药店医保基金管理制度精选(九篇)

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第1篇：药店医保基金管理制度范文

关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议

众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。

一、医疗保险档案管理的内容

医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。

二、当前医疗保险档案管理的发展现状

随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。

三、医疗保险档案标准化管理的措施

结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。

参考文献

[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013

第2篇：药店医保基金管理制度范文

1库表设计-规范

信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。

为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表(KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。

2应用系统-效率

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。

2.1医疗保险中心管理信息系统

1）基本档案管理

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。

2）医保基金管理

本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。

6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

8）财务管理

本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。

第3篇：药店医保基金管理制度范文

关键词：医保档案 民生档案

中图分类号：G270 文献标识码：A

文章编号：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生无法逃避的成本，如何让自己对未来的身体和未来的生活更安心？医疗保险走进了我们的生活。山海关区基本医疗保险制度改革起于1997年初，迄今已有15个年头，经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善，服务对象已突破16000人，年基金收支1800万元以上。因为它记载着医疗保险基金的主要流向，是记录参保职工就医、购药、结算的第一手资科，同时还直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。所以建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系,是保证医保工作有效推进的客观要求,对医疗保险事业的发展具有不可低估的重要作用。

一、立足实际，做好档案管理基础工作

（一）研究医保特点，增强档案意识

1、医保档案涉及单位和人员多

医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。

2、医保档案内容复杂

医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。

3、医保档案实用价值大

医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保职工的切身利益。

（二）加大宣传力度，保证监督机制。

基本医疗保险制度，是一项重要的社会保障制度，也是政府为民办的实事之一。其本意是为了让更多的人享受医疗保障，满足就医看病的基本需求。但有人在认识上存在偏差，所以我们要做好积极的宣传工作，让全体市民成为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。同时还建立监督机制，要严把档案审定关，对参保人员的审核，通过保障中心初审和医保办复审两道关，对其参保资料进行逐一审查核实，保证真实，把虚假，骗保等杜绝于最初阶段。

（三）完善建档制度， 规范档案管理

结合医保工作特点,加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究,制定操作性强的医保档案管理制度体系,切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。

医保档案的归档范围,主要应包括以下几个方面:1、文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件,如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施方案、细则及操作程序等等。这些资料,医保中心必须妥善保存,为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。2、基础信息类。由于医疗保险业务的特殊性,医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样,就决定了它的基础信息容量大、项目多,既对缴费单位又对参保个人,这是医保档案的中心部分。

医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。

（四）建立网络体系，实现资源共享

全民医保档案覆盖全民，数量大，内容广，立卷归档范围宽，给档案收集整理工作带来相当大的繁琐复杂的工作量，这就要求我们建立医保档案的网络体系，以档案网络建设为基础，以档案信息资源建设为核心，以开发利用档案信息资源、促进公共服务为目的，建成医保档案数据库，形成互动网络，这样既可节省时间、便捷工作、提高效率，又能实现信息资源共享，在更大范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能，实现资源共享，为参保单位和个人的医保活动提供参谋意见。

二、建立一支有专业水准的档案管理队伍

医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知识、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。

第4篇：药店医保基金管理制度范文

    第一条  为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

    第二条  本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

    在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。

    城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。

    第三条  建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

    （一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

    （二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

    （三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

    （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

    第四条  市和县（市）、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。

    卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

    第五条  基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。

    市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和各区合为同一基本医疗保险统筹单位，对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。

    各县（市）的基本医疗保险由各县（市）人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上，各自实行统筹。

    第二章  基本医疗保险费征缴和管理

    第六条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：

    （一）企业按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，纳入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。

    （二）国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下统称国家机关）按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中在职职工缴费基数之和的5．5％由市医保机构纳入统筹基金，其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。

    （三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法：对应当参照企业缴费的，适用本条第（一）项；对应当参照国家机关缴费的，适用本条第（二）项。

    职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。

    第七条  转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

    在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费，由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60％作为基数缴纳，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一；由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一；其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。

    职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险；失业职工允许按规定参加住院医疗保险。

    第八条  基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

    用人单位必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。

    第九条  用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

    用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。

    第十条  用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。

    第十一条  企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。

    第十二条  基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

    基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

    第十三条  职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。

    第十四条  建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。

    基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。

    第十五条  基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第十六条  参保人员在本规定施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含经医保机构审核的视同缴费年限）不足15年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

    第十七条  企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。

    第三章  统筹基金和个人帐户

    第十八条  参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。

    个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分，统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。

    第十九条  企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。

    国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理，具体管理办法另行制定。

    其他用人单位，参照企业缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第一款；参照国家机关缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。

    第二十条  个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。

    第四章  基本医疗保险待遇

    第二十一条  基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

    用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

    第二十二条  基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十三条  参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人自行承担。

    参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人自行承担；统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。

    统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元。

    第二十四条  统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。

    恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元，起付标准以上部分由统筹基金支付80％，参保人员承担20％。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病医疗救助金支付90％，参保人员承担10％。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分通过社会医疗救助办法解决。

    第二十五条  参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担10％后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十六条  参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十七条  企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

    第二十八条  国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

    第二十九条  参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

    省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

    第三十条  离休人员、老的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

    第三十一条  二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

    第五章  医疗服务和费用结算

    第三十二条  基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

    经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

    定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

    定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。

    定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第三十三条  对医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。

    第三十四条  企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    国家机关（包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方；需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    第三十五条  参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。

    参保人员因病情严重需要转外地就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。

    第三十六条  参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地附近的公立医院就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。

    第三十七条  参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。

    医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付医疗机构。

    第三十八条  企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算；国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。

    第三十九条  参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

    第六章  法律责任

    第四十条  未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

    第四十一条  参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任，并依法征缴基本医疗保险费；延迟缴纳的，除加收滞纳金外，还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

    第四十二条  不符合享受基本医疗保险待遇条件，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人，由劳动行政部门责令退还；情节严重的，由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第四十三条  定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

    第四十四条  劳动行政部门、医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动行政部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

    第四十五条  任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。

    第七章  附则

    第四十六条  基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

第5篇：药店医保基金管理制度范文

一、进展

更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。

普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。

二、问题

一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。

三、建议

统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。

第6篇：药店医保基金管理制度范文

一、2009年主要指标任务完成情况

——就业岗位开发。开发就业岗位2174个，占全年计划数1500个的145%。

——技校招生。组织生源763人，完成指标任务数450人的169.6%。

——劳动力市场及乡镇劳动保障所建设。劳动力市场已建成并投入使用，市场数据采集、录入已基本完成。乡镇劳动保障所全部按照2113116建设标准，由局里面统一制作，统一安装，目前，整个软硬件建设已结束。

——生育保险。截止9月底，全县共参保人员7996人，保险费收入49.7万元，支出22.7万元。

——社会保险基金监督。对各项社会保险基金的运行实施有效监督，建立健全各项内控制度，按上级要求全面完成各项专项监督检查活动，开展基金现场监督和非现场监督检查，积极推进金保工程建设，充分保证社会保险基金的安全完整，实现基金保值增值，确保发放。

