医保工作存在的风险点精选(九篇)

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第1篇：医保工作存在的风险点范文

关键词：医保 付费方式 风险管理

医疗社会保险机构作为医疗保险服务付费人，对医疗服分支机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行中的重要环节。不同的支付方式对医疗行为、资源流向都会产生不同的影响和经济后果。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。如何选择医保付费方式，对医院的服务质量和管理方式也不同，以下将重点结合这两个方面进行重点阐述。

一、医保付费方式的改革

概括地说，目前国际上医疗保险费的支付方式有七种，分别是：按服务项目付费（Fee for Service）、按人头付费（Capitation）、总额预算制（Total budget system）、定额付费（Scale Payment）、按病种付费（Diseases Related to Groups）、工资制（Wage system）和“以资源为基础的相对价值标准”支付制（HBRVS），不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。（表1所示）

根据以上我国医保付费方式的比较，可以看出，相对来说，总额预算制和按人头付费方式更有效率一些，按服务项目付费方式是最不容易管理的[2]。

二、医保付费方式风险成因

（一）外部因素

由于医疗保险制度的不断实施和推行，使得医院不得不针对制度的完善而出台不同的服务方式和服务内容。由于不同的付费方式会带来不同的支付项目和支付形式，当医院在结算过程中就不能确定报销方式时，势必会影响到医院的核算，从而引起应收账款的风险，直接影响到医院的整体收益。经过这些影响到医保付费方式的诸多外部因素的影响，会对医院的预算和结算方式产生直接的影响。市场逐渐影响了医院的经济运行起到一定的调节作用。医院会计制度，财务制度改革，医疗保险制度的逐步建立，对医院的财务管理带来了新的思路和方法。一方面，人们开始认识到，医疗服务不仅要考虑社会福利，还必须实行经济核算和医疗成本管理的客观要求。其次医疗服务市场，医院管理者如何在现有的卫生资源分配到项目的社会效益和经济效益，更好的服务于医疗服务的过程中，检查财务管理的要求，以最小的财务成本，向社会提供最好的医疗服务。这是市场经济条件下的医院财务管理的客观要求。

（二）内部因素

医院的收费管理，财务管理的重要组成部分。医院财务活动反映了医疗服务过程中的资金流动，体现了医院的经济关系的各个方面。作为医疗财务管理人员医院经济活动的特点要深刻认识，了解熟悉的医疗服务的整个过程中，有必要研究医院财务目标的基础和医院财务经济内容。这是基本的理论问题，而且还建立医院财务管理的理论基础，由医院财务管理需要解决的。由于医保付费方式的不同，医院的结算处可能会对病人未结算的款项无法结算出来，从而导致医院的应收款不清，直接影响到医院的收益。

三、把握各种付费方式利弊，加强医院风险管理

根据我国医保的付费方式的情况，医院要针对存在的风险提出行之有效的风险防范策略，就是需要对立总额控制体系，根据我国医保的实际情况，进行有梯度的选择与自己医院相符合的付费方式，这种付费方式要与医院的发展密切相联系。

由于企业财务管理的目标是很单一，也非常明确，是追求企业价值的最大化（利润最大化）。医院风险管理，设定具体的目标，事实上，它已决定在医院财务管理是企业财务管理必然是不同的，因为他们有不同的管理任务，管理原则，管理理念和具体的管理方式方法。虽然医院的财务管理目标同企业不同，但作为一个独立的企业实体的社会主义市场经济系统中的医院，它的所有业务活动不能脱离市场运行独立，与企业一样，可以从人，金融，商品，技术，信息，和其他元素的生产和经营中不被分离，并通过市场的手段，开展各种活动。医院整个的各种医疗服务的相应活动的资金向社会提供的活动过程中，在资金活动的过程是医院的财务活动，实施的管理过程中医院财务活动是医院的财务管理。针对医保付费方式的不同，医院可能会产生应收款的风险问题，以提出的医院面对的风险问题进行财务结算时，不仅要求财务管理人员具备扎实的专业知识和技能，还需要医院财务管理部门负责了一套比较成熟的，明确的行之有效的管理理念。我们都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其实有一定的规律可循，了解并充分利用这条法律，工作变得轻松自如，得心应手。反过来，如果没有发现规律，甚至违反规律的，将是一个异常困难的工作，结果事倍功半。医院财务管理，虽然存在这样或那样的医院与医院之间的差异，这种情况是不同的，但医院财务管理法在医院财务管理的宏观思路是一样的，没有太大的实质性区别，即使有医院与医院之间的差异，这只是细枝末节的差异，而不是一个本质上的差别。因此，对于医院财务管理，从大的宏观思路不妨遵循以下路径的具体计划。

多智力资本和经营风险，改变他们的金融观念。对于智力资本的理解，智力资本也就是知识资本的使用，为了适应医院管理的财务要求，以知识为基础的经济财务管理和决策提供了科学的概念。综合业务管理由医院内部经营要素，对医院的所有的资产进行优化配置，。特别是要加强资本，智力资本，包括市场化运作，以确定风险管理的目标，利用财务杠杆的调节功能，采取合理的风险管理措施，进行有效的风险管理能力控制，以确保财务管理的目标。

四、结束语

综上所述，通过我国当前医疗改革的现状及新农村建设城镇医疗保险的付费方式的不断改进，使得医院的财务管理和风险管理理念需要不断地进行创新，为了医院的发展和财务风险管理，医院管理者要及时要地根据当前可能由于医保付贯方式出现的问题，进行行之有效的策略，保证医院的利润最大化而又不影响患者的医保体系。在这一理念的指导下，医院的风险管理体系需要维护，以获得实时财务管理信息以外的其他非财务信息，以真正医院的风险管理提供了保证。

