医保账户管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保账户管理办法范文

【关键词】流动人口； 医保模式； 研究

随着社会经济发展及城市化进程的加快，我国流动人口规模持续增加，在推动社会经济持续发展的同时，异地就医的需求也不断增长。建立科学合理的医疗保障措施，将有利于解决流动人口对于医疗费用负担的后顾之忧，促使其安心工作。为解决这一难题，21世纪初,许多城市出台了流动人口社会保障方案，其中对医疗保障制度的规定是重要内容。特别是2010年7月1日人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合出台的《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，解决了流动人员跨省就业时难以转移自己的医保关系的问题，在破解流动人员医保问题上迈出了重要的一步。

1 我国城市流动人口医保现状

我国流动人员就业具有明显的地区特征，并由此形成了输入地和输出地相对集中的特点，这对流动人员医疗保险产生了重要的影响。广州、北京、深圳等做为全国流动人口相对集中地，其在流动人口参加医疗保险上先于其他省市作出了重要的探索，如北京2004年7月颁布的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，深圳2008年3月1日实施的《深圳市社会医疗保险办法》。由于考虑地方融合能力及承受能力，这些《办法》存在很多弊端，如北京《办法》规定，外地农民工个人不缴费，不建个人帐户，不计缴费年限；深圳只能转出不能转入；三大医保关系不能相互转移等问题。这些问题按2010年7月1日《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》的规定实施将得到部分解决。《暂行办法》规定，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户可以跟随转移划转。而且，随参保人身份的变化，城镇企业职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。

为全面了解国内典型城市流动人口参保状况，流动人口医疗保障问题研究课题组于2010年10月开始，历时近两个月对北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口参保状况进行了问卷调查，被访流动人员涉及农民、工人、个体工商户、农民工和无业半失业阶层。发放问卷1534份，回收问卷1534份，有效问卷1518份。其年龄结构为18～29岁795人，30～40岁452人，41～50岁184人，51～60岁60人，60岁以上27人。其参保状况如表1。

1.1 流动人口参保状况

从表1中可以看出，在现行流动人口医保政策下，仍有一半流动人口未参加任何形式的医疗保险。

1.2 流动人口未参保原因

表2反映北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口未参保原因，其中相对集中的是“工作经常流动，无法参加”、“交不起保险费”、“年轻，不会病”三个选项。这说明，一方面流动人口中的大部分年轻人对医疗保险不重视，另一方面流动人口因工作变动频繁、工资水平较低而不愿参加医疗保险。

2 我国城市流动人口医保问题

2.1 基本医保关系难以转移接续

2.1.1 各地工资水平不同，缴费基数标准不一。全国医保制度采用“统账结合”管理办法，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，约30%划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。职工个人费基数及标准各地均有不同。例如，广州市的缴费基数，是以个人上年度申报个人所得税的工资的月平均数为缴费基数进行缴费，每个人都不同，但平均水平为广州市上年度在岗职工平均工资。而各个城市的在岗职工平均工资不同，各个城市的缴费基数就有差异。各个城市缴纳的比例也不同，标准不一。

2.1.2 各统筹地区缴费最低年限不同，转移接续核算年限办法不一。目前全国各地的医保统筹都是封闭式属地化管理，缴费最低年限不同。能否达到累计年限，将关系到个人能否享受退休医保的问题。全国五大中心城市（北京、上海、天津、广州、重庆）及三大输出省份（河南、江西、四川）的最低累缴年限最多相差达20年。且不同地区对流动人口缴费最低年限的计算方法不同，如深圳只计算连续缴费年限，而四川却有连续缴费和累计缴费年限两个标准。两地标准不同，又没有统一核算办法，难以实现医保关系转移。

