医共体医保基金管理方案精选(九篇)

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第1篇：医共体医保基金管理方案范文

一、运行情况

从*年*月1日正式开展以来，由于领导重视，组织健全，措施有力，农村合作医疗保险试点工作运行良好，基本赢得

了农民的认可。同时也为增强农民集体抗风险能力，缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会安定稳定发挥了一定的作用。

1、承保情况。*镇、*乡两个试点乡镇共有农业人口*人，其中学生人数*8人，参加商业保险人数2*人。本年度两个乡镇应参保人数*人（包括五保、低保户6*人），实际参保人数*8人，参保率5*42%；全县共筹集农保基金580元，其中县财政拨付补贴资金30*元。（具体见表1）。

2、补偿情况。截止2年月2日，共2××人次获得保险补偿，给付补偿金额累计v.54元，平均补偿金额为每人次××14元，单次最高补偿金额为××元,最高赔付比例为××，平均赔付比例为v60%。在县内县级医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额v65%;在县外医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额27.57%；选择在基层卫生院住院治疗的，获保险补偿的仅有2例，赔付金额占总赔付金额0.××%。（具体赔付情况见表2、3、4、5、6）。

二、主要措施

1、充分做好前期准备工作。先后召开县长办公会、试点工作管委会成员会议及××等乡镇人大代表和群众代表座谈会，深入开展基线调查，在基线调查和反复论证的基础上，制定并通过了《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》,为开展试点工作打下了坚实的基础。同时，县政府常务会议决定依托中国人寿保险有限公司××支公司对试点乡镇开展业务理赔工作，实现对新型农村合作医疗保险的专业化管理和运作。

2、健全组织机构。一是成立由县长为主任、分管卫生的副县长为常务副主任、分管农村的副县长为副主任、有关部门负责人为成员的新型农村合作医疗保险试点工作管理委员会（简称“县医管会”），下设办公室（简称“县医管办”），具体负责日常事务。二是设立县新型农合作医疗保险试点管理中心（简称“县医管中心”），建立农保网络服务平台，实行电脑网络化管理。三是确定县医院、县中医院及三班、美湖卫生院为定点医疗机构，并设立“医保管理站”。四是两个试点乡镇分别成立了相应的领导机构和办事机构，认真落实各项工作。五是成立由县人大、政协、监察局及参保人员代表组成的县新型农村合作医疗保险试点工作监督委员会，进一步加强对机构、人员、基金管理和赔付运作的监督。

3、广泛宣传发动。一是通过召开干部动员大会、村民代表会议、座谈会，认真做好县、乡镇、村三级动员工作。对每一个参与农保活动的工作人员进行深入引导，明确政府责任，详细安排和部署运行办法，使试点工作一开始就高标准、高效率运行。二是印制“××县新型农村合作医疗保险（试点）”宣传单××000多份，分发到试点乡镇的每家每户。同时采取领导干部包村，村两委干部包组，小组长、党员包户，把农村医保的优惠政策、实施办法给群众讲明，让群众清楚。三是利用广播电视、《瓷都××》报、宣传车和标语等方式，加大宣传参加农村医保的好处，努力营造良好舆论氛围。此外将受惠农民的典型事例制作成专题片在有线电视台予以宣传，使农民群众从实际事例感受到农村合作医疗的优越性，进一步提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识，引导广大农民自觉参加新型农村合作医疗保险。

4、抓好基金管理。本次合作医疗基金筹措主要是实行农民（居民）个人缴纳保险基金、集体扶持和政府资助相结合，五保户、低保户由县政府统一缴费参保。农保基金由乡镇政府负责收缴，在规定的收缴截止日前向县医管办上缴全部保险基金;县医管办在保险生效之日前一天，把全部基金一次性汇入县医管办在县会计核算中心设立的农村合作医疗保险基金专用帐户，实行专户储存、专款专用管理。资金按照以收定支、收支平衡的原则，实行公开、公平、公正地管理，试点乡镇、村每月对合作医疗保险基金的收支情况进行张榜公布，接受社会监督。

5、强化工作职能。加强对试点工作的跟踪、调研和总结，及时解决在实施过程中出现的新情况和新问题。坚持以人为本，及时核实并兑付医疗补偿费用，以优质服务取信于民。《管理办法》明确规定，赔付金额在1000元以下的赔案，实行现场理赔；赔付金额在××元以上的赔案，一般在七日内向参保人给付补偿金(据统计,全部案件中××按照要求及时结案。在未能及时给付的v件赔案中，有××是发生在××)。在定点医院里，把参加农村合作医疗保险的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，让群众清楚明了。同时要求试点乡镇农保管理小组及时掌握本辖区参保人员住院情况并提供指导服务；各个定点医疗机构以住院病人健康和利益为重，实行重点服务、规范服务；医保协管员对住院病号实行跟踪服务，及时答复疑难、解决问题。