参考文献：

[1]张晶，韩菊.医院单病种结算中存在的问题及解决建议[J].现代经济信息. 2011，12

[2]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 山东人力资源和社会保障.2011

[3]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 中国劳动.2011

第2篇：医保工作存在的风险点范文

关键词：医保基金；管理；监管

医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。

一、医保基金管理工作存在问题及原因分析

（一）存在骗取、套取医保基金现象

部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。

（二）医保基金管理停留于业务层面

医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。

（三）基金监管乏力、监督不到位

目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。

（四）部门协作机制不通畅

医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。

二、完善医保基金管理工作的建议

（一）多渠道加强医保基金监管

要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。

（二）增强医保基金管理的计划性和科学性

加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。

（三）加强相关部门协同配合

医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。

（四）完善医疗服务监控体系建设

由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。

参考文献：

第3篇：医保工作存在的风险点范文

【关键词】医院；财务风险；应对；措施

开滦唐家庄医院成立于1949年，目前是一所综合性的二甲医院。由于2001年开滦唐家庄矿破产，失去了主业的依托，加上周边医院的迅速崛起，在激烈的医疗市场竞争中，医院的效益每况愈下，为了扭转医院的经营颓势，于2011年11月份成立了特色专科，从此走上了一条由专科带动综合的转型发展之路，医院经营情况逐渐好转，但随之出现了流动资产中医药费统筹结算欠款、药品库存增加，流动负债中药品欠款大幅增加的现象，2012年底医院的流动比率仅为55.65%，速冻比率48.86%，资金链条日益吃紧、财务风险加大，在此，笔者仅就此现象浅谈一些自己的看法。

一、财务风险形成原因分析

1.受医保政策的影响，资金回笼滞后。2010年，唐山市社保局出台了城镇职工基本医疗保险总额预算制结算办法，对城镇居民基本医疗保险也实行了总额预算制结算，导致医院在向患者提供各项医疗项目服务，并不能全额及时回笼资金，由此产生巨额医疗保险欠款：至2012年末医保欠款已经高达535万元。受医院医疗条件所限，外界自费收入只占总收入的5.4%左右，医院过于依赖医保这棵大树，当医保政策发生变更时，医院往往处于较为被动的局面。

2.患者拖欠药费现象的存在。拖欠住院医药费是目前我国公立医院普遍存在的现象，一方面医院作为一个救死扶伤的机构很多时候会面对家庭困难、甚至是“三无”病人，这时医院在明知可能产生死账的情况下为了救治一个生命需要垫付大量的医药费。另一方面也有许多的外界病人在住院期间因为种种原因无法交足押金，病人病情好转后在院方不知情的情况下擅自离院造成医院空有收入没有资金。

3.药品管理方面存在不足。随着医院转型发展，住院患者和门诊患者数量和药品收入较以往有了大幅度增加，各种临床常用药的库存大幅度增加，不但占用了医院大量的资金，还加大了存货坏账的风险。

4.预算管理缺乏刚性。2012年医院成本支出3593万元，比年初预算2425万元增加1168万元，其中：固定成本增加223万元，变动成本则增加945万元，占增加额的80.91%，除药品消耗随收入增加适当增加外，其他可控费用了550万元。由此可见医院的费用性支出随意性较大且缺乏刚性管理，造成了成本费用年初预算与实际完成有较大的差异，好多预算外支出不能得不到有效控制。

5.财务机构的人员素质有待于提高。目前医院的财务人员的知识结构远远不能适应当前形势下对会计人员业务素质的要求，财务人员年龄偏高、学历较低，业务水平仅停留在核算的层面，无法对医院整体经营管理工作提出合理化建议，无法运用财务知识规避经营过程中的财务风险，这显然不符合当今社会对财务人员的基本要求。

二、财务风险应对措施

1.关注国家出台的医保政策，提高医院对系统风险的适应能力和应变能力。（1）积极寻求新的收入增长点，调整自身的收入结构，降低医保欠款。医保政策虽属于系统风险，但也并不是说医院就无所作为，对变化的政策医院要及时进行认真分析研究，制定多种应变措施，提前谋划，防患于未然，以此降低系统风险给医院带来的财务风险，比如利用自身条件向其他单位开展医疗服务项目等，拓宽收入渠道，降低对医保的依赖。（2）加强内部管理，降低医保欠款，避免坏账损失。由于唐家庄医院的应收款基本全部为统筹的医保欠款，医院管理层在及时和医保部门沟通提高医保结算额度同时，也要制定严格的执行方针和政策，确保将每月的医保收入控制在医保结算额度范围内，对于医保中心查出来医保违规问题必须要落实到人头，谁开的处方，谁就要面临严厉地处罚，查出医生开违规处方的真正缘由，防止坏账的发生。

2.加强对药费的日结算管理，减少药费拖欠现象。对于住院患者，医院应每天向患者提供结算清单，使患者对自己的住院费用具有知情权，同时各科室护士长也要及时催交押金，对于恶意欠费的要采取必要的措施，如停开医嘱等，对于一些“三无”人员，医院应积极与社会民政等部门取得联系，最大限度的减少医院的损失。

3.合理压缩库存，减少资金占用。（1）对用量稳定，采购期较长的药品，实行库存预警制度，当库存数量下降到某个预定值时，立即补充库存保证库存供应。（2）积极跟供货商协调，缩短药品在途时间，保证对用量大，价格高的药品的及时供应，减少这类药品的储备。

第4篇：医保工作存在的风险点范文

关键词：新医院 会计制度 内控建设 发展 完善

一、对于旧医院会计制度下内部控制所存在的问题分析

（一）应收的医保款中存在有很大的差异

医院应该收取医保中心需要拨付的相关金额以及医保中心通过审核之后应该付给医院的金额之间存在有很大的差异。

例如某个医院自执行了相关的医保政策之后，应该收取医保相关的款项均是用以专门的明细往来科目进行核算的，截止年底，医院财务的账上显示出医院的医保单位应该支付给某医院3700万元，通过与相应的医保单位进行对账，再除去离休医保所预留的金额和定额结算所预留的资金一共500万元左右要进行全额的拨付之外，所剩下的3200万元左右中1400万元是在年中5月份当期发生的，但是医保单位已经把4月份的相关款项都已经拨付了，也就是说：3200-1400=1800万元将没有办法收回，但是会计从业人员都遵循着工作中谨慎性的原则，他们在没有相关的法规制度支持下，是不能够随意的对坏账的准备进行冲销的或者是减少对当期损益的相关处理，这就会造成结余的数据以及以往的收入以及相关的分析指标出现虚增的状态，导致医院的内部控制不够完善。

