医院医保管理精选(九篇)

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第1篇：医院医保管理范文

随着医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的扩大,医保医疗服务需求也将扩大。面对这样的大环境,医保定点医院医保管理中凸显出很多管理难点,如何来应对才能继续拓宽医保市场,促进医院发展,是医保定点医院值得认真思考的问题。

一、医保管理中遇见哪些管理难点

（1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一

线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。

（2）医保统筹基金超支问题。由于医保经办机构统筹

基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。

（3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付

费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。

（4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。

我院就医的医保患者为职工医保、居民医保、省直医保、省直离休医保、铁路系统医保、异地转诊医保、新农合等,服务类别多。医保定点医院的医疗保险管理办公室是“医、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中发生地。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。

二.如何来解决难点

（1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策

性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训方法上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊问题科室由医保办深入病房进行逐一讲解。

（2）控制医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超

支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费控制在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间[1]。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度[2]。

（6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励促进不断进步。

（7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点问题,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。

参考文献:

第2篇：医院医保管理范文

【关键词】儿童医院；医保管理；现状及完善策略

随着医保改革的不断深入，儿童医院内医保患儿人数也越来越多，这就对医院的医保管理提出了更高的要求[1]。医院既是医疗保险服务的重要执行者，也是医保体制下各个利益的汇集点，因此科学合理的医保管理体系就显得尤为重要。

1医院医保管理工作开展的具体情况

随着管理制度的不断提升，利用高科技手段进行管理的方式也就应运而生[2-3]。儿童医院内采用大数据的管理办法，使得管理变得高效且细化。利用先进的技术来进行医保管理的改革，可以推动医保管理水平的不断发展。但是对于多数的儿童医院都存在着医疗条件落后，导致改革的推进比较缓慢，就导致信息更新不及时，个别的部门出现消极的现象，没有办法保证医保的落实情况以及工作效率。在实际的管理工作中采用比较粗放的医保管理办法，就容易导致医保管理出现问题，造成医保管理水平无法得到提升或提升缓慢。

2儿童医院医保管理的现状

2.1多次发生医疗服务违规的情况

当发生医疗保险资金的支出出现快速的增长，一般可以分为以下两种情况，一种为正常因素造成，另一种为不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：国家推出惠民生政策、医疗技术的改进提升以及医疗成本的增加等相关因素。而不合理因素则包括：有部分人员在主大处方、大检查、不合理用药等方面的问题。医疗保险的支出资金规模比较大，品类也比较复杂，采用传统的监管审查制度已无法去应对越来越复杂的医保环境。

2.2医保支付风险的急剧增加

在治疗和检查的过程中存在过度医疗的现象。过度医疗指的是在临床中的化验、检查、治疗以及用药等方面超过了实际治疗以及诊断所需的需求。过度医疗就会导致患者家庭出现较大的经济负担，也给患者带来不必要的麻烦以及痛苦。过度医疗是一种严重浪费医疗资源的不良行为，会造成大量的医疗保险资金浪费，也对医院的医保管理工作造成了影响[5]。

2.3医院决策方式的滞后

随着生活水平的不断提高，居民的医疗意识也在不断的加强，这就促使医院对于医保管理制度要不断的进行更新以及调整，反向推动医院的管理模式以及决策方式进行改变，符合现代社会的要求。但是有部分儿童医院还在使用老旧的管理模式以及决策模式，依靠自身的经验来对日常工作进行决策，这已经不能满足现在逐渐增多的医疗保险的管理与运行，最终导致医院发展受到阻碍。

3在医院医保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要树立正确的参保医保管理意识

从相关的调查数据可以看出，我国的参保率正在逐年的上升，随之而来的是医保的保障率也在不断的提升。且普遍存在异地看病，异地住院的情况发生，这就导致医院内医疗保障患者的数量增加。医保所带来的收入已经成为医院的主要来源，对于整个医院的运营以及发展规划有着至关重要的作用。针对这样的情况医院要及时的对来自不同地区以及不同待遇的医疗参保人员的信息资料进行及时处理与更新，就需要依托现有的政策之下，做好医保管理工作，对于不足的地方及时进行更正，以此来提高在医保管理工作的工作效率以及为参保患者提供更好的服务，打下坚实的基础。

