医保基金内部管理精选(九篇)

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第1篇：医保基金内部管理范文

一、工作目标

通过紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提升，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）”的工作目标。

二、基本原则

（一）实施三项合作。基本医疗合作，即以牵头医院领办为主，乡镇卫生院派员合作；公共卫生服务合作，即以乡镇卫生院为主，牵头医院业务支撑合作；绩效考核合作，即双方制定绩效考核方案，对收支结余资金进行分配，互惠互利。

（二）明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法人地位不变，功能定位不变，职工身份不变，政府投入政策不变。

（三）实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作任务；确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升（中心卫生院两年内基本达到二级医院水平）；确保合作的乡镇卫生院资产增值；确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待遇明显提高；确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范围内共同享有。

三、建设内容

按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面，落实医共体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个“医共体”，即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共同体，实施紧密型县域医共体合作。

（一）密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。

1．医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。

2．基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。

（二）密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘清责任边界，明晰运行关系。

1．建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任和保障责任，建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。

2．建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院“龙头”作用，健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”，在投入渠道、资产属性和职工身份三个不变前提下，实现医共体内部运行管理“三统一”：人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按照县乡村医疗卫生机构功能定位，强化分工协作，分级收治，统一运营管理，建立防病就医新秩序。

3．建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，依法行政、规范执法。

（三）密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题，在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。

1．专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺畅，县管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级医疗专家服务。

2．医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。

3．药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。

4．补偿政策上下贯通。完善医保补偿政策，按照分级诊疗制度建设的要求，合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗，保障乡镇居民在乡镇卫生院享受到更高水平的医保补偿标准。

5．双向转诊上下贯通。畅通双向转诊绿色通道，需要转诊的疾病，及时上转县级医院，安排专人跟踪负责。疾病康复期，顺畅下转乡村医疗卫生机构进行康复治疗。

6．公卫服务上下贯通。融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，实现医防融合，让乡镇居民在基层医疗卫生机构可以享受到优质的妇幼保健、慢病管理、计划免疫等公共卫生服务。

（四）统一内部管理。在医共体内部实行“八统一”管理：即行政管理统一、人员管理统一、财务管理统一、绩效考核管理统一、医疗业务管理统一、药械业务管理统一、医保基金管理统一、信息系统统一。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各乡镇、各有关部门要充分认识全面推进医共体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保医共体建设工作顺利实施。县卫生健康、财政、人社、医保等相关部门要协同配合，严格按照“两包三单六贯通八统一”规定要求，序时推进，确保完成建设目标任务，确保医共体建设取得实效。

第2篇：医保基金内部管理范文

我是运城****专科医院院长**，为全面落实运城市保障局《2019年医疗保障基金监督工作方案》围绕全市医保工作重点，维护医保基金安全，我院自愿承担医疗保险工作，我代表运城陈波脉管炎专科医院郑重承诺如下：

1、严格遵守国家、省、市有关医保法律法规政策规定，认真履行运城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，自觉接受社会各界的监督。

2、在医院显著位置悬挂医保宣传公示栏、宣传医保政策、就医流程、参保人员就医补偿情况及公示监督电话。

3、认真核对患者信息，严格把关，杜绝挂名住院、作假病历、出假发票等违法行为。

4、严格把握住院指症，不有意放宽住院标准或延长住院时间，杜绝过度检查、串换药品、诊疗项目等骗保行为。坚决杜绝免起付线、住院费等行为。

5、病历书写及时规范，严格执行临床诊疗技术规范，抗菌药临床应用原则，自费项目需经患者或家属同意并签字。

6、不以医保名义从事商业广告及促销活动，诱导参保人员住院。

7、建立健全财务管理制度，严格控制医疗费用不合理增长，杜绝高收费、乱收费现象发生。

第3篇：医保基金内部管理范文

【关键词】医疗保险 内部控制 保险基金

一、医疗保险经办机构内部控制的运行特点

医疗保险经办机构的职能是向参保单位征收医疗保险费，然后对征缴来的医疗保险费进行归集，继而对参保人员发生的购药、就医费用进行待遇审核支付，由此医疗保险经办机构将与参保单位（或个人）、定点药店和定点医疗机构发生业务往来；由此医疗保险经办机构内部控制建设的目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

二、医疗保险经办机构内部控制存在的薄弱环节

（1）组织架构设计与运行中的主要风险。内部机构设计不科学，权责分配不合理，导致工作重叠、职能交叉或缺失、推诿扯皮、运行效率低下、效能问责。聘用临时工作人员，未进行岗前培训。

（2）业务运行控制现状。目前存在的主要问题是：有的参保单位缴费基数未及时足额上报，致使保费未能应收尽收；对全省联网医疗费用的待遇支付审核力度不够；对定点医疗机构监管不力，协议流于形式；业务统计台帐不全，影响数据分析、决策；各业务环节衔接不畅，业务单据、数据未能及时传递财务部门。

