如何加强医保基金管理精选(九篇)

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第1篇：如何加强医保基金管理范文

关键词：医疗保险基金；有效运转；思考

城镇职工基本医疗保险基金是由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金及依法纳入基本医疗保险基金的其他资金等五部分构成的。城镇职工医疗保险基金管理工作是个系统工程，基金收入与支出只有统筹兼顾，量入为出，才能按照基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，搞好医保管理。为此，应做好基金收入与支出管理工作，确保城镇职工基本医疗保险基金有效运转，为参保职工的基本医疗保障提供充足资金。

一、抓好源头，确保医疗保险基金征缴应收尽收，应缴尽缴

医疗保险基金征缴管理工作，是医疗保险基金管理工作的源头和入口。如果基金不能足额征收或不能正收，医保工作就将成为无水之源，无米之炊，医保基金管理工作就无法正常运转，为所有参保职工生命及健康保驾护航就成了一句空话。那么如何做好医保基金征收管理工作呢？

(一)广开源头，努力扩点扩面，提高职工参保率

唐山市医保工作已开展十几年时间，截至2014年末参保人数已达91万人。从常规方面扩充参保人员已然比较困难。笔者认为应该从小型私营企业和灵活就业人员入手，积极宣讲政策，提高他们参加职工医保的积极性。目前有很多地市还没有实现社会保险“五险”合一，对于单独经办医疗保险的经办机构，要重点加大查处小规模私营企业只给员工参加养老等其他保险，而不参加医疗保险的违法行为，督导这些企业参加医保。这样不仅能维护企业职工的合法权益，也会增加医保基金收入，扩大资金源。

(二)搞好医保基金基数核定工作

每年的城镇职工医疗保险缴费基数调整工作，是医保征收工作的基础，其调整幅度的大小，是确定未来一年基金征缴额度的关键因素。因此重点做好基数调整工作是医保征缴工作的重头戏，这不仅关系到每个参保人员的切身利益，也是事关医保基金管理工作能不能正常运转的大事。在基数审核工作中，医保征缴部门的经办人员应认真审核各参保单位上年度统计工资报表、财务总帐、应付职工薪酬及应付福利费明细帐，严防单位上报的统计工资错报、漏报、瞒报、少报，杜绝弄虚作假，做到依法合规，审核有理有据，确保该纳入缴费基数的一定要纳入缴费基数，即不多收也不能少收，从而把该征缴的医保基金一分不少地征缴入库，不断增加医保基金收入，为医保基金管理工作提供充足的资金。

(三)加强基本医疗保险费的催缴工作

每月25日前，对于不能及时缴纳医疗保险费的参保单位，经办机构征缴或财务部门要及时下发“医疗保险催缴通知单”进行催缴，对于逾期仍无故不缴纳医保费的参保单位，按照相关规定加收滞纳金，以确保各参保单位及时足额缴纳医保费，保障医疗保险基金的正缴和运转，维护每名参保人员买药就医的正当权利。

二、合理控制医疗保险基金支出

(一)建立健全医疗保险定点医院、药店的准入及退出机制

参保职工购药就医的主要地点是统筹区内医保定点药店及定点医院。为此医保管理机构要建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。对于弄虚作假的定点医院及药店要予以清退，对于符合条件的药店和医院，不论其是公立还是非公立医疗机构都要予以准入，享受医保定点政策，保证医保基金用在合理合规的地方，提高医保基金的支付质量及效率，杜绝不合理治疗、不合理用药，把钱真正用在患者身上，使患者少花钱却能治好病，降低医保费用。对于享受门诊特殊疾病(俗称慢性病)的参保人员，要做好特殊疾病鉴定工作，把住审核鉴定关，杜绝非特殊疾病人员享受特殊疾病医保待遇的情况发生，真正做到医保基金合理支出。

(二)加强参保人员住院费用日常审核管理工作

医疗保险统筹基金支出主要是参保人员在市本级定点医院及异地就医发生的医疗费用。为此，经办机构的医疗审核部门应重点做好：门诊特殊疾病及门诊日常用药的审核；市本级定点医院住院人员诊疗项目及用药费用的审核；转出市本级参保人员异地就医的诊疗项目及用药费用的报销审核。真正做到该医保支付的医保支付，超出规定的不合理治疗、用药费用，医保坚决不予支付，维护所有参保人员的医保利益，真正发挥基本医疗保险的功能和作用。

(三)加强医疗保险稽核部门的监管力度

对于医保定点药店及医院，医保稽核部门要加强稽核监管力度，可以采取日常检查、定期检查、突击检查等动静态检查相互结合的办法，必要时可以采取专项检查行动，杜绝骗保、套保情况的发生，堵塞医保资金流失的漏洞，把“医保的钱”好钢用在刀刃上，把有限的资金真正用在参保患者必须的治疗上，充分发挥医疗保险的作用。目前，大数据信息时代已经到来。医保审核部门可以充分发挥信息技术，推进医疗保险智能审核和实时监控，利用信息技术筛选不合理诊疗项目及用药费用，为医保基金管理工作插上科技的翅膀，促进定点医院合理诊疗、合理用药。让信息筛选助力医保管理工作，提高审核效率，防止医保基金的流失。