2.1.3 统筹基金难以转移，转入地医保基金风险加大。《暂行办法》只是规定个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，介对统筹基金安排未作说明，而这正是医保关系转入地接收难点所在。首先，参保者个人医疗费用通常随年龄而递增，而其在退休以后将不再缴纳医保基金，因此医保关系接收地希望得到转入人员以前的统筹基金，以便用于支付其日益增长的医疗费用。另一方面，医疗保险互助共济作用有赖于“大数法则”，转出地必然想留下原参保人员的统筹账户资金。在统筹基金不跟随转移的情况下，必然加大转入地医保基金风险。

2.2 可持续性保障不足

2.2.1 统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主（北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹），互弱，基金抗风险能力不强，同时也造成了大量异地就医。

2.2.2 医药费用成本控制机制未完全建立。还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保服务机构与就医人员、医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，难以制约医疗机构不合理的医疗行为，使得就医人员的合法权益极易受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。

2.2.3 服务机构能力不适应社会快速发展。各地医疗保险服务机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区管理手段落后，信息化水平低，无法把新的政策法规向流动人口做有效宣传。流动人口无法认清医疗保险的重大作用。

3 我国城市医保模式启示

3.1 完善流动人口管理。主席在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班工上发表重要讲话，其中提出要进一步加强和完善流动人品和特殊人群管理和服务，建立覆盖全国人口的国家人品基础信息库，建立健全实有人口动态管理机制，完善特殊人群管理和服务政策。

外来流动人口管理是相关政策得以有效实施的重要保证,也是完善其医疗保障的必要条件。加强管理,有利于政府从宏观上控制、调节外来流动人口的规模和人员结构,也有利于医疗保障措施的组织实施,并尽可能降低运行成本。近年来各地在外来流动口管理上积累了很多经验。深圳市是外来人口密集的城市之一,早在上个世纪80年代中期,深圳就在全国率先实行暂住证制度,尝试将流动人口管理纳入法制化轨道。把外来人口管理作为一项社会系统工程,实行综合统一管理是深圳所取得的重要经验。北京市对外来人口进行动态监测,以此为调控务工和经商人员的规模及管理提供依据。天津市南开区积极探索流动人口管理的新途径,1997年实行“一站式”管理，即把公安、劳动、计划生育等多家相关的行政执法部门对流动人口的初始性管理工作衔接起来,在固定的服务站内实行“一条龙”服务,切实保障流动人口的合法权益。

3.2 逐步提高医疗保险统筹层次。流动人口医保关系转移,还面临着医保统筹层次低(目前只做到县级统筹)的麻烦。这不仅直接影响到转移量的统计及相关工作成本(统筹区越小转移量越大),更重要的是其背后地方财政支出的消长。地方财力不同，首先体现在参保人员享受待遇的差别，比如报销的范围和比例、结算周期等；其次，财政投入医院的方式无非是按照编制给付“人头费”或是“购买服务”，医保关系转入后,就第一种方式而言摊薄了原参保人享受的政府投入收益；就第二种方式而言则加大了财政购买服务支出。

3.3 打破身份限制。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等不同医保制度相互转移，个人只要补缴(两种医保制度)个人账户差额及部分统筹账户差额，就可跨制度参保，以前的缴费年限也可以接续。

3.4 加强流动人口输入地与输出地之间的合作。在短期内，医疗保险关系转移接续还不可能全面建立，不能实现全国联网，但是可以探索建立输入地与输出地之间的区域性就医协作，逐步在扩大到全国异地就医协作。2009年2月，输入地集中的广东省和输出地集中的四川省已正式签订四川省新家合在粤定点医疗机构服务管理协议，在东莞工作的200万四川籍外来务工人员，只要在协作医院接受治疗，都可享受到四川新型农村合作医疗的报销优惠。

3.5 加强流动人口医疗保险转移的信息化建设。流动人口医疗保险的信息化建设不仅承担基金筹集和支付管理的职能，而且在基金监管、风险控制和保障效率上，发挥着较大的作用。对于流动人员的医疗保险来讲，信息化建设还有助于实现其医疗保险在不同保险模式、不同保险地区之间的基金结算与转移问题。

参考文献

［1］ 蔡昉，《中国流动人口问题》，社会科学文献出版社，2007年。

［2］ 流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法

第2篇：医保账户管理办法范文

[关键词] 加强 财务 核算 管理

管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。

1 会计核算方式的改变及规范

铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。

2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。

2 会计报表的编制与分析

2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。

通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.

