医保经办服务管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保经办服务管理制度范文

近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。

以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。

管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。

1　加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。

2　认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。

3　完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。

4　建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。

5　推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。

第2篇：医保经办服务管理制度范文

一、目标任务

按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。

二、基本原则

按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

三、统筹层次和范围

城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。

四、基金筹集和管理

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。

（一）缴费基数

城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。

1、基本医疗缴费标准

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。

退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。

离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）

2、大额补助标准

城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）

3、公务员补助标准（含事业单位）

公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）

（二）基金筹集方式

1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。

2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。

3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。

（三）基金管理

1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。

2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。

3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。

4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。

五、补助范围和标准

（一）补助范围

城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。

（二）补助标准

1、门诊个人账户：

个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。

个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。

个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。

2、住院医药费用

住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。

起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。

补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；

封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。

3、大额医药费用

城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。

4、公务员医疗补助费用（含事业单位）

公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。

公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。

（三）补助方式

在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。

六、医疗服务管理

按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。

（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

七、信息网络管理

建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。

八、机构管理

按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。

九、工作要求

州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。

第3篇：医保经办服务管理制度范文

2011年全国“两会”期间，全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题，和如何发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务等问题，接受了记者的采访。

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险，充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势，既可以加大对医疗机构的监督，降低不合理医疗行为的发生，减轻参保群众的医疗费用负担，缓解医疗费用迅速上升的压力；也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制，大大简化参保群众的报销流程和理赔手续，大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平，更好地将党和国家的惠民政策落到实处，真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度，卫生部所属医疗机构进行健康服务，保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。

第4篇：医保经办服务管理制度范文

整合目前我国的城镇职工医疗保险、居民医疗保险以及新农合保险，已经成为我国医疗保险制度改革的重要内容。本文针对城乡医疗保险制度的统筹发展，首先介绍了统筹城乡基本医疗保险的概念，进而分析了在城乡医疗保险统筹推进过程中可能面临的一些问题，并就加快推进城乡医疗保险统筹，提出了几项可行建议措施。

【关键词】

城乡医疗保险;统筹;改革近年来，我国社会医疗保险制度不断发展完善，形成了包括城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度等在内的多种医疗保险制度，已经接近实现全民覆盖。但是，目前在我国的医疗保险制度体系中，仍然存在着明显的二元医疗保险制度特点，已经难以适应我国工业化、城镇化发展的实际需要。因此，加快推进城乡医疗保险制度统筹，确保实现医疗保险制度的均衡发展，已经成为我国医疗保险改革的重要内容，这对于提升医疗保险制度整体水平也具有非常重要的作用。

1、城乡医疗保险统筹概述

统筹城乡医疗保险，主要是指在我国医疗保险制度体系建设完善过程中，注重城乡统筹的理念，也就是将农村与城镇的医疗保险制度作为统一的有机整体，通过整体来规划安排设计，以确保城乡医疗制度的均衡协调发展，充分体现社会医疗保险制度的普惠性与公益性，并不断推动城镇化建设进程的加快实施。但需要正确理解的是，推进城乡基本医疗保险的统筹发展，并不是彻底的消除城乡差异，而是充分考虑到不同区域经济发展基础的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城乡基本医疗保险政策，打破城乡二元结构的分割，确保城乡居民都能够享受平等的社会基本医疗保障权益。

2、我国城乡医疗保险统筹发展现状分析

(1)城乡医疗保险制度的公平性未能充分体现。在我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合三种医疗保险制度并行的情况下，造成了城乡之间在医疗保险制度方面出现了较大的差异，尤其是在医疗保险制度而覆盖面、付款方式、资金管理以及缴费等多方面，不同的医疗保险制度之间还存在着较大的差距，医疗保险制度的公平性不强。

(2)对各种医疗保险制度的整合还不够彻底。虽然现阶段国家不断地推进城乡医疗保险制度的不断统筹，但是不同医疗保险制度的整合方面还存在着不少的问题。特别是在筹资方面，由于筹资方式的不同，因此在短时间内很难进行有效的统一。而且，医疗保险经办管理方面，整合水平也不高，难以满足城镇化发展的需要，同时也是制约医疗保险服务均等化的主要问题。

(3)医疗保险制度的碎片化问题较为突出。现在我国的医疗保险制度覆盖面积已经有了较大的提高，但是医疗保险制度由于受到不同区域发展情况不同而出现较大的差异的问题仍然较为严重，医疗保险制度整体中还存在着较为突出的碎片化问题，增加了统筹推进城乡医疗保险统筹发展的难度。

3、统筹推进城乡医疗保险的措施

(1)加快实现城乡医疗保险制度的整合。推动城乡医疗保险的整合，最关键的还是要逐步实现城乡医疗保险制度的整合，只有尽快建立多层次统一的医疗保险制度，才能指导城乡医疗保险一体化的有序推进。其中制度建设的重点应该集中在城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三项制度的保障范围、筹资标准以及医保待遇等方面进行整合，尽可能的不断提高城乡居民医疗保险待遇水平。具体来说，在城乡医疗保险的覆盖范围上，应该确保能够涵盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员;在筹资政策上，应该共同遵循多渠道筹资的原则，继续推行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式;在医保目录上，也应该统一做到医保药品目录和医疗服务项目目录的一致;在定点服务管理上，则应该完善考核评价机制和动态的准入退出机制;在基金管理方面，则应该尽可能的执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

(2)不断地提高城乡医疗保险统筹层次。统筹城乡基本医疗保险制度，重要的内容之一就是不断地提高城乡医疗保险制度的统筹层次，特别是关于基金的统筹。因为造成不同医疗保险制度支付待遇的差异化，最主要的原因就是由于医疗保险基金的统筹层次不同。在城乡医疗保险制度的统筹上，应该针对这些问题，尽可能的实现基金的统一管理，实行市级或者是省级的统筹管理。