三、搞好基金预算管理工作

第2篇：如何加强医保基金管理范文

关键词：医疗保险 内部控制 途径

2012年我国全民医保体系初步形成，基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。医疗保险范围的扩大，医保基金规模的扩张，对基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好医保基金也成为各级政府和广大人民群众重点关注的问题。而近年来各地医保基金管理工作中暴露出的一些问题，也要求基金管理部门进一步加强内部控制，杜绝各种舞弊案件和事故的发生。

一、医疗保险机构内部控制制度的内涵

医疗保险机构内部控制制度，是在其内部分工产生的，建立在相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具备控制职能的方法、措施和程序，并加以规范化、系统化、正规化而形成的一整套严密的控制机制。它是目前国内医疗保险机构有效管理制度的一个不可缺少的组成部分之一。

按实施方法不同，医疗保险构内部控制制度可分为两种，一为预防性控制制度，一为察觉性控制制度。预防性内部控制制度主要是为了防止发生错弊行为而进行的控制活动，其主要目的在于防患于未然，减少减轻出现错弊行为的可能。如会计与出纳岗位分离，就属于预防性控制制度。察觉性控制制度是为了使错弊出现后能够迅速查明与证实而进行的相关控制活动，其目的是一旦发生错弊，能够尽快发现与纠正。

按实施范围不同，医疗保险机构内部控制制度目前可分为管理控制制度和会计控制制度。管理控制制度是根据医疗保险机构的有关工作目标，为合理有效地开展工作而设置的各种管理程序与相应工作方法，目的主要在于提高工作效率，确保既定目标的实现。会计控制制度是指在机构内部建立健全会计组织，为确保财产的安全和会计记录的完整、准确而设置的各种会计管理程序和方法，目的主要在于保护财产，确保会计资料可靠无误。

二、医疗保险机构加强内部控制的必要性

（1）内部控制制度通过制定有关措施和办法，规范业务工作流程，合理有效设置工作岗位，明确相应工作职责，建立健全岗位之间相互监督﹑相互制约的监督机制，可以促使医疗保险机构严格贯彻执行国家医疗保险政策及相关规定，遵守财经法纪。

（2）完善的内部控制制度能堵塞漏洞，防范错误和舞弊行为的发生，防止或减少医疗保险基金的流失，控制基金管理风险，保证财产安全完整。

（3）完善的内部控制制度更有利于保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险基金管理政策和措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和业绩评价提供及时准确的会计信息。

（4）完善的内部控制制度能够促使各职能部门岗位权责分明，建立有效的协作和制约关系，提高医保经办工作效率和工作质量。

三、医疗保险机构加强内部控制的途径

（一）完善授权审批机制

授权审批是指医保经办机构在办理各项业务时，必须经过有关规定程序的授权批准。要建立健全完善的授权审批体系，对相关授权人员、范围、权限、程序和责任作出非常明确的有关规定，编制常规授权的权限指引，严格控制特别授权。凡是涉及经办管理中的重大事项决策，必须应当按照民主集中制的工作原则，由经办具体业务的部门提出相关建议，单位领导和相关部门集体决策以便执行。

（二）强化分工制约机制

经办机构在实际工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置相应内部机构，科学设定有关工作岗位和相关人员，明确基本组织机构和各岗位工作要求、操作程序、考核办法及具体要求。同时要确定哪些岗位和职务是不相容的，使不相容岗位和相关职务之间能够相互监督、相互制约，从而形成有效的制衡机制。

（三）加强职工队伍建设

职工队伍是单位的核心力量，一支好的队伍不仅能提供最好的服务，也是建设内控环境、执行内控制度的一支主力队伍。要加强职工素质的建设，包括职业道德修养和专业胜任能力两方面。一是要切实加强职工培训和继续教育力度。要采取多种方式对职工进行业务培训，提升职工专业技能和整体工作素质。二是开展考核评比、工作竞赛。营造浓厚的学习氛围，奖励先进，鼓励后进。三是优化人力资源劳动配置。选配合适的职工到适当的工作岗位，充分发挥其长处，调动其工作的积极性和学习的主动性。四是实行关键岗位职工的轮岗制度。长期在一个岗位工作，工作人员能够积累很多资源，不仅容易受人情关系的束缚，更有可能滋生的苗头。实行轮岗制度，则可以防微杜渐，不但可以预防腐败，还可以使工作人员能亲身体验其它岗位的工作，全面掌握各部门的运作知识和能力，避免出现一人离职就会影响整个业务链条运转的情况，同时又为新的工作岗位带来新的想法，促进工作方法的创新，提升医保经办的效率。

（四）规范业务规程控制

按照医疗保险的相关政策法规，不断规范参保登记、缴费核定、基金分配、待遇审核、基金管理、稽核监督等业务环节的具体操作流程，办理业务时严格审核相关材料的真实性、完整性和有效性，并按照规定时限完成业务处理。各项业务环节既独立操作，又相互衔接，实行业务初审及复核制度。

