医保控费管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保控费管理办法范文

【关键词】医疗保险;精益管理;医疗机构;医保管理

随着医疗保险服务的规范化以及医改的持续不断深化，医疗质量和效率对医院核心竞争力产生重要影响，并直接影响医院的未来和发展，给医院管理带来巨大的挑战。因此，运用精益管理理念加强对医院医保的管理具有重要意义。

1精益管理理念起源

精益管理是一种思想，是不断追求更高管理水平、用最小成本为社会创造更大价值的理念［1－2］，是由日本丰田公司提出的，源自于“管理从生产线细化开始”的思想［3］，该思想有两个目的:一方面探寻能提高产品的品质;另一方面探寻又能降低生产成本的可能性，不断改进生产的每一个细节，大力推进精益生产方式。2000年前后国外医院将精益原则引入医院管理，得到普遍认同［4］，并开始探索使用精益理论改进医疗服务质量、提高技术水平并降低医疗服务成本等的运营和管理工作。

2我院医保管理面临的困境

外部环境方面，徐州医科大学附属医院虽是集医疗、教学、科研为一体的大型省属综合性教学医院，在本地区规模较大、技术水平较高、核心竞争力较强、辐射范围较广，但徐州地区三级医院较多，医疗资源丰富，市场竞争十分激烈。内部环境方面，医保住院费用高、违规现象突出、医保拒付额度较大;这就要求我院转变观念，不仅要提供优质的医疗服务，还要合理控制医疗费用［5］，获得更多医保病人支持，才能在今后的医疗市场竞争中立于不败之地。

3精益管理理念谋划医保管理新思路

面对我院医保管理面临的严峻形势，结合我院医保管理实际情况以及2018年6月新一届院领导班子提出医院高质量转型发展目标，确立了医院医保管理的新思路:(1)坚持以病人为中心，强化保障目标。医院在医疗保险管理工作中必须坚持“以病人为中心”的宗旨［6］，为保障住院病人的权益，严格执行医保的各项规章制度。(2)对医保费用采取精细化管理的措施。切实履行医保政策各项规定，不断完善建立科学、简便、有效且易于操作的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。(3)立足当前，谋求长远，提高医院核心竞争力的关键是加强内涵建设。在医院医保管理工作中严格执行当前医保制度及各项规定的同时，注重扶持新技术、新项目，不断提高诊治疑难重症的能力。

4具体措施

4.1发动宣传，提高认识制定

《医保办为临床一线服务制度》，医保办组成医保对口宣传小组，宣传、服务包干到组，并主动下到科室服务。2019年至今，科室工作人员深入临床讲解医保政策400多场次。通过50余场次院周会、持续院内网络、官方微信等多种方式公布最新动态及医保重大事项;邀请市医保局及省内医保管理专家积极开展医保管理讲座、辅导和答疑9次;针对医保政策执行好的临床科室，邀请其在全院大会进行经验分享。

4.2完善医院医保管理体系，提议成立医院医保管

理委员会并创新性成立医院医保专家委员会医保管理委员会自成立以来，就我院医保工作实际情况，制定适合我院的医保管理目标，制定医保绩效考核办法，包括总额考核办法、单病种考核办法、医保政策执行的奖惩办法等，完善规章制度、考核指标，确立医保扶持政策，引导优先收治急危重症病人，鼓励开展四级手术等，保证国内、省内领先技术项目各专科能够正常开展，让更多的疑难杂症在徐州本地能够解决，从而维护好、守护好本地区百姓健康。医院医保专家委员会负责研究政策、提出建议进行病历检查及病历点评等，定期召开专家委员会会议，医保专家委员会自成立以来共检查病历9000余份，查出违规项目包括乙类限制性药品的不合理使用、辅助用药的不合理使用、单病种临床路径高效执行、重复检查检验项目等。同时在国内创新性开展医保住院ICU病历点评多次。

4.3科学分析、精准管控

医院建立《医保运行定期评价制度》，规范医保数据统计，及早进行数据科学分析、发现医保管理中存在问题并采取措施为规范医疗行为提供一手数据资料，并将分析结果及时反馈科室，为医保基金管理上了一道安全阀门。

4.4信息化手段作支撑，管控医保难点

针对当前突出、难点问题，医院出台《徐州医科大学附属医院乙类限制性药品管理办法》并联合医务处出台《徐州医科大学附属医院辅助药品管理办法》，根据管理办法设置计算机系统提醒、控制及审批功能，加强院科两级负责管理，充分调动临床科主任积极性，发挥科主任用药管理的责、权、利，取得显著成效。

4.5再造流程，方便患者

为减少排队，方便患者，提升就医体验，医院于2019年9月31日将医保办窗口、财务处窗口合署办公，实现医保、住院一站式服务，同时完善信息系统自助服务功能，患者通过自助机即可实现自费转医保，最大限度方便医保患者，并为医院节约用房近100平方米。

5成效

5.1床位周转加快，住院费用大幅下降

实行相应措施后，我院各类医保患者2019年平均住院日为8.2d，与2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各类医保次均费用出现不同程度下降，市区职工下降2996.42元，下降18.20%，市区居民医保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各类医保医疗费用下降情况分别见表1、表2、表3。

5.2单病种、日间手术开展人次显著提升，单病种医院垫付显著下降

2019年职工医保单病种开展人次占比34.65%，与上一年度相比增加11个百分点，2019年居民医保单病种开展人次占比43.03%，与上一年相比增加14.5个百分点，同时单病种因超病种限额产生医院垫付显著下降(见表4、图1)。医保日间手术自2019年1月实施以来逐月增加，由2019年1月的仅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共计开展5400余人次。

5.3医保其他指标运行情况

2019年我院人次人头比下降1.50%;每百人次门诊经诊断需要住院治疗的比率与去年同期相比降低了2.60%，完全符合医保要求。同时2019年各类医保患者药品占比下降6.00%，辅助药品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治疗、合理用药规范性大幅度提高。

5.4医保结付情况

2019年医院在市区职工、居民医保结算中第一次获得奖励，并高达8千万元，同时根据徐州市医保单病种结算办法:单病种实行定额结算，结余归己，超支医院垫付，结余大于医院垫付时产生净结余。2019年医院单病种产生净结余3375.13万元。2019年医保统筹资金实际回收金额与往年相比并没有因控费而降低，相反实际回收统筹基金与往年相比增加超过1亿元，根据医保局公布的2019年我院医保综合结付率市区职工102.63%(2018年为76.00%)，居民医保99.6%(2018年为75.00%)，居全市最高水平，与往年相比大幅提高。通过采取以上一系列控制费用的措施使医院药品及耗材成本明显降低，同时也提高了医保收入的含金量。总之，在医院医保管理工作中应坚持正确的价值观导向，并运用精益管理的思想，不断提高为临床一线、为广大患者服务的能力，从而促进医院在质量、效益、内涵等方面的提升，并提高核心竞争力。

