医院医保费用结算管理制度精选(九篇)

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第1篇：医院医保费用结算管理制度范文

目的：立足医院需求，通过医保控费系统规范医院临床行为，提高医疗质量和患者满意度。方法：基于.net平台，使用BI技术、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术设计并实现医保费用调控系统平台。结果：实现了医院医保业务的事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理。结论：该系统的应用促进了医院医保资源的规范使用，确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。

【关键词】医院 医保控费 规则引擎 BI技术

1 引言

社会基金是广大参保者的“活命钱”，是社会保障体系正常运行的前提条件。随着民众健康的需求越来越高，对优质医疗服务的需求日益增强，我国老龄化趋势加剧，慢性病发病呈现“ 井喷” 态势等因素，加剧了人均医保支出呈现上升趋势。同时，由于计生政策，目前我国劳动人群规模逐渐缩小，城镇职工保险个人筹集部分也会出现下降趋势，《中国医疗卫生事业发展报告 2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象。因此，全国范围内通过信息化手段控制医保费用成为必然选择。

医院的自主医保控费意愿也在逐渐增强。2013年，医保收入已占据医院收入的将近 60%。一旦不合理的医疗行为被医保拦截，不予报销，医院的收入将受到很大影响，也会波及患者满意度。医院希望通过医保控费，规范临床行为，提高医疗质量，提高患者满意度以促进医院发展。

2 系统技术架构

医保费用调控系统是基于.NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。

医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。

系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。

基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表，如图1所示。

2.1 系统安全性设计

本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。

通讯网络安全设计 系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。

数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。从源头保证数据的安全。

2.2 业务功能安全设计

系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。

3 系统功能

系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。医院医保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。

3.1 事前规划

3.1.1 患者结算规则

系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修改参数

3.1.2 医院清算规则

系统将病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式规则化，并将各结算方式的准入条件和支付标准参数化。

3.1.3 科室二次分配规则

总额预算以及人次定额是医保局给每个医院的标准，但每一个科室情况不一，因此引入二次分配，可合理分配使用医保费用，让医生专注于医疗。其中定额二次分配采用进3年的患者数据进行计算，得出该科室的二次分配数据。

3.1.4 诊疗项目规则设置

系统引入规则引擎，自定义各类规则对诊疗项目进行设置，例如：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、医保病人药品定额等。

3.2 事中监控

3.2.1 模拟结算

系统根据事前患者结算规则参数设置结合医保中心的三大目录等信息，模拟结算出病人的总费用、起伏线、共付段统筹金额、共付段自付金额、检验检查限额费用等医保清单数据，让医院决策人员、医保部门、医生等清晰掌握当前患者的费用使用情况，达到有效的控费目的。

3.2.2 定额监控预警

人次定额是当前使用最广的第三方支付结算方式，通过模拟结算结合人次定额进行对比，可以知道该患者的医保费用是否超过了人次定额。

3.2.3 单病种支付结算方式预测

从以前单一的付费结算方式，演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式，系统根据各种付费方式的规则算法进行预测，在患者尚未出院之前帮助医生选择最佳的出院支付结算方式，保证医院和医生的切身利益。

3.2.4 其他预警

其他费用预警和与CIS交互的诊疗项目预计等，例如药占比预警、材料占比预警、贵重药品预警、平均住院日预警、耗材使用预警、转科患者预警等等。诊疗项目预计如图2所示。

3.3 事后统计分析挖掘

由于医保结算系统与医院CIS系统是分离的，所以系统通过文件交换、数据交换和API等多种数据交换方式，将CIS数据与医保结算数据通过ETL（抽取、转换和家族）进行集成和清洗。系统设置医保类型、科室、时间、收费类别、人员类型等多个维度，可以了解全院、科室医疗费用总额、收治人次、平均住院日、平均住院费用、个人自费额、药费比例等量度值的情况及其趋势变化。

3.3.1 门诊统计分析

门诊医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，分析监控门诊医保人数、人均限额来监控门诊费用，从科室、医生等维度监控医保人数、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，定额费用、医保超定额比例及各费用构成比。

