医保组织管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保组织管理制度范文

搬入新办公楼后积极为各科室安装网线、电话线，提供质优价廉的办公家具和电脑，组织全所固定资产的登记、报废申报工作。对防火、防盗等安全工作做到警钟常鸣，凡重要节假日都有布置、有值班、有检查;同时，积极配合郑州市消协进行每年一次的防火、防盗知识讲座，为大家创造了一个安稳、舒适、干净、整洁的办公环境。

(二)在完善制度方面：

为提升本所和企业集团的管理水平，完善了各种规章制度，修订了《安全、消防制度》、《岗位纪律规定》等一系列管理制度，使本所和企业集团步入管理制度化、规范化的现代管理模式。

(三)在科研服务方面：

组织、协调国家部委、省科技厅、省院合作、院专项资金等科研项目的招标、申报、总结等工作;组织院、所优秀科研成果、论文的奖励工作;规划和承办梨试验站等工作会议和学术交流活动;负责本所种质资源库管理和知识产权保护的工作，共累计整理、收集多份种质资源。

(四)在档案整理方面：

为使本所和企业集团各类档案、文件资料的管理，做到不遗失，查阅方便、迅速。健全了档案管理制度，严格按照上级规定整理文件、资料，收到上级文件后先进行登记，经请示领导批阅后，及时装订、存档，真正做到了手续程序化，累计接受上级文件余份，移交院里档案余件。

(五)在开发服务方面：

组织、协调科普、扶贫、新农村示范基地建设等示范推广项目的招标、申报、总结等工作;今年我所共承担科普项目项，扶贫项目项，新农村示范基地建设项目项;在我所领导的支持和同事们的共同努力下，今年我所被河南省科学技术协会评为河南省农村科普工作先进集体;在我院展览厅筹建中，组织、上报关于园艺成就的文字、图片、实物共计份。

(六)在人事医保方面：

工资和医保是关系到全所每位职工的切身利益，为了工资和医保数据的准确性，累计多次到省人事厅和省医保中心核对数据，完成了全所职工的工资晋升、新参加工作人员的

工资审批和医保年检、新增、减少人员等手续，累计办理退休人，工作调动人;还按照《劳动法》的要求，为企业集团聘用人员办理了有关社会保险，使其安心在工作岗位上发挥积极作用;组织、协调职称评定、年度考核等工作，受到了上级部门的肯定。

第2篇：医保组织管理制度范文

关键词：新形势 医院医保 管理 创新

国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。

一、国家医保主要政策

医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。

（一）国家行政部门医保改革进程

我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。

（二）中国医院协会医保管理政策

中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

二、加强医院医保创新管理的必要性分析

随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。

（一）医保管理工作内容需持续创新

目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。

（二）医保管理制度需持续改进

目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。

（三）医保管理作用需持续加强

在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。

三、医院医保管理创新措施

加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。

（一）突出规范机制创新

要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。

（二）突出服务机制创新

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

（三）突出诊疗机制创新

要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。

（四）突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

参考文献：

第3篇：医保组织管理制度范文

关键词：健康管理中医“治未病”医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。

虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

（一）顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

（二）符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

（三）满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。

加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

（一）医保支付应从社区健康管理服务起步

将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

（二）利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

（五）充分发挥商业健康保险的创新作用

健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。

参考文献：

[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）

[2]刘伟，陆晓农，王秀瑛等医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]中国卫生经济，2007（2）

[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]

[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）

[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）

第4篇：医保组织管理制度范文

1．医疗保险档案特点分析

目前我国国内医疗单位的保险档案涉及人员与种类众多，尤其是在我国积极推进医保改革的大环境下，医疗保险无论是覆盖范围、惠及人群都有了质的提升，在险种方面也有了新的突破，这意味着医疗保险档案的管理难度、服务需求都有了提升，对于医院档案的专业管理水平与服务质量提出了更多更高的挑战。受国内医保改革影响，现行医疗保险档案无论是内容、范围还是服务层次上都趋于复杂，我国医疗保险档案主要涉及医、保、患、药四个方面，其中医代表国家制定的定点医疗机构，出具各种认证资料、结算凭证、医疗保险服务协议以及医疗消费清单等;保是指医保经办机构，除了提供一般综合档案之外，主要针对医保相关业务提供各类相关档案，对医保单位进行审核;患主要是指患者群体的个人医保账户、基本医疗信息、医保相关手续与各种基金转移等;药主要是指各大指定药店，档案涉及内容包括医保服务协议、药费清单、结算凭证等。从上述四个方面所涵盖的医保档案资料来看，档案管理专业水平高、服务能力要求高，对新时期医保档案管理提出了挑战。医疗保险档案不仅仅是患者医疗保险的相关档案，档案是否齐全直接关系到广大医保对象的切实利益，关系到能否凭借这一凭证享受各种医疗保险服务，关系到医院档案工作的管理与医疗卫生服务工作，因此做好医保档案的管理有重要意义，管理中也要充分挖掘档案的服务价值，推动我国医保的进步。

