乡镇卫生院医保管理制度精选(九篇)

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第1篇：乡镇卫生院医保管理制度范文

按照保基本、强基层、建机制的要求。将村卫生室（农村社区卫生服务站，下同）纳入基本药物制度、新型农村合作医疗（简称新农合，下同）和城镇居民医保门诊统筹实施范围（城镇居民医疗保险与新农合并轨的地区）明确乡村医生职责，改善执业条件，规范执业行为，健全培养培训制度，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。

确保每个应设村卫生室的行政村都有1所村卫生室，。村卫生室示范化建设率达到90%以上，每所村卫生室至少有2名乡村医生执业，农村每千人有1名以上乡村医生；村卫生室全面实施基本药物制度，实行基本药物零差率销售，符合条件的村卫生室全部纳入新农合和城镇居民门诊统筹实施范围，乡村医生补偿和养老保障等政策得到落实并逐步提高；村卫生室全面达到标准建设要求，实现乡村卫生机构一体化管理全覆盖，每个村卫生室至少配备1名执业（助理）医师，村卫生室和乡村医生队伍建设提高到一个新的水平。

二、主要任务

（一）改善乡村医生执业条件加强村卫生室建设。

1．明确乡村医生职责。乡村医生（包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师。包括：专业公共卫生机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心、下同）指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及其以上医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。

2．合理规划设置村卫生室。村卫生室是乡村医生的合法执业场所。结合村公共服务中心建设，综合考虑服务人口、居民需求以及地理交通条件等因素，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室，服务人口较多或服务面积较大的行政村酌情增设。村卫生室原则上由乡镇政府或村民委员会举办，经县级卫生行政部门批准后设立。鼓励乡镇卫生院领办村卫生室。2011年底前完成村卫生室设置规划制订工作。

3．加强村卫生室设施设备建设。按照省定标准配备村卫生室的业务用房和基本设备。推进村卫生室标准化和示范化建设。重视加强村卫生室信息化建设，将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设规划和管理范围，配备必要的信息设备，实施县、乡、村卫生机构宽带联网。建立统一规范的居民电子健康档案，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。加快建设乡村卫生机构管理信息系统，借助信息技术对乡村医生服务行为和任务完成情况进行管理及绩效考核。

（二）规范乡村医生执业行为推进乡村一体化管理。

1．统一建设标准。村卫生室应设全科医疗诊室治疗室、换药室、观察室、健教室和药房等室。有健康教育宣传栏及设备。村卫生室业务用房使用面积不低于120平方米，功能分区合理，流程科学，环境温馨，符合国家卫生学标准。每个诊室使用面积一般在1015平方米，应配备诊断床、观察床、诊桌椅、听诊器、体温计、血压计、压舌板、耳鼻镜、身高体重器、清创缝合包、出诊箱、污物桶、紫外线灯、高压灭菌设备、药橱柜等必备的器材设备。

2．统一人员管理。村卫生室从业人员原则上按照服务人口1‰～1.2‰比例配备。村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。新进入村卫生室从事预防保健和医疗服务的人员应当具备执业助理医师及以上资格。乡村医生可在乡镇或街道范围内各村卫生室之间合理调配。村卫生室从业人员凭证执业、定岗定职。

3．统一业务管理。乡村卫生机构应根据功能定位提供适宜的基本医疗服务。把劳务密集型的公共卫生服务任务主要交给村卫生室承担。乡镇卫生院要加强对村卫生室日常服务的监管，督促村卫生室严格执行处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等医疗服务规范；强化基本理论、基本知识和基本技能“三基训练”预防医疗差错事故的发生。乡镇卫生院要组建有公共卫生医师、临床（全科）医师、护理人员等组成的健康管理服务团队，实行区域分片责任包干，每月不少于1次到责任村开展巡回医疗，指导村卫生室做好相关服务工作。县级卫生行政部门统一制定村卫生室基本台账和相关制度。

4．统一药械管理。加强村卫生室药品和医疗器械管理、建立规范的药品和医疗器械管理制度。药房要达到规范化建设要求。村卫生室使用的药品、医疗器械由乡镇卫生院统一配备。指导乡村医生认真执行基本药物处方集和基本药物临床应用指南。

5．统一财务管理。县级卫生行政部门会同有关部门统一规范村卫生室医疗服务项目。制定村卫生室医疗服务收费标准。规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到看病有处方、收费有单据、账目有记录、支出有凭证，公开收费项目和服务价格，接受社会监督。规范村卫生室资产和收支管理。有条件的地区，村卫生室的经常性收支纳入乡镇卫生院统一核算，实行收支两条线管理，村卫生室的业务收入全部上缴乡镇卫生院，实行集中管理、分别核算。

