循证医学发展的背景精选(九篇)

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第1篇：循证医学发展的背景范文

【关键词】循证医学；全科医学；教学

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0021-01

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，起源于20世纪90年代初的美国，并迅速席卷整个医学界乃至全世界。循证医学的创始人之一David Sackett教授[1]认为循证医学的核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这句话定义了一种新的医疗模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求的结合，并指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。

1 全科医学教学中引入循证医学的必要性

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。由于全科医学自身的学科特点，全科医生在医疗过程中往往需要面对比普通专科医生更为复杂的情况，而这些情况很有可能是传统医学教育所无法涵盖的，这就需要全科医生运用批判性思维，通过循证和系统分析等手段，最后创造性地解决实际问题[2]。Shin等将以问题为基础的、自我教育式的EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生[3]。李迎春等[4]的研究也显示在全科医学案例教学中，学生更喜欢采用循证医学进行全科医学案例讨论的教学方式。因此需要在全科医学教育中渗透循证医学的基本思想和方法。引入循证医学促使学生不断探求新的知识，树立循证的思想。只有循证的全科医学教学才能塑造众多优秀的具有横向整合知识的社区医疗工作者。

我国全科医学起步于20世纪后期，与此同时，信息时代也带来了医学科研的迅猛发展，据统计，Medline每天有大约1500篇以上的新文献，掌握正确评价医学文献真实性、科学性的基本原则和方法，在浩如烟海的医学文献中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的信息， 并将设计科学、结果真实的文献用于医疗、科研实践中，是全科医生必须具备的能力。

哈佛大学医学院院长Burwell教授曾经说过：“医学生在校期间所接受的知识中，有一半在十年内将被证明是错误的。” 刘昌文在临床教学中应注重实施循证医学教学一文中提到，美国内科医学掌握医学知识的水平与其毕业年限呈显著负相关[5]。尤其基于全科医学基层医疗保健的特点，更注重常见病、多发病诊治，而这些知识最容易被忽略而疏于更新。有专家认为目前高等教育的重点应该由教授新知识转为教会学习，教会学生如何提出问题、并通过独立思考找到解决问题方法，这将使他们终身受益。循证医学不同于传统的医学教学模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找目前有最佳证据、评价并综合分析最佳证据，从而正确使用结果指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。因而正是培养学生主动学习和解决问题的能力，掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，实现高效终身学习最佳路径。

2 全科医学教学过程中如何实现循证医学教学

循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。要想在全科医学教学过程中成功实践循证医学教学： 第一，要求教师具备良好的包含医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面的背景知识， 同时还必须对临床流行病学和循证医学有一定的认识。第二，学校要创造必要的条件， 为学生提供查阅研究证据的方便。除具备常用的医学文献数据库， 如Med line数据库、中文生物医学文献数据库（ CBM ）及提供二次研究证据的数据库或杂志如循证医学评价（evidence based medicine reviews， EBMR），循证医学杂志（evidence based medicine， EBM）等， 还需要具备一些全文数据库如中国期刊全文数据库、springerlink全文数据库、ScienceD irect全文数据库等。第三，采用PBL教学法， 要求教师在教学过程运用启发式、引导式等方法，改变学生被动学习、死记硬背的现状，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真正达到“授之以渔”的教学目的[6]。

3 在全科医学教学中引入循证医学理念的机遇与挑战

全科医学跨越了各个临床学科并与预防医学、康复医学紧密结合，又涉及与患者健康有关的心理和社会问题，在建立医患关系，实施以患者为中心的服务和重点人群保健中，还涉及社会医学、社区医学、流行病学、医学人类学、替代医学等学科领域，因而作为全科医生需要拥有多学科横向整合的知识。作为一个复杂又新生的学科，目前我国全科医学学科体系还不完善，传统的教学模式灌输式教育难以学生带领完成知识整合的重任。循证医学是一种新兴的医学模式，他强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，要做到这些，同样需要知识的整合与横向联系。这些背景，使全科医学与循证医学的有机整合成为可能。

与此同时，学科间的有机融合仍需面临一些挑战。一方面，循证医学是一个新兴学科，许多全科医学老师本身还缺乏必须的循证医学训练与实践，对循证医学模式的理解还不够完善，很多时候在授课过程中不自觉的出现偏重推理和个人经验，轻证据和客观事实，对已有证据视而不见等现象。另一方面，全科医学涵盖的范围很广，而循证医学在其各领域的发展却存在严重的不平衡，在基层医疗版块有大量相关证据；但有关生命质量评价、健康危险因素评估等的证据严重不足，不能满足全科医学的需要。因此，循证的全科医学虽然已经有了一定的发展，但还面临巨大挑战。

参考文献：

[1] 王家骥. 全科医学概论. 2010. 科学出版社.

[2] 齐殿君， 王爽， 何旖旎， 于晓松. 全科医学以问题为基础的学习教学法对学生批判性思维能力的培养研究. 中国全科医学. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶兴永， 胡传来. 循证医学在全科医学案例讨论教学中的应用. 中国高等医学教育. 2008. （06）： 81-82+122.

第2篇：循证医学发展的背景范文

【关键词】循证护理；中医护理

【中图分类号】R248 【文章编号】1004-7484（2014）06-3647-02

护理学与医学的发展是紧密联系的，循证护理是根据循证医学的观点从而形成的一种新的护理观念。循证护理是一种以科学证据为基础的护理模式，因为循证讲究的是实证，所以在开展具体的护理工作时，不能单凭临床经验和惯常方法来单方面的思考和解决问题，应该遵循科学的实证原则，客观、仔细、认真、全面的看待问题和解决问题。

1 什么是循证护理和中医护理[4]

循证护理英文名为evidence-based nursing，简称EBN，是近年来新出现的一种护理理念。循证医学注重的是科学研究方法和科学证据，其目的是把传统的以经验为主的护理朝着科学化的现代护理发展，核心是从病人个体出发，运用科学、合理、明智、谨慎、客观的最佳依据来做出对病人最有利的决策。在开展循证护理时，考虑点应该包括病人的实际情况、医务人员的素质技能、以及目前可以达到的最佳护理条件三方面。

中医讲究的是整体观念和辩证思想，这些思想在今天的中医临床护理中依然受用，很多辩证护理方法如刮痧疗法、熏蒸法、推拿法、拔罐法等现在依然在使用。中医是中华民族文化的精粹，古人给我们留下了许多珍贵的医药著作，而中医护理在很早的时候就已经有了相关的记载，如在《黄帝内经》中就有对中医用药护理、饮食护理、个人卫生护理、环境护理等都有相关记录。现代中医护理正是在传统中医护理的基础上进行完善，从而形成独具特色的中医整体护理体系。

2 中医护理的特色之处

中医护理独具特色已经得到了很多国内外医学人士的认同，中医护理不仅仅是一种医学护理病人的方法，其中还融合了很多中国传统文化思想在里面，所以中医护理也可以说是一种文化传承的表现形式。总的来说，中医护理最大的特色就是以整体观念为护理工作的重点，实行的是辩证护理，获取病人信息的方法包括“望、闻、问、切”四种，治疗和护理的方面是结合患者整体的功能状态对疾病的部位、性质、原因及发展等进行综合分析和医治护理。中医之所以能够传承至今和文化紧密联系在一起，但是中医护理能够在今天的医学护理中依然保持自己的独特地位，这和不断实践、改进、完善是分不开的。将传统的中医医学护理理念与现代化的科学技术进行整合，经行科学、系统、全面的管理和安排，在临床工作中进行实践和检验，这些是促进中医护理事业不断发展和前进的动力和源泉。