——企业退休人员社会化管理、机关事业单位养老保险工作基本台帐逐步建立，各项规章制度逐步健全，各项服务工作正朝优质高效方面推进。

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——窗口建设。定期更新便民网站内容；在办公楼前开设宣传橱窗；建立一站式服务大厅，设置17个便民服务台，建立健全便民措施；开展为期 1个月的优质服务月活动。

二、取得突破性的工作

（一）严格四项制度的贯彻落实，切实提升服务质量

为严格四项制度的贯彻落实，我局成立了由局长任组长，总支书记、副局长、纪检组长任副组长，各科室中心负责人为成员的贯彻落实工作领导小组，制定下发了《关于贯彻落实机关问责四项制度的工作实施方案》（泸劳社[2009]15号），对整个工作进行了安排。3月10日，召开全局干部职工学习动员会，随后，各科室中心分别组织干部职工进行学习，全体干部职工均写出心得体会。重点做好“一柜三屏六牌”建设。“一柜”即服务柜台，在柜台内设立17个便民窗口，在每个窗口的前柜台上摆放内装笔、胶水、涂改液、老花镜等便民工具的便民盒。“三屏”即一块电子显示屏，二块电子触摸屏，将政策法规、规章制度、办事指南、政务信息、离退休人员养老金查询、养老保险个人帐户查询、医疗保险个人帐户查询等内容设置成模块，把业务程序、服务承诺、违法违纪的投诉追究办法等通过电子显示屏滚动播出。“六牌”即事项标识牌、岗位牌（党员还有座式的党员先锋岗牌）、固定的效能监督牌、党员干部职工形象公开栏、制度牌。还有一块特殊的牌子，就是将工作警示教育标语制成牌子，悬挂于显眼处，从环境上进行潜移默化的教育。同时，根据劳动保障工作的实际,制定了相配套的《机关管理》、《一站式服务大厅工作纪律》、《劳保障内控制度》等30余项管理制度，成立以纪检组长为首的督查小组，严格督查；局党政领导又成立监察组，不定时抽查，查出问题，不仅对当事人进行处罚，而且对督查组人员进行相同的处罚。

通过抓四项制度的贯彻落实，全局服务质量有了大幅提高，四项制度考试，全体干部职工成绩85分以上，省、州、县机关效能督查组多次督查、州人民政府副州长聂明工作调研，对我局的报务质量均给予了充分肯定。

（二）扎实开展“书记大接访”活动，为和谐构建助力

为推进和谐构建进程，今年，举国上下开展“县委书记大接访”活动，自活动开展以来，我局采取以下措施：一是加强领导。成立以局长为组长的活动工作领导小组，下设办公室在法规监察与科，由总支书记兼任办公室主任。同时，领导小组还下设检查指导组、应急劝返组、宣传信息组，以文件的形式明确各职能组职责。二是加强学习教育。组织全体干部职工学习《条例》、《关于开展县委书记大接访活动的实施方案》等规定、文件，把大接访活动的直接工作人员集中起来，将规章制度、文件精神、接访要求作为学习重点。三是实行领导带班制。局长作为主要责任人，全天候带班，其余领导，每人带班一星期，当场解决问题，力求做到当日案件当日清。四是落实包案活动。召开领导小组会议，对案件进行认真梳理，明确解决重点和突破口，明确结案时间，逐一落实包案领导、 包案责任人，签订《**县劳动和社会保障局大接访活动案件包案责任书》。五是开展集中下访活动。工作重点由被动受理群众来信来访，向预测防范并及时协调化解上转移，深入全县各用工单位，专门针对农民工权益维护、非法用工等情况进行排查，重点进行超前防范。六是确保信息畅通。每天下午3时前将接访活动开展情况、上访隐患人员动向等，及时上报县大接访活动领导小组办公室。

（三）坚持城乡统筹就业，充分就业工作取得新进展

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搭建服务平台，做实服务工作。劳动力市场建设全面完成并投入使用，大厅人员统一佩带上岗证，并建立健全各项管理制度；深入企业收集用工需求信息，完成劳动力市场各类失业人员的登记工作，积极为城乡劳动者开展免费求职登记、职业指导等服务，全年共计开发就业岗位xx余个，促成近40家用工单位和xx余求职人员达成意向性用工协议；从9月开始，积极做好“高校毕业生就业服务月”活动，举办专场高校毕业生专场招聘会，活动期间，共计提供就业岗位523个，有658人与用人单位达成意向性协议；与多家单位协调,开发公益性岗位158个，用于安置下岗失业人员及“零就业家庭”成员,审批的154个“零就业家庭”已至少安排1人就业，实现了“零就业家庭”成员全年动态清零；将城区内闲散居民较为集中的“长安社区”作为创建“充分就业社区”的重点进行就业援助，帮助社区内有就业愿望的人实现充分就业，到目前为止，该社区实现就业人数占社区总人口的80%以上。

（四）扩大社会保险覆盖面，进一步健全社会保障体系。

1、社保扩面。通过培训，印发宣传资料等形式，大力宣传社会保险政策。今年，结合下岗失业人员的社会保险补贴政策宣传，推进下岗失业人员缴纳养老保险费的进度；通过与安监、煤炭等职能部门采取强硬措施，对工伤人员，及时上报州局认定、及时结算费用，促使高风险企业农民工参加工伤保险；与医保联手，对要进入医保定点的医院、药店经医保考察后，必须先参加养老、失业保险；针对我县企业用工的特点，遵循低基数、低门槛、边进入、边引导、边规范的原则，以非公企业为重点开展扩面攻坚。

2、养老金发放。与商业银行、农村信用联社、邮局等社会服务机构密切配合，不断完善养老金社会化发放的管理，年内，共发放养老金1530万元，足额发放率和社会化发放率均保持在100%。按上级有关政策，即时调整了养老金，规范了津补贴。

3、信息平台建设。设立一站式服务窗口，各险种业务经办人员统一进入大厅经办业务，全部实行微机管理，突出服务人性化；建立局域网，利用社会保险经办软件，经办养老保险业务工作，实现了信息资源的共享。

4、社会保险稽核。7—8月，社保、医保、监察、基金监督科组成社会保险稽核工作组，分组对全县参保单位缴费基数申报进行稽核；5月、10月，分别对全县领取养老金人员进行生存认证。

5、企业社会化管理。采取企业与社区管理相结合的模式，召开离退休人员座谈、学习，组织离退休人员活动。

6、基金管理。严格执行收支两条线管理制度，保证每笔基金及时入帐，专户存储及时支付。配合审计部门，对社会保险基金进行专向审计。

（五）抓城镇居民基本医疗保险工作，目标任务超额完成。

一是加强宣传，营造氛围。在总结上年工作的基础上，在做好常规宣传同时，进一步采取进村入户宣传，至目前，召开各类会议5次，上街开展咨询宣传活动2次，在**电视台宣传15天，发放宣传资料6000份。