三、主要成效

1、提高了农民对疾病治疗资金的储备意识。新型农村合作医疗保险制度为农民储备疾病治疗资金提供了新的有利的载体，农村居民可以每年做好计划，预留新年度合作医疗个人缴费款。从而使参保农民治病、防病的行为更加科学、效果更加明显、意识更加增强。

2、建立了弱势群体参保费用代缴制度。试点乡镇的农村“五保户”和最低生活保障对象，参加新型农村合作医疗保险的个人缴费由县财政代为缴纳，使农村居民弱势群体享受到与其他农村居民同等的医疗保障待遇，解决了弱势群体因贫困参保难的问题。

3、增强了农民抵御重大疾病风险的能力。在××9人获得保险补偿中，获得500元以上医疗补助的农民有129人，其中有××人达到10v0元以上，新型农村合作医疗制度已充分展示出大病统筹、互助共济的作用。

4、简化了办事程序。和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度更强调“简单”、“方便”。在《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中，明确了参保人申请医疗费用补偿所需的简要证明和材料，同时规定了赔付金额和时限。县医管中心还经常深入参保农民家中，把医保补偿金直接送到农民手中。

5、融洽了干群关系。过去一些因病返贫、因病致贫的农民因生活困难，而找政府寻求帮助。政府由于自身财力有限，往往是只能救济一时，不能长期解决。通过开展新型农村合作医疗保险，从根本上缓解了农民就医用药的问题，提高了农民健康水平，融洽了干群关系，又改善了政府形象。

四、存在主要问题

1、政策宣传有待进一步深入。在新型农村合作医疗保险启动初始，由于时间紧，工作量大，宣传工作还不够深入，还有部分农民对新型农村合作医疗保险认识不足，存有疑虑。

2、试点乡镇参保率总体不高。由于各试点村经济发展不平衡，影响了试点工作的全面铺开。基础较好的村参保率可达到100％，较差的村仅为××％。××两个试点乡镇的参保率分别为××%，有将近一半的农民还没参保。

3、基层卫生院服务功能较低。由于我县大部分乡镇卫生院服务设施简陋，基础条件较差，技术水平有限，尽管这些医疗机构医疗服务收费较低，但农保补偿的优费标准和县级医院差距不大,加上农村居民大量流入城关，群众选择在乡镇卫生院看病的愿望不高。从补偿情况来看，在乡镇卫生院诊治的只有××人次。

4、县外医疗费用控制难度大。尽管《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中明确规定了“县外诊治的费用，按县内标准的××补偿”。但是从目前的补偿情况看，县外赔付案件件数及赔付金额所占比例均偏高,尤其省级医院治疗的案例平均赔付金额将近是县级医院的××倍。因此，制定更为合理的医疗费用补偿机制有待今后进一步解决。

五、下阶段工作打算

1、继续强化宣传教育工作。进一步深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗保险存在的疑虑，通过身边事例等方式广泛宣传新型农村合作医疗的益处，使广大农民真正树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，并适时扩大试点乡镇范围。

2、不断完善政策制度。及时总结新型农村合作医疗试点工作经验，合理吸收广大群众的建议和意见，不断完善政策制度。在条件成熟的时候，一是适当扩大报销范围，进一步调动农民参保的积极性。二是适时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。三是根据医疗机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。四是进一步出台优惠政策。对特困群体、特大病种和高额医疗费用病人实行救助办法，通过政府投入和社会捐助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金，加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。五是做好扩大试点乡镇范围的前期准备工作，为今后全面推行新型农村合作医疗保险奠定基础。

第2篇：医共体医保基金管理方案范文

一、主要做法

（一）加强领导，健全体系

市委市政府对新农合工作高度重视，将此列入20*年承诺为农民群众办的十件实事之一。省委常委、市委书记连维良多次召开会议研究部署，并作出专门批示，提出明确要求。各县（市）区将新农合工作列为重要工作目标，成立由县（市）区长为组长，四大班子有关领导为副组长，各有关部门主要负责同志为成员的新农合工作领导小组，并设立新农合管理委员会和监督委员会，抽调工作人员，具体负责组织、实施和监督。目前，全市新农合监管队伍共核定行政编制32名，人员已基本调整到位，经费得到初步解决，机构建设及办公条件明显加强，人员素质整体较高。

