医保管理相关培训内容精选(九篇)

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第1篇：医保管理相关培训内容范文

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今,我国医疗保险政策的普及率极高,而且随着政策实施的不断深入,医疗保险的内容也日益丰富起来,一般可分为农村合作医疗,商业医疗等多种医保险种,患者不同的医保险种可以重复使用,这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况,各个险种所需的信息记录不全,尤其是一些较大型的手术报销问题,会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问,使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极,信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底,医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点,造成了医保管理机构零散不系统,没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外,在患者进行救治期间,很多医院的医保管理人员工作不到位,不能和医生和患者进行有效的沟通交流,不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区,医保政策贯彻不彻底,不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策,不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位,没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制,造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位,导致患者出现医疗费用的虚报,多报等问题。①只挂名,不住院。有些医生为了保证本医院的效益,不论患者病情轻重都会开药,住院。使部分轻症患者假借住院之名,获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险,为了享受到国家的福利,制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中,为了获取更多的报销限额,分批去上报医疗费用,钻医保规定的空子,导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准,没有健全的医保管理体系,导致乱收费,乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出,医院的医保管理工作还不是很到位,医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题,提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系,监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定,保证录入的信息和管理可以遵守相关制度,更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度,有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下,政策实施不到位等问题,以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构,提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时,这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时,就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以,建立完善机构,就能够使医保管理分工更加明确,人物分配更加合理,管理制度更加严格。管理人员要各司其职,做好自己的本职工作,严格按照制度的要求保证工作效率,提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理,制定相关制度,制约医务人员的不合理行为,确保医保限额可以按照规定进行发送,保证老百姓切实得到福利。

第2篇：医保管理相关培训内容范文

[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。

作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。

1 健全医院医保管理组织机构

医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。

2 强化医保政策培训和观念更新

在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。

医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。

医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

3 环节控制

医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

3.1 制度管理

近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

3.2 动态监管

每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

3.3 门诊、住院就医管理

为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

3.4 积极开展临床路径管理

我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

3.5 加强物价管理

我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

3.6 信息化管理

我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

4 医保管理创新

在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

[参考文献]

[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.

第3篇：医保管理相关培训内容范文

[关键词] 医疗保险；管理

[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。

我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下：

1完善院内监督管理机制

1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构

由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。

1.2规范医疗行为，强化监督管理

医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。

1.3建立临床科室的医保专管员制度

制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。

2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用

医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。

为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。

3加强院内医护人员的医保知识培训

高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。

虽然我院医保管理工作取得了较大的发展，但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说，要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高。医疗保险管理工作者要本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。

[参考文献]

[1]刘键.医疗保健制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.

[2]广州市劳动和社会保障局、广州市财政局.关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知[S].穗劳社医[2007]2号.

第4篇：医保管理相关培训内容范文

关键词：新形势 医院医保 管理 创新

国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。

一、国家医保主要政策

医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。

（一）国家行政部门医保改革进程

我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。

（二）中国医院协会医保管理政策

中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

二、加强医院医保创新管理的必要性分析

随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。

（一）医保管理工作内容需持续创新

目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。

（二）医保管理制度需持续改进

目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。

（三）医保管理作用需持续加强

在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。

三、医院医保管理创新措施

加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。

（一）突出规范机制创新

要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。

（二）突出服务机制创新

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

（三）突出诊疗机制创新

要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。

（四）突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

参考文献：

第5篇：医保管理相关培训内容范文

【关键词】医保档案；规范化；档案分类

一、三明市医保档案的现状与特点

自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。

（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。

（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。

（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。

二、三明市医保档案存在的问题

（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。

（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。

（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。

三、三明市医保档案管理规范化路径

针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。

（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。

（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。

（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。

（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。

（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。

四、三明市医保档案分类的探讨

三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。

【参考文献】

[1]朱秀红.创新医保档案管理的几点看法[J].办公室业务,2020(13):106-107.

