医保报销管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保报销管理制度范文

单孢病毒性角膜炎(HSK)是一种较常见的感染性疾病,具有发病率高、难治愈、易复发等特点,且致盲率在角膜病中占首位,已成为眼科临床常见的疑难病症、笔者自2007-2009年采用中西医结合的方法与单纯西药方法对比治疗本病47例,取得较明显的对比疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 79例HSK病人随机分为中西医结合治疗组47例,52只眼,男20例,女27例,年龄21-59岁,平均年龄40岁,初发病者73例,复发者14例。47例中点状角膜炎14例、树枝状角膜炎15例、地图状角膜炎18例。单纯西药对照组32例,41只眼,男15例,女17例,年龄19～56岁,平均36岁。初发病者22例,复发者10例。32例中,点状角膜炎9例、树枝状角膜炎12例、地图状角膜炎11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 用抗病毒滴眼液,如无环鸟苷眼药水、干扰素眼药水及抗生素眼药水(继发感染时)。球结膜下注射聚肌胞每周2次,每次0.3-0.5 ml,一般3～4次为1疗程。口服阿昔洛韦、维生素等药物,如溃疡面,在充分散大瞳孔的基础上包扎患眼,根据角膜上皮是否修复及深层浸润、虹膜炎症反应和角膜后沉着物的多少,用地塞米松0.3 ml球结膜下注射,视病情变化用量递减。

1.2.2 中西医治疗组 在上述西药治疗基础上,另加中药方:患病初期,病变位于角膜上皮或实质浅层,方用银翘散加减,金银花30 g、连翘10 g、薄荷(后下)10 g、荆芥10 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、芦根20 g、竹叶6g甘草6 g。眼红肿明显者,加大青叶、板蓝根。患病中期,病变扩大、加深至角膜实质层或引起虹膜炎,小便短赤,口苦咽干,舌红苔黄,方用龙胆泻肝汤加减,龙胆草10 g、栀子10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、车前子10 g、泽泻10 g、生地20g、当归20g甘草6g金银花30g、蒲公英30g。大便干结加大黄、生石膏。恢复期,用炙黄芪15 g、党参15 g、鸡血藤15g、丹参15 g、女贞子15g、决明子15 g、昆布12 g、白蒺藜12 g、木贼9g、蝉蜕9 g、白9 g。水煎服,日1剂。

2 结果

治疗组患者经过10～39 d治疗,平均26 d,对照组患者经过14-62 d治疗,平均51 d。两组疗效比较及病程对比治疗组疗效优于对照组。

第2篇：医保报销管理制度范文

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

第3篇：医保报销管理制度范文

一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。

三、医疗单位工作难度加大

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

五、一些费用收取欠科学

第4篇：医保报销管理制度范文

专家解读城乡居民基本医保二合一将带来哪些变化?

新华社北京1月12日电 国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。专家认为，这一政策的核心在于公平二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，意见提出六统一的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于　三个重复：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2019年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施两保合一后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少冤枉路。

以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。　现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。　实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行两保合一的省份来看，基本推行的是目录就宽不就窄、待遇就高不就低的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗服务包可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

当然，整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第5篇：医保报销管理制度范文

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体――患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者询问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

第6篇：医保报销管理制度范文

 

关键词：医疗保险拒付；原因；改进对策 

        1  拒付原因分析

        1.1 无医嘱收费  漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。

        1.2 不合理用药  在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。

        1.3 未执行医保限用药  医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。

        1.4 未按病种开药   医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。

        1.5 报告单未归档   患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。

        2  改进对策

        2.1 强化制度管理  切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。

我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。

        2.2 重视医保人员专业培训  医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。

第7篇：医保报销管理制度范文

一、总体要求

（一）指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的和二中、三中全会精神，牢固树立以人民为中心的新发展理念，持续深化医药卫生体制改革，落实政府责任，健全制度体系，创新体制机制，统筹推进医疗服务、医疗保障、公共卫生监管体制等综合改革，着力打好基础，提升质量，巩固成果。在巩固完善改革成果的基础上，统筹推进分级诊疗、医保支付方式、药品（耗材）保障供应、医疗服务能力提升等方面实现新突破，取得新成就，使人民群众的满意度和获得感全面提升。

