医保基金审计实施方案精选(九篇)
前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医保基金审计实施方案主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
第1篇：医保基金审计实施方案范文
一、筹资机制
（一）筹资标准
未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素，以市为单位，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准，试点市可根据5因素科学测算确定，按年度实行动态调整。
（二）资金筹集
根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。
（三）统筹层次
城乡居民大病保险实行市级统筹，以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。
（四）统筹范围
统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
二、保障内容
（一）保障时间
大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。
（二）保障对象
试点市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。
（三）保障范围
城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。
（四）起付线确定
2013年起付线由试点市自定，原则上不得高于15000元，城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。起步阶段可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。
合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围，报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。
（五）保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。做好大病保险与医疗救助政策的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助政策执行。
三、支付方式
（一）资金支付
各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县（市、区）城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%，余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。
（二）结算方式
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。
（三）建立风险调节机制
试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在5%以内，由各试点市招标确定盈亏率的目标值，根据试点情况逐年调整。
1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。
2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。基本医疗保险或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度基本医疗保险或新农合统筹基金中统筹解决。
四、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险
招标工作由各试点市人力资源社会保障、卫生和财政部门联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发展改革（医改办）、保监等部门依法进行监督。自治区相关部门在大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等方面指导试点市开展大病保险工作。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理
商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理
试点市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合本市实际情况制定合同范本。试点市人力资源社会保障、卫生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则不低于3年，试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。
（四）探索实现即时结报
商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构应控制在1个月内办结。
五、实施步骤
为积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作，实行试点先行、逐步推开。2013年起选择柳州、钦州市开展大病保险试点，成熟一个增加一个，不断完善政策、逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。
第一阶段：启动试点。2013年1月，柳州、钦州市制订开展大病保险试点工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等，启动大病保险试点工作。
第2篇：医保基金审计实施方案范文