3.3.2 住院统计分析

住院医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，根据时间维度、医保人员类别维度，统计分析全院/指定所有待遇类型的总人数、平均住院天数、总费用、纯自费费用、基本医疗费用、超4倍定额费用、人均总费用、人均纯自费费用、人均基本医疗费用等数据。合理掌握科室、医生下医保病人的情况。

4 结语

本文设计并实现了基于.net平台，使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台，这一平台为医院而设计，按照医保支付规则，结合科学合理使用医保基金的核心思想，其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金，实现医院、医保患者、医保局三方共赢。

参考文献

第2篇：医院医保费用结算管理制度范文

【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

第3篇：医院医保费用结算管理制度范文

【关键词】应收医疗款；分类分级核算；核销呆款

由于医院是救死扶伤的服务行业，因而其产生的医疗收费也有其特殊性。医院要生存和发展，就必须从各个方面增加节支、加强管理，笔者从事经济核算多年，就如何加强医院收费管理的问题，提出一些建议与同仁共勉。

医院收费分为医疗应收医疗款和合理提取无法收回的坏账准备金。

1、 加强应收医疗款管理的重要性

随着药品市场的开放与发展，药品收入中的门诊收入下降趋势比较明显。多数医院的住院收入占总业务收入的70%左右，应收医疗款占住院收入的35%左右，也就是说应收医疗款占业务收入的24%左右。就这一会计科目核算的金额所占比重来看，足以引起各家医院管理者的重视。因此，加强应收医疗款的管理在医院管理中具有十分重要的地位。

2、根据各医院的实际情况，对应收医疗款进行分类分级核算

由于各医院的实际情况不同，应根据实际情况进行分类分级。在此，以泰州市人民医院为例做一介绍，共同探讨。泰州市人民医院是一所二级甲等医院，其业务量等各方面在江苏省县级市中名列前茅。由于我市实行了医疗保险制度，因而在应收医疗款中应设置应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款--住院医保费用；又因我市地处交通要道，交通事故病人所发生的医药费超过业务收入的5%，同时，为了检查各交警中队资金的收回情况，在设置科目中时，应设置应收医疗款—交通事故—某某中队；对于老百姓发生的欠费，设置应收医疗款—群众欠费；另设置应收医疗款—其他欠费，核算不能归纳以上科目的欠费。

3、针对不同类别，采取不同的方法加强管理

3.1应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款—住院医保费用的管理 首先，与泰州市社会保险处签订协议，就双方的权利和义务做出书面说明，为约束双方共同执行协议打下良好的基础。在此基础上，加强医院内部管理。制定相关的管理制度并贯彻到每位员工。对参加医疗保险人员发生的医药费，严格按照《江苏省医疗保险药品目录》，以及相关规定与泰州市社会保险管理处结算费用；若发生医务人员超量开药等违规行为，在每月的工作考核时记录在册，按规定扣发违规金额，并加罚1－3倍的罚款。在每次的泰州市社会保险管理处进行的工作检查时，主要负责人及相关科室的负责人一起陪同，发现问题及时纠正改进，使医院自身的信誉达到最高效果。每月终了，及时将病人分户账、费用清单、票据、报表报送泰州市社会保险管理处，由专人负责收回这部分应收医疗款。

3.2 应收医疗款—交通事故—某某中队的管理 首先，与交警大队就协作的总则签订协议。一般情况下，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，各交警中队签发的担保书为：病人出院时费用一次性结算。这种情况下，在病人出院时，由各交警中队签发转账支票一次性结清费用或由各中队电话通知我院，派专人送交发票并取支票。如果肇事车辆未缴纳意外事故保险的，各中队根据肇事者所交款金额签发限额担保书，这种情况下，住院处跟踪病人所用医药费情况，及时下发催款通知书到病人床头，各病区管床医生、护士长密切配合催款，病人家属就会主动再次催要。到病人出院时，我院派专人带限额担保书到交警中队结清款项。在实际操作中，也会遇到不守信用的交警中队，在这种情况下，在想方设法收回所欠款项的同时，终止使用该交警中队的费用但保书，以维护医院的经济利益。