2．提升医疗保险档案管理水平的举措

提升医疗保险档案管理水平要紧跟目前信息化潮流，围绕档案管理信息化这一核心适应新形势需要进行管理革新与改造，要积极引进相关信息技术，利用网络、计算机、云计算、数据挖掘等技术对医保档案进行更加专业的高水平管理，从而最大限度发挥医保档案服务价值，真正做到管理中权责分明，管理举措切实到位，减少管理工作中的风险与问题。在管理医保档案的过程中，要积极对现有各项规章制度进行完善与创新，打造坚实的管理基础，紧抓管理人才队伍建设、管理制度落实、技术升级等，达到提升业务水平的目的。通过切实可依的管理制度进行医保档案管理，以助于减少执行中各个流程的潜在问题，便于问责，做到高效管理，切实履行各类奖惩机制，保障档案管理的顺利开展。在加强医保档案管理的过程中，要积极做好硬件设施建设，为管理与服务创造良好的平台与基础，这也是得以持续推进医保档案工作进步的必要前提条件。医保档案实际管理工作中，要重视并切实落实管理硬件设施的建设，积极予以完善，在及时更新换代的情况下为管理、服务质量的提升予以支持。比如某地区医保局在经费、资源紧张的情况下，对医保档案管理优先安排资料室，购置各类计算机设备等进行档案管理，在后续的医保档案服务工作中发挥了极大的作用，保证了医保档案信息的及时开发与利用，提升了档案管理的安全性，也为后续管理工作的创新与改革提供了有力保障。医保档案管理中要做好各类档案的接收与归档工作，严格把关档案质量，在医保工作将档案的合理管理与应用作为重点，从而为基础业务的顺利执行提供切实依据，通过规范化、程序化的运作最终实现流程优化。比如某地区医保局在医保档案管理改革中积极探索管理科学化与制度化，在认清以往管理工作问题的基础上探索综合管理新模式，利用多项创新举措对不同门类、载体的医保档案进行开发，从而极大地挖掘了医保信息的服务价值，提升了医疗服务工作质量。在医保档案管理中首先要针对档案内容与类别进行分门别类的管理，做好不同载体档案的有序化管理，确保档案按照正确的时间、顺序与类别进行排列，减少管理中的丢失、损坏、遗漏、篡改等问题。关于医保档案的建档工作，要着重对目录进行梳理与编写，确保目录清晰可查，档案装订整洁牢固，以此达到提升医保档案整理质量的目的。另外，对于医保档案要加强管理监督与核查，将工作监督与考核列入必要的日常管理中，经常组织对档案的梳理、核查等工作，确保档案工作无疏漏。对档案管理工作人员要定期组织培训与教育，提升其职业道德水平与专业管理水准，积极组织各种医保档案管理交流的工作会议，联合多个部门加强监督与考核，从而及时发现并处理管理工作中的各项问题，达到提升管理水平的目的。加强医保档案服务能力建设。医保档案的服务对象主要为各级参保单位与参保人员，要积极树立人本化观念，将僵硬死板的医保档案管理打造成为从参保单位与人员实际需求出发、符合他们医保保险业务需求的新服务模式，为其提供便捷、快速、高质量的档案服务，利用信息化、计算机等做到医保信息的随时查询与共享，并且与各大医疗结构联合共同建立专门的医保网站，以确保医保档案得以最大限度地发挥服务功能与价值。考虑到医保档案的服务价值，要切身挖掘档案本身信息的服务潜力，积极与社会各界沟通发掘医保档案管理与运用的各类问题，并及时提出合理的改善举措予以解决，通过各类交流工作会议推动档案信息的深挖掘与深加工，为医保行业的决策与发展提供参考。为确保医保制度的顺利运行，未来要进一步研究参保人员结构、医保基金投资、不同地区医保水平与变化、医保待遇变化规律等诸多内容，这些都必须以完善、准确的医保档案为基础才能进行研究，因此为保障医保制度的顺利推行，必须做好医保档案的管理，从而确保我国医疗保险服务现状得到进一步改善，实现平稳健康的过渡与发展。