3 循证护理在特色中医护理发展中的作用

3.1 循证护理可以深化中医护理的指导思想

中医护理讲究的是人体的器官和组织是一个整体，以经络为纽带内脏、外在的四肢、身体穴位、关节等连在一起，形成结构上不可分割，功能上相互补充的整体。而且中医还讲究人与自然、社会的和谐统一，人得了疾病与自身和周围环境都是相关的，对病人病情的治疗与护理也是因时、因地、因人而异。循证医学也是重视整体观念，工作的出发点要“以人为本”，用最好的、最先进的医疗手段为病人服务，从患者实际出发，要求根据科学证据来实施工作，收集正真有利于患者的证据，整体上提高护理服务的质量。二者的观念有相通的地方，但是循证护理更多的注重人本思想和科学证据，因此在开展中医护理工作时，运用循证医学可以加深中医护理的作用和指导思想。

3.2循证护理可以促进中医护理科学、全面、专业的发展

中医在治疗疾病时注重实施辩证治疗，通过的是四珍法收集病人资料，然后在根据病人整体的身体状况和表现进行综合的分析和评估，一种疾病在进行治疗护理时往往是从整体和系统出发，考虑的方面包括内脏、经络及穴位外，还有外在的治疗水平、自然社会因素，如在护理病人时要注意药物、饮食、情感等的全面护理。因此，总的来说中医护理就是一种整体护理、全面护理的护理行为。循证护理以真实、科学的证据作为开展医疗工作的基础，这点是中医护理理念中比较薄弱的，因此在开展中医护理时可以运用循证护理的这种观念，将中医辩证护理的观点与科学的证据和方法联系起来，促进中医护理学科全面、专业的发展。

3.3循证护理可以促进中医现行护理方法的转变

好的方法可以起到事半功倍的效果，在中医护理中虽然传统的方法流传下来的较多，但是很多的中医护理方法凭的是经验，或多或少都存在科学性和合理性的问题，所以正确管理中医护理方法、促进临床实践活动的安全进行具有重要的意义。循证护理也称实证护理，这种护理观念是在现代科学技术和医疗技术高度发展的背景下提出来的，因此循证护理一个最大的特点就是科学、准确、讲究证据，这是传统中医护理较为薄弱的方面。将循证护理运用到中医护理中，可以促进中医临床护理方法的优化和完善，而且对护士的素质也有更好的培训和提升。护士在工作中会更多的从患者的角度考虑，针对临床实际，辩证、批判、全面的看待问题，在实施护理工作时自觉地寻求科学、合理、有效的护理手段，做到护理工作有据可循、有据可依、有据可证，推动中医临川护理方法的转变，促进中医护理工作更好、更快的向前发展。

4 结语

循证护理是以科学技术和证据为基础的护理模式，讲究的是实证护理，在开展护理工作时要求护理人员讲究科学证据，细心、认真、明智的思考问题，不能根据以往的经验笼统的实施护理工作，要结合患者实际的病情、当前的医疗环境及患者具体的要求来开展护理，在临床实践中提升专业技能，促进中医护理工作的现代化进程。

参考文献：

[1] 黄雅娟. 浅谈循证护理在中医护理中的应用. 医学信息. 2010，9：2481-2482

[2] 蒋志娟，周 琦，马秋平. 循证护理有利于特色中医护理发展. 中国中医药现代远程教育. 2008，12，6（12）：1566-1567

[3] 王凌玲. 循证护理对特色中医护理发展的帮助. 临床合理用药. 2013，8，6（8）：171

[4] 陶虹江，陈 俐. 循证护理对中医护理发展的作用探讨. 江苏中医药. 2011，43（10）：81-82

[5] 陈燕菊. 循证护理有利于特色中医护理的发展. 临床医学工程. 2010，11，17（11）：118

[6] 徐凤霞. 循证护理对中医护理工作的促进作用. 当代护士. 2004，2：1-2

第3篇：循证医学发展的背景范文

关键词: 循证医学 内分泌代谢病教学 研究生教学

循证医学(Evidence-based Medicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。

1.循证医学的概念

循证医学的创始人David Sackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括Medlline、Embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomized clinical trail,RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCT系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。

2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义

2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。

有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。

2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。

目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCT),英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBA1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。

3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式

3.1加强带教老师循证医学的培训。

具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。

3.2开设循证医学教育课程的意义。

循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方

法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。

3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。

首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。

其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。

最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。

总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。

参考文献:

[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ,1996,(13),312:71.

[2]王德林.循证医学用于泌尿外科教学的必要性和意义探讨[J].医学教育探索,2007,(6):77.

[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,(16):23.

第4篇：循证医学发展的背景范文

关键词：循证护理；专业性沟通；呼吸科；呼吸科患者；满意度

医院内的呼吸科是特殊的科室，高危疾病患者往往会出现在呼吸科，呼吸科的患者的治疗过程十分复杂，而且病情反复，只进行手术治疗和药物治疗往往不能完全达到治愈的效果 [1]。对于呼吸科的护士来说，呼吸科的患者的康复需要不仅是对症的药物治疗，更需要的是患者在生病期间的正确护理工作，而专业性沟通是护理过程中的重要内容[2，3]。而积极寻找呼吸科病房中有效的护理措施，提高患者及家属的主观满意度，也是多年来各个医院正在为之努力的工作。

沟通在人们的工作和生活中有着非常重要的作用。如何去了解和把握患者或家属的期望值，如何尽可能地使医疗服务的实际所得达到患者和家属的期望值，除了医院的硬件环境、医务人员的技术、便捷的流程、合理的费用和高效的管理等因素外，护患之间的专业性沟通在一定程度上起着决定性的作用。

1 研究背景

循证医学（Evidence-based medicine，EBM）这一名词，由1992年加拿大Lsackett对它的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用现有的最佳的证据，对个体患者的医疗做出合理的决策。后来，英国流行病学家于1993年成立了Cochrane协作网，到现在位置已经发展了13个国家，中国也在其中。加拿大国家健康论坛积极倡导创建一种用实证来决策的理念.循证医学不仅仅在医疗领域，而且在护理领域开始发展起来，这就是依据实证来决策的新文化。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。

循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是随着循证医学的产生而产生的，是指护理人员在计划护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验相结合，并将科研结论与患者愿望相结合，获取合理的护理证据，循证护理可以作为临床护理决策的依据，是循证医学和保健必不可少的环节。

根据调查，呼吸科的专业性沟通在我院的实施已经有很久的历史，有一定的效果，但是仍然存在着一定的问题，使呼吸科的患者的不满意程度一直居高不下。在专业性沟通中使用循证护理是不是有效果，目前我院还没有进行研究。

2 存在的问题

专业性沟通需要很多的技巧，这就要求护士有较高的专业技巧，同时也要具有较高的个人综合素质，个人形象的得大方得体，专业性方面，要让患者对自己的病情有比较准确的认识，提高他们的重视程度，建立良好的护患关系，此外，不只是对患者本身，对他们的家人也要注意态度。要换位思考，考虑患者家属的心情，取得他们的理解与支持。要做到方方面面是不容易的，所以专业性沟通是一门很深的学问，正因为如此，我院出现了一些专业性沟通的问题，比如护士对呼吸科患者所用的药品解释不到位，引起患者的猜疑，语言不耐烦引起护患之间的冲突，对家属不够理解引起的冲突，患者一系列的个人毛病，如大声说话，占用病房空床等引起护士人员的不满等等，这些问题都在一定程度上影响护患关系，影响护士的主观判断和护理积极性，也影响了患者的治疗配合积极性。

3 实验方法

3.1 实验材料 从2013年2月～2014年2月来本院进行呼吸科中各种疾病进行治疗的患者中选取病例200例，将他们分为对照组和实验组，随机分配，每组100例，其中对照组100例，男60例，女40例，年龄18～75岁，平均年龄（56.23±5.42）岁。实验组男55例，女45例，年龄15～72岁，平均年龄（55.78±5.57）岁。两组的一般情况如性别，年龄等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

3.2 实验方法 对照组采用常规的呼吸科护患之间专业性沟通的护理，而实验组在护患沟通中则采用循证护理。

3.3 统计方法 利用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理，在实验组和对照组进行比较，计数方法用χ2检验，如果P0.05，那么两组之间无显著性差异[3]。

4 实验结果

实验结果记录了患者及家属的满意程度，分为非常满意，满意，一般，不满意，非常不满意5个层次。见表1。

5 结果分析

从表1中可以看出，在本院呼吸科中随机挑选的200例患者中，实行循证护理的实验组中，患者及其家属非常满意的比例为49%，满意的比例为46%，总的满意度达到95%，不满意和非常不满意的情况均未出现，也就是说不满意度为0%，而未实行循证护理的对照组中，非常满意的比例为14%，满意的比例为46%，总体满意度仅为60%，不满意和非常不满意的比例均为10%，也就是总的不满意度高达20%，并且由统计学分析得出P

参考文献：

[1] 田云萍.护理干预对呼吸科患者满意度的影响[J].中国卫生产业，2013，（05）.