一、医疗救助基金（以下简称医疗救助金）按基本医疗保险的统筹地区建立。凡参加基本医疗保险的单位和个人（含退休、退职人员），都要参加所在统筹地区的医疗救助。
二、医疗救助金由用人单位和参保人员共同缴纳。具体缴纳标准，根据“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则确定。用人单位每月为每个参保人员（含退休、退职人员）缴纳4元，个人每月缴纳3元。个人缴纳的部分由单位代为扣缴，单位和个人的医疗救助金按月缴纳，也可按年年初一次性缴纳。凡符合公务员医疗补助范围的单位，单位缴纳的医疗救助金从公务员医疗补助费中列支。
三、用人单位在按时足额缴纳参保人员全部医疗救助金后，方可享受医疗救助。参保单位和职工应缴医疗救助金由医疗保险经办机构核定，地税部门征收。
四、医疗救助金用于按比例负担参加基本医疗保险人员在患大病、重病时，年度内所发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、医疗救助金最高支付限额以下符合基本医疗保险统筹金按比例支付范围的医疗费用。具体比例为医疗救助金负担85%，个人负担15%。我县医疗救助金最高支付限额确定为每个医保年度10万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。
对连续参加医疗救助，同时在此期间没有使用医疗救助基金的参保人员，每满5年医疗救助金最高支付限额提高10%。
五、医疗救助金要纳入财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。
统筹地区医疗保险经办机构负责救助金的管理和支付，并建立健全财务会计制度和内部审计制度，接受财政部门的监督。
六、参加医疗救助的人员，如发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用需使用医疗救助金时，应由患者或人及时写出申请，经所在单位同意，并附参保人员住院定点医疗机构有关说明和意见，报送医疗保险经办机构审核批准。经批准同意后，所需医疗费用，暂由患者及其亲属或其所在单位垫付，待治疗终结后，凭医疗费用结算单、正规发票、医疗费清单、出院小结、检查化验单等到医疗保险经办机构按基本医疗保险有关规定报销。
第3篇：医保基金审计实施方案范文
一、目标和原则
(一)工作目标
到2014年底，在全县初步建立覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度，使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。
(二)基本原则
1．政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充；
2．救助标准与当地经济和社会发展水平相适应；
3．属地管理，突出重点，分类施救；
4．与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。
二、救助范围和对象
(一)救助对象
本辖区内持有常驻户口的以下居民：
1．城乡居民最低生活保障对象；
2．五保供养对象(含农村孤儿)；
3．重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)；
4．因患有各系统重大疾病、重残丧失劳动能力或因突发事件住院医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。
救助对象中的前三类人员享受除临时救助以外的救助方式，第四类人员只享受临时救助方式。
(二)下列情形不予救助
1．因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；
2．因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；
3．因交通事故、医疗事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任的；
4．自请医生、婚检、救护车费等。
三、救助方式和标准
以住院救助和特殊慢性病门诊救助为主，兼顾慢性病门诊救助和临时救助，救助资金原则上60%要用于住院救助。
(一)住院救助。已参保参合的救助对象，住院医疗费用经医疗保险或新农合报销后，按个人自理费用（个人自理费用为城镇医保内金额和新农合参与补偿金额减报销金额）的60%比例救助，年救助封顶线为10000元；未参保参合的住院救助对象，总医疗费用80%部分，按已参保参合对象相同比例进行救助，年救助封顶线为10000元；城镇低保中“三无”人员和农村五保供养对象住院，经医疗保险或新农合报销后个人自理总医疗费用（含城市医保外金额和新农合不予补偿金额）在15000元年封顶线以内全额救助，超出封顶线部分按50%比例救助。
(二)门诊慢性病救助。具体包括特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病救助。特殊门诊慢性病经医保和新农合报销后个人自理费用按60%比例救助，年封顶线为15000元；一般门诊慢性病救助实施定额救助，年救助额在500至1000元，由民政部门根据每年城乡医疗救助资金量、救助对象人数和病种等确定具体救助金额。特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病病种参照医保和新农合规定执行。
(三)临时救助。城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象以外的其他低收入家庭成员，符合本实施方案中救助对象第四款规定并住院或特殊门诊慢性病治疗的，参保参合的经医保或新农合报销后，个人自理费用达到15000元以上、未参合参保人员总医疗费用扣除20%后剩余的80%部分达到15000以上，减去5000元后的剩余部分按40%的比例给予救助。年救助封顶线为8000元。临时救助不规定年内救助次数，首次救助未达到年封顶线的，以后再发生的住院医疗费用，不再设救助底线，按个人自理费用的40%比例继续实施救助，达到年救助封顶线8000元为止。