参考文献

［1］魏巍，徐茂云，崔晓宁．精益管理思想在病案质量管理中的应用［J］．医学研究生学报，2016，29(9):973－975．

［2］祝贺．从管理学角度看家庭医生式服务［J］．现代医药卫生，2017，33(6):946－947．

［3］梁栋，江志斌，耿娜，等．精益思想下的医院创新管理［J］．工业工程与管理，2016，21(6):124－129．

［4］罗杰，许大国，罗芳，等．我院开展精益管理的实践与体会［J］．中国医院管理，2011，31(9):36－37．

［5］姚胜男，王筱慧，乔丽名，等．总额预付制下公立医院医保费用控制策略［J］．医院管理杂志，2014(5):451－452，484．

第2篇：医保控费管理办法范文

1、在举办医院社康部、医务科、质控科、护理部和防保科的指导下，社康中心根据实际情况设立包括全科、专科、护理、药房、医技及计划免疫等专业小组。每专业小组设立组长，并制定落实岗位责任制；制定各组及各班（岗）岗位职责。社康中心主任应对本部门员工定期进行岗位职责考核。

2、负责成立本社康中心医疗质量控制小组,主任担任组长；成员为各专业小组组长，不断加强社康中心医疗质量管理。质控小组每月就本社康中心医疗质量及医疗安全进行自查，质控考核结果与工作人员的绩效工资挂钩。

3、社康中心的主任，应每月召开一次各专业小组工作会议，针对各专业小组提出的医疗安全及医疗质量方面存在的问题，进行讨论和制定改进措施。

4、社康中心主任应每月统计中心各项工作的工作量；制定本中心二级绩效工资分配方案并对工作人员的每月的绩效工资按照工作量进行二次绩效分配；对社康中心各项业务工作做好质量控制。

（二）医疗质量管理制度

1、加强医务人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规（主要包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市医保管理办法》以及举办医院的各项医疗管理制度等）的学习和掌握。对相关的医疗卫生法律法规及规章制度的主要内容要求熟练掌握，并定期进行考核；确保相关法律法规及规章制度的有效执行，做到依法行医。

2、社康中心应贯彻执行医疗技术准入制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册，避免非法行医。

3、社康中心应根据国家收费标准及医保相关规定，及时核对调整医疗收费价格；社康中心主任应直接管理物价，确保社康中心医疗收费价格不高于举办医院。杜绝乱收费。

4、建立社康中心电话回访制度，要求医务人员对门诊患者进行电话回访并做好记录；社康中心主任要定期抽查回访执行情况。

（三）服务流程管理

1、制定适合本社康中心的医疗工作流程，包括全科及专科医疗，护理、药房及收费挂号等流程；并根据实际工作情况不断调整优化服务流程；社康中心医务人员应严格按照工作流程执行。

2、建立社康中心医疗安全应急处理预案（应包括公共卫生事件、停电和火灾等突发事件等）并定期进行演练，确保社康中心对突发事件的有效应对；并将预案落实执行情况作为社康中心医疗安全和医疗质量控制的重点内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

（四）医疗缺陷和纠纷管理

1、根据临床医疗、护理缺陷评定标准，建立社康中心医疗差错登记本，并定期组织讨论。

2、对重大差错、纠纷应立即上报医院社康部及其他有关部门。

3、制定社康中心的奖惩制度，并贯彻执行。

4、发生医疗纠纷，应注意妥善保存相关医疗客观资料，包括病历、处方、处置单、诊疗过程涉及的药物、安瓿、器械等各种医疗文书和医疗用物。

（五）员工和公共关系管理

1、严格执行社康中心工作人员岗前及岗位培训制度。要求新进社康中心人员熟练掌握内、外、儿、妇科常见急证的处理、院前急救技术、外科常用操作及急救设备的运用等基本技能，并进行理论及实际操作考核，考核合格后方可上岗；在岗工作人员应定期进行急救技术的演练及考核，考核成绩与工作人员的绩效工资奖金挂钩。在岗工作人员每年需到举办医院参加临床继续医学教育学习15-30天。

2、社康中心主任应根据医务人员专业技术水平状况及业务特点合理搭配排班。

第3篇：医保控费管理办法范文

关键词：医院经济管理控制成本提高效益

前言

为加强医院管理，最大限度调动职工增收节支的积极性，每个医院的决策层，在年初都必须要制订医院经济管理方案(简称“经管方案”)。在新的形势下，尽管各大医院都取得了长足的发展，但往往也让医院管理层，感到经管方案越来越难以确定。现就医院经济管理方案的有关问题谈谈笔者的一点初浅体会。

一、制订医院经济管理方案的必要性

1．1国家对医疗体制的改革

随着医疗体制改革的不断深入，国家对医院的投入越来越少，而且对各类医疗服务采取低廉的收费价格，加上在现行医保政策下，超标准费用又得不到补偿，因此，医院入不敷出的现象严重，采取增收节支的措施势在必行。当前医疗行业竞争激烈。每个医院不得不运用激励机制来调动员工的积极性，以获得较好的社会效益与经济效益，相对合理的经管方案(尤其是分配方案)便成了最有效的管理措施。

1．2加强对医院成本核算的重要性

在医院现有的医疗设备中，近6o％为国家无偿投入，不计成本，不计效益。医院“等、靠、要”的思想，尚未从根本上扭转。医院管理者和职工的市场经营意识不强，对医院成本核算的重大意义认识不足。在成本管理中，经常遇到不理解、不支持、不配合，有抵触情绪，甚至持反对意见的现象。有人还片面地认为，医院成本核算仅仅是一种会计方法，是财务部门的事情，是管理决策层的事情，与职能部门、临床科室没有关系。由于存在这种思想，各科室就向医院伸手要设备、要房子。认为设备房屋越新越多就越好。没有爱护、保养资产的意识，完全不考虑投入与产出、成本与效益。面对员工成本意识淡薄的现状，各家医院不能不制订相对合理的经济管理方案，用以加强员工的成本意识。

二、医院经管方案的制订

2．1指导思想和原则坚持社会主义办院方向，严格执行国家物价政策和医保规定，正确处理国家、医院和个人之间的分配关系。根据“多劳多得、绩效优先、兼顾公平”的原则．对创收部门实行成本核算；对行政、后勤部门采取目标管理，以“职务+职称”确定奖金系数，每月民主测评得分付酬的管理办法。

2．2成本核算的考核办法

2．2．1核定科室收入医院严格界定各科室收入．涉及到两个或两个以上科室来完成的收入，采取双方接受的比例核定，做到各科室收入汇总等于医院财务报表收入。确保医院收入既不重计，也不漏计。

2．2．2明确科室支出科室支出由三部分组成；(1)人员支出：含工资、福利、社保等个人所得。(2)公务费支出：含科室材料消耗费、维修费、办公费、电话费、水电费、管理费、公共费用(按科室收入占医院收入比例摊销)等组成。(3)各项折旧：医疗设备、房屋按国家规定的折旧标准，核定各科室每月的折旧额，计入使用科室的成本。

2．2．3科室结余=科室收入一科室支出各科室以结余为基数，按医院核定的提成比，提取科室奖金。科室奖金的计算公式为：科室奖金=科室结余×提成比×质控得分比。

2．2．4临床科室人员奖金的第二次分配医院制订按系数、按任务完成指标分配到人的指导性方案，供科室参考。即护理人员的奖金接系数发放，临床、医技人员的奖金按工作任务的完成情况发放。同样核定系数，此系数根据完成的劳动量计算出来。每个医生当月完成的出院病人数和收入数各占奖金的50％。计算方法：每个医生当月完成的出院病人数除以本科当月的出院病人总数得一个系数，将此系数乘以50％的科室平均奖，等于其医生50％的奖金。用同样的方法再计算医生个人完成收入的奖金系数。得出医生个人另外50％的奖金。用以上方法算出的医生个人奖金，能较客观地反映“多劳多得、绩效优先”的奖金分配原则。