（二）总体目标

2020年，全面持续深化城市公立医院综合改革，建立符合卫生行业特点和体现城市公立医院用人自的人事薪酬制度和现代医院管理制度，推进全区药品供应保障机制进一步健全。分级诊疗制度全面推开，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医秩序基本建立。基层医疗卫生服务能力和水平进一步提升，慢性病综合防治更加有效。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，形成健全高效的基本医疗服务体系，公共卫生服务均等化水平显著提高。

（三）改革原则

1.政府主导，社会参与。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强化政府责任，加大投入力度，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。

2.立足区情，先行先试。坚持一切从实际出发，因地制宜，对已明确的改革任务，加大推进力度，提升改革成效；对指明方向，需要探索的改革要求，先行先试、勇于突破，探索建立符合辖区实际的基本医疗卫生制度。

3.统筹兼顾，突出重点。坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，创新医疗、规范医药、健全医保，实行“三医联动”，增强改革的系统性、整体性和协同性，使各项改革措施相互衔接、相互促进。

4.创新体制，完善机制。坚持问题导向，注重体制机制创新，把着力解决深层次的问题与完善制度体系相结合，不断健全长效、充满活力、规范有序的改革运行新机制。

二、实施范围

区属各医疗卫生单位。

三、重点任务

（一）推进落实分级诊疗制度。

1.完善分级诊疗病种管理。完善区级医院负责250+N种常见病、多发病，镇卫生院（社区卫生服务中心）负责50+N种普通病的诊治机制，推动医疗机构功能精准定位，合理分工。在落实省、市、区、镇级（社区卫生服务中心）医疗机构500种疾病诊治的同时，市、区、镇医疗机构每年分别新增5个及以上分级诊疗病种。所有病种实行临床路径管理,实施临床路径管理的病例数占出院病例数≥50%。

责任单位:区医保局、区卫健局

2.进一步完善医保支付方式改革，拉开医疗机构报销比例，推进分级诊疗制度全面落实。按照区医保局《关于转发<市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法>的通知》精神，全面落实市、区医保部门制定的医保支付方式改革措施，坚持总额预付制度，全面推行按病种付费为主，符合市各级医疗机构分级诊疗病种，参保患者住院不设起付标准，按照评估确定的病种定额标准，统筹区内三级、二级、一级医疗机构分别按60%、70%、80%的比例进行报销，参保患者承担定额标准内个人自付费用，超出定额的费用由定点医疗机构承担。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构规范诊疗行为，降低医疗费用，减轻患者经济负担。根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的精神，统筹区域内一级（乡镇）、二级（县区）、三级（市）定点医疗机构住院起付线分别为300元、600元、1000元，政策范围内费用报销比例分别为80%、75%、65%。转市域外（省级）定点医疗机构起付线3000元，政策范围内费用报销比例为50%。引导患者合理选择医疗机构，有序就医。推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗。确保医保基金区域内支出率同比增加5%以内。

责任单位:区医保局、区卫健局、区财政局

3.动态调整分级诊疗病种支付标准。区卫健局组织专家对区属医疗机构诊治能力进行评估。区医保局根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》规定及区社会发展和基金收支状况，确定新增加的分级诊疗病种，并适时调整起付线和支付比例，其中，起付线调整幅度在统筹区内一级（含未定级）、二级、三级、统筹区外定点医疗机构住院50、150、400、1000元以内、支付比例调整幅度5%以内，由区医保局会同财政部门予以调整。

责任单位:区医保局、区财政局、区卫健局

（二）推进医疗卫生服务机制创新。

4.加快建立现代医院管理制度。进一步转变政府职能，积极探索政事分开、管办分开的现代医院管理模式。强化区“医管委”和“医管办”监管职能，对2所公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、绩效考核等重大事项进行有效监管。落实公立医院经营管理、用人自，健全公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的运行机制。提高医院内部科学化、规范化、精细化管理水平，优化医院收入支出结构，严格控制公立医院医疗费用不合理增长，医院、区中西医结合医院医疗费用不合理增长控制在10%以内，全面提升医院决策管理水平和医疗服务质量。

责任单位:区卫健局、区人社局

5.加强对公立医院监管和绩效评估。建立以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制。单位考核结果与院长任免、薪酬挂钩。对服务效率高、技术能力强，服务质量好、社会评价高的医疗机构适当提高补偿总额和绩效工资总量；个人考核结果与奖励性绩效工资分配挂钩。建立健全群众满意度测评机制，对社会和群众反映的问题及时进行整改，建立医疗卫生服务持续改进机制。