[2]解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外,2020(30):56-57.

第6篇：医保管理相关培训内容范文

我国医疗保险与医疗机构互动研究的主要内容与观点

医疗保险与医疗机构互动现状的原因研究当前我国医疗保险和医疗机构的良性互动不足，造成这一现状的原因主要有以下几个方面:二者之间的信息不对称信息不对称，极易导致发生道德风险［27］。医疗服务的专业性和知识性很强，需要相当长时间的理论学习和临床实践，而医保经办机构缺乏医学专业人员，医疗机构运用信息优势牟利造成医疗费用不合理增长。医疗保险和医疗机构之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性，既增加了二者的交易成本，又增加了医疗保险制度运行的成本［28］，使医保监管比较复杂和困难。医疗保险法律法规的不完善我国仍没有制定统一的适用全国范围的医疗保险法，医疗保险立法滞后。“医疗服务协议”这种“契约关系”，虽然在一定程度上明确了各自的责任、权利、义务，但对于医疗保险中出现的欺诈行为缺乏及时有效的监管和相应的处罚，影响了医疗保险基金的高效运行，同时也为医疗机构的“骗保”提供了机会，医疗欺诈行为的产生和国家缺乏相应的医疗保险管理法律法规有着一定的关系［29］。虽然我国已出台《社会保险法》，明确了社会保险险种、国家责任、社保基金监管等基本制度，但它是一部综合法，包括了养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种，仍存在定位不准、责任不明、可操作性不强、技术处理不够周延等问题［30］。组织管理机制的缺陷组织活动的进行依赖于管理的技术、制度和文化三个方面机制的相互作用［31］。我国医疗保险经办机构存在的问题主要有:管理体制不统一，机构设置欠科学;经办机构人员综合素质参差不齐;信息化建设缺乏前瞻性，现有的信息处理功能无法满足管理需求［32］。现行医保基金管理方法落后，医疗保险机构不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通。另外，由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度［33］。当前医院医保管理也存在许多问题，比如重视程度不够，缺乏管理人才;管理制度不健全，监管方法有限;成本意识不强，对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究［34］。医院医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、继续教育缺失、培训经历贫乏和无专业技术职称等问题，严重制约了医院医保管理工作的健康发展［35］。医保费用支付方式的问题医疗保险机构作为医疗费用的支付方，对医院最常见的管理手段之一是费用拒付制。中国医院协会医保管理分会在全国开展的调查显示，医保费用拒付是医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。拒付费用占压医院流动资金费用比例大，直接影响医院医疗工作正常运转，部分医院出现无钱发工资的情况［36］。医保管理部门制定的《基本医疗保险药品目录和诊疗目录》，跟不上新材料和新技术的发展，有一定滞后，医院在执行过程中出现问题较多，使医保管理部门和定点医院矛盾丛生［37］。在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。医疗保险与医疗机构良性互动的对策研究政府方面未来的医疗保险改革方向应充分体现“小政府、大社会”的原则，政府需不断完善医疗保险法律法规。管理型医疗的关键是科学的付费制度设计［39］，推进支付方式改革，发挥支付方式对服务提供方的激励机制，规范引导医疗行为。医保机构对定点医疗机构实行以信用等级评定为内容的分级管理制度，促进医疗机构形成自我约束、自觉守规、自我管理的自律机制［40］。还有学者认为引入第三方管理医疗保险，可以提高保险机构的效率和效益，促进医保和医疗机构互动的效果。医疗机构方面为适应医保改革，医疗机构应调整内部运行机制，合理控制医疗费用增长和确保医疗质量，创造一个医、保和谐发展的医疗保险服务环境［42］。针对医保从业人员薄弱现状，医疗机构要健全机构设置，明确医保办职责和功能任务，建立医保从业人员人力资本补偿机制，加强医保从业人员的继续教育及专业技术培训等。同时，完善医疗机构信息系统建设，改造流程，降低管理成本，可尝试建立区域内联合建设信息系统，提高医疗保险服务效率［43］。在医保改革实践中，医疗机构与医保经办机构建立协商谈判机制已经成为完善医疗保险服务的重要工具，医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商，通过合作博弈，达到双赢效果。