（二）旧医院的相关科研项目在对拨款的管理方面存在弱点

旧医院的会计制度针对于科研项目的拨款没有明确的规定，这就会导致各个医院中对于财务方面的处理方式也大不相同，主要表现在以下几个方面：

1、有的医院在收到拨款的转入基金后，设立出明细科目进行单独的核算，这就做的结果就是导致了在医院的资产负债表中出现净资产数额的相应增加

2、有的医院在收到了拨款转入基金之后，会按照相关的要求和明细，将基金转入到其他的应付款的科研项目当中，而这样做的结果就是直接导致了医院中资产负债表的不真实性，而且会在无形之中提高医院资产的负债率，使得医院相关财务分析的指标不明确，从而影响医院的决策者对于医院长期发展的操控。

3、还存在有一些医院在收到了拨款的转入基金之后，立即就将其转入到了其他的收入科研项目的核算中，这样做的结果直接影响了医院当期的损益情况，虚增了医院的结余和收入。

医院财政科研项目的拨付款管理呈现一片混乱，将直接导致医院内控的失效。

（三）旧医院所设置的“医疗纠纷赔偿”科目所存在的矛盾与相应的会计“稳健性原则”相违背

1、旧医院中现行的会计制度中相关科目的设置对于医疗纠纷的赔偿存在有很大的矛盾，在医疗的支出、商品服务的支出以及其他商品的服务支出科目与其他支出的科目下所设置的“医疗纠纷赔偿”明细的科目会使会计的核算束手无策，更加无法解决如何进行统一和准确的核算问题。

2、在旧医院当前的医疗纠纷处理中，现行的相关财务会计制度方面存在有抵抗风险能力的欠缺，并没有医疗风险的准备金。在进行经济赔偿时实行直接的列支，而没有考虑到所产生的医疗事故将可能导致的经济赔偿意外的财务方面的风险，产生的巨额赔偿金会严重的影响到医院的正常工作和运行，使得医院会计内控不能发挥相应的作用。

二、新医院会计制度下内控建设的发展与完善优势所在

（一）对医院与医保中心结算“应收医保款”存在的差距进行调整

医疗收入的结算产生的差额科目列在借方，可以使得医疗的收入减少，并可以与医保中心进行往来的款项保持相等。及时准确的对于会计核算的处理，能够更加真实可靠的反映出医院流动的资产以及资金结余的相关信息，从而加强内部控制的管理和监督，促进医院内部的稳定与发展。

（二）新医院加强了对医院科研项目拨款的管理

对于医院来说，本来就是集医、教、研三者为一体的，因此为了更好的实施相关的科研项目内部控制管理，新医院的会计制度相应的增加了科教项目的收入与支出等科目，同时设立的相应的明细科目进行相关的核算，按照这三者进行合理的分类核算，充分的体现出了我国对于科研项目收支的重视，同时也大大的提高了医院的内控程度，更好的发挥了医院内控的优势。

（三）新医院通过计提医疗风险基金，加强了医院的内部控制管理，有效的降低了医院医疗风险

新医院中会计制度明确给出规定：对于医疗风险基金而言就是要从医疗的支出中进行计提，要专门的用来支付医院所购买的医疗风险在发生时多产生的支出以及在实际发生的医疗事故中所赔偿的赔偿金等。新医院在会计制度中从科目的设置上很好的解决了在进行会计核算时对于两个支出进行选择时的犹豫问题。像这样的会计核算，充分的体现了会计核算的稳健性原则，大大降低了医疗风险的发生率，同时也减少了医疗风险所造成的损害，大大提高了医院医疗服务的质量，完善了医院会计制度中的内部控制。

三、结论

总之，新医院对于医疗机构以及会计制度的相关改革，使得医院不论在会计的科目还是合算和报表方面都更加的规范和具体，通过这样完整而又规范的会计核算，使得医院能够真实的反映内部的财务状况，同时促进了新医院在会计制度下内控建设的完善与发展。

参考文献：

第5篇：医保工作存在的风险点范文

关键词：实时结算 问题 对策

中图分类号:F230 文献标识码:A

文章编号:1004-4914（2011）12-180-03

自2009年起，北京市部分医院开始实行患者持社会保障卡在医院门诊窗口实时结算试点推广工作，时至2010年北京市各级各类医院实现全面应用。这种“持卡就医、实时结算”的方式改变了以往患者在门诊看病全额垫付医药费，再手执各类票据（如处方、收据、化验单等）定期交由单位去社保中心集中办理报销的种种不便，而是直接由医保机构按比例报销，极大的方便了患者就医和资金占压情况，让老百姓切实感受到了该项政策的便利和好处。

从医院管理角度来分析医保实时结算工作，我们发现该项工作主要流程如下：医院需在门诊挂号相关软件（如HIS软件）中嵌入由医保机构统一提供的业务组件，当患者就医并发生费用时，通过该业务组件进行患者费用分解并打印票据（挂号费除外），患者仅需支付医保范围内自付部分和范围外的自费部分，其余需由医保基金支付的部分在通过审核后由医保机构支付医院。

以上流程来看，该项工作必定对医院原有管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。不仅使得医院信息化建设面临新的挑战，也对医院财务管理提出新的要求；同时作为北京市政府的一项重要惠民工程，它在减轻患者直接经济负担，在缓解医患关系等方面占有举足轻重的作用。因此，医院对该项工作在保持高度重视的同时，应该对社保卡实时结算工作起步阶段存在的问题和困难进行仔细梳理，并提出解决的思路和建议，使得该项工作在惠民的同时，也能够保障医院正常运行和自身发展，使得百姓、政府和医院三方和谐共赢，促进北京市医疗卫生事业健康前行。

一、医院在推进医保实时结算管理中遇到的问题与难点

1.医院收费系统与医保系统难以对接。医院实施医保持卡实时结算首先面临的问题就是相关软件支持与兼容问题。医院随着近年来信息化建设的不断发展，目前大型三甲医院已经陆续实现了收费系统（HIS系统）、财务管理系统、物资系统、固定资产系统等多样化信息化软件。而医保实时结算所要求的医保系统是由医保机构统一提供的，需要与医院门诊收费系统进行有效对接。当前医院收费系统普遍面临的困难是：由于政府相关部门并未提供统一的医院收费系统或统一的技术规范，导致各医院纷纷自行购买、开发，因而存在各医院收费系统水平参差不齐，需要逐一与医保中心的软件对接。只有当医院收费系统中的患者社保卡号、姓名、性别等基本信息严格一致时，才能保证上传到医保系统，而当前医院收费系统的现状使得与医保系统对接困难，信息不一致情况极易发生，影响医保结算效率，增加医保拒付风险。