(3)加大城乡医疗保险统筹的财政补贴投入。统筹城乡医疗保险作为一项关系国计民生的重大任务，推进落实需要财政资金的有力支持。作为政府管理部门，在城乡医疗保险统筹方面，应该充分发挥政府统筹的主导作用，适当的提高财政补贴投入力度。在财政补贴投入上，应该充分考虑到基层财政负担，对于财政医疗保障支出方面应该尽可能的提高支出层次，尤其是以省级财政为主。

(4)改进完善城乡医疗保险的经办管理。很多地方目前三种医疗保险制度的管理经办机构各不相同，在推进城乡医疗保险统筹的过程中，也应该注重实现管理经办的统筹，尤其是彻底改变传统的多头管理、管办分散的问题，可以统一整合至人社部门进行归口管理。

作者：田媛晶 单位：威海经济技术开发区就业和社会保障处

【参考文献】

［1］陈耀．我国区域发展要主动适应经济“新常态”［J］．区域经济评论，2014(06)

［2］郑京平．中国经济的新常态及应对建议［J］．中国发展观察，2014(11)

第5篇：医保经办服务管理制度范文

一、所开展的主要工作

（一）完成职能划转，加快角色转化

按照市机构改革工作总体部署，市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后，科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收，对划转的职能认真地学习研究，明确审批权限和管辖范围，进一步理清工作思路，为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后，积极适应新的工作环境，加快熟悉自身职责和科里工作职能，在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑，兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素，较快地完成了角色转换。

（二）理顺垂直管理体系，建立顺畅的管理体制

省市县医保局相继成立后，我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通，对相关职责进行了明确，指定了负责人，建立了微信业务群，明确上下联系方式，促进了科学有效地管理。

（三）履行自身职责，高效办理本职业务

本级职能重要，自身职责重大，与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关，容不得半点马虎。认真履行职责，高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》，对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化，整理归档一批系统完善的医疗信息数据，为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目，促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作，确保价格政策的贯彻执行，使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜，为群众答疑释惑。上半年以来，共答复市长热线政策咨询6起，群众价费咨询10人次，均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》，组织各医院填报医药服务收费数据，向省局上报了各医院2018年和2019年收入情况、耗材收入情况，为年底调整医疗服务价格做准备。

（四）推动基本医疗保险支付方式改革，把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则，大力推行以总额控制为基础，按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系，严格执行超定额风险预警制度，全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况，结合人次均医保基金支出、转院率等指标，合理核定了定点医疗机构的年度总额指标，并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则，对各医院2018年总额控制情况进行决算，研究制定2019年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标，并在定点协议中进行了明确；单独确定考核指标，防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联（共）体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案（试行）》，按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则，根据参保人筹资金额，预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后，按月按人头打包支付给医联体单位，积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心（站）医联体建设。

（五）完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口，建立协同联动机制，确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程，延长参保缴费期延长等举措，引导城乡居民稳定参保。截至目前，全市城乡居民参保292.74万人，参保率保持在96%以上，其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》，将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元，起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%，进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策，确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统，实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前，全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元；全市享受意外伤害待遇1.6万人次，支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上，按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准，对异地就医直接结算系统进行了升级改造，为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前，全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家（新增9家），每个县（市、区）至少有1家跨省定点医疗机构，实现跨区域就医结算“一卡通”；通过异地就医平台，全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。

（六）加强民心工程建设，把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围

31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程，成立了推进落实工作领导小组，具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》，明确了目标要求及完成时限，牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法，完成了系信息系统改造，组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日，已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围，患者门诊就医，只要符合相关规定就可按比例报销医药费用，并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前，已确定10家特药门诊定点医疗机构，办理特药审批439人，为4689人次报销医保基金2535.6万元。

二、明年工作谋划

（一）密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况，加强跟踪管理，确保价格秩序稳定。

（二）加强对各县区业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。

第6篇：医保经办服务管理制度范文

【关键词】医疗欠费 医疗事故费 规避 处理

一、医疗欠费和医疗事故费形成的原因

医疗欠费和医疗事故费形成的原因比较复杂，既有社会对医院的影响又有患者的因素以及医院管理不善和医保结算差额等诸多因素。

（一）根据国家的相关规定：医院要对那些打架刺伤、交通肇事、重大车祸、急危患者、突发重大伤亡事故、自然灾害、食物中毒、传染病流行等等危急情况要开通绿色通道，要发扬人道主义救死扶伤的精神，对其进行先检查、治疗，后收费措施，但这些发生的相关医疗费用往往在事故责任没明确前而无人负责清算，从而形成医疗欠费和医疗事故费。

（二） 医疗纠纷已经演变成常规的“医闹”。现在有些患者以医疗纠纷及对某个医疗环节不满为由借机寻事，动辄上告法院或寻找媒体曝光威胁，其目的就是想减免医药费或想得到赔偿，而医院为保护名誉，减少麻烦，往往会以减少医药费息事宁人；还有些恶意欠费在医疗活动中也时有发生，患者入院时使用虚假的个人信息登记 ，待当患者病情稳定或康复好转后，逃之夭夭；还有的患者因家庭因难难以支付巨额医疗费用而逃离医院。

（三）医院的管理不善也是造成医疗欠费和医疗事故费的一个因素之一。医院因结算信息系统管理不完善，不能对造成欠费的患者及时催交，相关科室又不能及时掌握患者的收费情况，以及医技科室对患者的检查费、治疗费等费用录入错误，待发现时往往造成患者结算出院而无法追回从而形成的医疗欠费和医疗事故费。