二是加强培训，提高素质。8月25日，全县各乡（镇）、社区的劳保所人员进行了第一期培训，9月2日，城区中小学、幼儿园（所）负责人及领导小组成员单位工作人员进行了第二期培训。

三是强化措施，确保效果。采取“乡镇和责任单位为主、相关部门配合、政府督导”等措施，以确保工作能够取得实效，顺利实现预期参保目标。即按辖区和责任单位应参保的城镇居民人员数量，将参保任务下达到各乡（镇）、责任单位，并追加到年度责任目标进行考核；政府各部门除了在职权范围内为城镇居民医保工作提供支持外，还负有做好本单位职工家属政策宣传和参保工作的责任，依靠内部管理之便与乡（镇）、社区形成互动之势，共同开展工作；为了避免出现敷衍塞责现象，要求各部门每周五必须向县城镇居民领导小组办公室报送一次本单位参保情况。向各乡（镇）、责任单位派驻工作督导组，协助搞好工作，跟踪督促指导，落实工作进度，发现和解决问题。对在督导中发现存在工作不力、效果不好等问题的单位，在全县进行通报批评，并对主要领导启动行政问责，对主抓领导做出相应处理。

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（六）坚持依法维权，劳动关系保持总体和谐

积极推进企业内部分配制度改革，认真执行最低工资标准，加强对企业工资收入分配的指导，建立企业工资正常增长机制。建立健全建筑领域农民工工资支付保证金和防范工资拖欠预警机制。健全协调劳动关系三方会议制度，深入开展创建和谐劳动关系企业和工业园区活动，做到劳资双方良性互动；继续推进劳动合同“三年行动”，建立责任考核体系，定期组织开展自查和督查，全县各类企业劳动合同覆盖率达到90%以上，职工劳动合同签订率平均达到80%。

加强劳动保障监察机构和队伍建设，加强对乡镇、社区劳动保障事务所工作人员培训，建立健全执法监察网络；开展劳动用工、农民工工资支付专项大检查，依法保障女职工和未成年工的劳动权利，严禁用人单位使用童工，制止企业损害劳动者权益的行为，遏制劳动领域违规现象，切实维护职工合法权益。推进劳动争议仲裁工作，办案效率和办案质量明显提高。先后在全县范围内组织开展了查处拖欠农民工工资、非法使用童工、劳动合同签订、参加社会保险和工资支付等专项检查和整治。进一步完善企业调解和仲裁调解相结合的调解工作体系，改进办案方式，规范仲裁程序，提高仲裁质量，坚持依法公开、公平、公正处理劳动争议。同时，建立与企业联系制度，及时指导帮助企业预防和处理劳动争议，劳动争议仲裁水平明显提升。

三、工作中存在问题

（一）就业和再就业形势严峻。目前全县尚有大部分大中专毕业生没有安排就业，企业隐性下岗失业人员大有存在。今后几年我县企事业改革转制中仍会有大量人员分流，农村将有更多剩余劳动力需要转移就业，加上下岗职工技能单一、就业观念陈旧，需要提供更多就业岗位压力较大，就业和再就业形势相当严峻。

（二）农村劳动力素质培训质量普遍不高，培训、输出、服务长效机制有待建立。农民技能培训大多还停留在短期的适应性培训层面，还需要从适应性转到战略性的高度上来，充分作好长期培训规划，“转业”农民和“务工”农民的劳动技能培训与劳动力输出转移没有有效衔接。

（三）劳动保障案件日益增多。在新形势下愈发繁重，投诉和件增多，主动出击的力度不够，工作难以及时开展，加以工作设备落后的情况与当前加强劳动保障的形势相矛盾。

（四）社会保险扩面工作难度大。由于企业生产不景气，私营企业和个体工商户参保意识比较淡薄，社会保险费收缴困难，拖欠保险费现象突出。社会保障支出逐年增加，财政资金缺口大，县财政难以承受。

四、2009年工作计划

2009年，我局将继续按照中央关于发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措的要求，争取在新的一年里取得较大突破。

（一）进一步抓好就业再就业工作。加大再就业政策的宣传落实力度，从严审批发放《再就业优惠证》，研究落实公益性岗位开发工作，继续争取劳动力市场建设，开展充分就业社区试点和零就业家庭的就业帮扶工作，抓好各项基础资料的整理归档工作，抓好再就业等各类培训任务的落实，保证省、州确定的创建“充分就业社区”和解决“零就业家庭”的生活保障问题等实事的具体落实。

（二）促进劳务输出，发展打工经济。重点围绕组织技能输出、培育劳务品牌、建立输出网络平台、发展中介组织、加强与输出地联系、建立输出地劳务管理机构、抓好新生劳动力的技能培训来开展工作。

（三）下大力抓好社会保险的扩覆征收和关系接续工作。逐步完善社会保障体系，重点抓好工伤保险、个体、招商引资企业以及部分私营企业的参保到位工作。将社会保险的扩覆、关系接续作为各项工作的重中之重，采取一切非常措施，形成强大的宣传攻势，力争在短期内取得大的突破。

（四）进一步加大劳动保障监察执法力度，推进各项业务发展。着手研究重点单位的社会保险政策业务培训和重点行业持证上岗的专项监察，组织好劳动保障年检工作；要进一步加大政策、业务的宣传力度，加强与新闻单位的联系，充实网络信息内容，为各项工作的深入推进提供良好的宣传舆论氛围。

（五）认真抓好维稳工作。认真对待每一位人，认真答复处理每一件件，做到热情接待，严格政策，答复及时。尽量化解矛盾，把问题消灭在萌芽状态。

第7篇：药店医保基金管理制度范文

这是一个中国医药工业转型的时代，这是一个中国医药企业必须进行抉择的时代，回归我们的主业，看清我们生存的根本，才能在未来的征途中形成我们自己的市场竞争优势，形成我们自己的营销特色，才能在未来的发展中渐行渐远。

一、 医药市场发展回顾

波澜壮阔三十年－医药营销发展历程

改革开放30年，我国的医药产业也经历了从计划经济向市场经济的转变，经历了从僵化的、缺乏竞争的国家计划统购统销，到市场开放初期的无序竞争，再到从竞争中逐渐走向规范有序的发展过程，我国医药产业的整体水平有了大幅提高，成为国民经济中发展最快的行业之一。

自从20世纪80年代初期医药行业从计划经逐步过渡到市场经济以来，其发展历程大概可以分为四个阶段：

初始阶段

从1980年到1990年，称之为中国医药行业发展的初始阶段，在这个阶段医药行业从计划经济逐渐转为市场经济，由于社会经济形态的变革和发展，我国对外资企业采取请进来的政策，许多合资企业开始进入中国的医药市场，以天津为开端，史克、史瑰宝、杨森、辉瑞等纷纷进入中国市场。