6．统一绩效考核。县级卫生行政部门要根据《省委办公厅省政府办公厅转发省卫生厅等部门关于推进基层医疗卫生事业单位人事制度改革意见和关于公共卫生与基层医疗卫生机构及工作人员绩效考核工作制度意见的通知》精神。每季度对村卫生室和乡村医生至少开展一次绩效考核。考核应按照《乡村医生从业管理条例》和《乡村医生考核办法》进行，考核内容主要包括服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等，并应充分听取村民的意见，考核结果在乡村医生所在行政村公示，并作为财政补助经费核算和收入分配的依据。县级卫生行政部门应建立乡村医生基本信息电子档案，对乡村医生聘用、培训、考核、奖惩、乡村医生执业考核等情况实施动态管理，促进乡村医生改善医德医风，转换服务模式，保障服务质量，提高服务水平。

（三）全面实施基本药物制度建立合理补偿机制。

1．将村卫生室纳入基本药物制度实施范围。全部配备使用国家规定的基本药物，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。村卫生室执业的乡村医生全部使用国家基本药物目录内的药品，不得使用目录外药品。

2．建立基本医疗卫生服务补偿机制。对乡村医生提供的基本公共卫生服务。明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务的具体内容，将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，并根据考核结果及时拨付相应比例的基本公共卫生服务经费，不得挤占、截留或挪用。对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付；城镇居民医疗保险由参保人员和城镇居民医疗保险基金按规定支付。各地要在村卫生室全面开展新农合门诊统筹，合理制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法，将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例，并实行年度总额预算管理，根据考核情况分期结算拨付。村卫生室运行经费可通过政府购买服务的方式解决。

3．实施乡村医生定额补偿。村卫生室实施基本药物制度后。定额补偿标准按照服务人口数量或核定后的乡村医生人数制定，具体由各县（市）区人民政府结合实际制定。要根据村卫生室执业人员的服务年限、岗位职责、学历水平等因素合理制定补助分配办法，对作出突出贡献、获得市级以上优秀乡村医生荣誉称号的乡村医生应进一步提高补助水平。

4．全面落实乡村医生养老保障政策。各地要认真贯彻落实省劳动和社会保障厅、卫生厅、财政厅《关于切实解决乡村医生养老保障问题的意见》精神。对符合条件的乡村医生，参加企业职工基本养老保险制度；对男年满60周岁、女年满55周岁且未参加企业职工基本养老保险制度的退职乡村医生，由当地政府给予适当补助。各地政府要采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题。有条件的地区，要创造条件为乡村医生参加失业保险、工伤保险、生育保险、医疗保险等提供政策保障。积极探索建立乡村医生医疗责任保险机制和医疗风险互助分担机制，努力降低乡村医生医疗责任风险。

（四）优化乡村医生队伍结构健全培养培训制度。

1．开展乡村医生在岗培训。按照省级卫生行政部门制定的乡村医生培养培训计划要求。统一制定乡村医生年度培训计划，强化乡村医生“三基”训练。采取务实进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，选派乡村医生到县级医疗卫生机构或医学院校接受培训。县级卫生行政部门要统一组织选派县级医院骨干人员定期参与培训工作。制定农村适宜卫生技术推广规划，依托农村卫生信息网络，大力开展乡村医生实用技能在线培训，促进适宜技术在农村基层规范、合理应用。县级卫生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，力争尽快使每个卫生室配有一名执业（助理）医师、一名执业护士。

2．加强乡村医生后备力量建设。县级卫生行政部门要着眼长远。建立乡村医生后备人才库。根据乡村医生队伍发展需要，做好免费定向培养工作，鼓励本地高等学校、高职院校开设适合于村卫生室层次的临床医学专业，采取定向招生、定向就业的培养机制，解决乡村医生队伍的生源问题，及时为村卫生室补充服务人员。鼓励城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校大专以上毕业生到村卫生室工作。各地要结合探索建立全科医生团队和推进签约服务模式，积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。对到村卫生机构工作的医学院校大中专毕业生，优先纳入规范化培训。

3．推动乡村医生向执业（助理）医师转化。鼓励在岗乡村医生参加规范的学历教育。建立健全乡镇卫生院编制总量管理、动态调整的长效机制，省定标准的基础上，适当增加乡镇卫生院人员（社区卫生服务中心）编制，进行统筹安排，用于公开招聘取得执业助理医师及以上资格的乡村医生，或者用于引进全日制普通高校学历并取得执业医师资格的优秀人才和公开招募医学类本科毕业生，已签订意向就业协议书的定向招生、定点培养、协议就业的医学类毕业生，以及村卫生室新补充的其他符合执业资格条件的人员，有效解决常年工作在最基层的乡村医生的上升通道。

三、保障措施

（一）加强组织领导。地农村人才工作规划，建立统筹协调机制，完善配套政策，确保顺利实施。各有关部门要强化职责分工，加强协作配合，加大督促指导力度，确保各项工作扎实推进。市将把乡村医生队伍和村卫生室建设有关指标纳入医改年度考核内容，适时通报考核结果。