三、讨论

3．1科室之间奖金差距难以协调因为科室业务发展不平衡，必定会出现有的科室奖金较少或没有，有的科室奖金相对较高。面对这种结果，奖金少或无的科室，往往不是找本科室创收不到位的原因，而是说经管方案制订不合理。一是管理费不能提成或比例不能一个样；二是结余提成比例太低或者没有倾向临床不可缺、而又不可能有结余的科室。:

3．2病人欠费得不到有效的控制尽管医院制定了一系列控制病人欠费的措施，如：住院结帐处及时下发催款通知单；对预交款余额较少的患者，采取停帐、停药等措施；但仍会有少数病人欠费。在计算科室奖金时，对于病人欠费，是直接核减科室收入?还是进入成本支出呢?欠费扣到科室后，是只扣责任医生的奖金?还是相关医、护人员都要扣奖金呢?怎样才能有效的加强欠费管理，是我们在实际工作中遇到的一个较为突出的问题，值得同行们展开讨论。对于家庭困难、病情严重的患者，如果停止治疗，势必会导致病人的病情恶化，甚至于死亡。这即违背了医生的职业道德，也违背了医院的办院宗旨，更会带来不必要的医患纠纷。但坚持治疗，又会导致更多的欠费。这种情况下形成的欠费，追究医疗科室和医生的责任，显然不合情理。因此，病人欠费很难得到有效控制。因为有这些主客观因素的制约，使得医院经管方案很难做到客观合理。

第4篇：医保控费管理办法范文

关键词：医院；应收账款；核算；管理

近年来， 随着我国经济的发展，国家对居民社会保障体制及医疗体制改革的不断深入，医疗行业发展较快，民营医院迅速崛起，医疗行业的竞争越来越激烈。因此，做好现代医院各项管理工作迫在眉睫，而应收账款的管理在医院管理中的地位显得尤为重要，那么，如何进一步做好医院应收款项的核算与管理，笔者有以下几点粗浅认识。

一、应收款项核算与管理的重要性

应收账款是医院与其他单位或个人之间因医疗服务或者其他商品及服务的销售而发生的债权，包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。

应收账款造成医院一定数额资金被长期占用，降低医院资金使用率、资产周转率；应收账款可以增加医院的利润但不增加医院的现金流入，长期不能收回的应收款项虚增医院当期利润及事业基金余额，虚增医院资产，粉饰医院的实际经营状况，同时被占用资金的损失不仅包括其时间价值还包括其再投资的收益及产生的发展效益。

因此，在医院财务报表分析时除了关注收支表上的利润和资产负债表中的资产，还应关注其应收款项的金额及其周转率，这样才能保证其报表上反映的利润是以充足的现金流入为基础而不是由大量应收账款堆积成的。现金流入充足的医院发展游刃有余，现金流入匮乏的医院无发展的后劲甚至生存都不能保障。

二、应收款项的成因

1. 因病致贫确实无支付能力的、无子女或者子女不愿意承担赡养义务的老年患者的医疗费用。

2. 急救中心送来的意外打架斗殴致死，身份无法确定人员的急救费；

3. 为参保人员垫付的医保款因未经医疗保险机构审核通过，医保机构不与拨付的款项；

4. 因事故纠纷，长期住院事故双方都不愿意结算医疗费的患者的医疗费用。

5. 医院因购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项。

6、医院职工预借差旅费、向科室拨付的备用金、为职工代垫的社保款项等其他应收款项。

三、应收款项核算与管理中存在的风险分析

1. 医院的内部管理制度不完善，缺乏对应收账款管理重要性的认识。

医院是提供医疗技术服务的单位，医院的管理人员大部分是医疗行业的专业人员，重视医务管理工作，对财务管理缺乏充足的认识，医院制定的各项管理制度更侧重于如何提高医疗技术及护理服务的质量，对财务管理没有投入足够的人力及物力，造成大部分医院的财务管理制度薄弱。

2. 财务管理核算流程设计存在的问题

应收账款的管理是系统性的工程，贯穿于医疗服务提供的各个环节，从病人入院治疗，到病人结算出院与病人进行款项收付结算、与医疗保险机构结算各项医保垫付款项；购置医疗设备从授权审批、组织招标采购选择供应商，到采购合同的签订、款项的预付、设备的维护及尾款的支付等涉及到医院的不同的科室及各层次人员；医院内部人员备用金、差旅费、培训费用及员工借款的支付与核销等一系列的流程都要求医院的管理部门制定一套严谨、适用、实用的制度，去规范医院管理人员及职工的随意行为，并能监督其执行并对其执行的好坏做出相应的奖惩。而大部分的医院正缺乏这样的流程管理，或者其相应的管理流程不完备不适用其医院的实际经营状况。

3. 财务、审计人员配备薄弱

医院更重视医护人员的管理和培训，财务人员在医院不被重视，财务人员水平也参差不齐，没有严格按岗位配备财务人员，财务人员的专业水平及其胜任度、责任心、对其工作岗位的热爱程度都决定着医院应收账款管理好坏。

4. 医院各科室部门之间的疏于沟通与配合

应收账款的管理不只是财务、审计、信用部门的事情，医院的各科室和部门的积极配合有效沟通，有利于款项的快速收回，而医院的各科室部门之间责任不清，互相推诿，缺乏沟通， 影响应收账款迅速回收。

四、应收款项的核算与管理中需要注意的几个关键点

1. 完善医院的内部管理制度，健全应收账款管理制度。

首先，医院的管理层要重视医院的财务管理工作，制定应收账款管理的各项规章制度，组织协调各部门认真做好应收账款的事前、事中、事后的管控、监督。其次，医院应设专人专职负责应收账款的管理，临床科室有专人负责科室病人预交金的催交，根据各病人的经济负担能力和诚信度，调整病人的费用预警线。最后，医院将其应收款项的管理列入该科室部门的绩效考核内容，调动全院人员的应收账款的风险防范意识。

2. 规范应收账款的核算

应收账款包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。

应收在院病人医疗款核算医院应向住院病人收取的医疗服务款项，医院应当按每个住院病人进行明细核算，该科目余额反映医院应收尚未结算的在院病人医疗款；临床科室每天与财务科进行款项结算，科室安排专人负责科室病人预交金的催缴，对于部分欠款数额较大，多次催收无果的病人，科室负责人要查明原因，根据病人病情，区别对待，并及时通知财务及应收账款管理负责人采取相应处理措施。

应收医疗款核算应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款，该科目余额反映医院尚未收回的应收医疗款是医院应收款项的核心内容，财务部门应根据欠款人或单位设置明细核算，现在职工、城镇居民、农合的参保病人占病人总数的90%以上，医院垫付的医保款占应收款项很大比重，医院每月末应及时与医保机构结算收回医保垫付款，对医保机构拒付的医保款转入坏账损失。

预付账款是医院购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项，每年年度终了，医院应当检查预付账款，有确凿证据表明预付账款无望再收到所购货物的应先将其转让入其他应收款，账龄可连续计算，按其他应收款的核算。

其他应收款核算职工预借差旅费、为医院科室拨付的备用金、为职工垫付款、等其他债权。每年末医院要检查应收医疗款、其他应收款并按医院规定比例计提坏账准备，以便反映应收款项的真实金额。

3. 建立往来单位信用档案

医院应建立往来单位的信用档案，对首次发生业务往来的单位通过媒体或其他多种渠道详尽了解其资信状况，确保预付款项的安全性；并根据往来单位的信用级别分别制定不同的信用额度，信用度高的单位可以适当增加信用额度，对信用差的单位列入黑名单。