（四）医保政策理解不准确也是造成医疗欠费和医疗事故费的一个因素之一。医院如果没掌握好当地医疗保险中心的相关规定以及考核办法结算，没及时向医生宣传学习医保政策，也容易造成实际结算时发生差额。

二、医疗欠费和医疗事故费的规避方法

为维护医患双方的合法权益以及为保障医院的收入能及时实现，应该采取规避的方法如下：

（一）降低各项医疗费用、规范医院的医疗行为

医院应广泛开展和加强医德医风教育，以“为民健康，从我做起”，构建和谐医患关系为起点，认真执行医院各项规章制度，严格按照医院的诊疗常规及操作流程，进行合理的常规检查、合理的常规治疗，合理的对症下药、合理的进行收费，严格禁止滥开大处方药品、乱做大检查、乱使用高值卫生材料和乱收费现象的发生，从而达到以降低医疗成本，而又为患者治好病为理念，改善服务态度，提高医护服务质量，为患者提供安全优质服务管理；规范医疗操作流程并严格执行，减少医疗事故，避免医疗纠纷发生；完善和规范医疗事故、医疗纠纷处理程序；对待住院的患者，也应采取尽早尽快确诊，，缩短患者的住院时间，加快床位周转，减少医疗费用发生；医院还应组织全体医生不断学习现行医保政策，正确掌握理解医保政策，从而避免医疗欠费和医疗事故费的发生。

（二）加强住院预交金的管理，实现时时监控费用

医院应当在给患者办理入院手续、收取住院预交金时应根据患者病种不同而收取不同金额的住院预交金。对有关的检查、治疗、用药等环节实行先付费、后消费的方法，保证患者住院治疗不受影响，如遇特殊情况未能交足预收费，应在患者住院后立即通知相关科室，尽快督促患者入院后补交；对于急诊患者入院抢救的，要尽快联系患者家属催交欠款，预防抢救治愈后，患者离开。其次，患者在住院期间应有预警系统，实现时时监控费用。为减少各种欠费，临床医生和科室必须掌握患者经济情况，对于经济状况较差患者，在检查用药上尽量注意节约；；完善住院一日清单制度，让患者能够了解每日各项费用发生情况，对于下发的患者催款通知书要真正落到实处，科室应积极配合督促告知患者本人尽快补交医疗费；对没有领导批准的欠费，要实行问责制，谁经办谁负责，患者所欠医疗费用金额要从科室收入中扣除，对于恶意拖欠医疗欠费和医疗事故费者，有能力而又屡次催款不还的，医院则应加强法律意识，采用法律武器，通过法律途径，讨回欠款，维护医院利益，想尽一切办法降低医疗欠费和医疗事故费。

（三） 配备专职清欠人员，及时收回医疗欠费和医疗事故费

医院应当配备专职的清欠工作人员及时向出院的患者及其亲属以及相关人员发取欠费催缴通知书，通过打电话、登门等多种形式进行清理与追讨欠费，对于经过审批的欠费，按照患者的还款计划定期准时追缴，确保欠费的及时收回入账。

（四）加强医院内部管理，规避医疗欠费和医疗事故费发生

医院应逐步加强完善内部监督管理制度，加强各个收费环节管理，建立各岗位责任制，稽核制度，实行相应的考核机制、奖罚制度，明确岗位职责。逐步完善医院结算信息系统，对于漏收、错收现象，做到早发现、早处理，减少医疗欠费和医疗事故费的发生。

三、医疗欠费和医疗事故费的规范化处理

如何正确处理医疗欠费和医疗事故费问题，新《医院会计制度》做出了明确规定。

（一）提取“坏账准备”，核销陈年欠款

根据新《医院会计制度》的规定，每年度终了，医院可根据规定的采用余额百分比方法计提坏账准备，核销陈年欠款。

（二）建立医疗风险基金

第7篇：医保经办服务管理制度范文

第一条为进一步建立健全医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**〕20号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》（〔2003〕3号）、《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（**府发〔**〕113号）和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大工作的实施意见》（**城乡医保组发〔**〕2号）等文件精神，结合大足实际，制定本办法。

第二条城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主兼顾基本医疗的互助医疗保险制度。

第三条建立城乡居民合作医疗保险制度的原则

（一）坚持低水平、广覆盖原则。根据我县当前城乡经济发展水平和医疗消费的差异，合理确定适应不同参保群众的筹资水平和保障标准。

（二）坚持居民自愿参保原则。在现行财政补助的政策之内，城乡居民可自愿选择不同筹资水平和保障标准参保。

（三）坚持多渠道筹资原则。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政策补助的多方筹资机制。

（四）坚持本级统筹、属地化管理的原则。

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（六）坚持权利和义务相对等的原则。

（七）坚持城乡居民合作医疗保险制度与各项保障制度相衔接的原则。

第二章参保对象、权利和义务

第四条下列人员属于城乡居民合作医疗保险参保对象

（一）具有本县户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生、少年儿童，以及其他非从业城镇居民（以下简称“城乡居民”），都可自愿参加城乡居民合作医疗保险。

（二）持有半年以上暂住证（居住证）的非本县户籍居民，可自愿参保（保费由参保居民自己全额缴纳）。

第五条合作医疗保险参保居民享有下列权利

（一）享受本办法规定的城乡居民合作医疗保险待遇；

（二）享有城乡居民合作医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（三）享有如实举报违反城乡居民合作医疗保险规定的个人和单位。