3.2完善信息系统并加强监管措施

由于参保人数基数大，所以在儿童医院医疗保险管理过程中，及时的信息系统的建立就显得尤为的重要。医院需要建立科学合理的医保信息管理机制，促进内部医保管理体制的更新与改革，也可以结合互联网来建立信息系统，例如可以开发线上医疗审批，疾病控制，通过这种办法来提升患者与医护人员的便捷性，可以显著的提高医保管理过程中的管理效率，促进医院对于医保管理可以做到线上掌握信息，达到可视化，促进医保管理提升工作顺利的进行[6]。医保管理工作有很强的政策性，与医院内的多个相关的管理部门有着非紧密的联系。目前负责医疗保险工作人员的信息化水平相对比较低，这就要求管理人员要在日常的管理中要进行思考，如何提升现有管理的效率，努力对自身的工作进行创新，及时发现问题并上报。对于相关的管理政策要及时且扎实地落实到位，以此来提高管理效率以及管理水平，促进医院健康稳定的发展。

3.3加强事中监控，推进在线全程跟踪

利用现代化手段建立医院内的药品目录库、医疗仪器库、医保服务医师库以及疾病诊断代码库等一些基础的数据库。利用规范和标准的采集手段进行信息采集，做到对医保系统可以实时的进行监测。儿童医院内的相关医保部门需要严格的履行监督管理的责任，完善管理制度。

4结束语

随着经济发展的不断深入，生产力的不断提高，国家也增加了医疗保障的投入，且正一步一步地实现全民医保，这也就导致儿童医院的医保患儿增多。因此就需要加强对医保的管理，更好地为参保患者提供医疗服务。现在的管理体系也在逐步的完善中，及时对管理中的不足进行补正，符合广大参保人员的要求，才能提高效率，提供更好的服务。

参考文献

[1]常春明.儿童医院医疗质量管理现状分析及应对策略[J].中国医院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.儿童医院全面预算管理的实施对策探索[J].经贸实践,2019,032(004):228.

[3]张言平.探究医院医疗保险管理中的问题及对策[J].科学中国人,2017,18(366):77-77.

[4]刘之蕙,付泊迁,刘之蕙,等.儿童异地医保直接结算患者病种分布及数据分析[J].中华医院管理杂志,2019,35(3):194.

[5]李军,马雷,柳俊杰,等.873例次天津市儿童肿瘤住院患者医保支付费用分析[J].中国肿瘤,2019,28(9):667-671.

第3篇：医院医保管理范文

关键词：医保 管理信息系统 医院

中图分类号：TP311.52 文献标识码：A 文章编号：1007-9416(2012)07-0147-02

1、引言

医疗保险接口系统简称医保接口系统是社保中心管理业务在定点医疗机构的体现，它将医保政策体现在具体的医疗机构中，同时，它将参保人员在医疗机构发生的具体费情况采集到社保中心，这些消费记录既作为医保病人的消费数据记录，也是医保中与医院进行财务结算的生要依据，从百社保中心可以分析参保人员就医情况，基金流动情况等，所以设计开发医保接口，把医保管理功能嵌入到医院管理信息系统中，成为医院信息部门的一项重要工作，因些，开发出一套通用的适合于各种类型医疗管理机构，能嵌入各种管理软件的接口系统是保证医保政策顺利实施的关键。出于对医保待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在社保中心提供待遇算法的动态链接库的前提下，对医院原有的医院管理系统的相关部分加完善改造来实现。

2、目前存在的几种接口方案

目前用于医保信息系统与医院信息系统接口连接方案大致可分为三种方式:(1)无缝结合。即由医保软件开发商进行医院管理信息系统系统的开发,两套系统完全融为一体;(2)基于数据的对接。双方根据需求建立一个医保系统和医院管理信息系统系统的公共数据区,双方按照约定的规则向公共数据区读取、写入信息,以供自己或对方使用,实现系统的对接;(3)基于动态连接库的对接。医保软件开发商提供动态链接库接口,医院管理信息系统系统根据动态连接库的参数个数、类型、返回值等进行链接库的调用,从而实现系统的对接。