（二）强化宣传，营造良好氛围

新农合是党和国家为解决农民看病难、看病贵，而实施的一项新的政策，只有通过广泛深入地宣传，才能使广大农民接受参与。各县（市）区将宣传工作放在突出位置，通过发放宣传资料、制作宣传版画、电视台新闻播报、受益群众献身说法等多种形式，积极进行宣传。在宣传中，不仅注重对参合农民的宣传，也开展对各乡镇村基层干部、定点医疗机构医务人员、乡村医生等宣传，使其了解政策，掌握方法。其中，伊川县拨付了20万的宣传经费，精心编发了《伊川县新农合宣传手册》17万本；偃师市发放宣传资料25万余份，并要求干部做到“脑勤、嘴勤、腿勤”，深入农户家中宣传，真正达到实效。

（三）规范补助报销制度，严格落实补助政策

市卫生行政部门一方面通过加强新农合专管员队伍建设，不断提高其政策水平、业务素质和健全计算机管理网络，完善计算机管理软件等举措，提高了补助服务的准确率和执行力；另一方面通过健全基金财务制度，强化基金管理，落实大额补助公示制度，定期开展经办机构或补助业务承办机构内部稽核、行政稽查、年度审计、严厉查处违规违纪行为等一系列手段强化监管，不断规范新农合补助服务。在实际操作中，偃师市还制定了“十公开”和“六道关”规定，进一步严格落实补助政策。

（四）加强对定点医院监管，规范医疗服务行为

为保证参合农民的利益，各级卫生部门对定点医院采取了一系列管理措施。一是对定点医院进行严格准入，动态管理，建立协议约束机制和考评考核机制，定期进行评价考核和协议约束。二是通过在定点医院全面落实住院费用一日清单制度，推行医院计算机管理，建立了目录外药品与不予补助诊疗服务项目使用告知、签字制度等措施。

（五）统一补助标准，强化县区监管责任

一是在全市统一了新农合补助报销范围和补助标准，提前执行了提高筹资标准后的新补助政策，使参合农民提前得到了实惠，并享受到统一、公平、均等的新农合补助政策，补助标准由去年的四十元提高到八十元，封顶线由去年的一万提高到三万元，都有了大幅提高。二是进一步强化县区的监管责任，在全省开创性的建立了市县两级财政共担基金风险的机制，妥善解决了透支县（市）区新农合补助的财政保底问题，保证新农合补助政策的及时、足额对付。

（六）简化就医补助流程，全面落实即时补助措施

各级卫生部门针对参合农民反映突出的就医补助不便，转诊手续烦琐等问题，进一步完善了试点方案，健全补助服务体系，开展定点医院直补，落实即时补助措施，尽可能方便参合农民。一是采用外建定点医院代为补助、开展远程补助服务等措施解决外出务工农民就医补助不便的问题，伊川、汝阳两县分别在北京、广州外建了新农合定点医院。二是建立了市内各级定点医院直补制度，落实了即时补助措施，使参合农民在全市各级定点医院出院当日即能享受到补助服务。三是完善了新农合就医转诊制度，推行了县（市）区内一证通就医制度、邻近乡镇就近择医备案制度、急危重症就近就医备案制度、疑难重症直接转诊制度，并在城市区开展了自主择医试点。四是在新增试点县区组建了8个新农合补助服务中心、92个乡镇补助服务站和75个县区级定点医院补助窗口，形成了遍及全市各个乡镇和定点医院的新农合补助服务体系。嵩县还建立了乡村医保员制度，通过加强培训，使其不仅成为了新农合政策的宣传员，而且还是住院补助的服务员，为群众就医补偿提供全程服务。

二、取得的成效

（一）农民参合热情进一步高涨，参合率显著提高。经过广泛深入的宣传和各级政府及卫生部门的积极工作，新农合政策更加深入人心，得到了广大农民的支持和拥护。20*年全市参合农民460.5万人，比上年多32万人，参合率达97.4%，高出上年7个百分点，高出全省平均参合率近5个百分点，其中有10个县（市）区的参合率均达到95%以上，伊川、嵩县的参合率更是达到了99.7%以上。全市共筹集资金4.144亿元，其中各级财政补助资金3.684亿元，资助特困人口参合资金185.5万元。

（二）改变了农民的就医意识和健康意识。新农合制度实施以来，一些农民过去觉得可看可不看的病现在看了，过去不想或者放弃治疗的现在敢住院治疗了，改变了广大农民的就医观念，不再“小病拖、大病扛”。

（三）广大农民看病更加方便，就医需求得到明显释放，医院人满为患，医患关系显著改善。在对医院进行实地考察中，我们发现，每个医院都挤满了前来就诊的患者，很多医院的走廊上都摆上了病床，医护人员都在忙碌的工作，精心照顾每一位患者，医患矛盾明显减少。据嵩县卫生部门统计，2006年度的住院率为2.71%，20*年度的住院率为4.66%，提高了1.95个百分点；2006年的住院人次为13053人次，20*年为22544人次，增长1.73倍。