3．结束语

第5篇：医保组织管理制度范文

摘 要：国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项改革，对老百姓带来了更多的社会保障，也给医院带来更多的挑战。医院医保管理工作能否做好，直接关系到参保方的切身利益，也能体现医院的应对能力。笔者结合自身过年的工作经验，在参考相关资料的基础上，对如何做好医院医保管理工作提出了如下建议：确立医保组织，重视各环节的管理；建立信息平台，合理利用病案资源；加强医院管理，提升医疗内涵质量；加强财务管理，确保资金内部监控；制定培训机制，完善奖惩制度。

关键词 ：医院 医保管理 管理工作

一、确立医保组织，重视各环节的管理

医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，在临床科室的医保管理方面，应设立兼职医保联络员，护士长负责收费，并且制定详细的规章制度，这样整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。

医院的医保管理工作关系到很多管理部门，包括护理部门、财务部门、药剂部门、信息部门等等，因此增强全院工作人员对医保工作的重视十分必要，应当不断完善医疗质量管理体系、规范医疗行为。医保部门要接受省、市、区医保中心和医院院长的领导，认真执行上级部门的规定，还需加强与其他科室的配合。医保部门要配合药剂科及计算机房对目录库信息的修正和维护，以确保临床科能正确使用药品和诊疗项目。医保部门还要与医务科及护理部协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用。严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

二、建立信息平台，合理利用病案资源

病案是患者报销医疗费用的可靠凭证，其详细记录了患者病史、检查、诊断、治疗以及护理等相关情况，对患者住院天数、术后并发症等数据信息有准确的说明，真实完整地记录患者从病情发生经过治疗到好转的过程，是患者健康的证明。病案在医保监督审核中的作用不容小觑，医保机构通过对病案的审核，可以起到监督医疗费用合理使用、防止不必要浪费的作用，还能为参保人员对医疗费用存在异议的情况进行提取病案重新核查工作，以解除疑虑。因此，病案有利于协调医保机构、参保单位、参保人以及医院的关系。管理病案信息的工作人员应当在落实医疗保险改革的进程中不断提高病案资料在医保中的价值和作用，从而为医院的顺利运行和有效管理做出贡献，增强医院的经济和社会效益，最终推进医院更好地发展。在管理病案信息中的一种重要工具，也就是电脑，必不可少。医院应当不断加强信息化建设，从而增强管理工作的效率和质量。高效、准确、快捷的病案管理系统能够为医院的重大决策提供依据，也是医院实现各项科学管理的重要保障，同时为患者提供网上专家会诊成为可能，有利于更高效地为疑难杂症提供及时而可靠的信息。

三、加强医院管理，提升医疗内涵质量

为了保证医院能在市场竞争中获胜，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格规范药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，应当调整医保目录内药品比例，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，约束药品的合理使用，并及时进行指导，以便从源头上控制药品用量，降低医院成本。建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。

四、加强财务管理，确保资金内部监控

为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。通过这种财务管理及监控对会计信息的可靠和医保资金的合理使用都起到重要影响。加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。

五、制定培训机制，完善奖惩制度

加强在医院内部对医保政策和法规的宣传，通过培训让医护人员明确医保用药的目录，确保医护人员正确认识与贯彻医保政策。加大对护士长以及医保联络员的培训力度，保证其能够牢固掌握医保政策并认真执行，对医生的用药和检查按照医保的要求进行监督，从而减少不必要的浪费。

此外，医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学、合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，有利于形成监督效应。例如：滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失，如有多次违规操作，应对其行为进行严肃处理。医院的医保部门应及时与各医保经办机构联系，对医保工作执行中遇到的难题进行汇报，从而获得各级经办机构的指导和帮助，及时解决这些问题。另外，医院应当不断进行自我约束和自我检查，对医保政策和制度认真地学习和贯彻，保证医院真正为参保单位及参保人员服务，让参保方获得真正的益处，实现医院与患者及医保方共赢局面。

参考文献

[1]魏丹丹. 医院医保管理工作的实践与体会[J]. 现代医院，2014，12:129-130.

[2]梁晖，谭毅，吴伟霞. 谈医院如何做好医保管理工作[J]. 中国医药导报，2008，22:110-111.

[3]王权，黄忻渊. 做好新形势下医院医保管理工作[J]. 山西职工医学院学报，2011，02:85-87.