发展阶段

从1991年到1996年，随着市场经济的不断发展，更多的外国医药企业涌入中国市场，专业化的营销队伍在不断扩大，这时国内的一些大中型国有企业和民营企业也在改变经营思路，学习合资企业新的营销理念和管理体系，引进人才，发展和扩大经营规模。

无序阶段

1996年OTC概念正式出现，从1996年底开始，零售与医药代表的分工逐渐产生并日趋明确，随着医药代表在药品销售中作用日益凸现，为行业高额利润所驱动国内外投资不断涌入医药市场，各种形式的合资药厂层出不穷，国内药厂也重新包装上市，行业精英大规模流动，市场竞争非常激烈，促销的手段五花八门，比如带金销售，礼品捐赠等，医药行业的风气发生变化，医药市场比较混乱。

调整过渡阶段

从2000年开始，国家花大力气整顿医药市场，前后出台了国家药品管理法、医疗社会保险、大病统筹、医疗保险、政府采购等政策和措施，从源头（药厂）、通路（商业）、终端（医院、门诊和零售药店）三个方面分别整顿，并且对医疗保险、社保、医院药品的收入百分比等进行控制。中国加入WTO后，随着部分原有投资的退出和新投资的进入，医药行业进入理性发展阶段，行业内部掀起整顿浪潮，资本的力量开始发挥作用。

和君咨询医药事业部认为：在整个行业发展历程中，国民经济的发展、人民生活水平的提高所形成的市场需求，构成了医药产业发展的驱动要素；国家在不同时期出台的产业政策、监管法规和技术标准，构成了医药产业发展的规范要素；一次次的技术创新构成了医药产业发展的支撑要素；而各种资本力量构成了改变产业格局的变革要素。

医院强势引发渠道变革

由于我国医疗资源配置明显失衡，优质医疗资源集中在大中城市的综合性医院和教学医院，因此这些医院的自然垄断地位得到了极大的强化；再加上医疗服务及医药需求严重缺乏价格弹性，医疗机构便具有了更大的能力将医疗服务价格抬高到边际成本之上，并扩大患者需求，以谋取尽可能大的经济收益。在中国，尽管市场化改革已经二十多年，迄今为止国内93% 以上的医院和卫生院却仍然是公立的，这种公立医院一统天下的局面完全是行政管制导致的“高进入壁垒”所致。这些行政管制使得公立医院在自然垄断之外又获得了很强的行政垄断地位。

另外，医保定点医院几乎全部是公立医院，定点医院的确定既有“一次定终身”的特征，又有市场分割的特征（即一定地域内的患者只能到所在区域内确定的几家医院就诊），这一制度显然再次为公立医院创造了行政垄断地位。

双重垄断使得公立医院在医疗服务市场上的垄断地位相当强大，除此之外，由于行政管制开设的绿色通道，公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位又延伸到了药品零售业务上。在这种情况下，国家为打破医院的强势垄断，进行了多次的药品流通体制改革，意图通过渠道结构扁平化和严控医院价格来降低强势医院带来的医药高价。医疗卫生体制改革和药品流通体制改革的初衷是为了切断医疗机构和医务人员与药品购销之间关系、挤掉药品价格虚高部分水平、砍杀一批管理不规范质量低劣的医药和经营企业，最终目的是让人民群众看得起病，吃得上安全药。

每一次变革，都是医药产业价值链的打破与重组。我国多次药品流通体制改革的关键词无疑就是“招标采购” 、“快批、快配”、“平价药房”与“连锁”。

招标采购作为一种理想的竞争手段而引入到医药行业，是药品流通体制的一项重大改革，其目的是通过公开、公平、公正、透明的操作来解决虚高定价，制止药品购销活动中的不正之风，以向患者提供质优价廉的药品.目前，国家对药品的招标采购正加速集中到省一级，未来的药品招标采购会逐步规范。

医药“快批”和传统的商业流通模式相比具有很强的区域适应性，节省了采购各个环节，并且实现了现金交易，是一大进步。随着时间的推移，这种商业业态获得了长足发展，全国各地的“快批”遍地开花，呈现出蓬勃发展之势。代表性企业九州通公司甚至在2005年完成了110亿元的销售额。但由于“快批”是坐商，无法走出去对各类终端进行全方位服务，这种商业业态逐渐也凸显了其弊端，这种情况下出现了“快配”。“快配”则是“行商”，它能够按照下游客户的需求，在规定时间内把药品快速配送到指定地点，这让下游客户减少了风险，提高了奖金周转速度，从而实现利润增加。目前很多快批公司在向快配转型，以适应市场的需求。

“平价药房”被视为最有实力对抗医院高药价的一大利器。平价药房的“平价”秘密在于砍掉了二级批发商，直接找一级批发商谈，变“两票”为“一票”。在批发商这个环节上，一个公开的规则就是“量越大越便宜”，“现金支付相对便宜”，携销量优势和现金优势的平价药房可以直接要求减少加价率，同一个品种，一般的批发要加10个点，但平价药房可能能够拿到只加2个点的价钱，给自己腾出让利的空间。在这个环节上，平价药房可以比别人多10~20个点的让利空间。但情况不仅仅限于此，让平价药房有底气比别人便宜20%甚至45%的筹码就是——有时可以将批发商这个环节完全砍掉，直接从总商甚至是厂家进货。直接从总或者厂家拿货，一是损耗和退货方便，二是利润空间高，而且比在批发商那里多5％~8%的进货差价，另外，年底厂家还会根据销售业绩进行利润返点，一般是销售金额的5个点，甚至更高，这就是为什么以出厂价销售，平价药房还有利润的原因。平价药房正式成为一种主流的医药零售业态，对药品流通链条发起一波又一波冲击。

药店依靠政府的连锁扶持政策和原来国企的资金实力和背后医药公司的背景，药店大规模跑马圈地，并迅速开始连锁化经营。形成较大的门店数量和销售规模从而赢利。其主要特点是依靠连锁药店的大规模购进压低采购价格，以及门店数量众多而收取包括广告位陈列位及住店促销管理费等各种营业外收入赢利。这一时期，进销差价在赢利中比例减小。以药品超市形式低价吸引大量客流，以平价为竞争利器、以大卖场多品种大幅度提升单位顾客的购买量，以及多元化销售其他非药类产品，收取住店促销费用等各种非营业利润等手段。这一阶段开始了连锁药店民营化进程和真正的洗牌以及集中度的进一步提升。目前大多数药店在经历了平价洗牌后，价格基本见底，盈利能力剧减，尤其是价格竞争导致吸客的品牌产品和普药基本没有利润，或者毛利低到不够经营费用。于是不约而同，连锁药店开始了各种各样的高毛利主推赢利模式。这一赢利模式的特点自营高毛利品种、自有品牌产品、贴牌品种出现为主要标志。