第六条城乡居民合作医疗保险参保居民应履行下列义务

（一）按时足额缴纳城乡居民合作医疗保险费；

（二）保证以户为单位参加城乡居民合作医疗保险；

（三）遵守城乡居民合作医疗保险制度的各项规定。

第三章管理机构和职责

第七条成立以常务副县长任组长，各相关单位主要领导为成员的大足县城乡居民合作医疗保险领导小组，下设办公室，负责领导小组日常工作。领导小组的主要职责是：

（一）负责制定城乡居民合作医疗保险发展规划、年度工作目标和城乡居民合作医疗保险试行办法，并根据运行情况适时调整完善；

（二）负责城乡居民合作医疗保险的组织实施，开展宣传、筹资、检查、考核和监督工作；

（三）负责制定基金预算、决算和监管；

（四）协调落实各成员单位职责；

（五）向同级政府报告工作；

（六）向社会公布城乡居民合作医疗保险有关管理和运行情况；

（七）根据国家和重庆市相关政策制定城乡居民合作医疗保险管理规章制度；

（八）法律法规和政策规定的其他职责。

第八条设立“大足县城乡居民医疗保险管理中心”（以下简称“县医保中心”），具体负责城乡居民合作医疗保险的管理工作，直属县政府管理。其主要职责是：

（一）负责城乡居民合作医疗保险基金的运行管理；

（二）负责执行城乡居民合作医疗保险预决算管理、财务管理、内部审计；

（三）负责城乡居民合作医疗保险计算机网络的建设、运行、维护和管理；

（四）负责城乡居民合作医疗保险定点医疗机构的确定和协议管理；

（五）负责城乡居民大额医疗保险政策的执行、指导工作；

（六）接受和处理群众投诉，调查城乡居民合作医疗保险工作中的违规行为；

（七）城乡居民合作医疗保险领导小组授权的其他工作。

第九条街镇乡城乡居民合作医疗保险领导小组由街镇乡主要领导任组长，分管领导任副组长，成员由社会保障服务所、派出所、财政所、社会事务办、卫生院负责人组成。

设立街镇乡城乡居民医疗保险管理办公室（简称“街镇乡医保办”），为街镇乡城乡居民合作医疗保险具体经办机构。街镇乡医保办行政上由街镇乡人民政府（办事处）领导，业务上接受县医保中心指导、管理、监督和考核。其主要职责是：

（一）负责完成县政府下达的扩面、筹资等各项任务；

（二）负责本辖区城乡居民合作医疗保险的宣传动员、组织协调、管理；

（三）负责收集、整理、核对、录入和上报参保人员的基本信息；

（四）负责辖区内定点医疗机构的监督、管理；

（五）负责指导村（居）委城乡居民医疗保险管理小组开展工作；

（六）负责县医保中心交办的其他工作。

第十条各村（居）委会设立城乡居民医疗保险管理小组。明确专职人员，在街镇乡医保办指导下，负责本村（居）委会的居民（含集体户籍）参保和缴费工作，参与社区卫生定点服务机构和参保居民就医等监督管理工作。

第十一条县医保中心每年工作经费，按当年实际参保居民人数每人不低于1元标准全额纳入县财政预算安排。街镇乡医保办经费，按街镇乡参保居民人数每人不低于0.5元标准全额纳入同级财政预算安排。县财政对困难的街镇乡应给予适当倾斜。各级经办机构工作经费不得挤占城乡居民合作医疗保险基金。

第四章筹资与参保

第十二条城乡居民合作医疗保险基金由以下各项组成

（一）城乡居民缴纳的合作医疗保险费；

（二）各级财政的补助资金；

（三）集体（单位）和个人扶持、资助的资金；

（四）社会捐助的资金；

（五）城乡居民合作医疗保险基金的利息；

（六）依法纳入城乡居民合作医疗保险基金的其他资金。

第十三条城乡居民合作医疗保险筹资标准，设两档：

一档：筹资水平为100元/人·年。

二档：筹资水平为200元/人·年。

各档筹资标准减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。以上标准如有调整按国务院、重庆市人民政府有关规定执行。

第十四条补助办法

（一）政府对所有参保居民实行“普补”。

具体办法是：财政按80元/人·年给予补助。其中:中央财政补助40元，市财政补助30元，本县财政补助10元。

（二）对农村困难参保居民的特补：选择一档参保的，个人应缴纳的20元参保资金，除五保对象由政府全额补助外，农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）、重度（一、二级）残疾人由政府补助10元，个人缴费10元；享受农村计划生育特补政策的奖励扶助对象，个人缴费部分按相关部门规定执行。选择二档参保的，个人缴费标准为减去财政普补和按一档参保的特补后的剩余金额。

（三）对城镇困难参保居民的特补：对属低保对象、重度（一、二级）残疾人、本人收入低于全市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府在普补的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助30元，另30元由市财政补助75%，县财政补助25%；对属城镇低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、儿童，政府在“普补”的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助5元，另55元由市财政补助75%，本县财政补助25%。

（四）享受“特补”的城镇参保居民：

1．选择一档参保的，个人缴费缴纳10元/人·年，特补资金补偿10元/人·年。剩余“特补”资金由县医保中心记账，可用于支付参保居民医疗支出的个人负担部分，当年有效。

2．选择二档参保的，财政“特补”的资金可全部用于个人缴费，其个人缴费标准60元/人·年。

（五）有条件的用人单位，可以对职工家属参保缴费给予补助。用人单位给予参保职工家属的补助资金可在税前列支。城镇职工基本医疗保险个人账户资金也可用于其家庭成员缴纳城乡居民合作医疗保险费。