第6篇：医保组织管理制度范文

【关键词】医保基金 商业合作 成本核算 管理创新

一、医保基金管理和运用的现状

社保医保是一项基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓对疾病医治保障及基金使用的健康、安全，是政府有关部门积极思考和努力完成的工作。医保管理，目前有两种模式：一种是由社保部门单一管理;一种是以社保部门为主导，商业保险公司合作为辅的管理模式。以笔者粗浅认识，社保部门与商业保险公司合作管理模式越发焕发生机。

二、社保与商业保险公司合作管理是未来管理的发展方向

医保与商业保险公司合作是未来管理的发展方向。主要基于以下两方面理由：

（一）行政管理体制的优点和缺点

行政管理体制优势是不以盈利为目的，在方向把控上明确;坚持收支平衡，略有节余原则，号召力和权威性强，有利于统筹社会各种要素，形成管理、服务平台。这是商业保险公司无法做到的，这种合作是将各自优势充分发挥，将短板相互弥补的方法。

单一行政管理的缺点是存在机制上的问题，难以克服和形成管理瓶颈。比如发现问题和解决问题，行政体制是以不违反行政规定为原则，对于发现问题和解决问题的迫切性往往没有商业经营机制强烈，公司经营模式恰恰是一种过程管理制度，其基本要求就是在经营目标确立的前提下，及时发现问题和解决问题，对问题的解决是一种内生机制，有利于经营过程处理各种问题。

（二）解决了人员瓶颈及用人机制问题

公司经营模式解决了用人和进出瓶颈。行政体制用人以级别和定员为依据，用人增加是十分繁杂的事情，牵涉到多个部门，流程很长，制约了医保工作对人员的需求，特别是医保管理需要大量懂管理、会医学、会电脑的专业人才。行政是一种能进不能出体制，不利于形成人员状态的激发、留住优秀人才和个别不适应人员的流出等。

经营体制以经营目标为用人准则，只要是经营成本能够承受，按实际工作需要去确定进多少人和进什么人。用人过程执行严格的考核制度，对各个岗位人员进行考核，个别不适应岗位人员，执行退出制度，形成能进能出，对人员保持状态，优秀人才产生和使用创造了良好的环境。

三、商业保险公司的成本核算制度是管好医保基金的合理制度

（一）成本核算制度具有目标明确具体、可操作性强的特点

成本核算制度是商业公司的基本制度，支撑点是经营目标。一旦明确了，整个经营活动以此展开，包括每个环节，每个阶段都有具体的目标。成本核算制度有方向性明确和具体细致的特点，在哪一个阶段都能分析出偏离目标的各种因素，及时地指导下一步工作，能迅速地发现问题并解决问题。行政管理体制侧重于原则性目标，比如说“收支平衡，略有节余”也是目标，在实现操作中不好界定，不好具体落实，更不利于细化到各个环节。例如成本核算制度对成本的分析，通过横向和纵向比较，如果严重偏离各地方和其它时段的数据，找出原因，将不合理原因排列，并作出解决方案。工作指向明确，可操作性强，发现问题、解决问题成为一对有机的整体。

（二）成本核算制度能围绕经营目标，有利于对各个环节、各个阶段进行细化管理

成本核算制度的落实，为细化管理奠定了基础：核算制度要求对经营活动的全过程进行记录及计算结果，每个环节、每个阶段都可以通过核算数据掌握结果。以这些数据进行分析，实时掌握每个环节、每个阶段的经营情况，以及暴露的问题，甚至对特定的环节、特定的阶段进行专项监控或重点监控，使得管理和监控可以在细节性和重点方向上随目标需要而变化，提高了管理的效果和效率。没有成本核算这个基础，这些都是不可想象的。

（三）成本核算制度对各经营中问题的处理统筹兼顾，整体性和机动性较强

经营管理模式是围绕经营目标展开，各个环节，各个阶段都是目标落实的一种体现，哪里违背了目标方向，都会自觉地、迅速地纠正，是整体和部分的关系。当部分（即某个环节或某个阶段）出现了问题，而且这些问题影响到目标实现时，会根据需要调动整体的各种力量（甚至外部力量）加以解决，在处理问题上是互为联通，互相调配，投放资源可大可小，机动灵活，是一种有机关系。

经营管理模式自觉会形成一种倒逼机制，增强经营者的经营意识和注重强度，形成实现目标和解决问题的主动性和冲动，一环扣一环，成为一个环环紧拉的链条，持续运转。

在具体目标的执行上，经营管理模式更能适应市场化运转，更能应对医保工作的具体需求，也更能调动各种要素，因此医保管理部门引入商业保险公司合作经营模式，给这项工作的管理注入了新的活力。

