医保基金监督管理的思考精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医保基金监督管理的思考主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医保基金监督管理的思考范文

关键词：医疗保险基金；监管；管理效率

实现医保基金安全高效的运营和保值增值，必须建立一个完善的监管体系，消除监管过程中存在的各种隐患。针对医保基金监管方面存在的各种问题，可以从以下几个方面进行改进完善：

一、完善立法，使整个监管体系有法可依

只有健全的法律体系得以建立，有明确的法律条文治理违法乱纪现象，规范医疗行为，才能从源头上使监管有法可依，违法必究。这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。首先是要加快医疗保障立法进程，明确规范医保患三方的责任和行为，尤其是对医疗服务行为的规范，这样一来可以有效减少违法乱纪现象的出现；其次是与《社会保险法》的相关法律法规的出台结合，加快基金监管条例制定的步伐，为有效监管基金提供强有力的法律保障。最后研究制定反欺诈办法，主要针保险待遇享受，对在发放领取保险金过程中出现的各种欺诈、骗取医保金的行为进行明确定性，加大惩处力度，严惩不法分子。例如浙江省委在地方立法项目中增加“医疗保险欺诈违规”的惩罚依据，出台省级层面的、具有可操作性的反医保欺诈规定和办法，在全省范围内探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费制、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式。

二、明确监管主体的职责，加强各主体之间的协调联系

过多的监管主体导致监管交叉重叠，职责混乱的监管造成缺位空白，一直都是困_医疗保险基金监管机构的一个难题。明确监管主体的职责，实施有效监管，可以从以下几个方面着手：一是对监管主体的工作权限划分要明确合理，由医疗经办机构负责医保业务的事前和事中监督；审计部门负责事后审查；而财政部门贯穿于事前事中事后的全程工作中，从始至终整体监管。二是要加强各监管主体部门之间的沟通合作，协调监管，通过文件材料的传阅、听取专题报告等形式，构建完善沟通协调机制。作为一项有着很强综合性的工作，医保基金的监管需要综合掌握运用医疗、财务、审计等各方面的知识，经办机构人员不仅仅要有工作责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，熟练的操作技能。

三、提高基金的统筹层次，设立专门的管理机构

决定医保基金监管机构监管能力的关键在于对医保基金监管机构的科学准确合理界定，精准定位。具有专业性和规范性的监管机构，是医保制度得以健康持续平稳发展的基本条件。我国的医疗保险体制建设起步较晚，制度不健全，因而相应的管理部门也并不完善。随着时代的发展，医保基金的规模不断扩张，发展趋势不断上升，未来医保基金的专业化拓展也会层层递进，为了医保基金有更好的发展空间，应该提升它在社会保险中的地位。行政级别的上升，专门管理机构的设立，不仅显示了政府对医保事业的重视，可以分配更多的资源，还有效促进了医保管理机构自身的协调发展，提高工作效率。一直以来，医疗保险都受到世界普遍关注。由于其动态指标的复杂性，需要动态监控与静态分析的有效结合，完善预警机制，实行量化管理，有效地维护基金安全运行。通过建立数学模型来实时时监控基金的运行情况，并根据数据的变化及时实施管理改善措施，将单一的“事后处理”转变为“事前事中监督”，确保基金的安全运行，使得医疗保险基金的监管提升到一个新高度。

四、建立严格的信息披露制度，构建医疗保险信息网络

通过信息技术的合理运用，达到管理优化的目的，强化管理手段的同时又要避免僵化管理，懂得灵活变通，努力实现医疗保险网络安全规范性和连续稳定性的质量要求。首先是要对医疗保险管理机构与两个定点之间的信息系统建设进行完善，确保医疗服务使用信息的准确，优化参保医疗服务处理系统，使得参保人员医疗费用的使用有理有据，公开透明，遏制因管理的不严谨而造成不合理用药、不必要检验和检查的现象；其次要保证医保管理部门与定点医疗机构双向互动，实时监督，确保网络信息传递的及时安全有效，使得转院、转诊、异地就医等能够通过互联网直接报审，无需再层层递交书面材料上报审核，这样既节省时间，提高了工作效率，也满足了当前医疗保险费用审查的要求；再次是要对医疗保险管理统计指标进行完善，确保能够全面、及时、准确地反映医疗保险基本信息和相关数据[5]；最后是要为每位参保人员建立一份电子档案，当其有医疗需求时，能够有针对性地提供医疗保险服务，并对其进行监督管理，确保服务的合理性。

五、完善基金运营管理，提升管理效率

基金的管理运营包括基金的筹集、给付、结算等环节。在筹集方面出现的问题可以从通过加大医保制度宣传，强化对医疗保险基金的筹资法制建设，建立完善的法律体系，做好基金的征集催缴工作。例如镇江市为做好基金筹集工作，统一基金的征缴基数，尽快从目前医保基金的“双基数”征缴过渡为“单基数”征缴；改变征收方式，建立基金统一征收的体制。对于结算上存在的漏洞，可以采取合理结算办法，例如在结算时可以采用项目和病种相结合的结算方式，实现定额管理、总量控制、质量挂钩。同时大力推进联网结算，简化结算流程，及时结算。在给付方面，引用外部监督，提高治理效能，建立基金不合理支付风险评估办法，减少不合理支付行为的发生；加强医生职业道德建设，树立良好文化环境，培养诚信参保；强化政务信息建设，实现信息公开透明化。