第十五条资金的筹措

城乡居民合作医疗保险按年度缴费，每年10月1日至11月30日为缴费期，集中收取合作医疗保险费，过期不再收取。由各街镇乡医保办在12月10日前将收取的合作医疗保险费缴存到财政专户。收取的保费开具由市财政局统一印制的基金专用收据。

第十六条参保方式

（一）城乡居民以家庭为单位参保，各街镇乡城乡居民可根据家庭经济状况自愿选择参保档次。家庭中符合参保条件的所有成员须选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年内不得变更。

（二）家庭户籍在本县辖区内的学生，由家庭统一办理参保。户籍在辖区外的学生，由学生自己筹资，学校办理参保。

第十七条参保资料

城乡居民参保时应提供户口薄及家庭成员1寸近期免冠照各2张。特补对象需提供相关证明资料复印件。

第十八条在缴费期内办理参保手续并足额缴费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民合作医疗保险待遇。

第十九条城乡居民每年必须在缴费期内办理参保和续保登记手续。在当年缴费期内，未参保或没有办理续保手续的，只能在下一年度缴费期内办理参保或续保，断保期间发生的医疗费，城乡居民合作医疗保险基金不予支付。

第五章医疗保险待遇

第二十条参保居民住院或门诊发生的医疗费报销范围按照《城乡居民合作医疗保险药品目录》、《城乡居民合作医疗保险诊疗服务项目目录》、《城乡居民合作医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等规定执行。

第二十一条城乡居民合作医疗保险实行社区首诊定点和双向转诊制度。城乡居民参保时自愿选择一家定点的社区卫生服务中心或中心以下卫生院作为住院首诊定点医院，凭医疗保险卡就医，并实现支付（具体办法另行制定）。住院首诊定点医院一经选定，一年内不得变更。首诊定点医院只能向上级定点医院转诊转院。转往县外就医者需经本县最高级别的定点医疗机构（含专科）提出书面建议，报县医保中心审核同意后，方可转院。

城乡居民合作医疗保险参保居民门诊账户只限于在县内定点医疗机构、药店使用。

城乡居民合作医疗保险参保居民在首诊定点医院就医，首诊定点医院应为参保居民提供健康咨询、健康教育、建立健康档案、免费提供一次健康体检、家庭医生定期服务、预约服务等“绿色通道”服务。

第二十二条城乡居民合作医疗保险基金的支付范围

（一）按比例支付参保居民的普通门诊医疗费；

（二）按比例支付参保居民的住院医疗费；

（三）按比例支付参保居民的特病门诊医疗费；

（四）根据基金结余情况的第二次报销（具体办法另行制定）。

第二十三条城乡居民合作医疗保险报销办法

（一）按第一档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额20元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线（元）

报销比例

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

30

60%

3万元/人、年

中心卫生院

100

55%

县级医院

200

40%

县级以上医院

1000

25%

（二）按第二档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额40元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线

（元）

成年人报销比例

未成

年人

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

30

70%

75%

成年人：6万元；

未成年人：7.2万元

中心卫生院

100

65%

70%

县级医院

200

50%

55%

县级以上医院

1000

35%

40%

3﹒特殊病种门诊报销。起付线按县级医院起付标准执行，门诊限额与住院限额合并计算。

人员

类别

病种

年累计

报销限额

报销比例

未成

年人

白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、血友病、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)。

7.2万元

按同级医院住院报销比例执行

成年人

恶性肿瘤的放、化疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗。

6万元

4﹒连续缴费的报销比例。连续参保缴费的居民，其住院医疗费用报销比例从第三年起每两年相应提高1%，但提高的报销比例最多不超过5%。中断缴费后再次参保的人员其报销比例按新参保计算。

（三）实行特殊治疗、特殊检查和医疗临床用血申请审批制度（急诊抢救除外）。经批准使用的特殊检查（如CT、核磁共振、彩超、动态心电图等）和临床用血液费（不含血液补偿费）先自付50%后，剩余金额作为报销基数再按规定报销。

（四）特殊疾病报销。

1﹒慢性疾病普通门诊报销。高血压（Ⅲ期）、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病、类风湿病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管意外康复期等8种慢性病。参保居民患上述慢性病，经县级医疗机构确诊后，在县内定点医疗机构治疗的门诊费用按50%的比例给予报销。全年每例慢性病人除家庭帐户外，每年限额报销门诊医疗费：一档500元、二档700元。

2﹒精神病住院报销。精神病人每人每年住院时间不超过3个月。在县外区县级精神病院住院治疗，不予报销。

3﹒结核病门诊报销：对县疾病预防控制中心确诊、登记并接受免费治疗的肺结核病人，实行定额报销，每人每年500元；报销范围：除免费检查、免费药品外的必须检查、抗感染治疗和二线抗结核药品。

（五）外伤病人住院报销：在生产、生活中发生的外伤住院病人，由接诊定点医疗机构进行伤情鉴定，出具诊断证明并报县医保中心批准。同时由参保居民户籍地村（居）委会和街镇乡政府出具外伤发生情况证明。符合规定的按住院进行报销。

（六）对符合计划生育规定的孕产妇实行限额报销：完成产前检查服务卡（包）规定检查内容的限额报销100元；住院分娩的限额报销400元。

（七）外出的参保人员在外地发生的门诊医疗费不予报销；住院医疗费按同级医疗机构标准报销（住院需在三日内电话告之县医保中心。报销须持所在单位出具的情况证明，住院发票、住院费用结算汇总清单、出院小结或出院记录等单据）。医疗费用由个人先垫付，出院后30日内到医保中心报销（如因路途遥远须延长报销期限的，不得超过次年春节后30日内）。