责任单位:区卫健局、区人社局

6.优化医疗卫生资源配置。根据省、市医疗卫生服务体系规划纲要，制定完善辖区医疗卫生服务体系规划，确定各级各类医疗机构功能定位及规模，为社会办医留足空间。进一步完善区、镇、村三级医疗卫生服务设施。坚持在每个建制镇办好1所卫生院，每个行政村设置1所村卫生室。加强基层“中医馆、国医馆”建设，鼓励发展上规模、有特色的非公立医院。

责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局、区财政局

7.完善区域医共体建设。以医院为龙头，联合区中西医结合医院、镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及民营医院，组建区域性医疗共同体。以建设信息系统为抓手，推进医共体工作，实现“基层首诊、上下联动、急慢分治、双向转诊”的目标。医共体内实施逐级转诊，通过医保杠杆重点推动向下转诊，确保区级医疗机构向下转诊率达到5%以上，向上转诊率逐步下降，引导医共体主动开展疾病预防、健康等管理，规范、合理使用医保费用。

责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局

8.完善乡村医疗机构一体化管理。将村卫生室纳入卫生院统一管理，实行乡村卫生机构行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”管理。镇卫生院每月对村卫生室开展1次综合或专项督导，每月或每季度进行1次综合或专项考核，将村卫生室从业人员的收入与服务质量、数量和群众满意度等绩效考核结果挂钩。加快推进基层医疗卫生机构标准化建设，完善设施设备，改善乡村医疗条件和就医环境。

责任单位:区卫健局、区发改局、区人社局、区医保局、区财政局

9.开展远程医疗服务。按照“谁审批、谁监管”的原则，对医疗机构远程医疗服务进行监督管理，将远程医疗服务纳入当地医疗质量控制体系。医疗机构之间直接或通过第三方平台开展远程医疗服务的，要签订远程医疗合作协议，约定各方责任、权利和义务。远程医疗邀请方开展医学影像、病理、心电、超声等检查，受邀方进行诊断，收费标准按照医疗服务项目价格执行。邀请方留取部分诊断费用后，将其余部分拨付受邀方。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区人社局

10.开展日间手术试点。由医院牵头组建日间手术联盟，积极开展日间手术。根据省、市卫健主管部门确定的日间手术病种范围遴选符合区实际的日间手术病种，区医保局确定病种支付标准，不得将单病种包含的费用转移至门诊。医院三、四级手术占全年手术总量比例≥50%。

责任单位:区卫健局、区医保局

（三）完善药品供应保障机制。

11．进一步完善基本药物制度。严格执行国家基本药物制度，健全基本药物使用激励机制，提高基本药物使用占比。推进基本药物分级保障，基本药物分级使用品规比例或金额比例应当逐年提高，三级医院、二级医院和基层医疗机构基本药物使用品规比例分别不低于30%、50%、70%或金额比例分别不低于20%、45%、50%。完善二、三级综合医院与基层医疗卫生机构可衔接的用药机制，实行签约慢性病患者“长期处方”政策，将医保目录内部分非基本药物下沉到基层医疗卫生机构使用，引导慢性病等疾病患者到基层就诊，减少其往返医疗机构的次数。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

12.全面落实药品医用耗材阳光采购。区属公立医院所用药品、医用耗材均通过省药品集中采购平台进行阳光采购，强化监督制约，完善配送管理，利用药品信息网络平台，建立供需信息双向反馈机制，确保采购信息共享，保障临床用药，有效降低药品和医用耗材采购价格，确保采购工作阳光、透明、公平、公正。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

13.强化医疗机构合理用药管理。加强区属医疗机构临床药师队伍建设，全面开展临床用药一线监督，重点监控临床辅药品、营养性药品和高价格药品的使用，对各级医疗机构使用金额排序靠前的药品和医用耗材实行动态监测，定期分析通报，促进合理诊疗，保障合理用药。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

14.保障药品使用安全。全面执行药品网上集中采购政策，进一步落实药品采购“两票制”规定，统一采购配送。严格执行省上制定的高值耗材采购办法，加强重点监控药品、超常使用药品、高值医用耗材跟踪监测，及时预警干预，严格执行短缺药品监测和报告制度。医院、区中西医结合医院均设立总药剂师，发挥用药指导作用，保障群众用药安全。