六、加大对监管人员的培养，提升素质与技能

监管人员专业水平的高低和职业素质的优劣对于基金的监管效率有很大的影响。因此，要加大对基金监管工作人员队伍的建设，要根据业务的职责性质来选择符合要求的人才，择优录取；要根据工作流程、工作特点和发展趋势，加大对人才的培养力度和拓展空间。监管工作涉及面广、纷繁复杂，往往需要工作人员同时具备医学、审计、法律等综合性知识。因此，在已经掌握了基本工作技能的基础上，还需要加强其他专项技能的培训，提高工作人员的综合素质。组织工作人员定期学习基础知识、实行一对一技能培训，加强实践操作训练，促使医保基金管理人员在掌握丰富专业只是、法律知识、医学知识等的同时，能够熟练地将理论运用于实践，提升医保基金管理者的业务能力。要积极创造学习条件，互相交流借鉴，对于外国先进的监管方法，立足国情合理引用，提升监管效率，降低监管成本，实现医保基金的保值增值。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金监管的现状、问题与建议[J].经营管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理进行医疗保险基金管理[J].中国药物经济学，2014，（05）

第2篇：医保基金监督管理的思考范文

关键词：社保基金 监督管理

加强社会保险基金监管，涉及到人民群众的切身利益，更蕴含着重大的社会责任。近年来，社会对基金监管的认识在逐渐深化，基金领域信息化建设水平在不断提高，科技防控、内控制度的力度在加大。本文就基金监督工作中存在的难点问题及产生的原因进行了认真的分析，并提出了相应的对策和建议。

一、社保基金现状

北京市自1992年10月建立个人养老保险账户起，目前已经形成涵盖医疗、养老、工伤、生育、失业五个险种的社会保险体系。“十二五”期间，社会保险体系建设不断完善，覆盖面不断扩大，正加快由社会保险政策全覆盖向享受社会保险人群全覆盖转变，各项社会保险待遇按时足额发放，基金运行平稳。与此同时，社会保险基金的收支规模也随之加大。据统计，北京市2014年社会保险基金收入2147.8亿元，基金支出1592.7亿元，基金当年结余555.1亿元，同比分别增加245.1亿元、174.7亿元和70.5亿元，增幅分别为12.9%、12.3%和14.5%。

中央经济工作会议对民生工作提出了“突出重点，守住底线，完善制度，引导舆论”的十六字要求，什么是底线，基金安全就是底线。随着社保基金规模的不断扩大，基金安全形势不容乐观。目前全国普遍存在注册企业参保率低、参保企业漏报缴费人数、瞒报缴费基数等问题。从各项专项审计和举报案件反映的情况看，部分企业、中介机构和个人，专门从事针对社会保险的不法业务，不断翻新骗保花样。通过编制假行政文书、篡改个人档案、修改关键材料、伪造工作岗位和工作经历等手段，骗取社保基金和相关资格。近几年，全国发生多起社保基金被挪用案件，社会影响恶劣，因此，需要详细分析当前社保基金管理的难点，思考研究相应的改进方法，确保社保基金的安全。

二、基金监督的难点

随着社会保险制度改革的不断深入，社保基金规模的迅速增加，给社保基金监督工作带来了前所未有的挑战，同时在基金监管中也存在着一些问题。

（一）监管法规制度不健全

随着社会保障制度的不断完善，社会保险政策、法规层出不穷，但并没有相应的基金监管法规、制度与其相匹配，导致基金监管的职责不明确、控制要求不清晰，实际监管可操作性较差。如：2001年实施的《社会保险基金行政监督办法》没有根据监管对象、业务流程的变化及时更新，存在一定的滞后性。又如2011年7月1日实施的《社会保险法》，基金监督方面原则性条款多，具体操作性条款相对较少，造成“牛栏关猫”，基层经代办机构在业务办理时缺少配套性具体措施，形不成对基金安全的严格管控。

（二）基层管理工作薄弱

通过对19个社保所进行深入的调查，发现基层社保所工作主要存在以下三方面问题：

1、基础管理制度薄弱

在调查过程中，发现许多社保所基础管理制度不健全，且各项制度建立之后的具体落实不够。比如：有的社保所建立了岗位职责制度，但是实际工作中出纳、会计岗责不清，存在会计负责制单、装订凭证等现象，由此造成了日记账与记账凭证日期、凭证号不一致的问题。此类问题普遍存在。