3 会计制度的制定和执行

会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。

铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。

4 债权债务的台账管理

对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。

5 基金征缴的强化管理

医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。

单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。

个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。

医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。

对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。

6 医疗费用的审核把关

借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。

加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。

7 建立基金预警机制

医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。

平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。

8 结语

医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。

参考文献

第3篇：医保账户管理办法范文

【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

【关键词】医疗保险改革新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!

第4篇：医保账户管理办法范文

意见强调。在优先保证职工提取和个人住房贷款、留足备付准备金的前提下，可将50％以内的住房公积金结余资金贷款支持保障性住房建设，贷款利率按照五年期以上个人住房公积金贷款利率上浮10％执行，严格控制贷款规模，禁止无偿调拨使用。意见同时明确，利用住房公积金贷款建设保障性住房，在同等条件下，缴存住房公积金的中低收入住房困难职工，可优先购买或租赁。

人保部：拟放开养老保险个人账户基金地方投资

为使养老保险个人账户基金实现保值增值。人力资源和社会保障部于近日提出方案：赋予省级社保经办机构自，采取信托模式进行投资。

由人保部制定的“基本养老保险个人账户基金的投资管理办法”不久前已上报国务院。根据人保部的设计，在投资模式方面，“办法”拟仿效企业年金，采取信托模式，省级社保经办机构并不直接进行投资运营，而是委托由社保部门认可的、具有资质的金融机构进行投资。且不同机构之间相互监督制约，以此保障投资的安全性。这将在事实上赋予省级社保经办机构以投资自，市场化的金融机构也将有机会参与个人账户基金的投资运营。

专家：收入分配改革不能只打雷不下雨

近日，有专家撰文指出，公平合理的国民收入结构相关社会公平和经济可持续发展，收入分配改革不能长期悬而不决，更不能只打雷不下雨。

继人保部等六部门联合出台《关于进一步规范中央企业负责人薪酬管理的指导意见》之后，发改委起草的《国民收入分配改革意见》，也已进入新一轮意见征求阶段。但迄今为止，相关收入分配改革方案仍无最终颁布的时间表。专家进而指出，这些问题越拖延。改革的难度和成本越高，“硬着陆”即社会各方面全面受害的可能性越大。

南京：首批外地务工人员服务中心建立

10月22日，江苏首批外地务工人员服务中心――“新南京人服务中心”在南京玄武区红山街道和建邺区南苑街道正式运转。

“新南京人服务中心”的建立，整合了基层政府的主要公共服务资源，承担就业服务、职业培训、社保经办、政策咨询、法律援助、文化娱乐、计划生育和公共卫生、学校教育、劳动争议调解仲裁等10项工作。南京目前农民工总数已达117.83万人，为了让这些外来人员有身为“新南京人”的感受，南京取消所有对农民工进城就业的歧视性政策和不合理限制，适度提高农民工职介、培训补贴标准，努力扩大农民工就业岗位。

山东：将在全省统一基本养老保险待遇

根据《山东省企业职工基本养老保险省级统筹实施意见》，自10月1日起，山东省将在全省范围内实行统一的基本养老保险制度和有关政策：统一缴费基数和比例：统一基本养老保险待遇：统一管理基金；统一编制和实施基本养老保险预算；统一信息系统平台和相关业务流程。基本养老保险缴费基数和比例将全省统一。

参保单位以本单位上年度职工工资总额作为基数缴纳基本养老保险费，单位工资总额低于本单位职工个人缴费基数之和的，以职工缴费基数之和作为缴费基数。单位缴费比例为20％，个别高于或低于20％的市将按照统筹基金收支平衡的原则逐步统一到20％。