责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局

（四）改革完善综合监管制度。

15.建立健全区属医疗卫生行业综合监管机制。落实政府职能部门对医院的监管职责，建立综合监管制度，强化会计和审计监督。建立完善医疗卫生行业综合监管的协调机制和督察机制，建立医保基金监管长效机制，制定改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案，完善医疗卫生行业综合监管机制。

责任单位:区卫健局、区财政局、区医保局

16.建立健全区属医疗卫生行业信用机制。将医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信用信息纳入信用信息共享平台。建立医疗卫生机构(医务人员)不良执业行为记分、医疗卫生行业黑名单等制度。完善医保协议管理，对发生欺诈骗保实行一票否决制。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区市场监管局

17.建立健全区属医疗卫生机构管理制度。指导各医疗卫生机构建立内部管理制度，健全依法执业管理组织，在区卫健局设立综合监督股，落实岗位职责和专门人员，规范各项医疗卫生服务行为，开展法律知识培训，提升依法执业水平。

责任单位:区卫健局、区市场监管局

（五）建立灵活开放的选人用人机制。

18.落实经营管理自。按照“管好放活”的要求，充分落实医疗卫生机构在人员招聘使用管理、内设机构、岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自，优先保证基层用人需要，在薪酬、职称聘任和职业发展等方面，优先向基层倾斜。区属公立医院补充事业编制人员以急需紧缺的高层次人才为主，按照政府事业单位公开招聘相关规定和程序办理，自主设置岗位条件，自主公开招聘。招聘的备案人员经区政府核准后依法依规签订聘用合同，报编制、人社部门备案。

责任单位:区委组织部、区委编办、区人社局、区卫健局

19.完善基层人才招聘编制管理制度。在现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自，对医院紧缺、高层次人才，可按照区人才引进的相关规定予以招聘，结果公开。

责任单位：区委组织部、区人社局、区委编办、区财政局、区卫健局

20.健全完善绩效管理制度。鼓励基层医疗机构提升服务能力，按照财务制度规定在核定的收支结余资金中提取一定比例用于职工绩效奖励。落实镇卫生院专业技术人员岗位补贴和工作津贴，提高镇卫生院医务人员收入，激发活力和动力。公立医院实行内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

责任单位:区卫健局、区人社局、区医保局、区财政局

21.积极推动人事薪酬制度改革。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，因岗定薪，同岗同酬，岗变薪变，优绩优酬，允许卫生技术人员薪酬高于当地事业单位工资调控水平。制订薪酬标准时应向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，充分调动积极性。健全以岗位医疗质量、工作量、医疗费用控制、患者满意度、医德医风等为重要指标的绩效考核体系，考核结果与薪酬兑现挂钩，逐步建立医务人员薪酬动态调整机制。将医疗机构通过执行省上药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革政策降低的费用，主要用于提高医务人员薪酬待遇。公立医院人员支出占业务支出比例≥40%，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和贡献突出人员倾斜，合理拉开收入差距。

责任单位:区人社局、区财政局、区卫健局、区医保局

22.加强基层人才队伍建设。建立适应行业特点的人才培养制度，加强医教协同，加快学科带头人培养，对所有新进医疗岗位的本科以上学历临床医师，按照规定接受规范化培训。实施全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养项目，开展基层医疗卫生机构全科医生特岗试点。严格落实乡村医生准入、退出和绩效管理制度，继续安排培养大专村医，试点推行乡村医生全科执业助理医师资格考试，稳定推进乡村医生队伍职业化建设。到2020年，力争使每个社区卫生服务中心和镇中心卫生院每万服务人口都有2名全科执业医师。

责任单位:区卫健局、区人社局、区委编办

23.创新医疗卫生人才发展。制定医疗卫生高层次人才发展规划，进一步调整、优化卫生人才队伍结构。认真落实国家重点学科发展、人才培养纳入财政专项资金支持范围的各项规定和优惠政策。加大基层人员激励力度，完善基层医疗机构绩效工资制度，稳定骨干人才队伍。

责任单位:区卫健局、区人社局、区财政局

（六）强化政府主体责任。

24.落实政府投入责任。全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。全面掌握医院、区中西医结合医院负债总量，采取多种渠道，逐步偿还和化解符合条件的公立医院历史债务，逐步降低医院资产负债率。