2、财务基础薄弱

据调查统计，部分社保所财务管理不规范，存在以下问题：原始凭据不规范；记账有错误；会计科目使用错误；15%的社保所基础档案保管不符合规定。

3、管理人员素质不高

根据调查显示，基层社保所多数财务人员身兼数职，不能专职从事财务工作；另外，部分人员财务基础知识掌握不扎实，60%以上的财务人员从事财务工作不满三年，财务经验不足；有些社保所的财务工作归镇政府的大财务室管理，这样造成了部分财务人员不了解社保政策、不懂业务，导致财务入账不及时等问题。

（三）内控监督手段滞后

由于社会保险业务的不断拓展，内部风险控制的重心已由一般的业务纠正差错转变为运行过程中的风险防范，而现行的内控制度与手段则显得力不从心。主要表现在：一是侧重事后检查，事前与事中风险防范不够；二是内控的工作重心仍是一般差错的查纠；三是缺乏对内控工作的有效考核。

（四）社保基金监管过分依赖行政手段

从现有的监管模式来看，我国社会保险基金监管过分偏重行政手段。一方面是由于历史原因，我国的社会保障体系经历了四险合一、五险合一等过程，每一项险种的推出时间、缴费比例和覆盖范围在近三十年内都发生了巨大的变化，造成了社会保险基金的运行和监管，都离不开行政部门的发文。而目前过分倚重行政监管，而忽略了其他监管资源的开发和利用。比如社会监督委员会已经提出了好多年，但很少真正发挥监管作用。另一方面是行政监管分散、政出多门。各部门在制定或执行有关政策过程中容易从自身利益出发，使得政策存在严重的“条块分割”现象，而不同部门出的政策之间存在一定的衔接困难和漏洞。在这些因素的作用下，使得社保基金监管的职能被弱化，监管机制严重失效。

（五）社保基金管理使用涉及的部门环节多

社保基金管理使用涉及的部门环节包括：市、区两级财政部门；市、区两级社保经办、医保经办、劳服中心、培训部门；市、区两级社保、医保、就业行政审批部门；及街道、乡（镇）社保所。以北京市就业资金拨付流程为例：

经办环节多给社保基金的监管带来新的压力，从总体上看，基金安全形势是好的，但社保基金管理过程中也存在不少的问题，基金安全的潜在风险仍然存在。

三、基金监督的对策

针对基金监督工作中存在的问题，在基金监管方面应采取以下措施：

（一）健全监管法规和细则

随着《社会保险法》的出台，相关的实施细则需尽快出台，明确界定基金监管内容和监管工作流程。《社会保险法》在第八章中列举了一些基金管理的规定性条款和禁止性条款，在第十一章法律责任中又对应了一些涉及基金的违法行为，这些应作为社保基金监督细则制定的依据。

2012年人社部下发了《社会保险工作人员纪律规定》，这是全国首个就社会保险基金安全出台的一部准法规性文件，其20个禁止性纪律规定，对社会保险工作人员提出了严格要求，必将对全国社保基金的安全保障产生积极影响和促进作用。2013年北京市从实际出发，在总结归纳基金领域正反两方面经验的基础上，形成了《北京市贯彻实施细则》，提出了36个风险防控点。这也是全国首个针对社保工作人员专门制定的行为规范。

在此基础上，应进一步将细则中每项“不准”要求，逐条逐项地细化成具体的、可操作性的防范措施，形成具体的管理规程和具体的工作要求，并将这些防范措施落实到每一个岗位、每一个经办细节，杜绝个别工作人员经办中随意性、变通性的行为，强化社保工作人员的风险意识、规则意识和自律意识。形成不敢违规的惩戒机制、不能违规的防控机制、不易违规的保障机制。

（二）建立系统的基金监督架构

为弥补行政手段监督的不足，应建立一个系统的、全面的基金监督框架，涵盖科技防控、重点业务检查、现场监督等，做到日常监督与行政监管相结合。

其中：定期监督是每月运用监督信息系统查找、处理、分析疑似问题，督促有关部门整改；不定期监督是在行政监督方面不定期对社保基金收支环节进行现场监督，健全基金安全隐患排查机制，主要采取会计达标、业务互查、现场督察三种方式开展工作；常规监督主要通过各经代办机构上报“非现场监督报表”、“自查自纠报告”的方式实现，确保社保基金监督常态化、制度化。

（三）整合资源，强化社保监督专项检查

一方面是强化横向检查：加强不同系统之间，不同险种之间的实时、纵深、多维数据比对和交叉监测。利用民政殡葬火化和医院死亡信息甄别待遇领取人员的生存状况；利用医保系统中的就诊信息锁定疑问数据，开展对社区药品目录和住院医疗费用的监控。

另一方面是强化欠费检查：根据欠费单位摸底调查结果，了解其欠费原因和实际经营状况，有针对性的加大对欠费大户和重点户的催缴力度，确保基金足额征缴到位。在科学防控的基础上开展定期或不定期地监督检查工作，通过“抓早、抓小、抓苗头、抓隐患”，积极落实 “预防为主、管控结合”的基金安全管理机制。