第5篇：循证医学发展的背景范文

只有在同一时间同一地区大量采集样本，才有可能满足RCT随机对照实验的样本要求。RCT样本问题可望在大数据时代得到解决，随着泛在随时采集样本的大数据时代的到来，以及不间断采集医疗数据的可佩戴设备出现，样本数据的稀缺等问题将随巨量数据消失。而随着新型大数据分析挖掘工具的出现，特别是深度学习技术的不断发展和应用，证据及其结论的准确可信性必将大大提高。目前，深度学习识别5749个人脸的精度已达99.15%，其准确程度已经超过人眼和大脑。因此，深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。本文将分析循证医学在数据证据获取、分析、制作等方面所面临的挑战，介绍医疗大数据时代的数据采集、整合、分析和处理方法，介绍面向医疗大数据的深度学习技术自动提取疾病特征的原理和方法，以及医疗大数据及基于云计算的深度学习对循证医学所带来的各种变革。面向大数据的深度学习将特征提取与决策分析过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。结合医疗大数据、云计算和深度学习的循证医学，将克服过去数据证据稀少、偏颇、失信、不公、过时等不足，将具有更加广阔的推广应用前景和发展动力。

1循证医学与数据证据

循证医学，简之就是“遵循证据的医学”，又被称为实证医学。循证医学重视医生的临床经验，即传统意义上的经验医学，同时又强调诊断、治疗等决策应在临床证据最为符合病症的基础上作出[1]。在循证医学的创立、发展与传播方面，英国的科克伦(ArchiebaldL.Cochrane)、美国的费恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及萨克特（DavidL.Sackett）做出了重大贡献，成为循证医学的奠基人。科克伦强调大规模随机临床试验的重要性。他认为只有在大规模临床试验中使用随机分组策略，才能避免因样本分组而产生的选择性偏差，保持对照组和试验组样本的背景因素平衡，从而才能做出最终正确的比较与评价。他建议及时将切实医学证据传播给使用者，接受专家评估并对可信度进行适当分级，以使医学证据能被及时整理、归纳与更新。费恩斯坦奠定了现代流行病学的数理统计与逻辑基础。从1970年到1981年，他在美国《临床药理学与治疗学》杂志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“临床生物统计学”（ClinicalBiostatistics）为题连续发表了57篇论文，将数理统计学和逻辑学导入到临床流行病学，科学系统地建立了临床流行病学的有关理论体系。萨科特则为循证医学的传播与发展做出了巨大贡献。他发起并主编了与循证医学有关的两本著名杂志：《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》。

1997年，他还主编出版了《循证医学》一书，该书被译为多种文字并在世界上广为传播。正是在《美国内科医师学会杂志俱乐部》上，加拿大盖亚特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循证医学一词[3]。从循证医学与数理统计和逻辑学的渊源，便可以看出循证医学注重证据的内涵。它是一门非常强调证据制作的学科，同时又非常重视医学证据的传播和评估，这正是它区别于以往医学的特点。通过评估产生可信证据，通过传播发挥证据价值。医生在诊断与治疗过程中，不仅基于经验直观判断，而且结合证据科学决策，更加客观地进行诊断与治疗。短短十多年的时间，在世界各国医学研究与临床实践中，循证医学得到了广泛深入的应用。科克伦最初创建的世界循证医学协作网已经包括约50个专业协作小组，所收集的医疗证据几乎覆盖所有临床医学领域。1996年，我国华西医科大学建立了中国循证医学中心，并于1999年正式加入世界循证医学协作网；2001年，中国循证医学中心创办了《循证医学》杂志，发表在各类杂志的循证研究论文达45842篇。但是，循证医学也有其面临的问题，如对证据进行科学评价等问题。临床证据目前还没有完整、科学的定义，证据评价标准及推荐级别尚未完全统一，不同国家不同疾病的证据质量分级不尽相同。而且，随着人类对疾病认识的加深以及诊疗手段的革新，评价标准还会随这些因素的变化而变化。

循证医学的基础是数理统计学，要求RCT的实验样本及环境一致，以便排除个体差异及环境干扰，但这在现有条件下近乎不可能实现。号称大规模随机对照实验的样本偏少，对照组和试验组难有条件一致的个体，环境随时间空间变化造成实验对照控制困难。目前，大规模的医学样本采集困难，几百个样本已经算是比较大的样本了；而根据统计理论如要达到90%的敏感度，至少需要约1300个的数据样本。为了克服RCT样本不足的问题，Meta分析方法得到了广泛应用：通过综合已有研究多个样本集的结果，可以推得大规模样本集的综合结果。Meta分析取得了很多有价值的研究成果，但是，Meta分析的基础也是数理统计学，其运用的前提是样本及实验环境一致，正是在这一点上它备受质疑。首先，不同样本集的权重控制难于完全公正，因为其实验环境难于恰当评价和把控，实验结果难免有过度包装和偏颇之嫌。Meta分析存在的另一个问题是：它所依赖的数据往往不是最新的即时案例，制作的证据可能因环境与气候的变化而失去应用价值。总之，循证医学所面临的问题包括：证据的稀缺性、偏倚性、可靠性、及时性、公正性，以及环境的一致性等方面的问题。由于证据的一致性和及时性存在问题，基于历史数据进行Meta分析备受质疑。2014年，《英国医学杂志》在名为《循证医学濒临破产》的文章中指出[5]：循证医学的证据属于间接证据，基础建立在已经发表的研究文献上，利益冲突容易影响证据的公正性，证据环境与临床决策环境存在距离；循证医学助长了过度诊断、过度治疗，并可能存在沦落为利益集团代言人的危险。

2大数据对循证医学的影响

大数据（Bigdata）又称巨量或海量数据，是指数据规模巨大以至在合理时间内，无法通过当前主流软件工具，获取、处理、分析以便决策的结构复杂的数据[6]。大数据如下具有4V特点：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多样）、Value（价值）。巨量是指已经不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）为单位，来衡量大数据的存储容量或规模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）为单位来计量数据容量。在巨量的医疗大数据中，各种条件的样本都会存在，因此，证据的稀缺已经不是问题。瞬速是指兼具方向的快速变化，即数据随时间和空间快速变化。大数据中的样本通常是全空间的、多维度的、全时间的及瞬时变化的。由于大数据地域环境广，数据样本量巨大、正反样本齐全，证据的“制作”已不再必要，而是随时随地客观地存在。瞬速性通过可佩戴健康监测设备体现，这为及时获取病患信息提供了极大便利。多样是指数据的种类繁多、结构复杂、因果并存、甚至同一数据表现出不同形式。数据的多样性对数据的理解和分析是一个巨大挑战，但同时也为样本分析结果的验证带来便利。因此，在医疗大数据环境下，不仅随时可以采集样本进行分析处理，还能对分析得到的结果马上进行验证，从而能够保证医学证据的可靠与可信。