市场竞争带来模式创新

随着中国医药事业发展渐趋成熟，相关法律日益健全，医药市场不断规范，体制改革逐步深入，再加上入世后，外国医药企业对国内市场的冲击，医药啊市场竞争日益激烈，我国医药企业开始在运营模式上进行创新，以期在市场上站稳脚跟并与同行一较高低。

医药企业的模式创新主要体现在技术创新，市场开拓创新和管理创新。

技术创新

医药企业的技术创新主要体现在新产品、新剂型、新工艺及新的给药方法等。一个不争的事实是，我国医药企业技术创新能力相对薄弱，处于国内市场的无序竞争及国际市场无法立足的尴尬境地，如何尽快完成由模仿到创新的转变已成为决定我国医药企业未来命运的关键问题。选择符合企业自身特色的自主创新道路，也就是从增强企业创新能力出发，加强原始创新、集成创新和引进消化吸收再创新。比如产品创新上，企业一定要选择与自己的能力相匹配的创新模式。恒瑞、天士力等一批本土企业，在技术创新方面走在了前列。

市场开拓创新

药企的营销从本质上说是一种模式营销，很难说哪种营销模式是最好的，只是哪种营销模式适合你，别人成功的模式你照搬过来却未必有效。因此，变革创新是市场营销的永恒主体，没有固定的模式和永远适用的营销策略，有的只是差异化的一地一策、甚至是一店一策地去深耕细作营销市场。

管理创新

医药工业的技术创新相当重要，相比较而言，医药企业的管理创新往往被忽视。管理创新的目标很宽泛，包括生产要素创新、管理制度创新。前者是指进行社会生产经营活动时所需要的各种社会资源，主要包括原材料、劳动力、资本、土地、技术等，后者涉及体制、机制、经营管理等层面的问题。

创新企业给我们的启示

中国医药产业正面临产业结构调整、产业升级的历史时刻，按照适者生存的基本法则，企业必须创新。创新从本质上讲就是一种变化，而企业变化的目的是为了适应变化的环境。但是这种变化是一种渐变，而非突变。它是倚重于企业原有的基础资源和能力进行的，而不是完全凭空嫁接的。恒瑞医药走的是仿创结合的道路，天士力把传统中药复方制剂变成了现代人易于接受的服用方便的滴丸剂型，葵花药业则持续的营销创新获得十年的稳步发展，九州通选择了市场的空隙却把它做成了一片蓝海，先声药业以资本利器为自己获取优质的产品资源，蜀中通过全面的管理创新获得了进军第三终端的胜利。总而言之，企业如果要创新成功，就不要盲目复制别人的成功模式，而必须根植于自身的特点来进行变革。

医药企业面临的营销困惑

近年来，随着各种行业政策的出台、医药行业同质化竞争的加剧、合资及外资药企的进入和新医改的推行，整个医药行业进入了一个非常时期，业界人士都在感叹市场难做。事实上，我国的医药市场正处于一个繁荣过后的政策调整期。在中国医药企业众多、产品同质化严重的市场环境下，营销创新变得异常艰难，领先市场的时间正在缩短，成功经验往往成为明日黄花。在此形势下，如何面对药品营销中的市场困局，寻求有效的破困之策，成了众多医药企业的当务之急。

综合来看，医药企业面临的主要营销困惑主要是以下几个方面：

药企营销思路困扰

根据GMP认证对生产、仓储和管理进行了改造后，一大部分企业仍处于临产品结构不合理、产品附加值低、运营资金紧张和市场拓展无力等境地，在市场的激烈竞争中苦苦支撑着内忧外患的双重考验。怎样度过资金难关？如何提升销售业绩？是在一级市场坚守到底，还是到二三级市场另辟天地？是继续大量申报仿医药品低价竞争，还是研发新药通过差异化发展扩大市场范围，抑或是通过委托加工方式解决产能闲置？很多药企业苦寻无策。

进军终端的困惑

终端为王的提法和国家相关政策对社区和新农合的支撑促使很多医药企业进军终端，以图通过自建网络掌控终端的方式来反控市场和渠道。自建营销网络这种模式也曾经造就了很多医药企业的成功和辉煌，但是大多数医药企业所面临的问题是管理成本居高不下，管理队伍难以维系，成本的泥沼导致很多医药企业都茫然和彷徨。

渠道环节无力掌控

由于国家对流通体制进行多次改革，我国医药经销渠道的格局发生了巨大的变化，随着个省招标配送的指定，医药商业集中度正在进一步提高，全国性物流企业、跨区域物流企业和区域强势物流企业业正在蓬勃发展，医药流通业的区域寡头垄断格局将逐步形成。既往的传统物流体系被打散：经销商低价销售、折价出货、价格倒挂和冲窜货成为一种常态，渠道客户和终端客户忠诚度不断下降，市场人员怨声载道。医药企业是继续用“堵”的方法去治标，还是用“疏” 的策略去治本？如何与跨区域的分销商密切合作实现销售的有序增长？

药企面对市场倍感乏力

因为受到降价、招标和新医改等因素的影响，整个医药市场显得动荡不安，市场运作难度越来越大，随着国家对社区和新农合的投入，第三终端市场似乎成为了药企的新的蓝海，但是很多药企在第三终端试水后纷然铩羽而归。一些生产OTC产品的企业企图通过扩大对药店的投入来拉动OTC的销售，但是促销费用的上涨也让otc企业叫苦不堪。从医疗市场的份额分解来看，医院市场占据了大部分市场份额，但是由于国内医药企业对产品的研发和质量控制乏力，导致大部分医院高端市场配置医药企业少的可怜的营销资源？这些都成为医药企业心中的痛。

既往的销售模式失去昔日的作用

以前很多医药企业为了减少市场投入，采取了总总经销的商业合作模式，简单的模式虽然管理起来很是经济，但是现在随着市场的变化和政策的变化简单的总经销或总模式已经失去了昔日的辉煌，企业单一的依靠总经销或总模式无法完成对市场的有效覆盖：总经销商或总商只对自有网络内的销量大、利润高、货款安全的网内客户进行覆盖，对网络以外的客户无法企及，导致产品在当地市场上的成长遭受了无情的扼制；渠道过长，市场信息反应缓慢，层层加价，导致最终零售商的利润空间不大，没有分销兴趣甚至拒销该产品。医药企业将所有的希望和寄托全都放在总经销商或总的网络里，总经销商或总会借此提出很多不合理的要求，医药企业被辖制的没有办法，只好殚精竭虑的满足其要求，哪怕销售利润已经捉襟见肘。这样做法是医药企业在对市场进行豪赌，赌的是企业的未来和希望。