3、系统设计

(1)险种设置：由于医保和合医均是以市或区县为单位，这就导致了在医院管理信息系统系统里面写大量的类，为了增加程序的通用性，应把医院管理信息系统程序所支持的所有险种接口都应加到这个表，这个表所有医院的数据记录应相同，数据记录的条数表示医院管理信息系统程序已支持的险种接口数。如果有地方出现一个病人可以报销两个医保的情况，应在这个表里新增一条记录，在医院管理信息系统里面封装为一个新的险种接口，同时在程序里应新写一个类来对应。

(2)保险交易类别和输入输出项目表：由于在医院管理信息系统程序要和各个地方医保和合医接口，而每一个地方的接口差别又很大，接口的交易的输入和输出参数又有很大的差别，为了实现程序的通用性，建这个表的目地就是定义每一个接口有哪些交易，每一个交易的输入输出参数有哪些；同时由于每个接口的目录表差别也很大，也需要把目录表的结构设计到数据库中，在启用接口后，程序应能自动根据所定义的表结构自动生成目录表，这个功能的记录一般是由公司从事医保接口的软件开发人员维护。

(3)接口初始化：现在各个接口都提供在做正式的交易之前，都必须做接口初始化的操作。在做初始化之前，根据病人的类型，确定其对应的险种，然后再根据确定的险种，通过险种表中取得接口类的名称，再将具体的接口类赋给通用医保类，在所有的业务窗口的均只调用通用医保类。相当于调用通用类方法也就调用了具体接口类的具体方法。所有具体接口类均应设计一个初始化的方法，调初始化操作必须放在具体的交易之前。

(4)目录对照：实现医院的诊疗、药品、科室、医生、床位目录与中心方的诊疗、药品、科室、医生、床位目录的对照。一般接口都提供了一个下载目录的功能或是提供了一个视图，在程序中要提供一个功能，将中心方的目录写到本地的目录表（此表根据前一功能来来定义数据表）中。这就形成医院的基础表和下载到本地的目录表，对照表就是在医院基础表的c_id与下载到本地的目录表的流水号之间建立一个对应关系（注：为了重复在文档里面只是提供了药品对照的说明，诊疗和其它对照的实现请参照此说明来设计）。

(5)获取病人信息：此功能通过录入接口要求的内容，调用接口提供的交易（接口方可能提供com组件、WebServer等技术方式）获取病人的基本信息，每一个险种可能要求录入的内容不相同，返回的结果信息也不相同，要调用此功能的地方有门诊挂号、门诊收费、办理入院等。由于每个接口返回的值均不相同，为了实现程序的通用性，将本来应该以列方式保存的数据，改为以行的方式来保存。也就是把所有输入值及输出值以行的方式保存在数据库中。这个表一般不参与业务处理，只是在做报表时经常会用到，所以这些值保存下来。

以下窗口为门诊挂号的窗口:

在病人类型处输入病人病人类型，然后用根据输入的病人类别在险种设置表中的病人类别中检查，输入的病人类别是否有对应的险种，如果有则调用相应接口的获取病人的方法。由于在挂号、收费、办理入院不能重复弹出窗口，所以一般在录入获取病人信息的必录项时也必须录入登记操作也必须录入的信息，登记信息可以用对应接口对象中的变量先对录入的登记输入参数暂存下来。

(6)接口登记：现在绝大部份接口在进行费用上传和费用结算之等交易之前都必须做接口登记操作，所谓做登记交易也就是调用接口商调供的com组件或webserver中的函数，在调用交易前在程序中准备需要传入的参数，然后再接收交易中返回的参数，保存到数据表，并修改相关表标志字段。此功能的的界面主要是与获取病人信息的界面集成在一起，程序主要是在需要录入医保信息的地方弹出一个窗口，在窗口中一般录入在获取病人信息和接口登记需要输入的信息。这个窗口应与每一个接口对应，接口要求输入的内容不同，窗口中录入项也应不同(有的接口可能获取病人信息与接口登记均不需要录入信息，这种情况也就无需弹出窗口)，具体参见获取病人信息。

(7)传费用及费用审批：传费用就是先从费用表中提取出数据，按照每一个接口中文档的要求，组织好费用，然后再在调用接口上传费用的函数。根据传入的参数，生成处方明细信息；同时由计算机完成费用的初步审核，能够判断费用是否在医保规定的目录内，能够自动识别项目的自付比例，处理费用的最高限价等信息，每个明细录入后，都会返回这条记录在医保中心承认的单价，即实际单价；录入的同时，接口还会对需进行审批的超过医保中心规定的高收费项目进行判断，并返回需审批标志。