责任单位:区财政局、区人社局、区卫健局、区医保局

（七）切实加强卫生健康信息化建设。

25.加强卫生健康信息化建设。依托区居民健康信息管理平台，搭建区域卫生健康信息虚拟专用平台。完善医疗机构信息化系统，优化服务流程，推进电子健康档案、电子病历系统应用，规范远程诊疗、检查检验、用药等服务行为。实施健康医疗信息惠民行动计划，推进智慧医疗建设。

责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局

四、时间安排

（一）启动实施阶段（8-9月）。依据《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》及省、市《区域综合医改试点工作方案》，结合区实际，制定切实可行的落实《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》的实施方案，明确任务目标，工作路径，完成时限、考核指标，按照方案进行安排部署。

（二）深化推进阶段（9—10月）。按照总体要求，全面实施各项改革措施。

（三）完善提升阶段（10月以后）。按照2020年、2020年两个时间节点，认真总结区域综合医改试点工作，完善各项政策措施，提升改革水平，基本实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

五、保障措施

（一）加强组织领导，落实政府责任。加强医改工作领导，层层落实责任，严格实行主要领导亲自抓、分管领导具体抓的工作格局。加大工作推进力度，根据综合医改试点方案和年度重点改革任务，区医改领导小组各成员单位分管领导要切实把医改工作摆上重要位置，统筹协调医疗、医药、医保工作，研究制定具体政策措施，明确年度目标和时间进度，确保各项工作落到实处。

（二）强化财政投入，完善补偿机制。认真贯彻落实各项改革措施，强化政府推进综合医改的主体责任，进一步加大投入力度，优化调整财政支出结构，建立各级财政主导的多元化卫生投入机制。转变投入方式，完善补偿机制，切实保障综合医改试点工作落到实处。

第8篇：医保报销管理制度范文

关键词：医院 应收账款 管理

Abstract： the hospital accounts receivable， as the name suggests is that the hospital should be charged to the units and individuals to receive services and various claims are not charged. Contains in the hospital patient medical payment receivable in the hospital accounting system， medical accounts receivable and other receivables three specific accounting subjects. In the hospital economic activities， our president general in charge of financial work， but the chief concern is often the hospital income， expenditure and the balance， the hospital management of account receivable are easy to neglect， so the financial director responsible for the financial work for specific leadership， to the strict control of the weak link， reduce bad debt ratio， unit audit departments should also strengthen the internal audit work， to ensure the normal operation of hospital capital， effectively guard against financial risk.

Keywords： accounts receivable management， the hospital should

医院应收账款是医院为提供医疗服务等业务活动中应向接受服务的单位和个人收取而尚未收取的各种款项。包括应收在院病人医疗款，应收医疗款和其他应收款。医院应收在院病人医疗款是指医院因提供医疗服务而应向住院病人收取的医疗款。应收医疗款是指医院因提供医疗服务而应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款。其他应收款是指除应收在院病人医疗款、应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项，包括医院拨付的备用金、职工预借的差旅费等。医院应收账款如果不能及时回收，将严重影响医院资金的正常运转。

一、自己从事医院财务工作多年，对医院应收账款形成的原因做了进一步梳理，总结如下

（一）没有健全、完善的整套管理制度

制度层面考核机制不完善是造成应收账款居高不下的根本原因。做为医院的院长，分管财务工作，但又不懂具体财务工作，财务主任具体负责财务工作，但对应收账款管理重视程度往往不够，致使某些医院形成大量的应收账款，使医院收入虚增。

（二）医疗事故与医疗纠纷造成的欠费

医生在为病人治疗的过程当中，由于技术水平的限制，加上病情的复杂性，往往使治疗结果与病人及家属的期望值有落差，造成医疗事故、医疗纠纷的发生。病人家属因此拒交住院费用，再加上医疗鉴定结果的漫长等待，从而导致应收医疗款的发生。

（三）医保结算超标暂扣形成的应收账款

随着医疗体制改革的推进，医疗保险覆盖面的进一步扩大，住院病人大多有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医保、工伤医保等其中的一种保险，医疗过程中医护人员有时会忽视要按照医疗保险中心的规定和考核办法结算的问题，造成记账费用的超标现象，若违反相关规定将扣除相当比例的医疗费用，形成医保结算超标暂扣款。

（四）公立医院公益性造成的政府行为形成的欠费

如突发重大事件发生后，政府部门要求医院不惜一切抢救病人，又如110和120送来的危重病人等，医院本着“救死扶伤”的原则，必须先以治疗为主，但到结算费用时，却迟迟没有单位或个人来缴纳医疗费用，从而产生数额较大的医疗应收账款未能及时收回。