对未来研究的展望

综上可知，当前学界关于医疗保险与医疗机构互动的研究已取得了不少研究成果。但随着新医改的不断深入，医疗保险与医疗机构面临的责任和压力越来越大，双方互动需要不断改进和创新，需要研究探讨的理论与实践问题还很多。比如对相关学科基础理论和双方互动基本理论的关注显得不够，缺乏系统、深入的理论体系研究。实证研究成果不多，还有待进一步加强，提高实证研究的应用水平。随着我国医疗保险覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高，医疗保险经办机构与医疗机构谈判机制的研究将引人关注。

作者：黄李凤 杨车亮 姚岚 王前强 项莉 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 广西医科大学人文管理学院 华中科技大学研究生院

第7篇：医保管理相关培训内容范文

【摘要】随着卫生事业各项改革的不断深化，出现了很多新情况和新问题。如何切实保障医患双方合法权益，如何应对日趋增多的医疗纠纷及其带来的高额赔款，怎样化解难以避免的医疗风险等问题日益受到重视。在此背景下，一些医院都在纷纷探索，试图找到一条既能在保护病人利益的同时，又能维护医疗机构及医务人员合法权益的保障机制。

【关键词】医疗保险；医疗；体制

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1192-02随着我国医疗体制改革的深人，医疗保险制度(以下简称“医保”)日趋完善。几年来的医保工作，有成功的经验，也有遇到挫折的困惑，笔者现总结了以下几点做法和体会。1.建立社会医疗保险的绿色通道

国家、单位、个人三位一体共同成为医疗费用的载体，同时三方面的共同利益对医疗机构提出了更高的要求。优质、高效、低耗、便捷的医疗服务才能更好地吸引病人，才能满足病人的需要，才能经受得住社会的选择。建立了参保病人的绿色通道不仅使这些参保病人得到了及时治疗和有效处置。而且医院也收到了良好的社会效益、技术效益和经济效益。2.为医保人群提供更优质的服务

社会医疗保险是现代医疗保障发展的必然趋势，做好职工参加医疗保险(以下简称参保)的服务工作，也是现代医院参加市场竞争的一个重要方式，没有配套的服务措施，再好的技术和环境，也会使参保患者望而却步。这样就会使医院失去很大一部分的医疗市场，医院没有患者就面临着生存的危机，这是任何管理者不可忽视的重要问题。

医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是连接保方(我国社会医疗保险是政府和企事业单位，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁。充分发挥好其桥梁作用，是关系到贯彻社会保险工作成败的关键所在。所以医院如何做好服务工作是至关重要的。使病人一踏进医院，就有一种赏心悦目、心旷神怡的感觉。展现了我院以“病人为中心”的新的管理方式和优美环境。3.提高医保管理技能

医疗保险工作是一项新生事物，它改变旧的就医模式，还有很多新的工作都在试运行阶段。加强医疗保险政策和法规的学习，深刻领会上级指示精神，全面贯彻好医疗保险的各项规章制度，使《医保》工作顺利进行具有重要意义。一是加强全员教育培训。为使医务人员自觉执行各项医改政策，为《医保》工作打下坚实的基础。二是建立严格的规章制度。任何工作都要有健全的规章制度，建立健全《医保》规章制度是开展好《医保》工作的前提，只有健全的规章制度，才能确保《医保》工作有章可循、按章处理，使管理工作走上制度化、规范化的轨道。这些制度的建立遏制了不合理处方、不合理用药及其它相关事项。同时严格执行贵重药品、检查、治疗审批制度，使用自费药品、检查、治疗时一定要患者或家属同意签字后方能使用。医务人员也经常保持与患者沟通，交流思想、沟通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作关系。同时我们还认真的听取和征求他们的意见和建议，以便随时改进我们的工作，使医保患者花最少的钱、接受最好的医疗。4.积极宣传医保政策