第2篇：乡镇卫生院医保管理制度范文

(一)加强领导、精心实施、规范管理，初步建立了新农医制度的良性运行机制。

一是加强领导。市委市政府和县(市、区)、乡镇党委政府高度重视新农医，从实践“三个代表”重要思想和统筹城乡发展重大战略出发，切实加强领导，研究政策制度，健全组织机构，落实支持和保障措施。市政府、连续两年把实施新农医工作列入政府实事工程，各县(市)区根据市政府指导意见，结合当地实际，制定了新农医实施办法及相关制度;成立了由常务副县(市、区)长为组长，各相关部门负责人参加的新农医协调小组，并设立经办机构。市和县(市、区)两级政府都把实施进度和实施成效列入政府目标管理责任制考核内容;各级财政安排专项资金，确保新农医政府资助资金的到位。

二是精心实施。各级政府建立专门的工作班子，确定实施方案，召开动员大会，广泛宣传新农医制度的优越性，积极引导和动员乡村群众参加;卫生、财政、民政、农业、宣传等有关部门积极做好业务指导、政策宣传解释和工作督促;人大、政协等部门也给予了高度的关注、支持和监督;基层乡镇、村(社区)的广大党员干部分片包干，承担了组织发动、人员登记、经费收缴和医保卡发放等大量基础工作。由于各级政府和有关部门领导重视，工作扎实，群众参与热情高，确保了各地筹资工作的圆满完成和制度的顺利实施。

三是规范管理。各县(市、区)成立了新农医管委会，设立了专门的新农医办公室，各乡镇也相应成立了领导小组和办公室，各行政村(社区)设立了新农医联络员，三级组织网络的建立，为新农医制度的规范管理提供了组织保证。各级经办机构在制度正式实施后，不断完善规章制度，规范定点医疗机构管理，简化结报审核流程，实施服务承诺，努力提供优质服务;同时切实加强基金监管，制订基金管理办法，设立基金收支专门帐户，严格费用审核，建立重大结报金额复审制度，杜绝不合理和不合法的补偿支出，定期通报和公布基金运行情况，提高基金运行透明度，并接受同级财政、审计等部门和广大群众的监督。

(二)坚持原则、因地制宜、不拘形式，创造性地发展了新农医的多种运作模式。

一是充分尊重农民意愿，坚持实施原则。各地在筹资过程中，坚持政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，由于宣传引导工作到位，在全面推开的县(市、区)中，参保率均在80%以上，其中达到了90%以上，大大突破了预期的目标。在筹资机制中，坚持了农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则，在全市22109.3万大病统筹基金中,其中个人(包括集体经济扶持)出资8093.0万，乡镇财政资助4910.7万，县(市、区)财政资助5256.5万，市财政已资助3849.1万,体现了一个较为合理的构成比。在基金的使用上，坚持了以收定支、量入为出、保障适度的原则，大部分县(市、区)还设立了风险调节基金，保障合作医疗正常运行。

二是根据各地社会经济发展水平，因地制宜地确定筹资水平和补偿水平。由于综合考虑当地农民人均收入、地方财政、保障人数和原有乡村合作医疗制度基础的不同等因素，各地在个人出资、财政资助和补偿水平上略有高低，“南三县”相对较低，市辖区相对较高。总体上看全市筹资水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各级政府资助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均补偿水平在25%—35%之间，也高于全省平均水平。

三是不拘形式，积极探索各种管理模式和机制。目前，各地在新农医的具体运作模式上主要有三种：卫生部门运作型—包括慈溪、余姚、江北、江东、大榭、镇海，占主导，建立区域定点逐渐转诊，控制医疗费用;与乡村社区卫生服务相结合，积极为参保农民进行健康体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免，支持新农医。社会保障部门运作型—鄞州区积极探索由劳动社会保障部门统一城乡医保管理运行机制，利用城镇医保的经办机构、人员网络和软件系统，实施新农医制度。政府委托商业保险公司运作型—北仑区、宁海县由人寿保险公司进行运作，政府部门加强管理。各地对新农医运作机制的有益探索，为实施这一制度打开了思路，值得尝试和探索。

(三)大病统筹、医疗救助、乡村社区卫生服务，着力构建三位一体的乡村基本医疗保障雏形。

一是实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人员因病在定点医疗机构住院治疗而发生的符合支付规定范围内的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费用，分段计算，累进补偿。余姚、慈溪、镇海、北仑和宁海等地区对某些特殊疾病的门诊医药费用也实施一定的补偿。截止今年12月底，全市住院结报75456人次，补偿总额12913.2万元，人均补偿1711元，实际补助费用占住院总费用的25.0%，占有效费用29.3%;门诊补偿669人次，补偿金额88.4万元。

二是实施医疗救助，加大了困难弱势群体的医疗帮扶力度。在实施大病统筹的同时，积极探索建立医疗救助体系。乡村五保供养农民、乡村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力的残疾人员，其大病统筹个人出资由县(市、区)、乡镇两级财政代缴;同时两级财政出资每人5-20元不等，设立医疗救助专项基金，对上述对象及个别发生大额医疗费用，严重影响其基本生活的参保对象实施除大病统筹外的医疗救助。目前开展新农医的县(市、区)均开展了医疗救助制度，如镇海区对有效医药费用在5万元及以上的这类对象给予至少5000元的救助。截止9月底全市到位救助资金1460.6万，已资助低保、五保、重点优抚、患重大疾病对象等困难人员免费参保5.15万人，资助总额135.65万元;资助经济欠发达区参保对象6.59万人，资助金额88.29万元;对困难人员医疗费用救助5177人次，救助金额763.3万元。