（3）基金财务预算现状。预算不健全，导致缺乏约束；预算目标不合理、编制不科学，导致资源浪费或发展战略难以实现；预算缺乏刚性、执行不力、考核不严，导致预算管理流于形式；缺乏科学决策、良性运行机制和执行力，难以实现可持续发展；未能结合内外部环境变化作出适时调整。

（4）信息系统控制现状。信息系统，是指利用计算机和通信技术，对内部控制进行集成、转化和提升所形成的信息化管理平台。目前，医院信息系统和医保信息系统分设，各用独立模式 ，结算时将医院信息系统数据导入医保信息系统。双方结算时两个系统数据对接、转换时常出差错。如：胪内支架系统是医保项目却对应成非医保项目，心电监护每小时5元，一天24小时对应成一天240小时。这样，不是流失医保基金就是损害参保患者利益。

（5）内部稽核控制现状。稽核控制既包括对本单位内部各职能科室、各业务流程的稽核，也包括对参保单位和定点药店、定点医疗机构的稽核。目前对参保单位缴费基数的稽核力度不够，每年只抽取少数单位例行抽查。对定点药店和定点医疗机构发生的刷卡购药、就医费用的稽核更是控制不到位，特别是全省联网医疗费用这块，全权委托省医保中心审核，而省医保中心人力有限，对其本身所属的定点药店、定点医疗机构的费用稽核都自顾不暇，放在异地委托的业务上的精力更是有限。

三、加强医疗保险经办机构内部控制需要关注的几个问题

（一）组织机构控制

应当按照科学、精简、高效、透明、制衡的原则，综合考虑单位性质、发展战略、文化理念和管理要求等因素，合理设置内部职能机构，明确各机构的职责权限，避免职能交叉、缺失或权责过于集中，形成各司其职、各负其责、相互制约、相互协调的工作机制。参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。按照不相容职务相互分离的要求，对各机构的职能进行科学合理的分解，确定具体岗位的名称、职责和工作要求等，明确各个岗位的权限和相互关系。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构各职能岗位应当进行岗前培训并适时轮岗。

（二）业务运行控制

医疗保险经办机构各项业务管理行为都应有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实都要进行监控，以确保各业务环节环环相扣又相互制衡。

（三）基金预算控制

要对基金收支进行平衡预算，以收定支。预算支出还要进行分解，分解到各定点医疗机构。严格执行预算，进行事前、事中、事后监控。没有严格的预算控制，基金支出很容易失控，导致支付风险，影响可持续发展。

（四）信息系统控制

充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。要利用现有管理系统进行整合、完善和优化。整合模式是指将多个与内部控制密切相关的管理系统、业务系统同内部控制信息系统进行集成，形成单位整体的管控体系。在整合模式下，内部控制将完全融入单位的管理决策和日常经营活动之中。信息系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。

第4篇：医保基金内部管理范文

关键词：医保基金 医疗保险管理 医保科

中图分类号：F840.625文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）25-0108-02

随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系，医保的目标是用有限的基金，为参保人员提供优质的医疗服务，医保的各项政策只有通过医院的贯彻落实，才能有效的服务参保人员。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键，它的主战场在医院[1]。而医院中真正行使此职能的是医院的医保科，它是三方的代言人。因此正确认识和促进医院医保科在医保政策运行中的作用及地位显得尤为重要。

一、健全组织机构，加强医院管理

自2002年哈院正式成为衡水市社会医疗保险定点医院以来，院领导班子就着力搞好医保工作，成立医保科加强领导，形成了以主管院长为组长的领导小组主抓医院医保工作；各临床科室以科主任及护士长为小组成员，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。面对新的机遇和挑战，我院加强管理，积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节，转变观念，强化管理。促使全体医务人员自觉主动地规范医疗行为，树立医院良好的社会形象。

二、医院医保科是医保中心的延伸职能部门

医疗机构在医疗保险中处于一种特殊的地位，医保基金的使用和医疗保险政策的落实主要靠医务工作者，而目前医保中心经办机构由于受人员紧张等多种因素影响对医院的监管是鞭长莫及，因此真正把握政策起决定监管作用的是医院的医保科。医保科人员素质的高低，掌握政策的好坏，指导科室力度的大小，管理的强弱直接影响着一所医院的医保政策执行的好坏和基本医疗保险的正常运行。因此加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位是衡量一个医院医保管理工作好坏的基本标准和要求。

三、广泛宣传，促进医院医保工作稳步运行

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，医保科进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，尤其对新入院医务人员在上岗之前都要进行医保知识培训。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员真正了解到参保的好处，积极了解哈院的运作模式。五是努力提高医务人员的技术水平与服务质量，提高参与医保管理意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，牢固树立医务人员良好的社会形象，确立医、保、患三者关系，齐抓共管形成合力，做到以点带面，促进医院医保工作稳步运行，从医保管理折射到全院管理，从而推动全院的医保工作顺利进行。