价值是指相比小规模、历史数据而言，大数据具有更高的研究和使用价值。由于任意时刻任意地点都有大量样本，样本的稀缺性和及时性已经不是问题，这为医学研究扫清了采样障碍；同时由于样本丰富冗余多样，也为研究结果的验证提供了便利；大数据除具有巨量历史数据外，还有不同地域环境的巨量即时数据，这使循证决策更具应用价值和时效性。大数据将首先改变医学数据的采集方式。大数据的形成往往依靠自动采集技术，随着可佩戴监测设备如iWatch等的出现，医学数据的采集及积累速度将出现爆炸性的增长。以往的数据同大数据相比，如同沧海之一粟。且以往的数据往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及时、公正等问题，这样采集的证据必然会影响医学研究的结论。基于手工证据进行决策，其结论未必准确及时公正可靠。医疗大数据不间断地在不同地点同时采集，不仅包含历史数据以及即时数据，甚至还可能包含未来需求信息，例如，ogle就是通过人们对感冒药品的搜索来预测流感的。大数据的出现将改变医学数据的管理方式。在网络数字化高度发达的今天，尽管已经出现了电子病历，但纸张病历在数据管理中仍然重要。然而，纸张病历有其固有缺陷，如容易破损或丢失、整理归档的周期过长、借阅的时间成本极高、研究采样的工作量巨大等等。伴随大数据出现的数据融合技术能将不同医院的电子病历整合在一起，并同可佩戴健康监测设备的数据及时集成，大大减少了电子病历的整理、借阅和数据采集时间，这不仅对病人的疾病诊断和预警监控更加有利，同时也对医生的临床及医学研究更有帮助。通过语音和可视眼镜等现代化的数据浏览设备，医生在查房间隙就能获知下一病人既往病情，从而能大大减少医生的劳动强度，使医生有更多时间治疗病人，有更多的时间进行医学研究。

大数据的出现将改变医学数据的分析方式。以往在收集样本数据以后，通常使用SAS或SPSS等软件，对采集的数据进行统计分析，发现相关病因或建立决策模型。这些软件受计算能力及内存容量的限制，只能处理样本量不大的数据，并且处理的数据维数有限，例如，SPSS不能超过40维，而医疗大数据的维数成千上万。通过手工或统计软件的计算方法，将无法满足医疗大数据的分析需要。

当维数超过30个致病因素时，可能要考虑230种因素组合，普通统计软件已无法计算和处理，必须依靠内存及速度“无限”的云计算。必须研究与开发基于大数据和云计算的分析与挖掘技术如深度学习技术，使其能够自动完成高维病因数据的分析与主要病因的提取。总之，医疗大数据的采集、整合、分析、处理、研究完全靠人工完成已极其困难，没有利用云计算的统计分析软件也难于完成医疗大数据的分析和处理。在大数据时代，必须借助深度学习等技术完成医疗大数据的分析和挖掘。虽然医疗大数据能够弥补数据样本的不足和不公，但只有借助更为先进的分析工具和软件，才能为循证医学带来进一步的变革和发展。

3大数据对循证医学的变革

证据制作是循证医学的核心，证据能为医生的诊治提供参照，因此，循证医学得到了快速发展。但是，矛盾、偏颇、过时的证据也使循证医学备受质疑。首先是证据及其结论存在大量的矛盾，使人们对循证医治的结果产生怀疑；其次是证据偏颇使其成为利益代言人的工具；其三是证据时过境迁使医治达不到预期效果。而医疗大数据的出现恰好能够弥补以往证据采集与制作的不足。首先，医疗大数据使证据的稀缺问题得到解决；其次，随大数据广泛汇集的医生及病人评价，可有效避免证据成为利益代言人的工具；其三，可穿戴等自动采集设备可保证证据的时效性。这将有助于循证医学同中医的结合。中医的治疗过程通常比西医长，其证据采集及疗效评估存在很大问题，而随着可穿戴健康监测设备等技术的发展，长期持续采集治疗证据及疗效将不再困难，从而有助于循证医学在中医等领域发展壮大。此外，随大数据兴起的先进数据分析与挖掘技术，将对循证医学起到巨大的推进作用。临床决策分析评价是确定循证治疗方案的关键步骤，现有的决策分析评价模型包括决策树、Markov过程等一系列模型，这些模型在面临高维大数据时力不从心，难于继续提供较高的决策精度，使医生对医治方案是否有效失去信心。随着大数据深度学习技术的出现，病因的分析和提取已完全自动化，且大大降低了建立决策分析模型的工作量，提高了治疗方案的决策精度。对于任何疾病诊治方案，考虑的疾病致病因素越多，即证据或特征维数越多，得到的参考信息就越多，诊治的准确性就会相应提高。但是，医生在遇到大量高维的证据数据时，往往面临从中选择少数有效证据的难题。例如，假定要考虑30个致病因素或检验指标，建立决策模型就要考虑230种因素组合，从中筛选一个最优因素组合作为模型输入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最优证据构建的最佳决策分析模型，医生们所投入的研究精力可想而知。

筛选最优因素组合是医生们最费精力的工作，目前这项工作可以被深度学习自动完成了。深度学习最早由Hinton等人在2006年提出，它是一种无监督的特征学习和提取技术，它通过低层特征的组合构建更加抽象的高层特征。2012年，Lecun等人利用卷积神经网络真正实现了高效的多层深度学习。传统的神经网络学习只有单向认知过程，通常只包含一个隐含层，因层数较少而被称为浅层学习。深度学习则包含认知和生成两个过程，并且每个过程都包含多个隐含层，其模型的总体框架如图1的虚框部分所示。如图1所示，深度学习的“输入层”可以理解为各种致病因素以及各种检查化验结果，例如遗传环境因素以及肝功全套指标等；自底向上的箭头表示认知过程，自顶向下的箭头表示生成过程，即深度学习由两个互逆的过程构成；认知权重向量WnT和生成权重向量Wn表示深度模型的知识。原始“输入层”经“隐含层H0”认知得到输出，输出又经“隐含层h0”生成得到新“输入层”，如果原始“输入层”和生成的“输入层”完全一致，则说明认知产生的输出是完全正确的。根据信息论的有关理论，学是会产生损失，新旧输入不可能完全一致。因此，只要两者近乎一致就可以了。认知和生成权重同隐含层的每个输出相关联，wake-sleep深度学习算法用于双向调节权重：(1)利用下层输入和认知权重向量WiT产生输出表示，然后使用梯度下降法调节生成权重向量Wi；（2）利用输出表示和生成权重向量Wi产生输入表示，然后使用梯度下降法调节认知权重向量WiT。通过逐层学习最终得到顶层的认知和生成权重向量WnT、Wn。在深度学习完成后，如果要建立决策分析模型，只需将顶层输出即自动提取的特征，作为分类模型如支持向量机的输入，并用类别标记如肝硬化分级训练支持向量机，就可以得到用于决策分析的精确分类模型，分类模型如图1的虚框外部所示。2014年，香港中文大学汤晓鸥教授领导计算机视觉研究组(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，开发了一个名为DeepID的深度学习模型，在LFW数据库上识别5749个人脸的准确率已达99.15%，其精细和准确程度已经超过了人眼和大脑。医疗大数据及深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。不仅数据缺失、偏颇以及过时等问题会被迎刃而解，而且证据收集、制作以及诊治方案的决策都将会自动化，这将扩大循证医学在所有领域包括中医等领域的应用范围，大大降低医生在证据制作、治疗方案决策与疗效评估等方面所付出的精力，推动循证医学向更深更广更加现代化的方向发展。

4总结

医疗大数据带来的变革将是全方位的，它不仅为医学研究和证据制作带来便利，同时也将促进中医等替代和补充医学的发展。作为大数据采集的一项关键技术——便携式/可佩戴健康数据自动采集技术，将大大提高医疗数据采集以及证据制作的效率，解决中医等疗效数据需要长期采集观测的难题，弥补循证医学存在的证据偏颇、不公、过时等缺陷，促进循证医学更加客观、公正、可靠地在临床治疗中应用。在循证医学的证据评估以及利用方面，伴随大数据出现的云计算能够提高证据分析与处理的效率，大大节省医生临床应用和医学研究所需要花费的时间；面向大数据的深度学习能够从浩瀚的高维医疗数据中，自动完成疾病致病因素及环境因素等的筛选与提取工作，并能建立精度远远超过人脑的决策分析模型，从而大大提升医生建立和应用循证治疗方案的信心，有助于循证医学被各科医生更加广泛地接受和应用。尽管深度模型包含更多的隐含层，其学习时间要远远长于浅层学习，但两种模型的决策时间相差不大，因此，这并不妨害深度模型的有效应用。特别值得一提的是，深度学习将证据提取与决策分析两个过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。基于大数据、云计算和深度学习的循证医学，由于能够降低劳动强度、提升工作效率、提高决策精度，因而将具有更加广阔的应用前景和发展方向。