3.3 应收医疗款—群众欠费的管理 首先，病人入院时，根据病种预交款。入院后，住院处每日进行费用跟踪，对需要再次交款的，及时下发催款通知书，各病区管床医生、护士长密切配合催款。对不能及时交款的，开小处方由病人家属单独交款，以免影响正常治疗。

3.4特殊情况的管理对于急诊病人急需抢救主，尚未准备预交款的情况，由病人家属或相关人员提供身份证等有效证件，到总值班签担保书，经总值班批准后暂先收治入院。病人家属交款后凭预交款收据取回证件。对未在规定时间内交预交款的，住院处及时与病区取得联系，采取相应措施。

4提取坏账准备，核销呆欠

尽管医院各方尽心尽职，但不可避免地仍会发生呆欠。为保证资产的真实性及根据谨慎原则，就必须计提坏账准备，核销确实无法收回的呆欠。

第4篇：医院医保费用结算管理制度范文

全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。

1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。

1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。

1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。

1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。

2 改进对策

2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。

我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。

2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于

2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。

2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。

2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。

为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。

2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。

第5篇：医院医保费用结算管理制度范文

【关键词】医院；经济管理；管理体制

一、加强经济管理，为医院发展提供物质条件

一是，努力构建医院经济管理制度体系。根据《医院财务制度》及等级医院评审要求，结合医院实际，对我院原有的各项财务管理制度进行梳理，完成了60多个涉及财务、物价、后勤管理等方面的规章制度和14个工作流程的修订工作，使之更符合发展要求，更具规范性和操作性。

二是，重视预算管理，提高预算执行力。不断加强医院预算的内部控制，改进医院预算编制过程。根据医院发展规划，战略目标，实际情况等，以历史数据为依据，将各项目支出预算，以费用产生部门和分管职能部门上报为基础，预算管理办公室综合分析，预算管理委员会审核平衡，合理编制医院财务收支预算，并严格预算执行与考核，提高了资金使用效益。

三是，加强经济管理，确保医院收入逐年增长。我院在人员紧缺、医疗教学任务繁重、控制加床至使病床减少、医院改扩建工程全面推进、资金紧缺的情况下，实现了业务收入逐年递增。

四是，把握相关政策，为政府提供合理价格参考。对省医保住院病种结算标准进行调研、分析及项目成本测算，提供省医保中心，使其制定更为科学合理的医保费用结算标准提供必要的参考；对新增医疗项目进行成本核算，积极申报新增医疗项目定价，努力减少由于收费标准不合理导致的收费不合规现象。

二、优化资源配置，为促进医院发展提供资金保障

1.突出重点工程，完善医院综合大楼功能

以国际化医院为标准，资金优保现代化管理水平的提升。为将我院综合大楼建成中国面向西南、可辐射南亚、东南亚等地区的功能完善、环境优美、能与国际交流互动的现代化医院。为大楼配置了先进的手术室净化系统、全自动生化检验系统、轨道小车物流系统、全空调系统和一级层流病房；同时，先进的医院信息化、智能化管理系统，高效、快捷的数字化医疗服务、教学与科研平台。

以患者为中心，统筹资金为优化环境提供支撑。综合大楼建筑面积18.5万平方米，楼内配有公共商业区，设有景致怡人的屋顶花园、空中花园及环境优美的室外景观绿化；室内采用墙面塑胶和塑胶地坪，防滑、降噪、环保，营造安全舒适、卫生静谧的就医环境。

2.重视特色优势，保障临床重点专科建设

我院重症医学科、秘尿外科分别被评为国家临床重点专科建设项目。为将其建成面向全省，辐射西南及东南亚，以临床为重点，教学、科研并举的临床重点学科，我院采取了有力措施：