第5篇：医保账户管理办法范文

我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：

1现状与问题

1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。

1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。

1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。

1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。

1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。

1.2高校现状 （学生医保）

1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。

2对策与建议

为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：

2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。

2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。

2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。

2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。

2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。

3管理与服务

3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。

3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。

3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。

3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。

3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献

[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220

第6篇：医保账户管理办法范文

一、调整完善的基本原则

社保政策的调整，涉及方方面面，关系百姓切身利益，群众关注度高，因此，必须要坚持以下三个原则，积极稳妥予以推进。

1．逐年提高原则。要坚持履职为民的执政理念，将全区新增财力更多的用于改善民生，通过完善保障体系，使群众享受的保障水平和生活品质逐年得到提高，并在全市各县（市）区中保持领先地位，从而让全区人民更多享受改革发展的成果。

2．统筹兼顾原则。对相关社保政策的调整完善，既要符合中央、省、市有关文件精神的要求，使群众享受的各项保障努力做到“同城同待遇”、“同质同待遇”，同时也要从实际出发，充分考虑到财政负担和群众承受能力。

3．整体平衡原则。通过调整完善，促进各项政策间既体现保障待遇的差别性、又有一定的平衡性与合理性，从而便于我区的社会保障制度相互衔接、统一管理。

二、调整完善的具体建议

1．进一步调整新型农村合作医疗政策

新农合制度实施六年来，因筹资水平逐年提高，保障能力不断增强，为提高广大农村居民健康水平发挥了重要作用，农民参合率逐年提高，新农合制度得到健康稳固发展。2012年，我区参加新农合76.7万人，参合率达97.26%，人均筹资额度为360元。但目前，新农合工作也面临着许多新情况，新问题：一方面，中央出台的新医改方案中，明确提出了“新型农村合作医疗政策范围内住院报销比例达到60%以上”的硬指标要求。要达到这一要求，必须要提高我区新农合现有筹资标准。另一方面，由于我区有近80万参合农民，人员基数庞大（市本级仅有10万参合人员），因此在提高新农合筹资标准的同时，既要充分考虑基金收支的基本平衡，又要从保护群众参保积极性角度出发，使群众支出不过快增长。为此，我们提出下面两套调整方案，供区委区政府参考：

方案一：将筹资标准由原来的360元提高到660元，个人承担从100元提高到180元，财政承担从260元提高到480元。住院报销比例提高到60%，放开区级医院门诊药费报销。

这一方案在住院报销比例提高到60%的基础上，又放开区级医院门诊，使新农合待遇明显提高，满足了老百姓的需求。但个人承担180元，比去年增加了80元，会影响基金征收工作的开展。

同时为保护农民参保积极性，更好的体现“小病进社区”的医改精神，建议适当提高区内社区机构（卫生院）门诊报销比例。

方案二：将筹资标准由原来的360元提高到540元，个人承担从100元提高到130元，财政承担从260元提高到410元。住院报销比例提高到60%，不放开区级医院门诊药费报销。

这一方案过渡比较平稳，有利于保费征缴工作的顺利开展，能实现基金收支的基本平衡。但不放开区级医院门诊，可能会引起部分参合人员的反映。

综合调研收集的意见建议，我们建议采用第一方案。

2．进一步调整城镇居民基本医疗保险政策

2012年我区参加城居医保人数为2.8万人，其中：少年儿童参保1.3万人，城镇老年居民参保1.5万人,此外尚有少量非从业人员参保。少年儿童筹资标准为400元，个人承担150元，财政补贴250元，住院报销比例为64%至84%。老年居民筹资标准为900元，个人承担400元，财政补贴500元；非从业人员筹资标准为900元，全额由个人承担，老年居民和非从业人员住院报销比例为40%至76%，平均报销率为56%左右。

