医保定点医疗机构管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保定点医疗机构管理制度范文

各位领导，各位医保专管同志：

大家好！我叫李**，是**市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。

1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自2001年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36.3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。

经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。

作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。

医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。

所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。

医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了积极贡献。

同志们，朋友们，现在已经是春暖花开，人间四月天了，2008年的医保各项工作时间紧、任务重，让我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，努力把这件关系千家万户的好事、实事，做实、做好！谢谢大家！

第2篇：医保定点医疗机构管理制度范文

[关键词]医保；定点医疗机构；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。

在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。

1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题

一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。

二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。

三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。

四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。

2医保定点医疗机构稽核管理的对策

2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度

群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。

最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。

现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。

建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。

2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构

经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。

部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。

2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在

为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。

当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。

3结论

实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。

针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。

参考文献：

[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.

第3篇：医保定点医疗机构管理制度范文

结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。

（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。

（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。

（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

三、下一步工作计划

（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。

第4篇：医保定点医疗机构管理制度范文

与此同时，为医疗服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。

一、医保基金支出增长的构成与流向分析

目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。

二、目前医保基金支出监管难点

我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。

现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。

三、完善预警监控机制、加强基金支出各环节监管

1、建立医保基金预算管理制度

按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。

在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。

2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。

基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。

医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。

3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度

作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻重的影响。从实施效果看，目前协议更多强调对定点医院“面”的宏观管理。为建立的医保服务管理长效机制，应将医保服务管理延伸拓展到对医生服务行为“点”的管理，不断强化落实医师的责任，真正把医保服务管理管实、管好，达到看好病、不浪费的目的。通过协议医师的申请登记、政策考试、协议签订、项目审核、费用确认、积分制考核、诚信档案建立、信任医师评选等一整套制度，提高医疗保险服务协议的管理效率和管理层次。

4、创新医疗保险基金付费方式

随着医保监管部门的不断探索，医保付费方式也从过去单一的按比例核销付费发展到现在单病种付费、总额控制付费、超额分担付费等多种付费方式。但是由于疾病的多样性、患者的个体差异以及医学的不断发展，任何一种单一的付费方式都不能解决某些特殊情况（或者是医生所说的“特殊性”），这就需要医保经办机构，在保障参保患者利益的前提下不断创新付费方式，如组合式付费、按科别付费等综合付费方式。

5、完善医保监管方式、加强对医疗费用形成过程中关健环节的监控

加强医疗费用产生过程的三个关健环节即事前监控、事中检查、事后审核，对不合理的医疗消费和医疗行为提前做出预警，最大程度缩短对医疗费用支出的反应时间和距离，扭转后付制结算的弊端。

事前监控是对参保人员住院身份按照《医疗保险病种目录》标准，通过医疗住院费用日清单的传送，对参保人员的入院病情诊断，费用日清单进行检查，医保经办机构人员可对参保人员住院费用情况、科室等信息了如指掌，及时监控医院收费行为，同时日清单不作为最后结算的依据，对基本医疗保险不予支付的住院情形提前作出预警监控。

事中检查是审核医疗费用发生的合理与否的重点。医保经办机构人员可将在院参保人员基本信息如数码影像、指纹信息和历史费用信息下载至便携设备上，有针对性地进行实地检查。如对住院参保人员的人、证相符情况检查，防止冒名住院；对住院参保人员治疗时间在位情况检查，防止挂名住院；对住院参保人员用药情况，治疗手段和方法的检查。

事后审核可分为住院费用初审和最终审核。住院费用初审就是医保监管人员根据系统提供的出院参保病人的费用明细、病案首页和相关资料,对参保人员住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,找出不符合医保管理规定的医疗费用项目,标明扣除原因和扣除金额。

6、探索引入第三方协作监管机制

当前我国医疗保险由于统筹层次和统筹地区间的政策、管理差异等原因，医保管理机构与定点医疗机构按照签订的医疗服务协议明确相互之间的责、权、利，一定程度存在着相互博弈的关系。