此外，医院在签订购货合同时，在不影响医院信用的情况下尽量争取对医院有利的结算方式，比如货到付款，先收货后付款。

4. 做好应收款项的函证及账龄分析按应收账款类别实行分类管理

医院的财务部门要做好应收账款的函证及账龄分析工作。对函证未回函的应收款需查明原由，特别是往来单位出现法人代表、财务人员更换时需要及时与往来单位对账。对不同账龄的应收账款分别采用不同的管理办法，账龄3个月以内的，电话通知，3～6个月的，频繁电话催收，3个月～1年的派人前往沟通，3年～5年的通过法律程序解决。医院在制定收账政策时，需要在应收账款的机会成本与坏账损失和收账的成本之间比较，选择有利与医院的收账方案。

医院对不同性质的应收款项应分别采取不同的管理办法，对应收在院病人医疗款应由相关住院科室负主要责任，值班人员每天查看管理系统中科室病人缴费情况，患者出现预付款余额不足时需及时催病人补交预付款，同时，医院管理系统对在院病人应设定合理的欠费限额；对参加医保的患者入院之前做好参保患者的审核及备案手续以确保为患者垫付的医保款能收回，科室医生及护理人员应熟悉医保的各项政策，在为患者制定治疗方案时，从患者的利益出发，尽量不与医保的政策相冲突，让患者发最少的钱看好病。对于预付账款医院应做好往来单位的资信调查，建立好单位的信用档案， 确保设备或者货物的及时到位。对确实无支付能力的贫困，无人照顾的患者在给予适当优惠减免医疗费用的同时，应及时为患者向当地政府及民政部门上报相关的手续，尽量为患者争取到民生医疗救助款，为患者减轻医疗负担。

5. 加强对医保患者的管理，严格执行医保相关政策，确保医保基金的安全。

城镇居民及新农合政策实行后，病人住院费用70%以上部分由医保机构负担。医保管理机构对参保病人制定一系列的限制条件，比如打架斗殴至伤有第三方责任人的患者医疗费用，美容修饰产生的医疗费用，没有缴纳参保款项的患者医疗费用等医保机构都不予报销；医保机构对医疗机构的参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行监控，如果上述指标超标，将会受收医保机构的相应处罚；医保管理部门对定点医疗机构的“三费”（药费、检查化验费、材料费）持续进行严格的高压态势监控，对“三费”超标的医院除扣发医保垫付资金严重的取消医保定点医疗机构的资格；部分常见疾病实行临床路径管理按单病种限额报销，超过限额的住院费用医院自己负担。因此，医院应做好医保病人的入院审核、谨防病人骗保、套保，同时加强病人治疗费用控制、符合单病种条件的病人按临床路径制定治疗方案，医院各科室要严格控制好病人医疗费用及各项指标，严格执行医保的相关政策，确保医保基金的安全性。

参考文献：

[1]伍叶青.加强应收账款管理规避医院财务风险[J].现代商业，2007（17）.

[2]聂晓云.浅谈新医改形式下公立医院应收账款的管理[J].行政事业资产与财务，2013（04）.

第5篇：医保控费管理办法范文

1新农合制度设计和运行中的问题

1．1碎片化制度设计损害效率和公平

目前，山东省医保制度有公务员医保、事业单位人员医保、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等等多种医保制度存在，这种部门分割、人群分割、区域分割、城乡分割的碎片化医保制度设计的负面作用已开始显现，严重阻碍了劳动力自由流动，违背了医保作为社会保险制度应遵循的内在规律，损害了制度的公平和效率，严重阻碍了新农合的可持续发展。新农合主要针对农民而设计，即主要按户籍制度而设计，这种规定没有考虑到现代农民的实际情况和发生的变化。伴随着现代化、工业化和城镇化进程的日益推进，农民内部已经产生了分化，既有完全从事农业生产经营的农民，也有以农业生产经营为主的兼业农民，还有以非农产业生产经营或非农职业为主的兼业农民以及完全从事非农产业的农民。而新农合面对日益分化的农民显然还没有做好准备。并且随着农民教育文化水平的提高，农民的权利意识和公平意识逐渐增强，新农合和城镇居民医保特别是和城镇职工医保相比，补偿水平和受益率还有较大差距。

1．2统筹层次低

由于山东省各地经济发展水平不一致，财政供应能力差异大，为了顺利推进新农合工作的开展，试点之处，新农合实行以县、区为单位进行基金统筹和管理。但十余年的实践证明这种以县、区为统筹单位的制度设计使得新农合监管困难、基金的抗风险能力减弱、基金的调剂空间受限、基金的效能难以充分发挥、保险的公平性受到损伤等［1］，导致其保障能力大大折扣。新农合像其他任何一种社会保障制度一样，奉行的是“大数法则”，以区、县为单位实施新农合基金统筹管理，基数低，盘子小，抗风险能力差，特别是在参合人口较少的县、区，这个问题就更加突出。笔者在对山东省枣庄市的调研中发现，虽然该市为了最大限度地方便参合农民就医和补偿，实施了“七统一”即统一统筹模式、统一门诊和住院统筹分配比例、统一药品目录和诊疗目录、统一筹资标准、统一起付线和封顶线、统一补偿比例和补偿方式、统一市内转诊制度，但由于下属各区及滕州市人口、经济发展水平不一样，导致人口规模较大、经济发展水平高的滕州市比其他各区报销额度高，使农民心里产生不平衡感。

1．3医保超支问题严重

在新农合刚开始运行的几年，因为筹资水平比较低，再加上新农合“以收定支”的原则，为了保持收支平衡，各地政府大都抱着谨慎态度，设置了严格的起付线、封顶线、报销比例，目录内药品种类也少，许多县市出现基金结余现象，为此，一些地方又针对大病重病进行二次补偿。但随着新农合的全面推进，筹集的资金越来越多，补偿的水平不断提高，农民就医需求的有效释放，医生逐利行为、医保控费机制不完善等种种因素导致了基金使用率持续攀升，医保费用出现严重超支。根据山东省卫生厅的2008、2009年关于全省新型农村合作医疗运行情况的通报可知，山东省2003年试点之初基金使用率只有69．12%，2008年已经攀升到84．09%，2009年，全省新农合基金共补偿支出71．42亿元，首次超过当年筹集基金总额，使用率为107．53%;除聊城之外，其他市基金使用率均超过100%，青岛、威海、日照、莱芜、临沂、滨州、菏泽7市基金使用率高于全省平均水平，莱芜、滨州2市基金使用率超过120%。此后几年，全省新农合一直面临医保超支的压力。

1．4经办机构服务能力不足

随着1994年实施的分税制改革及进入21世纪后农业税的取消，很多地方政府承担了更多的事权，但财权却日趋吃紧，再加上长期以来形成的“重经济、轻民生”的传统观念，使得基层政府推动新农合的动力不足。新农合经办机构人员编制及经费不足，办公设备落后，信息化程度低，影响了新农合的正常运行。按照国际上通行标准，医保经办人员与受益人员之间的比例应不低于1:5000，现实中各地医保经办机构人员与参保者比例远低于该数字，有的地方甚至达到1:50000，经办人员经常加班加点，不仅影响了身心健康和服务效率，同时也难以满足参保人员日益增长的医保经办管理需求，严重影响了新农合工作的正常开展。