(8)预结算及结算：在上传了病人所有费用之后，在医院管理信息系统程序中调用接口的预结算或结算的函数，中心返回保销金额，如果是结算，则应将返回的所有信息保存。现在程序还是只满足单险种，多险种不满足。结算过程会汲及到几个表的处理，由于所有的接口写的内容都差不多，应把具体处理表的过程实现在接口的通用类中，这样才不至于每一个接口，必须得把这些代码又重复一次。而具体的接口调用放在对应的险种对象中。有的接口可能门诊结算和住院结算用的时不同的函数，在接口对象中应放在一个方法中处理。

4、结语

该系统自投入运行以来,加快了各医院和医保中心的结算速度,大大减轻了各医院医保科工作压力,加快了医院和医保中心相互结算的速度,充分保证了病人的利益,也为医院带来可观经济效益;同时也为医院的医保事业的可持续发展提供了保障。

参考文献

[1] 王票利,陈金雄,余轮.HIS与医保系统间基于HL7标准的接口探讨[J].医学信息,2005,4(4):291- 293.

第4篇：医院医保管理范文

[关键词] 医疗保险；管理

[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。

我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下：

1完善院内监督管理机制

1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构

由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。

1.2规范医疗行为，强化监督管理

医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。

1.3建立临床科室的医保专管员制度

制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。

2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用

医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。

为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。

3加强院内医护人员的医保知识培训

高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。

虽然我院医保管理工作取得了较大的发展，但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说，要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高。医疗保险管理工作者要本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。

[参考文献]

[1]刘键.医疗保健制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.

[2]广州市劳动和社会保障局、广州市财政局.关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知[S].穗劳社医[2007]2号.

第5篇：医院医保管理范文

【关键词】医保管理 医疗质量 医疗费用 要点

随着医药卫生体制改革的不断推进，如何实现全民医保目标成为我国医疗改革部门的工作重点。医疗机构承担着保证医疗服务水平、提高医疗质量、控制医疗费用、落实医保政策等多项责任，在实际执行过程中，医院的医保中心是医保管理的主要部门。医疗质量和医疗费用是医院最为关注的两个方面，如何提高医疗质量、控制医疗费用、将医保服务落到实处是医保管理部门需要考虑的问题。接下来我们就基于医疗质量和医疗费用的角度，分析一下中医院医保管理的要点。

一、医保中心管理要点分析

（一）建立和完善沟通机制

医疗质量和医疗费用的控制问题是医保机构和定点医院之间存在矛盾的关键，因此，如何处理好医疗质量和医疗费用的关系，缓解两者之间的矛盾，就成为一项首要问题。沟通机构是定点医院和医保部门沟通的保障，是开展其他工作的基础，因此，医院要建立和完善沟通机构。沟通机制是促进双方交流、建立互动的桥梁，定期的沟通能够减少矛盾的产生，提高互动质量，有利于建立良好的合作关系。

在医院履行与医疗保险机构所签署的服务协议时，常常会产生一些问题。例如患者无法理解医保政策、报销中遇到阻碍、医保工作人员对于医保政策没有充分的理解等。针对这些问题，医院要进行收集和汇总，并且选择适当时机与医保机构进行沟通，找出问题出现的根本原因，并且采纳医保机构的合理建议，落实好医保政策，提高医保管理质量和水平，保证医疗质量。

（二）建立和完善谈判机制

谈判的原则。首先，要保证医保管理质量和水平，在此基础上控制好医保管理成本，使运行体系得到优化，医疗服务资源得到合理配置。另外，还要将医疗保险对医疗服务质量和医疗费用的管理和控制作用发挥出来，在保证医疗服务质量的基础上，尽量降低医疗费用。

谈判的内容。首先，要确定谈判内容，专家的分析和研究表明，支付方式是调控供方行为的重要手段，因此，会直接影响供方行为。医疗服务质量与医疗费用会受到医务工作人员行为的影响，如果医务人员的行为受到了支付方式的影响，那么这种影响就会在医疗服务质量和医疗费用上反映出来。因此，医院要选择科学方式，在提高定点医疗机构服务质量的同时，做好医疗费用的控制工作，实现医疗服务和医疗保险的协调发展。这就决定了费用支付方式是医疗机构谈判和医保经办机构的主要内容，整体购买是医保经办机构向医疗机构服务购买的主要方式，整体支付是医疗费用的制药支付方式。但是，按项目付费的方式从本质上来说依然是单项购买，单项付费不能实现整体购买，按项目付费的方式的支付方式比较被动。因此，医保谈判要确定预付费的付费方式，还要确定按项目付费和按人头付费的总额预算。