第5篇：医保定点医疗机构管理制度范文

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

第6篇：医保定点医疗机构管理制度范文

第一条为建立我市城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的基本原则：

（一）坚持低水平起步原则；

（二）坚持权利与义务对等原则；

（三）坚持政府引导、自愿参保原则；

（四）坚持个人（家庭）缴费与政府补助相结合原则；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；

（六）坚持统筹协调、合理衔接原则。做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接。

第三条市劳动和社会保障部门负责研究制定全市居民医保政策、办法，做好组织实施监督工作。

市社会保险事业管理局（简称经办机构），负责居民医保的日常工作。

各自治县、区人民政府要在各街道办事处、社区设立居民医保服务平台，配备专职管理人员，在经办机构的指导下，负责组织本行政区域内参保居民的入户调查、申报登记、材料审核、就诊证（卡）发放等工作，所需办公经费（含经办费用）由同级财政列支。

教育及其他有关部门负责组织所属学校在校学生的参保登记、身份认定、基本医疗保险费代收代缴、就诊证（卡）发放等工作。

财政部门负责做好政府补助资金的预算、资金拨付和基金监管等工作，并确保必要的办公经费（含经办费用）。

民政部门负责低保及低保边缘对象的身份确认，协助组织参保，做好城市特困居民医疗救助和居民医保制度衔接工作。

残疾人联合会负责重度残疾人的身份确认，协助做好组织参保工作。

发改委负责将居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，根据发展需要安排居民医保基本建设项目。

卫生、公安等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。

第四条居民医保实行市、县分级统筹，分别管理，市、县（区）财政分别补助。

第二章覆盖范围

第五条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围的下列各类人员属于居民医保参保范围：

（一）本市范围内的城镇大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生）；

（二）具有本市城镇户口、18周岁以下的非在校城镇居民；

（三）具有本市城镇户口，因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、低保边缘对象、重度残疾人；

（四）具有本市城镇户口的其他非从业城镇居民。

第三章基金筹集及缴费标准第六条居民医保基金来源：

（一）参保居民缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）社会捐助资金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道筹集的资金。

第七条居民医保缴费标准：

（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年80元，其中个人缴纳40元，财政补助40元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳15元，财政补助65元。属于低保边缘对象的，个人缴纳30元，财政补助50元。

（二）18周岁至60周岁以下的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳255元，财政补助40元。属于低保对象的，个人缴纳85元，财政补助210元。属于重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳170元，财政补助125元。

（三）60周岁及其以上的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳195元，财政补助100元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳125元，财政补助170元。

第八条由县（区）财政供给经费学校的在校学生基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担，其他学校在校学生基本医疗保险财政补助资金由市财政全额补助。

其他城镇居民按户口所在地，实行属地管理，基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担。

第九条参加居民医保的同时，必须参加大额医疗补充保险，委托商业保险公司承办，所缴纳的保险费，政府不予补助，缴费标准及管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。

第四章参保与缴费

第十条在校学生按学年度参保，每年9月15日前以学校为单位进行统一申报登记；其他城镇居民按自然年度参保，每月20日前以家庭为单位在户口所在地或居住地社区进行统一申报登记，符合参保条件的同一家庭成员参保时必须同时全部参保。

年龄计算截止参保缴费当年的12月31日。

参保居民只能以一种身份参保，身份确认以参保登记之日为准，一个参保年度内居民参保身份不予变更。

第十一条在校学生由所在学校负责代收基本医疗保险费，并及时缴纳到经办机构；其他参保居民到指定银行缴纳基本医疗保险费。

第十二条居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。不按时连续足额缴费的，视为中断参保，续保时必须补齐断保期间的欠费，所补缴的欠费由个人承担，不享受政府补助。

第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参加居民医保的个人缴费部分，自行给予适当补助支持，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。

第十四条市财政全额补助的在校学生基本医疗保险财政补助资金需经学校登记确认，经办机构审核，报送市财政部门核准。

市、县（区）财政按比例承担的在校学生、其他参保居民基本医疗保险财政补助资金需经学校、社区登记确认，县（区）劳动和社会保障部门审核，经办机构复核，分别报送市、县（区）财政部门核准。