医保政策宣传的及时、到位与否，是医院医保管理的“灵魂”，需高度重视。医保办通过院周会宣讲、医院内外网信息平台、医保宣传栏、院报以及行政查房等多渠道、全方位、及时的宣传医保政策，让医务人员以及广大参保患者掌握必要的医保知识，对于医保协议的重点内容以及医保限适应症药品目录，汇编成册，下发至全院医护人员，强化医护人员对医保重点政策的理解与实施，以便于更好的为参保患者提供医保服务，同时尽量避免因医保政策掌握不到位给自身以及医院带来扣款、扣分的损失。在参保患者医疗就诊的各个环节，根据参保患者的医保需求发放相关的医保资料，如在医院门诊大厅，发放“医保病人门诊慢性病、门特申报标准、流程以及鉴定相关资料”，安排专人答疑解惑参保患者的医保咨询等；在住院处，向每一位住院的参保患者发放“医保病人住院须知”，详细告知其在医院住院期间医保权利(如哪些情况享受医保待遇、具体医保报销政策等)以及义务(如如实告知疾病发生情况、不得冒名住院以及遵守医院相关管理规定等)；在各病区，逐日发放每日费用清单，清清楚楚标注每项医疗费用的医保类别以及医保费用实时报销情况，让参保患者明明白白就医。积极配合各级医保经办机构，参与各种大型的医保宣传周、宣传日活动，努力创建和谐医保环境。5.提高服务水平

医保政策的顺利实施要求我们的工作人员不但要熟练掌握医保政策，对医疗知识、物价政策等也要了解、熟悉。但现实工作中，医保办工作人员大多来源护理、财务、计算机以及药学等专业，缺乏医保专业以及医疗专业系统的业务技能，通常是边干边学。这就要求我们的医保工作人员要不断加强业务技能的学习，除了修炼好医保政策必修课以外，对医疗知识、药学知识、物价知识也要不断的学习；另一方面，在不同的医院医保办工作职能也不尽相同，有的医保办只承担医保管理、服务职能，有的医保办还兼有医保报账以及三个目录对照、医保考核、物价管理以及参保业务办理等职能，工作职能界定的不同对医保办工作人员要求也较高，只有不断的学习，把自己锻炼成“全能”人才，提高我们的服务水平，才能更好的为参保患者以及临床科室服务，做好医保管理工作。参考文献

第8篇：医保管理相关培训内容范文

[关键词]医疗保险管理；问题；对策

1资料与方法

1.1一般资料

对该院医疗保险管理工作中存在的问题进行调查分析，对该院医疗保险管理部门、信息部门、财务部门以及临床医技科室的医务人员共计85名工作人员进行随访调查，总结该院2017年度医疗保险管理中存在的主要问题。其中：医疗保险管理人员（含医保办、医保结算窗口工作人员）11名；信息人员（含信息中心及病案统计室工作人员）9名；财务人员（含财会室、收费处及住院处工作人员）15名；临床科室医务人员33名；医技科室医务人员17名。

1.2方法

通过随访调查的形式，对该院的85名工作人员进行调查访问，主要调查访问的内容就是2017年1—12月期间医院医疗保险管理中存在的主要问题，然后对各个受访对象的回答内容进行整理和分析。

2结果

通过对85名相关工作人员的随访调查，根据调查结果显示，该院2017年度医疗保险管理存在的问题主要包括：医疗保险相关工作人员综合业务能力偏低、医院信息系统建设不够完备、职能管理部门间缺乏整体管理意识、对医务人员监管不到位、医务人员对医保政策理解存在偏差、患者管理难度大，矛盾较突出等。

3讨论

第9篇：医保管理相关培训内容范文

[关键词]统计工作；数据分析；医保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中图分类号]R197.3；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02