（四）成本核算制度有利于经营者的管理创新和技术创新

成本核算以“提高效率、减少成本”为宗旨的一套管理手段，对成本的反应是最敏感的。在核算过程中暴露的效率、成本方面的问题，特别是发现效率有提升空间和成本有下降空间的情况下，本质上会产生强烈的冲动并会迅速作出评估，符合投入产出和成本核算原则，有技术力量配套前提下，会积极推进。例如数据化管理，可以将人力无法管到和管好的地方管起来，避免管理死角，这本身会大大遏制跑、冒、滴、漏现象，大大压制虚假行为，诈骗行为，减少不必要的赔付，降低成本效果显著。行政体制虽然也重视技术和管理创新，但考核的角度不同，主动要求创新没有经营者那么强烈。至于投入，行政体制还要经过繁杂审批过程，都会或多或少影响了时效，弱化了效果。

基于上述分析，商业保险公司经营管理模式从管理机制上形成了明确的目标，统一有机的运转机制;在管理层次上既从整体着眼，细节入手，并创造了创新的动力，是项目执行和运转的必然选择，相信在医保行政主管部门的领导下，这种结合的道路将会越来越充满活力。

四、佛山医保工作的一些实践体会

（一）坚持以社保局为主导的管理原则

主要体现在两个方面：

1.坚持收支平衡、略有节余的经营原则。医保基金是服务于广大老百姓疾病保障的资金，是一项民生工程，其运用必须保证用于此目的和范围，即使委托第三方商业保险公司参与管理，也要服从于这个原则。社保部门委托商业公司的同时，规定了此项原则，商业保险公司在年度产生的利润如超出限定的比例，必须向基金返还。

2.社保部门是医保管理的主体。无论是组织机构的建立和运转，管理制度的制订、管理人员的招聘以及对医院行为的管控都是在社保部门组织领导下开展，商业保险公司侧重于日常的运转和过程管理。

（二）充分运用第三方――商业保险公司，形成经营机制

1.2013年，由政府组织招标，引入了全国最大商业保险公司――人保财险参与医保的经营。引入商业保险公司是形成公司经营机制，达到管好用好医保基金的目的。

2.公司经营机制主要体现在实行了严格的成本核算制度，对经营的全过程、各环节进行核算。第一项工作是经营目标的确定，结合过往年份支出成本和价格变化等因素而订立的。第二项工作在目标明确的基础上进行年度企业行为规划，将目标分解到各个环节，制定各个环节的主要工作以及完成主要工作需要开展的步骤和人、财、物的调配。第三项工作是做好预算，将全过程资金的来源和支出在各个部分、各个环节作出一个整体的、能照顾各方、各因素的总体平衡的规划。第四项工作是在人力资源上做好配置，结合年度指标、主要工作和年度预算，制定出各部分、各岗位的考核办法。以上这些工作的贯彻，为全年的过程管控明确了方向和目标，建立了经营机制的始点，使管理更为紧凑、合理 ，效率提高。

3.充分运用公司经营的管理手段进行过程管控。过程管控是公司经营管理的手段。细节决定成败，将过程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）对各个环节进行数据分析;（2）对数据异常和主要问题进行重点监控。比如对医疗费用异常增加的医院、人均医疗费异常增加的医院，采取专家会诊的方式，对医院的医疗行为进行剖析。对判断疾病的指征是否符合要求，治疗的方法和用药是否符合治疗规则。属不按规定，存在做假、扩大治疗和用药的，交社保部门按章查处。以上工作遏制了大规模不规范行为。通过派驻各医院的工作人员，加强对病人行为的监督，对假住院等不符合医保报销规定的行为进行经常性的检查，使一些为提高收入、以挂床收治病人等行为得到控制。

公司机制的形成，有效地减少了假、跑、冒、滴、漏，净化了经营的环境，更好地保证了医保基金的有效使用和健康、安全。

五、管理的效果

（一）保证了基金运转健康

佛山医保从2008年引入商业保险公司合作管理以来，保持每年收支平衡，没有出现亏损，据了解，有些地区出现不同程度的收支不平衡，最终需要加大基金的征收数额。

（二）社保管控的环境良好

由于加强了管控，以及向医院及病人的宣传、沟通，绝大多数医院、医生和病人能规范行为，对医保工作给予充分理解和支持，出现较为净化的、有利于医保工作健康开展的环境。

（三）管理制度和机制通过多年的实践和改进，逐步完善

管理的手段和技术不断丰富和发展，除了较常规的管理手段，今年加强了数据化管理，与专业软件公司共同开发了医保管理系统，从实时到管理空间两大方面的能力大大提高，过去人力做不了的、形成管控死角的地方通过电脑管了起来，过去人力不能及时获得的数据通过电脑可以实时获取，随着对系统能力的开发，这方面的能力还会大大提升。