市、县（区）财政部门必须将财政补助资金及时足额划入居民医保基金专户。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条城镇居民只能参加一种社会基本医疗保险，不得重复享受社会基本医疗保险待遇。

第十六条在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受基本医疗保险待遇；其他城镇居民自参保缴费当月起满三个月后享受参保年度的基本医疗保险待遇。

中断参保重新缴费的，从补足欠费当月起满三个月后享受基本医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费，基金不予支付。

第十七条参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇。

第十八条居民医保基金支付设起付标准和年度最高支付限额。

（一）市内定点医院住院的起付标准为：一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元。在一个参保年度内多次住院的，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）门诊特殊病种治疗起付标准为400元/年。

（三）转市外医院住院起付标准为600元，一个自然年度内多次转市外医院住院治疗的，起付标准不予降低。

（四）基金年度累计支付最高限额为3万元。超过最高支付限额部分的医疗费，由大额医疗补充保险按规定支付。

第十九条参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民：

1.在本市定点医院住院的：一级医院70%、二级及三级乙等医院65%、三级甲等医院60%；

2.在本市定点特殊病种门诊治疗的60%；

3.转市外医院住院的60%.

（二）其他参保居民：

1.在本市定点医院住院的：一级医院60%、二级及三级乙等医院55%、三级甲等医院50%；

2.在本市定点特殊病种门诊治疗的50%；

3.转市外医院住院的50%.第二十条在市内医院经门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的急救医疗费，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊在市外医院住院或门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转市外医院住院医疗费规定给予支付。

第二十一条参保居民连续缴费年限每满1年，基金支付比例相应提高1%，最高支付比例70%.参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不视同参加居民医保的缴费年限。

参保居民要求退保的，已缴纳的基本医疗保险费不予返还。

第二十二条居民医保基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及省劳动保障厅《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（辽劳社〔2007〕172号）规定执行。

第二十三条跨自然年度住院的参保患者，按出院时所在年度规定，享受基本医疗保险待遇，也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用，可不办理出院手续，次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。

第二十四条参保居民因病情需要转市外医院住院治疗的，必须先办理相应的转诊手续，遵守转诊规定，转诊权限仅限于本市三级甲等医院和专科医院。

第二十五条下列情形之一所发生的医疗费，居民医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗；

（二）未经批准，在非定点医疗机构治疗；

（三）与转诊治疗内容不相符；

（四）自杀、自残（精神病除外）；

（五）打架斗殴、醉酒、吸毒及其他因本人违法犯罪所致伤病；

（六）交通肇事、意外伤害、医疗事故等有明确赔偿责任者；

（七）流产、生育、计划生育；

（八）其他违反居民医保规定。

第二十六条门诊特殊病种实行准入制度，参照《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。门诊特殊病种为：

（一）脑出血、脑血栓后遗症；

（二）癌症（晚期）；

（三）糖尿病（具有并发症）；

（四）尿毒症；

（五）结核病（活动性）；

（六）精神病；

（七）肝、肾、骨髓等组织器官移植术后；

（八）系统性红斑狼疮。

第六章医疗服务管理

第二十七条居民医保实行定点医疗机构管理，经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，愿意承担我市居民医保定点医疗服务的，可向市劳动和社会保障部门提出申请，由市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审查和确定；经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，并按协议考核办法，加强对定点医疗机构的监督管理。

第二十八条定点医疗机构要坚持“因病施治、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行入、出院标准和诊疗操作规程，为参保居民提供优质医疗服务。

第二十九条定点医疗机构应当建立和完善内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。

第七章医疗费用结算

第三十条参保患者所发生医疗费用的结算：

（一）参保患者在定点医院住院或门诊特殊病种诊疗时，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，只承担个人自付部分；基金支付部分，由定点医疗机构与经办机构结算。