1．5医疗行为不规范

由于新农合的管理权隶属于卫生行政部门，而卫生行政部门和医疗机构的这种利益共同体关系使得对医疗机构不可能进行有效监管;另外，目前医疗机构的工资奖金等薪酬分配机制也使医生有逐利动机，导致新农合成为部分医疗机构的经济来源。利益驱动下基层医疗机构、医生出现种种不规范行为，如对门诊、住院病人的身份不经过认真核查，一人参合，全家享用;虚开发票，更改项目，小病大治，延长住院天数，抬高住院费用，超标使用目录外药品;忽视常规检查而使用过多的辅助检查项目，乱开大处方，擅自提高收费标准;少数医患串通看病，造成不参保的患者也能享受报销，或者将非住院病人伪造成住院病人，或者将一些本应自费的药品、项目伪造成可报销范围内的药品和项目等等。虽然政府三令五申，并且对一些违纪违法单位个人进行通报处罚，但似乎效果不大。

1．6医疗服务的质量尚待提高

为了实现参合者能够有效分流，达到“小病不出乡、大病不出县”，新农合设置了分级报销制度，即越是级别较低的乡镇医院报销比例越高，反之，越是三级大医院报销比例越低，但实施结果并不尽如人意，大医院尤其是省城三甲医院仍然是门庭若市，而一些基层医疗机构却门可罗雀。基层医疗机构吸引不到患者的原因主要是相对于城市来讲，卫生资源少，基础设施差，设备更新慢，信息化程度低，技术人员学历及职称低，待遇不高，人员结构不合理，缺乏实用和高层次人才，人员流失、老化严重，队伍不稳定，这一切都抑制了患者到基层医院就医的动机和行为，使得医疗服务质量大打折扣。

2促进新农合健康发展的对策

2．1逐步实现城乡医保一体化

消除医保制度的碎片化，实现城乡统筹并最终走向一体化，这既是百姓呼声，也是公平和效率的体现，是包括新农合在内的医保制度的最终方向和目标。在这一点上，许多专家学者已经达成共识并勾勒出了路线图，即从现行的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三元制度并存过渡到城乡居民和城镇职工医保二元制度，最终走向统一的国民健康保险制度。广东、重庆、成都等省市一体化的实践也证明这是一条切实可行的路径。从山东省人民政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》可知，山东省从2014年起，首先进行新农合和城镇居民医保整合，并按照先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作，2014年8月底前，各市制定出台统一的城乡居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保，并于2015年1月1日起开始实施。到2017年年底，各市全部实现基金市级统收统支。这种制度的整合打破了城乡居民身份和户籍的限制，提升了统筹层次，增加了保障能力，有利于城乡居民的自由流动，同时促进了社会融合。

2．2建立控制医疗费用干预机制

基金使用率过高，医保透支会直接影响新农合运行的水平和效果，并且农村人口快速老龄化、农民健康意识的觉醒和提升、物价上涨及通货膨胀等，都会直接或间接涉及和影响医保费用，造成费用上涨，超支压力。应该早做规划，探索建立科学有效的控费机制，在制度设计时应综合权衡局部利益与整体利益、个人利益与社会利益、低水平健康福利与高水平健康福利的关系［2］;必须区分哪些医疗服务是必需的，哪些是非必需的，合理确定不同类型服务的补偿范围和补偿标准［3］，应该增加新农合政策的协调性和整体性，把参合农民利益、新农合基金安全、定点医疗机构利益放在一起统筹考虑和规划;同时医保制度设计应起到分流患者的作用，让患者树立“小病在社区，大病去医院”的理念，规避过度利用医疗服务;改革传统的按项目付费的单一支付方式，实行医疗费用的支付与医院、医生的收入脱钩，根据门诊和住院的不同情况，探索总额预付制、按服务付费、按单元付费、按人头付费、按病种付费等多种支付方式，有效控制医疗保险费用的增长。

2．3加强经办机构资源能力建设

为了彻底解决新农合经办机构人员编制和经费问题，提高管理能力和效率，政府应在借鉴国外成熟经验的基础上，对传统的新农合管理办法进行改革。首先，医保经办人员编制应实行动态配比机制，工作人员数量随参保人次的增减而调整，以防止服务质量受影响;同时，经办服务系统的经费预算全部纳入医疗保险基金中列支，与各级财政预算脱钩，以彻底解决经费保障不足的问题［4］;除此之外，可以选择一些信誉好、实力强的商业保险公司进行合作，利用其在信息处理、基金管理、精算、风险管理及识别骗保方面的经验和优势，承担新农合的部分业务，推动新农合经办服务水平的提升。

2．4严格规范定点医院服务行为

为保障新农合资金安全，减轻参合人员医疗费用负担，各地合管办及经办机构要切实履行自己的职责，加强医疗机构监管，将定点医疗机构的服务范围、出入院标准、诊疗规范、费用控制、就诊信息协查等纳入监管范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制［5］;逐步建立开发包括智能审核、结果反馈和医保决策三大功能在内的医保费用实时智能监管系统，以便于对定点医疗机构和医务人员的诊疗行为进行精细化管理和控制，同时还要不断强化医疗卫生机构协议管理机制、定期督导检查机制、运行分析通报机制、违规责任追究和处罚机制，建立公示和满意度调查制度，广泛接受社会监督［6］。

2．5改善农村卫生服务质量

第6篇：医保控费管理办法范文

民营医院是指由社会出资举办的以营利或非营利为主导的医疗卫生机构。我国民营医院始于上世纪80年代。2001年9月以后，医疗市场逐步开放，贫困山区的民营医院开始在社会上大量出现。但是，贫困山区民营医院的发展道路并不是一帆风顺，其经营、发展中也还存在诸多困难和问题。近来，通过对四川省平昌县7家县乡民营医院的发展状况进行了专题调研，并针对其现状提出适合贫困山区民营医疗机构发展的对策。

一、民营医院存在的问题

四川省平昌县核发《医疗机构执业许可证》的民营医院共10所，其中乡镇3所，县城7所；除耳鼻喉一所专科医院外，其余均为综合医院。全县民营医院充分发挥医疗设备先进、住院环境舒适、服务质量较优、品牌专科特有等优势，在补充政府医疗卫生事业投入不足，方便群众就医，缓解看病难等方面起到了积极作用。但，也存在一些不足和薄弱环节。

（一）规模普遍偏小，发展不平衡。全县现有民营医院都是床位在20-60张，人员不足百人的小医院，投资金额小。民营医院大多集中在县城内，仅五木乡、元山镇、望京乡等乡镇开设了3所民营医院。

（二）民营医院病源受限制。目前平昌县民营医院大部分建院时间短，医疗、护理质量赶不上公立医院水平，难以吸引更多的患者就医；存在夸大疗效、虚假宣传、欺骗患者等行为，个别医院出现“无病小治、小病大治”、“买病人”给回扣的乱象，过度使用医疗保险等公众资源。

（三）医务人员队伍极不稳定。一是人才匮乏。民营医院医技人员多数由公立医院退休人员、学校刚毕业的医护人员和少部分来自公立医院的业务技术骨干构成；大部分学历层次偏低，高级职称和初级职称比例略高，而中级职称比例偏低，结构不够合理。二是人员引进、留住难。队伍不稳定、人员流动频繁是影响人才建设的突出问题。医院发展规划不清晰，不能吸引高层次人才；个别骨干医生公立医院申请辞职后到民营医院，面临执业地点变更难的问题。现有高年资、业务骨干多为离退休人员，有执业资格的年轻人员即使来到民营医院，大多数也只当作进入公立医院前的暂时落脚地。