四、充分履行医院医保科监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转

中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战 [2]。如何防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡，医院医保科要充分履行监管职能。首先是改变临床医务人员观念，医保基金不是唐僧肉，维护医保政策和社保基金的正常运转，是每一个医护工作者义不容辞的职责。其次要制定严格的管理制度，每年初，医院医保科要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。医保科每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担，同时扣罚科室综合目标管理分。医保科平时还要加强医保病员费用的监管，对不合理的收费，分解收费结算时坚决予以剔除。对新开展的新业务、新技术，及时上报当地物价部门和劳动保障部门审批，严格三个目录的分类执行。多年来，我院被当地物价部门和医保部门评为价格诚信单位，均次费用、平均住院天数、床日费、药品比例在当地同级医院最低。

在医保管理工作中，我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此医院必须转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，狠抓制度落实、组织健全，医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度减少违规现象的发生，使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，只有这样，才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

参考文献：

[1]邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济，2004，(3)：32.

第5篇：医保基金内部管理范文

（一）抓就业优惠政策，突出就业服务体系建设。积极贯彻劳动者自主就业、市场调节就业、政府促进就业和鼓励创业的方针。在就业政策方面，要全面落实和兑现“七补两贷三扶持”和就业困难人员援助政策，扩大扶持政策的覆盖范围，实施就业优先战略和更加积极的就业政策，引导劳动者转变就业观念，鼓励多渠道多形式就业。在扶持创业方面，要进一步深化创业载体建设，重点办好1个家庭服务业示范点，增强家庭服务业吸纳就业的能力；继续巩固芙蓉镇创业园、“能工巧匠”一条街建设，提升项目层次，增强创业承载力，促进创业带动就业工作。在职业培训方面，坚持“城乡统筹、就业导向、技能为本、终身培训”原则，围绕县域经济社会重点行业、重大产业，积极探索分类培训，广泛推行“订单式”、“定向式”培训模式，组织职业培训进农村、进产业村、进贫困村，不断提升劳动者就业成功率和稳定性。在就业服务方面，要进一步规范健全人力资源市场，完善就业服务体系，巩固劳务协作基地，及时提供人力资源供求信息，积极开展春风行动、就业援助月、高校毕业生就业服务月（周）等公共就业服务专项活动；在平台建设方面，要按照公共就业服务体系建设标准，积极争取县乡就业和服务保障基础设施建设项目，强化基层就业服务平台建设，不断提升基层就业服务能力。

（二）抓社保扩面征缴，突出社会保障体系建设。始终坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针。在扩大社保覆盖面方面，要重点以城镇个体工商户、灵活就业人员、城镇小集体企业职工、机关事业单位临聘用人员、高危建筑行业、服务行业为突破口，加大社会保险政策的宣传和贯彻落实力度，确保应保尽保。在完善社保制度方面，要进一步落实各项社会保障政策，认真研究解决企事业单位养老保险欠费、集体企业未参保人员社会保障和困难企业职工医保等问题；进一步推进农村居民和城镇居民养老保险试点工作；做好企业职工养老保险待遇提高工作；加强定点医药服务机构日常监管，确保医保基金使用效益。在社保基金监督方面，要继续扩大社会保障基金筹资渠道，完善社保基金内部监管审计制度，提升监管能力，确保社保基金安全规范运行。在信息系统建设方面，要抓好社保信息系统扩容升级，完善“大医保”信息系统建设，做好失业保险、劳动监察、社保基金监管系统软件的推广应用。

（三）抓人才开发管理，突出人事服务体系建设。进一步规范人事人才管理，不断完善人事人才制度。在人才培养方面，要进一步加大各类人才引进力度，注重高层次人才选拔、本地人才培育和基层人才储备，逐步完善人才公共服务体系，确保人才“引得进，用得好，留得住”；认真落实《省专业技术职务任职资格评审暂行办法》，不断提升专业技术人才职务评审社会公信度，扩大农村基层和企业实用人才搭建科技平台规模；加大人才开发力度，做好人才推介、培训、交流调配和档案管理工作，实现人才资源优化配置。在人事管理方面，要不断完善分级分类考核体系和办法；加强对行政表彰奖励申报审批工作的综合管理；进一步规范事业单位岗位设置管理工作，实现聘用制度全覆盖；做好企业退休干部解困维稳工作，确保企业干部的稳定；稳步提高我县机关事业单位工资水平，稳妥实施除公共卫生与基层医疗单位之外的其他全额事业单位绩效工资工作，完成机关单位工资正常晋档和事业单位工资正常晋级工作；加大企业工资收入分配和支付监管力度，推进建立工资集体协商谈判机制和企业职工工资正常增长机制，保障职工和农民工工资支付；进一步抓好落实为民办实事工作任务。