（四）监管到位，制度运行平稳。一是通过定期稽查和审计、大额补助公示等制度，加强对基金的监管，确保了基金的安全。20*年，市县两级管理部门共开展专项检查116次，查处6起较大违规案件，追回违规补助资金15.6万余元，并对13名相关责任人进行了行政处分；对新安、宜阳等4个老试点县开展了专项审计，及时纠正了一些违规补助情况，有力的维护了补助政策的严肃性和参合农民的权益。二是通过定期考核和落实一日清单制加强了对定点医院的监管，从制度上、机制上规范了定点医院的价格管理和收费行为，杜绝了串换药品、变通诊疗服务项目等现象，维护了参合农民利益，保证了基金安全。目前，全市261家定点医院全部落实了患者住院费用一日清单制度。

（五）村卫生所建设稳步推进，条件初步改善，村医水平有所提高，为广大农民就近就医提供了有利的保障。通过市政府及卫生、财政部门积极争取省建设资金，在各县（市）区的积极努力下，截至20*年年底，共建成标准化村卫生所905所，占全市行政村的30.3%；投入资金159.32万元，培训乡村医生9550人次。伊川县还为755名村医办理了养老保险，解决了他们的后顾之忧。

三、存在的问题

（一）新农合政策宣传还不够深入、全面。在以往的宣传中，只注重对新农合医疗制度优越性的宣传，使部分农民产生了自利受惠心理，忽视了其互助共济性质的宣传。同时，对住院登记、报销程序、新农合药物目录等宣传不够全面，给群众办理补偿手续时带来不便，产生埋怨情绪。

（二）部分乡镇卫生院基础设施落后，设备老化陈旧，人才匮乏，难以提供更高层次的医疗技术服务；标准化卫生所建设滞后，建设资金投入较少，进度较慢，建设标准较低。到目前为止，全市还有1849个村卫生所达不到《河南省村卫生所（室）基本标准》，占总数的67.1%，还有一定数量的行政村没有卫生所。

（三）定点医院医护人员紧缺，服务水平有待提高。随着新农合的深入人心，广大群众的就医愿望得到了充分释放，造成许多医院人满为患，医患比例失调，医护人员加班加点，仍很难满足需求，势必影响其服务质量。

（四）关于两种运行模式的问题。代表们认为，在保险公司参与新农合补助业务和基金管理的管办分离模式中，保险公司只承办核补业务，由财政承担基金透支的保底责任。随着新农合补助资金的提高，若按原委托管理费用比例，政府将增加委托服务的行政成本。

（五）网络化、信息化建设要切实改进加强。各级政府及卫生部门在新农合投入了大量的人力、财力，但由于新农合人数众多，工作量大，工作人员素质不高，信息差错多，给参合农民带来诸多不便。同时，由于信息传递速度慢，上下不能及时沟通了解，增加了对基金监管的难度。

（六）新农合药物目录及诊疗手段的范围过小。一些医院及群众反映，一些比较常见和便宜的药物不在目录之内，为医院及群众带来不便。

四、几点建议

（一）采取多种形式，进一步加大宣传力度，使宣传更加深入、全面，更加注重对新农合制度的互济共质的宣传，更加注重对政策细节的宣传，做到家喻户晓，人人明白，努力增强农民参合的自觉性和主动性。

（二）继续加大对农村基层卫生建设的投入力度，积极推进农村标准化卫生所建设，进一步改善我市农村的医疗卫生条件，不断满足农民群众的就近医疗保健的需求；加大对村医的培训力度，努力提高其服务水平；关于村医待遇问题，建议市政府借鉴外省市及郑州市的成功做法，予以妥善解决，充分调动其工作积极性。

（三）建议市政府在人才引进方面，给予基层一定的倾斜；各级政府及卫生部门应积极探索可行的人才引进机制，解决医护人员紧缺问题；同时一方面加大对现有医务人员的业务培训，另一方面加强对县、乡医院与市里大医院挂钩，从大医院选派一些优秀的年轻医生和专家到基层医院进行帮扶，不断提高医疗服务水平。

（四）建议政府适当降低管理费用比例，大幅增加保险公司的服务内容，或调整委托管理费用支付办法和标准，最大限度地提高财政资金的利用效率。

（五）建议市政府及卫生部门加大调研力度，认真总结，汲取借鉴外地成功的管理和服务模式，结合实际，广泛听取意见建议，积极完善新农合的运行体制，加强政府监管，严格管理，规范管理，确保资金的正常运作，做到取之于民，用之于民，逐步探索一条具有推广价值的管理和服务模式。