（五）严格会计系统控制

会计作为一个信息系统，对内提供医保基金管理和决策的信息，对外提供用于监督和评价的信息。建立严格的会计系统控制，就要求依法设置会计机构，配备专业会计从业人员，并进行科学合理的工作分工，使之相互监督和相互制约；按照基本规定取得和填制原始凭证，依据审核无误、真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记账凭证；按照不同的险种分别建账，分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；按照《社会保险基金会计制度》的要求设置会计科目，进行账务处理，并编制报送财务会计报告；严格执行社会保险基金“收支两条线”和财政专户管理的相关规定，专款专用，基金及时上缴财政专户；定期与银行核对收入户、支出户及财政专户存款，并编制银行存款余额调节表；遵守会计电算化的制度规定，保证数据安全完整。

（六）落实内部审计机制

内部审计制度是在医保经办机构内部建立并独立于财务部门的审计部门，一般由本单位主要负责人直接领导，定期或不定期对本单位的有关医保基金收支的合法性、合理性和效益性，内控相关制度的健全程度，以及有关会计记录的正确性、真实性进行相应评价。内部审计部门作为医保经办机构内部的一个内部监督部门，其主要目的是在单位内部监督各项有关规定的落实和执行情况，了解执行中存在的问题与困难，通过检查有关基金收支和相关财务资料的真实性和基金管理活动中内控制度落实的有效性，以便及时反馈实际情况和不足之处，可促进领导及时改进有关工作。内部审计工作能否起到应有的相关作用，一方面在于审计部门的基本设立和专业审计人才的落实配备，另一方面更在于单位领导的相关重视程度。

（七）促进信息系统建设

依据社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库的建设，制定明确的操作流程和具体管理制度，积极促进内部控制流程与信息系统有机结合，从而实现对业务和事项的自动控制，减少或消除人为操纵因素的不利影响。利用信息技术对相关信息进行集成和共享的同时，还必须要加强对信息系统开发与维护、有关访问与变更、相关数据输入与输出、有关数据储存与保管、以及网络安全等方面的控制，以便确保信息系统安全稳定运行。

四、内部控制建设应注意的几个问题

（一）内部控制制度应落到实处，不能流于形式

制定内部控制制度的目的在于有效的执行，从而起到实实在在的控制风险事件发生的效果。如果医疗保险经办机构的内控制度只是落在纸面上，只是为了应付上级部门的检查，并没有真正付诸实施，最终必然无法确保医疗保险基金的安全、高效运行，无法维护广大参保人员的合法权益。

（二）内部控制不应降低工作效率，影响参保人利益

严密的内控制度有利于防范错误和舞弊行为的发生，但过于繁琐的制度要求无疑会增加许多不必要的手续，无形中影响了工作效率。所以医疗保险经办机构内控制度要抓住关键环节的控制，在确保控制效果的前提下尽量简化手续，最大限度的保障参保人的利益。

（三）内控制度应根据实际情况的变化不断改进和完善

社会经济的飞速发展也使得医保基金管理工作面临诸多新变化，产生许多新问题，一成不变的内控制度在不断变化的现实情况面前必然无法适应医保基金管理工作的新要求。这就要求医保经办机构在日常工作中善于发现问题，评估内部控制的有效性及其实施的效率效果，对内控制度不断进行改进和完善，使内控制度具有长久的生命力，既能控制新的风险的发生，对于一些过时的控制措施又能适时的予以简化，从而进一步提升工作效率，提高广大参保人员的满意度。

参考文献：

第3篇：如何加强医保基金管理范文

首先，从开源的角度来看，《意见》提到，“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。”医保基金在近几年来一直处于较为紧张的状态，这主要受制于老龄化之后的参与缴费的年轻人占比下降以及医保基金管理长期处于粗放的状态。因此，在加强控费的同时，医保基金提高个人缴费标准就成为政策不得不考虑并推进的。但是，虽然与精细化管理相比，提高缴费标准是较为容易执行的，但考虑到当前经济处于下行周期，政策推进的阻力并不小，如何落实到具体措施并平衡各方利益就显得非常关键。

其次，《意见》提到，“统一农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保统一筹资政策。”农民工参加职工基本医保或城乡居民医保都将增加缴费，对于大量雇佣农民工的行业如建筑、制造企业来说，未来用人的成本将会大幅增加。尽快实现全面的医保全国统筹可以缓解中西部省份的危机，但无法改变这些省份自身造血能力不足的现实，更合适的方法还是需要进一步落实国企划拨充实社保。

再次，统一保障待遇可能增加对医疗机构的服务需求。

在更好的医疗保障下，通常会让参保者的就诊意愿加强，短期来看可能增加就诊量和医疗费用，但是，好的保障可能促使参保者早就医，早治疗，避免疾病严重化导致的大笔医疗开支，因此从长期来看反而可能降低大病导致的高额医疗费用。