（二）因转市外、急诊等原因未在定点医院就诊的，所发生的医疗费由个人全额垫付，持相关手续到经办机构按规定审核报销。

第三十一条定点医疗机构于每月规定时间内，将上月参保患者在本院诊疗所发生的医疗费，上报给经办机构，经办机构按规定审核后，应由基金支付部分，按时向定点医疗机构拨付。

第八章基金管理和监督

第三十二条居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。

第三十三条经办机构事业经费由财政预算列支。

第三十四条经办机构要严格执行有关规定，做好居民医保基金的使用和监督管理工作，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度，并接受财政、审计等部门的监督。

第三十五条设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、城镇居民代表和有关专家代表等参加的居民医保基金监督组织，定期督查居民医保基金的收支和管理情况。

第三十六条对居民医保工作中的违法、违规行为，各有关部门要按相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法追究刑事责任。

第九章附则

第三十七条根据经济发展和居民医保基金运行情况，适当调整缴费标准、财政补助标准及居民医保待遇等相关政策。

第三十八条本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际，参照本办法组织实施居民医保工作。

第7篇：医保定点医疗机构管理制度范文

一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性

（一）医保异地转接需求的人数剧增

近几年来，国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示，流动人口参加医保的比例正在逐年上升，尤其是新生代农民工流动性更大，而这部分人群恰是社会的弱势群体，更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动，其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外，部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住，从而也面临着医疗保险转接的问题。

（二）医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度

在我国，建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失，使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展，经济的发达决定着人口的流向，这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月，我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确指出各地尽快制定相应的管理办法，不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接，但是，在政策的实践中，因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。

（三）监管难度大，骗保诈保问题严重

由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度，也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为，这些也是急于需要有待处理解决。

二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题

（一）制度在设计过程中存在某些问题

目前，由于人口流动性较大，不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的，一旦错过参保时间，就无法参保。但是因为制度的不完善，参保人员要进行各种证明，各种材料的更换和审检，常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波，绝大多数并不能一次解决问题，故而导致了时间差的形成，而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊，不利于实际操作，出现了地方政府制度执行驱动力不足。

（二）医疗保险统筹层次较低

我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低，一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题，参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医，就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的，故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别，一时难以正常接轨。例如，报销的诊疗项目，结算方式，保险费征缴比例，医保药品等等，这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。

（三）缺少有效的医疗保险联网机制

由于我国医疗保险实行的是属地管理机制，故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束，导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低，医疗水平的不平衡，使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户，定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地进行衔接，客观上阻挡异地就医的脚步。

三、推进流动人口基本医疗保险的建议

（一）制度设计应更加明确

现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策，导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象，针对这些问题制定更为合理的方法和政策，解决流动人口在跨区域流动时的参保问题，应根据人口的流动和稳定的特性，设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费，提高重大病情的医疗报销比例；其次建立社区首诊制度，开展农民工的就医指导服务；最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外，应尽快加强城乡医保制度的统一，减少城乡“二元”分立带来的制度差异，同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距，消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此，设计未来的制度应更加具体和明确，出台更加细致合理的政策。

（二）创建全国统一的医疗保险信息共享平台

在目前没有实现信息共享的情况下，许多跨机构，跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递，所以，创建全国统一的医疗保险信息平台，逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制，在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次，应拓展个人医疗保障卡，即在全国范围内发行统一的医保卡，使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外，还应建立账户管理，电子病历等等，使之具有全面性，可携带性。另外，如果能使医保软件顺利对接，还能使异地住院结算在网上实现监控和制约，形成较为合理规范的结算方式，可大大增强设立异地定点医院的可实施性。

（三）设立异地结算的专项基金

在现阶段，异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题，建议由相关职能部门成立专门机构，设立全国性的异地结算专项基金，起到统一运营和监管，使资金区域化变为统一化，使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算，预先提取部分资金，作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款，当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算，给予补偿。这样，即增加了就医者异地就医的积极性，又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。

（四）提高医疗保险的统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高，风险分摊效果越好，但是，就现阶段我国医疗保险制度的发展来看，不可能一蹴而就，短时间内提高到全国统筹水平不现实，建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网，通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算，然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样，逐步向省级统筹过渡，实现省级之间的对接，减少医疗保险管理过于分散带来的阻力，最终达到全国医疗保险“一盘棋”，使流动人口可以自由转诊，尽快结算，解决因程序烦琐，周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便，使异地就医更加人性化。