（四）抓规范劳动关系，突出劳动执法体系建设。通过进一步健全劳动标准体系和劳动关系协调机制，加强劳动保障监察和争议调解仲裁。在机构建设方面，进一步推动劳动保障监察机构和劳动人事争议仲裁机构标准化、人员专业化和执法规范化建设，逐步落实办案场所、人员编制和经费保障等。在劳动关系方面，要加强劳动合同、集体合同管理，全面推行劳动用工备案制度，加快建立劳动用工备案信息系统，实现各类用人单位普遍与劳动者签订劳动合同，并要求用人单位把基本养老保险、医疗保险、工伤保险等纳入合同内容；继续开展小企业劳动合同签订专项行动，进一步提高小企业和农民工劳动合同签订率。在劳动执法方面，要加大日常执法力度，联合有关部门在全县范围开展清理整顿人力资源市场秩序、非法用工、社会保险费征缴、农民工工资支付等专项执法行动，严厉打击各类违法违规行为，及时查处举报各类劳动人事投诉案件；加强劳动纠纷隐患排查，提高矛盾纠纷监测预警水平，完善劳动纠纷突发事件应急预案，确保高效快速处置各类突发事件。

（五）抓系统内部管理，突出干部队伍作风建设。以“为民务实清廉”为主题，扎实推进党的群众路线教育实践活动，争创人民群众满意单位。在内部管理方面，要进一步完善《内部管理制度》，健全工作责任制，提高依法行政水平。在队伍建设方面，要继续开展党风廉政教育，认真学习《社会保险工作人员纪律规定》和业务知识，提升拒腐防变能力和业务经办能力。在公共服务方面，要完善政（党）务公开，增加工作透明度，提升窗口单位服务水平，优化服务环境，做到在服务中实施管理，在管理中实现服务。

第6篇：医保基金内部管理范文

论文关键词：医院，应收帐款管理

 

随着社会的发展，我国社会保障体系日臻完善，城镇医疗保险的全面实施和新型农村合作医疗的全力推广，基本解决了“看病难”的问题，人们有病必医、有病必治的意识得到了强化。虽然医院每年业务量持续增长，但同期不可避免地出现了一个新的问题——医疗应收帐款，这已渐渐成为了影响医院经济收支良性循环和正常运作的最大隐患。因此，加强医疗应收帐款的全程管理，已成为各大医院一个刻不容缓的公共课题。

1.医疗应收帐款的含义及风险

1.1医疗应收帐款的含义

医疗应收款项，是构成应收医疗款周转率的两个指标之一，是指医院与其他单位或个人之间因医疗服务或其他款项往来而发生的债权，包括应收在院病人医药费、应收医疗款和其他应收款。

应收在院病人医疗费是指医院因为提供医疗服务活动，应该向接受劳务供应的单位和个人收取而尚未收取的款项。

应收医疗款应收帐款管理，是指应收医院门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用和其他应收未收的医药费用。

其他应收款，是指除应收在院病人医药费和应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项。

1.2医疗应收帐款的风险

医疗应收款的实质是城镇职工医疗保险及其他单位或个人对医院资金的占用，这无疑会给医院经济运行带来隐性和显性风险。主要体现在一是增加了医院资金占用，降低医院的资金使用率，使医院效益下降；二是虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，应收帐款的存在导致医院账面利润的增加，而实际没有如期实现现金流入；三是容易造成医院资产不实。应收账款在资产负债表中，构成了医院总资产的项目之一，无法真实、实时地反映医院的资产；四是加速了医院的现金流出cssci期刊目录。医疗应收帐款时间长了，极易发生坏帐损失。事实上，各地医院应收账款大部分都转化为“坏帐”，从金额上看，每年少则几万，多则上百万。

2.医疗应收帐款形成的诱因

医院应收账款额度居高不下的原因多种多样， 既有行业的特殊性， 也有公立医院的特殊性。

2.1职能不明确。公益性医院承担着部分政府职能，对“110”、120” 和群众送来的交通肇事、打架斗殴等伤员，医院必须全身心地投入抢救治疗，但肇事者和受害者都不愿支付医疗费用，到事故责任明确前无人负责清算欠费，甚至于责任明确后，有些确实无力支付医药费，有些存在着拒不支付医疗费用的情况，这一般占医院欠费的30%～40% 左右。

2.2低收入人群的住院治疗。社会贫困居民及外来打工人员，因病致贫，造成生活十分困难，长期无偿还能力所欠下的医疗费用。

2.3医疗保险制度导致医疗应收帐款的形成。医疗保险政策规定应收帐款管理，门诊特种病和住院治疗的费用由病人和医保基金共同承担，医保基金承担医保范围内的合理费用， 其余费用由病人承担。病人承担的费用在病人出院时结清，而医保基金承担的费用在病人出院时由医院垫付，再将费用明细上传医保中心，待医保中心审核后通过银行转账返还医院。医保基金支付的款项则成为医院应收医疗款的一部分， 纳入应收医疗款来管理。

2.4医疗事故与医疗纠纷所致。发生医疗事故、医疗纠纷时，有些病人家属无理取闹，提出过分要求，与医院的争吵，严重影响医院的正常运转，加上医疗鉴定结果所需时间比较漫长，一些医院为了息事宁人，医疗费用往往是不了了之，从而导致应收医疗款的发生。