2.医院承担垫付医保款资金量增大的同时，资金风险也明显增大。与原有门诊医保患者等的预付制结算方式不同，持卡实时结算的患者只需划卡缴纳个人支付的部分费用，其余费用将由医院垫付后直接与医保部门结算。医保中心根据医院上传的费用数据审核一致后，再返还医院垫付款。如果对于支付的费用审查不合格数据，还需医院重新上传，或者直接遭到拒付。这一结算模式的变革，对医院来讲主要造成两点困难：首先，由于持卡实时结算是由医院垫付大量资金，且医保回款时间无法得到有效保证，这大大加重了医院的资金周转压力，而对于医院周转金的巨大压力可能会导致医院、医保与药厂之间的三角债务，影响医院的正常发展。其次，医院承担巨大的资金压力的同时，其被医保中心拒付的风险也由患者转移到医院，按照相关要求只有医院的门诊医疗服务做到合理的医疗、合理的用药、合理的费用才能不被医保中心拒付，使得医院担负巨大的规范、监督医疗行为职责，无疑增大医院被拒付的风险，也同时增大了财务部门医保回款对账和追账的难度。

3.针对医保实时结算工作，财务人员面临新的挑战。实行持卡实时结算使患者在原有的等候时间上增加了刷卡、费用分解的时间，为了减少患者等候时间，就需要财务部门在收费处增设更多收费窗口，还需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务。这就要求无论是窗口收费人员还是账务核对人员都要熟悉掌握医保政策，如患者对退费与当次发生费在支付现金上的不一致现象所产生的疑惑，会导致参保人员滞留窗口问询、挂号及缴费的等候时间延长、交费秩序混乱等一系列问题，因此可能引发医患矛盾。因此如何解决收费人员问题和做好以上工作的布置分工是财务人员面临的工作挑战。

二、解决问题的思路和对策

1.医院信息化建设应统一标准。随着医院信息系统的产业化发展，我国已有2000多家HIS系统软件开发公司。然而，尽管各级医院选择不同公司的HIS系统，以满足自身发展需求，但大多数HIS系统存在着重复开发、缺少统一行业标准、技术尚不成熟等问题，因而在结算方式变革及系统改造过程中，各医院仍需要投入大量人、物、财来完善系统改造，从整个卫生行业资源配置来看，各医院资源不能合理、有效配置，医疗浪费现象时有发生。在这次医保实时结算HIS改造中这种现象更加显著，如每家医院均要支付费用给软件开发公司进行改造。

建议应由医院行业主管部门，在北京地区可按照医院级别或专科类型等分类，建立统一、强制的HIS系统准入标准，或者对相关软件进行统一采购，并逐渐扩展到物流系统、固定资产系统等多个信息化种类。这样不仅对卫生系统内部数据整合、分析事半功倍，同时也有利于卫生行业整体与医保或其他行业对接。具体可借鉴北京市医院的财务相关软件的统一化现状：北京市属、区属各级各类医院早在1999年就由卫生局统一采购并要求医院使用金算盘财务软件进行账务处理。实时今日，全部财务数据的定期收集和重大升级调整，都可以在卫生局整体规划下高效完成。在此基础上，市属医院又实现了成本核算、预算管理等相关软件的统一化。

2.医院应提升内部管理和加强外部协调。医院在实行医保卡实时结算后，使得原本有限的资金周转量更加捉襟见肘，同时医保拒付而带来的资金风险也较以往更加明显。因此医院垫付资金数额较大、时间过长、患者的医疗费用不能及时收回成为医保工作中的难点和重点，也是影响医院资金使用的一个重要问题。解决该问题的思路，主要从医院内部和外部两方面来考虑：

从内部来讲，医院应积极提升内部管理水平。首先应做到医护人员严格执行医保制度，提高医院质量管理。要想广大医护人员加大医保政策的宣传力度，使医保制度在医务人员中形成行为规范并加强医德教育，强调合理用药、因病施治，杜绝开大处方、人情方，尽量不使用贵重药品。严格把好医保制度病种的就诊，从而有效截流医保由于医疗行为不合理而拒付费用的产生。其次，应提高医保结算和信息传输的准确性。医保实时结算是医保政策在医院执行的具体实现，结算人员应有效截流错误信息、黑名单、医保政策外的病种等因素，做到结算准确无误，并按要求及时上传到社保中心，从而提高医保回款速度。

从外部来看，医院在实行实时结算后占用大量资金是客观现实问题，并势必会影响医院一部分的资金使用与医院发展。在现有医保制度下，资金大量占用问题是仅靠医院个体难以有效解决的，因此需要各家医院与卫生主管部门积极协调，促进卫生主管部门与医保部门有效沟通，从政策上予以保障医院的健康发展。可借鉴的思路如：政府可考虑医保报销由现在的后付制改为预付和后付制相结合。即医保机构根据各医院前两年的医保结算额制定基本数额，按一定的比例预先支付给医院，剩余部分可逐步根据结算情况按照现行办法进行后付。此办法可有效缓解医院资金紧张问题，并对医院提高服务质量，执行医保政策带来动力。

3.加强财务人员的培训，提升医保业务水平。人员培训是一项涉及人、财、物等诸多方面的长期工作，在不断完善社保卡实时结算工作的过程中，应根据医院的实际情况，分批、分阶段对财务部门管理层、操作层人员培训。按照实施实时结算工作要求，结合实时结算手册以及上级主管部门关于医疗保险的有关制度，作为培训资料。由医院相关专业人员以及软件公司工程师承担人员培训任务，针对一些具体问题详细讲解，模拟实际运行。门诊、收费处结算人员必须通过相关软件的实操水平测试。此外，除熟练掌握医保政策和相关软件外，结算人员还应对常用的甲乙类药品、检查化验和高值耗材的自费比例比较了解，这样才能熟练的进行医保费用分解与录入，保证相关信息的准确与高效。

总之，在当前新的医改形势下，“看病难，看病贵”已不仅是机制、体制内的难题，而是关乎人民群众健康的重大民生问题。病有所医是人类基本要求之一，也是社会最基本责任之一。医疗保险制度是民生工程，管好、用好医保费用是义不容辞的责任。社保卡实时结算是医院将面临的挑战，其中医疗保险的付费方式和结算办法是医疗保险管理的核心内容，任何一种结算方式都不是万能的，都会存在着自身的缺陷和弱点，这就需要我们不断探索、大胆创新，使医保管理和医院管理走上健康和谐、可持续发展的道路，推动医院向以人为本的服务型与科学发展的学习型组织迈进。