5展望

第6篇：循证医学发展的背景范文

1 大数据对医院图书馆学科化服务的影响

现阶段，不少综合性，强实力的医院都注重学科建设。利用内部挖掘、人才引进的方式来构建核心力量，以便于能够构造重、难、疑、危症需求的跨学科的综合服务能力和团队。基于此，我们应该在大数据背景下，明确学科服务化医院图书馆的方向，建设科学的医院科室，充分应用互联网+，提高分析数据的力度，对数据进行深度挖掘，以便于能够为医院和科室的决策和技术业务提供强有力的科学支持，知识服务，达到依据以用户驱动信息为主知识深层次服务。

2 大数据基础上医院图书馆学科化服务理念

2.1 用户驱动预测性情报服务

大数据背景下，科学研究和学科发展中预测性情报十分重要，从医院图书馆角度进行分析，主要就是在特定时间内，依据用户和调查需求来为医生临床试验提供有价值的信息，以便于能够朝着知识服务、情报服务方向发展信息服务。学科数据是预测性情报服务的基础，利用新的方式量化处理多样化、高增长的信息，依据此来未分析提供科学的预测报告，促使操作人员能够在低成本、短时间中发现科?W趋势。

2.2 利用好医院管理大数据加强医院管理

医院管理制度是维持公共秩序、提升医院管理水平的有效方式，强化后勤、科研、教学、医疗等水平和效率，避免医疗纠纷，注重医疗安全。利用好医院管理大数据加强医院管理，完善医院管理制度对工作人员任务、目标、职责的明确，提升工作人员使命感和责任心，构建以人文本的医疗理念，形成为人民服务的观念。随着科技水平的提升，人们逐渐提高认识健康理念的力度，改变医学服务方式，对医院日常工作提出了更高要求，利用好医院管理大数据重新修订管理制度，健全和完善医院管理制度。在医院目前管理体系基础上，结合医院实际，编制科学的《医院工作管理制度》，推动科学化、规范化、制度化管理医院。

2.3 科研嵌入式服务

社会发展中科学研究的基础就是对世界最新文献进行深入分析和掌握，全面研究信息文献是研究所有学科的起点，主要指引就是世界最新医学活动，最终目标为促进科研成果朝着实践方向发展。医院图书馆如何参与科研、医疗以及教学，是医院馆提升竞争力的前提。医院管理人员应该定期组织开展研讨会，利用思考、观摩、聆听、学习思路和文献的方式，来分析和收集大数据信息，制定合理、科学满足实际情况保障措施。科研嵌入式服务需要相关人员深入撂跤医院科学分支，在，没有足够人力资源的基础上，应该重点建设具备一定潜力的学科，然后收集、分析相关文献和资料，并且与专家进行及时沟通和交流，为整合专题文献提供信息依据[2]。

2.4 利用和发掘循证医学资源

基于循证医学资源的基础上，医院图书馆不管是角色，还是功能方面都获得了极大的改变，为阅读人员提供医学证据是医学馆员的主要责任和义务，并且需要传递和评价证据的临床实用性和可信度，构建循证医学资源信息导航机制，对网络循证医学资源进行整合，为阅读人员您提供一站式服务。在充分研究循证医学资源背景下的医院图书馆学科化服务理念的时候，学科化循证医学资源具备很大的评价和检索空间。

2.5 知识重组模式

信息含量增长是大数据的基本特点，以至于出现情报危机和信息爆炸的问题，影响医院用户使用信息。图书馆员应该在原始医学资料中有针对性阅读、收集以及整理资料，然后对资料进行分析、筛选、评价、归纳，重组知识信息，对文献中有价值的信息进行发掘，构建高质量、高浓缩的精文献精品，尽可能发掘文献隐藏价值。医学文献重组以后能够在一定程度上降低阅读信息的时间和数量，同时也能够提升科研学术的前瞻性、指导性、时效性以及创新性，有机融入微信、微博等传递和信息的技术。大数据环境下知识重组的学科化是有效措施[3]。

2.6 区域性联合方式

现阶段，医院图书馆综合系统建立中，缺少宏观统一管理协调机制，仍然是业务运作和分散管理的模式，从微观角度进行分析，不少医院图书馆还是使用传统行政管理模式，没有一定的自主权，严重影响图书馆员的积极性和自身管理的创造性。随着深入研究科学发展和现代化医院体制，应该在学科化服务理念基础上对医院图书馆进行深入研究和分析，相比较高等院校图书馆来说，在信息资源、人才储备以及技术水平等方面还是具备一定差距，不能有深度、全方位的管理信息服务。基于目前大环境下，在省级医院图书馆构建学科化服务理念，保障有效利用和共享医院优势资源。同时充分利用互联网+建立起互联互通的信息化服务网络，更好地服务于医院的科研创新发展。

第7篇：循证医学发展的背景范文

1.1对象

从某所大型综合性医院860名临床护理人员中随机抽取300名进行问卷调查。年龄18~52岁,平均(30.0±7.1)岁。学历:中专84名(28.0%),大专166名(55.3%),本科及以上50名(16.7%)。职称:护士94名(31.3%),护师130名(43.3%),主管护师76名(25.3%)。工作年限:1~6年94名(31.3%),~12年94名(31.3%),~18年65名(21.7%),18年以上47名(15.7%)。

1.2方法

调查方法:采用问卷调查法[3]。自行设计问卷,内容包括护理人员基本状况,对循证护理的认识和了解程度,制定护理计划时参考的依据,临床护理科研及护理实践的方法等26个有关问题。将问卷发放给20名临床护理人员进行预调查;请专家评审,根据专家的意见进行修改。问卷的内部一致性信度为0.84,内容效度为0.92。然后由笔者将问卷发放给被调查者,向其讲解填写要求后,由被调查者自行填写,当场收回。发放问卷300份,收回有效问卷300份,有效率100%。

统计学方法:将数据录入计算机,用SPSS10.0统计软件进行统计分析,行χ2检验。

2结果

2.1临床护理人员循证护理知晓情况

63.4%的临床护理人员知道循证护理,但非常熟悉和比较熟悉者仅占15.7%(47/300。不同学历、职称、工作年限的护理人员对专业教材,不同职称、工作年限护理人员对护理常规,不同年限的护理人员对专家意见及不同学历护理人员对科学证据[4]的应用差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01);其它项差异无显著性意义(均P>0.05)。依选用临床参考依据构成比的多少排序依次为护理常规(50.6%,152/300)、专业教材(34.7%,104/300)、科学证据[4](7.7%,23/300)、医学杂志(5.0%,15/300)及专家意见(2.0%,6/300)。由此可见护理人员应用护理常规百分构成比最高,专业教材次之,而采用科学证据[4]、医学杂志及专家意见较前2项差距较大。

2.2临床护理人员循证护理实践现状

统计显示,只有7.7%(23/300)的临床护理人员应用最可靠、科学的证据,结合个人临床经验和病人的需求为病人提供护理方案。进一步查询原因:工作繁忙占54.1%(150/277),新资料缺乏占20.6%(57/277),没有条件上网占6.8%(19/277),缺乏上网技巧占4.0%(11/277),不知道如何获取自己需要的资料占10.5%(29/277),其它原因占4.0%(11/277)。