第二十四条参保居民按城乡合作医疗保险规定报销后，自付额度仍较大的低保户、五保户、重点优抚对象及其他困难群众，可向县民政局申请城乡特困医疗救助。

第二十五条以下医疗费用，统筹基金不予支付

（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊抢救除外）；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）因工伤事故、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法违纪等造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒、戒毒、性病等发生的医疗费用；

（六）因美容、矫形、生理缺陷、保健、康复性器具等发生费用的；

（七）意外事故手术材料费；

（八）未经医疗保险经办机构审批转诊转院的费用；

（九）因重大疫情、灾情发生的医疗费；

（十）国家、重庆市和我县城乡居民合作医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第六章基金的监督和管理

第二十六条基金管理

（一）城乡居民合作医疗保险基金纳入财政社会保障专户统一管理，实行收支两条线，在国有商业银行设置财政专户和支出户。不同筹资标准要分别列账核算，专款专用，封闭运行，任何单位和个人不得挤占、挪用。

（二）实行风险基金制度。在基金中提取10%的风险基金。风险基金又分为大病储备金和风险储备金，各占总基金的5%。主要用于全县大病住院统筹基金出现的超支或意外情况的应急支付。其中风险储备金提取超过基金总额的15%后，不再提取（具体使用办法另行制定）。

（三）基金实行总量控制、超支分担的原则。县医保中心按参保人数将统筹基金使用额度分配到各街镇乡。各街镇乡使用合作医疗保险基金必须控制在使用额度范围内。如出现超支，街镇乡人民政府（办事处）承担40%，定点医疗机构承担60%。全县大病住院统筹基金出现超支，由县医保中心承担40%，定点医疗机构承担60%。如超过风险金支付额度，全额由定点医疗机构承担。

（四）额度扣减，节余留存。参保居民在我县户籍所在地以外的其他街镇乡定点医疗机构发生的医疗费用由县医保中心从参保居民户籍所在街镇乡基金使用额度中扣减，用于填补发生医疗费用街镇乡的基金使用额度。门诊账户节余，转存至次年由参保居民继续使用。大病统筹基金节余，实行县级统筹。其中50%转入风险基金，50%转入次年大病统筹基金。

第二十七条城乡居民合作医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十八条县医保中心应当建立健全内部管理制度，加强城乡居民合作医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障、卫生等行政部门的监督检查。

第七章医疗服务管理

第二十九条合作医疗保险定点医疗机构由县医保中心按照相关规定确定。各定点医疗机构要严格执行医疗保险相关规定，认真履行职责和义务，保证药品和医疗器械质量，主动接受县城乡居民合作医疗保险领导小组和县医保中心的业务指导和监督管理。

第三十条合作医疗保险定点医疗机构应对来院就诊的参保人员身份进行认真核对，严禁冒名住院、挂床住院；对就诊参保人员因病情需要使用“三个目录”以外的项目，应先征求患者及家属意见，经患者或家属签字同意后方可使用（其中：街镇乡医疗机构不超过10%，县级及以上不超过5%）。否则由定点医疗机构自行负责。

第三十一条合作医疗保险定点医疗机构实行参保居民门诊单张处方限额、限量制度。医疗机构单张处方药品不超过5种，抗菌素及同类药品不超过2种。村卫生室不超过15元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不超过25元（辅助检查除外）；县级医疗机构不超过40元。单张门诊处方用药量一般不超过3天，慢性病处方用药量不超过15天。

第三十二条加强医疗服务行为监管。县卫生行政部门要加强城乡居民合作医疗保险定点服务医疗机构监督，规范其内部运行机制和诊疗行为，严格执行《临床诊疗规范》、《基本药物目录》、《院内感染控制规范》、《重庆市常见病、多发病、“合理检查、合理用药、合理治疗”指导原则》等规定，建立健全各项规章制度，实施医疗收费和药品价格公示制，改善服务质量，提高服务效率。

第三十三条严格信息公示制度。各定点医疗机构应当将城乡合作医疗保险制度，报账程序、基本用药目录、基本诊疗项目、参保居民报账信息等，定期向参保居民公示，让参保居民充分知情和进行监督。

第八章奖惩规定

第三十四条将城乡居民合作医疗保险工作纳入县政府综合目标考核，实行目标责任制和行政首长问责制管理。县政府与街镇乡人民政府（办事处）及相关部门签订城乡居民合作医疗保险工作目标责任书，进行专项检查和奖惩，并将各街镇乡城乡居民合作医疗保险工作的开展情况作为当地党政领导的政绩考核目标之一，作为街镇乡党委政府、相关单位及个人评选先进的重要依据。

第三十五条县政府根据考核情况对工作成绩突出者予以表彰奖励。

第三十六条参保居民有下列行为之一的，由县医保中心视情节轻重给予通报批评，暂停其医疗保险待遇，造成基金流失的追回已发生的基金，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）将本人医疗保险卡转借他人住院使用的；

（二）使用假费用单据，假医疗文书套取、冒领合作医疗保险基金的；

（三）私自涂改医疗文书的；

（四）不遵守合作医疗保险办事程序，无理取闹引起纠纷或导致医疗机构不能正常开展工作的；

（五）其他骗取合作医疗保险待遇或者骗取合作医疗保险基金的行为。

第三十七条各级合作医疗保险管理组织、经办机构、定点医疗机构的工作人员有下列行为之一，由县城乡居民合作医疗保险领导小组办公室视情况轻重给予通报批评；情节严重的，对相关责任人员提请相关部门给予纪律处分，对定点医疗机构取消其定点资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究法律责任。