3．加强医疗应收帐款管理的措施

3.1 完善内部监管制度

应收账款的管理是一个系统工程，分成事前防范、事中监控和事后催收三个阶段， 需要医院内部各部门间的密切配合， 形成一个完整的应收账款监管体系。其中， 财务部门是应收账款的主管部门，各临床科室、医技科室为应收账款的责任单位。

3.1.1实行预收治疗金制度。病人在办理入院手续时，财务部门就应该按照不同“病种”预设的额度金，严格督促足额交纳， 能在最初阶段预防欠费的发生，控制应收账款规模，也能减少病人入院后“催费难”、出院后“追费难” 的问题。对于不愿交清预设额度金的病人，财务收费部门工作人员必须进行耐心解释，尽量争取足额收取。

3.1.2推行动态监管制度。病人在院期间应收帐款管理，则需通过多部门的合作，形成横向管理网络和纵向管理阶梯，对应收账款规模进行动态跟踪监督。门诊或住院收费管理人员每天获取得应收账款的信息，将欠费项目、金额及欠费病人个人信息等情况及时反馈给临床科室。主管医生、护士随时了解当前收治病人的费用情况，及时病人或家属沟通联系催收，并将情况及时报与科室主任，形成医生、科主任分级控制的制度cssci期刊目录。为了尽量减少应收帐款的发生，可实行预估医疗费管理，部分检查、治疗实行先付费、后消费。同时，对于不同类型病人拖欠的医疗费用，采取分级授权、分级审批的制度。由科室填报欠费病人处理通知书， 写明病人欠费原因， 申请处理方案， 由科主任签署意见，上报医教科、财务科批准；如遇病情危急需特别处理的病人，科室可填写病人绿色通道通知书， 直接报主管领导批准。

3.1.3健全出院终审制度。完善并健全出院病人医药费用最终审核制度， 病人出院结账由专人按照病历对照收费项目，逐项进行审查、核实、签字后， 结账人员方能办理出院手续。这样可以杜绝住院期间有关医药费用的错收、漏收，做到不多收、不错收、不漏收。

3.2 加强考核督查

实施终结考核与动态考核相结合的方式，一方面，将收现指标纳入对财务部、临床科室、医技科室及其他相关部门的考核，由于内部控制疏漏而产生的应收帐款将成为考核科室、部门业绩的负指标， 直接影响考核结果，并与经济利益挂钩。另一方面， 缩短应收账款监控时间应收帐款管理，根据各科室平均住院日统计应收账款明细， 对各科室产生的应收帐款进行动态的考核，促使各科室能抓住收回应收账款的先机。

3.3提升管理人员职业素养

应收账款管理人员的素养直接关系到全院应收帐款产生和转型，必须不断加强管理人员队伍建设。一是要坚持把好“进口关”，对于从事应收帐款管理的人员，必须要求熟悉病房业务，能熟练收集恰当的信息并进行分析和处理， 善于应付多变的外环境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加强全面培训，经常对应收账款管理人员开展相关知识的培训，使其能及时更新知识，掌握财务管理、会计、心理学和社会学等方面的知识，拓展和改善知识结构。三是要定期业绩考评，开展评比活动， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促进全院应收帐款工作的管理。

参考资料：

［1］卜尚松、王立刚、张灿泉，《公立医院应加强医疗欠费的内部管理》［J］，《中国卫生资源》2008年第11卷第4期

［2］李田军、王军，《浅谈医院应收账款风险管理》［J］，《财会通讯》2007年第12期

［3］孙新芬，《加强医疗欠费的管理》［J］，《基层医学论坛》2008年第12卷5月上旬刊

第7篇：医保基金内部管理范文

随着医疗保险制度改革的不断深入，参保覆盖面不断扩大，医疗保险待遇水平逐渐提高，全民医保逐步实现。医疗保险工作矛盾多，难度大，收上来的钱怎么用，支的是否合理，老百姓的救命钱能否管得好，是医疗保险管理工作的重心，也是贯穿整个管理工作的一条主线。在实际工作中，要全面提高医疗保险监管服务水平，严格执行“两定单位”协议化管理，建立一个科学化、制度化、操作性强的医疗监管体系，保障医保基金安全有效运行，从而缓解参保人员“看病难”和“看病贵”的问题。

关键词：制度建设、协议管理、透明工程、监督管理

中图分类号：C93文献标识码： A

为确保医疗保险基金科学、有效、安全合理运行，要切实加强监督管理体系建设。

一、要强化协议管理，为医疗监管工作提供制度保障。

为做好定点医疗机构基本医疗保险服务管理工作，要制定并完善《定点医院（药店）医疗服务协议文本》，把“三个目录”实行项目标准化管理，具体量化到“两定单位”的协议中去，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核和结算项目上。通过签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。建立“以病人为中心”，医、患保三方互相制约、互相监督的管理机制，为医疗监管工作的顺利开展，提供制度保障。