按照新医改方案精神，要求城镇居民基本医疗保险的住院报销比例要达到60%以上。目前我区参加城镇居民医保的人员中，少年儿童住院报销比例已达到这一要求，但老年居民和非从业人员在三级医疗机构发生的6万元以内的住院医疗费用，以及在二级医疗机构发生的2万元以内的住院医疗费用，报销比例均未达到60%的硬指标要求。因此，建议在新农合提高筹资和待遇的同时，对城居医保中涉及老年居民和非从业人员的部分政策也进行适当调整。

方案一：参保的少年儿童政策保持不变。老年居民和非从业人员筹资标准维持900元，其中，老年居民个人承担400元，财政补贴500元；非从业人员全额由个人承担。参保的老年居民和非从业人员住院平均报销率从56%提高到60%以上。

城乡居民医保制度按照“分步到位、逐步并轨”的思路进行调整，在新农合逐步提高筹资和待遇的基础上，现阶段城居医保的筹资和待遇基本保持不变，有利于实现新农合和城居医保制度的平稳过渡，但基金会出现较大赤字。

方案二：参保的少年儿童政策保持不变。老年居民和非从业人员筹资标准提高到1200元，其中，老年居民个人承担400元不变，财政补贴由500元提高到800元，非从业人员1200元的筹资标准全额由个人承担。参保的老年居民和非从业人员住院平均报销率从56%提高到60%以上。

经了解，目前市本级拟订的城乡医保政策方案中，明确了“800元”和“1200元”两套筹资方案。鉴于我区新农合和城居医保仍将并存运行的要求，对城居医保政策按“1200元”筹资标准设置，进一步提高财政补贴力度、缓解基金压力。但由于参保面窄、待遇较高，仍将存在一定的基金赤字情况。

综合调研收集的意见建议，我们建议采用第一方案。

3．进一步完善企业“双低”养老保险政策

企业“双低”养老保险是特定条件下推进企业养老保险参保扩面的过渡政策。“双低”养老保险单位缴费比例为10%，低于城镇企业12%的单位缴费比例，但职工个人缴费比例均为8%。目前我区尚有参加“双低”养老保险企业7313家，涉及职工162477人，灵活就业参保人员5077人。

实现企业养老保险“双低”标准与城镇标准并轨，做到制度有机统一、待遇一视同仁，有利于实现社会保障制度的公平公正，有利于完善统筹城乡的社会保障体系建设，也有利于保障职工的合法权益，维护社会和谐稳定。为此，建议：

一是调整费率。从2011年1月1日起，“双低”企业统一按城镇标准办法缴费，个人缴费不变，单位缴费比例从10%提高到12%，灵活就业人员缴费比例从16%提高到18%。今后统一按城镇企业和城镇灵活就业人员缴费办法执行。

二是调整待遇。按分步到位的原则，对所有退休人员，到2011年底，其养老金待遇低于2011年我区最低基本养老金保障待遇90%的人员，补足到90%；到2012年底时，其养老金待遇低于2012年我区最低基本养老金保障待遇100%的人员，补足到100%。

调高费率后，测算征收保费情况，基金支付能力基本不受影响。但按照养老保险省级统筹的要求，单位缴费比例要达到14%以上、跨省转移基金要达到12%以上，因此，需要向省人力社保厅和财政厅报批，要求仍继续执行12%的单位缴费比例。

4．进一步完善征地养老保险政策

目前我区参加单项征地养老保险的人员和征地养老保险并轨人员的个人账户额度差距明显，对此相关群众反映较为强烈。对我区重点建设工程的顺利推进，可能造成一定的负面影响。因此，有必要对单项征地参保人员的个人账户管理办法进行调整。