(四)二次救助。年末资金累计结余超过当年筹集额15%时，利用超出部分对住院救助及特殊慢性病门诊救助对象给予二次救助，最高救助额为5000元。由民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况确定具体二次救助标准。
(五)慈善救助。患大、重疾病经医疗救助后，医疗费用负担仍然很重的救助对象，可通过慈善捐赠款给予救助。
四、救助程序
(一)住院救助“一站式”服务。
县民政部门依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。在全县内逐步实现医疗救助“一站式”服务，救助对象持医疗卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到辖区定点医院住院，在核对确认身份后，个人只需预交医疗费用中个人承担部分，居民医保或新农合和医疗救助报销部分由医院垫付，出院即时结算。
(二)门诊慢性病救助“一站式”服务。
由个人向所在乡(镇、园区)提出申请，患特殊慢性病门诊的救助对象在定点医院门诊治疗，在核对确认身份后，个人只需交纳个人承担的费用，相关部门可报销的费用由定点医院垫付，并依据医疗救助信息管理系统软件实行“一站式”即时结算服务。门诊慢性病救助，由个人向乡(镇、园区)申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料，由乡(镇、园区)对申请救助对象进行入户核查，符合救助条件的填写《县城乡医疗救助申请审批表》。县民政局每半年审批一次，救助对象持身份证、五保证、低保证、优抚证等相关证件，自由选择到定点医疗机构门诊、定点药店购药。民政局定期与定点医疗机构或定点药店结算。精神病患者可到专业精神病院购药，凭正规发票到民政局办理救助手续。
(三)临时救助、二次救助和医前救助流程。
临时救助由个人向乡镇申请，乡镇入户核查，申请人要提交个人相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明、医疗报销凭证等资料。对符合救助条件的，由乡(镇、园区)在申请人所居住的村(社区)公示3日，无异议后上报县民政部门，县民政部门每月集体审批一次。年末二次救助无需个人申请，由县民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况，凭医疗救助信息系统对年内已救助的对象中个人自理医疗费用数额给予直接二次救助，并通过定点医疗机构结算或实行社会化发放。对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构就诊或急诊的，县民政局根据个人申请，及时给予1000-2000元的医前救助，保证其得到及时有效治疗。
(四)转诊、急诊办理程序。
转诊治疗的，救助资金通过首诊定点医院结算，不能通过首诊医院结算的救助对象可到乡镇申请，由民政部门审批救助，救助资金社会化发放。未经医保、新农合批准到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构急诊住院治疗的，一周内向县民政部门提出申请，待治疗结束后，凭出院小结、出院诊断证明、出院结算明细单和住院费用收据，在总医疗费用扣除20%后，余额根据不同救助对象，给予住院救助或临时救助。
(五)慈善救助程序。
按《省社会慈善捐赠款使用审批办法(试行)》有关规定办理。
县民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构以及保险机构要协助核查。
五、基金筹集和管理
(一)基金筹集。要通过建立医疗救助基金形式筹集资金，基金主要来源为：
1．中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；
2．中央和省安排的福利彩票公益金；
3．县级财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；
4．按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；
5．社会捐赠资金；
6．其他资金。
(二)基金管理。县级财政部门要在社保基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金筹集、拨付。要坚持专款专用，严禁挤占、挪用、套取医疗救助资金。积极推行民政审批，财政直接支付的方式，住院救助、门诊救助全部实行与定点医院和定点药店直接结算；对在非定点医院治疗的特殊病例，经民政部门审批后，能通过指定定点医疗机构结算的在定点医疗机构结算，否则，由民政部门实行社会化发放。二次救助和临时救助要采取社会化发放方式。资助城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，要严格按照实际参保参合人数核拨资金。要努力提高基金使用率，降低基金结余率，年末资金累计结余控制在当年筹集额15%以内。医疗救助基金剩余超过当年筹集额的15%时，除二次救助外，可对患慢性病低保对象进行免费体检，体检人次及支出列入门诊慢性病救助。
(三)基金支付及费用结算。住院救助和门诊慢性病救助资金支付原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每月将发生的医疗救助费用报县民政局审核，经县财政局复核后直接拨付定点医疗机构或定点药店。
二次救助和临时救助资金由县民政局按规定提出支付计划，经县财政局复核后将资金从基金财政专户拨付至民政部门基金支出专户，由县民政部门组织发放。
六、医疗服务
医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗救助机构要与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致，定点药店要考虑医药集团、连锁药店的价格优势和网络优势确定。由于我县医疗救助信息网络化管理尚处于起步阶段，要在试点基础上，有计划分阶段在全县范围逐步展开。