从制度上，制定了我院“国家临床重点专科建设项目实施方案及项目管理办法”及“国家临床重点专科建设项目申报立项奖励办法”。

从资金上，重点支持临床重点专科建设。医院投入大量资金新建符合重症监护病房相关技术标准、规范和感控流程的重症医学科病房；重点支持科研项目及人员的学习培训，并为基层医院培养人才。

从监督上，把临床重点专科建设项目建设与医院发展规划、学科建设与人才培养相结合，纳入医院建设发展目标管理，实现责任考核，对项目的进展情况和经费的使用进行督促检查，确保经费使用规范、项目实施顺利。

3.支撑教学科研，提升医院发展实力

我院出台了科研奖励办法，加大了对科研立项和成果奖励的资金投入，提高了科研人员的奖励比例及经费支出范围，调动了科研人员的积极性，从制度上和资金上保证了科研工作的顺利开展。

学科建设有新突破。充分用好国家和省的科技、教育等政策，医院长期加大对科研及人才培养的投入，使学科实力不断增强。日前，我院形成了“云岭名医”、领军人才、学科带头人、中青年学术带头人后备人才和科技创新团队的人才队伍的金字塔，使科研水平迈上新台阶，促进对外交流合作的不断拓展。

4.调整支出结构，推进社会化服务，树立医院良好形象

积极参与“万名医师支援农村卫生工程”社会化服务，对怒江州、蒙自市、耿马县等州、县（市）进行对口医疗帮扶。实施云南省“光明工程”，派出多支医疗队赴贫困地区开展白内障手术。

第6篇：医院医保费用结算管理制度范文

关键词：社会医疗保险政策；医疗服务

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.

第7篇：医院医保费用结算管理制度范文

关键词：医保 等级制度 医院经济 约束

我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代，随着社会的不断进步与经济的快速发展，原有的较传统的医保制度便适应不了时代的要求而频露弊端，表现出自身的滞后性，如任由这种滞后性自行发展就可能给医院及社会造成经济发展阻力。本文从定点医保医院经济方面入手，分析探讨医保等级制度对医院经济的影响，现报道如下。

一、医保等级制度概念及其影响

目前，我国新的基本医疗保险制度已经在全国逐步实行，覆盖了我市所有用人单位及相关职工，由用人单位及职工双方共同承担医疗保险费用，实行社会统筹与个人账户相结合的保险基金形式。这一医保制度的实施，一改往常采用公费、缺乏筹措医疗经费的机制、劳保制度覆盖面不全面等弊端，有利于社会的统筹安排及调动个人积极性，构建纵向结合横向的社会保险制度。现阶段的医疗保险体系的确立有利于进一步深化我国医疗卫生体制的改革，有利于医院的整体经济效益。等级制度在企业管理中是较为成熟且较重要的一种管理手段，能有效校正企业信息的不对称性，规避企业道德风险及约束企业的经营行为。在医院实施医保等级制度，能有效控制医疗费用的控制及个人费用的负担。在医保等级制度下，医院的医疗行为会受到政府的相关制约及参保职工的严格监督，医疗机构会根据相关规定，对医疗用药及其他医疗收费加强监督管理。医保费用的参保中有职工的成分，故职工需承担部分医疗费用，因此对医院的服务态度、医疗质量、诊疗信息等有了更高的要求。另外也给患者提供了更多医院选择余地。这就造成各家医院之间的市场竞争局面。另外医保部门制定了药价、技术、医疗设备、基本服务等医疗报销范围，对医院业务收入严格控制，医院的经济效益一定程度上受到了不利影响。

二、医保等级制度对医院经济的制约因素

（一）医院财务人员对医保等级制度认识不深

目前我国实行医保制度的医疗机构多以国立医院部门为主，国家在建立这些医保部门时并未充分考虑其经济效益，而这些部门中的财务会计日常工作的业务较繁忙，抽不出时间去了解与学习新制定的医保等级制度，缺乏相关医保制度精神，对医保单位的日常基金运行过程不能进行全面细致的分析、管理，并严格开支运算，达到资金的有效控制。财务会计人员多是将传统的理财理念应用到医保管理中，未对医保预算进行严格审核，导致医院预算开支与制度的相关规定严重偏离，无法根据医院现状制定符合的财务指标，造成巨大的财务漏洞及资金流失。严重影响了医保制度的开展与运行，给医院财政造成极大的不利影响。