具体建议以政策调整执行为时点，对征地参保人员划分为“老人”和“新人”分别建立个人账户。其中，“老人”按“2012年全省在岗职工平均工资×8%×8年”的标准建账。“新人”按“参保时上年度全省在岗职工平均工资×8%×8年”的标准建账。从而使单项参加征地养老保险的人员个人账户建账规模与折算8年并入企业职工养老保险人员的个人账户规模一致。

同时，为有效保障参保群众的生活，在统一征地参保人员的个人账户规模的基础上，建议对提高征地养老金水平问题进行适时探索和研究，我们认为，可以按略高于城乡居民最低生活保障标准，逐年给予适当提高。经了解，目前我区510元的征地养老金标准还高于市本级城乡居民最低生活保障标准和周边地区。今后，可结合市本级城乡居民最低生活保障标准的调整作统筹考虑。

5．进一步完善促进就业长效机制

就业工作关系社会稳定和群众生活，近年来我区已制订下发《关于进一步完善促进就业长效机制的实施意见》等政策文件，通过以帮扶城乡就业困难人员为重点，深入推进城乡统筹就业，全区就业形势保持基本稳定。但目前，在扎实推进创建充分就业城区和创建创业型城区工作，特别是在促进创业带动就业方面，政策扶持力度仍然偏弱。

为此，建议根据市小额担保贷款有关政策，尽快出台《关于进一步推进区小额担保贷款工作的实施意见》，在现有政策的基础上，进一步扩大小额担保贷款的扶持对象、提高贷款额度、延长贷款期限、简化办理手续，同时，进一步明确担保条件，完善风险控制措施和催收机制，更大限度地发挥创业带动就业的作用。

6．进一步提高基础养老金发放标准

第7篇：医保账户管理办法范文

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

第8篇：医保账户管理办法范文

【关键词】医疗保险 内控制度 体系建设

2010年10月28日颁布的《社会保险法》规定，社会保险经办机构应当健全业务、财务、安全和风险管理制度，对经办机构内控建设提出了明确要求。2012年，我国全民医保体系基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。随着医疗保险事业快速发展，医疗保险经办管理难度也在加大。我国医疗保险事业处于发展的初级阶段，医疗保险经办管理水平特别是内部控制建设仍需不断地加强和提高，以适应切实（医保）保险基金完整与安全运行的需要。

一、医疗保险经办工作特点及其风险挑战

内部控制是防范风险的有效机制，是以风险的存在的为前提，以待构建机构的具体情况为基础。对于医疗保险机构而言，最主要的工作内容是医疗保险经办工作，推动构建完善医疗保险机构内部控制机制必须先认清医疗保险经办管理的具体特点，及其滋生的各种风险挑战。

与其他社会事业及医疗结构的相关业务相比，医疗保险经办工作有其多方面的特殊之处，具体而言主要表现在如下几点；

一是周期超长。就单体业务而言，医疗保险经办周期几乎与自然人的生死寿命相始终，一般是几十年至上百年不等；就单位业务而言，医疗经办事宜与特定单位存在时间相始终，其周期近似无限长，毕竟按照法律规定任何单位不得取消员工的医疗保险。这个特点决定了医疗保险经办管理的长期性和持久性，任何时候都不能松懈，严禁因麻木而出现各种风险事件。

二是服务对象范围广泛。在理论上说其服务对象应该包括除了被剥夺人身自由的部分服刑人员外的所有自然人，其全覆盖的实现实际上就是将服务对象最大化的关键表现。这个特点要求医疗保险经办人员对任何参加医疗保险的自然人都要一视同仁，医疗保险机构对城乡医疗保险工作提供的资源应该相对均衡，严谨对农民和农村的歧视和疏忽，绝对避免厚此薄彼造成的管理风险及道德风险事件。

三是社会影响大。医疗保险涉及到每一个自然人的健康问题，相关信息记录缺失及泄露风险容易引起社会的广泛关注和震动，可能导致严重的社会问题，消极影响超大，甚至可能影响到地方社会的稳定。这方面的特点要求医疗保险经办人员必须形成医疗保险无小事的意识，要强化工作审慎，避免因个人失误导致环境风险及声誉风险事件。