(一)加强操作管理，提高工作质量。县级民政部门及乡镇要实行住院医疗救助核查制度，确保医疗救助对象身份属实、医疗费用真实，避免冒名等骗取医疗救助资金行为。医前救助经手人要书写借款凭据，并签署医后及时提交相关医疗资料和票据的保证书后，方可批准救助。慢性病门诊救助和临时救助，要实行分管领导和具体工作人员集体审批制度，努力缩短审批时限。要加强救助结果公开力度，定期将各项救助结果返回所在乡镇进行公示，对群众举报有异议的要加大查处力度，确保救助公平有效。
(二)加强定点医疗机构管理。民政部门要加强与城镇居民医保和新型农村合作医疗经办机构协调配合，定期对定点医疗机构进行监督检查，随机抽查，防止冒名顶替、挂床等行为。要规范医疗服务，控制医药费用不合理增长。严格控制目录外药品费用比例和诊查项目，使用目录外药品必须告知患者家属，并经过患者（或家属）同意，降低个人负担。
(三)规范档案管理和统计报表工作。民政部门要配备专（兼）职人员，负责医疗救助档案管理和数据统计，对医疗救助工作中形成的材料进行收集、整理、立卷、归档和保存。确保要在每月上旬及时准确上报医疗救助统计报表。
七、加强组织领导
(一)加强领导。为扎实做好城乡医疗救助工作，县政府决定成立县城乡医疗救助工作领导小组，成员名单如下：
领导小组下设办公室，办公室设在县民政局，负责协调日常工作，办公室主任由张永明兼任。
(二)各部门职责。民政部门负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作；卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构(药店)和新农合经办机构的监管指导工作，制定医疗服务标准，规范医疗服务行为，为救助对象提供优质服务；人社部门配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接；财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理，同时安排必要的工作经费，确保医疗救助工作正常运转。
第4篇：医保基金审计实施方案范文
一、筹资机制
（一）筹资标准
以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。
（二）资金筹集
根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。
（三）统筹层次
城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。
（四）统筹范围
统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
二、保障内容
（一）保障时间
大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。
（二）保障对象
大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。
（三）保障范围
城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。
（四）起付线确定
2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。
做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。
三、支付方式
（一）资金支付
城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。
（二）结算方式
商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。
（三）建立风险调节机制
各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。
1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。
2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。
四、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险
2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理
商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理
各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。
第5篇：医保基金审计实施方案范文
一、总体要求
以科学发展观为指导，围绕保增长、保民生、保稳定这一主线和“新、新开放、新发展”主题，坚持标本兼治、纠建并举、突出重点、统筹推进，坚决纠正损害群众利益的不正之风，切实转变行业作风，提高行政效能，优化发展环境，为促进经济社会又好又快发展提供可靠保证。
二、主要任务和责任分工
（一）切实落实强农惠农政策。严格落实中央和省、市强农惠农政策，完善补贴资金发放办法，做好家电和摩托车下乡工作，严肃查处截留、挪用、克扣强农惠农补贴资金和乱收费、乱罚款、乱摊派等违法违纪行为；加强对农民工培训经费的监管。做好渔资打假工作，严肃查处制售假劣渔资等坑害群众利益行为，对监管不力造成渔民损失的实行行政问责。（县纠风办牵头，县财政局、农水局、经贸局、发改局、工商局、质监局、食品药品监管局等部门配合）
（二）集中整治食品药品安全问题。督促各乡镇各有关部门和单位依法明确责任分工，落实监管责任，逐步建立健全食品药品安全责任和预警、处置体系；加强行政监督和技术监督，完善食品药品质量管理规范，实行严格的市场准入和产品质量追溯、召回制度，加强对食品药品生产、流通、消费等各环节的监管，严把产品质量关，严防安全风险。深入开展食品药品安全专项整治，严厉打击制售假冒伪劣食品药品行为，严肃查处食品药品安全事故，确保人民群众饮食用药安全。（县食品药品监管局牵头，县质监局、工商局、人口和计卫局、经贸局等部门配合）