3讨论

3.1普及循证护理知识,将循证护理教育深入到临床和继续护理教育中

本次调查显示,15.7%的临床护理人员熟悉循证护理,84.3%的临床护理人员对循证护理了解不深,遵循证据的科学观念尚未被广大护理人员所接受。因此,有必要在各级护理院校中增设循证护理课程。临床护理人员也必须接受循证护理的继续教育,如开展专题讲座、强化培训等。使临床护理人员熟悉更多的循证护理知识和循证护理的实践方法,同时掌握学习的技巧和方法,成为一名终身的自我教育者[5],在今后的工作中能主动学习,最大限度地应用现有的、最可靠的科学证据为病人服务。使循证护理在日常护理实践如查房、会诊、学术活动、科学研究中得以应用。实施循证实践,落实“以病人为中心”的服务宗旨,提高护理服务水平。

3.2大力开展循证护理研究,及时提供“可利用的最可靠的科学证据”

评价证据的正确性、有用性和实用性时常根据证据的性质分为4个等级:A级,设计良好的随机对照试验;B级,设计较好的队列或病例对照研究;C级,病例报告或有缺点的临床试验;D级,个人的临床经验[4]。A级证据级别最高,依次递减,D级级别最低。

遵循科学的证据为病人服务,是循证护理与传统的经验和直觉式护理的根本区别。本调查显示,50.7%(152/300)的临床护理人员习惯按护理常规办事,34.7%(104/300)按专业教材办事;提示大部分护理人员缺乏批判性思维。由于专业教材出版周期长,各地区各医院的护理常规的质量参差不齐,临床护理人员无法将护理服务建立在目前现有的科学证据基础上。致使许多护理手段停留在约定俗成的习惯与经验阶段,缺乏科学证据[6]。调查同时也显示了不同背景的护理人员对某些临床参考依据的应用程度存在差异。工作年限长、学历高及职称高的护理人员更习惯按专业教材、护理常规办事;只有7.7%的护理人员应用了最可靠的科学证据,大多数临床护理人员对科学证据应用不足,可能与其知识老化、凭经验和直觉护理病人、不知如何获取证据及缺乏自我教育的能力有关;中专护士对科学证据的应用较好,可能与其工作年限较短、临床工作经验欠缺、护理病人过程中遇到困难的频率较高,促使她们多渠道获取护理新知识等因素有关。目前有说服力的护理研究信息资源仍然有限,研究结果的传播与推广不够充分[7],导致科学证据的应用范围狭小。护理人员在临床工作中参考期刊亦较少,仅为5.0%(15/300)。实质上期刊出版周期短,更新知识快,统计资料多,可从中查找到大量的最新的实用性科学证据。护理人员尚可通过Medline或Cochrane图书馆查询获取自己所需的证据,不断更新专业知识。与此同时,广大护理人员也应根据Medline或Cochrane图书馆提供的结论选题,大力开展循证护理研究,为临床实践及时提供“可利用的最可靠的科学证据”是当前乃至今后一段时间极为重要的工作,也是循证护理得以开展的关键。

第8篇：循证医学发展的背景范文

关键词：以问题为基础的学习模式；中医院校；留学生；以授课为基础的教学模式；循证医学；中医文化

中图分类号：R2-4；G648.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）05-0054-03

Exploration of Application of PBL Model in TCM Clinical Teaching for International Students

LI Xiao-li1， HOU Xiu-juan2， TIAN Qing1， SUN Wen-jun1， LI Xia1

（1. The Third Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2. Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

Abstract： Based on current situation and learning pattern of international students in TCM clinical practice in China， this article discussed the effects， implementation measures and precausions of applying problem-based learning （PBL） in the clinical teaching for international students in TCM colleges and universities， and proposed that it was vital to integrate lecture-based learning （LBL）， evidence-based medicine method and PBL through TCN culture introduction in TCM clinical practice of international students.

Key words： problem-based learning （PBL）； TCM colleges and universities； foreign students； lecture based learning （LBL）； evidence-based medicine； TCM culture

中医留学生是来华留学生群体的主要构成部分，临床实习是留学生教育过程中的一个至关重要的阶段，对其医疗素质及业务水平有直接影响[1]。临床实习作为理论教学与临床工作的“桥梁”，是考核医学教育质量、衡量中医药院校教学水平高低的重要标志[2]。

然而留学生实习的现实情况却并不容乐观。研究显示，47%的留学生没有掌握或根本不会病史采集能力，对于疾病诊断技能只有2%的留学生能够熟练掌握[3]。中医临床实习中同样存在学生学习积极性、主动性不足，临床医生带教积极性不高，教师和学生之间互动欠缺等问题。究其原因，教学方式是一个重要因素，以授课为基础的学习模式（lecture-based learning， LBL）存在许多问题。因此，进行中医院校留学生的中医临床教学模式改革十分必要[4]。

1 PBL教学模式比较适合中医留学生教育

以问题为基础的学习模式（problem-based learning， PBL）是一种以“问题”为核心、以学生为中心、学生自主学习为主的综合性教学模式。强调把学习置于复杂、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，是目前西方的主流教学模式之一[5]。众多研究表明，PBL在培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性、科学评估教学效果等方面十分有效[6-7]。因此建议在中医留学生教育中采用PBL的教学方式。

中医留学生在文化背景、思维方式、生活习惯、等方面与中国学生存在差异，他们思维活跃，自主学习能力强，非常适合以“问题”为核心、以学生为中心、以教师为引导的PBL教学法。在临床见习和实习教学中应用PBL模式对中医留学生的实习质量有很大的提升和促进作用。

2 PBL教学模式在留学生临床实习中的应用

PBL教学法的主要流程为提出问题-建立假设-收集资料-讨论-总结5个阶段。其特点就在于以学生为主体组成实习小组，以自学交流、讨论及总结取代传统的老师个人授课模式，以知识实际应用为主要基础，以实际病例为中心灵活运用知识，发展学习能力。

具体实施中各实习科室精心挑选典型的教学病例，组建由5～7名实习留学生组成的学习小组，安排一名学，负责组织自学讨论和记录。每组学生由一位医师集中带教，采集患者病史，进行体格检查。然后选举一名留学生代表报告病例，其他人进行补充。教师列举出学生汇报中遗漏的问题，由学生们进一步检查补充。然后进一步询问为明确诊断还需要哪些辅助检查，这些辅助检查的意义何在。根据患者的症状、体征及辅助检查结果，由学生们进一步讨论，做出初步诊断及鉴别诊断，拟订初步的治疗方案。布置相应的学习思考题，要求学生查阅其他资料，独立完成。学围绕布置的思考题，主持小组讨论。最后教师就学生争论的焦点进行解答，并做出总结，提出改进意见及下一步要求[8]。

3 注意事项

PBL虽较传统的教学模式具有优势，但也并非完美无缺。在单纯的PBL模式下，学生对知识本身内部逻辑结构的整理和掌握不足，缺乏对理论知识的系统、完整、深入的学习。此外，我国国内现今的体制、教材和教师均是脱胎于根深蒂固的传统教育背景，对于PBL的兼容性很差。因此，需要在实施PBL教学法时注意3个方面。

3.1 结合LBL教学方法

LBL教学模式以传授知识为中心任务，重点在对学生传授知识，有利于学生形成系统的、完整的知识框架，具备PBL所欠缺的优势[9]。PBL结合LBL的双轨教学法既引入PBL教学法在教学内容、方法和手段上的创新性，又避免PBL教学法可能存在的知识面不全面，基础不扎实的局限性[10]。

一项纳入5个随机对照组的研究，Meta分析显示，虽然PBL+LBL组和单纯PBL组在问病、查体、书写病历考核、操作技能考核及总成绩方面组间比较差异无统计学意义，但PBL+LBL组理论考试成绩和学习者满意度明显高于单纯PBL组[11]。

3.2 结合循证医学方法

循证医学强调对证据进行评价，寻找最佳证据运用于临床诊疗，可以使临床医疗决策更加科学化。循证医学在临床问题提出、证据评价和运用最佳证据等方面具有规范性，运用相关理念指导学生能够弥补PBL教学法中留学生自主学习不足的弊端。构建以PBL为基础结合循证医学方法的教育新模式，对培养具有创造力的医学人才具有重要意义。