四是保密度及安全级别等方面比较高。如上前两个特点基本上决定了这项工作的复杂性和繁琐性，即在工作实务层面的工作量超大，第三个特点又决定了其对保密度及安全级别等方面要求比较高。这方面的特点要求医疗保险机构及人员有充分的胜任能力和职业道德，避免因素质缺乏或蓄意舞弊导致操作风险及信息管理风险事件。

二、医疗保险机构内部控制的主要内容

基于医疗保险经办工作的如上特点及其可能引发的风险挑战，再结合机关单位运行的一般规律，应该主要从业务、财务、素质、信息系统等四个方面着手构建医疗保险机构的内控机制。

首先，强化流程控制规避各种操作风险。在这方面，应该重点做到流程畅通、关键点严格把关及授权得当三方面。在流程畅通方面，要根据具体经办实务的要求形成复杂但有序的业务管理规程，为具体流程推进提供制度依据；在关键点把关方面，要设置关键岗位严格审查相关凭证报表等资料的真实性和可信度，避免出现原始信息残缺或失误风险；在授权方面，要明确厘定各岗位的权限，并在具体实务中严格推行，避免授权失当或超越授权行为的风险事件。

其次，强化基金财务管理机制规避各种财务风险。在这方面，一要形成科学的财务管理理念，在严密会计控制强化会计核算确保会计信息真实可靠的基础上，扩大财务管理的广度和深度，掌握医疗保险活动的管理技巧，不断提高财务管理质量；二要注意借信息化建设之东风强化实施积极有效的财务监督管理，借力信息化建设构建高效完善的财务管理内部控制机制，为财务监督管理工作水平的持续提升提供前提条件，避免因过多的个人主观参与产生的系列财务风险事件的发生。

再次，强化机构建制及团队建设规避不作为风险。每财年年底，应该对下一个财年的具体工作进行充分调研，对预期的工作量进行初步估量，考量辖区各区域需要的资源总量，据此适当调整机构建制，优惠资源分配；同时，根据具体工作的需要，注意开展后续教育工作，引进高素质及胜任能力的人才，提升团队整体的战斗力。另外，还要注意定期开展职业道德及思想政治教育，确保机构内部人员有能力而且能切实推进医疗保险经办工作，避免因不作为而产生的系列风险事件。

第四，强化信息系统控制规避信息安全风险。在构建强化信息系统内控机制方面，一要尽量拓宽信息系统建设的范围，最好能在省内或国内保持统一；二要充分发挥信息系统自动化的优势，尽量减少操作过程的人为因素；三要强化对数据录入、访问、使用、修改等信息流动关键环节的控制，避免出现信息变异或泄露风险；四要利用信息系统业务监控及相关权限分离等手段，厘定并贯

网络安全制度体系，绝对确保投保人员的信息安全；五要为各岗位人员及相关部门设置充分权限，确保所涉及人员能开展有效的信息交流及信息。

如上是医疗保险机构内部控制的主要内容，但并非内容的全部，更不是各地医疗保险机构僵化遵从的模板。各地医疗机构应该在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的基础上，结合地方的具体情况，探索独具地方特色的新思路。

三、漳州市医疗保险管理中心推进内部控制制度体系的新思路

漳州市城镇职工基本医疗保险建立于2000年4月，制度建立时实行县（市）级统筹， 2010年7月1日起提高基金统筹层次，实行市级统筹，初步探索推进了医疗保险经办工作的发展。在这个过程中，第一部分所言的系列风险因素陆续出现。在这种情况下，漳州市医疗保险管理中心在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的同时，根据地方的具体情况，探索提出了 “统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”六个统一的新思路。