（三）纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。认真落实国家基本药物制度，实行基本药物集中采购和统一配送，政府兴办的基层卫生机构按购进价格实行零差率销售。加强对新型渔村合作医疗资金、城镇职工和居民医保资金的监管，确保资金安全，提高使用效率。加强医德医风建设，规范诊疗服务行为，推行辅助检查结果互认和单病种限价措施。加强对医药价格和广告的监管，坚决纠正各种乱加价、乱收费行为，严厉打击虚假违法医药广告，严肃查处医药购销和医疗服务中的各种违纪违法案件。（县人口和计卫局牵头，县食品药品监管局、发改局、工商局、质监局、财政局、审计局、纠风办等部门配合）
（四）深入治理教育乱收费。各乡镇各有关部门和单位要切实履行投入和监管责任，完善教育经费拨付、学校经费收入和使用情况的经常性审计监督制度，确保免费义务教育各项措施落到实处。规范各类学校办学收费行为，严肃查处违规设立收费项目或提高收费标准、统一征订教辅材料和开办有偿补习班、义务教育阶段学校收取与入学挂钩的赞助费、公办普通高中招收择校生违反“三限”（限分数、限人数、限钱数）政策等问题。（县教体局牵头，县发改局、财政局、审计局、纠风办等部门配合）
（五）切实抓好社保基金、住房公积金、救灾专项资金的管理和使用。认真落实省、市、县社保基金专项治理工作实施方案，全面排查社保基金管理使用中的风险隐患，落实防范措施，认真纠正社保基金征缴、支付和管理存在的问题，严肃查处贪污、截留、挤占、挪用、骗取社保基金等行为。（县人事劳动和社会保障局牵头，县财政局、审计局、纠风办等部门配合）
完善住房公积金管理机构内控机制，对大额资金实时监控，坚决纠正和查处挤占、截留、挪用住房公积金等行为，扩大住房公积金制度覆盖面，提高使用效率。（县住房公积金管理处牵头，县建设局、财政局、审计局、人民银行县支行、纠风办等部门配合）
完善救灾资金财政和审计监督制度，规范资金管理，坚决纠正滞留、浪费、违规使用资金等问题，严肃查处贪污、挤占、挪用、骗取救灾资金等行为，严格责任追究。（县民政局牵头，县财政局、审计局、发改局、纠风办等部门配合）
（六）加大治理公路“三乱”工作力度。清理审核涉及交通和车辆的行政事业性收费，全面取消公路养路费等收费项目，严禁违反规定新设涉路、涉车收费项目；及时公示并认真落实“绿色通道”政策，规范治理超限超载工作和上路执法人员的执法行为，加强道路交通标识和电子执法设备设置、使用的管理，严肃查处各种名目的公路“三乱”问题。（县交通局牵头，县发改局、财政局、公安局、纠风办等部门配合）
（七）规范行业协会、市场中介组织的服务和收费行为。各乡镇各有关部门要认真落实扩内需、保增长，减轻企业负担等一系列政策措施，严肃查处违反规定向企业乱收费、乱罚款和各种摊派行为。要按照《市规范行业协会、市场中介组织服务和收费行为专项治理工作实施方案》的要求，认真履行职责，严格落实责任，推进行业协会、市场中介组织改革和发展，逐步实现行业协会和市场中介组织与行政机关脱钩。加强对行业协会和市场中介组织的监管，坚决纠正指定服务、强行服务，以及乱收费、高收费、价格欺诈等问题，减轻企业和群众负担。（县发改局牵头，县民政局、工商局、审计局、人事劳动和社会保障局、财政局、法制办、纠风办等部门配合）
（八）深入开展民主评议工作。加强职业道德教育，完善行为规范，健全维护群众利益的相关制度，针对存在的突出问题开展专项治理工作，狠刹脱离实际、弄虚作假、铺张浪费、推诿扯皮的不良风气，坚决纠正损害群众利益的不正之风。继续对具有经济和社会管理、行政执法、公共服务职能，与人民群众生产生活密切相关的部门、单位或行业进行民主评议，引导各部门各行业解决突出问题，积极为群众解难事、办实事、做好事。建立民主评议结果通报制度，并纳入反腐倡廉建设和部门绩效考核内容。进一步办好“面对面话环境、心连心促发展”活动，建立健全民主评议、互联网站相结合的行风建设监督体系。（县纠风办牵头，县考核办、广播电视台等部门配合）
（九）做好其他纠风专项治理工作。认真治理涉企乱收费、乱检查、乱罚款、乱办班等问题，着力减轻企业负担。（县经贸局牵头，县发改局、财政局、法制办、纠风办等部门配合）
巩固清理规范评比达标表彰活动工作成果，着力解决借评比达标表彰活动向基层、企业和群众乱收费、乱摊派、乱要赞助等问题，建立完善规范评比达标表彰活动的长效机制。（县纠风办牵头，有关部门配合）
认真纠正公共服务行业利用特殊地位、管理优势限制和侵害消费者权益、设置服务陷阱、推行强制服务、价格欺诈以及乱收费等损害群众消费权益的问题。（县工商局牵头，县发改局、纠风办等部门配合）
严格控制和规范党政机关举办庆典活动，纠正各种铺张浪费和增加基层及群众负担的违规行为。（县政府办公室牵头，县财政局、人事劳动和社会保障局、发改局、审计局、纠风办等部门配合）
三、工作要求
（一）加强领导，精心组织。各乡镇各部门各单位要进一步加强对纠风工作的领导，把纠风工作摆上重要议事日程，统一研究、部署、考核。主要领导要切实履行第一责任人的责任，分管领导要负起直接领导责任。各有关部门和单位要坚持“谁主管谁负责”的原则，认真履行职责，牵头部门要精心谋划，加强组织协调；相关部门要主动配合，按照职责分工抓好落实。县纠风办要加强政策指导和监督检查，认真研究工作中出现的新情况、新问题，及时制定解决问题的办法、措施。按照建立健全惩防腐败体系深入推进反腐倡廉工作部署和上级纠风办要求，上述9大类14个方面工作的牵头部门和单位，要结合实际，根据分工和职责要求，主动与配合部门搞好协调联系，开展调查研究，对承担的工作制定具体落实办法，细化工作措施，落实责任要求。
第6篇：医保基金审计实施方案范文
关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
[9]俞根元.堵住基金流失的暗道.中国社会保障,2004,(6),44-45.