然后，要确定支付标准，在做好疾病分类的基础上，选择合理的医保付费标准。另外，医疗谈判还要对医疗服务质量进行探讨，让医疗机构保证服务质量，维护患者的切身利益。如果不对医疗服务的质量进行约束，很容易导致医疗机构单纯追求经济利益的情况产生，因此，医疗质量是其他工作的前提和保障，医保中心在进行医保管理时，要将其放在首要位置。

二、临床科室的管理要点分析

（一）加强医保政策的宣传力度

医院要加强对医保政策宣传工作的重视程度，让医保科的每个工作人员都对医保政策有明确的认识和具体的了解。可以通过发放医保政策宣传手册、定期开展医保政策学习课程、会议强调、开办宣传栏等方式，对医保政策进行宣传。在此基础上，医院还要让每个临床科室了解医疗价格政策，让他们处理好医保费用支付和新项目开展之间的关系，在推进新项目开展的同时，也要控制好各个实施环节，将价格管理工作在医疗服务体系中的监督和管理功能充分发挥出来。

（二）落实医保政策

医保管理部门要对各个科室的医保政策落实情况进行监督和管理，医保中心的工作人员要选择适当的时机，对各个病区的工作情况进行检查，加强与患者和家属的交流沟通，了解医保工作的落实情况，听取他们的合理意见和实际需求，并且将了解到的情况向科室负责人进行反馈，帮助他们采取合理的措施，切实落实好医保政策。

（三）设置医保联络员

在临床科室和医保科设置医保联络员，能够促进医保政策的落实，每个科室可以选择两名或三名综合素质较高、专业性较强的医生和护士，组成本科的医保联络员，并且让他们了解到自己的责任和义务。一般来说，医保联络员的主要工作是做好医保政策的宣传和日常医保问题的处理工作，并且对本科室人员的工作进行监督，了解患者的具体需要，推进医保政策的落实。

（四）落实医保资金使用状况

临床科室要落实医保政策的落实和医保资金的使用状况，医保科则起着重要的监督和管理作用，要想实现医保政策的有效执行，保障医保资金的合理使用，就要建立有效的监控机制，对拒付医保的项目和原因进行分析，并且做好记录。要将医保拒付与各临床科室的工作绩效联系起来，并且采取合理对策改善医保拒付状况。

三、结语

在医药卫生体制改革不断推进的过程中，医保管理起着越来越重要的作用。因此，医保管理部门要认识到当前医保管理工作中存在的问题，在保证医疗服务质量的同时，对医疗费用进行有效控制，并且做好监督和管理工作，提高医保管理水平，将医保政策落到实处。

参考文献：

[1]王安民，鲜于剑波.非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略[J].中国医学创新，2013，（20）.

[2]陈琳，袁波，杨国斌.医院医疗保险管理中的精益管理[J].医院管理杂志，2013，（09）.

第6篇：医院医保管理范文

关键词：医院；医疗保险；管理问题；优化建议

随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。

一、医院医疗保险管理问题的现状分析

（一）医保患者对医疗需求的过度

在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。

（二）医院医疗服务系统的限制性

医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。

二、医院医疗保险管理制度的优化建议

（一）完善医保管理制度的管理机制

在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。

（二）实现医疗保险制度的合理宣传

伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。

三、结束语

总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。

参考文献

[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].吉林大学,2013.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.

[3]高鑫,郭莺,钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,02:6-9.