第7篇：医保组织管理制度范文

1、休假年限

职工工作累计已满1年、不满10年的，年休假5天；已满10年、不满20年的，年休假10天；已满20年及以上的，年休假15天。

2、休假制度

⑴各部门、社区年初应制定本单位人员年休假计划，不能一次安排的，可分期休假；确因工作需要而全年都不能安排休假的，原则上须于次年安排补休；如次年仍因工作需要不能补休的，由分管领导报请党工委研究给予一天50元的补贴。已列入休假计划，但因个人原因不休假的，视为放弃休假；

⑵本年度公休假已休满天数，超出部分冲抵次年公休假。

⑶如职工请事假，需先抵休公休假，公休假已休满，经领导研究后，再履行事假。

⑷如遇上级单位组织培训，是带有休假、旅游性质的培训，培训天数抵冲本年度公休假；如正常培训不冲公休假。

⑸如遇单位组织职工出差或参观学习，如占用正常工作日的1天抵2天公休假，如本年度公休假已休完，外出费用自理。如公休假未休完，剩余天数1天抵2天，不足部分自费。

二、病假管理制度

1、因病必须治疗和休息三天以内的，本人写出书面假条，由分管领导批准，转办公室备案。超过三天以上的，必须持医保定点单位医院诊断书及请假条，由分管领导转呈主管领导审批，转办公室备案。

2、根据人通[]130号文规定：机关、社区工作人员病假在三个月以内的，病假期间的工资照发。（需持医保定点医院相关证明）

3、病假超过三个月的，从第四个月起，按下列标准发给病假期间工资：

⑴工作年限满十年的，工资照发；

⑵工作年限不满十年的，发本人工资90%，或扣工资总额10%。

4、病假超过六个月的，从第七个月起，按下列标准发给病假期间的生活待遇：

⑴工龄满三十年的，工资照发；

⑵工龄满二十年不满三十年的，扣工资总额的10%；

⑶工龄满十年不满二十年的，扣工资总额的20%；

⑷工龄不满十年的，扣工资总额的30%。

5、对长期病假超六个月的，由医保定点医院出具证明，经街道党工委研究按有关病假工资发放，并且不参与街道年终考评兑现，取消一切奖金、福利。

6、社区工作人员：月病假超一周的取消当月浮动工资。病假满一个月不满三个月的由个人交纳养老、医疗、工伤、生育、公积金，超三个月以上的停发工资，并由个人交纳养老、医疗、工伤、生育、公积金。

7、病假计算含法定节假日。

三、事假管理制度

1、机关、社区工作人员有事需请事假的，应由本人事先提出申请，办事处机关人员经分管领导批准后，社区工作人员经点上领导批准后，按事假处理。未经领导批准，私自离开岗位的，按旷工处理，扣旷工期间全部工资。

2、请事假半天不超过一天者，机关人员由分管领导审批，社区工作人员由点上领导审批，超过一天以上者，由主管领导审批后转办公室备案。

3、全年事假累计不超过三十天或续不超过二十五天的，事假期间工资照发。

4、全年事假累计超过三十天或续事假超过二十五天，超过天数按本人工资70%计发，年终不参予考评，取消奖金、福利。无故旷工超过十天，单位将勒令其辞职。

5、社区工作人员：请事假超三天，取消当月浮动工资。

此规定自文件颁布之日起执行。

四、探亲假管理制度

根据国发[]36号规定：

在本单位工作满一年以上的职工，与配偶或者父母不住在一起，又不能在公休假内回家团聚的，可以享受本规定探望配偶或父母的待遇，在年休假期间安排探亲的，不再另行休探亲假。

1、职工探亲配偶的，每年给一次探亲假，假期为30天。

2、未婚职工探望父母，每年给假一次，假期为20天。

3、已婚职工探望父母的，每四年给假一次，假期为30天；八年一次探亲假的，假期为40天。

4、探亲假必须由本人提出书面申请，机关人员经分管领导同意后，社区工作人员经点上领导同意后，由主管领导审批转办公室备案。假满后进行销假，对无故超假的，应按旷工处理。

上述假期均包括公休假日和法定节日在内。

五、产假管理制度

根据政发[24号文规定：

1、女职工的产假不得少于90天，其中产前休假15天；难产的，增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