第7篇：医保基金审计实施方案范文
第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。
第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：
（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；
（二）家庭（个人）自愿参保；
（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；
（四）建立统筹基金，不建个人账户；
（五）保住院和门诊特定项目治疗；
（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；
第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。
第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。
市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。
县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。
第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。
第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。
第二章参保登记和缴费申报
第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；
（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。
（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。
第十条参保登记
（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。
（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。
（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。
（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。
（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。
第十一条基本医疗保险费缴纳
（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。
（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。
（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。
第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三章基金筹集
第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：
（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费
（二）各级政府补助资金
（三）医保基金利息收入
（四）法律、法规规定的其他收入
第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。
第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。
（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。
（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。
第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
第四章基本医疗保险待遇
第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。
第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。
（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。
第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。
（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。
（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。
第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。
第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。
中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。
第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（三）交通事故、医疗事故等就医的；
（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；
（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；
（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。
第五章基本医疗费用的结算
第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。
第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。
上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第六章基本医疗保险的管理与监督
第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。
第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。
第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
第8篇：医保基金审计实施方案范文
1.基本医疗保障实现应保尽保
截至2012年底，全省城乡居民参保总人数达到3760.1万人。其中，新农合参合人数达到3112万人，参合率达到98.03%；城镇职工和城镇居民参保人数达到648.1万人，参保率达到95.87%。全省基本医保网络基本形成，实现了应保尽保，人民群众看病就医有了基本保障。
2.大幅提高村医待遇
2012年5月，省政府召开全省乡村医生队伍建设工作会议，下发《关于加强乡村医生队伍建设进一步促进农村医疗卫生事业又好又快发展的意见》（黔府发〔2012〕13号），对乡村医生的政策性补助提高到人均817元/月，各级财政补助资金全部到位，切实提高了村医待遇。部分市（州）还进一步提高了村医的政策性补助标准：贵阳市提高到人均1017元/月；毕节市、铜仁市提高到人均917元/月；黔西南州规定，临床医学类大学本科毕业或取得执业医师资格的村医，月补助不低于1717元，临床医学类专科毕业生或中专毕业取得执业助理医师资格的村医，月补助不低于1317元。
3.重大疾病保障范围不断扩大
由2011年的农村儿童先心病、急性白血病2类疾病扩大到尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类疾病保障，并实现全省覆盖。三分之一的新农合统筹地区还开展了血友病等12类重大疾病保障试点，全省列入新农合重大疾病保障范围的病种已经达到20种。同时，积极探索建立城乡居民大病保险制度，制定了《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案》，目前方案已经省政府同意，近期将印发实施。
4.大力加强基层医疗卫生机构基础设施建设
2012年，贵州共争取到中央预算内投资62100万元，用于安排8个县级中医院、430个乡镇卫生院的基础设施建设。同时，省级财政投入专项资金2亿元安排了130所中心乡镇卫生院建设项目。中央预算内投资4600万元继续支持全省基层医疗卫生机构管理信息系统建设。近三年国家安排全省的基层医疗卫生机构基础设施建设项目陆续建成并投入使用，全省每个行政村都有标准化村卫生室目标业已实现。目前，全省已基本形成了以村卫生室为基础、乡镇卫生院和社区卫生服务中心为支撑、县级医院为中心的基本医疗服务体系，基层医疗卫生机构的服务能力得到较大提高，群众看病就医的环境得到了改善。
5.县级公立医院综合改革试点全面启动
2012年，全省全面启动县级公立医院综合改革试点，将12个县列入了国家县级公立医院综合改革试点县，并制定了《贵州省县级公立医院综合改革试点工作实施意见》、《关于推进县级试点公立医院医药价格改革的工作方案》等配套文件。目前，遵义市6个试点县的县人民医院和县中医医院全面推开了以取消“以药补医”机制为关键环节的县级公立医院综合改革试点工作，通过增设医事服务费和增加政府投入等途径补偿医院由于取消药品加成后减少的合理收入。其余的6个县综合改革试点工作也陆续启动，全面取消药品加成，通过提高医疗服务价格、增加政府投入等途径进行补偿。
6.基层医疗卫生服务重心由治疗为主向预防为主转变
继续向城乡居民免费提供10类国家基本公共卫生服务，全面落实了人均25元的基本公共卫生服务补助经费。积极开展儿童、孕产妇和65岁以上老人健康管理以及高血压、糖尿病、重性精神疾病规范化管理。截至2012年底，全省完成城乡居民健康档案规范化电子健档人数2710万人，规范化电子建档率达到77.9%；全省高血压、糖尿病慢性病规范化管理人数分别为222.35万人、65.14万人，规范化管理率分别为40.72%和26.75%，超额完成了国家下达的目标任务。基层医疗卫生服务重心从制度安排上，实现了由治疗为主向预防为主的重大转变，城乡居民健康水平得到进一步提高。
7.开展全科医生执业方式和服务模式改革试点
贵阳市被确定为国家10个全科医生执业方式和服务模式改革试点城市之一，在组建分工合作的服务团队、推行防治结合的契约服务、实行人头包干的支付制度、建立服务导向的分配机制、形成自由选择的竞争机制、构建分级诊疗的协作模式等六个方面进行改革探索。同时，结合本地实际，在专科医生转注册为全科医生、艰苦边远地区全科医生补助、全科医生高级岗位设置比例、全科医生特设岗位、全科医生职称晋升、信息系统建设等方面进行探索创新。通过推进试点工作，努力实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转变、机制创新得发展”的目标，有效推动全科医生（团队）与居民建立稳定契约服务关系，居民将享受到家庭医生服务。
8.不断深化基层医疗卫生机构综合改革
全省各县（市、区）继续深化基层医疗卫生机构综合改革。部分地区结合新的财务制度的实施，及时完善基层医疗卫生机构收支结余使用管理办法。对于按质保量完成年度核定任务的基层医疗卫生机构，收支结余部分允许按规定使用。目前，全省已有70个县（市、区）规定基层医疗卫生机构收支结余可用于改善待遇，占县（市、区）总数的79.55%。基层医疗卫生机构债务化解工作进展顺利，各地在规定时间内均完成了债务清理核实工作和债务审计锁定、公示以及债务上报工作。2012年，全省已将国家和省财政化债补助资金2.1亿元下达到各地。
9. 基本医疗保障水平稳步提升
截至2012年底，全省城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到70%以上和75%以上，政策范围内统筹基金最高支付限额均达到了10万元，分别高于全省居民年均可支配收入的6倍以上和全国农民年人均纯收入的8倍以上。城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年240元，基本医疗保障水平稳步提升。
第9篇：医保基金审计实施方案范文
一、进一步提高参合率