（二）医院财务在医保等级制度下控制力不足

在医保等级制度逐步实施的化过程中，医院自身对财务的控制能力并未提高，财务人员未对医院自身运营与发展现状进行全面深入的分析而对财务进行预算和有效控制，多是按照普通事业单位财务预算标准对医院财务进行管理的，仅单层考虑医院的日常收支状况来对医院整体的财务进行管理，这就导致医院财务管理不能够支持医院的基本医疗功能正常运营，一定程度上造成了医院财务上的浪费及医疗收入的流失，这种医院管理缺乏科学性，不能有效支撑医院的运行。

（三）医院医保基金有限及发放滞后

随着医保等级制度的实行，医院的收入由于医保与医院结算方式的不相称而受到不利影响。治疗的参保人员在结算医疗费用时，医院是依据医保制度相关规定是给予及时处理的，这种结算方式简便易行，能达到理想效果。然而在医院与社保部门进行结算时，则相对复杂的多，医院需要对缴费基数及参保对象情况按比例分配及偿付，更需要细化单种疾病、疑难疾病以及医疗设备器材拨款、付款等进行细化分析，这就造成医院财务管理的核算困难，对医院的财务收入造成之后影响，严重阻碍了医院的发展。

三、在医保等级制度下提高医院经济效益的措施

（一）建立科学的、高效的运营机制

积极扩大医院自主运营权，建立院长负责制平衡经济杠杆加强医院机制的管理及约束，了解市场需求，努力适应新的社会形势，加大学科建设、机构设置、人员配置及资金等的投入力度，医院要重视以实际可行的措施手段加强对医院的管理，运用科学的、高效的管理理念及管理手段以加强对医院财务的管理。医院可以实行裁员、加强成本核算的方式降低医保服务成本以增加医院效益。同时医院应加大对人才的培养，建立一支富有创新精神、团队精神的管理团队及具有精湛医术的医疗团体，使所在的医院能够在竞争激烈医疗行业中脱颖而出。

（二）对财务人员进行培训，加强医院内部控制

顺应时代潮流，紧跟医保等级制度步伐，重视培养医院财务人员的整体素质，加强财务人员对医保等级制度的认识，定期开展财务培训，及时更新医保政策及内容，使财务人员对医保等级制度深度了解及掌握，提高财务人员的整体素质及业务水平，这有利于促进财务人员对医院财务支出及预算的管理控制，有利于财务人员对医保资金具体账目进行细致分析及审核，做出医保财务的准确核算及预算，提高医院运营效率，增加医院效益。

（三）构建责任制机制以适应市场竞争

在医保等级制度的前提下，为整体提高医院效益，医院可考虑实行多劳多得的工资分配制度。医院本身具有知识密集、脑力与体力同时进行、具有高风险等特点，医院要根据医疗机构这些特点，积极探索医疗技术及管理等生产要素息息相关的合理分配制度及有效途径。将重点放在服务效率上，实行医疗档次的合理分配。如对于医疗技术精湛、对医院有较多贡献的技术人员和管理人员，可以运用一定的方式对其确立较高的分配标准，实行按照岗位、任务接收量及完成量、整体业绩分配工资，给予优秀人才及较重要岗位分配相对较多的标准，灵活制定，对员工进行激励，能整体提高医院的竞争意识。

（四）制定医疗收费管理机制

财务人员要做好本分工作，最基础的就是财务记账，根据医保患者的门诊就医及住院等方面的资料做好账本记录，切忌漏记。另外，对于医院到付款期的本应收到的收账款数额，财务人员要准确掌握相关信息，要与医保机构联系密切，及时对账目进行核算。并要对以往医保机构拒付的应收款项的原因、具体情况进行分析了解，及时发现问题并及时采取应对措施，加强与医保机构进行协调交流，依据医院自身运营情况合理提高结算比例，使医保人员利益不受损失的前提下，提高医院效益。