第6篇：医保工作存在的风险点范文

关键词：公立医院 财务风险 防范

中图分类号:F230 文献标识码:A

文章编号:1004-4914（2012）10-142-02

随着我国卫生体制改革进一步深化，全民医保政策的推行以及居民对健康意识的增强，建立和完善公立医院以适应市场经济要求的财务管理机制，防范财务风险，已成为提高公立医院经济效益的重要手段。财务风险是指医院在各项财务活动过程中，资产运营、筹资和投资及其制度安排的各个环节，由于难以预料和无法控制的原因，造成实际财务收益发生差异和经济损失，使医院财务工作客观实际结果运行偏离预期目标而形成经济损失的可能性。财务风险不但会影响医院的正常经济运行，也损害医院经济效益的增长，阻碍医院的发展，严重时可使医院陷入危机。因此，控制医疗费用的增长幅度、盘活存量资产、科学投资理财、加强预算管理、有效的资产管理、建立风险预警机制、完善内部控制体系，防范和化解财务风险。

一、公立医院当前面临的主要财务风险

目前，公立医院经济运行中存在的主要问题是行业间竞争加上医院被赋予更大的经营自，给医院经营和发展带来了机遇与挑战。不少公立医院未能从控制医疗费用的增长幅度、降低运营成本、增加人员、增加设备、增加床位的外延扩展转到提高效率的内涵发展上来，再加上医院在经营成本控制、财务风险方面意识淡漠，为了眼前利益，而开始进行规模扩张，大举负债经营。造成医院负债过重，偿债能力堪忧，财务风险不断加大。鉴于以上经济运行中存在的问题，造成了公立医院面临的财务风险主要包括：（1）医疗行业间的竞争，加上近年来由于政府鼓励民营资本进入医疗行业，民营医院的不断崛起，对公立医院造成不小的冲击。促使公立医院一味的追求经济效益，未能按照政府部门的要求合理检查、合理用药、合理收费，未能严格控制医疗费用的增长幅度，造成了与医疗保险机构的定额管理等各项规定相违背，使医院增加的医疗超定额费用而无法收回，从而造成资金短缺。（2）随着医改政策及医疗新技术应用推动，老百姓对医疗需求的释放效应不断扩大，在政府财政投入不足及医院内部资金来源严重匮乏的情况下，为提升医院的竞争实力，吸纳更多的患者，公立医院只能靠负债来完成基本建设、设备及人才引进，大量贷款、盖新大楼、购买先进设备，用高额报酬引进人才，使医院运营成本急剧上升，资产负债率偏高，长期负债问题突出。这种行为失范加剧了无序竞争，浪费了有限的卫生资源。同时，公立医院作为自我创收发展的经济实体来发展新技术、新项目，利用信息不对称的优势，突破管制手段，不断扩张和提高公立医院的技术含量，拉动了卫生费用的持续攀升。这种负债经营可能使医院造成负债失控，在长期负债和短期负债的共同作用下出现资金链断裂。（3）医院在购置医疗专用设备时，缺乏对专用设备的技术、市场、财务进行可行性研究、效益评估，缺乏对设备的先进性、市场容量与前景可行性分析，对设备将来的现金流量也未做预测，导致盲目购置，造成资金浪费或背上沉重的经济负担。（4）应收账款风险。在第三方支付的前提下，患者面对超低的服务价格容易产生过度需求，医生则会过度供给，再加上医院对应收账款管理缺乏应有的风险意识、催账意识，甚至错失收账时机，造成未能及时清理的呆账、坏账较多，无法收回的病人医疗应收款欠款所占的比重较大。此外，医疗机构结算方式实行以政府为主的第三方支付医疗费用的方式，患者往往免费或者只支付部分医疗服务费用，剩余部分通过财政补贴或者医疗保险机构为患者支付费用。而医保结算资金却要在之后的较长时间内才能到达各医疗机构的账上，严重影响了医院的资金周转。（5）公立医院的医疗服务采用按项目收费的形式，由政府进行价格管制。价格管制是我国医疗卫生系统诸多政策链条中的重要一环，由此引发一系列反应。因医疗服务项目繁多，政府部门无法根据市场的变动情况及时调整医疗收费标准，导致医疗服务定价偏低。在政府财政补贴占医疗机构收入的比例越来越低以及政府对公立医院提供的医疗服务项目的价格限制的情况下，为弥补医疗机构经营上的缺口，促使医院采取“以药补医”、“以药养医”以及扩增新的医疗技术、设备等方式弥补经济上的损失，畸高与畸低的医疗服务价格同时存在。随着推进公立医院改革试点步伐的加快，政府对公立医院的几乎所有医疗服务项目及药品皆定价，每年进行调整更新，降低药品价格。全面启动基本药物制度，实行零差率销售，并对非基本药物逐步取消药品加成。但由于各地政府对医疗机构的财政投入受到投入用途和财政实力的限制，补偿机制不健全，医院通过药品差价补偿的资金缺失，造成公立医院的公益性很难保证，甚至正常运转都会有困难。

二、公立医院财务风险的防范与控制

2010年2月23日，国家五部委联合的《关于公立医院改革试点的指导意见》中强调要改革公立医院运行机制和监管机制；改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强医疗安全质量和经济运行监管。同时，强调卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。要积极推进医院财务制度和会计制度改革，提高公立医院的财务管理水平，减少医院的经营风险和财务风险，维护国有资产安全与完整以及更好地发挥公立医院的公共卫生及基本医疗服务职能，协调公立医院的社会效益与经济效益，建立公立医院财务监管预警机制。