第7篇：医院医保管理范文

关键词：医保基金 医疗保险管理 医保科

中图分类号：F840.625文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）25-0108-02

随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系，医保的目标是用有限的基金，为参保人员提供优质的医疗服务，医保的各项政策只有通过医院的贯彻落实，才能有效的服务参保人员。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键，它的主战场在医院[1]。而医院中真正行使此职能的是医院的医保科，它是三方的代言人。因此正确认识和促进医院医保科在医保政策运行中的作用及地位显得尤为重要。

一、健全组织机构，加强医院管理

自2002年哈院正式成为衡水市社会医疗保险定点医院以来，院领导班子就着力搞好医保工作，成立医保科加强领导，形成了以主管院长为组长的领导小组主抓医院医保工作；各临床科室以科主任及护士长为小组成员，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。面对新的机遇和挑战，我院加强管理，积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节，转变观念，强化管理。促使全体医务人员自觉主动地规范医疗行为，树立医院良好的社会形象。

二、医院医保科是医保中心的延伸职能部门

医疗机构在医疗保险中处于一种特殊的地位，医保基金的使用和医疗保险政策的落实主要靠医务工作者，而目前医保中心经办机构由于受人员紧张等多种因素影响对医院的监管是鞭长莫及，因此真正把握政策起决定监管作用的是医院的医保科。医保科人员素质的高低，掌握政策的好坏，指导科室力度的大小，管理的强弱直接影响着一所医院的医保政策执行的好坏和基本医疗保险的正常运行。因此加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位是衡量一个医院医保管理工作好坏的基本标准和要求。

三、广泛宣传，促进医院医保工作稳步运行

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，医保科进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，尤其对新入院医务人员在上岗之前都要进行医保知识培训。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员真正了解到参保的好处，积极了解哈院的运作模式。五是努力提高医务人员的技术水平与服务质量，提高参与医保管理意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，牢固树立医务人员良好的社会形象，确立医、保、患三者关系，齐抓共管形成合力，做到以点带面，促进医院医保工作稳步运行，从医保管理折射到全院管理，从而推动全院的医保工作顺利进行。

四、充分履行医院医保科监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转

中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战 [2]。如何防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡，医院医保科要充分履行监管职能。首先是改变临床医务人员观念，医保基金不是唐僧肉，维护医保政策和社保基金的正常运转，是每一个医护工作者义不容辞的职责。其次要制定严格的管理制度，每年初，医院医保科要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。医保科每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担，同时扣罚科室综合目标管理分。医保科平时还要加强医保病员费用的监管，对不合理的收费，分解收费结算时坚决予以剔除。对新开展的新业务、新技术，及时上报当地物价部门和劳动保障部门审批，严格三个目录的分类执行。多年来，我院被当地物价部门和医保部门评为价格诚信单位，均次费用、平均住院天数、床日费、药品比例在当地同级医院最低。

在医保管理工作中，我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此医院必须转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，狠抓制度落实、组织健全，医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度减少违规现象的发生，使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，只有这样，才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

参考文献：

[1]邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济，2004，(3)：32.

第8篇：医院医保管理范文

[关键词]医疗保险；定点医疗机构；医院管理方式；问题；对策

对于我国参保患者而言，他们健康权利的实现取决于医疗服务需求与定点医疗医院机构，而定点医疗医院机构在建设管理过程中也有自身考虑，他们的立场可能与参保人利益之间产生矛盾，如何权衡这一利益矛盾，做好内部管理，提供高质量医疗服务和公平医疗价格，这也是目前定点医疗医院在建设过程中所必须思考的问题。应该说，在《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨事实方案的通知》颁布后，其中就明确提出了医保服务应该扩大范围并实现质量提升转变，对各类定点医疗机构提出新的医疗服务要求，实现全民医保覆盖目标，提高医院筹资水平。所以在新医改形势下，医保定点医疗医院必须在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在确保满足参保人员医疗需求的同时，也将医疗费用控制在合理范畴之内，改革付费机制，构建完善的总额预算管理复合式付费方式，全面改善医保定点医疗机构的内部管理及服务方式。

1国内医保定点医疗医院机构管理中所存在的问题

在我国，医疗保险制度主要涉及三方，它们分别为定点医疗医院机构、医疗保险管理机构以及参保人员。在医疗保险制度正常运行过程中，参保人员接受定点医疗医院所提供的医疗服务，而医疗保险管理机构负责支付医疗基金。可以见得，三方的利益融合点就在定点医疗医院机构，所以对该机构的内部管理工作相当关键。但实际上，我国各地的定点医疗医院机构在管理方面还是存在问题的，甚至某些地区机构不能确保参保患者的基本医疗服务权利。为了改善定点医疗医院管理方式，就必须首先对这些所存在的问题加以指出和分析。