（四）发挥社会监督委会作用

依法设立由社会各界人士组成的社会保险监督委员会，集合社会各界力量对社会保险工作进行监督，加大对违规举报的奖励力度，确保社保工作依法规范运行、确保社保基金安全完整，充分发挥社会监督委会职能。

基金安全责任重大、任务艰巨，需要以更加精细的管理，更加严格的措施，更加有效的监督，提高社保基金抵御风险的能力，增强基金安全工作的紧迫感和责任感。

参考文献：

[1]胡秋实.农村社会养老保险后期试点地区现状调查――以尉氏县为例[J].改革与开放，2015

[2]朱铭来，于新亮.关于我国照护保障制度构建的若干思考[J].中国医疗保险，2015

第3篇：医保基金监督管理的思考范文

关键词：医疗保险 支付制度 改革

在我国全民医保的大背景下，医疗保险支付制度在医疗保险制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上决定了医疗保险制度的效果，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。

一、完善医院支付制度的配套改革

1、实行不同组合的混合支付方式

实行不同组合的混合支付方式是现阶段医保制度进一步完善的重要举措，医院应该设计多种形式的付费机制，控制医疗费用，规范医生的诊治行为，不断提高医疗服务质量和医保服务质量。医院实行多种组合的混合支付方式可以有效的解决传统医疗支付形式的弊端，按照病种付费诊断升级，而且很可能会诱导病人重复住院，或者出现分解收费等问题；而实行总额预付制度，如果过分考虑节约，可能会导致医患矛盾；此外，这一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和长处。如果医院的医疗管理等措施没有及时跟进，可能会导致人为限制处方金额，不执行出院标准，病人尚未稳定便安排病人出院，推诿疑难重症患者等问题的发生。

2、严格控制医疗费用

通常情况下，医保部门只可以对参保者正常规定范围内的费用进行控制，但是为了保证我国集料保险制度的进一步完善，卫生部门应该进一步加强对非医保人群以及诊疗项目、目录外用药、检查费用的控制，严格控制我国国内过快上升的医疗费用。

3、调整医院医疗资源配置结构

首先，严格控制各级政府举办的国有公立医院的存量资源，控制其数量、规模、装修标准以及设备购置等，对于区域内的医疗资源，应该注重引入社会资本，并严格控制规模。

其次，进一步缩短过长的医院战线，促进城乡医疗资源整合，调整现在的不合理城乡医疗资源配置方式，在充分保障城乡居民基本医疗服务的基础之上，不断调整现行的医疗机构服务结构和存量资源。

最后，进一步加强对特殊医疗服务的宏观调控。相关部门应该严格按照国家政策规定利用有限的优质医疗资源，在向高端人群提供各种高级设施和医疗服务时获取的收入，应该适当提取一部分用于贫困人群的医疗费用减免。此外，应该注意限制医院内部高级病房和病床的比例，限制医院内部实施“特需医疗”的资金使用，掌控好我国优质医疗资源的使用比例和使用方向，对于全国大部分医院而言，只能用于提供重急危症的住院诊治；对于一些高级病房或者“院中院”应该使其从各大公立医院中剥离出去，并且实行独立核算，自主经营，规范其收费行为。

4、加强行业管理

医院加强行业管理一方面需要进一步完善医疗卫生法律法规，以及各项技术规范标准和操作规程；另一方面应该建立职业规范、日常监管、技术准入、医保与非医保患者权益保障、医疗费用定期信息等基本的监管制度。通过各部门之间的相互协作，确保我国医疗保险制度的有效贯彻落实。

二、健全医疗保险费用支付制度

医疗保险费用支付制度是一种医院保险经纪补偿制度，也是医疗保险方对医院以及医生提供医疗服务时消耗的，以及对被保险人在接受医疗服务时产生的医疗费用，并分别给以补偿的经济活动或者制度的总称。相关部门要进一步完善医疗保险费用支付制度需要注意以下三方面内容。

首先，由于医疗保险费用支付制度是医保职能最终实现的基本途径，是医保体系中最重要的环节，相关部门必须加以重视。医疗保险费用支付制度的重要性还体现在，直接影响到医保基金的流量；影响到供需双方的行为；是进一步深化医院医药卫生体制改革的着力点。进一步完善医疗保险费用支付制度需要客服现行支付制度中存在的诸多弊端，诸如支付与结算方式不严谨，医院内部静态管理的定额支付，严重滞后于医用卫生材料的变动成本变化，缺少适时的调整机制；还有很多医院内部为了弥补结算不合理，定额标准较低带来的各种损失，而实施“挂床住院”“分解住院”“推诿重症患者”“降低入院标准”等，并且还有很多医生给病人使用疗效欠佳的药物。

其次，建立系统的支付制度，完善的医保支付制度应该建立系统的医疗费用支付制度，并包含支付范围、支付标准、支付原则、结算、谈判、财务以及监管与风险控制等系列制度机制和规定。在实际的医疗保险支付制度实施工程中，应该明确支付的主客体以及支付范围，选择合适的支付策略和支付时机，科学确定医疗支付的方式和标准；进一步建立和使用多种不同地支付手段，并实行有效地内部监督管理。