综上所述，医保等级制度在医院的整体运营中，对于推动医疗卫生机构的体制改革及制度深化起着重要的作用，给医院的经济效益带来一定的影响。故应加强医院财务人员的对医保等级制度的认识，提高财务人员的财务管理素质，积极完善财务预算及管理制度，提高医院运行的科学性，使医疗事业在医保等级制度下能够健康的发展。

参考文献：

[1]王鸿勇，王黎勇，王军，王晓屏，彭涛，崔爱庆.医保信用等级制度对医院的经济约束分析[J].中国卫生经济.2010，11（5）：121-122

[2]王爱婷，王鸿勇，王媛媛，王晓屏，彭涛.医疗保险信用等级制度对医院的约束作用分析[J].中国卫生政策研究.2010，7（25）：59-61

第8篇：医院医保费用结算管理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第9篇：医院医保费用结算管理制度范文

【关键词】医疗保险费用；医保预付制改革；效果

付费制度的改革是控制医疗保险费用不合理增长的有效手段，而国家针对付费制度提出了进行医保预付制改革的方针，使过剩的服务得到充分利用，减少病人本不用做的检查和治疗，合理利用医疗资源和医疗保险费，为国家降低资源浪费。但是医保预付制改革还不是很完善，它的这种改革使一些医院开始对病人有些应该做的检查也不进行检查，甚至进行直接或间接的推诿病人。因此我院在进行医保预付制改革的同时应尽量对那些不良现象进行有效的控制。

一、医保预付制改革的原因所在

传统的付费方式是医院先垫付医保费用，再让医院同医保部门进行交接、核对以及结算。这种传统的医保方式由于数量较大、项目较多，医保部门往往需要较长时间进行这项工作，从而对医院的垫付费用不能及时的结清，而又由于我院不断增加垫付费用，使我院逐渐导致入不敷出的现象。为了解决医院的这种状况，我院将积极实行医保预付制改革。

二、确立医保预付制改革在医院的发展

医保预付制对于现在的不合理增长的医疗保险费用来说是非常有用的，我院应该制定合理的医保预付制度。

（一）建立适应医保预付制改革的管理制度

对于医保预付制改革我院必须要做两方面的工作，一方面医院要制定关于实施医保预付制的条例，让医院的每位医务人员都能详细了解到其宗旨，使医务人员严格按照医疗原则进行治疗，防止医生对患者乱开药、乱检查；另一方面医院要不断对医务人员进行思路改革，让我们的思想从传统的医院先垫付医保部门后报销的模式转化成医保部门先预付给医院的模式，让我们主动适应这种改革模式。

（二）医保政策成为医务人员教育的必修课

不管是医院领导、中层干部还是基层人员都要进行多种形式的宣传教育和学习，医院要经常对医务人员进行政策培训，让每位医务人员都能了解其优势，在培训中遇到的问题医院要及时进行指导。

（三）严格控制预算

我院应该实行严格控制医药费用与激励医生在有限的资源下充分发挥自己的医疗水平相结合的政策，使我们医务人员在保障患者基本医疗的前提下尽量降低医药费用。医保部门也应联合医务处及时对医务人员进行抽查，了解是否有医务人员没有按严格规定进行行医，发现违反规定者应当严厉处置，绝不姑息。我院应该进行奖罚制度，对于科室实际费用低于所分配的额度时对其进行奖赏而对那些高出分配额度的科室进行一定的扣罚，让科室的每个人都意识到改革与自己的利益密切相关，从而杜绝医保费用的不合理增长，促进医疗付费方式的优化和更加完善。

（四）进行合理化的管理

为了要对医保预付制的改革能起到有效的作用，我院应该让医保办应对我院的医疗费用进行密切的监控。我院也可以进行以下措施：（1）可以实行月检查、年清算等政策进行管理；（2）对各科室中超出预算总额的科室进行分析总结，找出造成超值的原因；（3）及时开会进行讨论，发现其中的问题并及时改正；（4）对一些控制用量的药物时刻进行检查。