随着保障待遇的提高，对二三线城市和县级医院的服务需求也会相应增加，这将促使服务市场的进一步发展，在城郊、县级、基层都可能出现医疗机构的投资机会。

最后，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录提示会有更多的药品进入报销范围，扩大新农合参保者的药品覆盖面。对于药企来说，在城乡并轨带来服务量增加的医疗机构进行渠道布局将有助于增加销售。

由此看来，统一保障将会增加对医疗服务及产品的需求，与之相对应的是支付方必须通过精细化管理医疗服务和用药，完善支付方式，来避免服务需求提升造成的医疗开支上的浪费。这将包括几个方面。一是反欺诈，中国的医保欺诈仍然严重，要避免一张医保卡多人使用、用医保卡套现等问题就必须设置严格的反欺诈控制。二是合理用药。统一药品目录之后可能出现新的药品滥用问题，尤其在一些数据系统还不够完善的医疗机构，药品使用范围加大可能导致浪费。因此，支付方必须相应地增加合理用药的管理力度。

整合城乡医保是在医保全面吃紧的背景下出台的，通过六个统一（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）来开源节流，逐步展开医保改・革的步伐。医保改革将关乎医改的全局，是整个医改中尤为重要的一部分，未来的走向值得市场重点关注。

【结语】城乡居民医保归谁管 数据说人社部门胜算大

第4篇：如何加强医保基金管理范文

1 从医院资产的角度合理把握医院负债规模

医院目前的补偿机制不够健全，医院在生存和发展当中面临着很多的困难，医院负债经营大都是因为在房屋基本建设和设备购置方面向金融机构借款或向国外贷款。医院负债经营在很大程度上改善了病人的就医环境，促进了卫生事业的发展，但也有一些医院由于负债规模过大，超过其自身的偿还能力，出现了到期债务不能偿还的风险，使医院的经营陷入困境。因此，如何合理把握医院负债经营规模，防范财务风险具有现实意义。

医院经营者在考虑医院的负债规模时，要仔细测算所承担的资金成本。负债一般需要医院以现金或实物资产来偿还，医院资产的多少、质量的好环、流动性的强弱等均影响其偿债能力，或者说影响对债务的承担保障程度。所以，医院应以资产负债率及现金流量比率作为重要的参考值，合理把握资产负债规模。

资产负债率是国际公认的衡量单位负债能力和财务风险程度的重要指标，该指标是指企业一定时期负债总额同资产总额的比率，是评价企业负债水平的综合指标。医院管理者应当充分估计预期的利润和增加的风险，在两者之间权衡利弊得失之后作出正确决策，合理安排好资本结构。资产负债率越小财务风险越低，但比例太小又表现出医院利用债务资本进行经营活动的能力差。确定资产负债率的正常比例范围，至少要保证净资产多于全部债务，即资产负债率应不高于50％。所以，医院要根据本行业、本地区的实际情况，深思熟虑后再进行融资决策。现金流量比率即现金流人量与现金流出量的比率，用于分析和预测现金流入对现金流出的总体保障能力。比率大于1表明整体上现金支付的需要是有保障的。现金流量分析不仅依靠现金流量表，还要结合资产负债表和损益表。医院要对未来几年的现金流量进行预测，只有医院在预期内产生的现金流量特别是经营现金净流量，可以满足支付负债的本息时，医院才不至于发生到期不能偿还债务的危机，负债才具有合理性。

除了向金融机构借款或向国外贷款，公立医院还可以尝试向社会融资，在保证监管到位，国有和社会资本财务分开、公开的基础上，允许一部分社会资本涌人公立医院，使公立医院在获得社会资金支撑发展需要的同时，不改变医院的社会公益性。公立医院的任务是解决群众的基本医疗需求。社会资金的进入，更多的是对基本医疗的补充，满足不同层次尤其是高端的医疗的服务需求。

2 提取医疗风险基金以增强职工风险意识

无论中国外国，医疗纠纷都是不可避免的。就医疗纠纷出现的赔偿费用问题，医院在财务管理上，可以通过提取医疗风险基金的办法。医院应成立医疗风险基金管理小组，对基金的筹集、使用进行管理，财务部门设立专门账页，专款专用，以科室为核算单位，按近几年发生医疗纠纷的情况及各科室不同的实际工作性质，分别按奖金总额3％一6％提取，医疗风险基金主要用于医疗事故争议及医疗纠纷的补偿。医院内部与患者家属协商调解产生的赔款额，或经上级部门调解认定的赔款额，以及通过司法部门的判决确定的赔偿费用，由医疗风险基金和责任人共同承担。对当年未出现医疗事故争议及医疗纠纷补偿的科室，医院可以返还该科室部分医疗风险基金作为奖励，余额转入下一年度，或自医疗风险基金管理小组统筹调剂使用。凡当年赔付额累计超过科室风险基金金额的透支部分，可以通过医疗风险基金的调剂及扣除科室奖金的办法予以解决。通过以上办法，可以促进医院职工增加风险意识，不断提高医疗服务质量，有效防范和化解医疗风险，以保证正常的医疗工作秩序。转贴于 3充分考虑医疗保障制度对医院的影响 统筹地区参保人数不断扩大，逐步建立起医、保、患三方相互制约的利益分担机制和医疗服务的竞争机制”（1）。我国实行基本医疗保险制度改革以后，要求医院及时转变观念，采取有效的自我控制措施，防止提供过度医疗、过度服务，并要正确引导医护人员控制费用，合理利用医疗资源和医保费用。医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决定了医疗费用的下线水平，也决定了医疗费用的有限上线，在如此有限的上下线之间，医院既要做好医保病人的医疗服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵建设，规范管理和优质服务。医保改革之后，整个医疗服务付费方式的改变，及一系列配套政策的出台和落实，触及到医院的经济利益，关系到医院的生存和发展。（2）医院财务人员要及时掌握住院医保病人的费用情况，在保证医保病人有效治疗的基础上，尽可能避免医保结算的费臃支带给医院的损失，并配合医院的有关部门寻找应对策略，从缩短平均住院队手，提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，严格贵重药品及大型检查的审批手续，从投入产出上做好文章。盘活医院资产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也是医院适应医保改革的重要手段之一。