公立医院要加强对财务风险的防范与控制。（1）树立财务风险防范理念。医院的筹资与投资、正常经营都存在较大的财务风险。投资决策失误、资金使用中监管不力、国家金融政策调控导致筹资成本上升、医改政策调整影响医院医疗设备收费标准、医保政策调整导致医院收益能力下降成本上升等财务风险。因此，要从决策及管理的角度加强防范。加强内部控制制度建设，发挥财务、审计、核算各职能的监督管理作用，保证资金运行安全，不相容业务相分离，特别对重大项目资金运行过程进行严密监控。坚持预算制度，不搞超支预算。严格按照医保、发改委部门的医疗价格收费，及时掌握动向调整决策，增强财务风险防范意识，保证医院健康持续发展。（2）提高医疗服务水平，增强管理意识，加强医保患者费用的管理，加快医保资金的回收时间。医疗改革是以扩大医疗保险为覆盖面为主要目的，让城镇居民都能享受到医疗保险待遇，使医疗纠纷与医患关系紧张得到缓解。医院要严格按照政府及医疗保险机构的相关规定，为患者提供规范、科学、严谨的医疗服务，合理检查、合理用药、合理收费。医院要能够很好地控制住院医保患者的总费用情况，在确保医保病人有效治疗的基础上，尽可能避免医保结算的费用超支带给医院的损失，并寻求应对策略，实行单病种限价或从缩短平均住院日、控制贵重药品的使用、控制高值耗材等材料使用、减少大型医疗设备检查上入手。针对医保患者费用结算中的风险，医院应加强对医保的管理力度，领会医保精神，应用医保政策，及时上报医疗保险报销所需资料、凭据等，积极与医疗保险机构取得联系，督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用。并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。（3）实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。预算是医院为达到既定目标，结合医院管理的需要，确定的年度收支预算指标。医院预算管理是以货币及其他数量形式反映医院未来一段期间内全部经营活动的目标计划与相应措施的数量说明，将医院的目标及其资源配置以预算形式加以量化。医院通过决策所确定的目标或方案转化为各科室的具体量化指标，并以数量形式全部反应出来，分解落实到各科室。量化指标主要包括：临床科室服务量指标、临床科室收入指标、临床科室人员经费指标、人均出院费用控制指标、管理指标等。各科室结合以前年度的收支情况、病种结构、收费项目变化情况、新购设备情况、材料使用情况、病人需求等进行具体的收入和费用目标分解。为发挥预算的作用、体现预算管理的权威性、杜绝擅自调整支出，完善预算经费审批权限，医院要对预算执行结果进行分析和考核。定期对每个科室的实绩与预算的差异进行分析、评估，将执行情况与医院管理者和职工的经济效益挂钩，并做到奖罚分明。区分执行中的可控及不可控因素，对于由责任部门所创造的预算绩效，按节约支出金额的一定比例确定奖励额度，对于那些由于主观过失所造成的损失，按收入减少、超支额度确定责罚额度。医院要建立预算管理的预警机制。定期对财务核算的实际发生数与预算额度进行比较，当预算内事项实际发生数接近或超出预算额度时出具预警提示，通过预算内事项或超预算事项的预警，分析与判断预警发生的情况，以决定是否应该发生及如何分配资源或进行相应的预算弥补措施。（4）医院要科学决策投资与筹资方向。根据医院发展规划，结合国家医改政策及医院的潜在市场资源，做好投资项目科研，确立最适合医院发展的资金使用方向。充分了解医院的各种筹资渠道，如：申请专项补助、医院自身增收节支产生结余、延缓药品及卫生材料应付账款的还款期限、银行贷款、向融资公司融资等多种渠道。（5）加强医院负债融资的管理，公立医院既要利用财政贴息贷款、银行商业贷款、向融资公司融资等等多种融资渠道，来获得财务杠杆的经济效益、提高自有资金的盈利能力，又要注意防止过度举债给医院带来的财务困境。医院融资要理性，首先要看是否需要融资，其次要看融资需要多大的资金量，还款期限的长短，利率的高低，融资能够给医院带来多少效益等，以便让负债融入的资金能更好地带动医院的经济发展。（6）建立负债风险分析指标体系，形成预警机制。适当的负债是公立医院发展的动力，能有效缓解医院发展中的资金短缺状况，但又必须防范负债风险，控制负债规模，保持合理的负债比例。资产负债率是国际公认的衡量偿还能力和经营分析的重要指标。负债率过高，表明财务风险过大。负债率过低，表明财务融资杠杆利用不够。利用资产负债率、资产收益率和负债权益比例等重要指标，建立负债风险分析指标体系，利用这些指标，采用综合分析法，定期检测医院的资本运行情况，及时发现问题，评价与预测债务风险。

伴随着医疗卫生改革的不断深入，公立医院在当前激烈的市场经济竞争中，要生存和发展，将面临着各类财务风险。规避医院的财务风险是当今公立医院健康有序发展的关键，也是公立医院生存必不可少的条件。医院的财务管理人员要及时了解财务运行趋势，敏感应对医院财务风险，减少财务风险的损失，确保医院持续、快速、健康的发展。

参考文献：

1.戴斌.浅谈医院财务分析[J].当代经济,2010(3)

2.李钦全.医院财务分析工作探讨[J].当代医学,2009(3)

3.姜冬.新《医院财务制度》对医院财务管理的影响探析[J].湖南财政经济学院学报,2011(8)

4.敖检根,万贻平.公立医院负债经营的风险规制.中国卫生经济，2012（1）

5.刘清芝,陈万春.公立医院财务管理理念、机制及方式创新.中国卫生经济，2012（7）

6.邵菲,邓涛.医院潜在财务风险的分析和探讨.中国卫生经济，2011（9）

第7篇：医保工作存在的风险点范文

【关键词】新时期　医院　财务管理　财务风险

当前，金融危机在全球不断扩散和蔓延，给财务管理带来了深刻的影响，财务风险的控制显得尤为重要。但风险意识淡薄却是当前医院财务管理的主要问题，随着医疗体制和医疗保险制度改革的深入及我国新医改方案的颁布和实施，医院财务管理中存在的难点问题日渐显现，医院与企业一样存在着财务风险。因此，在金融危机背景下探讨新时期医院财务风险管理有其现实的理论与实践意义。

一、医院财务风险的内涵及成因

1.1　医院财务风险

所谓医院财务风险。是指医院财务活动中由于各种不确定因素的影响，使医院财务收益与预期收益发生偏离，从而产生蒙受损失的机会和可能。医院作为独立的经济实体，除有其行业特殊性外，更有企业的一般特征，存在固有的财务风险。新时期卫生体制的改革，也必然要求现代医院管理逐渐向现代企业化管理转变，医院财务管理活动更趋复杂，医院面临的财务风险日益扩大，其不但影响医院正常资金运动，也损害医院效益增长，甚至关系到医院的生存和发展。