医疗保险经办机构依据“服务协议”进行年终考核，对医院不规范用药和检查、虚抬药价，多收费等情况实行拒付，并根据情况在相关新闻媒体上对违规行为进行曝光。定点医院不合理用药，检查受到了限制，医疗费用不合理支出现象将得到有效的遏制，促使医院医疗服务质量提高。把有限的医保基金真正花在刀刃上，切实维护广大参保城镇职工和城镇居民的合法权益。

二、要保证医保政策透明度，推行管理“透明工程”。

实践证明，只有提高医保政策透明度，让参保人员获得充分的知情权利，才能使医保工作真正做到取信于民，才能使医疗保险监管工作得到医院、参保患者的支持和拥护。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所谓“三”是指实行国家七部委下发的三个目录：即《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围目录》，在医疗上进行规范管理。

所谓“二”是“两定”单位协议管理。即与定点医院、药店，签定协议，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额度上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核上。实行专业监督，舆论监督、社会监督相结合，对药品价格，药品目录等通过各医院电子屏幕公布。在监督层次上，实行业务主管科室监督和内部稽核审计科室的再监督相结合，在监督工作的组织管理上社会保障部门与各涉及部门共同监督相结合。

所谓“一”是指一个结算方式。在结算工作上，通过完善协议管理，改革结算办法。在结算方式上采取项目付费与人均住院水平相结合的结算方式，调动定点医疗机构控制费用的积极性，减轻统筹金面临的压力。

“透明工程”就是让参保职工明明白白自己的医疗消费，在定点医院参保患者每日有医疗消费清单。

三、要狠抓日常监管，防止基金滴冒跑漏。

（一）严把住院关。医疗保险经办机构要把监督关口前移，制定严格的医疗监管工作流程，要求所有定点医院必须抽调专人成立医保科。由医院医保科对住院患者人、卡是否相符，严控参保患者冒名顶替，杜绝骗保行为发生，把住住院关。同时，要建立社会义务监督管理员制度，让社会监督积极参与，聘请政府、人大、政协、纪检、财政、新闻媒体等相关部门的工作人员做为医疗保险基金义务监督员，通过暗访形式发现医疗保险基金违规、违纪现象，保证医保基金的严肃性。

（二）科学施治，杜绝医疗浪费。由于财政补偿机制不足，市场经济实行以来，医院已成为一个企业，赢利为第一要务，市场经济的驱动力量促使医师开贵重药物、滥检查、采用昂贵的治疗手段。许多规范和质量控制成为一种摆设。医院科室经济承包，二级法人制，美其名曰实行目标管理，实际上是将科室收入与奖金挂钩。如此一来，医务人员便逐利施治，不合理用药层出不穷；随意检查，滥做检查现象十分普遍；任意放宽出入院标准，分解住院防不胜防。不但使医保基金浪费严重，而且增加了参保病人的个人负担。

在实际工作中，要从控制医疗费用不合理支出入手，科学规范协议，聘请医疗专家对患者病历进行审核，对治疗过程中出现的“大方”、“人情方”和搭车开药等现象常抓不懈。要求定点医院必须保证做到“四个一致”，即实际用药与病情相一致；因病施治合理用药，病历记载与实际用药情况相一致；医院信息系统记载与病历记载和医保信息系统相一致，医疗收费与物价部门规定的收费标准相一致。还要通过技术手段，使医院信息系统与医保信息系统联网运行，杜绝医院篡改医疗信息的现象发生。

（三）抽调精兵，加强外转患者监督管理。由于外转院患者具有病情重，费用大，核对难的特点，要定期组织抽调专人负责外转院患者的审核。患者转院时，必须由本人或家属提供患者的身份证复印件。医保经办机构对每一名外转院患者资料都要进行核对。派人到省外定点医院调查病历、收据，走访参保患者，对于某些大额工伤医疗费还采取用人单位公示等办法，对查出的假收据，按规定予以拒付，对于那些拒不改正的，要采取司法手段追究责任，严格控制骗保行为发生，确保基金安全稳定运行。

四、要协调和处理好医、保、患三者关系。

在医疗监管工作中，医保经办机构日常面对的就是定点单位和参保患者，这就构成了在新的医疗保险制度下的医疗市场的三大环节：定点医院、医保局、参保患者。这三方的利益和义务在医疗保险运行中不可避免地要有所碰撞，定点医院要求经济效益，患者医疗费支出越大越好，医保局希望对症治疗、合理用药避免浪费支出，医保患者要求用好药，治好病。这就给第一时间接触二者，并代表医保局的医疗监管工作带来了新课题――必须调整好、处理好三者的关系。这样才能使医疗保险工作顺畅运行。首先是通过定期，不定期的宣传及座谈的形式让二者去了解并理解医疗保险政策，让定点医院在内部管理上适应这一新制度，医院只有通过提高服务质量才能吸引更多的病人，才能获得医疗保险的更多偿付。其次是深入到定点医院，帮助理顺参保患者就医、用药检查等细节的医保程序问题。使医、保、患三方的利益关系相对有效地结合起来，形成关系制衡、相互影响、相互制约的共同体。