既往的销售模式还有就是招商。现在，招商再也不是企业资金回笼的有效销售模式。从现在的招商情况来看，招商类广告的急剧减少、招商会和药交会成交额急剧下降。2005年《药品差比价格规则（试行）》办法实施，“规则”中所称的药品差比价，是指同种药品因剂型、规格或包装材料不同而形成的价格之间的差额或比值。如果这一制度真正实行起来，这些药厂就很难再钻空子了。改换了不同包装、规格或剂型的同种药也能测算出最高价。在新的价格管理政策下，以改剂型、规格和包装材料的招商方式要想成功几乎不可能。传统的招商模式已经跟不上新的医药时代的要求，其缺乏竞争力的形式已越来越不能承载现代医药企业的招商需要，中国的医药招商已经进入市场细分招商为主要特征的招商时代，因此，药企期盼有新的更为有效的招商模式出现。

医药企业的营销困惑总结：

现在医药企业是有较好的产品，但是缺乏被市场和消费群体认可的商业卖点和医学卖点；虽然有销售队伍在市场上奋力拼杀，但是由于缺乏管理和缺乏品牌支撑，市场份额获得极少；虽然已经洽谈了和签订了很多协议客户，但是疏于对客户的分级管理；市场上海量的信息传递到公司，都被搁浅或埋没，没有有效的利用和分析。

二、医改催生市场变局

我国新医改进程

2009年：开始在全国统一建立居民健康档案

从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。

2009年：公立基层医疗全部配备和使用基本药物

2009年初公布国家基本药物目录。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

2009年：在校大学生全部纳入城镇居民医保范围

2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。

2010年：城镇医保和新农合补助标准每人每年120元

2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

2011年：城镇医保基本实现市(地)级统筹

国家将规范基本医疗保障基金管理。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

2011年：基本医疗保障全面覆盖城乡居民

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

国家新医改政策

新医改方案可以基本概括为一个目标，四大体系、五项改革和八项支柱。

一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。四大体系：建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。八项支柱：完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。在新医改的实施过程中，从2009年到2011年，首要工作是重点抓好五项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设。二是初步建立国家基本药物制度。三是健全基层医疗卫生服务体系。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。五是推进公立医院改革。为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元，政府的医改财政投入兼顾供方和需方，各占一半左右。具体流向见下表：

新医改对医药市场的影响

新医改是一个关系到国计民生的复杂而系统的工程，涉及到医疗服务、公共卫生、药品采购、流通管制、和医疗保障等多个协同领域的架构建设和系统协调，需要政府各部门和国家保险体系协同作战、稳步推进。新医改正快速向我们走来，医药工业企业和医药商业企业都要必须高度重视，仔细研读政策，积极参与到其中来，根据新医改的实质性推进对行企业战略进行调整和营销模式转型，只有这样才能抓机遇，获得生存和发展的可能，否则将有可能在新医改进程中被边缘化，最终逐渐失去生存的基础。新医改到底会对医药行业的发展和市场环境的变化带来哪些影响？我们站在医药工业和医药商业的角度进行分析和预测。

第一是药品需求总量上升。随着覆盖城乡居民基本医疗保障体系，以及农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系的建立和完善，老百姓“看病难、看病贵”的问题将会得到基本解决，被压抑的医疗服务和药品需求逐步释放出来。据初步测算，到2010年，医改带来的药品增量至少在1000亿以上，加上行业自然增长部分，预计未来3－5年医药行业的年增长率不会低于20%。需要说明的是，医改增量并非全行业平均受益，大部分会消化在医疗服务市场，受益最多的还是面向医院以处方药销售见长的外资企业和部分国内企业。

第二是产业结构发生变化。建立健全药品供应保障体系以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药。显然医改会对医药工业和医药商业构筑更多更高的政策门槛，企业如同鲤鱼跳龙门，生死两重天，加之政府监管、市场竞争和资本并购等因素将会加速优胜劣汰，推动产业集中和竞争升级。

第三是规范药品市场秩序。深化公立医院改革，解决“以药补医”是关键，其中补医的概念应当更深刻地理解为补医院和补医生。虽然目前还没有提出详细的解决办法，但就其结果来看，它会有效遏医药品价格上升，打击贿赂营销行为，促进医药行业在阳光下健康发展，各个企业在公平竞争的环境中提高质量、降低价格，规范营销行为，净化市场环境，药品生产流通秩序得以好转。

第五是市场结构发生变化。通过深化公立医院改革，大力发展农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系，医疗市场的结构效率和资源配置效率得到明显提升，最终形成结构合理、分工明确、防治结合、政策适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。通过改善医疗服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。可以预测医改将会推动医疗市场（包括城市医院、社区和农村医疗）和零售市场（药店）逐步走向规范，社区和农村基层医疗市场快速发展，而城市医院的市场垄断地位将会逐步下降，零售药店可能会以社区为中心进行结构调整与资源优化，市场总量短期内变化不大，连锁、平价和服务代表其未来发展方向。

第六是产品结构发生变化。通过对建立国家基本药物制度、改革药品价格形成机制和推进医药科技进步三部分内容的研读，可以预测进入国家基本药物目录的药品、原研新药和专利药品将会获得更大的市场空间，而仿医药品将会受到价格因素的极大限制，难有作为。未来医药市场将会形成普药、新药（专利药品）和OTC品牌药共掌天下的基本格局，其中进入国家基本药物目录的产品进入绿色通道，得以快速成长。

综上所述，医改带给医药行业的影响是重大而深远的，即有机遇，也有挑战，医药企业只有高度关注、积极应对，及时作出战略调整和营销模式转型，才有可能在医改进程中抓住机遇，规避风险，推动企业健康稳定的发展。

新医改带来的机遇和挑战

面对新医改的逐步实施，医药行业面临着一次空前的大变革，并购重组、行业洗牌，企业改革、技术更新和政府管控成为未来医药行业的主旋律，新医改后未知的预期和新资本加盟医药行业等因素，很多医药企业纷纷启动了组织变革，资本并购、规模化生产与成本领先、发展战略调整、产品结构调整、营销模式创新等成为行业内屡见不鲜的竞争手段。这是充满机遇的时代也是充满挑战的时代，外部环境不仅带来巨大政策风险，同时也蕴含着巨大的市场机遇。

从新医改方案来看，要先解决“看病难、看病贵”问题，推行基层医疗单位首诊制，大病患者在医生指导下转诊，这样高端医院和基层医院都会在国家医疗保障体系内发挥各自的作用。药品供应领域，在政府加强投入的前提下将建立基本药物目录，以达到广覆盖的目标，重点加强县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级卫生服务网络和城市社区卫生服务网络建设。在这种情况下，未来的医药终端市场将呈现两极分化现象：以三甲医院为代表的高端市场和由城市社区、农村医疗机构组成的基层市场。高端市场中创新药所占比例将逐步提高，而基层市场将是基础用药和常见病用药的主要市场。