具体实施中可以开设循证医学知识专题讲座和循证医学课程，采用PBL教学模式，结合循证医学理念，针对典型教学病例的实际病情，以“设问-循证-讨论-诊断治疗”四段式教学模式进行教学，由教师最后进行总结和讲评[12-13]。

在PBL教学过程中开展循证医学教学，学生自主学习目标会更加明确，评判性思维能力和临床实践能力也能得到提高。循证医学教学同时也促使教师不断更新知识，提高了PBL教学的质量，是一个教学相长的过程。

3.3 导入中医文化

中医临床带教具有典范化、规范化、具体化及应用化等特点，不但强调知识的实用性，而且还强调中医药的文化内涵教育[14]。中医文化是中华民族传统文化的重要组成部分，是中国传统文化与医药学相结合的结晶。中医文化有2个方面的显著特征：⑴中医文化是多科学的综合体。它起源于中国传统道家理论，融合了天文、地理、数学、自然、历法等自然社会科学知识，兼有自然、人文等多重属性。⑵中医文化强调天人合一。中医理论认为自然界是一个普遍联系着的整体，人与自然是和谐统一的。疾病的防治和人体的养生保健均要遵循天人合一的整体观。

中医文化教学是留学生学习中医药知识的必经之路，也是培养留学生中医文化综合素质的重要途径。但目前在中医院校学习的部分留学生不了解中国传统文化知识，用西方医学的思维方式来学习中医药，带来了学习上的困难。因此，在应用PBL教学模式对留学生进行临床教学时导入中医文化就显得更为重要和必要。将中国传统文化中辅助中医药理论理解的部分作为侧重点，使留学生在学习中国传统文化的同时，填补与中医药相关的传统文化内容的空白，加强中医药理论思维的培养。PBL教学模式为中医院校留学生文化教学带来了新的活力和更佳的效果。

4 结语

PBL教学法有助于培养中医留学生的临床思维方式和解决问题的能力，值得在临床实习中加以推广。为培养适应中医药发展需要的高素质应用型留学生，在应用PBL教学法同时结合LBL教学法、循证医学方法和中医文化导入十分必要。

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第9篇：循证医学发展的背景范文

临床中药学作为医院国家级重点学科，在中药临床试验、制剂研究、联合用药、药学信息等方面可以借鉴循证药学的理论精髓，按照遵循证据的原则全面提升临床中药学的研究和实践水平。介绍了河南省洛阳正骨医院循证药学的发展概况，论述了循证药学在医院中药制剂研究、中西药联合用药、药学信息收集与评价、中药临床试验中的指导作用。

【关键词】

循证药学；临床中药学；合理用药

作为循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)在药学领域的延伸，循证药学(Evidence-BasedPharmacy，EBP)沿袭了循证医学的精髓，其核心思想是药师在药学实践过程中，慎重、准确和明智地应用当前最佳证据，与临床技能和经验相结合，结合患者意愿，提供符合患者需求的药学服务过程[1]。循证药学作为一种能有效提高临床用药水平的科学性和有效性很强的方法，已在药学领域以及中药学的研究和实践中发挥出重大的指导作用。2007年于北京召开的第67届世界药学大会主题为“循证药学与药品优化使用”[2]，可见循证药学在临床药物治疗工作中已得到了广泛的运用和普遍的认可。文献统计分析结果表明，循证药学目前已在药物有效性、用药安全性、药物信息收集、理论探讨、药物经济学、药物再评价、新药准入、药房管理等研究方向得到了运用[3]。循证药学遵循证据的理念和方法，不仅适用于化学药的临床研究和应用，对指导中药的临床应用研究也具有至关重要的作用。临床中药学是在中医药理论指导下，研究临床中药使用规律的一门科学，其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性，对提高中医药临床疗效、减少不良反应都具有十分重要的意义。可以看出，安全有效地临床用药是循证药学和临床中药学共同的研究目标。循证药学为临床中药学的发展提供了新的、可行的研究思路和方法学基础。现结合我院实际，探讨循证药学在医院开展临床中药学研究工作中的指导作用。

1河南省洛阳正骨医院临床中药学发展概况

河南省洛阳正骨医院是在具有200多年历史的平乐郭氏正骨基础上发展起来的一所集医疗、教学、科研、生产、文化于一体的三级甲等省级中医医疗机构，“平乐郭氏正骨”品牌入选“国家非物质遗产”名录，并获得“中华老字号”的荣誉称号。药物疗法是中医正骨的重要组成部分，也是实现转化医学、将传统中医与现代骨科学相结合、突出骨科临床特色的重要载体。自1956年建院以来，历经几代人的长期实践和提高，大量临床疗效确切的组方用药被发掘和总结，形成了一大批以祖传方、经验方、协定方为主体的医院制剂品种，其中三个品种获得国家新药临床批件，拳头产品“筋骨痛消丸”研发成国家注册药品，实现了良好的经济效益和社会效益。医院是国家临床药品研究基地，为开展药物评价和合理用药工作提供了良好的研究平台。围绕骨伤科临床用药，医院开展了一系列研究，包括基础理论研究、药材及复方制剂质量标准研究、临床药理研究等。另外，医院于2011年、2014年两次顺利通过JCI认证，在“以病人为中心”理念的指引下，我院药学部门不断提升药学服务意识，积极开展用药咨询、用药教育、技术示范等药学信息服务，并通过引入PASS合理用药监测系统，实现了合理用药的信息化管理[4]。在课题研究和药学服务的双重推动下，我院于2012年被国家中医药管理局批准为“临床中药学”国家重点学科建设单位，为临床中药学的发展增添了强劲动力。

2运用循证药学的必要性

从我院长期的临床中医药研究实践中不难发现以下问题：(1)中医理论博大精深，而医生对理论的理解、掌握和发挥不尽相同，导致临床辨证、理法、方药各有偏倚，治疗的效果差异较大。这样既不利于患者的康复，也使不少中药的确切疗效得不到科学的证实。(2)在国家药品政策下，中医药临床试验虽得以大量开展，但真正设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究却不多，多数临床试验从前期的试验设计到后期的统计分析都缺乏专业的指导，出现试验样本量不足、疗程不规范、纳入标准和排除标准不准确、诊疗指标不合理、统计分析不恰当等问题，使试验结果的可信度不足，可比性欠缺[5]。(3)中药制剂在上市前的临床试验过程中病例数较少、给药周期不长、受试者年龄范围窄、观察指标有限等，导致药物的有效性和安全性评价不充分。药物批准上市后随着用药人群增多，药物疗效面对重大考验，可能出现疗效下降甚至发生不良反应的现象。(4)医院药师大部分是药学、中药学专业出身，虽具备一定的药物知识，但对药物的临床经验欠缺，在为医师、护士、患者、家属解答疑惑以及指导临床合理用药方面知识储备不足，不能完全胜任临床药学工作。鉴于此，有必要采用更先进的科学标准对药物的安全性、有效性、经济性及用药的合理性给予更科学的评价。循证药学遵循证据的原则能够使临床中药学的研究实践建立在科学的基础上，是其指导现代中医药研究工作的立足点，符合现代临床中药学发展的需要。

3循证药学的指导作用

循证药学的理念是以科学、有根据的用药逐步代替传统的主观用药，最大限度地减少对药品使用的盲目性，确保患者用药物治疗的适当性、有效性、安全性和经济性。循证药学的应用能够帮助药师提高自身素质，进而促进医院药学的发展，对指导临床中药学的研究和实践意义重大。