首先，统一参保范围、统一缴费标准、统一经办流程，促进医疗保险经办业务标准化建设。漳州市医疗保险管理中心为改变市级统筹前各县（市、区）医保政策不一致、业务操作不规范的状况，市级统筹后，梳理分析各项经办职责，照权责一致、权力制约的原则对岗位设置岗位分工进行优化，建立较完备的岗位责任体系。首先，按照有关文件规定，厘清经办机构的职责职权，明确经办范围；其次，明确岗位职责，优化岗位分工；第三，明确操作规范，严格经办标准；第四，明确归档材料，强化档案管理，通过以上措施力争实现权力、岗位、责任、程序的有机结合。

其次，统一待遇水平，加强医疗监管控，积极推进医疗保险付费方式改革。市级统筹后，各县（市、区）参保人员的个人账户从以前视基金平衡情况确定划入数额的管理方式，改为由市级经办机构按统一规定标准划拨，做实个人账户；参保人员门诊、住院等医疗费用在全市范围内实行IC卡联网结算，方便参保人员，提升服务水平；针对医保定点机构增长过快带来无序竞争、导致医保基金支出过快上扬的现象，研究制定全市医保定点单位审批规划和管理方案；完善稽核软件系统，稽核巡查双措并举，开展医疗专项检查，加强医疗稽核管控；积极探索建立以总额控制付费为主体，辅以按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合型医保付费结算方式。

再次，统一基金管理，防范基金风险。医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。全市医保费实行税务统一代征，严格实行收支两条线管理办法。严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度，建立全市统一的会计操作规程，对账务处理的全过程实施监督。以市级为单位建立医保风险基金，防范和化解基金风险，提高医保基金抗风险能力，建立医疗保险基金长效平稳机制。

最后，统一信息管理，提升信息化水平。医保经办工作是一项业务要求高，程序性强的工作。市级统筹后，漳州市依托信息系统平台，充分运用信息化资源，统一规范业务流程，建立完善医保监控软件系统，强化内部制约和监督，大大提高医保经办业务工作效率，减少差错率，加强对医疗服务行为的管理，着力提升经办管理水平。

目前，对于医疗保险经办机构而言，内部控制建设还处于不断摸索和逐步完善的阶段，内控制度建设是一个长期的过程，持续重视和加大内控制度的建设将有助于提高经办管理效率，提升服务质量，确保国家医疗保险政策的贯彻执行，推动医疗保险制度安全、平稳发展。

（作者单位：漳州市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 社会保险经办机构内部控制暂行办法.

第9篇：医保账户管理办法范文

一、高度重视，提高认识

为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。

二、2015年工作开展情况

（一）参保情况

通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。

——城乡居民参保情况：2015年我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人<选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人>，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。

——城镇职工参保情况：2015年，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。

（二）资金到位、上解情况

1、城乡居民资金到位、上解情况

——到位情况：（1）2015年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位2013年城乡居民大病赔付款75.88万元，到位2015年城乡居民大病赔付款10万元。

——基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。

2、城镇职工资金到位、上解情况

——到位情况：（1）1—10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。

——基金上解情况：上解2015年城镇职工补充医疗保险参保费61.94万元。上解职工统筹基金1645万元

（三）定点医疗机构和药店管理情况

为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。

1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作

3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《2015年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。

2、医疗监督检查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。

针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。

（四）医疗机构联网结算系统安装工作

为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。

（五）基金管理情况

城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。

（六）医疗保险关系转移工作情况

全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。

（七）“二代社保卡”办理情况

按照2015年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。

（八）目标工作任务完成情况

——参保率：一是2015年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。

——住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达64.3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。

（九）待遇支付情况

——受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。

——补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休<伤残>基金支付47.9万元，公务员<企业>补助支付29.43万元）

三、存在的问题

（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。

一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。

（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。

一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。

（三）定点医疗机构监管难度大。

由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。

（四）工作经费严重不足。

由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。

（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。

主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。

四、2016年工作计划

城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就2016年城乡居民医疗保险工作作如下安排：

1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。

4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。