三是实施乡村社区卫生服务，逐步实现了农民的小病普惠。实施新农医制度后，各地将乡村社区卫生服务与新农医有机结合，借鉴城市社区卫生服务做法，开展了多种形式的乡村社区卫生服务活动。镇海、余姚、江北等地安排专项资金，通过乡村社区卫生服务中心(卫生院)适度让利，采取必检项目和农民自选项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方法对参保人员进行健康体检，并建立健康档案。慈溪市探索小病受惠机制，将村卫生室通过竟聘后，改建为乡村社区卫生服务站，县镇两级财政对每个服务站每年给予平均3万元的补助,服务站对参加新农医的村民提供门诊优惠，药品费用给予一定比例的让利，免收挂号费、诊疗费和注射费，业务用房、水、电等费用则由集体经济给予补助。北仑区设立乡村社区卫生服务专项基金，按照参加大病统筹人数每人每年4元予以投入，主要用于下乡巡回医疗、健康宣教和扶持边远地区乡村社区卫生服务工作等，解决边远乡村居民看病难的问题。另外，全市乡村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的标准化建设已启动，52家乡村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)列入标准化建设，市政府将每年投入1000万，县镇政府1：2配套。

总之，新农医制度的实施，初步构建了我市乡村基本医疗保障的雏形，广大农民群众切切实实得到了实惠，对促进我市城乡社会经济统筹发展起到了积极作用。拿一位农民的话说，这是记忆中最深的，继乡村推行以来，党和政府又为农民办的一件大好事，据对全市302户家庭995人抽样调查显示，对制度的满意率达到了93.1%。

二、困难和问题

新农医是一项长期的艰巨的社会保障工程，实施之初，还存在许多困难和问题，概括地讲，主要有四个方面：

(一)宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高。各地在推行新农医制度过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入，另一方面农民对以大病统筹为主的新农医缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对长期实施信心不足，导致部分农民参保积极性不高，主动自愿参加的不多。

(二)审核结算流程仍显复杂，农民结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善，成熟地覆盖一个县(市、区)，乃至全市的网络信息管理系统建设尚未启动等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。

(三)政策制度尚需完善，部分地区资金沉淀过多。由于新农医刚刚起步，对具体方案设置缺乏现成的经验，基金测算相对保守等原因，制度中出现了一些不够科学和合理的地方。突出地表现在部分县(市、区)资金沉淀过多，影响了制度的吸引力和群众的参保积极性。

(四)监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范。新农医管委会和基金监督管委会责权不是十分明确，各地虽已成立了相应组织，但应承担哪些义务和权利没有明确规定，缺乏规范化运作，大都仍由政府部门直接承担，缺乏民主管理制度。新农医基金收支和管理的审计监督，还没有形成规范的程序，对委托商业保险公司运作的资金如何加强监督更缺乏依据，一定程度上影响了基金监管的规范性和权威性。

另外，随着各地新农医制度的推广实施，也出现了许多需要特别关注和研究的新情况。主要有：一是“医保盲区”的问题。新农医制度的主体对象是农民，城镇医保的对象是城镇职工，那些非农非城镇医保对象(包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等人群)成了“医保盲区”，应尽快研究解决。二是“医疗救助高门槛”的问题。目前的医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫，因病返贫的有效途径。但目前在实际运行中相当部分县(市、区)都控制在5万元以上，才能按比例救助，救助最多限额2万元，而困难对象往往无法承受高额的医疗费用，无法享受这一政策，需要对医疗救助的对象和救助的低线作出新的界定。三是“乡村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的发展”问题。执行药品顺价作价后，全市相当部分乡村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)亏损严重，实施新农医后，政府又要求这些机构对参保人员适当减免挂号费、注射费、诊疗费和优惠部分医药费，实现对参保人员的小病普惠政策，来促进新农医的持续发展，在财政补偿机制暂时还不到位、乡村公共卫生体系建设尚未健全的情况下，乡村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)背负了过重的公共卫生服务职能，面临着生存发展危机，需给予应有的关注和财政补助政策的及时到位。

三、对策与建议

总体发展目标：年全面实施，覆盖面达到全市乡村居民应保对象的85%以上;年，逐年完善政策制度，扩大覆盖面，增强保障能力;前后建立较完善的乡村基本医疗保障制度，并逐步与城镇医保接轨，最终建立与我市社会经济发展水平相适应的城乡一体的社会基本医疗保障体系。