最后，完善医疗保险现行的费用支付制度需要进一步健全支付制度的原则，其一，建立医保制度对费用上涨到有效控制和预警机制，医疗服务、药品的价格谈判协商机制，费用风险分担机制，医疗资源的调节机制等。其二，应该进一步加强管理，对于支付方式中的不足，进一步明确监管的重点，在加强费用控制的基础上，一方面要强化控制医疗质量，另一方面需要制定参与基本医疗服务的价格标准。其三，相关部门应该确保基本医疗服务价格的可控性和稳定性，摒弃在把医疗服务作为牟利手段的行为，严格自我约束和自律机制，逐渐建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。

三、结语

我国医疗保险支付制度在医疗保险制度中占有重要作用，并居于主导地位，支付制度的合理性，有利于推动我国医疗机构、医疗保险以及药品生产流通体制的改革，有利于维护人们的利益。

参考文献：

[1]赵振华.我国医疗保险制度发展回顾与思考[J].天津社会保险, 2012(01) .

[2]黄宏谋.试论基本医疗保险制度的可持续发展——基于发挥医保基金最大绩效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

第4篇：医保基金监督管理的思考范文

[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度

随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。

1资料与方法

1.1建立战略伙伴关系

医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。

1.2广交流、多宣传

医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。

1.3优质服务、强化管理

医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。

1.4认真及时结算

严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。

1.5克服一种误区

实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。

2结果

医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。

[参考文献]

[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海华.小议医疗保险管理信息系统在医疗监管中的有效运用[J].经济视野,2014,5(9):432.

[3]张文英.浅析公立医院如何做好医疗保险管理[J].现代经济信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.医疗保险管理所面临的困难与策略探索[J].现代养生,2016,10(14):298.

[5]张国君,焦卫平,张晨.医疗保险管理专业教学模式探索[J].中国病案,2015,10(12):62-64.

[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.

[7]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,19(8):1101-1102.

第5篇：医保基金监督管理的思考范文

关键词：新财政体制；区域财政；思考

我们通常所说的财政体制主要是指制定中央与地方财权和财力如何划分的一系列管理制度。我国财政体制经历了两次重大的变迁：简言之，以1994年推行的分税制作为分水岭，建国初期至1994年间的财政体制以财政包干为主要脉络；1994年全面推行了以“分税制”为主要标志的新财政体制。该体制实施后，对区域财政的影响意义可谓是重大而深远。

一、新财政体制区域财政的现状

1994年，我国借鉴国外发达国家成功经验，在全国范围内推行“分税制财政管理体制”改革，旨在进一步增加中央财政收入，加大宏观财政政策调控力度。

分税制的新财政体制有其客观必然性和重要性，在推行的近20年时间里，中央财政的宏观调控能力得到了前所未有的充分发挥，增强了应对突发事件的资金保障能力，体现了集中力量办大事的优越性；但是，中央政府加强了财政集权，地方政府失去了主动权，必然影响了地方政府对地方经济的调控能力，限制了地方经济发展的自由度，间接缩小了内需，使地方宏观经济能力降低。为此，中央与地方的利益分配关系自然提上了议事日程。

市场经济是一种商品经济，政府能办多少事，在较大程度上取决于财政能筹集到多少资金。如果，地方政府得到的财政收入不足以适应区域经济发展的刚性需求，都把眼睛盯着中央财政投资，又不能得到中央财政补贴，上不了新项目，地方财政分成减少，无法调动地方政府各方积极性。因此，这既是中央财政的隐忧，也是地方财政的隐忧。在有些地区，由于实施分税制的财政体制，其直接影响或叠加效应，同一地区的分级财政无可避免地出现了“财政困惑”。

二、区域财政的影响与原因分析

1.对区域财政的影响（以柯城区为例，下同）

1994年，分税制财政体制改革实施以来，由于不同地区间财政状况差别较大，财政收支矛盾在部分地区仍然十分突出，对区域财政的影响也日益凸现出来。归纳起来，集中呈现以下突出问题：

（1）体制不顺，中央和地方职能划分并没有真正做到明晰合理，区域财权、事权之间以及政府间转移支付分配也存在某些不公平。

（2）由于财源不足，一些区域财政陷入资金短缺的窘境，个别地方政府只能勉强保证工资发放，发展地方经济更是无从谈起。

（3）刚性需求快速增长，渐渐超出了区域财政的承受能力。

（4）财政入不敷出，压力迫使地方政府不得不大规模举债，预算内资金缺口大，预算外收入膨胀，非税收入快速增长。

以浙江省衢州市柯城区为例，在新财政体制下，该区财政收入结构日益发生着变化，随着改革与发展的加快，区域范围与规模的扩大（区政府现有6个街道、2镇7乡），区财政也随之出现了规模偏小，财政入不敷出；刚性需求快速增长，微观调控能力减弱；财力增长的有限性与支出需求的扩张性矛盾尤为突出等一系列新的矛盾和压力。