1.2　医院财务风险成因

从风险存在理论的外部与内部环境因素分析，医院财务风险主要来源于以下两方面：

一是医院财务活动与外部经济环境的不一致而产生的医院财务风险。医院的外部经济环境主要包括国家经济水平、产业政策、金融市场状况、医疗服务市场的需求状况变化，及各级政府对不同医院的投资偏好等。这些外部经济环境的不确定性，将会给医院带来财务风险。

二是医院内部财务管理活动的自身偏差所产生的财务风险。医院财务活动与企业一样，一般分为筹资活动、投资活动、资金回收与收益分配活动四个方面，由此，就会产生各种不同的财务风险，需要医院去应对。同时医院的内部控制制度与内部财务会计基础工作不健全与不规范都会给医院财务管理带来风险。

二、医院财务风险的表现

2.1　外部表现

随着卫生事业改革不断深入。国家把重点投入到社区和农村，而在大中型医院，药品价格不断下调，诊疗项目调整，金融市场变动等导致医院融资成本和购买设备成本的上升，患者拖欠医院费用、医疗赔偿增加等原因，造成医院财务风险，使医院陷入困境。据统计，我国现有各类医疗机构30多万家，同时医疗服务从卖方市场逐渐走向买方市场，患者由单纯治病变成更注重医疗服务质量。医疗服务市场的供需状况不断变化也给医院带来财务风险。

2.2　内部表现

2.2.1　财务内部控制制度不完备

一是筹资策略不合理。医院在面对卫生体制改革，财政补助的弱化而导致资金来源减少时，医院就盲目融资，导致一些医院财务状况总体失衡风险，债务负担过重，资金不能正常周转。

二是投资缺泛科学性。目前不少医院在进行固定资产购置和更新时，缺乏投资项目的效益分析评价，可行性分析流于形式，缺乏科学的依据和方法，导致盲目购置、更新固定资产或投资项目工期长、资金回收慢、投资效果差，造成资金浪费。

三是资金回收不安全。随着新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险制度的全面实施，作为医保定点医院收治的参保病人越来越多，医保病人出院后，医保部门不能及时拨付医保费用，把医保病人发生的医疗费用部分转嫁给定点医院负担，加大了定点医院的运营成本和资金周转压力：同时由于承担社会救助义务和病人恶意逃费而产生医疗欠费，进一步增加资金回收风险。

四是收益分配不规范，一些医院不能很好地处理职工利益与事业发展、短期利益与长远利益的关系。要么多向职工分配利益。影响医院资金的正常周转：要么只注重医院积累。挫伤职工积极性，消极怠医，从而增加医院的整体财务风险。

2.2.2　资产管理薄弱，财务控制效果差

首先，由于对营运资金管理不严，使得现金出现闲置或不足。很多的中小医院现金闲置，没有参与到生产周转，没有有效发挥出资金的使用效益；有的医院在使用资金上缺少计划安排，忽略季节价格波动，在不动产方面投资过大，又出现资金的短缺现象，从而使医院陷入财务困境。其次，应收医疗款收回缓慢，回收困难，从而造成资金短缺。再次是固定资产管理不善，很多医院固定资产日常管理不到位、程序和标准不规范、制度流于形式，造成医院固定资产的大量流失，浪费严重。

2.2.3　成本管理体系建立不完善

从目前来看，药品与各类医用耗材支出在医院支出中占有相当大的比重，它们的管理好坏直接影响医院资金的使用效益。医院以往主要是降低药品与医用耗材的进价来控制药品的购置成本，确忽视了其缺货成本、储存成本及管理成本，使得部分紧俏药品与医用耗材缺货、而部分药品与医用耗材大量积压，占用大量资金，医疗资金不仅效率低下，更是导致医院资金周转困难。

2.2.4　内部审计滞后

审计是维护内部控制制度严肃性和有效规避财务风险的手段，但医院内部审计一般都是事后阶段的审计，其缺乏有效的审计监督，审计和财务关系没有合理理顺，导致审计效力滞后。

2.2.5　以网络为主的信息化理财手段与方法存在风险

21世纪无疑是网络时代，现在很多医院都实现了以互联网、局域网及电子商务为背景的在线理财活动。这种财务信息化管理虽有利于整合财务资源。提高工作效率，但同时也存在财务风险：一是系统操作不当造成财务数据损失，二是信息安全风险，三是“黑客”非法入侵风险。这些风险在顷刻间就可能让成百上千万元的资金完成所有权的转移，医院在不经意间就有可能遭受巨额损失而造成资金支付困难。

三，建立和完善财务管理风险机制，应对财务风险

从上，可看出现代医院的财务管理必须要提高风险意识，建立健全财务管理系统，加强风险的防范和应对，可以从以下几个方面着手：

3.1　树立财务风险意识，加强财务人员素质控制

首先。财务风险意识的树立至关重要，尤其是医院领导层和财务人员，不能被一时的表面业绩所迷惑，对潜在的风险应有清醒的认识和警惕。同时应强化财务人员的素质教育，对财务人员建立岗前培训制度，对于在职人员要进行不定期或者定期的再教育和培训。加强人员的业绩考核评比力度，对于不能够胜任工作者要坚决更换，以确保医院财务基础工作规范，有序。

3.2　建立健全内部控制制度

医院应该按照《医院会计制度》和卫生部2006年印发的《医疗机构财务会计内部控制规定》的相关要求，建立完善的内部控制制度。使医院的筹资、投资、资金回收、收益分配等各项财务活动能够有章可循，有法可依。特别要对基于互联网的财务信息化管理加强内部牵制，严格操作流程和管理权限，切实保证财务数据的安全完整。

3.3　推行预算绩效管理，实行预算控制

对于预算的编制、执行、考核、分析等环节应加强管理，建立预算标准，明确预算项目。首先要规定预算编制、审定、下达和执行程序，对于无预算的资金支出要严格控制，从而保障资金的支出能够有预算可依。同时对预算进行绩效考核评价，对预算差异进行分析和控制，并采取相应改进措施。

3.4　加强成本核算，进行成本控制

建立以财务为中心的成本核算考核体系、成本控制报表制度和分析信息反馈系统，及时反映目标成本执行情况和成本管理中存在的问题，为制定新的更科学合理的目标成本提供依据。进行成本核算，要达到节能降耗，控制支出，降低服务运营成本的目的。通过制定标准成本或者定额成本，对水电消耗、材料消耗、公务费消耗等进行事前控制，对于单位成本费用、服务质量等进行量化考核，从而实现成本的全过程控制。