3.1指导中药临床试验循证医学的创始人Cochrane对循证医学的贡献体现在其提出了随机对照临床试验(RCT)原则，以及将所有相关的RCT联合起来进行综合分析的系统评价(systematicreviews，SR)原则，二者共同构成了循证医学最坚实的基石。前者用来指导和规范临床试验，后者对试验结论进行分析总结。中药临床试验要想获得科学的研究结论，不仅需要贯彻执行药物临床试验管理规范(GCP)，而且需要循证药学原则的制约，确保药物评价方法的科学性。根据循证药学原则，中药的临床试验设计应随机、对照、盲法、重复，在此条件下开展的临床试验研究对于结论的真实性、科学性无疑是巨大的支撑，将使中药新药的有效性、安全性评价建立在深厚牢固的基础之上，使结论更有说服力。以我院的“膝悦颗粒”为例，其处方是平乐郭氏正骨第六代传人郭维淮先生的经验方，由11味药物组成，具有益气活血、通利关节、化湿消肿之功效，用于膝关节滑膜炎所致的膝关节肿胀、疼痛、功能受限等症。在前期充分的制备工艺研究、质量标准研究、药效学研究、急性毒性实验、长期毒性实验研究工作的基础上，该组方于2009年获得国家食品药品监督管理局(SFDA)药物临床研究批件(批件号：2009L01191)。在进行多中心、大样本的临床试验设计时，即引入随机、对照、双盲的试验原则，确保试验的规范性和科学性。目前该项目已完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，为后续研究的开展提供了可靠的数据支撑。

3.2指导中药制剂研究中成药成分复杂、物质基础不明确，给其质量检测工作带来了不小的困难。现行中成药质量标准多数还处在经验检查和常规检查水平，检测手段和指标落后。在如今经济效益至上的中药材市场背景下，药材重金属超标、有机溶剂残留、发霉变质等不良因素加剧了药物隐患[6]。为了保障患者用药，急需对中成药质量标准进行提升性再评价，增加用现代科技方法和手段进行检测的内容，逐渐完善药品标准，提升药品质量的可控性。另外，随着医药技术的进步，一些传统的药物剂型(汤、丸、散、丹、膏)也渐渐不能满足临床用药需求，剂型改革也是摆在中医药工作者面前亟需解决的问题。按照循证药学的基本原理，进行系统的文献资料分析，对药品中各药味产地、加工、有效成分、添加剂成分等诸多因素进行广泛、多中心研究，对药物剂型改革进行论证、试验，最终提高药物质量和服用便利性。我院在中医骨伤内治、外治用药领域都有自己的产品，内治用药领域的拳头产品是筋骨痛消丸，外治用药领域的拳头产品是活血接骨止痛膏。筋骨痛消丸由于丸剂含水量大、易引起霉变，卫生学难以达到要求，且制备过程复杂、工序多、耗时长[7]。考虑到生产和应用实际，我院对其进行了剂型改革论证，将其制备成颗粒剂，其产业化研究也获得河南省重大科技攻关资金项目的支持，使其能够更好地为临床服务。活血接骨止痛膏是平乐正骨的祖传膏药，属黑膏药系列。2010年版《中国药典》对黑膏药仅做了外观性状、重量差异、软化点方面的规定，没有涉及成分检测的项目。为强化药品质量检测，制剂研究人员尝试增加含膏量、含药量、黏贴性、铅离子含量、微生物限度等定量客观指标的测定，确保每批药物都安全、可放心适用。

3.3指导中西药联合用药骨伤外科以手术为主，传统药物与化学药的配伍应用非常突出，是骨伤科的用药特色。中西药配伍在药动学和药效学方面都会产生相互作用[8]，若配伍不当易发生一系列变化，从而引起疗效降低、增加毒副作用或发生药物不良反应[9]，典型的当属中药注射剂和抗菌药物的配伍应用。中药注射剂是我国独有的药物制剂，以其起效快、生物利用度高的特点在临床广泛应用[10]，但用药风险普遍存在，不良反应屡有发生[11-12]，原因除了中药注射剂本身成分复杂以及患者的个体差异外，还与其他药物配伍，特别是一些抗菌药物进行配伍后稳定性发生变化有关。按循证药学的观点，中西药在进行配伍应用前，应从理化性质、药动学、药理学、毒理学等各个层面对其进行充分调研，在严格的循证基础上判断配伍应用的合理性和可行性。我院目前在中药注射剂使用方面及时进行总结分析，注意不良反应的观察和防范，在抗菌药物应用方面也在循证原则的引导下出台了不少政策[13]。但真正将中药注射剂和抗菌药物配伍应用工作做好基于以下两点：一是硬件措施。我院于2013年引入静脉用药配置中心系统(PharmacyIntravenousAdmixtureServices，PIVAS)，从而改变了传统的用药方式，实现了对静脉输液的集中配制和供应，减少了配药差错。二是软措施。在静脉药物配制过程中，药师对用药合理性的判断至关重要[14]，显然仅仅靠医院出台的配伍禁忌文件制约是不够的，药师在配药之中的用心观察、配药之余的认真学习，才是确保配制安全工作的有力保障。这就要求药师在具体工作中做有心人，善于发现问题，并运用循证药学完整的收集、筛选、分析资料和系统评价的方法，开展中西药联用安全性评价研究，指导临床合理配伍用药。

3.4指导药学信息收集与评价文献收集、整理、归纳和总结是临床中药学的基础性工作。由于历史、文化、地域等因素的影响，中草药在名称、产地、药性、功效、归经和组方应用方面的论述不尽相同，系统、全面的分析、考证和整理研究并不多见。其根本原因在于没有规定系统的方法以获取原始数据，资料搜集后也没有通过定量方法来综合数据，对不同的研究结论大多凭著者的主观判断来加以选择或摒弃。因此在开展临床中药学文献研究工作中，非常有必要按照循证药学的原理，对传统中医药本草文献中的散在性记述进行系统、全面的定性分析和定量分析，以期全面准确地掌握该药物研究的最新动态，为临床决策提供依据。做好临床药学资料的搜集和整理工作也是临床药师突破自身临床经验不足瓶颈、提升服务价值的最直接有效的方法。对我院来说，平乐郭氏正骨传统用药方法和规律是突出医院特色的巨大知识宝库，挖掘和整理平乐正骨用药规律是正骨人的光荣使命。正骨人不仅对其进行了学术提炼[15]，编写了诸如《洛阳正骨传统用药精粹》《中医骨伤药物配对集萃》《中医骨伤常用药物手册》等专著，还利用现代科学技术对用药规律进行验证分析[16]，不断完善平乐郭氏正骨传统药物的理论体系，提升理论水平，更深层次地寻求平乐郭氏传统药物的临床价值。除了对本院中医药资料进行整理分析外，正骨人还对古今中外骨伤、骨病、伤科杂症的临床用药文献进行搜集，探讨中医骨伤用药的发展演变规律，力争从中发现新的研究思路[17]，真正做到有所继承和创新。

4结语

随着人们对药物使用的安全性、合理性和经济性的关注度越来越高，临床医师和药师要从病人的实际需要和临床亟待解决的问题出发，通过不断学习，及时、有效地搜索、归纳自己需要的最新、最佳证据，科学、合理地解决患者的问题，才能真正提高患者满意度，这就是循证药学的精髓所在。从我院中药临床试验、中药制剂研究、中西药联合用药、药学信息搜集与评价等方面的研究实践可以看出，循证药学在中医药研究领域中的应用是可行和必要的，能够为我院“创建临床研究型医院”起到保驾护航的作用。同时，医院开展循证药学能够增加药师的证据意识、效价意识、合理用药意识、法规意识等[18]，进而提高药师队伍整体素质，促进医院药学的发展。循证药学在指导临床中药学的具体研究工作过程中还应注意以下几点：(1)中药临床研究的重点应放在严格的循证药学方法学前提下证明其确实安全、有效，展示疗效第一，研究机理第二[19]。(2)循证药学对证据的要求是真实、可靠、适用、全面、动态的，要求药师除具备扎实的临床药学理论基础外，还应具备一定的临床流行病学基础和对现代化信息的收集能力，培养缜密的思考能力和综合分析能力[19]。(3)循证药学的运用落实不仅仅依靠医师和药师的个人努力，更加需要营造一个循证决策的大环境，树立起循证的观念和态度，真正引起医药工作者对循证科学方法的重视，推进中医药研究的现代化进程。

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