另外，参保人在出院结账时，只需支付自付部分，报销款项则先自医院垫付，医院月终按要求汇总列表上报到医保中心进行结算，医保中心对上报的医保病人信息和医药费用支出进行严格审核，扣除超出费用后，再把医保结算资金付给医院。这给医院带来了资金自用的压力，由各种原因形成的医疗结算扣款，也给医院带来了一定的经济损失。针对这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到帐，尽可能减少医院流动资金自用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。医保扣款属于医院无法收回的应收款项，是医院发生的坏账损失，它在发生时应按一定程序予以确认，医院应在年末计提坏账准备时，先将医疗应收款余额中医保欠费部分计提，剩下的余额按适合比例单独计提。这样应收账款实际占用资金接近实际，避免虚列应收账款，加快医院资金周转提高经济效益，以正确核算医保部分的收支情况。

3 财务管理人员应该加；目对风险的监控，规避转移风险

医院财务活动的组织和管理过程中的某一方面和某一个环节出现问题，都可能出现财务风险。预警指标是测算医院财务风险的主要财务依据。医施过内部财务管理控制，对每一个具体的预警指标，根据实际情况确定相应的临界值，以判断医院财务状况是否正常，是否存在潜在的财务风险。医院财务风险分为筹资、投资、资金回收和收益分配等风险。所以必须确定财务预警指标与最佳值，加强对财务风险的监控，以规避和转移风险。

医院的财务管理人员应该增强风险意识，敏感应对医院财务风险，了解风险与医院收益的关系，控制防范和化解财务风险是确保医院在激烈的市场竞争中立于不败之地的前提。医院财务管理人员要及时了解财务运行趋势，通过横向及纵向的分析，掌握医院的财务能力，并要将医院自身能够承受的风险以及医疗过程中不可避免的财务风险承受下来，尽早采取必要的措施加以控制，减少财务风险的损失，使财务活动朝有利于医院方面的方向发展，以构建和谐医院的良性运行机制。

参 考 文 献

第5篇：如何加强医保基金管理范文

关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度

1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。

医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:

一、提高认识,加强科室建设

为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。

二、建立健全各项规章制度

为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。

针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。

三、加强监督检查

医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。

第6篇：如何加强医保基金管理范文

关键词：社会保险；会计核算；收付实现制；权责发生制

现行的社会保险基金会计核算制度是国家财政部于1999年颁布的。在《社会保险基金会计制度》第四条中明确规定：“社会保险基金的会计核算采用收付实现制”。这种核算方式随着社会保险覆盖面的不断扩大，社会保险制度的不断完善，已经越来越不能适应社保基金发展的需要。社会保险基金征收或支付的款项其归属期与实际发生的时间往往不同时。围绕着收入或费用的确认时间点的不同，可以把社保基金的会计核算制度分为权责发生制和收付实现制。所谓“权责发生制”，是以取得收入的权利或者承担费用的责任是否已经发生为标准来确认的。所谓“收付实现制”是以实际收到或者付出款项为标准来确认的。在“收付实现制”下，社保基金只核算实际收到或付出的部分，而对应收未收、应付未付的款项均不核算。

一、现有单一“收付实现制”的缺陷

（一）不利于反映社保基金真实的收支情况

收付实现制对于参保单位按时足额缴纳的社保费和社保基金按所属期支付的费用能够得到及时准确的反映。但随着社会保险覆盖面的扩大，参保单位和参保人员的不断增加，基金管理本身正变得越来越复杂多样。而收付实现制对于应缴未缴、应付未付的费用却无法及时的反映，这不利于反映社保基金真实的收支情况。

1.企业长期欠缴的社保费，在现有的核算制度下往往确认为缴费当期的收入，不会在费用所属期间分期确认，造成缴费期收入虚高。

2.医保定点医院控制指标考核。根据相关政策，医保基金对定点医院每月发生的医保住院费用超过控制指标的部分在年底经考核后一次支付。在现有的核算制度下往往确认为支付当期的费用，不会在所属期间分期确认，造成支付期费用虚高。采用以收付实现制为基础的会计核算制度，无法全面的反映社保基金当期真实的收支运营状况。