总体工作思路：着力建设“三大体系”一是新型乡村合作医疗为主导，抓住乡村基本医疗保障的突破口;二是医疗救助为补充，突出乡村弱势群体的医疗救助力度，增强制度的针对性，弥补现阶段新型乡村合作医疗保障的不可及性;三是乡村社区卫生服务相配套，扩大制度的受益面，增强制度的普惠性，克服新型乡村合作医疗受益面窄的弱点。清晰确立“三个定位”一是目标定位：最终目标是建立乡村基本医疗保障制度，与城镇医保并轨，实现城乡统筹，实施中把握制度的发展目的和方向;二是阶段定位：“低水平、广覆盖”起步，制度将有一个较长的初级发展阶段，实施中重视制度的稳定和巩固;三是过程定位：在巩固初级阶段成效的基础上，积极稳妥地提高保障水平、扩大保障面和受益面，实施中着眼制度的完善和发展。切实保证“三个到位”一是政府责任到位，既要落实个人义务，更要强调政府责任，建立健全的组织管理体系;二是宣传引导到位，既要尊重农民意愿，又要强调科学引导，形成农民主动参与的氛围;三是资金支持到位，既要坚持个人出资，又要保证合理的财政资助，建立科学的筹资机制。

具体发展对策：

(一)进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。

一是从社会保障角度，明确界定新型乡村合作医疗制度的性质，强化政府责任、突出社会管理、强调个人自主参与，明晰各自的权利和义务;二是出台中长期的发展规划和阶段性的指导意见，处理好制度近期目标与远期目标，手段与目的，稳定与发展的关系，加强对基层的指导，宏观把握发展方向，建立可持续发展机制;三是积极探索新的个人筹资模式，科学引导农民群众主动地自愿地缴费，减轻基层干部工作压力;四是有关业务部门、相关学术机构加强理论和实践的研究，在制度设计和实践相对成熟的基础上，酝酿相关的地方性法规，从法治的角度加以规范。

(二)进一步加强宣传，提高乡村群众参保积极性。

一是通过报纸、电视、网络等各种渠道，广泛深入地开展政策制度宣传，把参保办法、参保人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度;二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，弘扬讲奉献、献爱心，互助共济的传统美德，使群众切实感受到制度的意义和好处，增强制度的吸引力，进一步提高自觉参保意识;三是积极争取人大、政协和社会各界对新型乡村合作医疗工作的关注和支持，营造良好的工作氛围。

(三)抓好巩固完善，增强制度的合理性和科学性。

一是切实巩固实施成果。总结经验，科学测算，充分论证，合理确定基金收支方案，防止基金过多沉淀或透支，保持政策的稳定性和延续性，根据乡村社会经济的发展和乡村居民收入水平，原则上每二至三年对筹资标准和补助标准作适当调整，适时理顺会计年度;二是努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年提高补偿水平。各级政府根据财力，合理增加财政投入，个人筹资根据乡村居民人均收入和对制度的认同程度，稳妥地提高，村(社区)自治组织要根据集体经济状况给予一定投入，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平;三是加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理的中间环节，努力方便群众就医结报，提高服务水平和效率;四是认真调研，会同有关部门探索解决非农非城镇医保对象的医疗保障问题。同时，有条件的地方可根据群众对乡村医保的不同需求，探索设置不同个人筹资档次和不同补偿水平的补偿机制。

(四)健全管理监督机制，真正做到取信于民。

一是充分发挥新型乡村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督;二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理;三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正;四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。

(五)积极推进乡村社区卫生服务建设，扩大受益面。

一是加强乡村社区卫生服务机构建设，优化重组现有乡村医疗卫生资源，重点推进乡镇卫生院基础设施和急救、妇保、儿保、防保、产科等服务功能建设，促进乡镇村级医疗机构功能转型;二是结合新型乡村合作医疗和乡村公共卫生体系建设，不断完善乡村社区卫生服务功能，乡村计生指导和残疾康复纳入社区卫生服务建设，逐步开展慢病动态管理、社区健康教育、健康体检等服务;三是出台小病受惠政策，建立推广小病受惠机制，增强新型乡村合作医疗制度的吸引力;四是加强乡村社区卫生服务队伍建设，出台优惠政策，保证乡村公共卫生人员编制和工作经费，鼓励医学院校毕业生从事乡村社区卫生服务工作，开展卫生支农活动，加强在职人员理论和实践培训，建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制;五是开展乡村社区卫生服务示范点建设，出台支持政策，制定具体的建设标准，分阶段推进乡村社区卫生机构和功能建设。

第3篇：乡镇卫生院医保管理制度范文

一、不忘初心，坚定方向

22年前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已然垂老、举步维艰：一方面，企业与财政资金保障“压力山大”、难以维系，职工医疗费用积压严重、报销困难；另一方面，以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用以年均34%的幅度急剧攀升。“黑云压城”，必须破旧立新。镇江人敢为人先、勇立潮头、同舟共济，按照国家八部委《医保改革试点指导意见》提出的“建立符合社会主义市场经济体制要求，与经济社会发展水平相适应，个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度”目标，率先在全国举起医疗保险制度改革试点大旗，开启破解“世界难题”的艰辛探索。

——医保改革的初心：

1．保基本。坚持保障基本医疗，根据经济社会发展水平合理确定筹资水平和保障水平，统筹兼顾财政、企业、个人等方面经济负担，平衡医患双方利益，努力用相对有限的基金，相对有效地保障广大人民群众的基本医疗需求。