（五）因债务单位原因，造成保费支付中断形成的欠费

保费中断后全部医疗费用由病人自负，使病人无力支付，形成欠费；因病致贫，造成生活十分困难，长期无偿还能力所欠下的医疗费用；债务人死亡，既无遗产清偿，又无义务承担人，确实无法追还的债务。

二、应收账款积存的危害

（1）虚增经营成果，造成医院资产不实。由于医院是以权责发生制做为记账基础，因此，医院账面医疗收入的增加并不表示能如期实现现金流入，容易出现所谓的“增产不增收”现象的发生。应收账款是构成医院资产负债表中总资产的主要项目之一，如果应收账款中长期存积的死账、呆账过多，医院总资产的水分含量大，增加了医院的风险成本，资产不实会误导会计信息需求者。

（2）应收账款造成医院资金被长期占用，资金使用率降低，无法实现医院管理的计划和目标，会使医院的资金不能正常运转，最终还会影响到病人的利益。

（3）医院在清理应收账款的过程中，要花费大量的人力、物力、财力，清收工作也很困难，也造成了大量的损失。

三、如何防范应收账款的风险

基于上述应收账款积存在的危害，为了防范应收账款的风险，医院要加强应收账款管理和控制体系建设，力争减少存积的死账、呆账过多现象，加速资金周转，提高资金使用效率，可以采取不同的措施：

（一）建立健全一整套完善的应收账款管理制度

住院费用管理机制的制定在医院应收账款管理制度中属重中之重，更重要的是对应收医疗款和应收在院病人医疗款采取相应控制措施。将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标。加强住院处工作人员的责任心，在住院时按照预设额度缴足预交金，能在最初阶段预防欠费的发生。

（二）合理用药，按规定收费

医务人员要因病施治，对症下药，合理检查，不得多收、乱收。要不断改善医疗服务，规范医疗行为，提高服务质量。医生对参加“社保、农保”的病人，在治疗过程中尽量使用报销范围的药品，以减少病人及家属的医疗费用困难。

（三）申请财政专项资金，加大对困难群体的救助力度

对于确实因病致贫，家庭困难，长期无偿还能力的病人，科室可填写资助申请，说明欠费的原因，医院通过财政专项资金进行一定的救助。

（四）提高财务人员的业务能力

财务人员在医院的经营中，起到举足轻重的作用。财务人员要爱岗敬业，提高工作责任心。加强医院财务帐中应收医疗款―医保统筹、应收在院病人医药费两个科目和住院HIS系统结算的对帐工作。加强住院病人上传医保部门统筹数和回收数的核对工作，出现问题，设专人负责催收，确保资金的及时回笼。单位的审计部门也要加大工作力度，防止应收账款积存的逐年增多，而无人监管情况的发生。

（五）其他应收款管理方面，定期催收职工因公办事向医院预借的款项，并要求其在规定期限内报销

对无正当理由不按期报销的职工应予以一定处罚。坚持“前账不清，后账不借”的原则。所有其他应收款应定期清理，定期催款，防止出现坏账。对医院而言，发生坏账是不可避免的，按照《医院财务制度》规定医院累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款账面余额的2%-4%。对于账龄超过规定年限并确认无法收回的应收医疗款或其他应收款，申报领导批准后，方可冲减坏账准备金。

总之，通过以上的措施，使医院的应收账款的风险大幅度减少，提高了医院的财务管理水平，保证医院资产的安全性和准确性，这样，医院才能更好的为病人服务。

参考文献：

[1]冯骊琛.加强医疗应收账款管理的思考和做法[J].中国卫生经济2010.6.90-91

第9篇：医保报销管理制度范文

【关键词】医疗保险；稽核工作；重要性；措施；策略；协作机制

1医疗保险稽核工作的重要性分析

1.1有利于促进医院管理水平的提升

医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制改革，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。

1.2有利于加强医院内部基金管理

医疗保险作为重要的社会保障制度，在人们的看病就医、报销等方面发挥了重要作用。大力开展医疗保险稽核工作能够对医疗单位的工作进行指导，发现医保单位工作中的漏洞，审查医保基金的使用状况，减少参保人员在报销中不规范不合理的情况，使每一笔医保金都有据可查，加强了医院的资金管理水平。