（二）无法反映社保基金债权债务，不利于防范基金风险

以收付实现制为基础的社保基金会计核算制度，只对实际上以现金或银行存款已经发生的收入费用进行核算，无法对全部的损益及时进行核算，也无法反映社保基金的债权债务，不利于防范基金风险。

1.根据《社会保险法》第六十三条“用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。”延期缴纳协议签订后，按照现有会计制度不能确认债权，也不会在社保费所属期间内分摊确认收入，而在缴费实际发生时直接确认收入。

2.对长期欠缴社保费的单位，无论年限、主体、金额均不能在会计报表中得到反映，只在备查账簿中登记。而随着时代的发展、会计电算化水平的提高，社保基金债权债务在备查账簿中的登记往往有不同的存在方式。有的是在社保系统建立前以纸质方式存在的，有的是在社保业务系统中能够查询的。而且各地的社保系统还不联网，各自独自运行，造成基金债权债务查询和核对困难。随着政策的变化，社保基金债权债务形成产生的情况也多种多样。以收付实现制为基础的社保基金会计核算制度，不能反映债权和债务，与权责发生制比更容易形成漏洞，不利于防范基金风险。

（三）不能反映出社保基金债权债务的产生缘由，不利于基金管理

现有的会计核算制度不能准确及时的反映社保基金的债权债务，更不能反映债权债务的产生缘由和处理过程。哪些是长期欠缴的，哪些是机构重组、破产清算遗留的，哪些是由经济环境变化造成企业无力承担的，哪些是由社保经办机构清缴被清理了的。分析债权债务产生的原因，有利于采取相应的手段，如：加强与法院、破产清算机构的联系，加大清理力度等，来加强基金管理。

二、将收付实现制与权责发生制相结合的会计核算制度方法与优势

（一）收付实现制与权责发生制相结合的具体核算方法

为保证社会保险基金核算的准确、完整、及时，保证社保基金会计核算制度与社保基金的实际运行状况相适应，笔者认为应将单独的“收付实现制”调整为“收付实现制”与“权责发生制”相结合的会计核算制度。采用单独的“收付实现制”或单独的“权责发生制”并不合适。采用单独的“权责发生制”容易虚增基金收入费用，造成基金资产不实。具体核算建议如下：对于正常发生的收入费用在征收到账或银行存款发生支出时按“收付实现制”确认。欠缴三个月以上的收入，按“权责发生制”，借记“应收款”，同时确认基金收入。对“应收款”按不同单位、是否有缓缴协议、形成时间等设置明细账进行登记。待实际征收入账后，冲销“应收款”。对于按政策应于延后支付的费用在费用产生时按“权责发生制”确认基金支出，同时贷记“应付款”。对“应付款”按不同险种、单位、用途等设置明细账进行登记。待实际支付后，冲销“应付款”。对预提预缴费用如企业改制预缴款等，参保单位每次缴纳时借记资产类科目，贷记“预收款”。之后按“权责发生制”的原则分期分险种，借记“预收款”，贷记基金收入。对“预收款”按单位、用途设置明细账分别登记。对期间内社保经办机构“收入户”、“支出户”已经发生的利息收入也按所属期间和险种进行合理分摊。

（二）收付实现制与权责发生制相结合的核算优势

1.准确核算社保基金状况，做到“账实相符”采用“权责发生制”和“收付实现制”相结合会计制度有利于从财务角度了解社保基金全部真实的运行状况，做到社保基金的报表数据和真实运行情况相符，即做到“账实相符”。向政府机构、社会大众提供及时有效全面的社会保险基金财务信息。

2.有利于业务财务的债权债务核对，做到“账账相符”采用“权责发生制”和“收付实现制”相结合会计制度有利于加强对应缴、应付款项、预提费用的核算，有利于加强对社保基金债权债务的核算，通过对社保基金债权债务业务上与财务上的核对，实现对长期欠费单位欠缴数据的业务财务比对。做到社保基金债权债务“账账相符”。

3.有利于了解社保基金债权债务的形成缘由采用“权责发生制”和“收付实现制”相结合会计制度有利于社会大众了解社保基金的债权债务是如何构成的，了解社保基金支付缺口，有多少是由于人口老龄化客观造成，有多少是由于经济困难，企业被迫延迟缴纳，还是对长期欠费单位清理力度的问题。有利于向社会提供真实的社保基金状况，区别对待由于人口老龄化、企业经营困难、征缴力度等不同的原因，实现向社会公布欠缴社保的单位诚信“黑名单”，促进整个社会的诚信。

4.有利于政府决策最近的“两会”总理表示，“五险一金”还有下调的空间。社保基金收支状况如何，备付情况如何是政府决策的重要依据。实行“权责发生制”和“收付实现制”相结合会计制度，有利于了解全面准确的社保基金状况，有利于政府做出正确决策。