*年我市新型农村合作医疗工作，以“全面规范新型农村合作医疗制度，创新运行机制，扩大受益面，提高保障水平，提高管理水平”为主题，基本实现所有农村人口都享有合作医疗或其他医保制度的保障。各县（市、区）农村人口参合率保持在90%以上，确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗。
二、建立稳定增长的筹资机制
*年每人年筹资标准达到60元以上，其中省财政补助资金每人35元，农民个人筹资标准为10元以上，市财政扶持每人6元，县（市、区）、乡镇财政扶持每人9元。*年，农民参合全部实行两档制，第2档以村为单位自愿参加，筹资标准不低于每人20元。2010年，农民个人筹资标准达到20元以上，各级财政扶持资金达到80元以上，合作医疗总筹资标准达到每人每年100元以上。农民缴交资金必须在上年12月份划入基金收入户，在当年1月份全部进入合作医疗财政基金专户。市、县（市、区）财政扶持资金在每年6月30日前全额划入合作医疗财政基金专户。各县（市、区）要在9月20日前向市财政局、卫生局报告当年农民个人缴纳资金和各级财政扶持资金的入户情况（附原始凭证复印件），并提出申请省财政合作医疗补助资金报告。
三、加强宣传发动工作
合作医疗运行年度从每年1月1日起至12月31日止，第四季度为下一年度合作医疗宣传发动期。各县（市、区）在每年8月份完成下年度合作医疗工作方案的修订。县级合作医疗方案须经市农村合作医疗办公室审定。各级农村合作医疗工作领导小组要定期召开会议，协调意见。县（市、区）、乡镇由政府召开农村合作医疗宣传发动工作会议，部署宣传发动工作。每年9月份完成宣传发动工作部署；10月至11月为集中宣传发动、向农户收款阶段；11月30日基本完成向农户收款的工作；12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。乡镇收缴农户的资金在12月上旬全部划入县合作医疗基金收入户。各类帮扶资金，同时划入基金收入户。12月中旬，各县（市、区）进行核查，查漏补缺。12月下旬，市组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数，以参合人数名册、12月20日前划入基金收入户资金和电脑录入名单为准。
四、建立科学合理的补偿机制
坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，建立科学合理的补偿机制。*年，合作医疗住院补偿比例镇级达到60%以上，县（市、区）级补偿比例达到40%以上，县外达到30%以上，补偿封顶线1档达到3万元，2档达到5万元。到2010年，合作医疗实际住院费用总补偿比例不低于40%，镇级补偿比例达到60%，县级补偿比例达到50%，县外达到40%。补偿封顶线达到3—5万元。将合作医疗补偿向中医药倾斜，在市内中医院住院者，报销比例可提高5—10%。最大限度发挥合作医疗基金效益，资金使用率达到当年筹资的90%左右。合理运用补偿起付线和补偿比例，引导参合农民在基层医疗机构就医。实行在乡镇卫生院、村卫生站合作医疗门诊补偿制度。计划生育内住院分娩一次补偿100—300元。
五、规范补偿报销方式
*年，参合农民在县（市、区）内定点医疗机构住院，全部采用即时补偿方式。2010年，市级定点医疗机构基本实行即时补偿。参合农民可以自主选择市内定点医疗机构住院，到市外定点医疗机构就医，实行转诊制度或报告制度（在外务工或探亲因病住院者，必须提供所在单位证明和医院住院科室电话号码）。主管部门定期与定点医疗机构结算，在协议规定的日期内拨付资金。经许可在外地就医的参合农民，凭住院费用收据、住院证明、费用清单、个人证件，在3个月内到乡镇经办机构办理补偿。认真落实农村合作医疗资金补偿登记制度，经办人员严格遵守合作医疗补偿报销制度和岗位责任制，工作绩效与考评挂钩。
六、建立严格的基金管理机制
合作医疗基金实行县级统筹，以县（市、区）为单位实行专户存储，统一管理，封闭运行。各县（市、区）建立严格的管理机制，确保基金安全。认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，严格查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐等行为。对上级下达的扶持资金必须在10日内划入基金专户，逾期不划入专户视为挪用。市级合作医疗主管部门每年对县级基金使用情况进行一次检查。县级农村合作医疗基金每年审计一次。县级设立农村合作医疗监督委员会，负责对合作医疗基金管理使用的监督检查。合作医疗基金管理实行责任追究制。
七、落实农村合作医疗政务公开工作
县（市、区）、乡镇、村对农民的合作医疗补偿及医疗救助情况每月公布一次。公布地点为县级定点医疗机构、乡镇政府和卫生院、村委会和卫生站，县（市、区）还必须在县公众网或卫生网上公布。公布内容包括受补偿人的姓名、住址、补偿金额和时间。资金收支、使用情况每季度公布一次。
八、加强对定点医疗机构的监督管理
落实定点医疗机构管理制度，加强对定点医疗机构监管，建立有效的费用控制机制。建立定点医疗机构准入制度，由主管部门与定点医疗机构签订服务协议，加强对定点医疗机构的管理，定期进行检查。定点医疗机构执行合作医疗基本药物目录、诊疗目录和收费价格标准，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。
九、完善新型农村合作医疗救助制度
继续完善县级农村合作医疗保障救助制度，帮助农村低保户、五保户、残疾人和贫困人口参加合作医疗。对合作医疗补偿之后仍有较大困难的人群实施医疗救助。《医疗救助实施办法》由各县（市、区）自行制定，将合作医疗制度与医疗救助制度相衔接。
十、建立稳定的管理经办机构和队伍
健全合作医疗管理机构，根据实际工作需要，落实人员编制和工作经费。卫生行政部门是农村合作医疗行政主管部门。县级设立农村合作医疗管理中心，配专职人员5—10人，承担具体经办业务工作。乡镇配农村合作医疗管理人员1—2人。合作医疗工作经费由本级财政按参合人数人均不低于1元的标准予以安排。
十一、实行信息化管理
合作医疗经办机构与定点医疗机构实行信息化管理，上网办理补偿。每年12月，必须将下年度参合人员名单全部输入电脑，参合人数以信息统计资料为准。参合人员在县内定点医疗机构住院，实行网上审核，即时补偿；在外地住院的，在指定经办机构实行网上报销。信息数据适时上传省合作医疗数据库，各级实行网上监控。合作医疗统计实行月报制度。