1.3有利于保障参保人员的合法权益

医疗保险作为一项人民自愿参与的基本社会保障制度，需要通过稽核手段对参保工作进行干预，保证参保人群的合法权益，以防出现医保服务不透明，套用医保资金，降低医保公平性的情况。医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视，出台《社会保险稽核办法》，运用法律的手段对稽核工作作出指导，对医疗保险工作起到监督、规范作用，充分保障了参保个人和参保单位的合法权益[5]。

2当前医院医保稽核工作中存在的问题

2.1对定点医疗机构审查不严格

定点医疗机构主要是指经医保经办机构认定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构，能享受到更好的医疗服务。近几年来挂牌成立了很多定点医疗机构，这些定点机构与公立医院相比较来说，存在价格虚高、重复收费、不合理治疗等问题，不仅阻碍了我国医疗保险事业的发展，还会影响参保人员的合法权益，究其原因是对定点医疗机构的审核不严格，需要进行重点稽查。

2.2缺乏对参保人员的管理教育

参保人数的增多也使得参保人员的素质参差不齐，在通过开展医院医保的稽核工作中，可以发现很多参保人员存在不合规的利用医保资格的行为。首先是表现在参保人员开假的就医证明进行骗保，骗取单位的医保金，影响医保工作的公平性；其次表现在很多单位的医保卡持有者将卡给家人使用，影响了医保工作的有序性；最后还表现在有些参保人员利用对药品的报销，过量使用报销药物，影响了医保基金的正常使用[6-7]。

2.3缺乏有效的医保管理制度

当前医院在开展医保工作时，对医保工作的监督审查力度不够，缺乏全面有效的管理，包括人员管理与方法管理。首先是对稽核工作人员的管理，存在稽核人员工作能力不足，不能全面快速的发现医院医保工作中存在的漏洞与医保基金使用异常的情况；其次是对网络稽查的方法运用不足，不能很好的利用计算机数据平台对医疗保险进行准确的核查。

3提升医疗保险稽核工作水平的策略

3.1加强对定点医疗机构的稽核工作

首先，医疗单位要重视自查，通过对单位内部医保工作的情况进行总结，发现医保工作中存在的问题和不足，尤其是乡镇定点医疗单位，需要将用药情况、医疗费用等进行公示，方便后续稽查工作的开展。其次，稽核工作要重点针对定点医疗机构开展，对医保报销的单据进行详细的检查，重点整治药品价格虚高与不合理诊疗的情况，必要时可以对参保人员进行回访，了解他们对医疗保险使用的满意程度。最后，要对参保人员的病历，开具的发票等进行审查，将收费项目与用药情况进行严格的比对，对医院医保工作的收支进行计算，保证医保基金的收支保持在一个稳定的范围之内[8-9]。

3.2加强医疗保险稽核工作队伍建设

医疗单位要想提升管理水平，就要保证医保稽核工作人员的专业素质与业务能力，打造一支专业的稽核工作队伍，保证医院医保工作的顺利进行。首先，要对稽核工作的人员进行培训，将医保工作中容易出现的问题列举出来，提升稽核工作人员的业务能力。其次，要充分运用后台网络稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，进一步提升稽核工作人员对计算机数据平台的运用能力，保证医疗保险信息的真实准确[10]。

3.3强化对参保人员的稽核

要想从根本上提升医院的综合管理水平，除了要加强对医疗单位的稽核管理之外，还要对参保人员进行稽核。通过强化对参保人员的稽核工作，减少医疗保险报销中的违规行为，能够促进医疗保险稽核工作的顺利开展，并最大限度的减少医疗纠纷，这对于促进医院管理水平提升具有重要意义。

3.4建立健全稽核协作机制

各地医保办的经办机构之间应当加强协作，建立违规处理的反馈机制，以便于处理稽核工作。对于所审定的医疗定点机构，应当签订稽核工作协议，实施协议管理模式，以强化对于医疗定点机构的分级管理。在所签订的协议中，要明确定点医疗机构的服务内容、要达到的服务质量、所承担的义务与责任等，对于不能够按照协议开展稽核工作的机构，应当退出机制，并取消定点资格。通过实施严格的稽核协作机制，促使医疗定点机构按照规范开展医疗保险的稽核工作，不仅是提升稽核工作水平的重要举措，更是推动医疗改革的有效途径[11-12]。