三、完善社保基金会计核算制度的配套政策建议

（一）尽快完善社保基金会计法律制度

现有的社会保险基金会计制度是国家财政部于1999年公布的。这一会计制度是与当时的社会保险基金发展状况相适应的。但这一会计制度仅规定养老、医疗、失业三个险种的会计核算，对工伤、生育两个险种却没有统一规定。应尽快修订会计核算制度，明确“权责发生制”在社会保险基金会计核算中的地位，让社保基金会计核算有章可寻，有法可依。

（二）加强社保基金会计岗位人才培养

由于社保基金核算数据量大，工作量大的实际，目前的社会保险经办机构会计岗位不同程度上存在一人多岗、人手不足的情况。许多岗位甚至还由社会保险基金协理员担任。应多配备有资质有能力的社会保险基金会计岗位人员，加强现有会计人员的专业教育和培养，满足会计核算工作发展的需要。

（三）加强统一的社保基金会计电算化建设

会计电算化在现代会计核算中起着非常重要的作用。目前的社会保险会计电算化系统各地情况各不相同，不但开发维护成本巨大，而且核算程序的设定各不相同，无法满足海量数据的统计要求，不利于向社会提供及时全面统一的社保基金公共数据。同时应加强对新会计制度执行的监督检查力度，加强对各级经办机构执行新会计制度的监督检查，加大审计力度，防止制度执行偏差。综上所述，实现社会保险基金会计核算制度由“收付实现制”向“权责发生制”和“收付实现制”相结合的会计制度转变，既是社保覆盖范围扩大的客观要求，也是社会经济文化对公共基金的客观需要，既能解决目前单一“收付实现制”核算的缺陷，也能促进社保基金核算更加准确全面，促进基金管理更加合理高效。

作者:谢晨 单位:南京市六合区社会保险管理中心

参考文献：

[1]邓沛琦,黄菱子.论权责发生制在社会保险基金会计核算中的应用[J].当代经济,2011(11).

[2]唐书哲.社会保险基金会计制度研究[J].湖南第一师范学院学报,2011(03).

第7篇：如何加强医保基金管理范文

关键词：医疗保险计算机信息系统；管理；规范；效率；内控

中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)17-4057-04

医疗保险计算机管理信息系统是利用计算机、网络等各种硬件设备、软件工具及科学方法，对医疗信息、医保信息、基金等各种信息进行获取、传输、存储、加工、使用、分析与决策的技术之和。应用过程中，可以根据业务需要先个别完善应用，然后进行综合，最终达到综合管理，产生更高层次的管理信息，最终为管理决策服务。

如何提高医疗保险的质量，做到规范化、信息化、专业化，为参保个人记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生，控制不合理的医药费用增长，提高医保基金效率，减少资源浪费，减轻城乡居民的实际医疗费用负担等方面发挥积极作用，是医疗保险计算机信息系统的一个重要课题。近年来计算机信息技术的高速发展，硬件价格大幅下降，小型机以其运算速度快、计算精度高、能逻辑判断、高度自动化及通用性强得到广泛使用，存贮技术的发展及海量存贮能力，网络的无限延伸，数据库技术推广，以及随着计算机的普及，员工及工作人员计算机素质的提高，都为医疗保险的信息化提供了最佳时机。结合十年医疗保险计算机管理信息系统开发管理经验，系统最终要实现：数据要及时准确可靠地收集、快速传递、存储量大存储安全、检索快速查找方便、保密性好、保存时间长，为决策提供依据，实现对医疗保险有效监测、检查、分析评价和控制。现在核心平台三的指导下，就医疗保险计算机信息系统地方化做一些探讨。

流程图如图1。

1库表设计-规范

信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。

图1

为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表( KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。

2应用系统-效率

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。

系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。

2.1医疗保险中心管理信息系统

1）基本档案管理

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。

本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。

系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。

2）医保基金管理

本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。

6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

8）财务管理

本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。

社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。

加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。

强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。

基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。

人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。

医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。

4推广使用

管理信息系统的生命力三分开发，七分应用。由于管理应用软件不同于工程软件，其开发测试成功后，还要业务工作人员应用于工作实践中。医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯，个人爱好，等等。其中的人员操作权限，柜员制，计算机后台化等。管理应用系统是对工作人员职责的调整，是对传统“权力”的调整与削弱，甚至是剥夺，必然会影响到推广和使用。要让系统实实在在地发挥作用，首先要加强政策宣传，加强管理信息系统功能宣传。其次，强化培训，做一份完整的系统培训教材，让工作人员实际操作并熟练掌握。三是行政强力推动，将系统应用及操作质量作为个人考核内容。四是对比，主要从方便性与工作效率上做比较。这样，才能及时将应用系统投入到工作实践中，一是发挥系统的价值，二是对其不断完善，三是思想观念的改变，管理水平的提升。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，改变工作人员的工作习惯，让工作人员在掌握政策的前提下，熟练操作系统，最终接收并使用管理信息系统。只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。

参考文献：

[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.

[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.

[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号.