医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用。

1 医疗保险统计工作的作用

1.1 统计数据公示可以强化社会监督

医保经办机构定期将基金收支情况、定点医疗机构总量完成情况、单病种结算医疗费支出情况与分析等进行公示，可以强化社会监督，提高医保工作的透明度，促进定点医疗机构之间的良性竞争，正确引导参保人合理的基本医疗趋向，维护参保人员的医疗权益。

1.2 为指导医保管理工作提供参考依据

医保经办机构通过与定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医保管理。

对上年度各定点医疗机构的协议执行情况进行统计分析，及时发现协议管理中出现的新情况、新问题，修正完善协议内容，确定下一步管理重点，制定严谨、公开、科学的费用结算控制指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的支出，降低参保人的负担，实现医疗保险“高效、低耗、质优”的管理目标。

1.3 为基金的健康运行提供预警预报

根据日常审核、网络监控和财务收支情况，分季度、半年、全年对基金收支情况、发病种类、发病人群、发病时间、病种金额与基金支出类型等统计分析，预测基金收支的趋势和动态运行情况，发出预警预报信息，管理者及时采取有效措施，化解基金风险。

1.4 为医保政策与决策的制定提供科学依据

统计监测工作可使医保管理者及时了解医保政策执行情况、基金收支情况、医保工作情况等，为医保管理者提供监督和决策的科学依据，有利于加强医保管理和规范医保行为。

2 统计分析的重点

统计分析的重点是加强基金收支的分析，管理者根据统计分析，采取相应措施，确保基金收入持续、稳定的增长，控制基金合理支出。

2.1 基金征缴的分析

统计参保职工人数（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、收缴率、统账比例等，分析基金收缴模式是否健康，能否可持续发展，有无明显的增长渠道和空间，找出影响基金征缴的积极和消极因素，采取有效措施，保持基金收入持续、稳定的增长。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 门诊费用分析

2.2.1.1 参保人在定点药店的消费分析

统计社保卡在定点药店的消费情况（处方药、非处方药），分析常见慢性病的发病种类、发病人群、发病时间及费用负担水平等，分析个人账户的利用率，了解哪些人群个人账户不够用，哪些人群账户积累较多，为政策适时调整提供参考，比如：调整个人账户计入比例，推行或完善门诊统筹政策等。

2.2.1.2 门诊统筹费用分析

近年来，部分城市试行普通门诊的报销办法。2009年起，青岛市开展社区医疗机构门诊统筹试点工作，2012年全面推开，参保人选择社区签约后，门诊费用可即时报销。

按参保职工（在职、退休）、城镇居民（老年居民、非从业人员、重残人员）类别统计门诊统筹签约人数、就诊人次、次均费用与统筹支付额等，分析定点社区门诊的分布是否合理、分析社区群众的医疗需求和健康状况、社区慢性病的发病情况、门诊负担水平、门诊统筹费用支出对基金支出的影响等，为适时调整门诊报销限额和比例，制定社区慢性病防治工作措施，引导参保人在社区就医等提供依据。

2.2.1.3 门诊大病费用分析

按参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构对就诊人次、发病年龄、病种分布、费用支出（统筹支付、自负、自费）与费用结构（药品、检查检验费等）等进行统计分析。

2.2.2 住院费用分析

住院结算是医保经办机构与定点医院结算的重点，直接影响基金的支出。按照参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构进行。①支出类别：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②支出构成（统筹金支付，自费、自付）。③住院人次、住院人数、均次费用、住院天数及平均床日费用等的统计分析。异地就医情况按异地转诊、异地居住大类，统计项目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析区域内住院总人次的增长情况和具体每家医院不同参保人群住院人次的增减变化情况，分析哪些月份或季节住院人次较多，分析住院人次增长是否合理，是否存在异常因素，分析哪些医院重复住院人数最多，是否存在分解住院情形，采取相应措施。例如：住院4次及4次以上的非恶性肿瘤放化疗患者，可考虑是否为挂床住院；同一病种15日内2次返院，多为分解住院。