3.5　高度重视现金流管理

医院现金流管理的重点是物资存货及往来账款的管理，目的是要加速存货的周转率和应收账款的现金回收率，确保资金流的良性循环，避免资金的短缺。医院财务部门应建立规范完整的医疗应收款核算体系，使债权债务关系明确，财务核算详实、准确。对关联方的信用程度进行合理评价，并制定相应的政策，同时加强对医疗款项的催收力度。

3.6　推进财务管理与资产管理的融合

2006年7月1日起施行的《事业单位国有资产管理暂行办法》明确规定事业单位国有资产管理活动，应当坚持资产管理与预算管理、资产管理与财务管理、实物管理与价值管理相结合的原则。医院因按此原则的要求，明确财务管理与资产管理关系，做到财务管理与资产管理的融合，强化财务管理对资产管理的全程监控，防止医院资产的流失。

3.7　加强审计的监督效力

对相关的经济活动进行审计，在此基础上要对医院的内部财务控制系统进行评估，看系统是否有效，是否健全，并及时向决策层反馈医院当前的薄弱环节、主要风险、制度存在的缺陷等，并提出合理改进意见，从而完善财务风险内部控制制度。

3.8　建立财务风险预警始标体系

第8篇：医保工作存在的风险点范文

关键词:城镇居民 基本医疗保险 科学发展观

一、当前城镇居民基本医疗保险工作存在的问题

今年来，在党和国家的大力推进下，城镇居民医疗保险工作虽然有了长足发展，但与城镇居民健康需求及经济社会协调发展的要求相比，城镇居民医保还存在一些问题，需要进一步修改、发展和完善。

(一)城镇居民基本医疗保险的相关保障制度有待于进一步完善

由于居民基本医疗保险工作开展时间较短，相关方面的规章制度、规范措施尚不健全。例如目前,部分地区居民医保只能享受大病住院医疗待遇,而没有设置医疗补助相关方面的项目。由于没有门诊医疗补助项目,城镇居民中有大部分人员参保后不能很好的享受医疗保障待遇,这在一定程度上会影响居民继续参保的积极性。同时由于没有门诊医疗保障,也导致部分居民小病不去定点医疗机构治疗，使医保形同虚设，发挥不了惠民、利民的作用。

(二)监督管理机制不健全

当前，城镇居民医疗保障制度的监督和管理机制还存在诸多纰漏，有待于进一步加强和完善。例如，从目前各地医保工作推进情况来看，有部分定点医疗机构存在开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况, 导致部分群众获得的补偿金额降低。这些问题的存在不仅使老百姓蒙受了经济上的损失，更重要的是导致了参保居民对医保工作的误解和不信任，严重影响了城镇医保工作的推进发展。因此，如何建立完善的管理规程，制定科学的技术标准，既能使城镇居民在医疗保障真真正正的获得实惠，又能使医保工作平稳运行，是亟待解决的一个课题。

(三)统筹层次低，基本保障水平有待于提高

县、市级统筹的城镇居民医保，居民到县、市外的定点医院就诊无法享受即时结报政策，不在报销范围之内的药品和诊病项目范围也过大，门诊和住院的报销比例设定偏低，造成居民实际受惠额过低和受益面过窄，与其心理期望值有差距。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,部分城镇、社区的卫生设施相对落后、医疗技术差，卫生条件不好，难以让参保群众放心看病。

二、对推进城镇居民医保工作的几点看法

保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是党和国家对构建和谐社会提出的一项重要要求和目标，总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,在医保的实施过程中还存在着一些亟待解决的问题,以下便是笔者就以上问题提出的一系列对策建议。

(一)加大宣传力度，激发居民参保热情

目前，部分群众对医保还比较少，在思想观念上还存在偏差，没有认识到合理社会医保的重要性，错误的认为医保可有可无。因此，我们要加大宣传力度，深入到社区、进学校、进家庭进行医保宣传，利用各种群众喜闻乐见的方式宣传参保的好处，通过医务人员、经办工作人员与群众面对面的宣传咨询、政策培训、媒体造势、开通热线和编印资料等宣传手段进行宣传，使群众了解医保的重要性，提高居民的自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，充分调动居民的参保积极性。

(二)进一步完善城镇医保制度

完善健全的制度是各项管理工作的核心，医保工作也是如此。加强医保相关规章制度的制定，建立行之有效的管理体制，对医保工作具有非常重要的意义。建立统一的医保管理经办机构，统筹城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度和城乡医疗救助工作，加快实现医疗保障制度对城乡全体居民的全面覆盖，从制度上推动看病难、看病贵问题的解决。制定严格规范的住院就医报销审核制度、医保金管理审计监督制度，使医保工作有章可循、有法可依、规范操作、有序进行。

(三)加强医保平台建设

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。相关机构、部门进一步加大财政投入力度，加强和充实医保经办力量，切实为群众提供方便快捷，优质高效的服务。坚持从实际出发，逐步提升统筹层次，实现参保居民异地就医直接补偿。解决保障水平低的问题，积极探索研究社区医疗体制的创新,建立健全一整套社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的医疗服务网络。

(四)提高服务质量

医保是一项惠民暖心工程，要使医保达到预期的效果，除了建立健全各项规章制度、提高医疗保障水平外，服务质量同样影响到医保的实施效果。目前，部分医保管理部门，对参保人态度生硬，工作作风拖拉；还有部分工作人员是非专业出身，业务能力方面不能胜任医保工作，导致工作效率低，这些都会引起参保群众对医保的不满。这就需要不我们相关工作人员不断提高服务水平，通过规范化培训和考核，让每位工作人员熟练掌握相关业务知识，培养良好热情的服务态度，用优质的服务和管理赢得参保对象的信任，保护参保居民的积极性。

实行城镇居民基本医疗保险，使居民享有基本医疗保障，是确保广大城镇居民享有医疗保障权利的必然要求，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是维护社会和谐稳定、经济发展的重要保障是改善人民生活的重要标志。作为一种新生事物,医保实施过程中虽然存在诸多不足之处，但我们要相信,随着政府管理力度的加大，医保工作必将更好更快的发展,为更过群众解决医疗困难。

参考文献：

第9篇：医保工作存在的风险点范文

一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。