2、怀孕三个月以内流产的女职工，根据医疗单位证明，给予20至30天的产假；三个月以上、七个月以下的，产假42天；七个月以上的，产假90天。

3、哺乳期间，婴儿0—1周岁，女职工每天可享受哺乳时间1个小时。

4、男职工配偶产假期间给予看护假3天，配偶晚育的，给予男职工护理假10天。

六、婚假管理制度

1、婚假三天，晚婚婚假15天（不包括法定节假日）。

七、丧假管理制度

直系亲属（父母、配偶、子女）死亡，给予丧假6天；配偶的父母死亡，经批准，可给予4天以内的丧假；其它近亲属死亡，可给予3天以内的丧假。

八、说明

1、以上制度由办公室负责落实并登记，并及时报主管领导，对违反规定者予以处理。

2、社区干部请销假制度，上报点上领导签字，由主管领导审批，并报劳资科备案。

3、全体工作人员要自觉遵守工作纪律，认真执行请销假制度，假满后请及时销假，未及时销假的视作旷工处理。

第8篇：医保组织管理制度范文

我国医疗保险与医疗机构互动研究的主要内容与观点

医疗保险与医疗机构互动现状的原因研究当前我国医疗保险和医疗机构的良性互动不足，造成这一现状的原因主要有以下几个方面:二者之间的信息不对称信息不对称，极易导致发生道德风险［27］。医疗服务的专业性和知识性很强，需要相当长时间的理论学习和临床实践，而医保经办机构缺乏医学专业人员，医疗机构运用信息优势牟利造成医疗费用不合理增长。医疗保险和医疗机构之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性，既增加了二者的交易成本，又增加了医疗保险制度运行的成本［28］，使医保监管比较复杂和困难。医疗保险法律法规的不完善我国仍没有制定统一的适用全国范围的医疗保险法，医疗保险立法滞后。“医疗服务协议”这种“契约关系”，虽然在一定程度上明确了各自的责任、权利、义务，但对于医疗保险中出现的欺诈行为缺乏及时有效的监管和相应的处罚，影响了医疗保险基金的高效运行，同时也为医疗机构的“骗保”提供了机会，医疗欺诈行为的产生和国家缺乏相应的医疗保险管理法律法规有着一定的关系［29］。虽然我国已出台《社会保险法》，明确了社会保险险种、国家责任、社保基金监管等基本制度，但它是一部综合法，包括了养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种，仍存在定位不准、责任不明、可操作性不强、技术处理不够周延等问题［30］。组织管理机制的缺陷组织活动的进行依赖于管理的技术、制度和文化三个方面机制的相互作用［31］。我国医疗保险经办机构存在的问题主要有:管理体制不统一，机构设置欠科学;经办机构人员综合素质参差不齐;信息化建设缺乏前瞻性，现有的信息处理功能无法满足管理需求［32］。现行医保基金管理方法落后，医疗保险机构不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通。另外，由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度［33］。当前医院医保管理也存在许多问题，比如重视程度不够，缺乏管理人才;管理制度不健全，监管方法有限;成本意识不强，对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究［34］。医院医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、继续教育缺失、培训经历贫乏和无专业技术职称等问题，严重制约了医院医保管理工作的健康发展［35］。医保费用支付方式的问题医疗保险机构作为医疗费用的支付方，对医院最常见的管理手段之一是费用拒付制。中国医院协会医保管理分会在全国开展的调查显示，医保费用拒付是医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。拒付费用占压医院流动资金费用比例大，直接影响医院医疗工作正常运转，部分医院出现无钱发工资的情况［36］。医保管理部门制定的《基本医疗保险药品目录和诊疗目录》，跟不上新材料和新技术的发展，有一定滞后，医院在执行过程中出现问题较多，使医保管理部门和定点医院矛盾丛生［37］。在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。医疗保险与医疗机构良性互动的对策研究政府方面未来的医疗保险改革方向应充分体现“小政府、大社会”的原则，政府需不断完善医疗保险法律法规。管理型医疗的关键是科学的付费制度设计［39］，推进支付方式改革，发挥支付方式对服务提供方的激励机制，规范引导医疗行为。医保机构对定点医疗机构实行以信用等级评定为内容的分级管理制度，促进医疗机构形成自我约束、自觉守规、自我管理的自律机制［40］。还有学者认为引入第三方管理医疗保险，可以提高保险机构的效率和效益，促进医保和医疗机构互动的效果。医疗机构方面为适应医保改革，医疗机构应调整内部运行机制，合理控制医疗费用增长和确保医疗质量，创造一个医、保和谐发展的医疗保险服务环境［42］。针对医保从业人员薄弱现状，医疗机构要健全机构设置，明确医保办职责和功能任务，建立医保从业人员人力资本补偿机制，加强医保从业人员的继续教育及专业技术培训等。同时，完善医疗机构信息系统建设，改造流程，降低管理成本，可尝试建立区域内联合建设信息系统，提高医疗保险服务效率［43］。在医保改革实践中，医疗机构与医保经办机构建立协商谈判机制已经成为完善医疗保险服务的重要工具，医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商，通过合作博弈，达到双赢效果。