2.2.2.2 住院天数分析

统计各医院的人均住院天数、常见慢性病的平均住院时间，对明显超出平均水平的医院要加强病历审查，费用审核，分析是否存在小病大治、故意延长住院时间等违规情况。

2.2.2.3 费用结构分析

对医疗机构特别是二级、三级医院（参保人医疗消费的主要承担者）的住院费用结构进行分析，有利于控制医疗费用支出，控制基金支出。对次均费用、住院总费用、平均床日费用、药品占比、常见病种费用等进行统计分析，分析人均费用增长的主要原因、是否存在支出异常因素、哪家医院医疗服务物美价廉，正确引导参保人的就医趋向，规范医院的医疗行为。

2.2.2.4 住院病种分析

我国目前有2.6亿慢性病患者，医疗费用约占总费用的70%，未来20年，40岁以上的主要慢性病患者将增加一到两倍，由此造成的疾病负担也将大大增加，导致医疗费用支出难以有效控制。

可在专业医学人员的指导下，对临床诊断明确、治疗规范、疗效确切、个体费用相差不大的病种或治疗方式实行单病种限额结算，其中对技术难度大、手段先进、费用较高的仅限于三级医院或专科医院承做。加强常见慢性病的分析，制订常见慢性病的预防及常规治疗方案，延缓慢性病的发病时间，积极引导居民“小病进社区，大病进医院”，既可缓解大医院的就诊压力，又可降低医疗费用支出，减少医保基金的支出。

2.2.2.5 药品、诊疗项目的使用分析

对各医院特定药品（如抗生素）的使用数量、频率以及出院带药数量、品种进行统计，分析是否存在滥用抗生素、超量用药、超病种用药与重复用药等不合理使用情况。统计CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的实验室及辅助检查等阳性率，分析是否存在重复检查、随意扩大诊疗项目的情况。

2.3 基金运行情况分析

根据基金的收支、结余情况分析基金能否确保收支平衡，略有结余；是否会产生运行风险，风险程度如何等。主管部门和相关领导根据统计分析对未来所面临的风险作出正确的评估与预测，及时采取有效措施，规避运行风险，保障基金安全。

3 加强医保统计工作的方法

3.1 提高人员素质，夯实工作基础

统计工作人员要不断加强新增业务、政策、动态的学习，定期接受业务培训，提高业务能力和理论水平，适应深入开展医疗保险改革工作的要求，更好地服务于医疗保险管理工作。

3.2 加强统计调查，提高统计水平

在严格执行国家、省、市医疗保险统计制度和要求的前提下，丰富统计工作内容和调查手段，结合本地实际，建立科学、合理、易于操作，能全面、细致、准确反映医保状况的统计指标体系，确保统计报表、统计分析、统计调研报告的质量，正确反映医疗保险的发展情况。

3.3 建立检测指标体系，加强预警分析

医保经办机构根据管理需要确立监测指标，选择相关监测指标值作为预警线，接近或达到预警线时及时向管理部门提出报警信息，采取有效措施，确保基金安全。经常性检测指标有基金收缴率、支出率、结余率、统账比率、统筹支付个人负担率、住院率、人均住院费用、单病种费用、门诊大病办证率、支付率、不同支付方式统筹拨付的比重变化、医疗费构成变化及不同类别医院费用拨付情况变化，还可以将检测指标细化，如检测某种药品、某种医用材料或某个诊疗项目的使用变化情况等。

3.4 加强统计考核，确保工作质量

统计工作考核的内容包括：领导重视，专人负责；统计报表的时效性；统计数据的真实性；统计数据的一致性；建立数据分析反馈制度；建立信息统计档案，确保数据的安全性和连续性等。

综上所述，医保基金是百姓的“救命钱”“活命钱”。医疗保险统计工作应不断适应新形势、新时代的发展，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航。

主要参考文献