医药行业将重新洗牌

在新医改方案中，涉及药品供应的有三方面：一是制定国家基本药物目录;二是建立基本药物的生产供应体系，实行定点生产、定点配送;三是城市社区医疗和乡镇以下医疗机构全部使用基本用药目录品种，其他医疗机构也要将基本药物作为首选药品明确使用比例。基本药物实行定点生产和定点配送将利于国有的医药企业和以前国有的流通企业，虽然很多流通企业已经民营化，但是，这些蜕变的民营企业依然把控着中国医药流通行业的主流渠道，未来也将成为中国指定配送的主流。

医药市场扩容

新医改的主旨在于加大财政投入，完善我国医疗保险体制，建全我国医疗服务体制，以及规范和促进我国医药产业健康快速发展。新医改带来市场扩容 预计药品市场将增近2000亿。这对于我国的医药行业将带来长期深远的利好。我国参加城镇医疗保险人数一直在逐渐增加，2007年急速增长了40%，目前城镇医保的覆盖人数已经达到2.2亿。可见，在政府加大财政投入力度后，医保扩容趋势已明显加快。

直接的医疗保险增量，将以杠杆效应拉动医药消费需求的增加。医疗保险只占医药消费的一定比例，其间接带来的医药市场增量将更加可观。更为重要的是，这种医保投入的增加将刺激压抑许久的消费需求，改变人们的医疗消费习惯。从以往“小病不看，大病去医院”的观念，转变为生病就去就诊，先去社区医院或新农合定点医院，大病转向大医院，从而带动医药消费的全面升级。

新医改也将带来医疗硬件设施的增加，尤其是改善乡镇和农村的医疗设施。预计国家和地方政府直接给二级市场增加的设备投资就达到67.71亿元，惠及的医疗机构数达到2.47万。这将更加有利于乡镇和农村医药市场的发展，从而间接带动乡镇二级市场的扩容。

普药市场迎来春天

普药生产企业一直在成本和覆盖上煞费脑筋，现在，根据新医改对基本用药目录的强化，普药企业将迎来希望的春天。对于普药生产企业来说，最为关心也就是基本药物目录。基本药物目录中的产品一般是仿医药，而仿医药往往就是一个品种多家企业甚至几百家企业在生产。所以基本药物目录的众多品种也成了各普药企业竞争的目标。近2000亿的药品市场扩将会直接利于以第三终端为主要市场的医药企业。但新医改给企业带来机遇的同时，也带来了挑战。在机遇和挑战面前，如何发展也成为普药企业最迫切需要思考的问题。由于定点生产药品不实行集中招标采购，直接入围候选品种供医疗机构采购，这将带来市场格局改变，对于医药企业来说，其产品能否进入国家基本药物目录并成为定点生产企业事关重大。进入目录的产品，如果是独家或者垄断产品，就会有一定的溢价能力和发展空间，而未中标企业将面临较大的生存压力，甚至被淘汰出局。有分析人士表示，基本药物制度将提升普药的市场集中度，拥有较多基本用药品种的大中型医药企业将面临较好的发展机会，而大多数小型普药企业的生存空间将被进一步压缩，由于基本用药用量较大而产品价格相对合理，产品销量有可能出现一次爆发式增长的机会。

强者愈强 重塑市场格局

在新医改的推动下，我国医药企业的市场集中度将会进一步提升。 新医改将给医药行业各个环节带来新格局。在研发领域，国家的新医改财政投入会加大对于新药创制的扶持力度，尤其是对于一些研发实力强的行业龙头企业加大财政补贴。此外，SFDA对新药上市的注册审批开始从严。鼓励专利药、创新药，对制剂的审查进一步严格把关。这对于研发实力强大、产品质量优秀的企业却是利好。因为从严审批新药减少了市场上的很多同类产品的竞争，使优质产品的市场地位不会受到低价劣质产品的威胁，优秀公司拥有了更大的市场份额。

在生产领域，国家对于GMP认证给出了新的更加严格的标准。这使得很多医药企业不得不重新整治自己的生产质量管理体系以适应新的标准，一些原本生产工艺和质量控制达不到标准的企业被迫停产甚至关闭。这些都给行业领先的优质公司带来利好，强者益强。

第8篇：药店医保基金管理制度范文

保险半年工作总结

上半年，我县的社会保险工作在县委、县政府的正确领导下，在局领导及上级业务部门的具体指导下，以贯彻落实省、市、县劳动保障工作会议精神和年初制定的一二五工作目标（一个确保、两个重点、五个建立即确保离退休人员养老金按时足额发放；抓住社会保险基金管理和扩面工作这两个重点；建立社会保险业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查和内部管理等

（一）社保扩面情况：

1、养老保险：1-5月份，全县企业新增参保人员650人，其中首次参保523人；减少196人，其中退休88人；外地转入6人。净增454人，完成市下达任务的90.8%，到5月底，全县企业共参保人数12875人，其中在职10343人，离退休2532人。全县机关事业单位新增67人，其中首次参保12人；减少64人，其中退休33人。到5月底，共参保人员8541人，其中在职6917人，离退休1624人。

2、医疗保险：1-5月份，全县新参保人数281人，完成市下达任务的40%，到5月底全县共参加医疗保险人员14448人，其中在职参保11112人，退休人员参保3336人。

3、工伤保险：至5月底全县工伤参保人数9572人。

（二）基金收支情况（1－5月份）：

1、基本养老保险收支情况

（1）城镇企业职工基本养老保险

共收取城镇企业职工基本养老保险费1621万元（其中基本养老保险费收入1616万元），完成年度任务2770万元的58.5%；支出基金1211万元（其中基本养老金支出1122万元），当年结余410万元，累计结余2200万元。基金支付能力达到10.43个月。

（2）机关事业单位工作人员基本养老保险

共收取机关事业单位工作人员基本养老保险费1219万元（其中基本养老保险费收入1214万元），完成年度任务3016万元的40.4%；支出基金1261万元（其中基本养老金支出1218万元），当年结余-42万元，累计结余1029万元。

2、农村社会养老保险

共发生利息收入0万元，支出12万元（其中基本养老金0万元，退保金12万元），当年结余-12万元，累计结余28万元。

3、后备基金（地方养老保险金）

发生利息收入0万元，支出7万元,当年结余-7万元，累计结余1206万元。

4、基本医疗保险

共收取基本医疗保险基金551万元（其中统筹保险费收入356万元），支出基金529万元（其中统筹基金支出239万元），当年结余22万元(其中统筹基金结余117万元，个人帐户结余－95万元（主要支付05年度的医疗费用）)，累计结余2300万元。其中统筹基金2113万元)，个人帐户结余187万元。