[4]社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000）.

第8篇：如何加强医保基金管理范文

【关键词】社会保险业务流程标准化稽核

社会保险是我国社会保障制度的核心部分，它是劳动者的“安全网”，收入分配的“调节器”，经济社会的“减震器”。2008年7月份以来，**市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署，对社保费实行“五险合一、统一征收”，即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种，统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局，打乱了原有的业务流程。“五险合一”在为参保单位和个人带来便利的同时，由于业务缺乏标准化，缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。

一、业务标准化的概念和内容

国标GB/T3951—83对标准化下的定义是：“在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现，被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物，要靠制定标准来减少不必要的重复劳动，提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准，是为总结实践经验，选择最优方案，作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式，通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准，从而“获得最佳秩序和社会效益”。

社会保险标准化包括五个方面：基础标准，即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准，即对社保经办服务体系中的服务活动，包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心，即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调，提高工作质量和工作效率，对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限，本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系，服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。

具体涉及以下几个方面：(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序，导致各个省、市在经办同一业务中，程序千差万别，所需申报的资料，经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或电子)形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关，都是和数字相关，所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的，在实施过程中既要提高工作效率，做好服务工作，又要以维护社保基金安全为目的，加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核，比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支，高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序，只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料，在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料，从而提高业务效率。

二、**市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析

社会保险业务，具有银行服务和基金管理的特征，经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，实现服务最高效率和最优效果，形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介，规范业务名称、行为、流程，确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题：

2.1科室设置的标准化存在一定的难度

对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构，明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的，两者是既相互控制又相互促进。**市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象，这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重，比如市直局农保比较少，而区县农保可能比较多，另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会网络关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。

2.2医疗保险监管部门的功能完善难

医疗保险是人民的“生命线”，对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一，但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象，以及对入院治疗的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。**市社保中心医疗保险监管科只有三个人，这与庞大的需要监管的业务量相比不协调，另一方面，医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施，制定完善的监管方案，比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段，成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。

2.3稽核审计深入难

稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益。**社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计；对与养老有关保险待遇支付手续进行复核；受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理；负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多，职责很重要。但科室编制目前只有两人，投入不足，而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务，包括医疗保险都要十分熟悉，只有本身对中心各类业务很熟悉，才能实施自己的稽核功能，这对于人员的素质要求很高，而在实际标准化过程中，在目前的社保人员安排现状下，这种高素质、高要求的人员比较难于培养，从而造成许多地区的稽核部门深入性不足，稽核、监管有流于表面的现象。

2.4社会化管理平台标准实施难

我国已经进入老年化社会，企事业单位退休人员也逐年增多，对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体，由于**位于苏北落后地区，街道(乡镇)、社区的建设还不规范，社会保障工作平台建设还不完善，一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺，无法实现融洽的配合，更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题，社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。

2.5业务环节细化程度把握难

社会保险经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节，各业务科室都要每个环节进行认真设计，制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，在关键环节和关键因素上要相互的有效控制，在这个范围内，尽量的减少单个业务环节上的流程数量，从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似，但在环节的多少上却没有统一的标准，比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节，2009年版《**市社会保险基本业务实用手册》有311个环节，两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。

三、进一步完善业务流程标准化的政策建议

社会保险标准化建设目前正处于初始阶段，在这个过程中各省份、地区应该加强交流和总结，及时的发现存在的问题，及时进行改正，以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化：

3.1在科室设置上不力求完全一致，但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室，其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。

3.2掌握科学的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要，加强对医保监管和稽核人员的培训，使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和现代网络等方法，以提高监管水平和稽核能力，增强社会基金的安全性。

3.3加强社区建设，加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构，并将相关工作向社区延伸，让社区直接接受、管理企业退休人员，依据社区服务组织开展各种服务，从而极大的提高社会化管理效率。

3.4在环节细致程度的把握上，笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节，现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右，不要追求过于的细化，业务环节太多，容易造成作业线过长，反而使事情变得冗杂，浪费了人力资源，降低了办事效率。

伴随着今年7月30日，全国社会保险标准化技术委员会的成立，社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开，作为核心内容之一的社会保险业务标准化，在构建过程中应坚持以业务为中心，合理设置各个科室，在合理有效的内控基础上，优化业务流程，提高业务处理的规范化、制度化和标准化。

参考文献：

[1]黄敬宝.我国社会保险的现状与发展对策[J].价格月刊社，2008，(8).

[2]王巍.努力提升经办能力为参保对象服好务吉林省社会保险系统开展优质服务窗口标准化建设活动[J].劳动保障世界，2007，(9).

[3]王艳红.社会保险基金管理存在的问题及对策[J].江西金融职工大学学报，2008，(2).

[4]郑继良等.农村社会保险问题的调查与研究[J].农村经济，2008，(4).

[5]朱小英.社会保险基金管理与银行业务协作研究[J].江西金融职工大学学报，2008，(1).

[6]刘艳欣.加强社会保险档案管理之我见[J].天津社会保险，2008，(5).

第9篇：如何加强医保基金管理范文

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：