2.区域财政现状的原因分析

（1）分税制下财政分配制度未厘清。在现行分税制的“双轨”体制运行下，一方面来自柯城区固定收入的税种及税收并未完全列入区财政体制的收入范围，即未按属地原则分配财政收入，政府间转移支付分配体制尚未完善等；另一方面由于该市开发区和高新园区范围内所有的企事业单位和个体工商户所缴纳的税、费及巨化集团公司和巨化片区基司开发建设项目所产生的税、费均列入市级固定收入，归入市级财政盘子；再加上财源结构的变化，使该区财政收入增长潜力进一步缩小，可用财政资金年增长比例跟不上经济社会的增长速度，造成财政缺乏调控能力，难以适应经济社会事业发展内在需要。

（2）财权与事权不匹配，权利和义务失衡。在现行财政体制下，区财政收入主要是市区共享收入的分成收入，数量较少，区财政缺乏相应的财政来源支撑，这样势必就造成“收入盘子”和“支出盘子”的矛盾。同时，随着改革深入和城市化进程的加快，城区地域不断扩大，尤其是2002年行政区划调整后，柯城区辖区范围明显扩大，人口规模以及承担的事权明显增加，区政府不得不加大财力、物力、人力等投入，以提供更多更好的公共服务，从而又加重了区财政的负担，其结果造成了财权与事权不相匹配，事权与财权因缺乏相应的财力保证而失衡。

（3）收入增速缓慢与支出刚性增长的矛盾。柯城区工业基础较薄弱，财源结构单一，经济总量相对较少，经济缺乏新的增长点，财政增收难度加大，加之中央一系列宏观调控政策及国内主要原材料价格上涨等，使在今后较长时间内造成企业生产成本增加，导致经济效益下滑，从而使增值税、营业税和所得税等主体税收增幅减缓，进一步制约着区财政收入的增长。鉴于历史原因，财政支出结构不尽合理，衢州市对该区每轮体制的重新确定，支出基数均按上轮体制为依据，以收定支，使财政收支矛盾更加突出，“总盘子”难以平衡。

（4）预算外收入管理与政府调控难度增强。由于受传统观念的影响，加上预算外资金本身具有分散性、专项性等特点，部门自收自支、多收多支的利益分配格局实质上未彻底打破，造成资金管理分散，甚至游离于财政监督之外，财政管理处于被动状态。一方面预算外收入膨胀，非税收入快速增长；另一方面一些部门认为财政管得太严、管得太死，故以种种理由拒绝接受监督管理。此外，区工商、土管等职能部门的收费管理权限基本集中于城区范围，这又使区财权和财政收入相对缩小，财政压力显增。

（5）经费支出庞大和财政监管滞后矛盾突出。由财政供养的行政经费支出是一项重大的消费性支出，尤其是在改革开放以后，经费支出规模持续上升，对地方财政形成了巨大的压力。从成因上分析，经济增长、政府机构庞大和人员冗余、行政经费使用效率低和行政管理成本监督机制不健全都是造成上述现象的重要原因。财政支出结构不合理，财政监管滞后矛盾日益突出，固然由于现行有关财务制度修订不及时、不规范，导致监督职能缺失；另一个不容忽视的因素还有行政经费中支出标准不统一，一些单位内部自定的超标准、超范围的补助项目可谓是五花八门，名目繁多，令监督应接不暇，财政支出控制难度加大。

三、改善柯城区财政现状的若干建议

1.明确和合理划分政府层级财政关系，建立高效务实的政府行政架构。一是根据市区各级整盘棋的要求，参照其他市辖区财政体制，建议重新核定柯城区财政收入支出基数；二是随着市区工业和城市化进程的加快，社区服务领域不断扩大，建议增加区教育、计生、卫生、城乡低保、医保等财政补助，加大财政转移支付力度；三是进一步完善乡、镇、街财政管理体制，转换职能，调动各方积极性，挖掘增收潜力；四是建立省与区财政工作联系机构，完善地方财政管理。减少行政层次多，控制管理成本，疏通联系和沟通渠道，从体制内得到省财政直接支持。

2.在厘清事权基础上，力求财权与事权的清晰和统一，实现权利和义务对等。改善区财政的窘境，平衡财政支出，建议上级财政部门避免只谈事权而回避财权，事权管理要按“受益原则”确定，在实践中加以真正履行，切实解决只强调义务而忽视权利的问题，以解决政府纵向和横向的财政收支不平衡，增强区级政府的公共服务功能。当前，改革试点方向应是扩大县区级政府事权、财权，以加快地方城市化发展速度。

3.贯彻“属地管辖”原则，调整区财政的税收来源和分享比例，实现财政正本清源。按照“属地管辖”原则：

（1）建议现行分别列入市、区的固定收入按税种收入采用“共享”制，即按比较科学的因素法，测算出市与区的共享比例，一定数年不变。

（2）建议市政府彻底打破按企业隶属关系和纳税人性质确定收入归属的老办法，将区域内企业（含个私企业）及城乡居民所缴纳的营业税、契税等所有税种均按“属地管辖”原则列入市、区财政收入共享范围。。