（一）弄虚作假、、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗保险基金损失的；

（二）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）贪污、挪用、套用合作医疗保险基金的；

（四）对合作医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗保险工作正常开展的；

（五）不执行合作医疗保险规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的；

（六）不执行物价部门规定的收费标准、分解收费、乱收费的；

（七）医患双方采取提供虚假医疗费用收据、医疗证明、病历、处方、变换药品名称，骗取合作医疗保险基金，造成不良后果的；

（八）未经参保患者或家属同意，使用合作医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；

（九）采取冒名住院、挂床住院、分解住院等手段骗取合作医疗保险基金的；

（十）使用假、劣药品和医疗器械受到立案处罚的；

（十一）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（十二）其他违反合作医疗保险管理规定的行为。

第三十八条参保居民对经办机构的待遇支付有争议的，可以依法向县相关部门申请复核。

第九章附则

第三十九条本办法中城乡居民合作医疗保险的缴费标准和待遇标准随着社会经济的发展，经县人民政府同意后可作相应调整。

第8篇：医保经办服务管理制度范文

第一条为了建立和完善城市医疗救助制度，缓解患重大疾病的城市低保对象和城市其他特殊困难群众的医疗困难，根据《*省城市医疗救助试点暂行办法》，结合我县实际，制定本暂行办法。

第二条城市医疗救助制度遵循以下原则：

（一）属地管理；

（二）诚实信用；

（三）国家救济与社会帮扶相结合；

（四）医疗救助水平与我县经济发展水平、财政支付能力相适应；

（五）低标准起步、逐步提高、平稳推进、规范管理；

（六）公开、公平、公正；

（七）接受社会监督。

第三条城市医疗救助周期为一个自然年，即从每年1月1日起至12月31日止。

第四条城市医疗救助的实施，实行分工负责制。县民政局负责城市医疗救助工作的组织实施和日常管理，承担城市医疗救助办理、救助对象审批、救助费用审核、救助金发放等日常事务。

县财政局负责医疗救助资金的筹集、划拨、专户管理、医疗救助工作经费落实等，并依法对救助资金使用情况进行监督。

县卫生局负责确认城市医疗救助定点医疗机构，并指导、监督定点医疗机构设立专门医疗救助窗口，公开医疗优惠减免项目、标准，为救助对象提供优质服务。

县人事和劳动社会保障局要加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗和城市医疗救助人员在政策和工作上的衔接，配合城市医疗救助工作的组织实施；具体负责提供参加城镇职工医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员的基本情况，配合城市医疗救助工作的相关调研。

县审计局要对医疗救助定点机构及参与城市医疗救助的其他单位和个人执行落实医疗救助资金使用情况的专项审计。

乡镇人民政府负责城市医疗救助的受理、初审、调查、申报、公示等工作。

社区居（村）委会负责提供辖区城市医疗救助对象准确、真实的背景资料及其他证明材料，协助做好调查、公示、宣传等工作。

鼓励红十字会、慈善机构等社会团体（组织）及个人以各种形式支持城市医疗救助工作。

第二章救助对象、病种和标准

第五条城市医疗救助的对象是户籍在*县区域内的非农业人口的下列人员：

（一）城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，因大病、重病需住院治疗的人员；

（二）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，但本人因大病、重病住院治疗，医疗保险部门按规定报销医疗费用后个人负担仍然较重的人员；

（三）城市居民最低生活保障对象中因患大病、重病、慢性病常年卧床不起和需长期服药的人员；

（四）经县政府确定的其他城市特殊困难群众。

第六条有下列情形之一产生的医疗费用，不得申请城市医疗救助：

（一）因吸毒、、等违法犯罪行为的；

（二）因自伤、自残或自杀行为的；

（三）因酗酒滋事、打架斗殴行为的；

（四）因工伤、交通、医疗等事故造成有第三者责任险的。

第七条下列情形之一所发生的医疗费用不属本办法规定的城市医疗救助范围：

（一）不能提供有效收据或有效原始证明的；

（二）跨年度累计的医疗费用；

（三）超出基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围的；

（四）到非城市医疗定点机构就医、诊治、购药的；

（五）未经批准擅自转院治疗的；

（六）保健理疗、非疾病治疗项目、特需服务项目的；

（七）法律、法规规定的其他情形。

第八条城市医疗救助病种：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、脑中风（急性期）；3、急、慢性肾功能性衰竭；4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎；6、急性重症肝炎；7、严重脑外伤；8、危及生命的良性脑瘤；9、血液病；10、重症精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、严重意外创伤；15、高危孕妇住院分娩；16、器官和组织移植；17、严重内风湿；18、癫痫持续状态；19、脑栓塞；20、脑出血；21、胃十二指肠溃疡合并出血；22、先天性心脏病；23、严重皮肤病；24、县政府确定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺病；2、糖尿病及糖尿病合并症；3、慢性肝炎；4、高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂症；6、心、脑血管疾病合并症；7、活动性肺结核；8、严重风湿性关节炎；9、恶性肿瘤晚期；10、严重支气管哮喘；11、冠心病；12、县政府确定的其他慢性疾病。

第九条城市医疗救助标准：

（一）城市低保对象中无生活来源、无劳动能力及无法定赡养人、抚养人或者扶养人的“三无”人员，在城市医疗定点机构就诊期间，每一个自然年可享受医疗救助的额度不超过3000元。

（二）城市低保对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，在定点医疗机构住院发生的医疗费用，根据个人负担的多少，每一个自然年分别按以下标准享受医疗救助：

1、个人当年医疗费用累计在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、个人当年医疗费用累计在2000-30000元（含30000元）之间的，按10%救助;

3、个人当年医疗费用累计在30000元以上的，对其年救助3000元;

4、因病常年卧床不起和患慢性病需长期服药的人员每人每年限一次性救助，其救助费用不超过800元;

