基本步骤范文

循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中，在注重个人临床经验积累的同时，也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义，这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此，近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。

1 概述

1.1 循证医学的定义

EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。

1.2 循证医学的发展

EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。

EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。

1.3 循证医学的应用

EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。

临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。

在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。

1.4 循证医学在中国

1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。

中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。

2 循证医学在中医药领域中的应用

随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。

中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。

国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。

2.1 临床试验流程的完善

首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。

2.2 临床研究报告的规范

这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。

2.3 中医药临床研究的系统评价

在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。

3 存在的问题

EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。

3.1 循证医学概念模糊

EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。

EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。

3.2 文献检索和评价能力有限

实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。

3.3 证据及证据质量

EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。

4 前景展望

在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，刘 鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志，1999，6(12)：14-16.

第9篇：循证医学实践的基本步骤范文

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年5月-2009年5月期间在耳鼻咽喉-头颈外科实习的60名护理实习生，其中本科生8名，大专生52名，年龄19-24岁。将实习生随机分为观察组和对照组,每组30名。两组护理实习生在入学条件和教学环境以及教学设备等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学方法：对照组采用传统的护理方法进行教学，观察组采用循证护理方法教学。

1.2.2教学准备：首先向实习生介绍循证医学的概念、方法，理解和掌握循证护理应用的五个步骤：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用、循证评价。再根据实纲，结合实习生在耳鼻咽喉-头颈外科实习时间、实习目的和对循证知识的了解，有针对性地制定实习计划和讲课内容。

1.2.3教学过程：选择合适病历，按照循证护理程序进行实践：①问题的提出：针对实纲的要求，对耳鼻咽喉-头颈外科病情急、变化快、护理难度大的疾病提出循证问题。应对患者进行全面正确的评估，准确地掌握患者现有的或潜在的不健康信息，再确定护理问题。②证据的检索：确定问题后，如何寻找证据是向学生传达的主要信息和方法。临床带教老师应教指导实习生详细查阅国内外医学文献报道、PubMed、CNKI知识网络服务台数据库，并将检索到的相关文献资料归纳整理。带教老师也可以根据自己的学识、经验水平提供给实习生相应的证据，让实习生寻找最佳证据，严格筛选，确定结论，以获得循证支持。③循证观察。带教老师应始终围绕循证问题和实习生一起分析、评价收集到的每一项证据，并因人而异地分类和探讨，以获得最佳的、可信的、实用的、真正可以服务于患者的证据。④循证应用。指导实习生根据个体差异和患者需求将最好最新的证据应用于临床实践，并动态监测效果。在循证问题得到结果后，带教老师可通过讲座、论文等形式向护理人员讲授和传播。

1.3观察指标

对两组护理实习生的考核成绩和教学满意度以及综合实践能力(创新能力、提出问题能力、观察问题能力、实际操作能力、查阅文献能力)进行比较分析。

1.4统计学处理数据

采用SPSS12.0软件进行统计学处理和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

3讨论

3.1循证护理有利于提高理实习生考核成绩和教学满意度

临床实习是实习生向合格护士努力、从课堂走向临床实践的关键。长期以来护理临床带教一直采用传统的教学方法，注重知识传授和技能训练，尽管由此培养出来的学生基础理论和基本训练较好，但创新能力不足，实习生即使在学校接受了循证护理知识教育，但面对临床病情的复杂多变，贯彻执行也会阻力很大[3]。在耳鼻咽喉-头颈外科采取以实证为基础的循证护理教学方法，可以使实习生改变以往的思维方式，自觉运用评判性思维对现存的实践模式寻求实证。在这个过程中，要广泛查阅各种护理资料，使基础知识得到不断地巩固，从而提高了实习生考核成绩。表1即表明观察组考核成绩优秀的人数和比率均提高，有显著差异(P<0.05)。带教老师和实习生一起选择病例，分析、评价收集到的每一项证据，并因人而异地分类和探讨，有针对性地及时给与指导和帮助，不断提高实习生分析问题及解决问题的能力，从而提高了教学满意度。表2即表明观察组教学满意的人和比率均提高,有显著差异(P<0.05)。

3.2循证护理有利于提高护理实习生综合实践能力