2．社会化。按照社会主义市场经济要求，彻底破除原计划经济体制下公费、劳保医疗“单位化”管理运行模式，建立全社会统一的“社会化”医疗保险管理运行机制，减轻企事业负担，服务企业改革、结构调整和转型升级，促进和保障经济发展与社会和谐稳定。

3．重共济。依据“大数法则、统筹共济”原则，坚持“个人账户与社会统筹相结合”的基本制度，融合个人账户储蓄积累制与社会统筹现收现付制的互补优势。在鼓励和引导人们在年轻、少病时为年老、多病时积累资金的同时，最大程度发挥社会统筹对医疗费用的互助共济功能。

4．促公平。坚持促进社会公平正义，发挥社会保险“二次分配”的调节作用，突出重大疾病、慢性病的互济与保障，努力减轻低收入人员的缴费和医疗经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”。

5．控浪费。强化医保“第三方”控制，坚持引导合理治疗、合理用药、遏制医疗浪费。不断完善医保支付方式，强化医疗医药行为监管，助推医疗卫生体制改革，促进医疗资源合理配置，努力把医疗费用过快增长的“高温”降下来。

——医保改革的成效：

（一）社会医疗保障体系覆盖全民。率先在全国建立以“两基本一救助多补充”为框架的统筹城乡、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系，实现全市城乡医保制度的全覆盖。全市职工基本医疗保险参保由1995年的45.51万人发展到88.51万人，参保率达99%以上；城镇居民医疗保险参保59.98万人，城乡居民医保实现无缝全覆盖。“让人人享有基本医疗保障”，成为医保改革取得的最重要成果。

（二）费用分担机制提高了运行效率。形成合理的医保分担机制。一是筹资分担，单位与个人按一定比例缴费，既体现用人单位的社会责任，也体现个人对等的保险义务；二是医疗费用分担，个人与医保基金按一定比例分担医疗费用，既有利于增强个人费用意识，遏制过度医疗需求，也有利于提高基金运行效率。医保制度实施以来，全市职工基本医疗保险基金征缴率保持在98%以上，2015年共筹集医保基金25.93亿元，全市医保基金收入年均增长率10.19%，与经济发展水平相适应；参保人员制度内医疗费用人均自付率12%，低于省内平均水平，参保人员医疗负担较为适中。

（三）统筹共济机制保障了基本医疗。完善社会统筹制度，建立医疗保险与医疗救助相互衔接机制，强化医保对重大疾病患者和低收入人员的保障，参保人员医疗可及性稳步提高。截至2015年底，全市职工医疗保险个人账户滚存积累27.4亿元，医保统筹基金结余6.28亿元，其中提取医保风险调节金5981万元，风险金备付水平达12个月；近十年来，财政用于对城乡居民医保的补贴年均增幅11.84%，较好地改善了群众医疗保障水平。

（四）医保制约机制节约了医疗费用。积极推动医疗保险“第三方”支付与监管能力建设，着力改善监管制度与环境，不断改革完善支付方式，努力遏制医疗浪费，争取将有限的医保基金更合理、更节约地用于群众基本医疗保障。据测算，我市医保改革22年来，财政用于卫生发展的基金年均增长10%，医保改革前后财政和企业用于职工医疗费用的支出降幅年均23.8%。相对1995年以前，医保制度的实施极大减轻了企业和财政的经济负担。

（五）“三医”联动机制促进了医改深化。发挥医保对医改的基础性推动作用，逐级提高基层医疗机构门诊报销比例，加大基层医疗机构尤其是社区医保政策倾斜，促进分级诊疗的实施，积极将社会保障卡搭载居民健康卡功能，使医疗保障与全民保健有机结合。医保改革较好地促进了医疗卫生事业的发展：医疗服务资源不断扩大，近三年来全市投入10多亿元用于市一人医等机构建设；医疗效率不断提升，公立医院平均医疗成本费用率同比下降近2.3个百分点，百元医疗收入耗材同比下降2个百分点；社区医疗卫生机构不断发展，核增乡镇卫生院编制458个，公开招聘执业医师58名，2015年二级以上医疗机构共下转社区康复病人946人；人才队伍不断壮大，2015年以来市直医疗卫生机构引进博士7名、硕士236名，6个项目入选省六大人才高峰选拔培养计划，获得资助20万元；医务人员收入稳步提高，市直医疗机构绩效工资水平人均增长20%左右，公立医院医务人员收入位于各行业第三位，为事业单位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思医保走过的22个春秋，深切感到：必须始终坚持医保的基本原则、基本属性和根本目标，不断沿着正确的改革方向前进，医保才能科学发展；必须坚持问题导向，立足“改革永远在路上”，“走稳步、不停步”与时俱进不断调整完善，积小进为大进，医保才能健康发展；必须始终坚持共济共担原则，合理平衡参保人员、用人单位、政府财政、医药机构的利益与负担，医保才能均衡发展；必须始终坚持强化“第三方”控制，正确协调处理医、患、保三方关系，不断推进支付方式改革、完善监管机制，医保才能平稳发展；必须始终坚持“三医”联动改革，发挥医保在推动和促进医改中的基础性作用，医保才能高效发展。