（五）优化医保费用的结构

药物使用所需要的费用在总的医疗费用中占有很大部分，因此在医保预付制改革中，药物使用的控制就变得尤为重要了。我院因该对药物使用进行限制，对于有同样有良好效果的药物，我们首先要考虑使用国产药，尽量避免使用价格昂贵的进口药。我院还应定时对各科室的用药情况进行检查，防止因某些商业因素而使一些药物不合理的增长。

（六）加强与医保部门的合作关系

医院是对病人进行医疗服务的地方，而医保部门则是对医院进行监督的部门。保预付制的改革不仅需要医院的积极配合还需要医保部门的大力支持。没有医保部门的大力支持，医院就不能得到充足的医疗资金；没有医院的积极配合，此项改革也不能顺利进行。因此，我院应该积极和医保部门进行合作。

三、效果、不足与思考

（一）医保预付制改革的成效

在我院进行医保预付制改革的这段时间内，医院的检查费用和药物费用的总额都有所下降，医保预付制有一定的成效。通过这一改革，我院不仅有效地遏制了医疗保险费的不合理应用还促使了医生在有限的资源下，充分发挥自己的优势为病人解除痛苦，使患者对医院更加满意。

（二）实施医保预付制可能带来的问题

实行医保预付制改革最可能出现的问题是医院为节约费用以防超过预付费用造成医院自己掏超支费用而过度控制医疗费用从而出现医疗服务日趋下降，不仅降低患者的满意度，还损害参保患者的利益。医保预付制是医保改革的又一创新，但当它得到全面推广后，可能会遇到如下制约因素。例如，由于医保预付费的意义是当医院全年实际所用的费用小于预付总额时，医保部门会按照医院实际所花费用进行拨款而如果医院所用的费用超过预付总额，医保部门不会对所超出的费用进行支付，而所超出的费用则需要医院自己承担。在这种制度下，医院为了自身利益，必须在预算内精打细算，减少一些检查或少开一些药物，努力减少开支，然而在这种情况的前提下就有可能出现医院直接或间接推诿病人的现象。实行医保预付制的医院都在尽量避免使用贵重药物，这可能导致患者流向未实行这项改革的医院，会影响医院的利益。

（三）正确处理好医生、患者、医保之间的关系

在建立健全的医保体系中，医院充当着非常重要的角色，它不仅要尽量满足患者对医疗服务的需求，还要帮助医保部门尽可能的去控制医疗费用的不合理增长。患者希望用好的药、高超的技术尽快治好自己的病，但他们又不愿花太多的钱，医院希望不超过预付总额，同时增长收入，医保部门希望开支较小而医院用廉价的药物就能把病人治好，为病人提供良好的医疗服务。为了能过是这三者的利益得到平衡，我院应该严格控制医生乱用贵重药物，不断提高医生的医疗水平，努力提供良好的服务态度，尽量使患者和医保部门都能得到满意，自己也能获得自己所努力地利益。从而使三者关系更加平衡。

（四）建立长久的体制改革

医保预付制的改革是深化医疗体制改革的重要手段，它的建立不仅有利于提高医疗质量，还有利于有效的控制医疗费用的不合理的增长。与此同时，对于医疗服务行业来说也是一种挑战，因此，我院应该制定周详的计划，与医保部门建立长久的合作关系，使医保预付制能更好的在我院进行实施。

四、结语

医保预付制的改革是政府为了控制医疗费用的不合理的快速增长而制定的，为了医保预付制度能更好地在我院实施，我院必须和医保部门及时进行沟通，得到医保部门的大力支持，并且医院要严格要求每位医务人员。我院还应在控制医疗费用的同时而不降低医疗服务质量。我院还应对不断医务人员进行鼓励和教育，从而使我院的医务人员时刻保持着改革的热情和动力，使医疗费用不合理增长的现象在我院得到遏制。

【参考文献】

[1]张殿勇，王纪兴，蔡剑飞等.大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革[J].中国医院，2007，8（7）：50-51.