1.1机构所选机制存在问题

医保定点医疗医院建设的目的就是为了方便参保人员就医，在此基础上适当引入竞争机制，以确保医疗服务市场实现多元化和市场化改变。但实际上，我国目前大部分地区的定点医疗医院在建设选择标准上设定过于粗略，存在太多不合理性，也缺乏竞争性。再由于城市大中型直属医疗机构垄断地区医疗服务市场，这就更进一步凸显了定点医疗机构的竞争弱势，使定点医疗医院在市场中无法相互激励，长此以往在地区民众心中就渐渐失去其代表性和权威性，导致目前他们在准入机制方面名存实亡，这从根本上就不利于参保人员的医疗保障服务权利实施。

1.2缺乏退出机制现有医保机构

一直对基本医保定点医疗医院实施服务协议签订管理，其目的就是为了强化医疗服务管理机制，满足参保人员对医疗服务的现实需求。就目前我国的基本医疗统筹区域建设来看，他们对医疗机构的设置普遍缺乏宏观区域统一规划，这也导致了地方医疗卫生资源分布配置的严重不合理，许多地方还存在医疗机构供大于求的现象。为此，定点医疗医院为了进一步满足自身经营经济需求，就间接产生了诱导需求，它进一步促使地方医疗机构在资源方面出现极度浪费问题，导致医疗服务水平的降低。而对于某些定点医疗医院由于其在医疗服务市场中占据绝对优势主导地位，他们拥有着丰富的患者资源，所以这就促使他们在实际操作中就相对消极地执行定点服务协议，这导致了医疗服务的严重不足，甚至出现推诿病人，拒绝提供医疗服务的现象。考虑到目前我国地方严重缺乏独立的第三方行业组织质量管理体系，而像定点医疗医院又欠缺权威性指标评价医疗服务，包括退出管理手段的过分形式化，这就导致了定点医疗保险机构在竞争市场中的绝对劣势，根本无法与大中型医疗机构相抗衡，因此他们在医疗服务市场中的低效运作也就不足为奇。

2医保定点医疗医院机构管理的相关对策思考

2.1改善权责划分机制

医保定点医疗医院机构在内部管理方面特别要加强立法，实现对权责划分机制的改善，以法律形式明确医保机构与定点医疗机构的相关权利义务，提高相关法律的可操作性，做到真正的有法可依。具体来说，就是要首先明确医保机构的相关管理主体地位，对机构内部所履行的管理职能及业务流程进行相关优化和细化。构建以医保管理职能为主的内部科室、人员配合运行机制，并使其高效透明化，通过各项管理立法来实现对定点医疗机构医院的医疗服务优质输出，实现与医保办方面的互动交流，强化配合意识。换言之，就是要定点医疗医院机构与医保机构有效融合并构建长期合作共赢关系，如实现对参保人员优质医疗服务的有效提供，和谐整个医疗服务市场建设体系。

2.2严格执行竞争、退出与惩罚机制

按照我国社会保障部办公厅所颁发的《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》相关精神，各个地区应该为定点医疗医院机构设置分级管理办法，并对其分级管理医疗费用进行有效控制，同时合理设置考核标准，以利于完善医院在市场中的竞争意识。按照考评结果，也要对医院进行相关的准入与退出管理机制制定，提高医疗机构竞争意识，对地区内的每一个定点医疗医院机构都采取联动机制，实现相互交流，以增加机构内部管理透明度，检举某些通过非法手段骗取医保基金的顶点医疗机构，并给予不同程度的相应处罚，甚至追究当事机构及个人的相关刑事责任。

2.3提供互联网创新管理模式

医保定点医疗医院内部管理也应该做到与时俱进，创新管理模式，结合现代社会信息产业要求提供互联网相关技术保障，实现医疗保险及医疗服务领域的全面信息化。定点医疗医院机构的信息化一方面能够缓解患者账单监管、审核、病史查阅所带来的大工作量问题，一方面也能监督医疗行为，通过实时监测医疗机构来实现对异常就诊次数以及高额医疗费用的监督查处机制，构建预警系统，彻底杜绝医保定点医疗医院机构中所存在的违规行为。再一方面，也要强化医疗行为主体，对医院机构内部所提供的医疗行为诊疗项目与用药状况进行记录监督，完全实现对医生信用的全面责任制，将医疗保险责任切实落实到每一个机构人员身上，实现对定点医疗医院机构内部的自我监管。这也是从源头控制和保证医疗质量及医疗费用的最好对策。