虽然医保制度改革取得了一定成效，但随着经济结构调整、社会转型发展、供给侧改革深化、人口老龄化进程加快、城镇化建设等新形势新环境新变化，以及历史形成的体制机制等因素影响，医疗保险正面临许多深层次的复杂问题。

（一）医保供养比下降，统筹基金支出比例上升。市区职工医保在职退休比为2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名参保人员中的退休人数比全省平均水平多7.13人。2015年市区职工医保划入个人账户的基金占60.49%，划入统筹基金占39.51%；而个人账户基金支出占47.76%，统筹基金支出占52.24%。与七年前相比，统账基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）费用控制不力，医疗费用增长较快。缺乏有力的“第三方”支付与控制，2015年，市区参保人员医疗总费用20.36亿元，是2008年的21.13倍，年均增长率19.26%；与医保基金相比，医疗费用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07个百分点，高于统筹基金支出平均增幅5.43个百分点，给基金支付带来巨大压力。

（三）不合理费用增多，群众额外医疗负担加重。不合理医疗费用转嫁问题突出：一是门诊费用转嫁到住院。2015年市区参保人员门诊费用10.41亿元，占51%，住院费用9.95亿元，占49%；与2008年相比，门诊与住院费用比从58∶42下降到51∶49，存在医生诱导住院、患者小病大养问题。二是医疗机构向患者转嫁自费。近年来，参保人员医保制度外的自费医疗负担明显加重，2015年参保人员医疗自费率达20.19%，群众普遍感到“看病贵，主要贵在医生开自费”。

（四）监管体制不畅，违规行为有禁不止。“拉人头”、空刷卡骗取医保基金的违法违规行为，在一些基层医疗机构呈泛滥态势。医保“亮剑”行动调查信息显示，2015年市区发生的0－10元门诊单次异常医疗费用99.3万人次、15.07万人，涉及28个基层医疗机构和社区卫生服务中心（站）；市区门急诊人次700.81万人次，住院人次9.08万人次，分别比七年前增长19倍和6倍多，不合理医疗服务量虚高，造成医保基金流失。某参保人员三年内共发生门诊费用72万多元，其中95%为药费，平均每年24万元，存在骗取医保基金的违法嫌疑。

（五）管理碎片化明显，“两个统筹”推进困难。一是市级统筹推进难。镇江医保试点起步早，市与各辖市（丹徒区）政策、体制、机制存在差异，医保管理体制上下不能对口衔接。全市医疗保险有5个统筹区、14个经办服务机构，职能交叉重叠，资源不集约、协调难度大、效率不够高，给推进医保市级统筹带来相当大的困难和阻力。二是城乡统筹推进难。全市医保存在城乡分割，目前市区城乡居民医保基本实现整合，扬中城乡居民医保也已整合纳入社会保障体系一体运行，丹阳和句容城乡居民医保还未完全整合到位。城乡割裂以及各地政策和管理运行差异，致使医保统筹城乡、一体运行迟迟未能实施。

上述问题，究其原因：一是人口老龄化造成基金结构发生变化。老龄化率攀升，退休人员养老金持续增长、个人账户划入比偏高等因素，造成医保统筹基金收入比下降、支出比上升。二是体制不畅增加了“第三方”监管难度。医保管理运行体制历史上几经变化，医保行政部门管收不管支，医、保双方博弈环境复杂，“第三方”支付控制乏力，监管介入不畅，造成不合理费用增长缺乏有效遏制、违规行为过多、“两个统筹”困难。目前，各辖市医保管理体制已基本理顺，市直医保经办机构仍然分散。三是“三医”联动改革仍需深化，资源配置有待优化。公立医院公益性回归不够，医疗收费改革尚未促使医疗费用合理变化，取消药品加成，虽然药占比小幅下降，但检查、诊疗等费用大幅增长。医保费用呈现“两头大”：一方面，一些大中型医疗机构持续扩张，为获取最大利润，在医疗服务成本与利润边际效应的影响下，医疗机构必然每年用完、用足、用超医保预算，“超总控”医疗费用居高不下；另一方面，社区医疗卫生服务机构投入加大，但总体人才和能力缺乏，服务存在短板，群众信任度不高，分级诊疗制度尚未形成合理分流，医疗服务资源大医院“吃不饱”、小医院“吃不了”。一些基层医疗机构“拉人头”、空刷卡，人为增加服务量，造成基金流失，医保“守门员”严重缺位，影响了医保运行效率，增加了医保基金和个人负担。