（五）完善法律法规，加强政策认知，促进医疗保险异地转接

城乡间经济、制度等都存在巨大差距，且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大，适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现，因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在，使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体，应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新，故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训，并向参合人员进行宣传，使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义，自觉规范就诊行为。

第8篇：医保定点医疗机构管理制度范文

摘 要 医疗保险是社会保险的重要组成部分，也被列为一项重要的民生工程，但是目前医疗保险内控制度也存在在一些问题。本文将着力分析医疗保险内控制度现状及其产生原因，并尝试性地提出一些建议。

关键词 医疗保险 内部控制 制度完善

2001年，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内实行。十年来，为满足参保人员日益增长的医疗保障需求，各地医保政策在逐步地完善，医疗保险的覆盖范围在不断扩大。近年来新型农村合作医疗保险又在全国各地实施，将8亿农村人口纳入了基本医保，标志着我国的医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖。作为医保经办机构的工作人员，每天面对着各类参保人员，面对着不断增长的医疗支出金额，这给我们的医疗保险工作提出了很高的要求。然而，近年来，屡屡传出某地的社保基金缺额的情况，还发生了震惊全国的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的广州社保基金挪用案，还有利用种种手段骗取医保基金等等。这些大小案件的发生，都值得我们深思，一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落，另一方面也暴露出了我们社保基金管理制度中内控存在的一些问题。作为我们社会保险重要组成部分的医疗保险，本文从医疗保险内部控制制度方面做一些肤浅的阐述。

一、规范医疗保险内部控制的重要性和必要性

内部控制制度，是单位内部的各职能部门及其工作人员通过合理分工相互制约，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制机制。医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，需要一定的制度保障其顺利实施。通过完善内部控制制度可以化解基金风险、确保基金的完全性和完整性。这完善的内部控制制度也是医疗保险经办机构达到有效管理和运行的制度保障。

医疗保险基金的运作需要基金征缴部门、医疗费用审核结算部门、财务部门等多个部门的合作，也只有在运作过程中的每一个环节都严格把关，才能真正保证医疗基金的安全性。这就需要在医疗保险经办机构内部制定合理的措施和办法，规范业务流程，明确岗位责任，并且建立各部门之间的相互监督的机制。这样才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有补救。

二、医疗保险内部控制的现状

1.医疗保险经办机构的工作人员配备不足

随着医保政策的逐步完善，医保参保范围的不断扩大，参保人数的急剧增加，但医疗保险经办机构的工作人员没能及时得到增加，没能到达工作人员与工作量的有效配比，出现超负荷运作的工作状态。这一问题在县市级医保经办机构尤为严重，如网银支付从程序上设计应由出纳初审、会计复审、财务负责人复核无误后才能提交支付，但有的由于人手紧张节省为两道程序，甚至由出纳一人直接完成了初审、复核提交支付整个程序。这样工作人员配备不足客观上给内部控制的有效实施留下了隐患。

2.内部控制制度不够健全

医疗保险实施以来虽有十年了，但相比养老保险和失业保险，还是属于实施比较迟的社会保险了，又由于医疗保险有其复杂性、特殊性，所以不能照搬照抄其他现成的制度，而是要根据医疗保险的特色，结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部控制制度。个别地方发生的贪污、挤占、挪用医保基金的问题，暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控制度不健全等问题，成为医保基金安全的又一个隐患。

3.医疗保险系统委托关系复杂，违规现象难以遏制

从经济学的角度来看，医疗保险中存在参保人员和定点医疗机构、参保人员与医疗保险经办机构、定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的委托关系。一方面，参保人员委托医生进行有效地治疗。另一方面参保人员又委托医疗保经办险机构人员合理支付他们所缴纳的医疗保险基金。在这些委托关系中，医院的目标是通过提供医疗服务来谋取盈利，作为参保人员的患者是为了少掏钱治好病，作为医疗保险经办机构既要让参保人员生病时能享有到基本的医疗保障，又要保证医疗保险基金的安全。也就是说，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。因而，在医疗保险办理过程中，在“经济人”的假设下，会出现这样违规的情况：医患这对委托关系中，作为医生往往利用自身的权威性诱导患者需求，如开大处方或做一些不必要的检查，而作为患者，有的利益熏心，设法超量配药廉价变卖以套取医保基金，导致医保基金的流失，给医疗保险内部控制造成了很大的危机。