（四）环境和待遇制约着民营医院的进一步发展。一是心理不平衡加剧。近年来国家加大对公立医院的投入，设备购置、人员工资逐步由政府买单，而民营医疗机构全部由医院自身承担，加重了民营医院不受重视和被轻视的心理。二是医疗保险资金拨付不及时。医保“三保”合并后，给医院拨付医保资金周期由原来的一周延长至两个月左右才能到位，影响医院资金运转。三是医保次均费用太低。按照规定，平昌县患者就医次均费用医保不得高于3500元，新农合不得高于3200元，超出部分由单位自行承担。为了控费不利于医院新技术引进、新业务开展，有碍进一步发展，容易发生推诿、拒诊危重症患者现象。四是收费标准较低。公立医院实行药品零差价，药品的15%的利润政府补贴，而民营医院的各项开支都是自己承担，收费价格标准仍执行2002年标准。五是购置大型医疗设备办证难。民营医院为发挥竞争优势，大部分选择自购高精尖大型、专科设备，但受设备配置审批许可等政策制约办证难，导致违规、违法使用现象突出。六是内部管理欠规范。民营医院多为重业务，轻管理，重经济收入，轻制度建设，因而，内部制约机制不健全，制度执行随意性大。七是合理用药不到位。个别医院为了追求短期治疗效果，追求经济效益，大处方、滥用抗生素和激素类药物的现象较为严重。八是民营医院建设用地紧张。除平昌县江龙医院外，绝大部分医院房屋均为租赁，在县城1000多平方房屋年租赁费都50万元左右，在一定程度上也限制着民营医院的发展。九是不断增加。由于患者健康期望值高，部分医院医疗质量、服务态度有待提升等原因，不稳定和纠纷的发生较上年增加。

（五）对民营医院监管不到位。个别民营医院违规行为没有受到有效处罚，带来整个民营行业的负面效应，连累那些医疗质量、服务好的机构受到不公正偏见和歧视。同时，部分监管部门存在重处罚、轻日常规范的现象。

三、民营医院发展的对策及建议

（一）加强扶持监管，创造良好环境。进一步认真落实《国务院办公厅关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》等有关规定，大力扶持民营医院健康发展。结合平昌县情，制定《加快民营医疗机构发展实施意见》，落实相关部门职责，优化民营医院发展环境。

（二）扩大规模，建设优势专科。根据区域卫生发展规划，政府鼓励和支持社会资本在片区中心乡镇举办民营医院。引导现有民营医疗机构错位发展，在“大专科小综合”或者“大专科不综合”的格局之下搞好特色医疗，形成独特优势，弥补专科医院的空白，进一步满足社会多元化医疗服务需要。

（三）加强人才队伍建设。制定《平昌县民营医院专业技术人员使用管理办法》，落实民营医院职工资格认定、职称评审、晋级等与公立医疗机构职工同等对待的有关政策。鼓励公立医院的在职或辞职、离退休医务人员在公立和民营医疗机构间合理流动；同时，民营医院要走出单纯依靠公立医院退休人员的发展模式，面向社会公开招聘大中专毕业生，积极加强人才队伍建设。

第7篇：医保控费管理办法范文

为了加强精麻药品的管理，确保用药安全和社会稳定，我院质量管理部门于6月20日对麻醉药品和第一类精神药品管理及使用情况进行了督查，严格执行相关管理制度，杜绝精麻药品流入非法渠道。

1、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法规的规定，对麻醉药品和第一类精神药品的临床使用，具有执业医师资格的医师经培训，并参加“麻醉药品、精神药品处方权考核”，合格者方有麻醉药品、精神药品的处方权，处方权按通过医院HIS系统设置对应权限，定期对处方进行考核考评。

2、医院为门诊使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立“麻醉药品、第一类精神药品专用病历”，留存建档，专人保管。

3、严格检查考核、加强组织管理、督促对麻醉药品的管理实行“五专”即：“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记”的工作落实。对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数、医务科、保卫科共同现场监督销毁，并作记录。

医疗文书书写：

1、继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室进一步组织医护人员认真学习《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，使医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严谨性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。落实三级医师负责制，上级医师定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、各科质控组织在科主任领导下，认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改。

4、加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥病史质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核。

依法执业情况：

1、我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，从未开展违规禁止临床应用的医疗技术、开展限制临床应用的医疗技术均通过市卫监备案。 

2、我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到100%，我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

3、通过《上海市医师不良执业行为记分管理办法（试行）》专项培训，进一步强化了医院医师管理工作，规范了医师执业行为，提高医师自律意识，树立了医师执业红线。督促了医师依法执业，提高了医疗服务水平，保证了医疗服务质量和安全，从而推动医患关系改善，保障人民群众健康权益。

行风建设、1+7方面

1、严肃开展自查，规范医疗收费

(1)继续完善健全医院内部收费管理制度，严格执行《医疗服务价格项目规范》和《医疗服务价格标准》，规范医疗服务收费项目和内容，没有在国家医疗服务收费规定之外擅自设立收费项目和分解收费；实施医疗惠民政策，坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，减轻患者医药费用负担；

(2)加强院内收费管理，完善信息价格管理系统，开展医疗服务价格专项检查，增强收费透明度；

(3)完善 “住院费用一日清单制”，严格执行药品招标采购，确保药品价格公开透明，有效降低药品价格。今年来，我院无乱收费现象发生。

2、严格执行药品和医用耗材集中招标采购制度

深入纠正医药购销商业贿赂和医疗服务中的不正之风，严格执行整治医药产品回扣“1+7”配套文件，不断完善医院采购管理制度，我院完善修订了《xx医院药剂科药品采购制度》、《xx医院大型设备、设施采购招标制度》和《xx医院高值耗材和一次性用品采购招标制度》,医院的药品和医疗器械一律实行网上集中招标采购,依法依规向社会公开院内使用的药品和医用耗材价格，全面实施药品购销“两票制”，我院对近期17种抗癌药未开展招标采购计划。

3、加强治理医药购销领域商业贿赂长效机制

为继续推进纠正和治理医药购销领域商业贿赂和医疗服务中收受“红包”、“回扣”、“开单提成”、乱收费等行业不正之风。

(1) 对照“1+7”文件梳理、修订、完善各项管理制度和工作流程，确保专项治理工作有效推进。全院动员共梳理制度18条，修改完善相关制度11条，新增制度7条，制订联合约谈、代表接待、自费药品审批、药品使用信息授权等相关流程5条。

第8篇：医保控费管理办法范文

全面完成医改工作任务，为深入贯彻落实2011年全国和市深化医药卫生体制改革工作会议精神。进一步满足群众医疗卫生需求，现就加快推进2011年医改重点工作提出如下意见：

一、总体要求

继续围绕“保基本、强基层、建机制”统筹推进医药卫生体制五项重点改革。坚持公共医疗卫生的公益性质，为深入贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》〔2011〕8号）和《市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》渝府发〔2011〕16号）精神。以人为本、改善民生；坚持政府主导与发挥市场机制相结合；坚持基层体系建设与公立医院发展相结合。加快公立医院改革试点，加快推进卫生基础设施建设和基层医疗卫生人员培训，实现基本药物制度基层全覆盖，促进公共卫生服务均等化，完成国家医改近期五项重点任务，让广大医务人员和人民群众满意。