5、工伤保险

共收取工伤保险费20万元，支出基金1万元，当年结余19万元，累计结余161万元。

6、特殊人员医疗保险

该险种包括离休人员医疗保障基金、副县以上退休人员医疗保障基金、特殊照顾人员医疗保障基金、伤残人员医疗保障基金等。

1－5月份共收取特殊人员医疗保障基金100万元，支出基金56万元，当年结余44万元，累计结余71万元。

7、大病救助医疗保险

共收取大病救助医疗保险19万元，支出基金29万元，当年结余-10万元，累计结余220万元。

8、公务员医疗补助

共收取公务员医疗补助86万元，支出基金90万元，当年结余-4万元，累计结余68万元。

9、新型农村合作医疗

共收取新型农村合作医疗保险费282万元，支出97万元，当年结余185万元，累计结余477万元。

到目前为止，总累计结余资金7760万元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大确保力度，巩固了离退休人员养老金社会化发放成果

全面推进养老保险费全收全支，是推进养老金社会化发放进程，是社会保障体系的重要环节。2006年在全面实现养老金社会化发放的基础上，把着力点放在规范发放上来。做到四个规范，即：规范数据库资料，规范业务流程，规范稽核办法，规范发放职责。进一步夯实了社会化发放基础，上半年，全县继续巩固社保机构直接发放、银行和邮寄等多种社会化发放方式，极大地方便了离退休人员就近领取养老金。上半年还及时落实增资政策，按照泰人劳社〔2006〕2号文件精神，周密安排，精心准备，认真细致做好这次增资工作。在时间紧、任务重的情况下，专职人员加班加点，多方筹措资金，及时为离退休人员办理正常增资，仅一个星期时间，己为全县4640名符合条件增资的离退休人员人平月增资50元，增资额达28万多元，做到了不漏一人、不错一分，确保了离退休人员养老金的提标、增资工作按时发放到位，保证了国家政策落实到每个离退休职工身上。

（二）、维护职工权益，狠抓扩面续保不放松

社保经办机构积极主动参与、支持和配合企业改革顺利进行。对那些己参保的企业，主动介入做工作，确认参保职工个人帐户的记录和个人缴费年限。首先做好离退休人员测算剥离工作，全部实行社会化发放，从根本上解决离退休人员的老有所养问题。同时，做好内退、下岗、买断职工的续保工作，解决好因企业改制而导致参保职工中断养老保险缴费、养老保险关系接续不上的问题。上半年还完成了企业社会保险费的登记、申报工作，完善了社会保险数据库。通过全体干部的全面宣传和动员，到5月底，全县续保人数40人。

（三）、开展专项稽核，防止虚报冒领

一是做好2006年度缴费工资申报和人员的核对工作，向所有参保企业下发了通知，对企业自查提出了具体要求；二是严格实行“三对照”，即将企业职工工资花名册与参保职工个人缴费核定表进行核对，查企业所有职工是否参加养老保险，有无漏保或隐瞒职工人数的现象；查看企业职工工资发放表和工资年报表，将企业工资总额及职工个人实际收入与申报缴费工资进行核对，查是否有少、漏报和隐瞒上报缴费工资总额的行为；将企业离退休人数与社保机构离退休人员花名册进行核对，查有无虚报冒领养老金的行为。三是加强对定点医疗机构的管理工作，协同医疗科到各定点机构检查53次。查处5起违规医疗案件，追回医保基金2万元，审核扣除各定点医疗机构违规127627.50元。四是完成社会保险登记证的发、换证工作和供养人员健康申报稽核工作，共稽核供养人员260人，已做认证172人，死亡5人，从2006.4起暂停发放供养人员95人(7人在2006年之前已暂停)，月暂停发放金额20675元。配合养老保险科做好退休人员因死亡未报多领养老金16人次，共计23165元。

（四）、医疗保险顺利开展。一是重抓医疗费用审核。认真审核参保人员的医药费用报销，组织人员到相关医疗单位去进行查实医药费用，避免了不合理的报销，保证了医疗保险基金的公平、合理使用，维护广大参保职工的医疗保障权益，确保参保患者住院费用能够及时报销。1－5月份，共结算报销住院费用400人次。二是加强对三家医院、三家中心卫生院和六家定点药店进行的用药审核和拔付业务审核，审核人次63734。三是全面启动新型农村合作医疗结报工作。到5月底，全县共参加新型农村合作医疗197390人，共结算报销住院费用605人次，送报494.425万元，实报25万元，核减金额397万元。

（五）、加强基础管理，规范业务工作

按照省下发的《湖北省社会保险基础管理系统建设规划》，全县下大气力建立健全社会保险的业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查、社会化服务、内部管理等六大体系。一是进一步完善基金财务管理制度，完善基金收支两条线的管理办法，主动加强与财政、审计部门的联系，达到基金收支存运转通畅的目标。二是加强了各种台帐的管理，做好基金财务对帐日清月结。三是做好了与地税的核定，对帐衔接工作，实现了企业主动到劳动保险经办机构登记、申报、核定社会保险费，由企业主动到地税部门缴费的良性运转。四是严格执行财经纪律规章制度，杜绝了新的挤占挪用基金问题。五是进一步理顺社保机构与财政、监察、审计、银行、税务部门的业务关系，搞好协调配合，确保六个环节的衔接和资金的畅通运转。六是积极争取政府和财政部门理解和支持，合理合法地解决了本机构的经费，保证了各项工作的正常进行。在基础管理方面，进一步规范了对参保单位的帐、表、卡、册的管理，上半年个人帐户分配率、记入率、对帐率均达到100%。

（六）、开展文明创建，提高整体素质

抓住社保办理服务大厅建成投入使用这一契机，按照三优文明窗口标准，积极开展优质服务窗动，不断完善服务大厅前台窗口建设，努力提高工作效率，不断提高服务质量，树立社会保险经办机构的良好形象。全体工作人员以江总书记三个代表重要思想为指导，按照党员先进性教育和“八荣八耻”的具体要求，紧密联系社会保险工作实际，认真查摆改善发展环境、改进机关作风方面存在的突出问题，采取切实有效措施加强整改，树立社会保险部门诚实守信、依法行政、廉洁勤政、务实高效、服务优良的良好形象，干部职工的理论水平，政治业务素质明显提高，机关组织建设、思想建设、作风建设、廉政建设和制度建设得到全面加强。

半年来，通过全体人员的共同努力，社会保险各项工作基本实现了时间过半，任务过半，为完成全年工作任务打下了良好的基础。但是，也存在一些问题。如：扩面工作进展不快；全县社区管理工作有待进一步开展；网络建设尚待开拓等等。这些问题都有待我们在今后的工作中拿出切实可行的措施和办法，尽快加以解决。下半年，各要根据年度工作目标内容加大工作落实力度，为完成全年工作任务继续努力，按照一二三的工作思路，着重应抓好以下几个方面的工作：

一个重点即抓住扩面工作的重点。按照《条例》要求继续做好养扩面工作。重点抓好改制企业、非公有制经济组织员工的养老保险登记、申报工作。做好失业人员断保职工的续保工作，以扩面促征缴；充分发挥《泰顺县个体劳动者基本医疗保险办法》出台的优势，不断加大基本医疗保险的扩面工作，大力开拓新的稳定的社会保障资金来源渠道，增强社会保障的支撑能力。