三、完善医疗保险内部控制制度的建议

1.加大对医疗保险经办机构的投入

如前文所述，医疗保险经办机构的人员配备不足是造成医疗保险内部组织机构不完善的重要原因之一。所以在这方面，各地政府应当加大对医疗保险经办机构“人力、财力、物力”的投入。各级医疗保险经办机构都是代表当地政府，服务广大参保人员的窗口服务单位，应根据各地医疗保险的政策、参保人数测定出一个比较科学的的人员配备比例，既要保证足够的人员配备，又避免出现人浮于事的情况。这是做好岗位分工、明确岗位职责，做到不相容职务相分离等内部控制制度的基本保障。

2.建立健全医保基金运行的内部控制制度

首先，根据医疗保险的特殊性，要建立健全一整套管理制度、内部控制制度，如医疗审核制度、医疗结算制度、内审制度、稽核制度，建立规范化的医疗保险操作流程，区分各部门的职责权限，实现相互牵制、相互制约的内部控制制衡机制，保证各部门工作按业务规范操作。其次，强化重点环节和岗位的风险管理。对医保经办业务各环节进行全面梳理，合理确定风险点和关键环节、关键部门、关键岗位，明确内控职责及防控措施。重要岗位工作人员实行定期轮岗。最后，医疗保险经办机构应当依法建立严密的会计控制系统，明确各岗位的职责，严格执行不相容职务相分离原则，授权审批制度，账务核对制度，保证业务活动记录的及时、准确和完整，还要加强对医疗保险基金的运行分析。医疗保险经办机构建立健全各项制度，才能为内部控制提供制度保障。

3.人员控制与信息技术控制相结合

加强对关键岗位人员的控制，除要严格执行不相容职务相分离，建立关键岗位轮岗和定期稽查制度外，还要加强对相关人员的职业道德教育，主动去实施内部控制制度。与此同时，计算机在社保业务经办工作中的普及和使用，为提升内控质量提供了最直接有效的技术手段。人为控制和制度控制只有解决不想违规和不敢违规的问题，但解决不了个别人想违规而不能违规的问题。只有严密的程序和密码授权约束控制，才有从根本上避免个别人有意和无意的错误行为，包括三个方面:一是实现内部控制手段的电子信息化，尽可能地减少和消除人为操纵因素，变人工管理、人工控制为计算机、网络管理和控制; 人员的控制，保障电子信息系统及网络的安全;三是所有计算机处理业务均保留经办人员的操作痕迹，具有可追溯性。

4.推广有激励的举报制度

由于医疗保险的复杂性，可以大力推广激励举报制度。医疗保险经办机构在正面宣传医保政策的同时也可以向社会公众宣传对医疗违规行为的激励举报制度，让社会公众来共同监督医疗保险基金的使用。杭州市医保局稽查处两年来通过义务监督员等人员的举报，稽查各类违规行为，追回违规发生医疗费上仟万元。通过举报稽查，一方面给举报人一定的奖励，有利于这举报制度的继续推广实施，更重要的是一定程度上规范了就医行为，减少了医保基金的流失，保障了医保基金的安全。

参考文献：

[1]郑江艳,阿依古丽.浅谈医保定点医院对医疗保险制度的管理.兵团医学.2008(04).

第9篇：医保定点医疗机构管理制度范文

总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。

总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：

一、总额付费后我院的现状和取得的成效

1、我院的资金运行压力得到明显缓解

总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。

2、医疗费用增长幅度逐步下降

2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。

2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。

从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。

3、我院的控费意识逐渐增强

实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。

4、参保人员住院个人负担明显减轻

既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。

二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战

医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。

三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策

1、极转变医院管理经营理念

积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。

2、加强对医务工作人员的医保政策培训

通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。

3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度

加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。

4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付