二、工作任务

（一）加快完善基本医疗保障制度

参保率达95%以上，1.做好扩面提标。扩大城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”城乡居民合作医疗保险（以下简称“城乡居民医保”覆盖面。实现全社会应保尽保，政府对居民医保的补助标准提高到200元/人·年。责任单位：县人力社保局、财政局）

儿童白血病、先天性心脏病医疗保障覆盖全县所有乡镇；将耐药结核病治疗费用的医保报销比例提高到90%最高限额提高到5万元/人·年。责任单位：县人力社保局、财政局）2.提高保障水平。职工医保、城乡居民医保在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%城乡居民医保一档、二档报销封顶线分别提高到7万元、12万元。提高重大疾病医疗保障水平。

将资助困难人群参保范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、贫困大学生、低收入等特殊困难群体。完善门诊救助，3.加大救助力度。健全医疗救助制度。取消医疗救助起付线，政策范围内住院自付费用救助比例原则上高于50%完善医疗救助信息系统，提高医疗救助的及时性。大力实施低收入困难群体重大疾病临时救助。责任单位：县民政局、财政局）

强化政府对医保基金的监管职责，4.加强基金管理。严格基本医疗保险基金管理。明确各级医疗机构控制医药费用责任，确保基金安全。责任单位：县人力社保局、财政局）

转变医疗服务行为，5.加强费用控制。大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种医药费用支付方式。强化医疗机构和医务人员主动控费责任。加强医疗服务监管，完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物行为；推行医疗机构间检查结果互认制度，开展临床路径管理，加大对大处方的查处力度。强化行业自律和医德医风建设，坚决治理医疗领域商业贿赂，加大对违法违规行为的惩处力度。加强公立医院财务管理和成本核算，定期公开医疗机构相关医疗服务信息，接受社会监督。责任单位：县卫生局、人力社保局）

（二）加快推进基本药物制度建设

基本药物全部实现市级采购配送，1.实现基本药物制度基层全覆盖。政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心继续实施国家基本药物制度。零差率销售。按照全市的统一要求启动全县所有村卫生站实施国家基本药物制度，并实行基本药物“零差率”销售。责任单位：县卫生局、财政局）

全县所有政府办基层医疗卫生机构要配备和使用基本药物，2.加强基本药物配备和使用管理。执行基本药物配备政策。其他各类医疗机构要按比例配备基本药物，并首选基本药物。规范基本药物使用，继续开展基本药物临床应用指南和处方集培训，严格执行《市基层医疗机构常见疾病诊疗及基本药物使用指南》指导基层规范使用基本药物。完善基本药物报销和医疗保障支付政策，全面落实基本药物全部纳入医保目录报销。将实施基本药物制度情况纳入基层医疗单位考核体系，与财政补助和绩效工资等挂钩，提高基层单位执行制度的自觉性。责任单位：县卫生局、人力社保局）

强化基本药物质量监管，3.加强基本药物质量监管。充分利用县药品监管平台。对基本药物进行全品种覆盖抽验和监管，提升对基本药物从生产、流通到使用全过程追溯的能力，控制用药安全风险。责任单位：县食药监局、卫生局）

（三）加快卫生基础设施建设

今年完成9个标准化乡镇卫生院改扩建项目。推进一个民营三甲医院建设；新建27个标准化村卫生室。责任单位：县卫生局、财政局）加快乡镇卫生院标准化建设。

（四）加强基层医务人员业务培训

整合培训资源，全面实施基层卫生人员三年轮训计划。科学制定培训内容，提高培训的针对性和实效性。建立农村卫生人员岗前规范化培训制度，对考聘到乡镇卫生院工作的医护专业毕业生实行规范化培训，使其达到相应技术水平。2011年，选派乡镇卫生院医疗技术人员38名到县级医疗机构进修一个月到一年；选派乡村医生514名到乡镇卫生院短期见习；通过网络培训基层医疗卫生人员300人；培训乡镇卫生院和社区卫生服务中心医技和公共卫生人员78人；安排15名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生岗位培训；对38名乡镇卫生院院长（副院长）进行管理知识培训，提高卫生管理水平；继续实施“万名医师支援农村卫生工程”选派10名二级医疗机构技术骨干到乡镇卫生院现场帮扶工作1年；免费为乡镇卫生院定向培养16名本科医学生。责任单位：县卫生局）

（五）推进基层医疗卫生机构综合改革

调整镇卫生院的工作重点和服务模式，1.深化人事制度改革。强化基层医疗机构公益性。落实“公共卫生服务、基本医疗服务和综合管理”三位一体的职能，切实发挥好乡镇卫生院作为群众健康“守门员”职责。足额核定乡镇卫生院、社区卫生服务机构人员编制，实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。实行定编、定岗、定责的全员聘用制度和岗位管理制度，按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推行院长竞聘制和目标责任制，逐步建立优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。探索医学毕业生到农村基层医疗卫生机构服务的激励机制，对长期在基层工作的卫生技术人员在职称晋升等方面给予适当倾斜，稳定基层队伍。责任单位：县卫生局、人力社保局、编办、财政局）

合理确定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和调节基金调控线。完善绩效考核办法和考核标准，2.健全绩效考核和分配激励机制。完善基层医疗卫生单位绩效工资考核办法。根据工作数量、质量和服务对象满意度等指标对基层医疗机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生单位绩效工资总额和医务人员收入水平挂钩。坚持多劳多得、优绩优酬，拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干重点倾斜，调动医务人员积极性。加强绩效工资政策培训和宣传，指导基层医疗卫生机构加强内部精细化管理，发挥医务人员在绩效考核和收入分配中民主管理的作用。责任单位：县卫生局、人力社保局、财政局）

理清政府补助的内容和方式，3.完善基层医疗卫生机构补偿机制。细化对政府举办的基层医疗卫生单位及村卫生室的补助政策。增强可操作性，确保基层医疗卫生机构公益性的发挥。对基层医疗卫生机构实施基本药物制度后药品零差率形成的减收和实行绩效工资的增支，要多渠道筹集资金，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”予以足额补助。责任单位：县卫生局、人力社保局、财政局）

（六）加快公立医院改革试点

明确各级医疗机构布局。加快建立县、乡镇、村医疗机构的分工协作机制。鼓励二级以上医疗机构和基层医疗机构之间建立纵向的业务合作关系，1.完善公立医院服务体系。制定“十二五”卫生事业规划。引导二级以上医院医务人员到所在医院有分工协作关系的基层医疗卫生服务机构开展执业活动，逐步实施首诊在社区，建立社区卫生服务机构（乡镇卫生院）与县医院之间双向转诊制度，发挥县级医疗机构技术和管理优势，提高基层卫生服务能力。责任单位：县卫生局）

方便患者就医。继续推进临床路径试点，2.广泛开展便民服务措施。推行优质护理服务、预约诊疗、先诊疗后结算、便民门诊等措施。增加实施病种数量，扩大临床路径实施范围，促进合理规范诊疗。开展“弘扬白求恩精神，做人民健康卫士”主题活动和“服务好、质量好、医德好、群众满意”三好一满意”活动，改善服务态度，提高服务质量。责任单位：县卫生局）

有效控制门诊、住院次均医药费用增长，3.积极探索公立医院改革。加强成本核算与控制。研究建立公立医院绩效考核体系，完善院长选拨任用、激励约束措施，推进医院管理队伍建设，提高医院管理科学化、精细化水平。将实施便民惠民措施与推进综合改革、探索解决体制机制问题相结合，使两者相互支持、相互促进，形成持续内在动力，建立长效机制，使人民群众享受到改革成果。责任单位：县卫生局）