（3）建议分别提高现行耕地占用税、耕地开垦费、水利建设基金及城市教育费附加等列入政府收入的收费基金的分享比例。

4.涵养税源，加快发展地方经济，为财政增收提供坚实保障。首先要巩固区属现有重点企业，培植税源大户，壮大主体财源；其次，通过加大科技投入，引进人才，技术转让等优惠政策，促使效益好、产品科技含量高的企业上规模、上档次，以增加经济效益，以科技助推税收增收；三是要以多种经营为突破口，因地制宜狠抓农业结构调整，发展招商农业和订单农业，做好特色农业文章，稳农保财源，；四是引进一批经济效益好，发展潜力大的龙头企业和旅游主导产业，努力开拓新兴财源，推进区域经济的协调发展，为区财政增收广开财路，为财政增收推波助澜。

5.努力建立和健全科学的、规范的财政预算管理体制，强化规费征缴。进一步将收费和基金纳入预算管理之中，不断深化预算管理改革，推动预算管理科学化与规范化，逐步建立预算管理准则与支出标准体系；另一方面要在建立规范化政府非税收入机制的同时，激励有关部门单位向上争取专项资金，把按规定征缴的预算外规费收支纳入预算管理，增加和弥补财政预算缺口，提高政府的宏观调控能力。

6.强化支出管理，着力削减行政机关经费过多过滥造成的财政压力。财政部门应当按照科学化、精细化的要求，减少政府层级架构，清理财政支出供给范围，加强机构编制和财政供养人员的管理，坚决遏制各种形式的铺张浪费，杜绝一切不合理的财政支出，尽快建立科学合理的财政资金使用绩效评价体系，以提高财政资金使用的规范性、安全性和实效性。

参考文献：

[1]蔡思美：试论新财政体制下行政单位财务管理改革[J].财会通讯.综合（中），2009（07）.

第6篇：医保基金监督管理的思考范文

一、正确认识新常态下甘肃保险业面临的新机遇

新常态下甘肃保险业面临新的机遇和新的增长点，只有抓住和用好这些新机遇，才能蓄势突破后发赶超。

（一）抢抓重大战略带来的机遇。一是紧抓建设“一带一路”黄金段的机遇。甘肃省政府在《“丝绸之路经济带”甘肃建设总体方案》中提出近两到三年向中亚西亚直接投资、开展承包工程和外派劳务年均增长10%以上的目标，这将带来对外贸易、基础建设、文化交流、农业发展等领域巨大的保险需求。二是紧抓承接“产业转移”的机遇。东部地区环境容量和劳动力等要素成本制约加剧，一批劳动密集型产业加速向西部转移。全省已规划兰白核心经济区等六大承接产业区域，着力打造一批百亿级产业集群，有利于提升全省经济总量，为企财险、货运险、工程险等险种的增长带来契机。三是紧抓三产“后发优势”的机遇。经济新常态有利于激活第三产业的后发优势。2014年全省第三产业比重十年来首次超过第二产业，第三产业的蓬勃发展将极大地激发新型保险需求。四是紧抓举力“扶贫攻坚”的机遇。目前贫困人口增收困难，全省深入实施“1236”扶贫攻坚行动，采取创新财政扶贫资金投入方式精准扶贫，有利于保险机制与扶贫工作有效对接。

（二）抢抓增长动力多元化的机遇。一是政策红利。“新国十条”和甘肃省政府实施意见等政策红利的逐步释放，将使保险业迎来新一轮发展黄金机遇期。国家各部委出台的一系列支持各类责任保险发展的意见、国家支持商业健康保险的意见特别是税收优惠政策的实施及省级有关部门积极出台实施意见、落实责任单位和时间表等配套政策的强力推动，将转化为保险业发展的现实生产力。二是改革红利。在经济增速放缓的情况下，保险业发展的动力将由过去主要依赖要素投入转向更多地依靠改革创新驱动。行业内进行的商业车险、万能险和分红险费率市场化改革将进一步激发市场活力和动力，为保险业发展提供强大引擎。三是行政红利。新常态下政府大力简政放权，市场发挥配置资源的决定性作用，政府转移的部分职能将通过购买保险服务的方式由保险业承接，使保险业获得实实在在的发展红利。

（三）抢抓提质增效内涵式发展的机遇。一是回归保障方面。新常态需要保险业思考自身存在与立足的根本，纠正偏离保障基本功能引发的诸多问题，从而大力发展风险保障产品，使保险业沿着正确轨道发展。二是结构调整方面。随着我国经济结构调整力度的不断加大，新兴区域、新兴产业和新兴客户的活力进一步显现，涌现出“结构性机遇”，有利于保险业调整产品结构、客户结构、业务结构，实现业务、渠道、市场和盈利来源的多元化。三是在协调发展方面。保险市场化改革大背景下，有利于中小公司改变长期以来对产品、渠道和业务增长方式的过度依赖，摒弃同质化竞争，走专业化、差异化和垂直化深耕发展的路线。