三、坚守初心，破浪前行

面对新情况、新问题，必须坚守医保制度的基本原则和目标，审时度势、与时俱进、深化改革。

（一）新形势

1．建设“健康中国”，赋予医保新的使命。在全国卫生与健康大会上的讲话，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，离不开全民健康。广大群众健康需求日益增长，医疗保险需要从保障全民医疗向保障全民健康发展，将保障的关口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三医”联动改革，医保肩负新重任。随着医疗卫生体制综合改革（新医改）的不断深化，迫切需要更深入推进医保、医疗、医药“三医”联动改革，进一步厘清医保与医改的关系，充分发挥医保在医改中的基础性助推作用，不断优化医保运行方式，提高医保基金效率和保障能力，更好地促进医疗卫生资源配置不断优化，推动公共医疗卫生质量、水平与效率提升，引导医疗机构用比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务。

3.经济社会发展的新常态对医保发展提出新要求。当前医疗保险制度改革同经济社会各领域改革一样，已进入深水区。复杂的经济形势对医保参保、筹资和运行带来深刻影响；城市化和城镇化进程加快，迫切需要建立城乡一体化医疗保障体系；区域同城化、城市圈建设，拉近了城市间距离，异地同城化趋势明显，对扩大医保统筹范围，推进异地医保政策衔接和就医结算提出更高要求；“银潮”来袭，未来十年人口老龄化率将进一步提高，社会未富先老，给医保基金带来巨大支付压力；等等。

（二）新目标

今后一段时期，医疗保险制度改革发展的目标和方向是，由“全民医保”逐步向“全民健保”发展。具体表现为：基金保障范围将由“保治病”逐步向“保防病”拓展，从基金使用效费比看，“花大钱治病”不如“花小钱防病”；群众保障需求将由对医疗费用的保障逐步向健康费用的保障延伸，即由“保病灾”向“保健康”转变；管理运行方式将由事后介入向事前管理转变，管理重点从对医疗费用控制向个人健康管理前移；第三方购买的重点将由购买参保人群的医药消费向购买医药和健康消费扩大，医保集团购买的范围更广。

（三）新举措

1.建立全民医疗与健康保障体系。探索建立满足多元化需求的多层次城乡一体化全民医疗与健康保障制度体系。加大保健防病机制建设，形成社会医疗健康保障制度为主体、商业健康保险制度为补充的保障体系。在筹资方面，建立以个人、单位缴费为主，政府财政资金为引导，商业保险保健理财筹资为辅助的多元化筹资渠道。在基金使用方面，突出个人账户资金的疾病预防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通过政策引导，推进家庭医生和社区全科医生制度建设，将社会保障卡搭载居民健康卡功能，加快两卡信息的有机融合与共享，实现对居民全过程的健康管理和医疗管理。

2.优化个人账户管理与使用。研究制订《职工基本医疗保险个人账户管理与使用办法》，明确个人账户的基本属性、管理使用原则、保障范围，规范个人账户基金的转移、继承、存储、结算等规程，强化个人账户积累功能，鼓励和引导参保人员在年轻健康时为年老多病时积累医疗和健康基金。实施个人账户分级分类管理与使用机制，明确二级账户和个人缴费部分账户的属性，强化个人账户保健康、防疾病，让账户更多行使疾病预防与保健功能，拓展二级个人账户在个人保健、疾病预防、健康管理、家庭共济等方面的使用空间。

3.完善医保管理运行体制机制。健全医疗保险运行方式和管理机制，统筹平衡用人单位、参保人员、财政、医疗机构和医保基金等各方面的利益和经济负担。一是突出“第三方”控制原则，推进医保经办服务机构现代法人治理机制改革，明确经办机构收、支、管和确保基金平稳、安全、健康运行的责任，强化医保行政管理与监督，优化“第三方”支付和管理控制机制。二是突出统筹共济原则，不断优化各项政策的指标、系数、标准和界限，优化医保统账结构和医疗费用结构，优化完善医保运行方式方法。三是突出维护公平原则，强化医保制度的医疗可及性，提升医保对低收入人员、重大疾病患者的保障能力。四是突出费用分担原则，合理确定医疗费用分担比例，均衡个人和基金负担，形成小病低费用个人适当多分担、大病高费用基金多分担的合理保障机制，努力将个人医疗负担控制在合理的、可承受的范围内，减轻个人经济负担，促进统筹基金的收支平衡、略有结余。

4．推进医保支付方式的改革与创新。探索“集团分级预算＋点值法”为主体的医保复合式支付方式，引导医疗集团实质推进分级诊疗。完善医保协议、谈判与监管机制，强化协议管理制度，优化医保支付标准，建立集团购买谈判为主的医保谈判机制，形成科学合理的费用补偿机制。建立智能化、常态化、社会化医药健康行为监管机制，加大违规行为的查处。有效控制参保人员医保制度外医疗负担，努力将参保人员医疗费用自费率控制在一个较低的水平。

5.大力推进“两个统筹”。全力推进医保市级统筹，统一全市医保政策、基金运行、经办方式、管理机制，逐步实现医疗保险的市级统筹管理。全面推进医保城乡统筹，整合城乡居民医保，理顺医保管理运行体制，建立城乡一体化的医保政策、管理、运行体系。推进医保异地就医结算，扩大城市和区域结算范围。