（七）促进公共卫生服务均等化

配齐乡镇卫生院和社区卫生服务中心专职公共卫生工作人员，1.落实人员和经费。按照辖区每万名常住人口配备12名专职公共卫生人员标准。并对全体人员实施公共卫生服务项目的技能培训，提高公共服务能力。基本公共卫生服务补助标准提高到每年每人25元。责任单位：县卫生局、编办、财政局）

使工作重心从诊治疾病为主向预防为主，2.完成各项公共卫生服务项目。调整乡镇卫生院工作重点。防治结合转移。严格按《国家基本公共卫生服务规范》免费向全县人民提供9项基本公共卫生服务项目，确保全面完成国家和市下达的任务。居民健康档案建档率城镇达75%以上，农村达60%以上，公共卫生服务项目考核合格率达95%以上。加强乡村医生从事公共卫生服务的培训和管理，制定出台《乡村医生从事公共卫生服务管理办法》严格考核措施，落实补助政策，确保工作实效。责任单位：县卫生局）

三、保障措施

（一）加强组织领导。切实加强组织领导。由县政府主要领导担任医改领导小组组长，负责常务工作和分管卫生工作的副县长任副组长。县医改办要充实医改办人员，落实专项工作经费，加强协调工作，建立多部门协同推进医改工作的机制，形成工作合力。

（二）强化财力保障。做好资金测算。健全政府投入长效机制。要重点落实基层医疗卫生机构补偿政策、基层医疗卫生机构标准化建设经费，确保基本药物制度和基层综合改革顺利推进。要完善政府投入方式，提高资金使用效益，按确定的任务、改革进度和绩效考核结果，将财政补助及时足额拨付到位，确保各项改革顺利推进。

第9篇：医保控费管理办法范文

摘 要 医院财务管理是医院经济工作的核心，是医院经营管理的重要组成部分。医院财务管理是在保证医院正常运转的前提下，追求社会效益和经济效益的最大化。随着医疗机构不断深化改革，医疗市场上的竞争越来越激烈，加强医院财务管理，对保证医院经济的健康发展，提高医院整体效益有着重要的意义。本文探讨了新制度下医院财务管理需加强的职能及创新的方向。

关键词 医院 财务管理 思路创新

随着新医改方案的推进，全民医保制度框架的初步建成，医院核算业务和财务管理职能的不断扩展，使得停留在传统管理层面上的财务管理方法，已不能完全适应医院发展的需要和政府部门加强对公立医院监管的要求。在政策环境不断更新的今天，只有不断创新财务管理方法、优化财务运行流程、预警及防范财务风险、疏通各种操作流程，才能使财务管理在医院运营中发挥应有的作用，才能使医院的社会效益最大化，使医院运行成本最优化。

一、新制度下我国医院财务管理的拓展

结合国内外医院财务管理、大型企业财务管理经验、公立医院改革和新制度的要求，对医院财务职能拓展得出如下启示。

1.政策研究的先行者

卫生行政部门、医疗保险经办机构等政府部门对医院的经营进行监管，维护医疗行业的秩序，并为医院发展提供政策指导及服务。在医院改革向纵深推进的背景下，财务管理人员作为医院决策层的重要成员，需要不断更新知识、把握政策背景及监管尺度。

2.管理手段的创新者

公立医院作为国有事业单位，所有的经济行为必须在国家的法律法规及政策要求下进行。在传统的财务管理中，多数财务人员按照谨慎性原则，用较为接近的财务政策执行了审核工作。为了事业更好的发展，希望通过对政策的研读、分析，了解制度中未禁止的行为，探索出一些管理方法，适应新的经济业务，且维护财务管理的严肃性。

3.预算管理的倡导者

为简化审批流程，医院财务管理应当将财务审批流程前置，即在医院年度预算编制及成本控制方面精细预测、严格审批，做好事前预测，事中决策和监管，事后评价。

4.成本核算的主导者

公立医院改革中，要求医院加强对病人医药费用的控制，切实解决“看病难，看病贵”的民生问题。医院要将这项政策落到实处，必须建立完善的成本核算和控制体系，使成本控制成为医院约束医疗行为过程的重要抓手，同时使成本核算成为政府为医疗服务项目定价的基础、成为政府完善医院财政补偿和医保第三方付费机制的重要依据。

5.阳光财务的执行者

随着政府部门对公立医院的监管力度加强，公众对医院财务收支关注度的提高，公立医院作为国家“民生”问题的一个窗口，它的经济运行状况、各类财务数据及指标都将以不同的方式公开。在新修订的医院财务会计制度中，也引入了注册会计师审计制度，即医院的财务报表每年都将接受中介机构的审计和监督。这一要求预示着医院财务管理工作必须更加严谨、规范、透明，更加真实完整的披露医院财务管理和经济运行信息。

二、新制度下医院财务管理的思路创新

1.成本管理：从科室成本核算发展为全方位的成本管控

新制度对医院成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析及控制做出了明确的规定，细化了医疗成本归集的核算体系。各级医院的财务部门为了完善成本管控职能，需要设立相应的成本管理部门，配置相应的人员，搭建医院的成本核算体系，运用科学丰富的财务分析方法及手段，将医院的各项经济活动组成完整的图像，呈现在决策者面前，为他们做出管理决策提供财务策略。

2.预算管理：从收支预算到现金流预算，从科目预算到经济事项预算

新《医院财务制度》明确规定：“国家对医院实行‘核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用’的预算管理办法。为了满足新制度的预算管理要求，医院在预算编制方面除了按照卫生行政主管部门的要求编制收支预算外，还需要包括资本性支出在内的现金流量预算；同时，为了提高预算编制的质量，除了按照会计科目编制收支预算外，还需按照具体实施的经济事项编制项目预算。在预算审批、执行、调整等方面需要建立完善的院内制度，提高预算执行力和严肃性。

3.财务风险管理：完善风险预警指标和健全风险防范体系

随着医改的深入，医疗服务市场的开放，民营、外资及合资办医不断兴起，现实及潜在的竞争风险不断变化，造成医疗市场环境出现诸多的不确定性，从而形成医疗市场财务风险。同时，国家财政对医院投入不足、医疗服务定价不合理、医疗保险结算方式繁琐、结算款到账滞后、医院垫付大量资金等因素导致公立医院正常经济运行受到影响，形成了医院的政策财务风险。

4.加快财务管理信息化建设步伐

新制度对医院财务信息化提出了更高的要求，需要有条件的公立医院以新财务会计制度施行为契机，加大对医院信息化建设的投入，以财务制度的要求为核心，搭建或优化医院的信息化平台，明确信息化管理的内控要求，进而全面实现财务管理手段的网络化、信息化，提高财务管理效率。

三、结语

医院财务管理是一项综合性的管理工作，涉及医院管理及经济运行的方方面面。随着我国新医改方案的深入推进和新医院财务会计制度的全面施行，医院管理层需要进一步重视广大财务人员参与管理和成本控制的必要性，广大财务人员也需要不断拓展财务管理职能，创新财务思路，最大限度地发挥财务工作在医院管理中应起到的作用。

参考文献：

[1]财政部社会保障司，卫生部规划财务司.医院财务制度讲解.北京：中国财政经济出版社.2007.