二、正确把握经济新常态对甘肃保险业的新要求

甘肃经济发展进入新常态，既深刻改变经济运行内在的“势”，又全面重构保险业服务发展的“局”，保险业必须以全新的视野审视这种“局势”，创建提高保险服务能力的新业态。

（一）充分认识经济增速放缓的趋势，积极拓展服务领域培育新的增长点。当前甘肃经济下行压力加大，2014年GDP增速降低到8.9%，2015年预计目标8%，因此必须在巩固和扩大传统业务的同时，拓展新型服务领域。一是在产险领域，围绕创新社会管理、防灾减灾体系建设、服务“三农”等领域，积极开展产品创新、服务创新、渠道创新和管理创新，着力发展关系国计民生的责任保险、信用保证保险、农业保险、巨灾保险等业务。二是在寿险领域，围绕改善民生和完善社会保障体系，把握国家养老保险制度重大改革的契机，大力发展商业养老保险。积极争取参与基本养老保险基金的运营和管理，大力拓展企业年金业务。有序推进住房反向抵押养老保险试点。经办新农合等各类医保服务，协助政府转变医保公共服务提供方式。

（二）充分认识市场竞争愈加激烈的趋势，多措并举提升核心竞争力。随着行业市场化进程不断加快，公司间竞争将更加激烈，需要突出集约化经营理念，提升核心竞争力。一是向管理要效益。强化精细管理，重塑业务流程，降低运营成本。探索建立科学的绩效考核办法，提高辖属机构经营管理的主动性和自觉性，发挥既传导发展压力，又促进规范经营的作用。二是向定价要效益。提升产品定价和利率风险管理能力，实现效益可获得、风险可覆盖、发展可持续的目标。三是向服务要效益。为客户提供专业化的保险服务，完善投诉处理和纠纷调处机制，依法保护消费者权益。四是向技术要效益。要以互联网、大数据、云计算等新技术手段改造现有业务流程，创新保险新型业态，提高客户满意度。

（三）充分认识个别领域风险逐步积聚的趋势，切实加强风险防控。随着综合经营、互联网保险、投资型产品等新模式、新渠道、新业态的发展，保险业面临的风险不容忽视。公司要严把风险防控关口，不断完善风险预测与压力测试模板，加强风险动态监测和预警。在严防集中退保、满期给付风险的同时，审慎防范投资型产品风险、政策性业务风险、非法集资风险和公司声誉风险。加强公司案件稽查，强化案件问责。完善风险处置预案，提高风险管控能力。努力构建全方位风险防范体系，把风控网织密织实。

（四）充分认识“放开前端、管住后端”的监管趋势，强化守法合规经营。“放开前端、管住后端”的核心是激发市场主体的活力，着力解决政府干预过多和监管不到位问题，这不仅给监管机构带来了前所未有的挑战，同时对保险公司提出了更高的要求。一是筑牢合规基础。主动执行各项监管规定，增强服从监管和接受监管的主动性。要坚持审慎经营和稳健发展，自觉肩负起防控风险的主体责任。二是科学审慎决策。客观准确评估自身经营能力、服务能力和风控水平，科学理性地开展市场进入、自主定价等方面的决策，让自身经营定位与内控管理更加匹配。

三、正确把握新常态下保险业服务经济的新契机

保险业应认真落实“新国十条”，从国家战略布局和甘肃省经济社会发展的新思维、新方向中寻找结合点，为实体经济提供针对性强、附加值高的现代保险服务。

（一）服务现代农业体系。按照构建“15+X”格局的目标，在“X”险种上做好文章，推动农业保险产品提质升级。发展设施蔬菜、现代种业、经济林果、畜草产业、肉牛、肉羊等特色保险，发展制种保险、价格保险、指数保险等新型险种。积极发展涉农贷款保证保险、农房保险以及农民养老健康保险等普惠业务。推动政策性产品条款改造，提高保障水平。推广定西市农村综合信息平台建设，加大农业保险投入。建立健全与灾害预报部门、农业主管部门的合作机制，加快农村网点建设，开展多种形式的互助合作保险。加快农业保险示范工程建设，发挥引领示范作用。

（二）服务社会保障体系。扎实做好全省大病保险，提供优质服务，把政府交予的这件为民好事办好。大力发展健康保险和养老服务产业，保险资金要参与综合性养老示范基地和示范性养老机构建设。发展养老机构综合责任保险，支持养老机构投保。积极推动建立巨灾保险，协同政府部门研究建立财政支持的巨灾风险分散机制，开展地震保险、泥石流保险试点。

（三）服务社会治理体系。突出责任保险重点领域，继续推动环境污染责任险、医疗责任险、食品安全责任险等加快发展。开展安全生产责任保险、自然灾害公众责任险，开展治安保险和社区综合保险试点等。争取政府打破传统的公共产品提供模式，通过政府委托保险机构提品、政府补贴型业务、政府直接购买服务等方式将社会保障公共产品和服务交由保险机构和市场承办。