五、要加强医保医师管理，建立考核管理机制。

医疗保险服务医师（简称医保医师）作为定点医疗机构为参保患者提供医疗服务的主体，医疗服务质量的好与坏，医保医师将起到至关重要的作用。个别定点医疗机构医生还存在开大处方、超剂量配药或搭车开药，无适应症用药及检查，挂床治疗、过度治疗、滥用抗生素、降低服务质量等一系列违规现象，使医疗费用过快上涨，从而造成医保基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担。

第8篇：医保基金内部管理范文

[关键词]全民医保目标；经办管理能力；医疗保险

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719114

1经办管理的现状

医疗保险的经办管理是代表社会中公众的医疗保险中信息流以及资金在各级政府中的流通和使用。在这之中所含有的医保事故大体是表现在事件发生时的管理工作和保险中资金方面的管理等，经办管理工作如果做得好，就能使关于医保方面中的各个对象，医院和患者以及保险公司之间的问题得到良好的解决，并让各方的利益得到最大化，这种能力P乎着当今医疗保障的体制问题，而当这种经办管理的水平得到提高的时候，医疗保险制度的目标也会更容易实现，这所谓的医疗保障现在已经把它当作国家向我们所许诺的，与此同时，在医疗保险体制不知不觉的发展中已经成为了逐渐演变成为公民的切身权利和利益，这也为国家来改变居民的生活条件和方便更好地服务于人民带来了一条快捷的道路，通过医疗保障体系的不断发展一步步地成为了拥有多向性发展的国家和民众积极关注的大事。然而在其势如破竹不断推进的情况下，也会有一些不可抗拒的限制条件，阻碍其发展的进程，首先出现的问题是，这种模式在国内所进行的范围还是太小，各种医疗保险具有太大的差异性，保险与保险之间有过多的不同，各种各样的因素导致了服务型政府采取的相应建设迟缓，得不到有效的解决措施，没有办法来通过建设服务型社会达到维护民众利益的目的，通过这样一个前提条件，才提出了全民医保这样的一个观念。根据居民们的消费水平和获取收入的相关能力进行对保险的支付，这就是全民医保的大体涵盖，虽然全民医保之前说了根据收入和消费水平来支付，但是，当这项措施进行实施时却无关这个人的身份如何，有没有钱，是不是有权有势。这就表明了此项措施对于公民们都是平等的，现在的全民医疗保险已经初具规模，有了良好的反响以及极大的影响，想要其大目标地实现就必须建立一套完整的、有条理的相关制度体系，用来保障全民医疗的成功。这样一来，全民医疗保险的经办管理方面得以壮大和发展，把这与之相关的各种体制融入到经办管理之中，为这项体制的建立奠定了坚实的基础。随着相关文件，即医改的相关文件的颁布，由此看来，上述所说的限制全民医保的各种各样的问题，有望得到重视并采取相关的方法进行解决。如此一来，我国的医疗保障事业又将焕发新的活力与生机，面临着新的突破，我国的医药卫生也会进行大幅度的改革，就经办管理这一方面也有着前所未有的突破。在医药卫生的行业之中，经办和管理的现状是进行医疗方面改革的关键，其作用也显得尤为突出，如果经办管理水平得到提升，那么广大人民群众对医改的综合满意度也会有所提升。由此来看，要把医保的经办管理水平提升上来，只能把眼光放到全民医保这个问题上，只有这样才能够正确合理地对医保经办管理问题进行综合的分析和合理的审视，通过相关规定的具体要求，摆正相关的要求以及工作开展的重点方向，搞清楚在有医保经办的问题中各个辅助部门的位置，充分地利用起为健全医保的经办机构而采用的相关机制，把医保的经办管理水平进行促进提高，力求实现全民医保这个大的目标。

2经办管理的改进对策

（1）经办机构内部相关建设。在医保经办的相关机构中，大体包括人力资源，社会保障部等各种各样的社会保险有关的组织，从城镇的角度来看，医保以及社保中机构性质大部分是事业单位，其中的用途是收取相关的费用、补发补贴以及得到较好的社会待遇等以及其他方面的服务。其实医保中心所负责的还是关于医疗卫生的经办问题上，而后者则专注于管理的方面。在这个之中各部门分工明确，互相协作，各自起到自己重要的作用，位于市里的经办机构主要是进行工作上的监督以及指挥工作，而县内的就具体负责工作的开展。

在经办机构内部建设过程中，其主要方法大体是以三种形式表达出来，其一，农村的新型农村合作医疗具体展开建设的制度机构来进行的管理。其二，通过行政部门统一进行组织管理，又利用人力资源等相关的部门负责人员或者是能够起到带领作用的，有号召力的组织来施行综合的管理，在这之中有大约2%的比重受政府来调控。其三，商业和政府进行有效合作这种模式，这种模式大约也占到了4%的比重。