5、对特殊困难人员，可适当提高医疗救助标准；

6、国家规定的特种传染病救治费用，仍按原规定渠道解决。

（三）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，医疗保险部门按规定报销后，个人承担部分享受医疗救助的标准按本条（二）项中的规定执行。

（四）县政府确定的其他特殊病种的救助人员在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，其医疗救助的标准参照上述三项执行。

第十条审核发放城市医疗救助金时，应剔除下列费用：

（一）医疗单位按规定减免的费用；

（二）救助申请人所在单位为其报销的医疗费用；

（三）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险和其他各种商业保险赔付的医疗保险金；

（四）所在单位或相关部门补助的费用。

第三章医疗救助办法和申请、审批程序及服务管理

第十一条城市医疗救助定点医院为城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险指定的定点医院。定点医院在城市低保对象就医时要免收挂号费、诊查费，并适当减免检查费、住院床位费等费用。

第十二条城市医疗救助的具体办法：

（一）医疗救助对象必须在定点医疗机构就医。

（二）凡符合城市医疗救助的对象，在患病时应当到居住地的定点医疗机构就诊，确需转院治疗的，必须由其原就诊的医疗机构出具转院证明后，到定点医疗机构就诊。

（三）承担城市医疗救助任务的定点医疗机构应在规定范围内，按照城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供治疗。

（四）定点医疗机构在救治危重病患者过程中，如遇到专业性较强的疑难重症需要会诊或转院治疗时，就诊医院应当出具会诊或转院证明，救治结束后报县民政局备查。

（五）属县政府确定的城市医疗救助对象应提供相关证明文件。

第十三条城市医疗救助申请、审批按下列程序进行：

（一）申请城市医疗救助的对象，由救助对象本人或户主向户籍所在地社区居(村)委会提出书面申请，填写《*县城市医疗救助申请表》（以下简称《申请表》）一式两份，并如实提供相关证明材料。社区居(村)委会对申请人提供的证明材料进行初审，经群众评议后签署意见，报乡（镇）人民政府复审。

（二）乡（镇）人民政府对上报的申请表和有关证明材料进行复审后，作出书面审查意见，报县民政局审批。

（三）县民政局接到乡（镇）人民政府的上报材料，应及时审核并做出行政审批。对符合救助的对象，按核准的金额发放医疗救助金；对不符合救助条件应当书面通知申请人，并说明理由。

（四）符合城市医疗救助的对象，一般应在医疗终结后三个月内提出救助申请。逾期未提出救助申请的，不再受理。乡（镇）人民政府和县民政局应当自接到申请人提出申请之日起三十个工作日内办结审批和救助金发放手续。

（五）县民政部门每半年应将享受城市医疗救助人员的相关情况向社会公布，接受社会各方面监督。

第十四条申请城市医疗救助的，应同时提供下列证明材料:

（一）城市低保金领取证明、户籍证明、身份证明；

（二）指定医疗机构出具的诊断证明、诊断病历、医疗收费发票、检查（检验）报告、处方、会诊证明、转院证明等相关证明材料；

（三）有关单位报销医疗费用凭证；

（四）商业保险的赔付证明；

（五）社会捐助情况证明；

（六）需要证明的其他材料。

第十五条县民政局负责对城市医疗救助对象的建档，档案做到一户一档，一次一档。

第十六条城市医疗救助服务的管理：

（一）各定点医疗机构应在规定的范围内，按照我县城镇医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，提供优质高效的服务。

（二）各定点医疗机构要健全、完善并落实各种诊疗管理制度，并按规定给予减免优惠。县民政、财政、人事和劳动社会保障（医保）、卫生、监察、审计等部门要加强对医疗机构的监管；要研究探索便于贫困群体就医的办法措施，控制、降低贫困群体就医费用，减轻贫困病患家庭和政府的费用负担。

（三）乡（镇）人民政府、县政府有关工作部门要广泛开展城市医疗救助政策的宣传，教育救助对象按规定就医、实事求是申报。

第四章救助资金的筹集和管理

第十七条城市医疗救助资金实行专户管理，独立核算、专款专用；遵循收支平衡、略有节余原则；严把资格审查关，合理开展救助工作。

第十八条城市医疗救助专项资金的管理不得提取管理费；不得坐支、截留或改变用途；不得挪用、私分、贪污或变相挪用、私分、贪污等。

第十九条我县城市医疗救助资金主要来源有：

（一）中央财政通过专项转移支付补助的城市医疗救助资金；

（二）省、市财政每年年初根据实际需要和财力情况安排的城市医疗救助资金；

（三）县财政按配套政策规定列支的医疗救助资金；

（四）按规定可用于医疗救助的社会捐赠等其他资金。

第二十条县民政局应根据医疗救助工作的进展情况，定期向县财政局报送用款计划；县财政局根据核准的用款计划，及时足额将救助资金拨付到城市医疗救助账户。城市医疗救助资金当年结余部分转下年度使用。

第五章监督与检查

第二十一条县民政、财政、监察、审计等部门要定期或不定期开展城市医疗救助资金筹集、管理、使用等情况的监督检查，严肃查处不列、虚列或挤占、挪用医疗救助资金等违法违纪行为。

第二十二条城市医疗救助经办机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。通过设立举报电话、举报信箱等形式加强对城市医疗救助资金的监管，确保资金的正确、合理使用。

第二十三条对侵占、挪用城市医疗救助资金的机构，对责任人同所在单位或主管机关给予处分，造成损失的，应予赔偿；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条对骗取城市医疗救助资金的单位或个人，除依法如数追回救助款外，并视情节轻重，对责任人给予行政处分或依法处理。当事人是城市低保对象的，取消低保资格。