2.4构建专家监管师与专家数据库

在医保定点医疗机构医院构建专家监管师与专家数据库能够在一定程度上强化其服务专业型，提升自身业务能力。具体来说，该数据库能够实现对医院内部实际医疗服务情况的分析，降低管理中工作繁琐所带来的诸多压力。特别是在考核评分实施方面，该数据库能够对医保、医药、临床、药品及服务价格等等作出专家数据分析，并及时提供相关专家咨询意见，实现对该数据库构建的科学合理化，也实现对定点医疗医院机构内部管理的信息化优化。

2.5开启智能审核系统

智能审核系统也是目前医保定点医疗医院的全新管理方式，它的审核规则秉承“先松后紧”原则，在临床医学、合理用药、合理诊疗方面都有相关应对措施，拥有对医保报销单据的全面自动审核“电子眼”。具体来说，其审核规则就包括A类扣款规则、B类准扣款规则、C类监控规则这3大类。每天智能审核系统都会展开审核扣款规则炒作，对系统中内容进行有效筛查，然后真实反映所受理信息中可能存在的违规现象，并将其纳入到C类监控规则当中，作为现场审查病历取证的抽查依据。自采用这一智能审核系统后，医保定点医疗医院在管理违规行为方面有明显效果。以实际调查数据为例，某医院在实施该系统后其总问题单据金额占当月总医保报销金额的百分比明显下降，违规总费用也从系统使用前的34.00%下降到15.00%，这仅仅用了医院6个月时间。另外，A类扣款问题的单据金额占当月总医保报销金额百分比也呈现逐渐下降趋势，违规费用从系统使用前的0.84%下降到6个月后的0.09%，下降幅度高达90.00%。通过智能审核数据的使用也说明该医院深层次加强了医院本身的医保报销单据规范化管理工作，解决了诸如扣款单据违规问题这样的定点医疗保险医院管理难题，提高了医院的社会和经济效益，也减轻了病人负担及医保基金的额度。

2.6强化医院内部部门联动

定点医疗机构要与医疗保险部门在服务质量与费用上达成统一，共同为参保人员提供可靠服务。首先，医保机构必须做到沟通和协调多部门联动合作，为医疗服务市场中有关医保、卫生、财政、物价等相关因素提供可靠机制，尤其是对奖惩机制与检查机制的充分发挥，真正实现多部门联合优势。如此操作还能确保医保机构管理合作的全面顺利推进，对相关部门医疗服务价格也能够给出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定点医疗医院机构在过往打球、钻政策漏洞的违规医疗行为，切实保障了人民群众的合法权益。

3结语

综上所述，该文通过浅析我国医保定点医疗医院机构所现存的内部管理问题，给出了相应对策。在未来的机构建设进程中，医院方面应该注重自身与同行、与医疗服务市场的良性互动过程，更应该按照政策依法整顿内部医疗团队及服务过程，争取建立一套激励性与规范性并存的医疗服务体系，改进服务质量，规范医疗行为，控制医疗成本，真正做到为城镇参保人员提供医疗服务福祉。

[参考文献]

[1]张贝贝.基于医保供应链的定点医疗机构管理研究[D].镇江：江苏大学,2010：23-25.

[2]刘武,杨晓飞,张进关,等.居民医疗机构选择行为的影响因素分析———以沈阳市为例[J].人口与发展,2011,17(4):75-81.

第9篇：医院医保管理范文

【关键词】数据信息；医院医疗保险；医护；患者；信息技术问题与措施

当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。

1信息技术在医疗保险业务当中的应用

1.1全面的参保人员信息数据库建立：

过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。

1.2落实国家的基层医保政策：

很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。

1.3帮助医院制定医疗决策：

通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。

2数据信息化下医疗保险可能存在的问题

2.1数据的管理与应用问题：

医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。

2.2数据真实性问题：

医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。

2.3数据泄露风险：

医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。

3加强医疗保险管理的建议措施

3.1借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：

在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。

3.2加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：

医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。

3.3降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：

促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。