在医保经办机构中，人员的配置也是一个相当重要的问题，现阶段的相关医保人员大都是政府部门中负责相关问题的组织来分配人员，还有具有一定从医经验和参加过医院的财务和运行等管理方面的人员，协定时间，按时来进行医疗相关机构和药店之间的交流活动，确保财务核算正常和信息之中的业务建设和相关的对接，通过采取的这些种种相关措施，使这些管理中进行的工作能够有序合理地进行。

参保相关人员和经办的相关机构等双定的组织，在其中利益主体是医保的信息以及资金方面，大体所指的是进行基金流畅运转方面的管理，主要涵盖的管理是，参保人员的基本信息，还有他的服务中相关的信息动态方面的管理；还有在医疗保险中基金的收支安全，并与路径同时进行的优化方面的管理。为了确保医疗保险统筹基金安全的运行，现在的医保基金运行方式是收支方面两条线，实行此管理方式是为了让医保中的基金得到确切的保障，来达到县级、省级的会计核算问题。

（2）经办管理中监督的相关问题。经办管理机构中工作的监督十分重要，这种监督的方式可以是一个方面也可以是多个方面。但是确立监督的前提是，医保经办机构中必须要有健全的进行自我调节的相关机制，使工作中各项的流程更加规范，通过这样来使自我审核能力得到提高，把那种挪用基金等违法犯罪行为扼杀于萌芽之中，并对于医疗基金中审查问题出的纰漏进行重视。相关部门要全面地对经办相关机构进行监督，通过社会各界来对医疗机构进行各个方面监督。通过这种大力度的监督，在很大的程度上使医疗保险经办管理的效率得到提高，它的服务质量也得到了较大的改善。

（3）基本医疗保险结算。这种医疗保险核心主要是在其使所选用的付费方式。我国医疗现阶段所支持的付款方式有三种，即通过项目付费、单病种付费和定额付费。通过这几种方式来进行付费有好处也有坏处，预付和后付是以项目付款的两种方式，优点是，操作方面容易上手，运行方面的对资金的要求比较低，面临的问题是存在着不能够合理地来照顾患者的医药费用，医疗机构的运行所用经费不够，单病种方面的优点是，付费时能够减少一种病症价格不一样的这种现象，缺点是费用标准不好制定，而且此项付费方法对各项综合医疗服务的要求太高，不容易实现。定额付费的优势在于确定标准的支付定点医疗机构医疗的费用。应用各种各样付费的方式，并且认识到它们各种付费方式中的优劣处，合理地进行应用，虽然现在有三种付费方式，但现在各地应用的支付方式是服务项目支付。

在当下的社会发展中，生活水平不断地提升，支付医疗保险的开始标准和最高的标准都有相应程度的浮动，能够达到让所有人来享受社会发展中医疗保险的成果的目的。

由此进行一下全文思想的贯通，首先，医疗的经办服务是一个系统性的管理过程，要使此过程加快运转，来达到相应的目标，必不可少的就是有关各种要素的配合，就是通过这些基本的要素使医疗经办的管理达到相应的指标，主要包括的是机构设置和人员方面，主要的是资金的安全问题，然后还有相关物质的因素，这就需要多方面进行协作，在全民医保这个目标下，把经办管理这个关键问题做好。

参考文献：

第9篇：医保基金内部管理范文

一、医疗补助的范围

1．符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。

2．参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员。

3．审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

4．依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员。

上述单位其他原享受公费医疗待遇的工作人员、退休人员，可以参照国家公务员的医疗补助办法，实行医疗补助。

二、医疗补助经费的筹集标准和列支渠道

按现行财政管理体制，医疗补助经费由市、镇二级财政列入当年财政预算，资金按原渠道解决，具体筹资标准按用人单位上年职工工资总额（退休人员按上年养老金总额）的3.5%提取，参照国家公务员实行医疗补助的国家机关其他人员医疗补助经费按原资金渠道筹措。医疗补助经费要专款专用，单独建帐、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

三、医疗补助的标准及使用

1.个人补助部分：对在职人员按上年度缴费基数2.5%予以补助，退休人员按上年度养老金总额的3%予以补助，由参保单位按月随工资发放给个人使用。

2.统筹部分：各单位按规定提取缴纳的医疗补助经费，扣除随工资发放给个人使用的剩余部分统筹使用，由医保经办机构单独管理，专款专用。医保经办机构本着"以收定支，量入为出，收支平衡"的原则，管好用好医疗补助统筹基金。具体补助标准为：全年住院费用超过大病统筹封顶线以上至20万元的部分,报销50%,个人自付50%。上述住院费用应符合基本医疗保险规定的报销范围。

医保经办机构每年将补助对象、补助金额和补助理由等事宜予以公示。

四、医疗补助的组织实施

1．劳动保障行政部门负责国家公务员医疗补助政策制定和总体监督管理工作，要切实加强对医疗保险经办机构的考核与监督管理。财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督医疗补助经费的分配和使用。审计部门要加强医疗补助经费的审计。医疗保险经办机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度，并建立健全各项内部管理制度和审计制度。