对未来研究的展望

综上可知，当前学界关于医疗保险与医疗机构互动的研究已取得了不少研究成果。但随着新医改的不断深入，医疗保险与医疗机构面临的责任和压力越来越大，双方互动需要不断改进和创新，需要研究探讨的理论与实践问题还很多。比如对相关学科基础理论和双方互动基本理论的关注显得不够，缺乏系统、深入的理论体系研究。实证研究成果不多，还有待进一步加强，提高实证研究的应用水平。随着我国医疗保险覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高，医疗保险经办机构与医疗机构谈判机制的研究将引人关注。

作者：黄李凤 杨车亮 姚岚 王前强 项莉 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 广西医科大学人文管理学院 华中科技大学研究生院

第9篇：医保组织管理制度范文

[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-149-01

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分,在政策的制定上对各定点医疗机构给予了一系列的优惠,以促使医保工作顺利有条不紊地进行。由此保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,这是当前医院医保工作发展的前景。

随着我国改革的深入，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端不能适应市场经济的要求，改革势在必行。这时国家医保改革政策的出台，顺应了社会发展的需要，也给医院的经营管理提出了新的要求，这对医院来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。我院是二级甲等定点医院，在近几年的医保实践中，我们逐步改进工作，取得了一定的成效。

1 医保管理工作的规范和发展，带动医院的全面管理

医保制度的实施，是一切新旧医疗体制的转变，而医务人员是医保政策的具体执行者。将医保的管理工作落实到每个科室，医院各科室严格把关，以点带面，从医保管理折射全院管理。提高医务人员的政策水平，形成主人翁意识是关键。院领导、医保办抓住时机组织全院医务人员进行学习，以多种形式开展医疗保险宣传活动，印发医保知识手册，人手一份，并进行考试、考核，组织医保知识竞赛，使每个医务人员都能掌握相关的医疗保险政策和知识。在门诊大厅、住院处开设医保政策宣传栏，供病人进一步了解和掌握医保政策和知识，同时设立电子触摸屏，可随时查询药品价格信息，增强医院医疗收费的透明度，使患者在就医过程中明白、放心、满意。严格执行首诊负责制，建立门诊医保病历的管理制度，医生诊疗要按医保规定书写（需要时签订自费协议书）。医保管理工作的规范和发展，在一定程度上带动了医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定了基础。

2 科学化的管理，提高服务质量

医保管理工作，政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定难度。信息系统的建立，为医保工作的顺利启动和良性运转奠定了坚实的基础。加强信息化管理，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平,有利于改进工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了满足医疗保险信息需求的计算机软硬件设施，设有专人负责。按照医保的要求及时对计算机软件进行升级、更新、维护。通过网络按时为参保人员进行住院费用的审核结算,医保办全面推行复核结算方式：由住院科室、住院处及医保办公室经过层层复核后方能结账。通过这些科学化管理,为医保政策的实施打通了一条平坦之路，提高了服务质量，维护了参保患者的利益。因此，来我院就诊的医保病人也以每年29％的速度逐年增加。医保中心的目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。我院通过杜绝违规医疗行为控制单病种费用等各种措施，使我院医保病人住院费用一直控制在较低的水平,去年住院病人次均费用在10070.95元左右,在全市同级医院中排名中等。我们只有做到医保部门和医疗行政部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。

3 加强医保收费管理，确保患者利益

医院医保管理工作的好坏直接关系到人民生活水平。由于我院几年来医保工作不断改进、提高了服务意识,加强了医保管理,病人减少住院天数，降低自费比例；随时监控医保患者结算情况,保证了医保患者的利益,因此赢得了医保患者的信任和支持。我们在临床工作中自觉地做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以此杜绝以药养医的弊病。我院领导亲自抓,医保办实施运作，各相关科室负责人联动的领导管理体系和医保办调控，临床科主任领导，主管医生、护士和电脑员责任到人的医保流转工作体系。医院通过降低成本，引用高精尖的服务，吸引全国的病人。对于化验与检查的情况，本着即保证医疗质量又要从最简单最便宜的方面入手,严格掌握临床各项检查的适应证。控制大型检查的费用以及大型高值医用耗材费用，降低患者的医药负担,使患者真正得到实惠。